Raccomandata
Incarto n. 36.2019.87 cs
Lugano 9 dicembre 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 settembre 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1 rappr. da: RA 2
contro
la decisione su opposizione del 19 luglio 2019 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1993, è affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.2. Con decisione formale del 23 agosto 2018 (doc. 17), confermata dalla decisione su opposizione del 19 luglio 2019 (doc. A3), l’assicuratore ha negato l’assunzione dei costi, pari a Euro 1'335.69 (= fr. 1’421.05), del trattamento effettuato in Italia, presso l’Ospedale __________ di __________, dal 1° al 3 marzo 2017, poiché le cure ivi effettuate, ossia monitoraggio delle funzioni vitali, riabilitazione intensiva, controllo ortesi ed ausili con eventuale sostituzione e follow-up, non hanno carattere di urgenza e possono essere realizzate in Svizzera. Inoltre, l’assicuratore sostiene che il nosocomio è un ente privato e afferma che quando il fornitore di cure estero e la tariffa praticata sono di competenza del diritto privato, la presa a carico delle prestazioni è sottoposta al solo diritto svizzero.
1.3. RI 1, rappresentato da sua madre, a sua volta rappresentata dall’avv. __________ della RA 2, è insorto al TCA contro la predetta decisione chiedendo contestualmente di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio. L’insorgente, che richiama l’intero incarto dall’assicuratore e l’incarto AI, domanda in via principale l’annullamento della decisione impugnata e il rimborso dell’importo di fr. 1'421.05 ed in via subordinata l’annullamento della decisione impugnata ed il rinvio degli atti all’assicurazione per complemento degli accertamenti (doc. I). L’assicurato, dopo aver riassunto l’intera fattispecie, sostiene che CO 1 è tenuta a rimborsare i costi del trattamento all’estero in virtù del principio della buona fede, e segnatamente tenuto conto della garanzia fornita il 15 agosto 2015 e del rimborso dei trattamenti effettuati presso il medesimo nosocomio e nelle medesime modalità nel 2014, 2015 e 2016. Nell’ipotesi in cui la buona fede non fosse riconosciuta, l’insorgente chiede che l’incarto sia rinviato all’assicuratore affinché chiarisca se in Svizzera è disponibile uno specialista o un centro specializzato che imposta le visite mediche nell’ottica di evitare, anticipando, il decorso della malattia, il ricorso a tecniche invasive, quali la tracheotomia e la PEG, allo scopo di garantirgli, oltre ad una terapia respiratoria non invasiva, una migliore qualità di vita ed una maggiore sopravvivenza. Per l’insorgente, tenendo conto di questo risultato, che con la visita annuale presso lo specialista in Italia finora è stato possibile raggiungere o mantenere, prima di procedere con un rifiuto ad assumere le spese di un trattamento in Italia, occorrerebbe chiarire se un trattamento responsabile ed esigibile da un punto di vista medico sia concretamente garantito in Svizzera.
1.4. Con risposta dell’8 ottobre 2019, cui ha allegato l’intero incarto, l’assicuratore propone la reiezione del ricorso (doc. IV). La convenuta afferma che se “contrariamente alle aspettative, il tribunale giunge ad una conclusione diversa, chiediamo che il procedimento sia sospeso e che l’UFAS emetta contemporaneamente una perizia per un chiarimento più dettagliato, in modo che in una seconda fase le parti possano pronunciarsi al riguardo” (doc. IV). CO 1 si oppone inoltre al riconoscimento dell’assistenza giudiziaria “visto che le chance di successo erano scarse”.
1.5. Il 24 ottobre 2019 l’insorgente ha ribadito la sua posizione (doc. VII). Chiamato ad eventualmente esprimersi in merito (doc. VIII), l’assicuratore è rimasto silente.
in diritto
in ordine
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore è tenuto a rimborsare i costi del trattamento cui è stato sottoposto l’insorgente dal 1° marzo 2017 al 3 marzo 2017 presso l’Ospedale __________ di __________ (Italia).
La questione di sapere se CO 1 deve assumersi anche i costi dei trattamenti effettuati presso il medesimo nosocomio, ma nel corso del 2018, è oggetto di un’altra decisione su opposizione e di un’altra procedura (inc. 36.2019.88).
nel merito
2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.3. A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2017, applicabile in concreto poiché i costi di cui viene chiesto il rimborso sono sorti nel mese di marzo 2017, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
Per l’art. 34 cpv. 2 LAMal, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2018, il Consiglio federale può prevedere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assuma: (lett. a) i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all’estero per motivi d’ordine medico o nell’ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera; (lett. b) i costi del parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico. Secondo l’art. 34 cpv. 3 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2018, può limitare l’assunzione dei costi di cui al capoverso 2.
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e seguenti OAMal.
Secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Per l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Cfr. a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre 2002.
2.4. Secondo l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).
L’Alta Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
Non potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio, la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto, mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto: all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").
Di conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (DTF 145 V 170, consid. 2.3; sentenza del 14 ottobre 2002 K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 145 V 170; DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 145 V 170, consid. 2.3; sentenza citata del 14 ottobre 2002 K 39/01 consid. 1.3).
2.5. Va ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330).
Per contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
In DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come i "motivi d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato all'estero alfine di ottenere comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13 maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).
In DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in Svizzera (consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio nazionale potrebbe pertanto, in caso d’intervento chirurgico particolarmente complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l’esperienza e la routine necessarie (consid. 7.3). L’Alta Corte ha quindi ribadito, nella DTF 145 V 170 (in particolare nei consid. 7.4. e 7.5.) che la giurisprudenza esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 pag. 332 con le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170 il TF ha posto il quesito a sapere se l’offerta terapeutica nazionale per l’intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo stesso trattamento all’estero, comporti rischi di complicanze così elevati a causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e accettabile, vale a dire appropriato. L’Alta Corte ha indicato come, per una tale valutazione, l’apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi oggettivi e su basi concrete (consid. 7.5).
2.6. In concreto, trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di carattere transfrontaliero, ci si potrebbe chiedere se il caso deve essere deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell’Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).
La questione, nel preciso caso di specie, può tuttavia rimanere indecisa, poiché, per i motivi che seguono, le condizioni per riconoscere la buona fede sono manifestamente adempiute.
2.7. Dal ricorso emerge che a RI 1, all’età di circa due anni, è stata diagnosticata una distrofia muscolare del tipo Duchenne, che ha comportato la necessità di sottoporlo costantemente a controlli specifici e periodici presso l’Ospedale __________ di __________.
Il decorso clinico della malattia è stato più rapido rispetto ad altre persone affette dalla stessa patologia e nel 1999 è stato chiesto all’AI, che ha accettato, di assumere i costi di una valutazione all’estero per poter determinare in maniera più certa la diagnosi e per mettere in atto una terapia adeguata.
In seguito alla valutazione effettuata all’estero, è emerso che RI 1 è affetto da un caso raro e particolarmente grave di Duchenne e per questo motivo è stato visitato dal dr. med. __________, specialista in neurologia, dell’Ospedale __________ di __________. Lo specialista, il 27 maggio 2005, ha rilevato la presenza di problemi cardiaci, respiratori ed alla schiena.
Il ricorrente rileva che il 25 luglio 2005 l’UAI, con parere positivo dell’UFAS, ha riconosciuto sia i costi di un In-exsufflator, sia le spese di istruzione all’uso per i suoi genitori. L’istruzione ha avuto luogo a __________ presso l’Ospedale __________. L’UAI, dopo aver interpellato l’UFAS, ha inoltre preso a carico la correzione chirurgica della scoliosi, effettuata a __________ con la supervisione del dr. med. __________.
Il 6 giugno 2011 RI 1 è stato ospedalizzato d’urgenza presso l’Ospedale __________ di __________ e trasferito il giorno successivo con la Rega agli ospedali universitari di __________ (__________) in seguito a difficoltà ad alimentarsi a causa di una candida. In quell’occasione gli specialisti degli __________ avrebbero voluto effettuare una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), ossia una tecnica che consente la nutrizione enterale, in narcosi, ciò che avrebbe comportato una tracheotomia.
In seguito all’opposizione della madre e dello stesso RI 1, con il sostegno del Dr. med. __________, non si è proceduto in tal senso.
Il 30 marzo 2012 il pediatra curante, dr. med. __________, ha chiesto all’UAI la copertura dei costi per un soggiorno di 4 giorni presso la Clinica del dr. med. __________ a __________, necessario per valutare gli aspetti relativi alla malattia (situazione della colonna vertebrale, cardiaca, polmonare e muscolare) e per una proposta complessiva di come continuare la terapia.
L’UAI ha riconosciuto le cure impostate in Svizzera su indicazione del dr. med. __________ ed il costo degli apparecchi necessari, ma non le visite effettuate in Italia, ritenuta la necessità di interpellare dapprima l’UFAS. Dopo un iter che ha portato questo Tribunale a stralciare, in data 13 ottobre 2014, il ricorso contro il rifiuto dell’UAI di riconoscere le spese di cura all’estero, in seguito alla transazione tra le parti secondo cui gli atti andavano ritornati all’AI per raccogliere ulteriori precisazioni presso gli __________ e il dr. med. __________, prima di sottoporre la pratica all’UFAS (inc. 32.2014.109), con comunicazione del 24 marzo 2015 l’UAI, raccolto il parere del 29 gennaio 2015 dell’UFAS, ha riconosciuto l’assunzione dei costi relativi alla cura medica ed ai controlli medici effettuati presso l’Ospedale __________ di __________.
A questo proposito l’UFAS, il 29 gennaio 2015, ha affermato:
" L’assicurato in questione è affetto dalla malattia di Duchenne, la cui progressione è stata particolarmente rapida (deambulazione impossibile sin dai 7 anni e insufficienza respiratoria che ha reso necessaria una ventilazione sin dai 12 anni). L’assicurato è curato in particolare dal dottor __________ (Ospedale __________ di __________), che propone un approccio multidisciplinare specifico a questo tipo di pazienti. Nell’aprile 2013 avevamo risposto che sembrava possibile offrire in Svizzera un trattamento per questo genere di patologia, ma che era necessaria una conferma da parte dei centri competenti. Secondo le informazioni risultanti dalle nostre richieste di conferma, gli ospedali di __________ e __________ sono centri di riferimento in materia. Va notato tuttavia che la risposta dell’Ospedale __________ di __________ rimane vaga riguardo al presente caso.
I centri di riferimento in Svizzera offrono però un tipo di trattamento diverso da quello dell’Ospedale __________ di __________. Ad esempio, nel giugno 2009 l’assicurato, affetto da una candidosi che gli impediva di alimentarsi, è stato ricoverato d’urgenza agli __________, dove si è rivelato necessario applicare una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). Per permettere questo intervento, gli __________ hanno proposto un trattamento comprendente una tracheostomia, che l’assicurato e la madre hanno rifiutato. L’opzione di applicare una PEG senza anestesia totale né tracheostomia, come eseguito dal dottor __________, è stata preferita dall’assicurato.
Dopo aver effettuato alcune ricerche sulle varie tecniche chirurgiche utilizzate per l’applicazione di una PEG a pazienti affetti da distrofia muscolare, abbiamo constatato che ne esistono diverse, che dipendono, tra l’altro, dalle condizioni mediche del paziente. Al momento di decidere quale tecnica utilizzare bisogna inoltre prendere in considerazione, oltre agli elementi importanti per l’anestesia, anche aspetti etici nonché le preferenze del paziente. Gli __________ e l’Ospedale __________ propongono tecniche diverse.
L’esempio summenzionato illustra le differenze esistenti del trattamento proposto dai diversi centri. Trattandosi di pazienti molto particolari, per i quali la valutazione della situazione si basa su numerosi criteri e richiede praticamente un’analisi nel caso specifico, l’amministrazione non può basarsi su nessuna linea direttiva per prendere una decisione. Giusta l’articolo 23bis capoverso 3 OAI, se un provvedimento d’integrazione è eseguito all’estero per altri motivi ritenuti validi, l’assicurazione ne risarcisce le spese al massimo fino a limite richiesto da tale provvedimento, se fosse stato eseguito in Svizzera.
Nella fattispecie, le condizioni mediche dell’assicurato nonché la complessità e la specificità del trattamento costituiscono questi <<altri motivi ritenuti validi>>. Raccomandiamo quindi l’assunzione dei provvedimenti sanitari eseguiti all’estero.” (doc. A5)
L’assicuratore non contesta lo svolgimento dei fatti sopra presentati, così come descritti dall’insorgente.
Quest’ultimo, anche dopo il compimento del ventesimo anno di età, ha continuato ad usufruire del sostegno del dr. med. __________ a __________.
In seguito al rifiuto dell’assicuratore di rimborsare i costi pari a Euro 1'489.47, rispettivamente Euro 1'379.34 per i trattamenti effettuati presso l’Ospedale __________ di __________ dall’8 aprile 2014 all’11 aprile 2014 e dal 22 aprile 2014 al 24 aprile 2014 (doc. A7), in data 5 maggio 2015 la madre dell’insorgente ha scritto all’assicuratore, chiedendo di rivedere la decisione. Essa ha affermato:
" in considerazione della recente decisione dell’Ufficio dell’assicurazione invalidità del Canton Ticino, che qui vi allego, e a sostegno della richiesta già a suo tempo effettuata dal Dott. __________ (lettera del 25.03.2014), medico curante di mio figlio RI 1, vi prego, con la presente, di voler riconsiderare la vostra posizione a margine dell’assunzione dei costi, dopo il compimento dei 20 anni, relativi ai controlli medici che RI 1 effettua annualmente presso l’Ospedale __________ di __________ (vostra del 9.4.2014), prevedendo il rimborso delle cure già beneficiate (vedi allegati) e garantendo per le future.
Infatti, pur riconoscendo che in Svizzera vi siano istituzioni preposte al trattamento di pazienti affetti da Duchenne, ritengo, conformemente a quanto riconosciuto dall’UFAS (vedi presa di posizione allegata), che vi siano motivi validi per richiedere il risarcimento delle spese al massimo fino al limite richiesto dal provvedimento, se fosse stato eseguito in Svizzera. Essi risiedono nelle particolari condizioni mediche di RI 1, nonché nella complessità e specificità del trattamento richiesto da una progressione della malattia particolarmente rapida che esige, se non si vuole incorrere in complicazioni costose e non necessarie (come avvenuto durante il ricovero a __________ del giugno 2009), un approccio multidisciplinare e un’alta valenza esperienziale, non reperibili in Svizzera ma presenti presso la clinica __________ di __________.
Fra le istituzioni presenti in Svizzera e l’approccio perseguito presso la __________ dal Prof. __________ vi sono infatti approcci diversi: in particolare a __________ si tende a prevenire, anticipando il decorso della malattia, il ricorso a tecniche invasive estremamente costose, quali la tracheostomia e la PEG, a vantaggio di procedure, quali l’uso intensivo dell’In-Exufledor e la ventilazione non invasiva (NIV), che se da una parte richiedono un incremento significativo d’assistenza dall’altra assicurano costi inferiori e una miglior qualità di vita.
Per i motivi espressi ritengo quindi che, nel caso specifico, il riconoscimento dei costi per gli annuali controlli presso la __________ siano di fatto un vantaggio sia per il paziente che per l’Assicurazione (…)” (doc. A6)
In data 16 giugno 2015 anche la RA 2, in rappresentanza dell’assicurato, ha chiesto l’assunzione dei costi all’estero affermando:
" (…) Il rimborso di questi costi in ambito di assicurazione invalidità è stato oggetto di varie indagini presso i centri competenti in Svizzera per trattare la malattia di Duchenne. L’Ufficio federale delle assicurazioni sociali UFAS ha concluso che questi centri offrono un tipo di trattamento e tecniche diversi da quello dell’Ospedale __________ di __________. Il lavoro di prevenzione delle problematiche “non necessarie”, tra le quali il dr. __________ cita la tracheotomia – che l’assicurato rifiuta -, e l’accurata presa in carico delle problematiche secondarie, hanno permesso all’assicurato una migliore qualità di vita. (…) Per continuare a garantire quindi all’assicurato una migliore qualità di vita è indispensabile che la situazione possa venir monitorata, almeno una volta all’anno, presso l’Ospedale __________. Lo specialista rimane poi in contatto continuo con i curanti elvetici, fornendo loro preziose indicazioni terapeutiche.
Ma valutando la situazione anche dal punto di vista economico, si osserva che le prestazioni dei centri universitari di riferimento in materia, __________ e __________, e le degenze necessarie non sarebbero certo meno onerose rispetto a quelle effettuate in Italia.
Dal punto di vista pratico, poi, ritenendo anche la complessità del caso, va prestata particolare attenzione pure al fatto che il paziente e i caregivers possono esprimersi nella lingua madre.” (doc. A8)
In risposta agli scritti della madre e della RA 2, con scritto del 10 agosto 2015, l’assicuratore ha affermato:
" (…) Pertanto, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all’estero in caso d’urgenza. Esiste urgenza se l’assicurato che soggiorna temporaneamente all’estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l’assicurato si reca all’estero allo scopo di seguire questo trattamento (articolo 36, capoverso 2 dell’Ordinanza sull’assicurazione malattie – OAMal).
A tale proposito, constatiamo che il caso del Signor RI 1 rileva di una necessità medica.
Di conseguenza, secondo le raccomandazioni dell’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), allegate alla sua lettera del 16 giugno 2015, siamo lieti di comunicare che d’ora in poi rimborseremo tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure le spese di una degenza annua presso l’Ospedale __________ di __________, su presentazione di una fattura originale completa e dettagliata.
Tuttavia, se dovesse esserci la necessità di maggiori trattamenti, le saremmo grati di farci pervenire il relativo preventivo al fine di poter valutare un eventuale presa a carico da parte nostra.
Pertanto, il nostro assicurato riceverà prossimamente per posta un nuovo conteggio di prestazioni concernente i trattamenti medici ricevuti dall’8 all’11 aprile 2014 e dal 22 al 24 aprile 2014.” (doc. A9)
L’assicuratore ha poi rimborsato anche i trattamenti effettuati dall’8 aprile 2015 all’11 aprile 2015 presso il medesimo nosocomio per un importo di fr. 1’572.22 (doc. A12) e dal 29 marzo 2016 al 31 marzo 2016 per fr. 1’546.50 (doc. A14).
La convenuta si è invece rifiutata di assumersi i costi del trattamento avvenuto dal 1° marzo 2017 al 3 marzo 2017 per un importo di fr. 1'421.05 (doc. A15), oggetto del contendere, nonché quelli dell’anno successivo (doc. A16) e del 2019, dal 20 al 21 maggio (doc. A17).
In seguito al diniego dell’assicuratore, con certificato del 2 ottobre 2018 il curante, dr. med. __________, specialista FMH in pediatria, ha affermato:
" (…)
Con la presente certifico che è assolutamente necessario che RI 1 possa venir seguito annualmente dal Dr. __________ all’Ospedale __________ di __________.
In effetti la malattia di Duchenne è una malattia complessa che coinvolge diverse problematiche e non solo quella muscolare. RI 1 ha avuto uno sviluppo della malattia drammatico in quanto i sintomi sono iniziati prima della media e già a 12 anni non poteva più muoversi. Tutt’ora il decorso della malattia è veloce e drammatica.
Il problema è stato anche che la funzione polmonare è pure peggiorata in maniera drammatica, così come le difficoltà di alimentazione e la funzione cardiaca. RI 1 è da sempre visto 1 volta all’anno dal centro a __________, centro che lo conosce bene e che ha di gran lunga una migliore esperienza di ogni centro svizzero e il Dr. __________ è conosciuto in tutta Europa attraverso i suoi numerosi studi e articoli. Durante il controllo annuale viene fatto un check globale, così da uscirne con nuovi parametri per la respirazione, per l’ortopedia, per la cardiologia e per il metabolismo.
Dovessimo fare questo in Svizzera vorrebbe dire consultare più specialisti e il prezzo a carico della cassa malati, e quindi degli assicurati, sarebbe di gran lunga superiore.” (doc. 21)
Da parte sua, il 9 gennaio 2019, il dr. med. __________, specialista in medicina generale FMH, medico fiduciario, ha rilevato:
" (…)
Trattamento proposto dal medico curante:
Applicazione di una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) senza anestesia totale né tracheostomia in Italia.
Conclusione:
PEG in Svizzera (__________) possibile, ma con tracheostomia. La famiglia ha scelto di fare la PEG all’estero (__________) senza tracheostomia previo accordo dell’UFSP.
I trattamenti effettuati tra il 2014 e il 2016 sono stati rimborsati in quanto si pensava che fossero alternative alla tracheostomia, accettata dall’UFSP (recte: UFAS), ma in realtà si trattava di “check-up” / controlli che l’assicurato effettua annualmente in questa clinica privata di __________. Tutti i centri di neuroriabilitazione in Svizzera offrono questi trattamenti in Svizzera.
Pertanto, i criteri di cui all’articolo 36 dell’OAMal non sono soddisfatti, in quanto l’AOCMS assume soltanto i costi dei trattamenti di emergenza.” (allegato doc. A3)
L’assicuratore ha pertanto rifiutato di assumersi i costi della visita annua del 2017 e ritiene che non vi siano le condizioni per riconoscere la buona fede del ricorrente.
2.8. Secondo la giurisprudenza un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti, (c) l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi rinvii).
Questi principi si applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c) dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era talmente evidente che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza 8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009 consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).
2.9. In una sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), dopo aver rammentato i principi di cui all’art. 9 Cost., ha affermato:
" (…)
3.2 La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).
(…).
3.4.1 Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie (...)) e per un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150).
Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti).
3.4.2 Nel caso di specie, oltre ad avere (integralmente) rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia del mese precedente) - i trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v. attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1° gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi costante - e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati che, dopo avere asseritamente interpellato l'assicuratore malattia sulle modalità di copertura della terapia prospettata - circostanza, questa che non ha potuto essere esclusa -, hanno potuto fare affidamento sulla correttezza dei rimborsi effettuati anche perché alla luce del testo di ordinanza non proprio di meridiana chiarezza non potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.
La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15 settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che, conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non poteva infatti negare il rimborso.”
Il concetto è stato ribadito nella sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009. Cfr. anche la sentenza 36.2014.60 del 1° dicembre 2014, confermata dalla sentenza 9C_5/2015 del 31 luglio 2015.
Va infine rammentato che con sentenza pubblicata in DTF 143 V 95, al consid. 3.7, il TF ha affermato che se l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie prende a carico senza riserve per un lungo periodo medicamenti, il cui uso non è (più) efficace, appropriato ed economico, essa è tenuta per il principio della buona fede ad assumerne i costi. Un termine transitorio deve comunque essere concesso per l'adeguamento alla mutata prassi, ora corretta, dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie (consid. 3.7).
2.10. Nel caso di specie l’assicuratore sostiene che non può essere accusato di aver adottato un comportamento contraddittorio, poiché ha assunto i costi delle degenze in Italia dal 2014 al 2016 pensando che si trattasse di un trattamento alternativo alla tracheotomia, mentre invece l’interessato ha effettuato solo dei controlli. Essendo la prestazione diversa, l’insorgente non può far valere la buona fede. Anche perché questi controlli possono essere effettuati in tutti i centri di neuroriabilitazione in Svizzera.
La tesi dell’assicuratore non può essere seguita.
Infatti, alla luce della corrispondenza intercorsa tra le parti e ripresa per esteso al consid. 2.7., le condizioni per riconoscere la buona fede sono manifestamente adempiute.
Sia la madre del ricorrente in data 5 maggio 2015, sia la RA 2 in sua rappresentanza, il 15 giugno 2015, hanno esplicitamente domandato una garanzia per un controllo annuale da effettuarsi all’estero, in Italia, presso l’Ospedale __________ di __________ e CO 1 ha concesso questa garanzia senza alcuna condizione particolare.
Nello scritto del 5 maggio 2015 la madre ha chiesto “di voler riconsiderare la vostra posizione a margine dell’assunzione dei costi, dopo il compimento dei 20 anni, relativi ai controlli medici che RI 1 effettua annualmente presso l’Ospedale __________ di __________”, concludendo che “per i motivi espressi ritengo quindi che, nel caso specifico, il riconoscimento dei costi per gli annuali controlli presso la __________ siano di fatto un vantaggio sia per il paziente che per l’Assicurazione (…)” (doc. A6).
Anche la RA 2, il 15 giugno 2015, ha affermato che “per continuare a garantire quindi all’assicurato una migliore qualità di vita è indispensabile che la situazione possa venir monitorata, almeno una volta all’anno, presso l’Ospedale __________. Lo specialista rimane poi in contatto continuo con i curanti elvetici, fornendo loro preziose indicazioni terapeutiche” (doc. A8).
I rappresentanti del ricorrente hanno esposto in maniera cristallina la loro richiesta, tendente al rimborso del controllo annuale effettuato in Italia presso l’Ospedale __________ di __________ per il tramite di specialisti che avrebbero poi contattato i curanti in Svizzera per la continuazione delle cure.
A comprova che anche l’assicuratore aveva ben compreso le domande di rimborso delle prestazioni all’estero, vi è lo scritto del 10 agosto 2015 della medesima convenuta, la quale ha esplicitamente affermato che “secondo le raccomandazioni dell’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), allegate alla sua lettera del 16 giugno 2015, siamo lieti di comunicare che d’ora in poi rimborseremo tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure le spese di una degenza annua presso l’Ospedale __________ di __________, su presentazione di una fattura originale completa e dettagliata” (doc. A9).
Non trova invece conferma l’affermazione del 9 gennaio 2019 del medico fiduciario, dr. med. __________, secondo cui “i trattamenti effettuati tra il 2014 e il 2016 sono stati rimborsati in quanto si pensava che fossero alternative alla tracheostomia, accettata dall’UFSP (recte: UFAS), ma in realtà si trattava di “check-up” / controlli che l’assicurato effettua annualmente in questa clinica privata di __________” (allegato doc. A3).
L’UFAS, nello scritto del 29 gennaio 2015, ha preso la PEG con anestesia e tracheotomia quale esempio di approccio differente tra gli __________ di __________ e gli specialisti di __________, ma non si è limitato a fornire la garanzia per questo tipo di intervento (doc. A5: “I centri di riferimento in Svizzera offrono però un tipo di trattamento diverso da quello dell’Ospedale __________ di __________. Ad esempio, nel giugno 2009 l’assicurato, affetto da una candidosi che gli impediva di alimentarsi, è stato ricoverato d’urgenza agli __________, dove si è rivelato necessario applicare una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). Per permettere questo intervento, gli __________ hanno proposto un trattamento comprendente una tracheostomia, che l’assicurato e la madre hanno rifiutato. L’opzione di applicare una PEG senza anestesia totale né tracheostomia, come eseguito dal dottor __________, è stata preferita dall’assicurato. (…) L’esempio summenzionato illustra le differenze esistenti del trattamento proposto dai diversi centri (…) Raccomandiamo quindi l’assunzione dei provvedimenti sanitari eseguiti all’estero”, sottolineature del redattore).
Alla luce della garanzia fornita dall’assicuratore volta al rimborso “tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure le spese di una degenza annua presso l’Ospedale __________ di __________, su presentazione di una fattura originale completa e dettagliata” e della successiva assunzione dei costi dei controlli annui effettuati nel 2014, 2015 e 2016, CO 1 non poteva, a ricovero avvenuto, con conteggio del 17 maggio 2017, rifiutare di assumersi i costi del controllo annuo effettuato dal 1° al 3 marzo 2017 presso il medesimo ospedale italiano.
L’assicuratore è infatti intervenuto in una situazione concreta, agendo entro i limiti della propria competenza, senza che l’assicurato potesse rendersi conto dell’eventuale (e comunque contestata dall’insorgente) inesattezza dell’informazione ricevuta e facendo affidamento sulla garanzia ricevuta si è recato all’estero per il check-up annuale, fruendo delle prestazioni garantite. Poiché da quando l’informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico, tutti gli elementi per riconoscere la buona fede dell’insorgente sono adempiuti.
In queste condizioni l’assicuratore è condannato a versare l’importo complessivo di fr. 1'421.05 all’insorgente, come da lui richiesto e il cui ammontare non è contestato (cfr. allegati al doc. 3, gli importi [euro 390 e euro 100] delle ricevute dei medici corrispondono a quelli dell’estratto conto finale), senza che sia necessario esaminare le altre censure sollevate dall’interessato e richiamare, come da lui richiesto, l’intero incarto AI.
Visto l’esito del ricorso la domanda dell’assicuratore tendente alla sospensione del procedimento affinché l’UFAS “emetta contemporaneamente una perizia per un chiarimento più dettagliato” va respinta.
Al ricorrente vanno riconosciute le ripetibili (art. 61 lett. g LPGA) che rendono priva di oggetto la richiesta di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 310, consid. 6).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto.
§ La decisione su opposizione impugnata è modificata nel senso che CO 1 è condannata a versare a RI 1 fr. 1'421.05 per i trattamenti effettuati in Italia dal 1° al 3 marzo 2017.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’assicuratore verserà al ricorrente fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti