Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.10.2020 36.2020.27

Incarto n. 36.2020.27   cs

Lugano 15 ottobre 2020  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino     Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici  

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 17 aprile 2020 di

RI 1   rappr. da:   RA 1    

contro  

la decisione su opposizione del 26 marzo 2020 emanata da

CO 1   rappr. da:   RA 2       in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,                          in fatto

                               1.1.   RI 1, nata nel 1989, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

                               1.2.   L’8 maggio 2019 il medico curante, dr. med. __________, medico aggiunto, specialista in allergologia, immunologia clinica e medicina interna, membro FMH, presso l’Ospedale __________ di __________, ha chiesto una garanzia per l’assunzione dei costi del medicamento Privigen®. La domanda è stata respinta il 9 luglio 2019 a causa dell’assenza della prova dell’efficacia del medicamento. Stessa sorte ha avuto la richiesta del 15 luglio 2019.

                               1.3.   Il 4 settembre 2019 è stata inoltrata una nuova domanda comprensiva del diario tenuto dall’assicurata. Dopo ulteriori scambi di corrispondenza, il 7 novembre 2019 CO 1 ha fornito la garanzia per l’assunzione dei costi del farmaco Privigen per tre mesi, seguiti da tre mesi di pausa al fine di esaminarne l’efficacia. Il trattamento ha avuto inizio il 15 novembre 2019. Il 13 febbraio 2020 l’assicuratore ha confermato la garanzia per tre mesi, precisando che se durante la pausa di tre mesi lo stato di salute dell’interessata fosse peggiorato drasticamente, sarebbe stato possibile presentare in qualsiasi momento una domanda di riesame. Il 14 febbraio 2020 l’interessata ha chiesto il riesame, rispettivamente l’emissione di una decisione formale.

                               1.4.   Con decisione formale del 2 marzo 2020 l’assicuratore ha rifiutato di prolungare la garanzia per i seguenti motivi:

" (…)

2.5 Nel caso dell’assicurata, al centro dell’attenzione vi è il farmaco Privigen. Secondo l’ES, per Privigen è indicata una limitatio: ammesso soltanto nei casi di sindromi provocate immunodeficienza comune variabile e di porpora trombocitopenica idiopatica, sindrome di Guillain-Barré, malattia di Kawasaki e polineuropatia cronica infiammatoria demielinizzante (CIDP).

Nel presente caso non è la limitazione del preparato a rappresentare un problema, bensì la sua efficacia (criteri EAE, art. 32 LAMal) nel caso concreto dell’assicurata.

2.6 Come già spiegato in sede di esposizione dei fatti, l’efficacia del Privigen è stata messa in dubbio già nel luglio 2019. Dopo l’inoltro della documentazione richiesta è stata rilasciata una garanzia di assunzione dei costi per provvisoriamente tre mesi non da ultimo al fine di dimostrare o escludere l’effettiva efficacia del farmaco. Al contempo è stata raccomandata una pausa di tre mesi dalla terapia.

2.7 La garanzia di assunzione dei costi del 7 novembre 2019 è stata attuata immediatamente: già il 15 novembre 2019 è avvenuto il primo trattamento con Privigen. Praticamente in contemporanea è però stata richiesta una proroga senza prima aspettare una prova concreta dell’efficacia del farmaco. Anche il rapporto inviato per mail il 7 febbraio 2020 dall’avv. RA 1 non cambia il fatto che manca una dimostrazione oggettiva dell’efficacia.

Dal punto di vista medico-assicurativo non è possibile condividere la posizione secondo cui dopo tre mesi di terapia l’efficacia sarebbe effettivamente dimostrata. Come spiegato in precedenza, in casu l’efficacia può però essere dimostrata solo alternando fasi di terapia con fasi di pausa, ma attualmente la pausa non è ancora avvenuta.

2.8 Riassumendo, è possibile stabilire che l’efficacia della terapia con Privigen non è stata dimostrata in modo oggettivo. Per la fase di terapia manca il valore di paragone con la fase di pausa, che andrebbe ancora fornita.

Come già indicato all’avv. RA 1, confermiamo la posizione presa con la garanzia di assunzione dei costi del 7 novembre 2019. Qualora lo stato di salute dell’assicurata dovesse peggiorare drasticamente durante la pausa della terapia è naturalmente possibile chiedere in ogni momento un riesame allegando un rapporto medico.” (doc. 9)

                               1.5.   Con decisione su opposizione del 26 marzo 2020 CO 1 ha prolungato eccezionalmente la garanzia di ulteriori tre mesi in ragione della pandemia di COVID-19, poiché l’assicurata è considerata una giovane paziente a rischio. Per il resto ha respinto le censure dell’interessata (doc. A).

                               1.6.   RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone la riforma, nel senso che deve esserle garantita la copertura dei costi per la somministrazione del farmaco Privigen® fino ad avviso contrario del dr. med. __________ e comunque almeno fino al 31.12.2020 (doc. I). Ella chiede inoltre che sia data facoltà di rivalutazione della situazione per il prosieguo della copertura delle spese cagionata dal farmaco anche dopo quella data, da stabilirsi inderogabilmente entro il 30 novembre 2020 sulla scorta del parere del Dr. __________, di cui chiede l’audizione (doc. I).

                                         La ricorrente, che richiama dall’assicuratore l’intero incarto, riassunta la fattispecie, solleva la violazione del principio di proporzionalità, del diritto di essere sentita, del divieto di arbitrio. L’assicuratore avrebbe inoltre violato il proprio potere di apprezzamento.

                                         L’interessata sostiene che la decisione su opposizione impugnata non sarebbe sufficientemente motivata giacché l’assicuratore si limita ad affermare che manca la prova dell’efficacia del farmaco.

                                         In secondo luogo ella evidenzia che il provvedimento è arbitrario poiché non è chiaro il motivo per il quale la garanzia è stata prolungata solo per tre mesi e non, come da prassi, almeno per un anno.

                                         L’insorgente rileva che l’efficacia del medicamento, nel caso di specie, è manifestamente data, anche perché lo stesso assicuratore ha prolungato la garanzia a causa del COVID-19. Ella fa inoltre riferimento a quanto asserito dal proprio curante, dr. med. __________, e afferma che la richiesta dell’assicuratore di provare tre mesi il medicamento, seguiti da tre mesi di astinenza e poi nuovamente da tre mesi di assunzione, è illogica e contropoducente. Da cui l’arbitrarietà e la violazione del principio di proporzionalità. Sarebbe sufficiente esaminare il suo stato prima e dopo il trattamento con il farmaco per rilevare il miglioramento della sua salute.

                               1.7.   Con risposta del 18 maggio 2020, l’assicuratore, rappresentato dall’avv. RA 2, chiede in ordine che il ricorso sia dichiarato irricevibile in quanto con la decisione su opposizione avrebbe accolto la richiesta dell’assicurata di prolungare di ulteriori tre mesi la garanzia per cui non vi sarebbe più un interesse degno di protezione (doc. IV). Nel merito chiede la reiezione del ricorso poiché, in particolare, la limitatio del medicamento non sarebbe rispettata, il farmaco non sarebbe efficace ed il principio di economicità non sarebbe adempiuto.

                               1.8.   Le parti si sono ulteriormente espresse il 2 giugno 2020 (doc. VII), il 9 giugno 2020 (doc. X), il 19 giugno 2020 (doc. XIV), il 26 giugno 2020 (doc. XVI) ed il 24 luglio 2020 (doc. XX).

                               1.9.   Il 18 agosto 2020 il TCA ha interpellato il dr. med. __________ (doc. XXII) che ha risposto il 1° settembre 2020 (doc. XXIII).

                             1.10.   L’assicuratore ha presentato le sue osservazioni il 24 settembre 2020, unitamente ad una presa di posizione del suo medico fiduciario, dr. med. __________ (doc. XXV), la ricorrente il 25 settembre 2020 (doc. XXVI). Il 28 settembre 2020 il TCA ha trasmesso le rispettive prese di posizione alle parti per conoscenza (doc. XXVII e XXVIII).

                                         in diritto

                                         in ordine

                               2.1.   L’assicurata fa valere una violazione del diritto di essere sentita poiché la decisione su opposizione impugnata non è sufficientemente motivata.

                                         Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006 nella causa J. e D., H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate).

Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima.

Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).

                                         In concreto la decisione su opposizione impugnata è effettivamente poco motivata e ben poco comprensibile alla luce delle richieste dell’insorgente.

                                         Tuttavia l’assicuratore, con una risposta di 18 pagine, nelle more processuali ha ampiamente indicato le ragioni per le quali, a suo parere, la garanzia per l’assunzione dei costi del farmaco Privigen® non va ulteriormente prolungata (cfr. doc. IV).

                                         Lascia comunque perplessi la circostanza che l’assicuratore, dopo aver indicato in sede di decisione formale che non è la limitazione del farmaco a rappresentare un problema, bensì la sua efficacia ed aver affermato in sede di decisione su opposizione che la garanzia di ulteriori tre mesi è prolungata in ragione della pandemia di COVID-19, poiché l’assicurata è considerata una giovane paziente a rischio, con la risposta di causa ha invece messo in discussione anche la diagnosi posta dal medico curante, sostenendo in sostanza che il medicamento non rispetterebbe la limitazione e sarebbe assunto fuori etichetta.

                                         In concreto in ogni caso, la ricorrente si è ampiamente espressa con una replica di 12 pagine (doc. XVI). Il TCA ha inoltre interpellato il medico curante della ricorrente, dandole la possibilità di nuovamente prendere posizione.

                                         La violazione del diritto di essere sentita è pertanto stata eccezionalmente sanata.

                                         Infatti, una violazione del diritto di essere sentito è sanabile se l'interessato, come in concreto, riceve la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di ricorso che gode del pieno potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1 pag. 285; 124 V 180 consid. 4a pag. 183).

                                         Nel caso di specie, il TCA dispone di un pieno potere di esame (cfr. anche sentenza 8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).

                               2.2.   L’assicuratore sostiene che il ricorso è irricevibile giacché con la decisione su opposizione ha in sostanza accolto le richieste dell’insorgente poiché ha prolungato di tre mesi la garanzia di assunzione dei costi del medicamento. Ella non avrebbe di conseguenza alcun interesse degno di protezione alla modifica del provvedimento.

                                         La richiesta dell’assicuratore va respinta.

                                         In data 28 novembre 2019 la ricorrente ha chiesto di “garantire la copertura dei costi, non già per un periodo limitato, bensì fino ad un avviso contrario del medico curante o ad avvenuta guarigione, la quale non sembra in ogni caso al momento possibile” (doc. 7).

                                         Con l’opposizione del 23 marzo 2020 l’insorgente aveva domandato: “La presente opposizione è accolta e la decisione 2 marzo 2020 di CO 1 è annullata. Conseguentemente l’assicurazione malattia di RI 1 è astretta ad assumersi i costi per il farmaco Privigen sino a nuovo avviso del Dr. med. __________” (doc.10).

                                         La ricorrente non si è pertanto limitata a chiedere che la garanzia di assunzione dei costi del medicamento venisse prolungata di 3 mesi, bensì ha chiesto il rimborso del farmaco fino ad avviso contrario del proprio curante.

                                         Il TCA può pertanto entrare nel merito del ricorso.

                                         nel merito

                               2.3.   Per l’art. 25 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

                                         Queste prestazioni comprendono in particolare i medicamenti prescritti dal medico (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal).

                                         Conformemente all’art. 34 cpv. 1 LAMal per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.

                                         Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art. 32 cpv. 1 LAMal).

                                         Una prestazione è efficace quando ci si può oggettivamente attendere il risultato terapeutico voluto dal trattamento della malattia, ossia l’eliminazione dell’affezione somatica o psichica (DTF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMI 2000 n. KV 132 pag. 281 consid. 2b). La questione dell’appropriatezza della prestazione si apprezza in funzione del beneficio diagnostico o terapeutico dell’applicazione nel caso particolare, tenendo conto dei rischi e dello scopo terapeutico (DTF 127 V 146 consid. 5). L’appropriatezza rileva di regola da criteri medici ed è strettamente legata alla questione dell’indicazione medica; quando l’indicazione medica è chiaramente stabilita, il carattere appropriato della prestazione lo è ugualmente (DTF 125 V 99 consid. 4a). Il criterio dell’economicità concerne il rapporto tra i costi e il beneficio della misura, quando nel caso concreto differenti forme e o metodi di trattamento efficaci e appropriati entrano in linea di conto per combattere la malattia (DTF 127 V 146 consid. 5).

                               2.4.   Conformemente all’art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal (in relazione con l’art. 34 OAMal), l’Ufficio federale, dopo aver sentito le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6, appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l’indicazione dei prezzi (elenco delle specialità). Tale elenco deve contenere anche i prodotti generici a prezzi più vantaggiosi che possono sostituire i preparati originali.

                                         Per l’art. 73 OAMal l’ammissione in un elenco può essere vincolata a limitazioni. La limitazione può segnatamente concernere la quantità e le indicazioni mediche.

                                         Queste limitazioni sono degli strumenti di controllo dell’economicità e non una forma di razionalizzazione delle prestazioni (RAMI 2001, KV 158 pag. 158 consid. 2d). Hanno inoltre come scopo di escludere o limitare la possibilità di utilizzare abusivamente medicamenti dell’elenco delle specialità (DTF 129 V 42 consid. 5.2 in fine; RAMI 2004 KV 272 p. 113 consid. 3.3.1; cfr. anche DTF 128 V 167 consid. 5c/bb/bbb).

                                         Tra le disposizioni d’esecuzione emanate dal Consiglio federale agli art. 64a e seguenti OAMal, rispettivamente dal Dipartimento (sulla base dell’art. 75 OAMal), agli art. 30 segg. OPre, l’art. 65 cpv. 1 OAMal prevede che un medicamento può essere ammesso nell’elenco delle specialità se è stato validamente omologato dall’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic).

                                         Per l’art. 1 cpv. 1 della legge federale sui medicamenti e i dispositivi medici (legge sugli agenti terapeutici, LATer, RS 812.21), la legge, nell’intento di tutelare la salute delle persone e degli animali, si prefigge di garantire che vengano immessi in commercio soltanto agenti terapeutici di elevato valore qualitativo, sicuri ed efficaci.

                                         Chi chiede l’omologazione di un medicamento o di un procedimento è tenuto ad attestare che il medicamento o il procedimento è di elevato valore qualitativo, sicuro ed efficace (art. 10 cpv. 1 lett. a LATer nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2019). Un medicamento non sarà autorizzato se emerge dalla documentazione che presenta un rapporto beneficio-rischio negativo al momento dell’utilizzo al quale è destinato, se non ha l’efficacia terapeutica voluta o se questa non è sufficientemente provata, o ancora se la sua composizione non corrisponde a quella indicata (Messaggio del 1° marzo 1999, FF 1999 3151 seg.).

                                         Per l’art. 11 cpv. 1 LATer, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2019, la domanda di omologazione deve contenere tutti i dati e i documenti necessari alla valutazione, in particolare la designazione del medicamento (lett. a), il nome del fabbricante e del distributore (lett. b) e il metodo di fabbricazione, la composizione, la qualità e la conservabilità del medicamento (lett. c).

                                         Ai sensi dell’art. 11 cpv. 2 lett. a LATer nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2019, per l’omologazione dei medicamenti con menzione dell’indicazione, occorre inoltre fornire i seguenti dati e documenti: 1. I risultati degli esami fisici, chimici, galenici e biologici o microbiologici; 2. I risultati degli esami farmacologici, tossicologici e clinici, compresi tutti i risultati riguardanti gli esami compiuti in gruppi particolari dalla popolazione; 3. Le proprietà terapeutiche e gli effetti indesiderati; 4. La caratterizzazione del prodotto, le informazioni relative al medicamento e le modalità di dispensazione e d’uso; 5. Una valutazione dei rischi e, se necessario, un piano di rilevamento, analisi e prevenzione sistematici dei rischi (piano di farmacovigilanza), 6. Il piano d’indagine pediatrica ai sensi dell’articolo 54a.

                                         Tra le esigenze relative all’informazione professionale sul medicamento destinata alle persone autorizzate alla prescrizione, alla dispensazione o all’utilizzazione di medicamenti per uso umano (art. 13 dell’Ordinanza dell’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici concernente i requisiti per l’omologazione di medicamenti; Ordinanza per l’omologazione di medicamenti, OOMed, RS 812.212.22), il richiedente deve menzionare, tra i requisiti, le indicazioni e le possibilità d’impiego del medicamento (art. 3 punto 4 dell’allegato 4 all’OOMed).

                                         L’informazione professionale è di principio pubblicata nel compendio svizzero dei medicamenti (cfr. DTF 130 V 532, consid. 3.2.1).

                                         La procedura d’omologazione da parte di Swissmedic è retta dall’Ordinanza sui medicamenti del 21 settembre 2018 (OM, RS 812.212.21).

                               2.5.   Il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in DTF 130 V 532, ha evidenziato come dal sistema di ammissione nell’elenco delle specialità la limitazione operata dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS; in seguito trasferita all’Ufficio federale della sanità pubblica: UFSP) in merito alle indicazioni mediche (art. 73 OAMal), può riferirsi soltanto alle indicazioni terapeutiche per le quali Swissmedic ha autorizzato la commercializzazione del prodotto (consid. 3.2, 3.3 e 5.2). Di principio un medicamento figurante nell’elenco delle specialità può essere preso a carico dell’assicurazione malattia sociale soltanto se è stato prescritto per delle indicazioni mediche conformi a quelle approvate da Swissmedic. Risulta in effetti dal sistema d’ammissione dei medicamenti nell’elenco delle specialità che l’esame dell’UFAS (ora UFSP) e della Commissione federale dei medicamenti a proposito dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità di un medicamento si riferisce unicamente alle indicazioni terapeutiche esaminate e approvate da Swissmedic (consid. 3.2 e 3.3). Un medicamento figurante nell’elenco delle specialità, utilizzato – “al di fuori dell’etichetta” – per altre indicazioni rispetto a quelle autorizzate da Swissmedic e alle quali fa riferimento l’istruzione destinata agli specialisti, non è, di regola, assunto dall’assicurazione obbligatoria per le cure medico-sanitarie.

                                         L’elenco delle specialità ha un carattere esaustivo e vincolante (DTF 130 V 532 consid. 3.4; cfr. anche DTF 128 V 161, consid. 3b/bb). Da una parte i costi dei medicamenti che non sono menzionati nell’elenco non devono di regola essere assunti dall’assicuratore (DTF 130 V 532 consid. 3.4, RAMI 2004 KV 272 pag. 112 consid. 3.2.1; SVR 2004 KV n. 9 pag. 30 consid. 4.2), d’altra parte per quanto concerne il sistema delle liste dedotto dall’art. 34 cpv. 1 LAMal, l’elenco delle specialità contiene un’enumerazione esaustiva delle differenti posizioni (DTF 130 V 532 consid. 3.4). Ne discende che un medicamento utilizzato per altre indicazioni oltre a quelle previste nell’elenco delle specialità deve essere considerato un medicamento “fuori lista” e non è pertanto soggetto all’obbligo di rimborso previsto dall’assicurazione obbligatoria (DTF 130 V 532 consid 3.4).

                                         In DTF 131 V 349 il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha dovuto giudicare un caso di assunzione dei costi per un medicinale menzionato senza limitazioni nell’elenco delle specialità e dispensato con un dosaggio superiore a quello autorizzato da Swissmedic.

                                         L’Alta Corte ha precisato che dal profilo dell’ammissione e quindi anche dell’inserimento nell’elenco delle specialità, l’indicazione medica e il dosaggio di un medicinale sono strettamente e indissolubilmente legati tra loro. L’utilizzo del medicinale per indicazioni mediche non approvate da Swissmedic e/o in un dosaggio superiore non è atto, salvo eccezioni, a giustificare un obbligo di assunzione a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

                                         In DTF 136 V 395 il TF ha stabilito come il fatto che un medicinale (in concreto: Myozyme) sia stato autorizzato come farmaco orfano secondo la legislazione sugli agenti terapeutici non significa automaticamente che il suo impiego abbia una utilità terapeutica elevata poiché l'autorizzazione giusta l'art. 14 cpv. 1 lett. f LATer non la richiede (consid. 5.3).

                                         L'esistenza di una utilità terapeutica elevata - quale condizione per una presa a carico dei costi fuori dall'elenco delle specialità (consid. 5.1 e 5.2) - va valutata in generale come pure nel singolo caso di specie (consid. 6.4 e 6.5); in casu essa è stata negata in mancanza della prova di studi clinici e nel caso concreto (consid. 6.6-6.10).

                                         Se anche fosse dimostrata una utilità terapeutica elevata, un obbligo di prestazione andrebbe negato per ragioni di economicità, vale a dire per difetto di un rapporto ragionevole tra costi e benefici (consid. 7). Ai consid. 7.7 e seguenti il TF ha enumerato i criteri applicabili per determinare questo rapporto, le esigenze di generalizzabilità di questi criteri e la loro applicazione anche ai casi di malattie genetiche rare.

                                         Da notare che in seguito all’ammissione del medicamento Myozyme© nell’elenco delle specialità con limitazioni restrittive e, in relazione al prezzo iniziale, con costi per fiala diminuiti in modo rilevante, il Tribunale federale, in DTF 142 V 478, ha evidenziato che, se le limitazioni sono rispettate, non vi è spazio per un esame dell'economicità in un caso concreto. L’Alta Corte ha lasciato aperta la questione di sapere se gli assicuratori malattia possono, in un caso concreto di trattamento con un medicamento che figura nell'elenco delle specialità, impugnare con ricorso l'assenza di economicità (consid. 6.4).

                                         Cfr. anche DTF 139 V 375 e sentenza 9C_572/2013 del 27 novembre 2013, consid. 2.

                               2.6.   Il 1° marzo 2011 sono entrati in vigore gli art. 71a e 71b OAMal che hanno in sostanza codificato la giurisprudenza in merito all’assunzione dei costi di un medicamento ammesso nell’elenco delle specialità che non rientra nell’informazione professionale approvata o nella limitazione (art. 71a OAMal), rispettivamente l’assunzione dei costi di un medicamento non ammesso nell’elenco delle specialità (art. 71b OAMal).

                                         Ai sensi dell’art. 71a OAMal:

" 1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento ammesso nell’elenco delle specialità per un impiego che non rientra nell’informazione professionale approvata dall’Istituto o nella limitazione stabilita nell’elenco delle specialità secondo l’articolo 73 se:

a. l’impiego del medicamento costituisce un presupposto indispensabile per l’esecuzione di un’altra prestazione assunta dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e tale prestazione è chiaramente predominante;

oppure

b. l’impiego del medicamento promette un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere esito letale per l’assicurato o può provocare danni gravi e cronici alla sua salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro trattamento omologato efficace non è disponibile.

2 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi del medicamento soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del medico di fiducia.

3 I costi assunti devono essere proporzionati al beneficio terapeutico. L’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione. Il prezzo iscritto nell’elenco delle specialità è considerato il prezzo massimo.”

                                         Per l’art. 71b OAMal:

" 1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento pronto per l’uso omologato dall’Istituto, non ammesso nell’elenco delle specialità, per un impiego che rientra o non rientra nell’informazione professionale se sono adempiute le condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1 lettera a o b.

2 Essa assume i costi di un medicamento non omologato dall’Istituto, che dev’essere importato secondo la legge sugli agenti terapeutici, se le condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1 lettera a o b sono adempiute e il medicamento è omologato per la corrispondente indicazione da uno Stato con un sistema di omologazione equivalente riconosciuto dall’Istituto.

3 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi del medicamento soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del medico di fiducia.

4 I costi assunti devono essere proporzionati al beneficio terapeutico. L’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione.”

                                         Il 1° marzo 2017 è entrata in vigore una modifica degli art. 71a e seguenti OAMal.

                                         Per l’art. 71a cpv. 2 OAMal l’assicuratore stabilisce l’importo della rimunerazione d’intesa con il titolare dell’omologazione. Il prezzo da rimunerare deve essere inferiore al prezzo massimo iscritto nell’elenco delle specialità.

                                         L’art. 71b OAMal (assunzione dei costi di un medicamento omologato dall’Istituto non ammesso nell’elenco delle specialità) prevede al cpv. 1 che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento pronto per l’uso omologato dall’Istituto, non ammesso nell’elenco delle specialità, per un impiego che rientra o non rientra nell’informazione professionale se sono adempiute le condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1 lettera a o b. Per il cpv. 2 l’assicuratore stabilisce l’importo della remunerazione d’intesa con il titolare dell’omologazione.

                                         Secondo l’art. 71c OAMal (assunzione dei costi di un medicamento importato non omologato dall’Istituto) il cpv. 1 prevede che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di un medicamento pronto per l’uso non omologato dall’Istituto, che può essere importato secondo la legge sugli agenti terapeutici, se le condizioni di cui all’articolo 71a capoverso 1 lettera a o b sono adempiute e il medicamento è omologato per la corrispondente indicazione da uno Stato con un sistema di omologazione riconosciuto equivalente dall’istituto.

                                         Secondo il cpv. 2 l’assicuratore rimunera i costi a cui il medicamento è importato dall’estero. Il fornitore di prestazioni sceglie il Paese d’importazione del medicamento prestando attenzione ai costi.

                                         Secondo l’art. 71d OAMal (disposizioni comuni) l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi del medicamento soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del medico di fiducia (cpv. 1). L’assicuratore verifica se i costi assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie sono proporzionate al beneficio (cpv. 2). Se le domanda di garanzia di assunzione dei costi è completa, l’assicuratore decide in merito entro due settimane (cpv. 3). Il fornitore di prestazioni addebita all’assicuratore i costi effettivi. Per i medicamenti di cui all’articolo 71a è addebitato il prezzo massimo figurante nell’elenco delle specialità, mentre per i medicamenti di cui agli articoli 71b e 71c il prezzo al quale il fornitore di prestazioni ha acquistato il medicamento, maggiorato dalla parte propria alla distribuzione di cui all’articolo 67 capoverso 1quater e dall’imposta sul valore aggiunto.

                                         Il Consiglio federale ha così commentato le modifiche (cfr. www.admin.ch, comunicato stampa del 6 luglio 2016 “nuove modalità per il riesame dei prezzi dei medicamenti”):

" (…) Il Consiglio federale intende adeguare anche le disposizioni che concernono il rimborso nel singolo caso. Finora erano disciplinate le condizioni alle quali un medicamento poteva essere rimborsato dall’AOMS se non era iscritto nell’elenco delle specialità (ES), non era destinato al trattamento di una determinata malattia o non poteva essere omologato da Swissmedic (cosiddetti off-limitation-use oppure off-label-use). In questi casi un rimborso è possibile se non è disponibile un altro trattamento omologato efficace e se la malattia può avere esito letale o può provocare danni gravi e cronici alla salute. Per ogni medicamento in questione il medico curante deve presentare una domanda di garanzia di assunzione dei costi all’assicuratore malattie, che decide dopo essersi consultato con il medico di fiducia. D’ora in poi questa decisione dovrà essere presa entro due settimane. L’assicuratore malattie continuerà a decidere il prezzo al quale il medicamento sarà rimborsato, ma in futuro rimborserà al massimo soltanto il 90 per cento del prezzo figurante nell’ES. Per i medicamenti importati sarà rimborsato il prezzo effettivo. Un’altra novità è costituita dal disciplinamento più chiaro dell’obbligo delle industrie farmaceutiche di partecipare al processo di fissazione dei prezzi.

Gli adeguamenti fanno parte dell’attuazione del Programma nazionale malattie rare che, sotto l’egida dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), intende garantire cure mediche di qualità alle persone che ne sono affette.”

                                2.7.   Con sentenza pubblicata in DTF 142 V 26 (cfr. anche DTF 143 V 139; DTF 144 V 14) il TF ha esaminato l’art. 65d cpv. 1bis OAMal (nella formulazione in vigore dal 1° giugno 2013 al 31 maggio 2015) in relazione con l’art. 32 cpv. 1 e 2 LAMal; riesame ogni tre anni delle condizioni d’ammissione nell’elenco delle specialità. L’Alta Corte ha stabilito che per il concetto di economicità ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal sono essenziali i termini di confronto (consid. 5.2.1). Se sono disponibili più medicamenti con la stessa indicazione o con effetti simili, la valutazione comparativa rispettivamente l’analisi del rapporto tra costi e benefici è un elemento indispensabile nell’esame delle condizioni per l’ammissione nell’elenco delle specialità (consid. 5.2.2). Il riesame periodico secondo l’art. 32 cpv. 2 LAMal deve avvenire in modo completo e deve includere l’analisi costi-benefici (consid. 5.2.3). Un’analisi indiretta tra costi e benefici è effettuata mediante controlli incrociati terapeutici (consid. 5.3). L’art. 65d cpv. 1bis OAMal, che prevede di regola un riesame riferito esclusivamente ai prezzi, disattende il principio di legalità (consid. 5.4).

                                         In DTF 142 V 144 l’Alta Corte ha stabilito che la sorveglianza notturna di un apparecchio respiratorio, necessario per un assicurato che soffre della sindrome di Ondine e che esige un’attenzione costante del personale Spitex per tutta la durata della misura, rientra in una sorveglianza a norma dell’art. 7 cpv. 2 lett. b n. 9 OPre (consid. 5.2). La questione dell’economicità della cura Spitex non si pone in mancanza di un’alternativa efficace e adeguata (consid. 6). Nessuna sproporzione manifesta tra il costo e l’utilità della cura (consid. 7).

                                         In una sentenza 9C_667/2015 del 7 giugno 2016 pubblicata in DTF 142 V 325, il Tribunale federale si è espresso in merito ad un trattamento contro le emicranie violente, stabilendo che adempiva alle condizioni di efficacia previsto dalla LAMal. La causa è stata rinviata per determinare se il medicamento poteva provocare effetti secondari nefasti se preso in dosi diverse rispetto a quelle indicate da Swissmedic.

                                         In una sentenza 9C_711/2016, 9C_716/2016 del 9 maggio 2017 pubblicata in DTF 143 V 130 il Tribunale federale ha applicato l’art. 71b cpv. 2 OAMal nella versione in vigore fino al 28 febbraio 2017 nell’ambito di una richiesta di assunzione dei costi del farmaco orfano SCENESSE® per la cura della protoporfiria eritropoietica (EPP); farmaco non ammesso nell’elenco delle specialità e non omologato dall’istituto svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic). L’Alta Corte ha esaminato i requisiti per la sua assunzione, segnatamente l’elevato beneficio terapeutico in generale e nel caso concreto. Il Tribunale federale ha stabilito che l’esistenza di un’utilità terapeutica elevata del farmaco in esame quale condizione per l’assunzione dei costi di un medicamento al di fuori dell’elenco delle specialità, non omologato da Swissmedic, ma da uno Stato con un sistema di omologazione equivalente riconosciuto da Swissmedic, in concreto la Germania, va valutata in generale e nella singola fattispecie.

                                         Va ancora evidenziato che con sentenza 9C_730/2017, 9C_737/2017 del 7 agosto 2018, pubblicata in DTF 144 V 333, il Tribunale federale ha stabilito che l’art. 71b cpv. 1 OAMal malgrado la sua formulazione, si applica non solo ai medicamenti pronti per l'uso omologati dall'Istituto non ammessi nell'elenco delle specialità (per un impiego che rientra o non rientra nell'informazione professionale), ma anche alle preparazioni magistrali pronte per l'uso dispensate dall'obbligo di omologazione (consid. 10.6).

                               2.8.   In concreto l’8 maggio 2019 il dr. med. __________, medico aggiunto, specialista in allergologia, immunologia clinica e medicina interna, membro FMH, ha scritto all’assicuratore affermando che l’interessata “soffre di una carenza immunitaria umorale, con tendenza a soffrire di sinusiti e faringiti recidivanti, necessitanti cure antibiotiche ripetute. Gli esami di laboratorio hanno evidenziato, a più riprese, deficit delle sottoclassi IgG2 e IgG3. Inoltre, immunità debole contro gli pneumococchi, ciò che ha motivato l’esecuzioni di vaccini Prevenar®-13 in data 26 ottobre 2018 e di Pneumovax®-26 in data 19 dicembre 2018.” Egli ha evidenziato come l’assicurata “ha però continuato in seguito a soffrire di sinusiti e faringiti. L’episodio più recente ha luogo attualmente, con sinusite richiedente una cura antibiotica. Si tratta pertanto di una carenza immunitaria con deficit in anticorpi con chiara pertinenza clinica” ed ha chiesto la garanzia per l’assunzione dei costi “di una sostituzione endovenosa con immunoglobine (Privigen®)”. Il curante ha concluso affermando che “possiamo a priori considerare senz’altro come molto elevate le probabilità di successo della cura, la cui l’efficacia sarà comunque naturalmente valutata con attenzione dopo alcuni mesi di terapia” (doc. 2).

                                         Il 15 luglio 2019 il curante ha ribadito la sua posizione (doc. 3). Il 4 settembre 2019 lo specialista ha trasmesso il diario clinico redatto dall’assicurata (doc. 4), la quale ha affermato:

" (…)

I seguenti problemi di salute persistono ormai da tempo, e non sono purtroppo limitati agli ultimi tre mesi:

. Linfonodi ingrossati (nella gola e a volte anche inguinali),

. Fiacche in bocca,

. Mal di gola costante,

. Ghiandole della gola perennemente ingrossate,

. Gola incessantemente infiammata,

. Deglutizione difficoltosa,

. Catarro nelle vie respiratorie sempre presente,

. Stanchezza persistente,

. Cicatrizzazione difficoltosa e prolungata,

. Problemi infiammatori alla schiena,

. Emicrania ricorrente,

. Ipoacusia.

Per far fronte a tali malattie debilitanti devo sottopormi a cure antibiotiche, spesso prolungate, che ottengono purtroppo scarsi risultati in quanto la guarigione non è mai completa.

Oltre alle malattie elencate in precedenza, nel mese di maggio del 2019 sono stata vittima dei seguenti ulteriori problemi:

. Faringiti recidivanti,

. Infiammazioni alle orecchie,

. Sinusiti recidivanti,

. Epistassi ricorrenti,

. Emottisi ripetuta,

. Emicrania forte e ricorrente,

Per curare questi problemi di salute sono stata trattata con antibiotici, mucolitici e antiinfiammatori.

Sono stata inoltre visitata dal medico otorinolaringoiatra che ha appurato la presenza di catarro in tutte le vie respiratorie e che ha consigliato una cura fissa di 6-7 mesi di mucolitici e antiinfiammatori nei mesi invernali.

Anche in questo caso, nonostante tutte le cure, la guarigione non è mai stata completa.

Ci tengo inoltre a far presente che nel periodo antecedente gli ultimi 3 mesi mi hanno anche somministrato del cortisone per far fronte a tutti i dolori provocati dalle ripetute malattie.

È evidente che nel mio caso, essendo affetta da una carenza immunitaria umorale e con deficit di anticorpi, le classiche cure non sono sufficienti a risolvere i miei problemi di salute.

Non effettuare la cura di Immunoglobuline (Privigen) condizionerebbe negativamente il resto della mia vita dal punto di vista qualitativo e di salute, obbligandomi a sottopormi a costanti cure mediche e a somministrazioni prolungate e ricorrenti di medicinali che fungono solo da palliativi in quanto non curano il problema principale alla base dei miei disturbi di salute.” (doc. 4)

                                         Il 16 ottobre 2019 il dr. med. __________ ha trasmesso all’assicuratore i valori attuali delle immunoglobine, il cui risultato conferma i deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3 (doc. 5).

                                         Il 7 novembre 2019 l’assicuratore ha riconosciuto l’assunzione dei costi del farmaco ed ha comunicato che avrebbe rimborsato il medicamento per la durata, “per il momento, di 3 mesi e 3 mesi di pausa della terapia” (doc. 6).

                                         Il 15 gennaio 2020 il dr. med. __________ ha comunicato all’assicuratore che “da quando la terapia di Privigen® ha avuto inizio (15.11.2019), vi è stato in effetti un netto miglioramento sul piano clinico. La paziente non ha più dovuto assumere alcuna terapia antibiotica né altri farmaci. Ciò in quanto non si sono più verificati episodi infettivi a carica della sfera ORL o delle vie respiratorie. Per questo motivo, sarebbe auspicabile poter continuare la terapia senza interruzioni anche durante i mesi di febbraio, marzo e aprile (a causa del rischio aumentato di infezioni nel periodo invernale)” (doc. 8).

                                         Il 16 marzo 2020 il curante ha affermato che “nell’ambito della nota carenza immunitaria caratterizzata sul piano clinico a soffrire di faringiti e sinusiti recidivanti, nell’ambito di un deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3, la somministrazione più recente di Privigen® risale al 17.01.2020. Come già segnalato in precedenza, sin da subito vi era stata un’evoluzione favorevole in seguito all’introduzione della sostituzione endovenosa con immunoglobine. Attualmente, a distanza di due mesi dall’ultima perfusione, vi è una chiara recidiva dei disturbi abituali (in particolare, faringite). Devo pertanto reiterare una richiesta di ripresa il più presto possibile della terapia con Privigen®, la quale a mio parere ha dimostrato chiaramente la propria efficacia nel caso specifico. Ciò anche naturalmente in un periodo invernale, con presenza di numerosi agenti patogeni e nella ben nota situazione epidemiologica attuale” (doc. G).

                                         Il 24 marzo 2020 l’assicuratore ha informato il curante di essere d’accordo di prolungare l’assunzione dei costi del medicamento di ulteriori 3 mesi (doc. 11).

                                         Il 1° aprile 2020 il dr. med. __________, posta la diagnosi di carenza immunitaria con infezioni ORL acute recidivanti (faringiti e sinusiti) e deficit in sottoclassi (IgG2 e IgG3), assenza di eventuale diatesi atopica respiratoria, noduli tiroidei e esiti di tonsillectomia, ha affermato:

" (…) Nell’ambito della nota carenza immunitaria umorale, abbiamo instaurato una sostituzione endovenosa con immunoglobine (Privigen®) a decorrere dal 15.11.2019. Ad intervalli di 3 settimane, sono state somministrate dapprima 4 perfusioni (la quarta in data 17.02.2020), prima della nota interruzione a causa delle vicende in relazione con la propria cassa malati.

In questo periodo, la paziente non ha dovuto assumere alcuna cura con antibiotici e si è verificato, in modo oggettivo, un miglioramento sul piano clinico, senza praticamente più soffrire di faringiti né di sinusiti.

Dopo la perfusione di Privigen® in data 17.01.2020, come noto non è più stato possibile somministrare la terapia sino al 27.03.2020. Durante questo periodo, a partire da 3-4 settimane dopo la terapia del 17.01.2020, la paziente ha nuovamente sofferto di intense faringiti (nonostante esiti di tonsillectomia). L’episodio più recente è stato caratterizzato anche dalla presenza di secrezioni con tracce di sangue e lesioni inguinali.

L’analisi attenta dei sintomi durante e dopo l’interruzione della terapia con Privigen® conferma a mio parere senza dubbio l’efficacia della terapia nel caso della signora RI 1, a testimonianza della buona indicazione della stessa.

Tengo a precisare che l’effetto massimo della terapia con immunoglobine endovenose viene raggiunto dopo 3 mesi di cura (a causa dell’emivita di 3 settimane), ragion per cui continue interruzioni della stessa non permettono di ottenere il beneficio massimo in modo duraturo. Ciò nonostante, l’evoluzione recente e relativa attenta analisi sul piano cronologico permettono di attestarne sino d’ora il buon effetto nel caso della signora RI 1.

A questo proposito, ricordo valori corretti, in data 17.01.2020, prima della quarta perfusione di Privigen®, sia di IgG2 che di IgG3 grazie alla terapia intrapresa.

Non è affatto escluso che una nuova interruzione della terapia con Privigen® possa essere associata ad eventuali infezioni severe (e non soltanto di tipo Covid-19).” (doc. D)

                                         Il 29 aprile 2020 il medico fiduciario, dr. med. __________, “FA Rheumatologie (entzündlich-rheumatische sind immunologische Erkrankungen)”, ha preso posizione, rilevando:

" (…)

Es liegt eine Kostengutsprache für Intravenöse Immunoglobuline (IVIG) [hier Handelsname Privigen] vor. Privigen hat eine Limitatio für <<Antikörpermangelsyndrom>>. Die VP (versicherte Person) weist einen IgG-Subklassenmangel auf.

1.    Antikörpermangelsyndrom ist nicht gleich Antikörpermangel

Die erste Frage stellt sich nach der Diagnose dieses <<Antikörpermangelsyndroms>>. Laborwerte spielen sicher eine wichtige Rolle, können aber nicht allein für die Definition herangezogen werden. Der Antikörpermangel allein macht noch kein Syndrom aus. Vielmehr musse in klinisches Bild (ein Syndrom) dazu passen.

a.    Antikörpermangel

Die Definition eines normalen Laborwertes beruht auf der statistichen Wahrscheinlichkeit, nicht vom p-Wert 0.05 abzuweichen; mit anderen Worten heisst das, dass von 20 Werten einer <<abnorm>>, dass heisst ausserhalb der Norm, ist.

Wenn wir nun eine Serie von 20 immunologischen Werten bestimmen, wird also einer ausserhalb des Normwertes liegen.

Dies ist eine allgemeine Feststellung, mit der wir nicht am Mangel von IgG2 und IgG3 bei der VP zweifeln, da diese Werte mehrfach in genügendem Abstand voneinander bestimmt wurden.

Hingegen ist die klinische Wertigkeit eines IgG-Subklassenmangels zu interpretieren.

Zudem sind gar keine anderen abnormen Laborwerte, weder hinsichtlich Entzündung noch Immunologie, belegt.

Insbesondere ist der IgC-Wert im mittleren Normbereich.

b.    Klinik des Antikörpermangelsyndroms

Klinisch braucht es für die Definition eines Antikörpermangelsyndroms rezidivierende schwere Infekte, wie sie bei der VP vom behandelnden Arzt nicht bestätigt wurden.

Hinsichtlich Symptome werden vom behandelnden Arzt geltend gemacht: Rezidivierende Pharyngitiden und Sinusitiden. Diese Angabe stützt sich nicht auf objektive Parameter (wie erhöhte entzündliche Laborwerte, Fieber, etc.). Von einer Pneumonie oder einer anderen schweren Infektion ist in den gesamten Akten keine Rede. Die VP beschreibt einen Besuch bei einem ORL-Facharzt (Mai 2019?), welcher offensichtlich keine Antibiotika empfahl.

Im Einzelnen bittet der behandelnden Arzt am 08.05.2019 um Kostengutsprache für Privigen wegen rezidivierenden Sinusitiden und Pharyngitiden und häufigem Antibiotikagebrauch. Den Erfolg erachtet er “a priori” als gegeben.

Im Wiedererwägungsgesuch vom 15.07.2019 beschreibt der behandelnden Arzt, die VP sei praktisch immer krank und es handle sich um ORLund respiratorische Infekte. Sie benötige immer wieder Antibiotika. Er habe Prevenar- und Pneumovax-Impfungen (13.10.2018 und 26.10.2018 sowie 19.12.2018) durchgeführt, wobei er keine Angaben zum Ansprechen auf diese Impfungen macht.

In einem Brief vom 26.08.2019 beschreibt die VP ihre Symptome im Sinn eines Tagebuchs Mai, Juni und Juli 2019: (…) – Kommentar: Der behandelnde Arzt nimmt zu diesem Brief der VP keine Stellung, und insbesondere unterlegt er diese subjektiven Angaben nicht mit ärztlichen Befunden oder Laborwerten. Insgesamt sind diese häufigen, subjektiven und medizinisch nicht bedrohlichen Manifestationen nicht dazu angetan, eine Dauersubstitution mit IVIG zu rechtfertigen. Speziell dürften verschiedene der genannten Symptome durch Immunoglobuline nicht beeinflussbar sein (z. B. entzündliche Rückenschmerzen, Migräne, Hypakusie).

Die Dokumentation des Subklassenmangels von IgG2 und IgG3 bei normalen Gesamt-IgG mit mehrfachen Werten in genügendem Abstand voneinander schickt uns der behandelnde Arzt am 01.07.2019 sowie 16.10.2019.

Am 15.01.2020 schreibt der behandelnde Arzt, dass seit dem Beginn der Privigen-Therapie am 16.11.2019 eine klinische Besserung eingetreten sei, insbesondere im ORL-Bereich und Respirationstrakt, und die VP in diesen zwei Monaten keine Antibiotika benötigt habe. Dabei handelt es sich um seine subjektive Einschätzung, ohne dass er weder Entzündugswerte im Serum noch Fieberkurven oder andere objektivierbare Parameter erwähnt. Hinsichtlich Antibiotika hat er den Verbrauch vor der Privigen-Therapie nicht dokumentiert, so dass es nicht erheblich ist, dass die VP während zwei Monaten keine Antibiotika benötigte. Die Daten der CO 1 ergeben Antibiotika im Fühjahr 2018 und keine weiteren Antibiotika im Verlauf von 2018 und 2019, was der Angabe des Arztes und dem Brief der Versicherten (26.08.2019) widerspricht. Ebenso wurden keine bildgebenden Untersuchungen mit Frage nach Infiltraten bei Verdacht auf Pneumonie oder Sinusitis gemacht, da dies offenbar klinisch nicht nötig war, so dass daraus geschlossen werden kann, dass keine Infektgefahr bestand. Im ganzen Verlauf ist keine einzige Infektion medizinisch dokumentiert.

Der behandelnde Arzt beantragt also nach zwei Monaten Privigen-Therapie eine Dauertherapie, ohne auf die von CO 1 vorgeschlagene Wirksamkeitsprüfung anhand der Dokumentation einer Dreimonatsperiode mit versus ohne Privigen einzugehen.

Der behandelnde Arzt schreibt am 15.01.2020 als Begründung seines Antrags auf Dauertherapie mit Privigen auch, dass er in den kommenden Monaten eine saisonal erhöhte Gefahr von Infekten erwarte. Nachdem die VP bisher nicht bedrohlich war, wäre dies eine hervorragende Möglichkeit gewesen, die verlangte Dokumentation einer Vielzahl von Infekten zu liefern, im Gegensatz zur Peiode (Nov/Dez 2019 und Jan 2020) unter Privigen, welche sich angeblich durch Symptomfreiheit ausgezeichnet habe. Dass er darauf verzichtete, lässt den Schluss zu, dass er nicht an einer Wirksamkeitsprüfung interessiert ist.

Es ist eine Erfahrungstatsache, dass Menschen verschieden reagieren. Beispielweise schlucken gewisse Frauen bei jeder Menstruation eine oder mehrere Tabletten Ponstan oder Brufen, während andere Frauen nie ein Tablette schlucken. Ebenso sind einzelne Kinder der ganzen Winter ständig erkältet und andere nie, ohne dass ein Immundefekt festegellt werden könnte. Auch der Antibiotika-Gebrauch ist bei gewissen Menschen häufig und kommt bei andern kaum oder gar nicht vor. Somit ist weder die Angabe, dass die VP immer wieder einmal Symptome einer Pharyngitis oder Sinusitis habe, noch der gelegentliche Gebrauch von Antibiotika für eine Immunschwäche beweisend. Von einer schweren oder gar lebensbedrohlichen Infektion ist in den gesamten Akten kein Rede.

In einer Anfrage für Dauer-Physiotherapie (speziell wöchentliches Dry needling) vom 14.01.2020 schreibt die Rheumatologin Frau Dr. __________, dass eine Hyperlaxität der Bänder bestehe, weshalb die VP seit dem Alter von 26 Jahren (seit Juni 2015) in Behandlung für zervikale und lumbale Beschwerden sei. Eine mögliche Immunschwäche erwähnt die Rheumatologin nicht.

Auch in Physiotherapie-Rapport vom 11.11.2019 ist in der Diagnose von zervikalen und lumbalen Problemen die Rede. Daneben bestünden aber unspezifische Probleme an verschiedenen Körperstellen, insbesondere auch an der linken Hüfte. Wegen der generalisierten Hypermobilität sei unter anderem ein kardio-respiratorisches Training durchgeführt worden; weiter unten wird die Notwendigkeit einer regelmässigen, wöchentlichen Therapie aufgezeigt, während Absenzen nicht erwähnt werden (Medizinische Bemerkung: bei einem starken respiratorischen Infekt hätte die VP dieses Training nicht durchführen können). Eine neuliche Cortisoninjektion an der linken Hüfte sei kaum wirksam gewesen (Medizinische Bemerkung: Bei einer Immunschwäche ist es nicht empfholen, Cortison zu injizieren, da die Infektabwehr zusätzlich geschwächt wird. Offenbar wurde dies von der injizierenden Ärztin als unproblematisch engeschätzt und war diese Cortisoninjektion problemlos möglich. Die Rheumatologin beantragt auch Dry Needling, ohne dass sie Bedenken im Hinblick auf einen Infekt hätte).

Im Brief vom 16.03.2020 nennt der behandelnde Arzt eine Pharyngitis sowie anamnestisch rezidivierende Pharyngitiden und Sinusitiden, ohne einen objektiven Wert (wie Fieber, Rötung erhöhte entzündliche Laborwerte etc.) beizufügen. Schwere Infekte wie beispielweise eine Pneumonie erwähnt er in keinem Aktenstück.

Zusammegefasst ist liegt weder eine Häfung von aussergewöhnlichen oder schwerwiegenden Infekten (streng genommen: überhaupt keine Infekte) noch ein erhöhter Antibiotikagebrauch bei der VP vor, so dass die Diagnose Antikörpermangelsyndrom nicht ausgewiesen ist.

2.    Weiterführende Laboranalysen bei Immunschwäche

Die VP hat einen IgG-Subklassenmangel: IgG3 0.09 [Norm 0.11-0.85] und IgG2 1.40 [Norm 1.69-7.07], mehrfach in genügendem Abstand voneinander dokumentiert.

Für den Nachweis einer Immunschwäche braucht es einerseits die Anamnese ausgeprägter infektiöser Erkrankungen (wie dies bei der VP nicht aktenkundig ist) und andererseits verschiedener Laborwerte, nicht nur des Mangels von zwei Unterklassen eines Immunglobulins. Das IgG selber wird im mittleren Normbereich gemessen (IgG 12.80 [Norm 7.37-16.07]). Auch IgG1, IgG4, IgA und IgM befinden sich im Normbereich. Beim Verdacht auf eine relevante Immunstörung könnte beispielweise die Reaktion auf eine Tetanus-Impfung überprüft werden um festzustellen, dass eine Person nicht genügend <<immunologisch>> reagiert. Angeblich wurden Prevenar- und Pneumovax-Impfungen (13.12.2018 und 26.10.2018 sowie 19.12.2018) durchgeführt, wofür keine weiteren Angaben hinsichtlich Impfantwort vorliegen. Diese ohne ähnliche Abklärungen belegen bei der VP keinen relevanten Immundefekt.

Bei der VP liegt ein IgG-Subklassen-Mangel vor, dessen mögliche Konsequenzen klinisch nicht belegt sind und der somit klinisch nicht relevant und nicht behandlungsbedürftig ist.

Zusammengefasst handelt es sich um einen selektiven, wenig ausgeprägten IgG-Subklassenmangel, welcher nicht durch weitere Laboranalysen als relevant gestützt wird.

3.    Behandlung mit Intravenösen Immunoglobulinen (IVIG)

Die Behandlung mit IVIG ist eine aufwändige, teure und nicht nebenwirkungsfreie Therapie (Infusionen).

Aus vertrauensärtzlicher, aber auch aus medizinischer und ethischer Sicht, braucht es dafür den Nachweis einer Wirksamkeit. Die Wirksamkeit muss zumindest im Einzelfall (bei dieser VP) gegeben sein. Obwohl die Substitution von IVIG in dieser Situation eines IgG-Subklassenmangels keine anerkannte, allgemeine Therapie darstellt, hat die CO 1 in diesem Einzelfall vorgeschlagen, eine Testphase zu durchlaufen, bei der für drei Monate das IVIG infundiert und für drei Monate pausiert wird, mit Aufzeichnung der klinischen und Labor-Befunde wie Fieber, CRP, Antibiotikagebrauch etc zur Dokumentation von Infekten. Das Nicht-Eintreten auf diesen Vorschlag seitens des behandelnden Arztes oder der VP zeigt, dass keine klinische Wirksamkeit zu erwarten war. Immerhin ist die VP 31 Jahre alt und hat diese 31 Jahre auch ohne IVIG überlebt (freilich können wir nicht angeben, seit wann dieser IgG-Subklassenmangel besteht), so dass nicht geltend gemacht werden kann, dass eine dreimonatige Pause eine wesentliche Beeinträchtigung oder gar Lebensbedrohung für die VP dargestellt hätte.

Zur Frage steht auch, ob die Charge einer Infusion mit IVIG genügend Subklassen IgG2 und IgG3 enthält, um diesen selektiven IgG-Subklassenmangel im Serum der VP wettzumachen. Dies müsste allenfalls bei der Herstellerfirma nachgefragt werden (Compendium: <<Immunoglobulin vom Menschen (10g), corresp.: Immunoglobulin G human (IgG) (min. 98%)>> [ohne Angaben hinsichtlich Subklasse]). Eine Substitution des totalen IgG – wie dies bei Privigen grundsätzlich der Fall ist – macht, bei bereits normalen Serum-Werten von IgG bei der VP, keinen Sinn.

Zusammengefasst fehlt ein Wirksameitsnachweis für IVIG und sind aus ethischer Sicht die Nebenwirkungen nicht zu vernachlässigen.

4.    Pragmatisches Vorgehen

Die Aktenlage spricht gegen eine Wirksamkeit einer Privigen-Therapie. Das Vorgehen der CO 1, mehrfach nach Symptomen und Laborwerten, welche allenfalls einen Einsatz von Privigen als indiziert hätte erscheinen lassen, nachzufragen, war korrekt und ergab keine konsistenten Fakten.

Es darf als Entgegenkommen, der CO 1 angesehen werden, dass daran anschliessend ein Wirksamkeitsnachweis im Einzelfall vorgeschlagen wurde: Vergleich anhand von vorgegebenen (objektiven) Parametern in einem Dreimonateintervall einmal ohne und einmal mit Privigen. Die Tatsache, dass der behandelnde Arzt nicht darauf einging, sondern die Behandlung mit Privigen begann und bereits nach zwei Monaten eine Dauertherapie beantragte, ist nicht nachvollziehbar.

Zusammengefasst ergeben sich keine Hinweise auf ein Fehlverhalten seitens CO 1.

II. Beurteilung

Primär geht es um die Wirksamkeit einer Dauertherapie mit IVIG (Privigen). Die anamnestischen Angaben reichen keineswegs aus, eine Immunschwäche im Sinn eine Antikörpermangelsyndroms zu belegen. Klinische Angaben oder gar objektive Parameter wie Entzündungswerte im Serum oder Fieber fehlen. Schwere Infektionen wie beispielweise eine Pneumonie sind nicht aktenkundig. Die Frage stellt sich also, was überhaupt behandelt werden soll (Therapie unspezifischer Pharyngitiden und Sinusitiden mit Privigen?). Nachfragen zur Infektanamnese ergaben abgesehen von nicht objektivierten Pharyngitiden und Sinusitiden keine weiteren Hinweise. Auf den Vorschlag der CO 1, im Einzelfall der VP eine Dreimonatsperiode mit versus ohne Privigen zu vergleichen, ging der behandelnde Arzt nicht ein. Somit bestehen keine fundierten Hinweise für eine Wirksamkeit einer Privigen-Dauertherapie.

Eine Infusionstherapie (z.B. Privigen) ist a priori nicht nebenwirkungsfrei; im vorliegenden Fall spricht die Nutzen-Risiko-Abwägung nicht für das Medikament.

Die behandelnde Rheumatologin (und die Physiotherapeutin) beschreiben keine Symptome eines Antikörpermangelsyndroms, so dass die Rheumatologin bedenkenlos die linke Hüfte mit Cortison injiziert und Dry Needling beantragt. Eine ORL-Konsultation (wahrscheinlich im Fühjahr 2019) empfahl gemäss Aussage der VP keine Antibiotikatherapie.

Sekundär besteht für Intravenöse Immunoglobine (IVIG) [hier Handelsname Privigen] eine Limitatio gemäss SL (Spezialitätenliste) für <<Antikörpermangelsyndrom>>.

Labormässig liegt bei der VP ein IgG-Subklassenmangel (IgG2 und IgG3 bei im Übrigen normalen Werten und fehlenden Hinweisen für andere Laborkonstellationen, welche einen relevanten Immunmangel nahelegen) vor.

Ausserdem finden sich in den Akten keine klinisch ausreichenden Hinweise für das Vorliegen eines Antikörpermangelsyndroms (keine schweren Infekte). Somit ist die Limitatio für das Medikament Privigen nicht erfüllt.

III. Fazit

Die Übernahme der Kosten für IVIG (Privigen) bei der VP aus der OKP ist aufgrund der Akten nicht empfohlen, weil (1) keine Wirksamkeit gegeben ist und (2) die Limitatio nicht erfüllt ist.

Aus medizinisch-ethischer Sicht ist es fraglich gerechtfertigt, die Risiken einer Langzeit-Infusionstherapie mit einer nebenwirkungsreichen Substanz einzugehen, deren Wirksamkeit nicht gegeben ist.” (doc. 12)

                                         Il 14 maggio 2020 il dr. med. __________, FMH reumatologia, ha affermato:

" (…) La paziente summenzionata presenta una spondiloartropatia HLA-B27 negativa con essenzialmente sacro-ileite bilaterale predominante a sx. Ha già provato numerosi antinfiammatori con beneficio solo modesto. Permangono dolori infiammatori classici. Si tratta di una spondiloartropatia attiva resistente alle terapie abituali. Per questo motivo si richiede la presa a carico di un trattamento più incisivo a base di anti-TNFa (da scegliere tra Enbrel®, Humira®, Cimzia® o Simponi®, eventualmente biosimilari), o alternativamente Cosentix® o Taltz®.

Con la presente si chiede quindi la presa a carico di una di queste terapie che saranno somministrate una alla volta a dipendenza dell’efficacia e della tolleranza.” (doc. 14)

                                         Il 15 maggio 2020 il dr. med. __________ si è nuovamente espresso, ponendo la diagnosi di carenza immunitaria con infezioni ORL, acute recidivanti (faringiti e rino-sinusiti), deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3, immunità debole contro gli pneumococchi (ottobre 2018), con buona risposta ai vaccini Prevenar®-23 (rispettivamente il 26.10.2018 e il 19.12.2018), episodi recidivanti di emottisi 2020, patologia del labbro acetabolare ed edema dell’articolazione sacro-iliaca sx, assenza di eventuale diatesi atopica respiratoria, noduli tiroidei, esiti di tonsillectomia (doc. 15). Dopo aver riassunto quanto già stabilito in precedenza, il curante ha aggiunto:

" (…) Dopo la perfusione di Privigen® in data 17.01.2020, come noto non è più stato possibile somministrare la terapia sino al 27.03.2020. Durante questo periodo, a partire da 3-4 settimane dopo la terapia del 17.01.2020, la paziente ha nuovamente sofferto di intense faringiti (nonostante esiti di tonsillectomia). L’episodio più recente è stato caratterizzato anche dalla presenza di secrezioni con tracce di sangue.

L’analisi attenta dei sintomi durante e dopo l’interruzione della terapia con Privigen® conferma a mio parere senza dubbio l’efficacia della terapia nel caso della signora RI 1, a testimonianza della buona indicazione della stessa. Tengo a precisare che l’effetto massimo della terapia con immunoglobuline endovenose viene raggiunto dopo 3 mesi completi di cura (a causa dell’emivita di 3 settimane), ragion per cui continue interruzioni della stessa non permettono di ottenere il beneficio massimo in modo duraturo. Ciò nonostante, l’evoluzione recente e relativa attenta analisi sul piano cronologico permettono di attestarne sino d’ora il buon effetto nel caso della signora RI 1.

A questo proposito, ricordo i valori corretti, in data 17.01.2020, prima della quarta perfusione di Privigen®, sia di IgG2 che di IgG3 grazie alla terapia intrapresa. Non è affatto escluso che una nuova interruzione della terapia con Privigen® possa essere associata ad eventuali infezioni severe (e non soltanto di tipo Covid-19).

Un ulteriore elemento importante è costituito dal fatto che la paziente ha presentato diversi episodi di emottisi (catarro striato di sangue fresco) nel corso delle recenti settimane. Per questo motivo, il medico curante, Dr.ssa med. __________, ha richiesto una radiografia del torace in due proiezioni (13.05.2020) che si è rilevata nella norma. Tale esame radiologico non è naturalmente in grado di escludere ad esempio bronchiectasie (potenzialmente associate alla carenza immunitaria di cui sopra) o altre patologie che potrebbero essere evidenziate unicamente in occasione di un esame TAC polmonare ad alta risoluzione. Per questo motivo, richiediamo una visita specialistica pneumologica al Dr. med. __________, che ci legge in copia.

Ricordo infine la recente diagnosi di edema dell’articolazione sacro-iliaca sinistra, a quanto sembra all’origine di importanti dolori che rispondono molto bene alla somministrazione di Tilur®Retard. Il Dr. med. __________ evoca la possibilità di una terapia eventuale a base di anti-TNFa, tofacitinib oppure secukinumab nel caso in cui il tentativo con Salazopirina® dovesse rivelarsi insufficiente per un buon controllo dei sintomi. Quest’ultima patologia potrebbe teoricamente rientrare in un quadro di disimmunità/autoimmunità in relazione con la carenza immunitaria (si tratta però ovviamente soltanto di un’ipotesi).” (doc. 15)

                                         Il 27 maggio 2020 il medico fiduciario, dr. med. __________, ha affermato:

" (…)

I.      Dr. __________ vom 15.05.2020

Hinsichtlich Immunmangelsyndrom verweise ich auf meine Stellungnahme vom 29.04.2020. Dr. __________ schreibt keine neuen Argumente. Insbesondere erwähnt er – im Gegensatz zu früheren Berichten von ihm – keine Antibiotikagabe, was ein weiteres Argument dafür ist, dass kein <<Syndrom>> vorliegt.

Episoden von Hämoptysen und Epistaxis sind keine typischen Symptome eines Immunmangelsyndroms.

Die angeblich <<schwache Immunität gegen Pneumokokken>> im Herbst 2018 belegt er nicht. Das Ansprechen auf die Impfung war offensichtlich normal und somit immunologisch nicht beeinträchtigt.

Den Bericht des Pneumologen Dr. __________ erwähnt er als beigelegt, ohne ihn beizulegen; es ist davon auszugehen, dass keine medizinisch bedeutenden Ergebnisse erfolgten, da er solche sicher erwähnt hätte.

Zusammengefasst ergeben sich keine neuen Aspekte und bleiben die in meiner Stellungnahme vom 29.04.2020 genannten Argumente zutreffend.

II.    Dr. __________ vom 14.05.2020

Der Rheumatologe postuliert eine HLA-B27-negative Sondylarthropathie und stellt Kostengutsprache für ein Biologikum. Ein Immunmangelsyndrom erwähnt er nicht. Die Kombination von Privigen mit einem Biologikum dürfte heikel sein. Offensichtlich stimmt Dr. __________ hinsichtlich der postulierten Diagnose eines Immunmangelsyndroms nicht mit Dr. __________ überein.” (doc. 16)

                                         Il 4 luglio 2020 il dr. med. __________ ha preso posizione anche sulle affermazioni della ricorrente, affermando:

" (…)

Seite 2: <<interruzione irrazionale>>

Der Vorschalg von CO 1 einer Beobachtungsphase von 3 Monaten einerseits mit Therapie und andereseits ohne Therapie, entspricht einem rationalen, wissenschaftlichen Vorgehen. Der behandelnde Arzt setzte diesen Vorschlag ohne Widerspruch um. Die Möglichkeit, eine längere Dauer, beispielweise je 6 Monate, anzuregen, benützte er nicht. Wenn er dann nach der ersten 3 Monatephase eine erneute Kostengutsprache beantragt, muss dieses Vorgehen als irrational gewertet werden. Jedenfalls begründet er nicht, weshalb er vom gemeinsam vereinbarten, rationalen Vorgehen abweichen möchte. Zusammengefasst ist der <<Abbruch>>, hier der Abschluss der ersten Phase, nicht irrational, sondern das Abweichen vom diesem geplanten Vorgehen seitens des behandelnden Arztes ist irrational.

Seite 2: <<peggioramento del proprio stato di salute>>

Nochmals muss darauf hingewiesen werden, dass keine objektiven Werte (kein Fieber, keine entzündlichen Laborwerte, kein Antibiotikagebrauch etc.) eine Verschlechterung dokumentieren. Es handelt sich um eine subjektive Befindlichkeit, welche einerseits den Einsatz einer immunmdulatorischen Tehrapie nicht wirksam erscheinen lässt und andererseits die möglichen Nebenwirkungen und das daraus resultierende Gesundheitsrisiko für die Versicherte nicht berücksichtigt.

Seite 3: <<interruzione della terapia non permettono di ottenere il beneficio massimo>>

Die hätte sich der Immunologe überlegen sollen, bevor er das von CO 1 vorgeschlagene Vorgehen begonnen hatte (siehe oben <<irrazionale>>).

Seite 3: <<Covid-19>>

Der Verweis auf Covid-19 entbehrt einer wissenschaftlichen Grundlage, da die bisherige Literatur nicht belegt, dass ein selektiver Immunoglobulin-Subklassenmangel die Infektion mit Covid-19 begünstigt oder deren Verlauf ungünstig beeinflusst.

Seite 6: << CO 1 ritenga inefficace il Privigen>>

CO 1 belegt die Ineffizienz mit normalen Laborwerten, keinem Antibiotikagebrauch, Einschätzungen des behandeldenden Facharztes für ORL sowie der behandelnden Fachärztin für Rheumatologie (injiziert Cortison zu recht trozt Subklassenmangel von IgG2 und IgG3). Als Argument für die Effizienz gibt der behandelnde Facharztes für Immunologie lediglich die Besserung einer rezidivierenden Pharyngitis aufgrund der Angaben der Versicherten an. Es ist in der Tat erstaunlich dass der behandelnde Facharzt für Immunologie trotz mehrfacher Nachfrage neben der Dokumentation des Subklassenmangels von IgG2 und IgG3 keine anderen klinischen Begründungen als rezidivierende Pharyngiten (und Epistaxis) für das von ihm postulierte Vorliegen eines Antikörpermangelsyndroms angeben kann und dies als Indikation für eine aufwändige und nicht nebenwirkungsfreie Therapie erachtet.

Serie 8: <<Dr. __________>>

Der Behauptung, Dr. __________ vertehe nichts von Immunologie, muss wiedersprochen werden. Dr. __________ ist langjähriger, klinisch als Chefarzt tätiger Facharzt für Rheumatologie. Entzündlich-rheumatische Krankheiten sind Immunkrankheiten. An der Universität __________ lautet der Lehrstuhl gemeinsam auf Rheumatologie und Immunologie (<<Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie>>).

Seite 10: <<di cure antibiotiche>>

Eine spezialärztliche ORL-Konsultation (wahrscheinlich im Früjahr 2019) empfahl keine Antibiotikatherapie. Die Versicherte hat beispielweise zwischen Früjahr 2018 und Ende 2019 keine Antibiotika bezogen.

Zusammengefasst muss das Wohl der Versicherten im Vordergrund stehen. Eine lebenslange, monatlich verabreichte intravenöse Immunoglobulintherapie weist ein erhebliches Nebenwirkungspotenzial und somit ein erhebliches Gesundheitsrisiko für die Versicherte auf. Weder der ORL-Facharzt noch die Rheumatologin stützen das Vorgehen der Immunologen, und neuerdings stellt ein anderer Rheumatologe Anträge für andere, mit Privigen nicht vereinbare Medikamente. Der (jahrelange) Verlauf vor der dreimonatigen Privigentherapie und der seitherige, sechsmonatige klinische Verlauf (ohne relevante Symptome im Sinn eines Antikörpermangelsyndroms) sprechen gegen eine aufwändige und risikoreiche Immunglobulintherapie. Aus ethischer Sicht ist meines Erachtes die Privigentherapie nicht zu verantworten.” (doc. 18)

                                         Il 18 agosto 2020 il TCA ha interpellato il dr. med. __________, affermando:

" (…) Dopo uno scambio di corrispondenza con l’assicuratore, quest’ultimo, in data 7 novembre 2019, ha garantito l’assunzione dei costi del medicamento per tre mesi seguiti da tre mesi di pausa della terapia (doc. 6), con l’invito ad inoltrare al medico di fiducia un diario dei 6 mesi “in termini di infezioni che ha subito” (doc. 6). 

In seguito all’intervento dell’avv. RA 1, che ha domandato una nuova valutazione della garanzia dei costi, e dopo ulteriori scambi di corrispondenza, con decisione del 2 marzo 2020 l’assicuratore ha confermato la garanzia di assunzione dei costi del 7 novembre 2019. Dopo l’opposizione presentata da RI 1, l’assicuratore, con decisione su opposizione del 26 marzo 2020, ha concesso una garanzia di assunzione dei costi per il farmaco Privigen per altri tre mesi ed ha precisato che per chiedere un rinnovo della garanzia di assunzione dei costi oltre i tre mesi concessi “è necessaria una documentazione pulita e obiettiva (diario che documenti lo stato di salute della persona assicurata dal punto di vista medico, elenco della temperatura corporea (febbre), valori di laboratorio, rapporti medici, ecc.)”.

L’assicuratore, nell’ambito della presente procedura, sostiene, in sostanza, che RI 1 non sarebbe affetta da una sindrome provocata dall’assenza di anticorpi ma “solo” da un deficit delle sottoclassi IgG (IgG2 e IgG3) e dunque non sarebbe rispettata la “limitatio” del medicamento Privigen, che il farmaco nel caso concreto non sarebbe efficace e che non sarebbe economico visti i costi mensili del medicamento.

Ai fini del giudizio, Le chiedo di voler rispondere alle seguenti domande:

1. Diagnosi precisa. In particolare, RI 1, è affetta da una sindrome provocata dall’assenza di anticorpi (cfr. limitatio per il farmaco Privigen)? In caso di risposta affermativa, sulla base di quali elementi medici oggettivi pone quest’ultima diagnosi (a questo proposito voglia prendere posizione in merito al punto I.1, pag. 1-4 del parere del medico di fiducia, dr. med. __________ [doc. 12], in particolare pag. 4, prima del punto 2, dove il medico afferma che non vi sarebbe nessuna infezione in senso stretto né un aumento dell’uso di antibiotici e pertanto la diagnosi di sindrome provocata dall’assenza di anticorpi non sarebbe dimostrata).

2. L’assicuratore ha inizialmente proposto di garantire l’assunzione del farmaco per tre mesi e di fare una pausa nell’assunzione del medicamento per i tre mesi successivi per poter stabilire l’efficacia del farmaco nel caso di specie. È stata seguita la prescrizione dell’assicuratore? In caso di risposta positiva, con quali risultati oggettivi? In caso di risposta negativa, per quale motivo non è stata intrapresa la soluzione indicata dall’assicuratore?

3. Secondo il medico fiduciario, dr. med. __________, l’unico parametro anomalo nel caso di RI 1 è riferito alle sottoclassi IgG2 e IgG3; inoltre non risulterebbero essere stati effettuati ulteriori approfondimenti circa la reazione ai vaccini cui si è sottoposta l’assicurata. Per il medico fiduciario le possibili conseguenze dell’anomalia nei parametri non sono clinicamente dimostrate e pertanto l’anomalia non è clinicamente rilevante e non necessita di una cura (doc. 12, pag. 5: “Bei der VP legt ein IgC-Subklassen-Mangel vor, dessen mögliche Konsequenzen klinisch nicht belegt sind und der somit klinisch nicht relevant und nicht behandlungsbedürftig ist”). Le chiedo di voler prendere posizione in merito.

4. Il medico fiduciario rileva possibili rischi per la salute dell’assicurata con l’assunzione del farmaco e l’assenza della prova dell’efficacia nel caso di specie del medicamento (doc. 12, punto I.3. pag. 5). Le chiedo di voler prendere posizione in merito e di elencare gli elementi medici oggettivi che, secondo Lei, comprovano l’efficacia del farmaco nel caso di specie.

5. L’assicuratore evidenzia che i costi per il trattamento con il farmaco Privigen supererebbero i fr. 25'000 all’anno. Tali costi non sarebbero proporzionati rispetto ai benefici (secondo l’assicuratore non dimostrati) e alla patologia di cui è affetta RI 1 (secondo l’assicuratore faringiti e sinusiti). Nel caso di specie vi sarebbe un’alternativa terapeutica, efficace, per la cura della patologia di cui è affetta RI 1? In caso di risposta positiva, quale? In caso di risposta negativa, per quale motivo non sarebbe possibile applicare un’altra terapia?

6. RI 1 chiede la copertura dei costi del farmaco fino ad almeno il 31 dicembre 2020. Per quale motivo è necessario che RI 1 assuma tale farmaco perlomeno fino alla fine dell’anno?

7. In allegato le trasmetto i pareri del medico fiduciario, dr. med. __________, del 29 aprile 2020 (doc. 12), del 27 maggio 2020 (doc. 16) e del 4 luglio 2020 (doc. 18) e le chiedo, laddove necessario, di prendere posizione in merito.” (doc. XXIII)

                                         Il 1° settembre 2020 il dr. med. __________ ha risposto, affermando:

" (…)

1. La paziente soffre da anni di una chiara tendenza a faringiti, caratterizzate da faringodinia esacerbata dalla deglutizione (pur in esiti di tonsillectomia), rino-sinusiti e linfadeniti cervicali. La paziente si diceva praticamente costantemente ammalata, con soltanto brevi periodi di accalmia. Inoltre, tendenza ad adenopatie fluttuanti in sede cervicale. Durante la primavera 2020, episodi recidivanti di emottisi (espettorato striato di sangue fresco). Una valutazione pneumologica specialistica non ha evidenziato una chiara origine a livello polmonare. In questo ambito, abbiamo effettuato una valutazione approfondita alfine di verificare l’ipotesi di un’eventuale carenza immunitaria, dopo aver escluso anche un’eventuale diatesi atopica respiratoria. In effetti, abbiamo constatato a più riprese e in condizioni affidabili (non in fase infettiva acuta) un deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3. In data 04.10.2018, constatiamo un’immunità debole contro gli pneumococchi. Somministriamo pertanto le vaccinazioni con Prevenar®-13 (26.10.2018) e con Pneumovax®-23 (19.12.2018). Il controllo del tasso di anticorpi anti-pneumococco effettuato il 29.01.2020 permette di attestare una buona risposta ai due vaccini (come chiaramente menzionato nella mia lettera datata 15.05.2020 e indirizzata al Dr. med. __________, medico fiduciario CO 1). È importante rilevare il fatto che la paziente ha dovuto assumere regolarmente anti-infiammatori e mucolitici nell’ambito delle faringiti e rino-sinusiti recidivanti precitate. Trattandosi di patologie praticamente croniche, ha preferito rinunciare (peraltro comprensibilmente) al ricorso frequente a terapie antibiotiche, temendone gli effetti secondari. A mio parere, nel caso specifico è pertanto presente una carenza immunitaria umorale, caratterizzata da deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3, con pertinenza clinica (faringiti, rino-sinusiti e linfadeniti cervicali recidivanti in assenza di una terapia sostitutiva di immunoglobine per via endovenosa).

2. La prima somministrazione endovenosa di immunoglobine (Privigen®) ha avuto luogo in data 15.11.2019 e, ad intervalli di 3 settimane, sono state effettuate altre 3 perfusioni di Privigen® (l’ultima delle quali in data 17.01.2020), prima di poter riprendere la terapia soltanto in data 27.03.2020 per le note vicende in corso con la propria cassa malati. In seguito, perfusioni in data 17.04.2020, 08.05.2020, 29.05.2020 e (l’ultima sino ad ora) in data 19.06.2020. È stata pertanto seguita in modo preciso la prescrizione dell’assicuratore. Durante il periodo di terapia con Privigen®, la paziente è risultata essere praticamente asintomatica, senza alcuna manifestazione rilevante di faringite oppure di rino-sinusite e non ha dovuto più ricorrere alla somministrazione di farmaci anti-infiammatori, mucolitici oppure antibiotici. Si è pertanto verificato un chiaro miglioramento del proprio stato di salute.

3. Innanzitutto, la mia lettera datata 15.05.2020 menziona in modo chiaro e preciso il fatto che l’immunità debole contro gli pneumococchi ha potuto essere corretta in modo efficace grazie ad una buona risposta ai vaccini Prevenar®-13 e Pneumovax® 23 (iniettati rispettivamente in data 26.10.2018 e 19.12.2018). È ora importante precisare quanto segue: un deficit isolato in IgG2 e IgG3 con IgG totali nella norma non è, nella maggioranza dei casi, associato ad una traduzione clinica. Un deficit in sottoclasse IgG può essere presente in misura sino al 20% nella popolazione generale. La diagnosi di una carenza immunitaria di tipo deficit in sottoclasse IgG si base, oltre che sui dati di laboratorio, sulla presenza di infezioni ricorrenti e di una risposta inadeguata ai vaccini. Le 4 sottoclassi IgG rispettive sono caratterizzate da proprietà differenti di legame agli antigeni, di formazione di complessi immuni, di attivazione del complemento e di emi-vita. Pertanto, i pazienti con deficit selettivi in sottoclassi IgG possono avere una predisposizione differente alle infezioni. Ad esempio, la produzione di anticorpi IgG2 è indotta dal contatto con antigeni caratterizzati dalla presenza di polisaccaridi e i pazienti con tassi subnormali di IgG2 possono presentare infezioni frequenti o gravi, in particolare a livello delle vie respiratorie e ORL, provocati da germi incapsulati come gli pneumococchi (ricordo un’immunità di base debole contro questi batteri nel caso della signora RI 1). Il fatto che si sia verificata una buona risposta ai vaccini Prevenar®-13 e Pneumovax®-23 a livello di esami di laboratorio non è stato purtroppo seguito da un miglioramento sul piano clinico. In questi casi, nonostante la buona risposta biologica ai vaccini, in caso di persistenza di sintomi dovuti alla carenza immunitaria è senz’altro possibile e indicato introdurre una terapia di sostituzione endovenosa di immunoglobuline (Privigen® nel caso specifico). La bontà di questa indicazione è stata confermata, nel caso della signora RI 1, dal fatto che i disturbi sono scomparsi durante il periodo di terapia con Privigen®.

4. La signora RI 1 ha sempre tollerato perfettamente le somministrazioni endovenose di Privigen® (in totale, ne sono state effettuate 8), senza accusare alcun effetto secondario. Il controllo della funzione renale si è rivelato nella norma e abbiamo ottenuto valori normali di IgG2 ed IgG3. In generale, la terapia è sempre stata tollerata in modo ottimale. Inoltre, come già rilevato, grazie alla stessa abbiamo notato una scomparsa dei sintomi e la paziente non ha più dovuto assumere alcuna terapia anti-infiammatoria, mucolitica o antibiotica. È pertanto comprensibile che la signora RI 1 tenga ad una ripresa della stessa. Come da me già rilevato nella lettera datata 15.05.2020, l’emivita delle immunoglobuline è di 3 settimane, ragion per cui il pieno effetto della cura può essere valutato soltanto dopo 3 mesi completi. L’assicuratore ha assunto la garanzia dei costi proprio per un periodo di 3 mesi (in due tappe). Sarebbe stato a mio parere preferibile assumere la garanzia dei costi per un periodo di 6 mesi, alfine di valutare appieno l’efficacia della cura. Ciò nonostante, è importante ricordare il fatto che, nel corso dei mesi in cui è stato somministrato Privigen®, come già rilevato la paziente è risultata essere asintomatica e non ha dovuto ricorrere all’aiuto di alcun altro farmaco. Ciò non è più stato il caso a partire da 3-4 settimane dopo la terapia del 17.01.2020, nonché attualmente: la paziente ha notato una recidiva dei disturbi abituali.

5. È vero che la signora RI 1 non ha mai sofferto, sino ad ora, di infezioni severe (ad esempio, importanti polmoniti o meningiti) ma il fatto di soffrire praticamente costantemente di faringiti con odinofagia e rino-sinusiti la rende, in assenza della terapia di Privigen®, praticamente costantemente malata, secondo un quadro clinico che è compatibile con una carenza immunitaria umorale. Alternative terapeutiche efficaci, rispetto alla cura di Privigen®, non sono proponibili nel caso specifico. In particolare, non ritengo valida l’alternativa di una profilassi cronica con antibiotici e la paziente è comprensibilmente contraria a questa opzione, la cui efficacia sarebbe peraltro tutta da dimostrare (ad esempio, sarebbe inutile per prevenire infezioni o riattivazioni di malattie virali e sarebbe potenzialmente gravata da effetti secondari non trascurabili).

6. Come già rilevato, sino ad ora non è stato possibile valutare appieno l’efficacia della cura di Privigen®, in assenza di un periodo prolungato della stessa e tenuto conto del fatto che l’efficacia massima si manifesta a partire da 3 mesi completi dall’inizio. Il fatto che, sino ad ora, non si siano verificate infezioni severe non significa che ciò non possa essere il caso in futuro (non soltanto in relazione a COVID-19). Naturalmente, in caso di ulteriore conferma dell’efficacia della terapia, la stessa dovrebbe essere proseguita a lungo termine.

7. Ho già preso posizione in merito nelle risposte ai punti precedenti. Evidentemente, non si deve trascurare anche la componente soggettiva dei sintomi (mi riferisco in particolare alla faringodinia e ai dolori alla deglutizione, praticamente costanti, così come la rino-sinusite e le linfadeniti cervicali dolenti, in assenza della terapia Privigen®).” (doc. XXII)

                                         Il 18 settembre 2020 il medico fiduciario dell’assicuratore, dr. med. __________, ha affermato:

" (…)

Ad 1

Nach wie vor wird im Wesentlichen eine Pharyngitis (oder <<faringodinia>>) genannt. Dieses in der Bevölkerung häufige Symptom reicht nicht aus für eine aufwändige und nebenwirkungsreiche Privigen-Therapie.

Ad 2

Die probatorische Privigen-Therapie führte – als Erfolgsparameter – gemäss Dr. __________ zu einer Einsparung von NSAR und Mucolytica. Dies rechtfertigt keine aufwändige und nebenwirkungsreiche Privigen-Therapie. Notabene: Antibiotika wurden schon zuvor nicht eingesetzt.

Auffällig ist die Beschreibung <<praktisch asymptomatisch>>: Weshalb möchte zeitgleich der Rehumatologe – wegen therapierefraktärer Schmerzen – eine Biologikatherapie einleiten?

Ad3

Eine Pneumokokkeninfektion wird mit Antibiotika behandelt. Die Tatsache, dass die Patientin in den letzten vier Jahren kaum Antibiotika erhielt und auch der ORL-Spezialarzt davon absah, spricht dagegen, dass die Pneumokokken für die Patientin klinisch relevant sind, so dass sich die Impfdiskussion erübrigt.

Der Immunologe Dr. M. __________ beschreibt rezidivierende Infektionen, ohne dies mit Laborwerten zu belegen; korrekterweise spricht er von Rachenschmerzen und nicht von Infektionen (<<faringodinia e dolori della deglutizione>>).

Der Immunologe Dr. __________ fordert für die Immundefizienz eine inadäquate Antwort auf Impfungen, belegt jedoch bei der Versicherten eine perfekte Impfantwort auf die Pneumokokkenimpfungen.

Hinzu kommt: Wenn man der Aussage von Dr. __________ zustimmt, dass durch die Pneumovax-Impfung eine Verbesserung des Zustandes erfolgte (wofür keine Fakten vorliegen), fragt sich, weshalb dann zusätzlich Privigen empfohlen wird.

Ad 4

Auch wenn die ersten Dosen von Privigen bei der Patientin glücklicherweise nebenwirkungsfrei waren, bleibt die Substanz einschliesslich intravenöser Infusionsbehandlung nebenwirkungsreich (Eine Chargedokumentationspflicht wird nicht umsonst gefordert).

Ad5

Die Feststellung, dass bisher keine schweren Infektionen auftraten, spricht gegen die Notwendigkeit einer Privigentherapie.

Ad6

Zum Vorschlag von CO 1 für eine 3-monatige Versuchsphase mit Privigen hat damals Dr. __________ keine Stellung bezogen im Sinn, dass 6 Monate sinnvoller wären. Die nachträgliche Erwägung erstaunt für einen Facharzt.

Ad7

Dr. __________ schildert nach wie vor keine klinisch relevanten Probleme.

Zusätzlich stört, dass der Immunologe nicht darauf eingeht, dass ein anderer Facharzt (Rheumatologe, Dr. __________) gleichzeitig wegen der Diagnose einer Spondylarthritis eine Biologik-Therapie fordert. Diese rheumatologische Diagnose mit gewünschter aufwändiger Medikamententherapie mit möglichen Interaktionen zu Immunoglobulinen wird nicht einmal erwähnt; im Gegenteil hält Dr. __________ eine praktische Beschwerdefreiheit (<<praticamente asintomatica>>) fest. Die Betreuung der Patientin erfolgt offenbar nicht ganzheitlich und erscheint nicht optimal.

Insgesamt ergibt die Stellungnahme von Dr. __________, Spezialarzt für Immunologie, vom 01.09.2020 keine neuen Aspekte. Es fehlen Hinweise wie Laborwerte, welche die pathologische Relevanz der rezidivierenden Rachenschmerzen belegen. Es wird auch keine Literatur zu Gunsten einer Immunoglobulintherapie zitiert. Zur Begründung einer aufwändigen und möglicherweise nebenwirkungsreichen Therapie werden abgesehen von einem Laborwert (IgI-Subklassen) lediglich subjektive Sensationen (Schmerzen, welche in der Bevölkerung häufig sind) beigezogen (doc. XXV/19)

                               2.9.   In concreto è pacifico che il farmaco Privigen® figura nell’elenco delle specialità.

                                         Privigen® è un medicamento utilizzato per trattare un “déficit immunitaire primaire, déficit immunitaire secondaire chez les patients avec infection sévère ou récurrente en cas d’inefficacité d’un traitement antimicrobien et soit d’augmentation insuffisante avérée des anticorps vaccinaux soit de taux d’IgG<4 g/l, purpura thrombopénique immunologique chez l’adulte et l’enfant avec risque élevé d’hémorragies, syndrome de Guillain-Barré, syndrome de Kawasaki, polyradiculoneuropathie inflammatoire démyélisante chronique (PIDC), neuropathie motrice multifocale (NMM), allogreffe de moelle osseuse” (cfr. informazione destinata ai pazienti approvata da Swissmedic, in: https://compendium.ch).

                                         La limitatio prevede che è “ammesso soltanto nei casi di sindromi provocati dall’assenza di anticorpi e di porpora idiopathica thrombocitopenica, sindrome di Guillan-Barré, malattia di Kawasaki e polineuropatia cronica infiammatoria demielinizzante (CIDP).”

                                         Il compendium limita dunque l’assunzione dei costi del farmaco ai casi delle patologie ivi elencate.

                                         Questa limitazione costituisce uno strumento di controllo dell’economicità e non una forma di razionalizzazione delle prestazioni (cfr. DTF 130 V 532 consid. 3.1, RAMI 2001 KV 158 pag. 158 consid. 2d). Essa ha inoltre quale scopo quello di escludere o limitare la possibilità di utilizzare in maniera abusiva medicamenti della lista delle specialità (DTF 130 V 532 consid. 3.1, DTF 129 V 42 consid. 5.2; cfr. anche DTF 128 V 167 consid. 5c/bb/bbb).

                                         Il giudice deve far prova di riserbo quando esamina le limitazioni (cfr. sentenza K46/03 del 16 settembre 2003, consid. 2.5).

                                         Del resto non ogni applicazione possibile di questo prodotto, nei limiti sopra evocati, va considerata appropriata ed economica ogni volta che esiste una qualche possibilità di successo sulla base di constatazioni cliniche o di altre esperienze (cfr. DTF 130 V 532 consid. 5.1).

                                         Al contrario, occorre partire dal presupposto che Privigen® è stato inserito nell’elenco delle specialità per le indicazioni e con le limitazioni autorizzate da Swissmedic.

                                         Per queste indicazioni il medicamento può essere considerato come efficace, appropriato ed economico (cfr. RAMI 2004 KV 272, pag. 117, consid. 4.3.1.1) e deve di conseguenza essere rimborsato dall’assicurazione obbligatoria di base. Infatti, prima di ammettere il medicamento nell’elenco delle specialità è stato necessario esaminarne l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità rispetto alle indicazioni e al dosaggio autorizzati da Swissmedic, per quanto concerne le caratteristiche di questo prodotto risultante dall’informazione professionale e approvato dall’istituto (cfr. DTF 130 V 532 consid. 5.1).

                                         In DTF 130 V 532 il Tribunale federale ha affermato che di principio, un medicamento figurante nell’elenco delle specialità può essere preso a carico dell’assicurazione malattia sociale soltanto se è stato prescritto per delle indicazioni mediche conformi a quelle approvate da Swissmedic. Risulta infatti dal sistema di ammissione dei medicamenti nell'elenco delle specialità che l'esame dell'UFAS (ora: UFSP) e della Commissione federale dei medicamenti a proposito dell'efficacia, dell'appropriatezza e dell'economicità di un medicamento si riferisce unicamente alle indicazioni terapeutiche esaminate e approvate da Swissmedic (consid. 3.2 e 3.3).

                                         L’esame dell’economicità e del valore terapeutico del medicamento implica che il citato medicamento sarà considerato efficace, economico e appropriato solo per le indicazioni ivi riportate. L’esame non è infatti effettuato astrattamente, bensì sempre rispetto alle caratteristiche concrete del medicamento; ne fanno in particolare parte, le indicazioni mediche per le quali l’ammissione è stata autorizzata perché l’efficacia terapeutica è stata dimostrata per una o più patologie determinate (cfr. DTF 130 V 532 consid. 5.2). Un medicamento figurante nell’elenco delle specialità, utilizzato - "al di fuori dell'etichetta" - per altre indicazioni rispetto a quelle autorizzate da Swissmedic e alle quali fa riferimento l'istruzione destinata agli specialisti, non è assunto dall'assicurazione obbligatoria per le cure medico-sanitarie. Cionondimeno occorre riconoscere due eccezioni a questo principio (consid. 6).

                                         In virtù della giurisprudenza (cfr. in particolare la DTF 130 V 532), il rimborso da parte dell’assicurazione di base del Privigen® per un uso diverso da quello previsto, riservate le eccezioni di cui all’OAMal, deve essere escluso, indipendentemente dalle esperienze fatte da altri medici (cfr. DTF 130 V 532 consid. 5.4.2).

                                         Come rammenta la dottrina (Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, pag. 137 n. 33 ad art. 25), “Der KVers kann die allgemeinen Eigenschaften der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit von Medikamenten der SL oder AIT nicht in Frage stellen (vgl. a. K 123/00 E. 2c), dagegen prüfen, ob ihr Einsatz im konkreten Behandlungsfall indiziert und wirtschaftlich ist. Wird keine klassenpflichtige Behandlungsmethode angewendet oder liegt keine Krankheitsbehandlung vor, sind Medikamente auch dann nicht zu übernehmen, wenn diese in der ALT oder SL, aufgeführt sind.”

                             2.10.   Nel caso di specie l’assicuratore con la decisione formale del 2 marzo 2020 aveva sostenuto che “nel presente caso non è la limitazione del preparato a rappresentare un problema” (doc. A, punto 2.5) e con la decisione su opposizione impugnata non sembrava aver modificato la propria opinione (doc. A).

                                         Ciò di principio implica la presa a carico del costo del farmaco (cfr. RAMI 2004 KV 272, pag. 117, consid. 4.3.1.1 e DTF 130 V 532 consid. 5.1), restando comunque riservata la questione di sapere se l’utilizzo del medicamento nel preciso caso concreto è indicato per la cura della patologia e se rispetta il principio dell’economicità (Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, pag. 137 n. 33 ad art. 25; cfr. anche art. 32 LAMal).

                                         Nelle more processuali tuttavia il medico fiduciario, dr. med. __________, ha messo in dubbio che la patologia di cui è affetta la ricorrente rientra nella limitazione prevista per il farmaco in questione, sostenendo non essere adempiuto il criterio della sindrome provocata dall’assenza di anticorpi e l’assicuratore ha fatto propria questa contestazione (doc. 12; cfr. anche risposta, doc. IV, pag. 12).

                                         L’opinione del medico curante, dr. med. __________ e del medico fiduciario, dr. med. __________, entrambi specialisti, divergono su questo punto.

                                         Il curante sembra infatti sostenere che la ricorrente rientra nella limitatio del farmaco Privigen® giacché sarebbe affetta da una carenza immunitaria umorale, caratterizzata da deficit in sottoclassi IgG2 e IgG3 con pertinenza clinica (doc. XXIII).

                                         La divergenza non ha potuto essere risolta neppure dopo l’interpello da parte del TCA del dr. med. __________, il quale insiste nel ritenere che la propria paziente rientra nei limiti previsti dalla limitatio del farmaco in esame (cfr. risposta alla domanda 1, doc, XXIII).

                                         La questione è d’importanza, giacché se ciò fosse il caso, di principio l’assicuratore sarebbe tenuto a rimborsare i costi del farmaco, restando comunque riservata la questione di sapere se l’utilizzo del medicamento nel preciso caso concreto è indicato per la cura della patologia e se rispetta il principio dell’economicità. In caso contrario andrebbe ancora esaminato se la ricorrente rientra nelle eccezioni di cui all’art. 71a cpv. 1 lett. b OAMal.

                                         Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

                                         Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

                                         Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

                                         In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell