Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales ZA08.029506

402 TRIBUNAL CANTONAL AA 107/08 - 49/2015 ZA08.029506 COUR D E S ASSURANCES SOCIALES _____________________________________________ Arrêt du 26 mai 2015 __________________ Composition : Mme THALMANN , présidente Mmes Dessaux et Berberat, juges Greffière : Mme Mestre Carvalho * * * * * Cause pendante entre : A.________, à […], recourant, représenté par Me Razi Abderrahim, avocat à Lausanne, et CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS, à Lucerne, intimée. _______________ Art. 6, 10 et 48 LAA.

- 2 - E n fait : A. A.________ (ci-après : l’assuré) a travaillé depuis le 1er juillet 2000 à L.________ en qualité de manutentionnaire. A ce titre, il était assuré contre le risque d’accident et de maladie professionnelle auprès de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (ci-après : CNA ou la SUVA). Par déclaration d'accident du 27 novembre 2003, l'employeur a annoncé à la CNA que, le 26 novembre 2003, l'assuré s’était blessé sur son lieu de travail, à la halle de tri. L'accident était décrit comme il suit : "M. A.________ était aux glissières quand il a vu arriver un gros colis. Il a alors voulu enlever un petit colis qui se trouvait en bas de la glissière afin qu'il [ne] soit pas abîm[é]. Mais il n'a pas pu le faire assez rapidement et le gros colis est tombé sur son poignet." Dans un rapport du 4 décembre 2003, le Dr C.________, spécialiste en chirurgie de la main et chirurgie orthopédique, a indiqué ce qui suit : "Il s'agit d'une violente contusion du carpe qui a sans doute produit des déchirures partielles de la capsule extrinsèque et des ligaments intrinsèques du carpe, sans vraie dissociation. En ce qui concerne le carpe, je recommande un début de mobilisation et de physiothérapie antalgique, ainsi que pour maintenir la fonction tendineuse. Pour le nerf médian, il faudra attendre environ 20 jours et par la suite, en cas de persistance, demander un examen électrophysiologique. Incapacité de travail à 100 %." Dans un rapport du 20 janvier 2004, le Dr P.________, spécialiste en neurologie, a indiqué notamment ce qui suit : "RESUME DU CAS ET APPRECIATION : Il s'agit donc d'un patient se plaignant de douleurs ainsi que de troubles sensitifs distaux du membre supérieur gauche suite à un accident au cours duquel il a reçu un colis de 25 kg d'une hauteur de 4 à 5 mètres sur l'avant-bras et le poignet.

- 3 - En résumé, l'examen clinique que j'ai pratiqué met en évidence des signes d'irritation sur le nerf médian gauche au niveau du canal carpien et des troubles sensitivo-moteurs distaux du membre supérieur gauche non systématisables en terme de nerf ou de racine nerveuse. Comme mentionné ci-dessus, l'EMG confirme l'existence d'une atteinte bilatérale du nerf médian au niveau du canal carpien, d'un degré modéré à moyennement important, un peu plus prononcée à droite, sans menace fonctionnelle. Cet examen ne met pas en évidence d'atteinte significative du nerf cubital gauche au poignet. Il est à relever que l'étude myélographique du court adducteur du pouce et du premier interosseux dorsal gauche est caractérisée par l'absence de signes de dénervation spontanés et des tracés aux mouvements à basse fréquence mais normalement riches typiques de phénomènes de lâchages. J'ai rapidement revu les radiographies effectuées jusqu'ici qui ne semblent pas révéler de lésion osseuse. En conclusion, il se peut qu'une partie au moins de la symptomatologie présentée par M. A.________ soit effectivement en relation avec une contusion du nerf médian gauche du poignet. Il faut néanmoins relever que l'atteinte du nerf médian au niveau du canal carpien est bilatérale et qu'il existe indubitablement des éléments atypiques au status laissant un doute important quant à l'origine exacte des plaintes." A teneur d’un compte-rendu du 16 février 2003 [recte : 2004], le Dr C.________ a posé les diagnostics de syndrome de canal carpien, postcontusionnel et irritatif au poignet gauche, ainsi que de légère sollicitation du nerf médian à droite asymptomatique. Il a en outre notamment mentionné ce qui suit : "Appréciation : il s'agit sans doute d'une contusion du canal carpien qui est probablement relativement étroit par constitution (trouble électrophysiologique bilatéraux, côté non traumatisé asymptomatique). Cependant, il n'y a que 10 semaines qui se sont écoulées depuis l'accident et les symptômes semblent lentement régressifs. Pour cette raison, je n'ai pas proposé au patient une décompression de son nerf médian immédiatement mais il lui est infiltré le canal carpien à gauche par une ampoule de Diprophos et lui ai recommandé de porter l'attelle pendant encore quelques jours. Je pense ce que l'on peut penser à une reprise du travail pour le 19 février 2004, ce qui donnera deux jours de travail avant un weekend de repos pour commencer après régulièrement.

- 4 - Je me tiens volontiers à disposition pour revoir le patient. Si les paresthésies persistaient au-delà du mois de mars, il faudra alors songer à une décompression chirurgicale." Dans un rapport du 23 août 2004, ce praticien a posé les diagnostics de kyste radio-palmaire téno- ou arthro-synovial du poignet gauche post-traumatique et de syndrome de canal carpien gauche, symptomatique, partiellement post-traumatique. Concernant le kyste, il a indiqué en particulier qu'il s'agissait clairement d'un état post-traumatique de la contusion du poignet. Il a par ailleurs proposé ce qui suit : "Propositions thérapeutiques : Le kyste post-traumatique est symptomatique et mérite une excision chirurgicale. En même temps, malgré que l'origine de la neuropathie du nerf médian ne sera probablement pas uniquement post-traumatique, une décompression de ce nerf est indiquée, avec révision en même temps de la branche palmaire, à côté du kyste articulaire. Cette opération a été planifiée pour le mercredi 22 septembre 2004 en ambulatoire à la clinique de LLL.________ et engendrera une incapacité de travail d'environ 5 semaines." Par lettre du 1er septembre 2004, la CNA a informé le Dr C.________ que son médecin-conseil approuvait sa proposition et le priait de faire directement le nécessaire puis de lui faire parvenir le rapport opératoire une fois l'intervention effectuée. Le Dr C.________ a pratiqué le 22 septembre 2004 l'intervention susdite, consistant en une révision, une excision du kyste arthro-synovial, un débridement radio-scaphoïdien local et une décompression du nerf médian au canal carpien à gauche. Le 30 septembre 2004, l'employeur a rempli une déclaration d'accident mentionnant une rechute le 22 septembre 2004. Par lettre du 6 octobre 2004, la CNA a informé l'employeur que la nouvelle interruption de travail était intervenue alors que le traitement initial n'était pas encore terminé et qu’il y avait dès lors lieu de « la considérer non pas comme une rechute mais comme suite de l'accident du 26 novembre 2003 ». Il était également précisé que le versement des

- 5 indemnités journalières serait repris à partir du 22 septembre 2004, pour une incapacité de 100%. Aux termes d’un constat du 25 novembre 2004, le Dr C.________ a exposé qu'à cause d'une symptomatologie de syndrome de canal carpien post-traumatique à gauche, le nerf avait été révisé par technique ouverte le 22 septembre 2004, révision qui avaient montré un canal assez étroit mais sans autre obstacle particulier, à part une certaine hyperplasie synoviale modérée. Il a relevé que l'évolution après cette intervention n'était pas du tout favorable et que le patient continuait à se plaindre de douleurs persistantes au niveau de la paume, malgré le traitement anti-inflammatoire et physiothérapeutique. Il a en outre indiqué que la sensibilité périphérique était difficile à apprécier, les réponses étant imprécises, mais que l'on constatait toutefois un phénomène de Hofmann- Tinel sur le nerf médian, ce qui laissait suspecter une neuropathie cicatricielle post-traumatique – post-opératoire. Dans un rapport du 29 novembre 2004 consécutif à un électromyogramme (EMG), le Dr P.________ a posé le diagnostic de « persistance d'une atteinte modérée bilatérale du nerf médian au niveau du canal carpien toujours un petit peu plus marqué à droite sans changement significatif par rapport à l'examen du 19.01.04 ». Il a conclu son rapport comme il suit : "Le présent bilan électrophysiologique permet de retrouver une atteinte modérée bilatérale du nerf médian au niveau du canal carpien, prédominant toujours discrètement à droite, sans menace fonctionnelle caractérisée par un discret allongement de la latence distale sensitive et un ralentissement modéré de la vitesse de conduction sensitive paume/poignet. Lorsque l'on compare le présent bilan à celui de janvier 04, il n'y a aucune modification significative tant à gauche qu'à droite. Cliniquement, j'ai retrouvé des signes d'irritation sur le nerf médian gauche au niveau du canal carpien ainsi que des troubles sensitivomoteurs plus ou moins globaux du membre supérieur gauche dépassant clairement une éventuelle atteinte du nerf médian au niveau du canal carpien. A relever également des insertions tendineuses toutes sensibles au niveau de l'épaule et du membre supérieur gauche évoquant une tendomyogélose.

- 6 - A nouveau, la signification clinique des discrètes anomalies retrouvées sur le nerf médian gauche au niveau du canal carpien reste difficile à déterminer. Il peut s'agir 1) de discrètes anomalies tout à fait asymptomatiques et sans relation avec les plaintes depuis le début 2) d'une discrète atteinte résiduelle comme on l'observe même après une opération « réussie » sur le plan symptomatique 3) à mon sens assez peu probablement la traduction d'une neuropathie cicatricielle post-traumatique/post-opératoire." Par rapport du 13 décembre 2004, le Dr C.________ a signalé la persistance d’une hyperpathie du nerf médian au niveau de la cicatrice opératoire, sans répercussion électrophysiologique majeure. Il a considéré pour cette raison que, chez ce patient anxieux, l’indication d’une révision chirurgicale semblait passablement aléatoire. Enfin, en cas d'absence de toute amélioration, il a préconisé une révision du canal carpien avec protection du nerf par recouvrement d'un lambeau graisseux hypothénarien. Dans un rapport du 20 décembre 2004, le Dr F.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et médecin d’arrondissement de la CNA, a exposé notamment ce qui suit : "A l'examen de ce jour, nous constatons quelques manifestations de non organicité (Waddell 3/5). Nous sommes également frappés par la modestie de l'amyotrophie de l'avant-bras contrastant avec ce que l'on pourrait attendre d'un assuré qui déclare avoir perdu la force de la main et du coude gauche depuis plus d'une année. Dans cette optique et compte tenu également des conclusions assez claires de l'examen électromyographique post-opératoire, nous partageons les réticences d[u] Dr C.________ concernant un nouveau geste chirurgical peu susceptible de modifier une symptomatologie vraisemblablement influencée par des facteurs non organiques. Devant cette évolution atypique et peu favorable, un séjour d'observation stationnaire à la Clinique R.________, comportant un bilan multidisciplinaire avec volet psychiatrique ne nous paraît pas hors de propos à ce stade. On profitera d'approfondir les investigations sur l'axe cervical. Une ergothérapie visant à éviter l'évolution vers des comportements d'autolimitations pourra être tentée. Nous laissons également ouverte, en fonction des constatations qui seront faites à [...], l'option d'inclure cet assuré dans un programme de gestion de la douleur." L'assuré a séjourné du 25 janvier au 8 mars 2005 à la Clinique [...] (ci-après : la Clinique R.________), à [...]. Il résulte notamment ce qui

- 7 suit du rapport établi le 18 mars 2005 par les Drs M.________ et Q.________, respectivement chef de service et médecin assistant au Service de réadaptation neurologique de la Clinique R.________ : "DIAGNOSTICS PRIMAIRES : - réadaptation neurologique (Z 50.9) DIAGNOSTICS SECONDAIRES : - contusion radio-carpienne gauche - cure de tunnel carpien gauche et ablation d'un kyste arthrosynovial le 22.09.04 - algodystrophie du poignet et de la main gauche de stade I-II […] LISTE DES PROBLEMES ET DISCUSSION : Cet employé [...] a donc développé des douleurs avec une impotence fonctionnelle de la main gauche après avoir reçu un colis d'environ 30 kg sur le poignet gauche le 26.11.03. Devant la persistance des plaintes, un premier EMG a été effectué, qui a mis en évidence une neuropathie du nerf médian au tunnel carpien, bilatérale, plus marquée du côté droit. C'est à la suite d'une infiltration du tunnel carpien le 13.02.03, que le patient aurait développé un kyste arthro-synovial qui sera opéré, associé à une neurolyse du nerf médian, le 22.09.04. Depuis lors les douleurs semblent à nouveau s'être considérablement aggravées avec une impossibilité à mouvoir la main et le poignet G. Un nouvel EMG est pratiqué le 19.01.04, qui confirme la persistance d'une atteinte bilatérale du nerf médian au niveau du canal carpien, de degré modéré, sans autre neuropathie associée. Le patient nous est adressé pour évaluation et traitement de ses douleurs. À son admission le status local était calme, sans tuméfaction, ni oedème de la main, ni signe d'atrophie. Nous ne relevions pas de net déficit moteur, tout en soulignant que l'examen musculaire était difficile en raison de lâchages douloureux à la moindre mobilisation, associé à une importante limitation des amplitudes articulaires liées à la douleur. De plus, le patient était extrêmement anxieux avec le sentiment que le médecin ne croyait pas à ses douleurs. Dans un premier temps, nous avons pratiqué un nouvel examen électromyographique qui a révélé un discret ralentissement bilatéral de la vitesse de conduction sensitive du médian au tunnel carpien, des deux côtés, plus marquée du côté droit, mais avec des latences motrices dans les limites de la norme, sans évidence de signe de dénervation. Nous pouvions donc confirmer qu'il n'y avait pas de corrélation entre les plaintes du patient et des altérations électrophysiologiques mineures sur le trajet du nerf médian.

- 8 - Le 08.02.05, il était présenté à la consultation multidisciplinaire de la main devant l'absence de toute réponse au traitement introduit et effectué, d'autant plus que la radiographie du poignet G était dans les limites de la norme. Nous avons donc pratiqué une scintigraphie osseuse triphasique, examen qui a clairement démontré une algodystrophie au stade I-II de la main G. L'annonce de ce diagnostic a été bénéfique pour le patient qui s'est senti reconnu dans ses plaintes. Nous avons donc introduit un traitement d'Aredia 2 x 60 mg par jour, suivi d'un traitement de Miacalcic spray nasal 200 UI 2 x/jour. Le patient a également bénéficié d'une prise en charge de physiothérapie et d'ergothérapie dès son admission, traitements qui ont été excessivement difficiles. En effet celles-ci ont été fréquemment écourtées, voire annulées, car pas supportées par le patient en raison de l'exacerbation des douleurs, chez un patient très revendicateur, se sentant totalement incompris. Le 02.03.05, nous avons également pratiqué une injection de toxine botulique au niveau des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts, en raison de l'installation d'une dystonie en flexion de ses doigts. A sa sortie, la symptomatologie commençait à s'atténuer, raison pour laquelle nous recommandons la nécessité de la poursuite de la prise en charge d'ergothérapie en ambulatoire. Durant son séjour, le patient a également été présenté à notre service de psychosomatique. Chez ce patient excessivement anxieux, nous n'avons pas introduit de traitement psychiatrique, si ce n'est assurer un soutien psychologique. A sa sortie, le patient conserve encore une importante limitation fonctionnelle de sa main G, qui justifie la poursuite d'une incapacité de travail totale. Nous laissons le soin à son médecin traitant de suivre l'évolution avec un contrôle neurologique dans deux mois." Par rapport du 8 avril 2005, la Dresse G.________, neurologue, a posé le diagnostic d'algoneurodystrophie du poignet et de la main gauches, de status après contusion radio-carpienne gauche le 26 novembre 2003, de cure de canal carpien et ablation d'un kyste arthrosynovial le 22 septembre 2004 et d'un malaise d'origine fonctionnelle dans le cadre d'un état anxio-dépressif probable. Elle a indiqué en outre ce qui suit : "Synthèse des propositions :

- 9 - Il s'agit d'une situation complexe et de prise en charge difficile d'une algoneurodystrophie de la main et du poignet gauches après contusion radio-carpienne en nov. 2003 et décompensation du nerf médian au canal carpien un an plus tard. Malgré une prise en charge maximale à la Clinique R.________, l'évolution est progressivement défavorable avec apparition d'une dystonie en flexion des doigts irréductible et probablement des rétractions tendineuses débutantes. L'évolution se complique de malaises d'origine fonctionnelle avec sensation d'étouffement et de mort imminente chez un patient qui présente certainement un état anxio-dépressif qui est cependant nié. Le pronostic de cette situation semble bien réservé. Il faudrait probablement si il l'accepte remettre un traitement antidépresseur à visée anxiolytique et lui prescrire aussi du Temesta pour ces malaises. Je ne pense pas qu'il acceptera une prise en charge psychiatrique." La Dresse G.________ a ajouté, concernant le bloc du plexus brachial, qu'elle n'avait pas d'expérience du bénéfice de cette thérapie dans l'algoneurodystrophie mais que son impression était que des traitements invasifs dans une situation comme celle de l'assuré semblaient peu souhaitables en raison du risque de iatrogénicité. Aux termes d’un rapport du 2 mai 2005 destiné au médecin généraliste traitant de l’assuré, la Dresse K.________, les Drs T.________, B.________ et H.________, respectivement médecin associé vacataire, chef de clinique adjoint et médecin assistant au Service de neurologie du Centre hospitalier [...] (ci-après : le Centre hospitalier J.________), ont posé les diagnostics d'algoneurodystrophie du poignet et de la main gauches, de status après contusion radio-carpienne gauche le 26 novembre 2003, de cure de canal carpien et ablation d'un kyste arthrosynovial le 22 septembre 2004 et de malaise d'origine fonctionnelle dans le cadre d'un état anxio-dépressif probable. Ils ont estimé que les crises présentées par le patient restaient très peu évocatrices de phénomènes comitiaux sur lesquels celui-ci insistait alors que, selon les médecins du Centre hospitalier J.________, le problème au premier plan restait le flexum de la main. Ils ont considéré que l'intégrité du nerf médian était démontrée au vu des examens pratiqués jusqu'alors et n’ont pas retenu d'indication à un nouvel examen EMG. Ils ont ajouté que le cas serait présenté au Prof. Z.________, neurologue, et que le patient serait convoqué le cas échéant. Les Drs T.________, B.________ et H.________ ont en outre proposé à la

- 10 - Dresse K.________ d'organiser une consultation rhumatologique de l'algoneurodystrophie. Le 24 mai 2005, le Dr W.________, spécialiste en médecine interne et en maladies rhumatismales, a proposé des investigations complémentaires. Il a en outre notamment relevé ce qui suit : "On relèvera de manière générale que l'algodystrophie, qui à mon avis n'est pas prouvée dans ce cas mais ne peut également pas être formellement exclue compte tenu de la nature de ce diagnostic, n'est pas souvent la seule cause de la douleur, et il faut parfois tenir compte de la maladie sous-jacente éventuellement, de la lésion initiale ainsi que des données psychologiques, celles-ci étant cependant décrites comme sans particularité par le rapport psychiatrique du séjour à la Clinique R.________ de la SUVA à [...]." Par avis du 27 mai 2005, le médecin-conseil de la CNA a estimé que les troubles décrits dans le rapport du Centre hospitalier J.________ du 2 mai 2005 étaient en relation de causalité pour le moins probable avec l'accident du 26 novembre 2003. A teneur d’un rapport du 10 juin 2005, le Prof. D.________, responsable de la consultation du Service de neurologie du Centre hospitalier J.________, et les Drs B.________ et H.________ ont repris les diagnostics posés antérieurement le 2 mai 2005 et ont conclu leur rapport comme il suit : "[Le] patient présente donc 1. Une position en flexion forcée de la main G irréductible. Les signes d'algoneurodystrophie visualisés lors de la scintigraphie ne peuvent expliquer totalement les symptômes du patient. Au vu de l'absence de signes objectifs à l'examen neurologique (notamment absence d'amyotrophie révélatrice de dénervation chronique), de la normalité de l'EMG ainsi que de l'IRM cérébrale, une origine neurologique si elle existe, ne joue actuellement qu'un rôle secondaire dans les symptômes de votre patient. En revanche une composante fonctionnelle semble probable. 2. Des malaises très peu suspects de comitialité au vu du caractère désordonné, asynchrone des mouvements présentés et de l'absence de morsures de langue ou de perte d'urine.

- 11 - En conclusion et devant ce tableau de position irréductible de la main et de crises atypiques, un traitement de la composante fonctionnelle nous semble actuellement être le plus susceptible d'améliorer la symptomatologie du patient." Dans un compte-rendu du 28 juin 2005 faisant suite à une scintigraphie osseuse, le Dr X.________ a conclu à un aspect scintigraphique d'un Südeck de la main gauche en phase active. A la suite d’une hospitalisation dans le Service de neurologie des Hôpitaux [...] (ci-après : les Hôpitaux V.________) du 21 aux 23 juin 2005, les Dresses N.________ et S.________, respectivement cheffe de clinique et médecin interne au sein dudit service, ont établi un rapport le 15 juillet, 2005 posant les diagnostics de syndrome douloureux du membre supérieur gauche probablement dans le contexte d'une probable algoneurodystrophie du poignet et de la main gauches et de pseudo-crise dans le cadre de paroxysme douloureux. Elles ont en outre exposé ce qui suit : "EVOLUTION ET DISCUSSION M. A.________ a été hospitalisé pour un avis diagnostique et évaluation d'option thérapeutique pour un syndrome douloureux du membre supérieur à gauche associé à des crises douloureuses de l'hémicorps gauche. Concernant les douleurs au niveau de la main, une probable algoneurodystrophie a été évoquée, basée sur une hypercaptation diffuse de la main à la scintigraphie osseuse en février 2005. L'examen clinique à l'entrée a été très limité dans le contexte de douleurs importantes du membre supérieur gauche. Le patient signale une altération de la sensibilité superficielle de l'hémicorps gauche qui est limitée à la ligne médiane. On ne relève pas d'anomalie neurologique, notamment pas d'amyotrophie ni de signes végétatifs évidents au niveau du membre supérieur à gauche. Le patient a présenté à plusieurs reprises, lors de son hospitalisation, des crises douloureuses de l'hémicorps gauche associées à des mouvements irréguliers du membres supérieur et inférieur gauches, sans perte de connaissance et sans trouble phasique. Ces crises se sont souvent présentées lors d'un examen clinique. L'origine épileptique nous paraît très improbable. Toutefois, un EEG a été effectué suite à une crise et n'a pas montré d'anomalie hormis les troubles de vigilance chez un patient qui présente des troubles du sommeil et un traitement analgésique large. Les relations entre le patient et le corps médical ont été marqué par un manque de compliance et hétéroagressivité verbale et physique de la part de Monsieur A.________. Vu le comportement du patient et les crises douloureuses avec un composant hystériforme indéniable, une évaluation avec suivi psychiatrique est fortement indiquée. Lorsque celle-ci a été

- 12 proposée au patient, il a préféré quitter le service de sa propre volonté." A ce rapport était joint un rapport du 22 juin 2005 des Drs I.________ et E.________, du Service de rhumatologie des Hôpitaux V.________, dont il résulte notamment ce qui suit : "DISCUSSION Votre patient présente un syndrome algique au départ du poignet G, nettement aggravé par la cure de canal carpien de septembre 2004. Il pourrait s'agir d'une algoneurodystrophie. La scintigraphie réalisée à 5 mois parle en faveur de ce diagnostic, cependant, aucun phénomène objectivable (oed[è]me, chaleur, changement couleur de la peau) ou neurovégétatif n'a été objectivé et l'introduction du traitement spécifique n'a permis aucune amélioration. Une IRM de la main dans les 3 premiers mois post-op aurait pu appuyer ce diagnostic si elle avait mis en évidence un œdème des tissus mous et osseux. A ce stade (III ?) le bilan peut néanmoins être complété par une radiographies standard des 2 mains (comparatif) afin de chercher une déminéralisation osseuse. Quant au traitement, nous vous proposons de poursuivre l'association d'antalgiques, bisphosphonates et calcitonine. Si l'attitude vicieuse des doigts et du coude [n’est] pas volontair[e] (impossible à dire sans examen physique !), celle-ci pourrait s'inscrire dans un stade avancé de Sudeck et nécessiterait la poursuite de la physiothérapie que le patient refuse quoi qu'il en soit. Pour ce qui est du syndrome algique de l'hémicorps, associé à une paralysie anamnestique, il est bien clair que le Sudeck ne peut être mis en cause. En présence d'une imagerie cérébrale normale (à confirmer), cette présentation clinique évoque plutôt une étiologie somatoforme. DIAGNOSTIC Possible algoneurodistrophie x syndrome douloureux chronique." Le 21 juillet 2005, la Dresse K.________ a notamment fait mention d’une algoneurodystrophie de la main gauche et d’une évolution défavorable avec des douleurs persistantes accompagnées de malaises à répétition suivis d'une asthénie et d'une sensation de paralysie du membre supérieur gauche. Aux termes d’un rapport du 26 août 2005 consécutif à une imagerie par résonance magnétique (IRM) du plexus brachial gauche, le Dr O.________, de Bruxelles, a exposé ce qui suit :

- 13 - "Réaction oedémateuse atypique le long du plexus brachial à gauche sans image de masse et actuellement sans réaction significative au niveau des vastes musculaires du membre supérieur gauche. Le tableau clinique est-il expliqué par un phénomène cytotoxique sur bloc axillaire ? Pas de masse ni de collection détectée le long du plexus brachial expliquant la symptomatologie du patient." Dans un rapport du 26 août 2005 adressé au médecin traitant de l’assuré, le Dr U.________, du Service d’électromyographie de la Clinique [...] à Bruxelles, a estimé que des investigations complémentaires étaient nécessaires. Il a notamment relevé que les plaintes avaient été mises en relation avec l'intervention pour syndrome du canal carpien, qui en avait marqué le début, et que pour cette raison il lui paraissait important de tirer au clair les circonstances dans lesquelles cette intervention s'était passée. Il a ajouté que les plaintes étaient de type neurogène et faisaient évoquer une lésion du plexus brachial, l'EMG le faisant fortement suspecter. Aux termes d’un rapport du 5 septembre 2005, la Dresse G.________ a expliqué que l'évaluation clinique et électrophysiologique était extrêmement difficile chez l'assuré et qu'à son avis, l'hypomyotrophie modérée du bras gauche était vraisemblablement liée à une sous-utilisation consécutive au syndrome douloureux chronique en relation avec l'algodystrophie. Elle a souligné que, tant du point de vue clinique qu'électrophysiologique, on ne parvenait pas à démontrer une atteinte du système nerveux périphérique – qu'elle soit tronculaire, plexuelle ou pluriradiculaire (sous réserve des limitations liées à la collaboration) – à même d'expliquer le syndrome douloureux du membre supérieur gauche. Dans un rapport du 5 octobre 2005 adressé à la Dresse K.________, le Dr Y.________, spécialiste en neurologie, a exposé notamment ce qui suit : "CONCLUSION ELECTROCLINIQUE :

- 14 - Il est difficile de conclure de manière péremptoire la problématique neurologique soulevée par votre patient, n'ayant pas à ma disposition de documents. Toutefois il est apparu essentiel que j'analyse par le détail les résultats cliniques neurophysiologiques de mes confrères belges, évoquant une plexopathie brachiale liée à une anesthésie par bloc plexullaire. D'après mon expérience la complication liée à une plexopathie brachiale se traduit immédiatement lors de l'introduction de trocard par de très intenses douleurs, douleurs qui s'expliquent soit par une lacération nerveuse, soit par l'injection du produit en contact immédiat avec le nerf ou encore par la constitution d'un hématome souvent retardé, 2 à 3 jours plus tard. Cette dernière hypothèse diagnostique est récusée par une imagerie qui apparemment ne met pas en évidence d'anévrisme ou de pseudo-anévrisme comprimant un tronc nerveux. D'autre part la survenue des douleurs est relativement tardive et dépasse le territoire constituant le plexus brachial. L'évaluation neurophysiologique est difficile et récuse une éventuelle plexopathie brachiale, d'une part en démontrant la normalité de l'amplitude des potentiels sensitifs évoqués. Je n'ai pas mis en évidence de décrément comme il est classique de l'observer dans ce type de lésions. En détection je n'ai pas enregistré d'activité de repos dans les différents groupes musculaires explorés, avec à l’effort musculaire gradué un tracé difficile d'interprétation, le patient étant très peu collaborant. En conclusion de l'appréciation clinique neurophysiologique, il ressort que votre patient ne présente pas de plexopathie brachiale liée à une anesthésie par bloc plexullaire. La symptomatologie qu'il a développée par la suite s'intègre peut-être dans le cadre d'une algoneurodystrophie avec des éléments superfétatoires vraisemblables. DIAGNOSTIC : - Brachialgies G, secondaires à une algoneurodystrophie, compliquée de manifestations superfétatoires probables." Dans un rapport du 2 novembre 2005, le Dr F.________ a indiqué notamment ce qui suit : "Les plaintes à l'examen de ce jour sont décrites plus haut et sont évocatrices d'un syndrome somatoforme. L'absence de collaboration de l'assuré ne va pas nous permettre un examen clinique dans de bonnes conditions : hormis la mesure des périmètres et le testing de la sensibilité du membre supérieur ce dernier est inexaminable, toute tentative de mobilisation se heurtant à d'importantes manifestations douloureuses et d'opposition active de l'assuré, même d'une crise hystériforme lorsque nous tentons de palper le rachis. L'agitation de l'assuré et son comportement ne nous ont pas permis de mener à terme examen.

- 15 - Des facteurs non organique extérieurs à l'accident ainsi que des troubles importants du comportement jouent un rôle dans l'évolution particulièrement défavorable de ce cas. Je ne suis personnellement pas persuadé que des mesures thérapeutiques agressives de la douleur pourront s'avérer efficaces sur un tableau paraissant très largement influencé par des facteurs non organiques psychogènes. Par ailleurs une approche cognitivocomportementale des troubles ne paraît guère envisageable sans la pleine collaboration de l'assuré. Nous nous trouvons dès lors dans une impasse qui, dans le contexte du cas, justifie d'une expertise comme le suggère le Dr Y.________." Dans un rapport du 23 novembre 2005, le Dr AA.________, neurologue, a observé notamment ce qui suit : "APPRECIATION : Ce patient me laisse un peu perplexe. En effet il présente un tableau clinique et une symptomatologie extrêmement bruyante qui contrastent avec la suite d'une intervention relativement banale. Si l'on peut aisément comprendre le syndrome de Sudeck secondaire à une intervention chirurgicale même banale, en revanche, il est plus difficile d'expliquer cette évolution vers des malaises paroxystiques avec des douleurs et paresthésies concernant le MSG et l'hémicrâne gauche, suivi de véritables convulsions avec perte de connaissance d'après les dires du patient et de l'épouse. Le status neurologique lui-même, hormis une impotence fonctionnelle du MSG, me paraît dans les limites de la norme. Par ailleurs l'IRM que vous avez pratiquée ne semble pas démontrer de lésions susceptibles d'expliquer une quelconque comitialité. Enfin, l'EEG que j'ai pratiqué à mon cabinet montre quelques anomalies symétriques prédominant dans la région antérieure, sans focalisation et sans asymétrie et notamment sans anomalie au niveau de l'hémisphère droit. Avant donc de conclure à un phénomène purement fonctionnel, j'ai tout de même demandé à l'épouse du patient de m'amener une cassette des crises puisqu'il semble qu'elle ait enregistré plusieurs fois son mari dans des crises. Par la suite, si nécessaire, on pourra éventuellement envisager une hospitalisation de 24 à 48 heures avec télémétrie ce qui permettra d'obtenir un enregistrement encéphalographique sur 24 heures accompagné d'une vidéo afin de préciser la situation, d'autant plus qu'il semble que les malaises surviennent de manière quotidienne." Le 1er décembre 2005, l'assuré a déposé une demande de prestations de l'assurance-invalidité (AI).

- 16 - Dans un rapport du 19 décembre 2005, le Dr KKK.________, médecin associé au Service d’anesthésiologie du Centre hospitalier J.________, a indiqué que lors de la dernière consultation le 16 novembre 2005, le patient ne montrait pas une évolution favorable de la symptomatologie douloureuse. Sous l’angle thérapeutique, ce praticien a exposé que lors de la consultation susdite, il avait évalué le patient avec le Dr BB.________ du Centre d'antalgie de l'Hôpital de [...] en vue d'une possibilité de stimulation médullaire, mais que l'emploi de ces techniques avait été jugé formellement contre-indiqué chez ce patient. Il a ajouté qu'une reprise de travail n'était pas envisageable pour le moment. Par lettre du 10 mars 2006, la CNA a fait savoir à l'assuré que le Dr CC.________, neurologue qui devait convoquer l’intéressé en vue d’une expertise, venait de l'informer que tel ne pourrait pas être le cas avant un délai de huit mois. Aussi avait-il été décidé de mandater expert le Dr P.________. Un délai de 10 jours était imparti à l'assuré pour communiquer ses éventuelles remarques. Aux termes d’une note du Team Prestations de la CNA adressée le 31 août 2006 au Dr F.________, il était exposé que suite de l'examen réalisé par ce dernier médecin le 2 novembre 2005, des démarches avaient été mises en œuvre afin d'organiser une expertise d'abord auprès du Dr CC.________ et ensuite auprès du Dr P.________, mais que l'assuré avait indiqué avoir déjà subi une expertise auprès du Dr AA.________ de telle sorte que la procédure avait été suspendue et qu'un rapport avait établi par le Dr AA.________ le 25 juillet 2006. Sollicité en vue de procéder à un bilan des séquelles organiques en l’état du dossier, le Dr F.________ a répondu qu'une expertise devait être organisée auprès du Dr P.________ ou du Dr CC.________, le rapport du Dr AA.________ ne permettant pas de statuer clairement sur les séquelles organiques. Selon un « Compte rendu des démarches dès le 13.09.2006 » établi le 28 septembre 2006 par un inspecteur de la CNA, il était mentionné que l'assuré s'était opposé à ce que le Dr P.________ fasse une expertise mais qu'il était prêt à se rendre chez n'importe quel autre

- 17 neurologue qui ne l'aurait pas encore examiné à ce jour. Dans ce contexte, le nom du Dr CC.________ avait été évoqué, l’assuré étant toutefois d’accord – selon les propos rapportés par l’inspecteur de la CNA – d’être reçu par un autre neurologue à plus court terme, pour autant que la procédure se fasse par écrit. Contactée par la CNA en vue de la mise en œuvre d’une expertise, la Dresse DD.________, spécialiste en neurologie, a fait savoir par courriel du 22 février 2007 qu’elle n’était pas disposée à effectuer un tel examen. Elle a exposé notamment ce qui suit : "- Il n'y a pas besoin de faire un énième examen neurologique. Les données neurologiques dans le dossier sont très riches et claires. Le diagnostic d'algoneurodystrophie a très probablement été faux (cf. p.e. lettre du Dr W.________ du 24.5.2005) et son lien de causalité avec l'accident - si algoneurodystrophie il y avait - est encore moins probable. - Ce cas peut être rapidement clos sur la base du dossier (et il l'aurait déjà dû, dans un premier moment en printemps 2004 ou encore après sa décharge de la Clinique R.________ en printemps 2005). -Je vous propose de transférer le dossier à [...] pour une expertise sur dossier dans les meilleurs délais qui permettra une prise rapide des décisions administratives en souffrance." Dans un rapport du 10 mai 2007, rédigé en allemand, le Dr EE.________, spécialiste en neurologie et psychiatrie, médecin-conseil de la CNA, a notamment estimé que l'épilepsie n'était pas avérée et que même si tel était le cas, il n'y avait aucun lien de causalité entre l'accident du 26 novembre 2003 et un tel dommage du système nerveux central. Il a considéré en outre que le lien de causalité entre l'accident et l'atteinte du nerf médian du tunnel carpien était tout au plus possible. Il a par ailleurs remis en cause le lien de causalité entre l'intervention chirurgicale et l'accident. Aux termes d’un rapport du 11 juillet 2007, le Dr F.________ a indiqué en particulier ce qui suit : "Nous nous rangerons tout d'abord à l'appréciation du Dr EE.________ à [...], qui sur le plan neurologique, ne retient pas de relation de causalité en degré de la probabilité entre l'opération du canal

- 18 carpien et la contusion simple survenue le 26 novembre 2003. Aucune évidence n'a par ailleurs été faite d'une lésion plexulaire. L'atypie des troubles présentés ne permet par ailleurs pas de les ranger dans la catégorie des algodystrophies de type Südeck. Même en admettant la possibilité d'une éventuelle complication sudeckoïde, force nous est de constater qu'il est fort peu probable qu'une telle complication évolue pendant une aussi longue durée. A ce titre nous pouvons ainsi clairement considérer que les troubles déclarés actuellement par cet assuré relèvent de facteurs nonorganiques et psychiatriques et dont l'adéquation avec l'accident banal survenu le 26 novembre 2003 reste à démontrer. En ce qui nous concerne, cette contusion a très largement cessé de déployer ses effets sur le plan somatique." Par décision du 12 juillet 2007, la CNA a mis un terme à ses prestations (indemnités journalières et frais de traitement) avec effet immédiat au 15 juillet 2007 au soir. L'assuré s'est opposé à cette décision. Dans un rapport du 13 décembre 2007, le Dr U.________ a exposé ce qui suit : "On retiendra donc les faits suivants : - à l'EMG une atteinte de tous les muscles sauf les plus proximaux (serratus anterior – trapezius et supraspinatus). Il s'agit d'une dénervation ancienne et toujours bien présente avec altération de tout le tracé sauf dans les muscles proximaux. L'étendue de l'atteinte a pu être évaluée avec plus de précision que lors du premier examen qui avait été effectué dans un autre but. - le retard de l'onde f en C8-Th1 à G signe une démyélinisation du segment proximal ; une atteinte du segment discal peut être exclue puisque les vitesses de conduction entre aisselle et main sont normales et comparables. - la dispersion des ondes f du côté G indique une atteinte du segment proximal. - l'altération du potentiel sensitif du nerf cubital G indique une atteinte post-ganglionnaire de ses fibres ; la perte relative d'amplitude de la réponse du nerf radial superficiel G a la même signification. L'ensemble de ces données indique une atteinte diffuse du plexus brachial G ; en effet les plus proximaux sont épargnés ce qui fait écarter une atteinte radiculaire et tous les territoires tant radiculaires que tronculaires sont affectés. Il y a démyélinisation du segment proximal C8-Th1 à G et c'est dans les muscles interosseus dorsalis I et abductor pollicis brevis que les

- 19 anomalies sont le plus nettes ; on peut donc suspecter une atteinte marquée des fibres de la partie inférieure du plexus brachial. S'ajoute à ce tableau celui de douleurs chroniques lancinantes, devenues en soi une affection qui évolue pour son propre compte." A teneur d’un rapport du 1er avril 2008, les Drs FF.________ et HH.________, de la Clinique [...], ont notamment exposé que l'assuré avait consulté en urgence le 28 septembre 2004. A cette occasion, il avait été constaté que la cicatrice au niveau de la main gauche était calme et sans signe de surinfection, avec la présence d'un hématome en voie de résorption ainsi d'hypoparesthésies diffuses de toute la main, la mobilisation des doigts étant possible mais légèrement douloureuse. Le diagnostic retenu avait été celui d'hypoparesthésies résiduelles et douleurs postopératoires dans le cadre d'un status à une semaine d'une cure de tunnel carpien gauche avec excision d'un kyste. Dans un rapport du 8 avril 2008, le Dr AA.________ a exposé notamment ce qui suit : "Il y a eu un certain litige quant à la reconnaissance de l'origine de son atteinte neurologique et le patient a donc été examiné à plusieurs reprises à l'étranger, notamment en août 2005 par le Dr [...] [recte : U.________], neurologue à Bruxelles, qui avait alors conclu, sur la base de la clinique et surtout des bilans et ENMG, à une atteinte du plexus cervico-brachial. Le 26.08.05, on pratique une IRM du plexus brachial gauche où l'on décrit une réaction oedémateuse atypique le long du plexus brachial sans image de masse. On évoque alors la possibilité d'une atteinte cytotoxique linéaire à un éventuel bloc axillaire pratiqué lors de l'intervention pour tunnel carpien. Le patient a eu une nouvelle évaluation neurologique le 18.12.06, en Autriche, par les soins du Dr GG.________ à la clinique [...] à Graz […] où l'on conclut à nouveau à une atteinte du plexus brachial, notamment au niveau des nerfs axillaires et thoraciques longs, d'étiologie indéterminée, avec, dans le diagnostic différentiel, une éventuelle réaction toxique du plexus brachial secondaire à une anesthésie régionale. Enfin le patient est revu à Bruxelles, le 13.12.07, par le Dr [...] [recte : U.________], neurologue, qui avait déjà examiné M. A.________ en 2005 et qui conclut à nouveau, sur la base de la clinique et du bilan ENMG, à une atteinte diffuse du plexus brachial gauche. En résumé, il y a donc eu plusieurs évaluations neurologiques objectives qui permettent de conclure à une atteinte du plexus cervico-brachial gauche pour laquelle il n'y a pas d'autre explication

- 20 qu'un effet toxique de l'anesthésie loco-régionale, les symptômes ayant d'ailleurs débuté suite à l'intervention chirurgicale du tunnel carpien citée ci-dessus. Les plaintes du patient sont donc tout à fait crédibles et sa souffrance de même que son handicap méritent très certainement d'être entendus et reconnus." Par décision sur opposition du 5 septembre 2008, la CNA a confirmé son premier prononcé en considérant notamment ce qui suit : "3. a. En l'occurrence, invité à apporter son appréciation du cas, le Dr EE.________, spécialiste FMH en neurologie, respectivement spécialiste en psychiatrie et psychothérapie auprès de la division médecine des assurances, à Lucerne, a, le 10 mai 2007, a expliqué que, dans les suites directes de l'accident du 26 novembre 2003, les données neurologiques n'ont pas documenté l'existence de troubles pouvant être en relation de causalité vraisemblable avec l'accident assuré. C'est ainsi que l'atteinte bilatérale du nerf médian au niveau du canal carpien, d'un degré modéré à moyennement important, mise en évidence par le Dr P.________, ne peut pas être considérée comme une suite accidentelle; les signes d'irritation localisés sur le nerf médian du membre blessé par l'accident ne constituent tout au plus que des suites accidentelles possibles mais ne sont en aucun cas, au degré de la vraisemblance prépondérante, dans un rapport de causalité pour le moins probable avec l'accident du 26 novembre 2003. De même, les investigations neuro-cliniques et électrophysiologiques menées dans les suites de l'intervention du 22 septembre 2004 n'ont pas montré de signes d'atteinte du système nerveux central ou périphérique. Aussi, l'existence d'une atteinte du plexus brachial a-t-elle été récusée par divers spécialistes ayant reçu le patient en consultation neurologique. Les crises douloureuses subies par l'intéressé n'ont pas d'origine comitiale et même si, par extraordinaire, c'était le cas, elles ne pourraient être en relation de causalité avec l'accident assuré. Quant à la problématique de l'algodystrophie, le Dr F.________ a, dans son appréciation du 11 juillet 2007, relevé que l'atypie des troubles présentés ne permet précisément pas de les ranger dans la catégorie des algodystrophies de type Südeck : même en admettant la possibilité d'une éventuelle complication sudeckoïde, il est fort peu probable qu'une telle complication évolue pendant une aussi longue durée. b. Soit, l'opposant, se fondant sur les conclusions du Dr U.________, à Bruxelles, estime que la responsabilité de la Suva est engagée audelà de cette date.

- 21 c. L'on ne saurait toutefois accorder une valeur probante à l'appréciation de ce neurologue belge : il y a lieu de rappeler, d'une part, que le diagnostic d'atteinte du plexus brachial a été récusé par d'autres neurologues et, d'autre part, que les certificats de médecins établis à l'étranger doivent être reçus avec retenue, dès lors qu'une appréciation compétente implique certainement une bonne connaissance du droit suisse des assurances sociales, et que les bases d'appréciation étrangères diffèrent souvent de celles qui prévalent en Suisse (P. Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, Fribourg 1995, p. 296). En définitive, la question de savoir si le diagnostic d'atteinte du plexus brachial consécutive à l'intervention du 22 septembre 2004 est avéré ou pas n'est pas déterminante en l'espèce dès lors que, quoi qu'il en soit, le Dr EE.________ n'a pas retenu de relation de causalité au degré de la probabilité entre l'opération du canal carpien et la contusion simple survenue le 26 novembre 2003. d. Cela étant, le Dr F.________ a jugé que l'on peut considérer que les troubles de M. A.________ relèvent de facteurs non-organiques et psychiatriques. L'existence d'une surcharge psychique, sous forme notamment de composante hystériforme, a été évoquée par divers spécialistes ayant suivi M. A.________ : notamment, lors du passage de celui-ci au Service de neurologie de l'Hôpital de V.________, la mise en œuvre d'une évaluation psychiatrique a été proposée; par la suite, le Dr Y.________ a fait état chez le patient d'éléments superfétatoires vraisemblables. La Suva ne saurait toutefois répondre de cette composante psychogène. En effet, en laissant ouverte la question de la causalité naturelle (SVR 1995, UV, p. 68), force est de constater qu'au regard de la jurisprudence topique du Tribunal fédéral (ATF 115 V 133, ATF 115 V 403), tout lien de causalité adéquate, notion juridique, avec l'accident subi, de gravité moyenne à la limite de la banalité, doit être nié. e. En conséquence, c'est à bon droit que la Suva [...] a mis un terme à ses prestations d'assurance au 15 juillet 2007. Il est d'ailleurs opportun de rappeler que la caisse-maladie [...] a, après avoir consulté les actes de la Suva, admis que l'affection de M. A.________ était de nature maladive. 4. a. L'opposant exprime le grief que la Suva n'a pas mis en oeuvre l'expertise qui avait été préconisée initialement par le Dr F.________. b.

- 22 - Selon la pratique du TFA relative à la portée de l'obligation d'administrer les preuves, l'administration (ou en cas de recours le juge) peut renoncer à admettre des preuves supplémentaires si après une saine appréciation des éléments en sa possession - elle (il) acquiert la conviction qu'il y a lieu de considérer que certains faits matériels atteignent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres moyens de preuves ne changeraient rien au résultat (appréciation anticipée des preuves). Un tel procédé ne viole en rien le droit d'être entendu (ATF 124 V 94, cons. 4b; ATF 122 V 162, cons. 1d; ATF 119 V 344, cons. 3c; ATF 104 V 211, cons. a). Dans le cas présent, il faut convenir que de nombreuses consultations ont eu lieu auprès de différents spécialistes en neurologie. Plusieurs investigations cliniques, radiologiques et électrophysiologiques ont été pratiquées. Aussi, les prises en charges médicales se sont-elles souvent heurtées à des problèmes de collaboration de la part de ce patient décrit comme irascible, voire hétéroagressif. Dans cette perspective, il faut convenir que l'instruction du dossier est suffisante pour se prononcer, s'agissant des troubles organiques. Quant à la composante psychique, l'examen de la causalité adéquate s'opère – on l'a vu – sur une base exclusivement juridique. Dans ces conditions, il ne se justifie pas, au stade de la présente procédure, de mettre en œuvre une nouvelle expertise médicale." B. Par acte du 7 octobre 2008 rédigé par son conseil, A.________ a recouru auprès du Tribunal des assurances du canton de Vaud contre la décision sur opposition précitée en concluant, avec suite de frais et dépens, principalement à l'annulation de ladite décision, la CNA étant condamnée à prendre en charge les suites de l'accident du 26 novembre 2003, et subsidiairement à l'annulation de cette décision, la cause étant renvoyée à la CNA pour complément d'instruction. A titre de mesure d’instruction, il a requis la mise en œuvre d’une expertise judiciaire. Sur le plan formel, le recourant invoque une violation de l'art. 6 CEDH (Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales du 4 novembre 1950 ; RS 0.101) ainsi que du droit d’être entendu, faisant valoir que la CNA a cherché à imposer un expert qui avait déjà été consulté par le passé, que lorsqu’il a lui-même proposé son propre expert la Caisse l'a interpellé en qualité de médecin traitant et que l’intimée a ensuite imposé la Dresse DD.________ et s'est contentée de l’appréciation « brutale et partiale » de cette dernière, sans la lui soumettre et sans recueillir ses déterminations sur le sujet. Sous l’angle matériel, le recourant soutient en substance que plusieurs médecins ont posé des diagnostics contradictoires et qu'il est faux de prétendre que

- 23 seuls des médecins étrangers – n’étant pas au fait du système particulier des assurances sociales suisses – auraient retenu une plexopathie brachiale, le Dr AA.________ ayant relayé ces diagnostics sans être entendu par la CNA. Il estime de surcroît qu’il n’est pas admissible, au vu de la problématique médicale, de s'abstenir d'une expertise. Il ajoute que tant l'algodystrophie post-traumatique que la plexopathie brachiale posttraumatique sont des affections relevant de la responsabilité de l'assureuraccidents et qu'il n'est pas admissible de considérer l'affection actuelle comme étant de nature psychiatrique. A l’appui de ses dires, le recourant produit un lot de pièces. Dans sa réponse du 9 janvier 2009, la CNA a conclu au rejet du recours. Elle retient que le dossier du recourant a fait l'objet d'une instruction médicale extrêmement fouillée et n'est pas lacunaire. Elle observe que la possibilité d'une lésion provoquée au cours de l'intervention du 22 septembre 2004, telle que mentionnée par le Dr U.________, n'est qu'une simple hypothèse et que, dans son rapport du 29 novembre 2004, le Dr P.________ ne décrivait pas le moindre signe direct ou indirect d'une lésion du plexus brachial. S’agissant de la possible composante psychiatrique évoquée par plusieurs médecins, l’intimée, laissant ouverte la question de l'existence d'une relation de causalité naturelle entre l'accident et de tels troubles, considère que le caractère adéquat de cet éventuel lien de causalité doit être nié eu égard au caractère bénin de l'événement en cause. La CNA produit en outre un rapport du 31 décembre 2008 du Dr EE.________, rédigé en allemand. Le recourant maintient ses conclusions dans sa réplique du 16 février 2009. Dupliquant le 3 avril 2009, l’intimée confirme sa position et produit une traduction en langue française du rapport du 31 décembre 2008 du Dr EE.________, dont il résulte notamment ce qui suit : "Le présent document se réfère à l’appréciation neurologique du 10.05.2007 qu’il complète. Nous avons procédé une nouvelle fois à une analyse détaillée des pièces du dossier contemporaines de la

- 24 période ayant fait suite à l’accident du 26.11.2003 ; de ce fait, nous ne pouvons que confirmer la conclusion à laquelle nous étions déjà parvenus : il est vraisemblable que l’intervention pratiquée le 22.09.2004 par le Dr C.________ n’était pas indispensable pour traiter les suites de l’accident du 26.11.2003. L’assuré s’est expliqué le 20.08.2007 au sujet des évènements proches de la date de l’accident du 26.11.2003 ; il avait constaté une amélioration de ses douleurs après une injection de cortisone, ce qui lui avait permis de reprendre le travail le 19.02.2004. Après une période de 3 mois d’activité professionnelle, la symptomatologie douloureuse était réapparue, accompagnée de fourmillements. C’est à ce moment-là que l’intervention – réalisée en définitive le 22.09.2004 – lui avait été proposée. Dans une lettre datée du 20.08.2007, l’assuré précisait que l’opération avait été réalisée en anesthésie locale ; par la suite, des douleurs insupportables étaient apparues. C’est la raison pour laquelle il s’était rendu à la Clinique [...] où de la morphine lui avait été administrée (voir pièce 163 du dossier). […] Les modifications neurologiques mises en évidence fin 2005 au niveau du plexus brachial gauche peuvent être interprétées comme une maladie sous forme d’une amyotrophie névralgique de l’épaule (syndrome de Parsonage-Turner) qui s’est déclarée au cours de l’année 2005. Dès le début du deuxième semestre 2005 au plus tard, les troubles de l’assuré ne pouvaient plus s’expliquer – selon une perspective neurologique – par des suites d’accident directes ou indirectes d’origine organique. Ni le syndrome du canal carpien du côté gauche (touché par l’accident), ni le ganglion ou kyste synovial de la région de la main gauche ne peuvent être considérés comme des suites vraisemblables de l’accident du 26.11.2003. Il est peu vraisemblable que l’intervention chirurgicale pratiquée le 22.09.2004 par le Dr C.________ ait entraîné une lésion importante et/ou durable de structures neuronales. En résumé, nous pouvons affirmer – comme précédemment – que l’assuré ne présente pas de lésions du système nerveux périphérique ou central faisant suite vraisemblablement à l’accident du 26.11.2003 ou étant consécutives vraisemblablement à l’opération du 22.09.2004. Sur le plan neurologique, une atteinte à l’intégrité physique de l’assuré faisant suite à l’accident du 26.11.2003 ne peut être décelée. Les suites neurologiques de l’accident du 26.11.2003 ne permettent pas de motiver une limitation de la capacité de travail de l’assuré, que ce soit du point de vue du rendement attendu de sa part ou de la durée de l’activité professionnelle proprement dite." Se déterminant le 19 mai 2009 sur le rapport précité, le recourant observe que le Dr EE.________ ne l’a pas examiné et que la seule appréciation de ce médecin n'est pas suffisante pour départager les avis médicaux en la matière. Il produit par ailleurs une lettre du 11 mai 2009 du Dr AA.________ préconisant la mise en œuvre d’une expertise.

- 25 - Par acte du 7 septembre 2009, le recourant demande que le tribunal statue tant sur la question des séquelles dues à l'accident que sur les suites du traitement prodigué. Il verse de surcroît au dossier un échange de correspondance entre lui-même et la CNA. Aux termes d’un écrit du 21 octobre 2009, la CNA estime elle aussi qu'il appartient à l’instance cantonale de trancher la question de savoir si le recourant présente encore des séquelles de l'accident dont il a été victime ou des traitements prodigués à la suite de cet évènement.

Par envoi du 1er février 2010, le recourant maintient ses conclusions et produit un rapport d'expertise établi le 21 octobre 2009 – à la demande l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ciaprès : l’OAI) – par le Centre [...] (ci-après : Centre II.________) à [...]. De ce rapport, il résulte que les experts, soit les Drs KK.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, JJ.________, spécialiste en rhumatologie, et LL.________, spécialiste en neurologie, ont examiné le recourant les 27 mai et 5 juin 2009, un examen électroneuromyographique ayant de surcroît été réalisé le 9 juin 2009 en complément des examens cliniques. Sur cette base, les experts ont formulé les conclusions suivantes : "6. Synthèse et discussion Rappel de l'histoire médicale : M. A.________ est un assuré kosovar de 34 ans, marié et père d'un fils. Il a été actif dans l'hôtellerie-restauration et comme employé [...]. L'assuré est victime le 26.11.2003 d'un accident de travail, il reçoit une caisse d'environ 25 à 30 kilos sur le poignet gauche. Il s'ensuit une contusion suivie d'une longue immobilisation du poignet gauche, développe des douleurs locorégionales avec importante impotence fonctionnelle, ainsi que des symptômes compatibles avec une souffrance du nerf médian au tunnel carpien. Au cours de l'intervention motivée par cette symptomatologie douloureuse post traumatique, un bloc anesthésique plexulaire est effectué, dans les heures qui suivent surviennent des douleurs intenses au niveau axillaire, pectoral et de tout le membre supérieur gauche se caractérisent par un sentiment très intense de brûlure permanente exagérée par toutes les stimulations. La situation va s'aggraver, les

- 26 douleurs persister, avec une impotence fonctionnelle d[e] son membre supérieur gauche toujours présente. La douleur finit par s'étendre sur tout l'hémicorps gauche. A partir de 2005 on trouve dans le dossier des notations suggérant la possibilité d'une composante psychologique (trouble somatoforme). Par la suite, le caractère revendicatif des plaintes est souligné à plusieurs reprises. Une expertise psychiatrique pour l'Al en février 2008 retient le diagnostic de trouble somatoforme (sans précision) et de personnalité paranoïaque. Situation actuelle : Sur le plan ostéoarticulaire, l'assuré se plaint de douleurs de tout l'hémicorps gauche. Hormis une limitation douloureuse de la colonne cervicale, mais qui pourrait être volontaire, une colonne lombaire raide et limitée dans les flexions du tronc, l'examen de l'appareil locomoteur est sans particularité, ce qui est normal pour l'âge de l'assuré. Il est à relever qu'il n'existe aucun signe de non organicité selon Waddell, bien que ces derniers aient été scrupuleusement recherchés. Pas ailleurs, les manifestations cliniques habituelles de l'algodystrophie ne sont pas réunies. Le syndrome caractérisé par des douleurs touchant tout l'hémicorps gauche ne trouve ainsi pas d'explication ostéoarticulaire sérieuse, les quelques modification dégénératives vertébrale débutantes sont banales. L'examen clinique peut être considéré dans la norme, y compris le poignet gauche ! Sur le plan neurologique, l'examen a été difficile, l'assuré étant presque pas examinable à certains moments en raison d'importantes douleurs et d'un comportement parfois très démonstratif, avec certains éléments cliniques pouvant évoquer une composante non organique, comme une hypoesthésie et une hypopallesthésie de tout l'hémicorps gauche, face comprise s'arrêtant net sur la ligne médiane. L'ENMG est déterminant dans ce cas, il montre l'existence d'une importante atteinte plexulaire sensitivomotrice axonale avec lésion des trois troncs primaires du plexus brachial gauche. D'un point de vue sensitif l'atteinte prédomine sur les axones destinés au nerf cubital, l'atteinte motrice étant beaucoup plus homogène. L'examen à l'aiguille montre de façon indiscutable la présence de signes de dénervation dans la presque totalité des muscles examinés dépendant de l'ensemble des trois troncs primaires du plexus brachial gauche appartenant aux myotomes C4 - CS - C6 - C7 - C8 et D1. Accessoirement, on met en évidence des signes en faveur d'une neuropathie bilatérale des nerfs médians dans le canal carpien,

- 27 discrète à gauche (status post-décompression du nerf médian dans le canal carpien), où elle touche le versant sensitif et moteur uniquement d'un point de vu myélinique et d'intensité discrète à modérée à droite touchant aussi le versant sensitif et moteur uniquement d'un point de vue myélinique. Sur le plan psychique, le tableau clinique actuel comprend trois aspects : - des plaintes douloureuses et fonctionnelles massives de l'hémicorps gauche, avec un caractère démonstratif prononcé selon les données de l'expertise somatique ; lorsque les douleurs sont très intenses elles peuvent s'accompagner d'une sensation diffuse de faiblesse qui oblige l'expertisé à s'allonger ; selon l'expertisé, les douleurs l'empêchent d'exercer quelque activité que ce soit - depuis 2005, le tableau clinique est compliqué par une revendication de plus en plus vive : l'expertisé met en cause une erreur d'anesthésie qui aurait été commise lors de l'opération de 2004, erreur qui serait en bonne partie à l'origine de ses douleurs selon lui; actuellement la revendication reste au premier plan et sont accompagnées d'idées dépassant la vraisemblance concernant les instances qui l'auraient mal soigné : ces instances le poursuivraient encore actuellement par divers agissements visant à le « faire taire », c'est-à-dire à lui faire abandonner ses revendications (reconnaissance du dommage subi) - une sémiologie anxio-dépressive. Pour ce qui est du premier aspect du tableau clinique, les douleurs et les manifestations associées (faiblesse musculaire), il ne s'agit probablement pas d'un trouble somatoforme douloureux dans la mesure où il existe un substrat somatique neurologique bien présent. Les phénomènes d'allure neurologique (accès aigus de faiblesse musculaire, hémisyndrome sensitif) font penser à un trouble dissociatif. Mais il y a plusieurs arguments qui font plutôt écarter ce diagnostic : ces manifestations sont en partie basées sur une atteinte organique ; elles sont au second plan par rapport aux plaintes douloureuses, dont elles semblent la conséquence ; elles sont en partie sous le contrôle de la volonté ; il n'y a pas de « belle indifférence » ; enfin les épisodes les plus spectaculaires (chutes) n'ont pas été objectivés par une observation médicale. Ces manifestations peuvent êtres comprises comme l'expression d'une certaine démonstrativité d'origine plus culturelle que médicale. Pour ce qui est de la revendication par rapport aux instances de soins, elle est formulée avec agressivité et un ton persécutoire qui doit faire évoquer le diagnostic de trouble délirant ; notamment l'extrémisme de la conviction selon laquelle des cliniques et des assurances poursuivraient l'expertisé de leur vindicte hors du contexte soignant. Ce diagnostic ne paraît toutefois pas devoir être retenu en l'état, dans la mesure où la revendication centrale (je souffre des suites d'une intervention médicale) paraît avoir un fondement

- 28 réaliste selon les données de l'expertise somatique. Le côté excessif, agressif et persécutoire est probablement à mettre sur le compte de la démonstrativité culturelle évoquée cidessus. Le diagnostic de trouble psychotique devrait être reconsidéré s'il devait s'avérer que des idées persécutoires tout à fait non réalistes persistent une fois que le conflit assécurologique aura été réglé. Dans ce cas, les répercussions fonctionnelles sur la capacité de travail devraient également réévaluées. Hormis ces aspects, qui sont au premier plan, il existe quelques éléments anxieux (préoccupations, tension) et dépressifs (tristesse et découragements occasionnels). Cette symptomatologie est d'intensité surtout subjective, avec présence néanmoins d'une composante objective (tension perceptible lors de l'examen). Elle est très en rapport avec le problème médical et assécurologique, et ne semble pas justifier le diagnostic d'un trouble anxieux spécifique. Le diagnostic de Trouble anxieux et dépressif mixte (F41.2) est celui qui correspond le mieux à ce tableau clinique. Synthèse et conclusions : Sur le plan somatique, il n'existe aucune situation anatomique ou fonctionnelle touchant l'appareil locomoteur qui serait susceptible de justifier une incapacité de travail durable. Sur le plan neurologique, l'attitude très démonstrative et l'importance des douleurs [a] pu parfois empêcher d'effectuer certains examens cliniques et paracliniques de façon exhaustive ou dans des bonnes conditions. Il existe cependant suffisamment de données objectives sur l'existence d'une attente lésionnelle du plexus brachial gauche. L'atteinte est démontrée par notre ENMGE, soit une atteinte lésionnelle axonale plexulaire brachiale sensitivomotrice avec d'importants signes de dénervation dans l'ensemble de la musculature testée dépendant des trois troncs principaux du plexus brachial gauche appartenant aux myotomes C4 - CS - C6 - C7 - C8 et D1 avec prédominance de l'atteinte sensitive axonale sur les axones destinés au nerf cubital et une homogénéité sur l'atteinte axonale motrice. L'IRM effectuée le 26 août 2005 a montré une réaction œdémateuse au niveau du plexus brachial gauche et le long des structures neurovasculaires dans le creux axillaire et jusqu'au niveau de la région sous-claviculaire. Le fait qu'il n'y ait pas eu d'image de compression sur le plexus brachial ni de signes en faveur d'un pseudo-anévrisme des structures vasculaires du plexus brachial, l'existence d'une atteinte diffuse de tout le plexus à l'IRM et un certain délai entre le temps de l'injection axillaire et l'apparition des douleurs, incite à évoquer une origine cytotoxique comme mécanisme étiologique de la lésion plexulaire secondaire à l'injection du produit pour effectuer le bloc axillaire. Vu la persistance si longtemps après le début de la symptomatologie des importants signes d'atteinte axonale au niveau du plexus brachial gauche, le pronostic est mauvais et les chances d'une

- 29 récupération ad integrum en ce qui concerne l'atteinte du plexus brachial gauche nous semblent quasi nulles. M. A.________ présente en outre un syndrome douloureux chronique de tout l'hémicorps gauche, non explicable d'un point de vue anatomique par la seule atteinte directe du plexus brachial, ni par une quelconque lésion médullaire ou cérébrale surajoutée. Il pourrait être fait l'hypothèse d'une causalgie, soit un phénomène douloureux où des lésions nerveuses périphériques (tronculaires et plexulaires en particulier) peuvent provoquer une symptomatologie douloureuse caractérisée par un sentiment très intense de brûlure permanente exagérée par toutes les stimulations s'étendant bien au-delà du territoire lésé et qui malheureusement sont bien souvent rebelles aux antalgiques. Cela entre dans le cadre du Syndrome de Douleurs Régionales Complexes (SDRC), selon la terminologie recommandée par l'IASP (International Association for the Study of Pain). On reconnaît deux types, soit I, sans lésion nerveuse définie, et II, avec lésion nerveuse, la causalgie est de type II. Par certains aspects, le tableau algique que présente l'assuré correspond à un SDRC de type II, sur lésion traumatique du plexus. Par contre, l'extension à tout l'hémicorps gauche est totalement atypique, par ailleurs on ne retrouve pas les troubles trophiques souvent observés. Pour ces raisons, le diagnostic de causalgie ne peut que rester une hypothèse, il n'y a donc pas les éléments de preuve nécessaires pour admettre ce diagnostic et ses effets éventuels sur la capacité de travail. En conclusion, les seules séquelles admissibles, car démontrées, concernent la lésion du plexus brachial gauche. La capacité de travail est de 50% dans une activité mono manuelle droite en raison des douleurs plexullaires et des effets secondaires dus aux médicaments. Sur le plan de l'efficacité, on peut estimer qu'il vaut mieux retenir une capacité pleine avec une diminution de rendement de 50%. Sur le plan psychique, les plaintes douloureuses et les revendications agressives et persécutoires ne semblent pas atteindre le degré d'un trouble psychique spécifique (trouble somatoforme, trouble délirant). Il existe un syndrome anxio-dépressif modéré, correspondant à un Trouble anxieux et dépressif mixte. Ce trouble est d'intensité modérée, il ne justifie pas de diminution du rendement ou de la capacité de travail." Les experts ont posé le diagnostic ayant des répercussions sur la capacité de travail de plexopathie sensitivomotrice axonale du plexus brachial gauche d'origine vraisemblablement iatrogène dans les suites

- 30 d'une infiltration anesthésique lors d'un bloc axillaire ; à titre d’atteintes sans impact sur la capacité de travail, ils ont signalé une neuropathie bilatérale discrète des nerfs médians dans le canal carpien, des douleurs fonctionnelles du poignet droit sans substrat anatomique susceptible de l'expliquer et un trouble anxieux et dépressif mixte. Les experts ont retenu une incapacité de travail de 20% au moins dès le 26 novembre 2003, étant souligné que dès cette date le taux d'incapacité de travail ne s'était pas modifié. Ils ont précisé que l'incapacité de travail dans la profession habituelle du recourant était totale, attendu que celle-ci nécessitait l'emploi des deux mains, et ont estimé que dans une activité adaptée, soit purement mono-manuelle, la capacité de travail était entière avec une diminution de rendement de 50%.

Par écriture du 10 mai 2010, l’intimée se réfère à un avis du même jour rédigé en allemand par le Dr EE.________, aux termes duquel ce dernier conteste l’expertise précitée. Cela étant, la CNA maintient sa position. De la traduction française de cet avis, ultérieurement produite par l’intimée, il résulte notamment ce qui suit : "Au chapitre des conclusions, la page 24 de l’expertise rappelle que les résultats de l’examen électromyographiqu[e] (EMG) montrent une lésion sévère du plexus brachial ; pour notre part, une telle conclusion est incompréhensible d’un point de vue neurologique. Force est de constater que l’on a omis d’examiner d’autres muscles qui ne sont pas innervés par le plexus brachial afin de s’assurer s’ils présentaient – eux aussi – les mêmes modifications qui ont été évoquées précédemment. En outre, aucun[e] particularit[é] important[e] n’[a] été décrit[e] d’un point de vue électromyographique au niveau du muscle court abducteur du pouce gauche (m. abductor pollicis brevis). Les experts n’ont pas procédé eux-mêmes à l’appréciation des examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’épaule gauche demandés en 2005 par les Docteurs [...] et O.________ de Bruxelles ; le rapport écrit commentant cet examen – qui avait été établi en Belgique – a été repris tel quel comme argument en faveur d’une lésion du plexus brachial gauche ayant eu lieu dans le contexte de l’opération du 22.09.2004 (voir page 9 de l’expertise). Ce rapport d’examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’épaule gauche du 26.8.2005 – réalisé pratiquement une année après l’opération du mois d’août 2004 – décrivait une « réaction oedémateuse atypique le long du plexus brachial gauche »[.] D’un point de vue neurologique, cette modification ne s’explique pas par

- 31 le biais d’une atteinte ou d’un processus nocif ayant eu lieu le 22.09.2004. Dans le même temps, ce rapport mentionnait l’absence d’une amyotrophie dans les images constitutives de l’examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM). D’un point de vue neurologique, si le plexus brachial avait été lésé en septembre 2004, l’on pourrait s’attendre à ce que les altérations oedémateuses décrites précédem[m]ent aient disparu dans l’examen d’imagerie du mois d’août 2005 ; par contre, dans la mesure où l’hypothèse d’une lésion était retenue, l’on aurait d[û] identifier une amyotrophie (perte de masse musculaire) des muscles mis en évidence dans la région de l’épaule et du bras gauches par l’examen d’imagerie. Le rapport d’analyse de d’examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’épaule gauche du 26.08.2005 n’évoquait ni tuméfactions, ni tumeurs, ni collections liquidiennes dans la région du plexus brachial gauche. Par conséquent, et sur la base de ce qui vient d’être dit, nous sommes en droit d’affirmer que le point de vue émis par le Dr U.________ de Bruxelles le 26.08.2005 n’avait qu’une valeur d’hypothèse ; en effet, il soutenait que l’anesthésie réalisée lors de l’opération du 22.09.2004 avait eu un effet cytotoxique – ou, en d’autres termes, qu’elle avait provoqué des lésions cellulaires au niveau du plexus brachial gauche. Selon l’expertise, les signes comportementaux (ou « non organiques ») de Waddell n’ont pu être mis en évidence ; d’un point de vue neurologique, cette constatation ne constitue pas un argument en défaveur d’une origine à prépondérance psychogène ou fonctionnelle des troubles et des résultats d’examens chez l’assuré. En effet, l’on ne peut exclure que l’assuré ait eu connaissance de ces signes de Waddell. Les experts ont affirmé expressément qu’aucu[n] troubl[e] affectant l’appareil locomoteur susceptibl[e] de justifier une limitation durable de son aptitude de travail n’avai[t] été mis en évidence (voir page 25 de l’expertise). Les experts n’ont pas jugé nécessaire de discuter le point suivant : pour ce qui nous concerne, il y a contradiction entre les résultats d’examen tels que les différences de périmètres non significatives des bras et des avant-bras gauches et droits et les réflexes ostéotendineux des extrémités supérieures obtenus symétriquement de manière répétée, d’une part et la lésion importante du plexus brachial gauche, qui est postulée par les experts, d’autre part. Notons que celle-ci ne devrait pas s’améliorer, semble-t-il. D’un point de vue neurologique, il est également incompréhensible que les troubles dont souffre l’assuré soient diagnostiqués comme « causalgie » – selon la définition qu’en donne l’IASP (International Association for the Study of Pain) – faisant suite à une lésion possible du plexus brachial gauche. Les experts indiquent eux-mêmes que le diagnostic de « causalgie » (qui correspond à un trouble analogue à une maladie de Sudeck ou à un syndrome douloureux régional complexe [SDRC]) est émis à titre d’hypothèse, si l’on s’en tient à la définition que nous venons de rappeler. Comme nous l’avions déjà expliqué le 02.03.2010, les constatations neurologiques consécutives vraisemblablement à l’accident, qui sont à la fois objectivables et reproductibles – ou, en d’autres termes, qui ne peuvent être influencées par l’assuré – ne justifient pas de limitations de l’aptitude au travail de l’assuré, qu’il s’agisse du temps de travail proprement dit ou du rendement auquel on peut s’attendre de sa part.

- 32 - Les documents médicaux qui nous ont été soumis après notre appréciation neurologique du 31.12.2008 ne contiennent aucu[n] fai[t] médica[l] nouvea[u] susceptibl[e] de modifier de quelque manière que ce soit les conclusions que nous avions formulées à cette date. Rappelons que le Dr C.________ avait opéré l’assuré le 22.09.2004 ; il avait indiqué que le Dr [...], anesthésiste, avait procédé alors à une anesthésie endo-veineuse régionale (AVR). A cet égard, l’on pourrait demander p.ex. une expertise anesthésiologique qui devrait avoir pour but de déterminer si une erreur avait été commise au cours de l’acte d’anesthésie ou si l’assuré avait alors été victime d’une complication inhabituelle." Par écriture du 22 juin 2010, le recourant, se déterminant sur l’avis médicale susmentionné, en conteste les conclusions et relève la partialité de celui-ci. Il confirme en outre sa requête tendant à la mise sur pied d'une expertise anesthésiologique. C. Le dossier AI de l’assuré a été produit. En résultent notamment les pièces suivantes : - un rapport rédigé le 26 août 2005 par le Dr U.________ à l’intention d’un confrère de la Clinique [...] à Bruxelles, concluant à une petite perte axonale motrice, à une perte axonale sensitive plus nette dans le territoire cubital gauche, ainsi qu'à des signes d'atteinte diffuse du plexus brachial (ou des racines C5 à C8) à gauche ; - un avis du 14 août 2007 des Drs MM.________ et NN.________, du Service médical régional de l’AI (ci-après : SMR), exposant notamment ce qui suit : "Cet assuré a sub[i] un accident de travail bagatelle avec contusion de sa main G le 23.11.2003 [recte : 26.11.2003]. Développement de douleurs importantes distales au MSG par la suite. L'assuré se fait opérer d'un kyste et d'un tunnel carpien de la main G. L'évolution est défavorable avec aggravation des douleurs avec expansion de la main à l'épaule. Le diagnostic d'algoneurodystrophie est retenu. L'assuré est examiné par de nombreux médecins en Suisse et en Belgique. Bien qu'à un moment donné un médecin soulève la suspicion d'une lésion plexullaire (l'opération s'est effectuée sous anesthésie plexullaire), une telle lésion provoque habituellement des douleurs immédiates et chez l'assuré, les douleurs se sont manifestées que quelques jours postopératoires et l'assuré présentait déjà des douleurs difficilement explicables de la main préopératoire.

- 33 - Par la suite, l'assuré allègue des malaises (crises paroxystiques de l'hémicorps G avec des secousses et une perte de force du MSG et troubles respiratoires). Suite à une évaluation approfondie, une étiologie comitiale de ces crises a pu être écartée et une composante hystériforme est retenue. A relever que lorsqu'on a proposé une évaluation psychiatrique à l'assuré, il a quitté l'hôpital de son propre chef. De nombreux examens neurophysiologiques et radiologiques ont eu lieu sans pouvoir expliquer la symptomatologie douloureuse présentée par l'assuré. Une prise en charge au Service d'antalgie du Centre hospitalier J.________ avec bloc stellaire n'a pas amélioré la situation. A relever que plusieurs médecins mentionnent que l'assuré a un comportement hétéro-agressif et revendicateur important et que son comportement rendait les examens cliniques difficiles. L'atteinte à la santé de cet assuré, bien qu'inexplicable sur le plan somatique, entraîne une impotence fonctionnelle du MSG. Bien qu'en l'absence d'une causalité entre la symptomatologie et l'accident, la SUVA a mis fin aux prestations, au vu du comportement et des crises hystériformes décrites, il convient avant tout d'investiguer l'assuré sur le plan psychiatrique. Nous proposons de procéder à une expertise psychiatrique. […]" - un rapport d'expertise psychiatrique établi le 25 février 2008 par les Drs OO.________ et PP.________, spécialistes en psychiatrie et psychothérapie aux Hôpitaux V.________, dont on extrait notamment ce qui suit : "4. Diagnostics (si possible selon classification ICD10[)] 4.1 Diagnostic[s] avant une répercussion sur la capacité de travail. Depuis quand sont-ils présents ? - Trouble somatoforme, sans précision (F45.9) Ce diagnostic est présent depuis 2004. 4.2 Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail. Depuis quand sont-ils présents ? - Trouble de la personnalité de type paranoïaque (F60.0) Ce diagnostic est présent depuis le début de l'âge adulte. 5. Appréciation du cas et pronostic M. A.________ est un jeune homme de 32 ans, ayant subi dans son enfance au Kosovo une persécution de la part des Serbes, en raison de son origine albanaise. En se réfugiant en Suisse à l'âge de sa majorité en 1993 pour fuir le climat instable de son pays et s'éloigner du danger que représentaient ses idées politiques, il a dû se séparer brusquement du milieu familial et s'adapter à un nouvel environnement en faisant le deuil de son domicile originel. Il n'a de fait pas pu continuer ses actions politiques et a dû trouver

- 34 rapidement un travail pour survivre, sans pouvoir réfléchir à l'impact émotionnel que la migration pourrait avoir sur lui. Sur le plan somatique, suite à un accident et à une intervention chirurgicale, l'expertisé a développé des lésions clairement identifiées sur divers examens électroneuromyographiques, scintigraphiques ou radiologiques, mais celles-ci ne peuvent pas rendre compte de la nature ou de la gravité des symptômes qu'il présente aujourd'hui. L'absence actuelle de code diagnostic satisfaisant pour traduire l'entité que certains qualifient de MUS (Medically unexplained symptoms)[…] nous renvoie à un code diagnostic généralement mal compris/vécu par les patients, le trouble somatoforme. Dans ce sens, il paraît compréhensible qu'un individu développe une certaine réticence à une prise en charge psychiatrique proposée « par défaut », ce qui est le cas de M. A.________. Toutefois, le diagnostic de trouble somatoforme est chez lui responsable d'une invalidité totale et persistante dont le pronostic est très réservé. La prise en charge recommandée dans ce cadre est celle d'un traitement dit « conjoint » entre le somaticien et le psychiatre, soit sous forme de consultations conjointes, ou alors au travers de supervision psychiatrique du médecin de premier recours. Comme c'est fréquemment le cas pour les troubles somatoformes, l'élément déclencheur du trouble s'est présenté chez lui sous forme d'un accident apparemment sans lourdes conséquences, mais suite auquel la perception douloureuse s'est probablement modifiée. La cristallisation de la problématique actuelle est en partie due au surinvestissement somatique de la plainte par l'expertisé et son entourage qui le soutient dans sa démarche procédurière. A ce jour, M. A.________ banalise malheureusement tout l'impact émotionnel lié à son histoire de vie, et ne parvient pas à entrer en matière pour une prise en charge psychiatrique de sa douleur. Au contraire, M. A.________ paraît décidé à se battre contre ceux qui prétendraient que son trouble puisse avoir une origine psychologique. L'association d'un trouble de la personnalité de type paranoïaque à un trouble somatoforme est cliniquement reconnue comme courante, ce qui prétérite la prise en charge de ces patients. En effet, le trouble de la personnalité de type paranoïaque est reconnu pour être particulièrement résistant aux différentes formes de psychothérapie. Même si le trouble de la personnalité était probablement déjà présent avant l'apparition du trouble somatoforme, il ne peut être considéré en lui-même comme une limite à l'activité professionnelle, l'expertisé ayant auparavant pu tisser un réseau socioprofessionnel sans difficultés. Le pronostic en l'état actuel n'est pas favorable. Une éventuelle possibilité d'amélioration peut être espérée, avec l'aide d'un traitement conjoint somatique et psychiatrique, de manière ambulatoire. Evidemment ce traitement présuppose l'identification du médecin de premier recours et le renoncement à la recherche d'autres intervenants, ce qui paraît difficile actuellement dans le cadre de M. A.________. B. INFLUENCES SUR LA CAPACITE DE TRAVAIL

- 35 - 1. Limitations (qualitatives et quantitatives) en relation avec les troubles constatés a) Au plan physique Incapacité à se servir de son bras gauche, douleurs persistantes. Ces symptômes (en particulier les douleurs) perturbent considérablement l'état d'esprit du sujet et l'empêchent de se concentrer pour réaliser un travail. Présence de malaises pouvant mettre l'expertisé ou autrui en danger s'il est en situation de responsabilité. b) Au plan psychique et mental En accord avec la CIM10, le trouble somatoforme a une évolution chronique et fluctuante qui perturbe considérablement la capacité de travail du sujet en raison de la détresse et de la préoccupation constante qu'il engendre. La capacité de concentration s'en trouve de fait fortement diminuée. Le trouble de personnalité n'entraîne à lui seul pas de limitation à l'activité professionnelle. c) Au plan social Selon la CIM10, le trouble s'accompagne souvent d'une altération du comportement social, interpersonnel et familial. Il faut donc craindre que l'entourage de M. A.________ ne finisse par s'épuiser et lui retire son soutien à terme. 2. Influence des troubles sur l'activité exercée jusqu'ici 2.1 Comment agissent ces troubles sur l'activité exercée jusqu'ici ? Le trouble somatoforme entraîne une douleur importante et une dysfonction motrice responsables d'une impotence du membre supérieur gauche, ainsi qu'une détresse avec préoccupation constante et difficulté de concentration y associée. Pour cette raison, l'expertisé ne peut plus travailler depuis le 22.09.04, date de l'intervention chirurgicale du tunnel carpien et de l'aggravation concomitante des douleurs. 2.2 Description précise de la capacité résiduelle de travail L'expertisé ne peut pas exercer une activité physique ou intellectuelle soutenue plus de quelques minutes sans risquer de voir s'aggraver ses symptômes. 2.3 L'activité exercée jusqu'ici est-elle encore exigible ? Si oui, dans quelle mesure (heures par jour) ? Non, elle n'est plus exigible. 2.4 Y a-t-il une diminution du rendement ? Si oui, dans quelle mesure ?

- 36 - Oui, aucun rendement ne peut plus être envisagé. 2.5 Depuis quand, au point de vue médical, y a-t-il une incapacité de travail de 20% au moins ? Depuis le 22 septembre 2004. 2.6 Comment le degré d'incapacité de travail a-t-il évolué depuis lors ? Il n'a pas évolué, l'incapacité de travail étant stable depuis lors. 3. En raison de ses troubles psychiques, l'assuré est-il capable de s'adapter à son environnement professionnel ? En raison de ses troubles psychiques, et en particulier en raison de l'irritabilité qui le touche, l'expertisé n'est plus capable de s'adapter à un environnement professionnel. C. INFLUENCE SUR LA READAPTATION PROFESSIONNELLE 1. Des mesures de réadaptation professionnelle sont-elles envisageables ? Actuellement, des mesures de réadaptation professionnelle ne sont pas envisageables en raison de l'absence pathologique de motivation chez l'expertisé. 2. Peut-on améliorer la capacité de travail au poste occupé jusqu'à présent ? 2.1 Si oui par quelles mesures ? Oui, la capacité de travail de l'expertisé peut être améliorée par une prise en charge psychiatrique adaptée. Ce traitement nécessiterait une prise en charge psychothérapeutique sérieuse établie conjointement au suivi somatique régulier, ainsi qu'un traitement médicamenteux bien conduit et contrôlé. 2.2 A votre avis, quelle sera l'influence de ces mesures sur la capacité de travail ? Un tel traitement peut avoir un effet variable, allant de l'échec jusqu'à une récupération partielle d'une capacité de travail, l'atteinte motrice du membre supérieur gauche étant irréversible. 3. D'autres activités sont-elles exigibles de la part de l'assuré ? Non. […] REMARQUES

- 37 - M. A.________ a été victime d'un accident qu'il considère comme seul responsable de son état actuel. Il est inutile d'essayer de le persuader du contraire, ce qui le plonge dans un comportement opposant et dangereux pour lui-même. La rancoeur qu'il nourrit à l'égard du monde médical est directement responsable de sa démotivation à entreprendre une prise en charge psychiatrique. L'attribution d'une rente invalidité, quoiqu'indispensable en raison de la précarité financière existante, sera probablement perçue comme un acte de charité par l'expertisé, qu'il ne parvient pas à accepter compte tenu de ses valeurs personnelles. Dans ce contexte, un dialogue étroit entre le médecin traitant, l'office de l'AI, et le psychiatre devra être mis en place pour éviter à l'expertisé de se sentir promené d'une instance à l'autre sans qu'un véritable projet de soin ne soit réalisé." - un avis médical du 8 avril 2008 émanant du Dr QQ.________, du SMR, indiquant ce qui suit : "Problèmes : Status post contusion de la main gauche (colis de 25 kg) 26/11/2003 Status après neurolyse du nerf médian 20/09/2004 [recte : 22/09/2004] Status post syndrome de Suddeck du MSG Trouble somatoforme douloureux Pour la SUVA IT de 100% du 26/11/2004 au 15/07/2007, puis CT de 100% depuis le 16/07/2007. La décision finale de la SUVA est contestée par l'assuré qui a fait opposition […]. Suite à l'avis SMR du […] 14/08/2007 une expertise psychiatrique a été réalisée Dr PP.________ Hôpitaux V.________. Diagnostic : Trouble somatoforme sans précision F45.9 Il n'y a pas de comorbidités psychiatriques, il n'y a ni désinsertion sociale, ni isolement L'instruction SUVA ne retient aucun empêchement à l'intégration au monde de l'économie secondaire à l'accident depuis le 16/07/2007. L'expertise du Dr PP.________ ne retient comme seul diagnostic influençant la capacité de travail un trouble somatoforme F45.9. En contradiction avec la jurisprudence du TFA l'expert estime que la CT de l'assuré est nulle depuis septembre 2004. En l'absence de comorbidités psychiatriques et en accord avec les critères Meyer- Blaser nous estimons que le Trouble somatoforme douloureux ne saurait justifier une quelconque incapacité de travail dans le monde de l'économie. Sous réserve que la décision de la SUVA entre en force la capacité de travail de l'assuré est entière depuis le 16/07/2007 dans toute activité. Cet avis a bénéficié d'un consilium avec un psychiatre SMR."

- 38 - - un avis du 15 avril 2009 dans lequel les Drs QQ.________ et RR.________, du SMR, ont exposé ce qui suit: "Problème : Le 26 novembre 2003 l'assuré a été victime d'un accident sur son lieu de travail : traumatisme du poignet gauche consécutif à un choc: en enlevant un petit paquet en bas de glissières, le poignet de l'assuré a été percuté par un gros paquet descendant sur ces glissières, semble-t-il. Les diagnostics retenus par le Dr C.________ étaient en décembre 2003 : Contusion radio-carpienne gauche et neuropathie post traumatique nerf médian gauche. Ce praticien, spécialiste orthopédique et en chirurgie de la main, estime alors que l'incapacité de travail est de 100%. Ce cas est alors un cas accident SUVA. L'examen décrit par le Dr C.________ le 16 février 2004 retient une force diminuée à gauche à 30 kg (Jamar ?) contre 48 kg à droite chez un assuré droitier. Il décrit un tableau clinique de souffrance du médian par compression au niveau du canal carpien. Le Dr P.________ effectue en 2004 des ENMG qui sont compatibles avec des irritations du nerf médian tant à droite qu'à gauche au niveau du canal carpien. Durant l'année 2004 l'assuré développe un kyste radio-palmaire que le Dr C.________ qualifie de post-traumatique et qu'il traite chirurgicalement le 22 septembre 2004 conjointement à une révision du canal carpien gauche. Sur la lettre de sortie de la Clinique R.________ mars 2005 le diagnostic d'algodystrophie du poignet gauche est retenu et un traitement spécifique mis en place. L'algoneurodystrophie évolue favorablement. L'assuré développe cependant des douleurs du membre supérieur gauche qui vont se chronicisant ainsi qu'une impotence fonctionnelle pour lesquelles les somaticiens consultés ou interrogés ne semblent jamais retenir que seuls les troubles somatiques objectifs puissent être responsables des plaintes de l'assuré. Le Dr AA.________, neurologue, prenant en compte des examens spécialisés réalisés à l'étranger (Dr U.________ 26 août 2005), estime que ceux-ci «semblent démontrer une atteinte neurologique». Une réaction hystériforme est aussi évoquée, le Dr KKK.________ estimant possible un trouble de conversion (19 décembre 2005). Le courrier du service de neurologie du Centre hospitalier J.________, Dr D.________, décrit cliniquement une position en flexion forcée de la main gauche irréductible. La SUVA, par l'avis du Dr F.________ 11 juillet 2007, prenant en compte l'appréciation du Dr EE.________, retient que les troubles présentés par l'assuré relèvent de facteurs non-organiques et psychiatriques dont l'adéquation avec l'accident banal survenu le 26 novembre 2003 reste à démontrer. L'hypothèse d'un trouble somatoforme est avancée le 30 mars 2007 par le Dr VV.________, Coblence, les diagnostics associés de lésion du plexus brachial gauche et de dystrophie de Südeck sont aussi retenus associé[s] à un diagnostic G83.2 signifiant dans la CIM-10

- 39 - Monoplégie d'un membre supérieur. Ce code renvoi donc à une maladie du système nerveux. A ce stade on peut résumer ainsi le dossier : L'assuré a été victime d'un accident en novembre 2003 : contusion du poignet gauche. Dans les suites de cet accident l'assuré a développé une compression du nerf médian au niveau du canal carpien gauche et un kyste radio-palmaire gauche. L'assuré a été opéré du kyste et une révision du canal carpien gauche a été réalisée en même temps. Dans les suites l'assuré a développé des douleurs du membre supérieur gauche, un syndrome de Südeck et une perte de fonctionnalité du membre supérieur gauche avec une position en flexion forcée de la main gauche qualifié[e] d'irréductible par certains médecins. Les avis neurologiques multiples ont des conclusions variées. La SUVA ne retient pas un lien de causalité entre les problèmes de santé actuel de l'assuré et l'événement accidentel initial assuré par cette institution. L'employeur rapporte une incapacité de travail de 100% : Du 26 novembre 2003 au 18 février 2004 100% Du 28 juin 2004 au 2 juillet 2004 100% Depuis le 22 septembre 2004 100% Le Dr K.________, 24 février 2006, atteste une IT de 30 à 50% dans la profession habituelle de manutentionnaire à L.________ et une capacité de travail de 8 heures (50% à 100%) par jour dans une activité respectant les limitations fonctionnelles suivantes : pas de travail en position à genou ou accroupie, activité nécessitant que l'usage du membre supérieur droit, pas de manipulations de charges supérieures à 3-5 kg avec le bras droit, pas de travail en hauteur ou sur échelle, pas de déplacement sur sol irrégulier ou en pente. L'expertise du Dr PP.________ retient le diagnostic de trouble somatoforme sans précision F45.9 Dérogeant aux règles de l'expertise, l'épouse de l'assuré assistera à l'expertise psychiatrique du Dr PP.________. En page 9 de l'expertise le Dr PP.________ estime que sur le plan somatique les lésions identifiées «ne peuvent pas rendre compte de la nature ou de la gravité des symptômes» que l'assuré présente lors de l'expertise. Or l'avis émanant des neurologues n'est pas homogène tant sur les lésions somatiques que sur les causes de celles-ci. Il n'y a ni argumentations justifiant cette position, ni consilium avec un neurologue FMH. Le Dr D.________ avait décrit cliniquement une position en flexion forcée de la main gauche irréductible ce qui n'est pas discuté non plus. Le Dr KKK.________ évoquait un trouble de conversion qui n'est même pas discuté dans les diagnostics différentiels. Dans ce type de situation et face à un problème semblant à cheval sur les sphères psychiques et somatiques seul un examen de type COMAI permettrait de répondre à la question de l'exigibilité dans le cadre de la LAI et à la lumière de la jurisprudence du TFA en matière de Trouble somatoforme. Le diagnostic retenu, trouble somatoforme, devait l'être après un consilium avec les somaticiens (neurologues et rhumatologues) et une argumentation précise avec souci du détail devait justifier les raisons pour lesquelles un syndrome de Münchhausen F68.1, un trouble factice

- 40 - Z76.5 ou un Trouble dissociatif F44 étaient écartés. Le rapport de rhumatologie des Hôpitaux V.________ retient un manque de compliance et une hétéro agressivité verbale et physique de la part de l'assuré (Dr N.________ 15 juillet 2005). Le Dr Y.________ 5 octobre 2005 retenait la probabilité de manifestations superfétatoires. De plus les critères invalidant de Meyer-Blaser ne sont donc pas présents dans le texte de l'expertise, même si un état cristallisé est évoqué. Le traitement médicamenteux n'est pas mentionné. On ignore donc tout de la stratégie médicamenteuse de prise en soin du syndrome douloureux. Il faut donc ajuster notre avis du 8 avril 2008 dans ce cas complexe et évoluant depuis novembre 2003. En l'absence d'avis somatique, il n'est pas possible de s'écarter de l'appréciation du Dr K.________ du 24 février 2006 et citée plus haut. En l'absence de consilium entre somaticien et psychiatre on ne peut rattacher les problèmes de santé de l'assuré à un simple trouble somatoforme indifférencié. De façon prépondérante pour cette raison, mais aussi pour les remarques précédentes, nous estimons que l'expertise PP.________ n'est pas convaincante. L'exigibilité et son évolution ne sont pas fixables. Soumis au principe inquisitoire, il nous faut instruire. Afin de s'assurer des atteintes à la santé, de leurs évolutions, de l'observance thérapeutique et des possibles limitations fonctionnelles sur le plan somatique et/ou psychique, nous vous proposons de procéder à une expertise de type : COMAI rhumatologique, neurologique et psychiatrique" - un avis du Dr QQ.________ du 4 novembre 2009, relevant que le rapport d’expertise du Centre II.________ du 21 octobre 2009 était fouillé avec souci du détail et que ses conclusions reposaient sur l'étude complète du dossier du recourant ainsi que sur les examens cliniques et les examens complémentaires mis en place par les experts, estimant que cette expertise était convaincante et retenant dès lors une exigibilité nulle dans la profession antérieure et entière dans une activité monomanuelle droite depuis au moins le 5 juin 2009, une baisse de rendement de 50% étant justifiée par les douleurs résiduelles persistantes et les effets secondaires dus aux médicaments, les troubles psychiques relevés n'étant quant à eux pas de nature à influencer la capacité de travail ; - une formule complétée le 26 novembre 2009 par l’employeur L.________, indiquant que pour cette année-là l’assuré aurait touché un salaire hypothétique de 4'950 fr. treize fois l’an, avec en sus une allocation

- 41 pour travail de nuit estimée à 250 fr. par mois, douze fois l'an, et une rémunération à la prestation estimée à 300