Raccomandata
Incarto n. 36.2019.85 cs
Lugano 5 marzo 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 settembre 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 luglio 2019 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1991, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie.
1.2. Nel maggio 2000 RI 1 ha iniziato una cura presso il dr. med. dent. __________, medico dentista-ortodontista, volta ad ovviare alle conseguenze di una progenia inferiore e morso aperto (doc. 3). Dopo due anni di sorveglianza preortodontica, l’interessata ha portato dal giugno 2003 al settembre 2004 due apparecchi fissi multibande (superiore ed inferiore) che hanno corretto la malocclusione di classe IIII. È seguita una fase di contenzione con monoblocco e con fili fissi incollati (doc. 3).
1.3. Il 5 luglio 2010 l’assicurata ha subito un intervento di osteotomia mandibolare (osteotomia del mento e osteotomia sagittale) per la correzione del prognatismo mandibolare. CO 1 ha negato l’assunzione dei costi da parte della LAMal. Il rimborso dell’intervento, preventivato in fr. 9'050 (doc. 6), è stato in parte preso a carico dalle assicurazioni complementari di cui beneficia l’assicurata presso __________ (doc. 7).
1.4. Il 2 novembre 2017 il dr. med. __________ ha inoltrato ad CO 1 una richiesta di rimborso per un intervento di correzione dell’asimmetria cranio facciale, da effettuarsi presso la __________ di __________ (doc. 10), allegando due preventivi: il primo relativo ad una osteotomia del mento e ad una osteotomia sagittale della mandibola per fr. 9'150 (doc. 11) ed il secondo relativo all’osteosintesi, piano inferiore del massiccio facciale centrale e osteotomia del processo alveolare della mascella, bilaterale, di fr. 7'500 (doc. 12).
1.5. Dopo numerosi accertamenti e dopo aver sottoposto la documentazione ai propri medici fiduciari, dr. med. __________ e dr. med. dr. med. dent. __________, con decisione formale del 28 febbraio (recte: marzo [cfr. doc. A]) 2019, confermata dalla decisione su opposizione del 24 luglio 2019 (doc. A), l’assicuratore ha negato il rimborso degli interventi. Secondo CO 1 non vi sarebbe una grave asimmetria del cranio o del viso (art. 17 lett. f OPre) e non vi sarebbero i presupposti per ritenere infermità congenite (art. 19a OPre). Non sarebbero raggiunti i valori degli angoli stabiliti dall’OIC e dall’art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre e non sarebbero neppure soddisfatte le condizioni di cui all’art. 19a cpv. 2 cifra 6 OPre.
Per l’assicuratore, la correzione della disgnazia tramite un intervento di osteotomia bimascellare rappresenta un trattamento con l’obiettivo odontoiatrico di normalizzare l’occlusione e migliorare la masticazione. Non vi sarebbe alcuna evidenza scientifica che il trattamento previsto sia efficace contro i disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare. I criteri di cui agli art. da 17 a 19a OPre non sono pertanto soddisfatti e non è neppure possibile applicare l’art. 25 LAMal poiché tale cura non rappresenta una misura medica.
Per il trattamento dei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare sono giustificati antireumatici non steroidei, come pure la fisioterapia. Anche la miotendinosi della muscolatura della masticazione può essere trattata con massaggi e/o fisioterapia.
1.6. RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone l’annullamento e domandando che le vengano riconosciuti i costi per le cure mediche che ha dovuto affrontare (doc. I). La ricorrente, sulla base dei certificati del 16 aprile 2019 e del 12 settembre 2019 del dr. med. __________, sostiene che vi è stata una chiara crescita della mascella con conseguente aumento dell’asimmetria radiologicamente dimostrabile. L’insorgente afferma che non si tratta pertanto di un intervento di natura prettamente estetica e contesta il fatto che l’affezione non rientrerebbe in quelle previste dall’OPre. A causa di questa affezione l’insorgente ha subito conseguenze che vanno ben al di là della semplice questione estetica (dolori, perdita di cibo, difficoltà di masticazione, sibilo nel parlare). Senza le necessarie cure ed interventi effettuati, le conseguenze avrebbero portato ad un peggioramento della situazione. Essa richiama l’intero incarto da CO 1 e domanda l’allestimento di una perizia.
1.7. Con risposta del 30 settembre 2019, cui ha allegato l’intero incarto, l’assicuratore ha chiesto la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.8. Il 29 ottobre 2019 l’insorgente ha ribadito la richiesta di allestire una perizia medica indipendente (doc. IX).
1.9. L’8 novembre 2019 il TCA ha scritto all’assicuratore chiedendo:
" (…) con riferimento alla vertenza a margine, ai fini del giudizio, necessitiamo alcune precisazioni da parte dei due medici fiduciari che hanno esaminato il caso di specie, ossia il dr. med. Dr. med. dent. __________ ed il dr. med. Dr. med. dent. __________.
Innanzitutto chiediamo di voler comunicare a questo Tribunale le specializzazioni di entrambi i medici.
In secondo luogo, rileviamo che entrambi i fiduciari (cfr. in particolare doc. 24 e 25) sostengono che la fattispecie non rientra nell’ipotesi di cui all’art. 17 lett. f (disgrazie che provocano affezioni considerate come malattia) cifra 3 OPre, ossia le asimmetrie cranio-facciali gravi.
Chiediamo ad entrambi i medici di motivare la risposta, nel senso di indicare sulla base di quali elementi oggettivi si sono fondati per ritenere non grave, ai sensi del citato disposto, l’asimmetria cranio-facciale della ricorrente e di voler precisare a partire da quale limite viene ritenuta grave un’asimmetria cranio-facciale (vi sono direttive o letteratura medica in tal senso? [in caso di risposta positiva le chiediamo di produrre la necessaria documentazione])
Il dr. med. Dr. med. dent. __________ dovrà inoltre spiegare cosa è una “klassische Malokklusion im Sinne einer Klasse III mit leichter Asymmetrie” (doc. 24, risposta 1; già diagnosticata dal dr. med. __________ [cfr. anche doc. 18]), precisando come vengono classificate le asimmetrie.
In terzo luogo evidenziamo che il dr. med. Dr. med. dent. __________ alla domanda 3 “Ist der Kieferwachstum des Unterkiefer unter dem GgV Ziffer 125 (…) su subsumieren?”, ha risposto: “wenn das Dossier damals (vor dem Alter 20) nicht der IV angemeldet wurde, war warscheinlich kein Asymmetrie die operativ versorgt werden musste, vorhanden. Der späte Wachstumsschub entlastet di IV” (doc. 24).
Ai fini del giudizio chiediamo di voler precisare quanto segue:
1. Quali condizioni occorre adempiere per rientrare nella fattispecie di cui al n. 125 OIC (= art. 19a cpv. 2 cifra 6 OPre).
2. Per quale motivo nel caso di specie queste condizioni non sono adempiute?
3. Se l’insorgente non avesse ancora compiuto 20 anni, la ricorrente, attualmente, in seguito alla crescita della mascella, rientrerebbe nella fattispecie di cui al n. 125 OIC (voglia motivare la risposta)? In altre parole, l’esclusione della fattispecie dal n. 125 OIC (= 19a cpv. 2 cifra 6 OPre) è dovuto alla circostanza che l’infermità congenita non si è manifestata entro i 20 anni oppure anche allo stato attuale non vi sarebbero comunque le condizioni per ritenere adempiute le condizioni di cui al n. 125 OIC?
Anche il dr. med. dr. med. __________, il 2 marzo 2018 (doc. 25), ha affermato che non vi è alcuna infermità congenita ai sensi del n. 125 OIC (= 19a cpv. 2 cifra 6 OPre), senza tuttavia motivare la sua risposta. Gli chiediamo di voler indicare le ragioni per le quali a suo avviso non sono date le condizioni per ritenere un’infermità congenita ai sensi del n. 125 OIC, rispondendo alle 3 domande poste al dr. med. Dr. med. dent. __________.
Infine, chiediamo ad CO 1 di voler prendere posizione sulle risposte che forniranno i medici fiduciari.” (doc. XI)
1.10. Dopo aver chiesto (doc. XII), ed ottenuto (doc. XIII), una proroga, il 5 dicembre 2019 (doc. XIV), con complemento dell’11 dicembre 2019 (doc. XV), l’assicuratore ha prodotto le risposte dei medici fiduciari.
1.11. Chiamata ad esprimersi in merito (doc. XVI), la ricorrente, chiesta (doc. XVII), ed ottenuta (doc. XVIII), una proroga, il 31 gennaio 2020 (doc. XIX) ed il 3 febbraio 2020 (doc. XX), ha prodotto ulteriore documentazione, tra cui una presa di posizione del 31 gennaio 2020 del dr. med. __________ (doc. XX/1).
1.12. In data 12 febbraio 2020 CO 1 ha trasmesso ulteriori osservazioni del dr. med. dr. med. dent. __________ (doc. XXII).
1.13. Il 24 febbraio 2020 la ricorrente ha contestato le conclusioni dell’assicuratore, rinviando a quanto sostenuto dal dr. med. __________, aggiungendo che “anche da questo rapporto risulta che una progenie asimmetrica esisteva già nel 2010 e che vi è stato un aumento della prognazia della mandibola inferiore tra il 2009 ed il 2018” (doc. XXIV).
in diritto
2.1. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 130 V 294; DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
2.2. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di stabilire che i criteri atti in primo luogo a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con riferimento alla sede d'applicazione, configurano cure dentarie sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata (DTF 137 V 31; DTF 128 V 143; cfr. anche sentenza 9C_725/2017 del 28 marzo 2018; cfr. pure Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002 pag. 422). In quest'ordine di idee, il TF ha avuto modo di precisare che l'applicazione di una ferula avente lo scopo di alleviare la muscolatura e l'articolazione della mascella nell'ambito di una terapia dell'artrosi mascellare costituisce un trattamento medico, mentre, al contrario, l'inserimento di un simile accorgimento configura un trattamento dentario se interessa i denti in quanto tali oppure la loro funzione prioritaria di sminuzzamento degli alimenti (facilitazione della masticazione; DTF 137 V 31; DTF 128 V 146 consid. 4b/cc).
2.3. Se nell'ambito di un trattamento medico si rende necessaria una cura dentaria, le spese di quest'ultima possono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie unicamente se sono date le condizioni per un obbligo di prestazione ai sensi dell'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17-19a OPre (sentenza 9C_725/2017 del 28 marzo 2018; sentenza K 6/05 del 27 settembre 2005; sentenza K 62/99 del 9 aprile 2002). Un'assunzione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è quindi segnatamente esclusa se un assicurato, nel quadro di un trattamento medico di un mal di testa, viene sottoposto a una cura dentaria (ad es.: estrazione di denti del giudizio per il trattamento del mal di testa) nella misura in cui l'elemento patologico non risiede nell'apparato masticatorio (sentenza K 6/05 del 27 settembre 2005; sentenza 134/02 del 26 agosto 2003; cfr. anche sentenza 9C_703/2012 dell’11 luglio 2013).
2.4. In concreto l’assicuratore ha negato che al caso di specie possano essere applicati gli art. 17 lett. f cifra 3 OPre, 19 lett. a (recte: 19a) cpv. 2 cifra 22 OPre e 19 lett. a (recte: 19a) cpv. 2 cifra 6 OPre (cfr. decisione formale del 28 marzo 2019, doc. 46).
Per l’art. 17 OPre l’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l’affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall’assicurazione solo in quanto la malattia lo esiga.
Ai sensi dell’art. 17 lett. f (disgrazie che provocano affezioni considerate come malattia) cifra 3 OPre, fra le malattie gravi e non evitabili, vi sono le asimmetrie cranio-facciali gravi.
Per l’art. 19a (malattie congenite) cpv. 1 OPre l’assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite di cui al capoverso 2, se: (lett. a) le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età; (lett. b) le cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal ma non all’assicurazione federale per l’invalidità (AI).
Il cpv. 2 dell’art. 19a OPre prevede che sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1, tra le altre, le emiipertrofie ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessaria un’operazione (cifra 6 = al numero 125 dell’Ordinanza sulle infermità congenite [OIC; RS 831.232.21]) e il prognatismo inferiore congenito, quando l’esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno -1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d’occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno (cifra 22; cfr. anche n. 210 OIC).
Circa l’art. 19a cpv. 1 OPre va rammentato che in DTF 130 V 294 il TF ha stabilito che sono da ritenersi necessarie ai sensi della norma solo quelle cure dentarie conseguenti a infermità congenita che, per ragioni d’indicazione medica richiedono un intervento al di là del 20° anno di età. L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non può pertanto essere chiamata a rispondere delle spese occasionate da trattamenti che avrebbero potuto essere eseguiti entro tale limite temporale – e che sarebbero andati a carico dell’assicurazione per l’invalidità – ma che non lo sono stati per motivi esulanti dalla sfera d’influenza dell’assicuratore malattia.
In DTF 130 V 459 il TF ha precisato che la necessità giusta l’art. 19a cpv. 1 lett. a OPre di una cura dentaria conseguente ad infermità congenita dopo il 20° anno di età dev’essere ammessa se motivi di ordine medico impongono un intervento solo a quel momento. Se, malgrado l’indicazione medica, l’intervento viene procrastinato per anni o addirittura decenni, non è più data la necessità della cura dentaria ai sensi della menzionata disposizione d’ordinanza.
2.5. In concreto dagli atti emerge che il 23 febbraio 2010 il medico dentista ortodontista SSO Dr. __________ ha attestato che l’insorgente era in cura dal maggio 2000 per una progenia inferiore e morso aperto. Dopo due anni di sorveglianza preortodontica, l’interessata ha dovuto portare, dal giugno 2003 al settembre 2004, due apparecchi fissi multibande (superiore ed inferiore) che hanno corretto la malocclusione di classe III. È seguita una fase di contenzione con monoblocco e con fili di fissazione incollati. La cura ortodontica non ha corretto lo scheletro facciale che era caratterizzato da un evidente prognatismo. Lo specialista ha indicato che la sola cura possibile era di tipo chirurgico (doc. 3). Interpellato telefonicamente dall’assicuratore, il dr. med. __________ ha affermato che non si trattava di un caso a carico dell’AI (doc. 3).
Dalla scintigrafia trifasica del 13 gennaio 2010, eseguita presso lo __________, emerge che lo studio dell’articolazione temporo-mandibolare ha evidenziato un modesto incremento della captazione del tracciante a carico di entrambi i processi condilodei mandibolari, più evidente a sinistra. L’indagine ha documentato segni riferibili a modesta residua attività osteoblastica di accrescimento a livello dei condili mandibolari con rilievo più evidente a sinistra (doc. 8).
Il 30 marzo 2010 il dr. med. Dr. med. dent. __________, FMH Kiefer- und Gesichtschirurgie della Klinik __________ di __________, ha attestato che “bei obiger Patientin besteht eine mandibuläre Prognathie mit kieferorthopädisch kompensierter KlIII-Verzahnung und forciertem Mundschluss. Die Fernröntgeanalyse durch den behandelnden Kieferothopäden, Herrn Dr. __________, ergab keine Werte, welch eine Kostenübernahme durch die IV ermöglicht hätten. Wir planen deshalb eine Unterkieferrand-Osteotomie Typ “Chin Wing” mit Beckenkamminterponat” (doc. 5).
L’intervento è stato effettuato il 5 luglio 2010 ed è stato in parte rimborsato per il tramite delle assicurazioni complementari di cui beneficia l’insorgente (doc. 7).
Il 6 ottobre 2017 la ricorrente è stata sottoposta ad una nuova scintigrafia ossea trifasica ad opera dello __________ con l’indicazione clinica di “valutazione pre intervento per correzione prognatismo” (doc. 9). Dalla medesima emerge che “comparativamente all’indagine del 13 gennaio 2010 l’odierno studio delle articolazioni temporo-mandibolari ha evidenziato normalizzazione dei reperti documentati a carico dei condili mandibolari con persistente minima asimmetria a livello del condilo mandibolare sinistro”. Accertato un indice di captazione sinistro/destro dell’1,04, la dr.ssa med. __________ ha concluso: “fisiologica attività osteo-blastica a carico dei condili mandibolari” (doc. 9).
Il 2 novembre 2017 il dr. med. __________ della __________, ha scritto all’assicuratore rilevando che “bei oben genannter Patientin liegt eine Gesichstasymmetrie vor. Es handelt sich um ein ehemals IV-pflichtiges Leiden. Das besondere daran ist, dass das Wachstum erst nach dem 20. Altersjahr stattgefunden hat. Zur Zeit besteht eine asymmetrische Klasse III. Nach der entsprechenden kieferorthopädischen Vorkoordination durch Frau __________, ist eine bimaxilläre Operation, evtl. mit einer Wing-Osteotomie, vorgesehen. Die beiden Eingriffe in ITN finden in der __________ statt. Im Namen der Patientin bitten wir hierfür um Kostengutsprache sowohl für den kieferorthopädischen als auch chirurgischen Teil” (doc. 10).
Il 21 novembre 2017 lo specialista ha precisato che “am 06.10.2017 liessen wir eine Szintigraphie durchführen, welche noch Wachstum zeigte. Es ist also damit zu rechnen, dass die Asymmetrie noch weiter zunimmt. Es liegt keine IV-Verfügung vor, da das Wachstum erst nach Abschluss des 20. Altersjahres stattgefunden hat” (doc. 14).
Il 15 dicembre 2017 l’assicuratore ha negato l’assunzione dei costi dell’intervento poiché non rientra nelle ipotesi di cui all’art. 17 lett. f cifra 3 OPre (doc. 17).
Il 22 dicembre 2017 il dr. med. __________ ha affermato che “es besteht kein Zweifel, dass es im Anschluss an die kieferorthopädische Behandlung zu einem weiteren Wachstum im Bereiche des linken Kieferköpfchens gekommen ist. Einzig dies erklärt die Mittellienabweichung von 3 mm sowie die Klasse III. Hierbei handelt es sich um ein asymmetrisches Unterkiefer-Wachstum und kann somit unter GgV-Ziffer 125 (IV) subsumiert werden. Vor Abschluss des 20. Altersjahres hätten wir dies bei der IV angemeldet, die Patientin hat aber das 20. Altersjahr bereits hinter sich. Ungewohnt ist, dass es so spät zu einem Wachstumsschub im Bereiche des linken Kiefergelenkes gekommen ist” (doc. 18).
Il 26 dicembre 2017 la ricorrente ha scritto all’assicuratore, descrivendo l’accaduto ed affermando che “nel mio caso purtroppo ho avuto sfortuna, infatti quanto è successo è stato definito dal Dott. __________ e dalla Dott.ssa __________ quasi raro negli anni della loro esperienza lavorativa nel ramo in questione. Nel 2011 prima di eseguire l’intervento della mascella sono state fatte tutte le analisi che andavano richieste, compresa la scentografia delle ossa, che dava un risultato positivo alla non crescita delle ossa dato pure alla maggiore età. Eseguito l’intervento sembrava andasse tutto bene. A distanza di 5 anni la bocca ha iniziato a fare cambiamenti dei denti posteriori, avendo problemi al morso e alla masticazione. La Dott.ssa __________ dopo diversi appuntamenti e sistemazione del filo interno nella parte inferiore dei denti si è accorta che i denti si spostavano in continuazione senza ottenere risultati. A quel punto ha chiesto una visita insieme al Dott. __________ sorpresi nel vedere un cambiamento totale della mascella, mi hanno sottoposta a una 2 scentogafia. Risultato che la mascella è cresciuta solo da un lato spostando denti e mascella tutto sul lato destro della faccia. (il Dott. __________ senza spaventarmi mi l’ha spiegato che è un tumore delle ossa) Con il passare del tempo mi trovo ad avere la bocca storta, i denti sotto con spazi irregolari ho problemi a mordere, nel masticare i cibi mi crea un dolore fisso ma lento vicino all’orecchio, che con il passare dei giorni va peggiorando, nel parlare a volte inizio pure a fischiare. Sono una ragazza di 26 anni ho appena finito gli studi, ho un lavoro precario che non mi permette di coprire tutte le spese dell’intervento, non vorrei restare per il resto della mia vita con la bocca storta e con tutti i problemi che comporta. Sono spaventata e ansiosa questa situazione con il passare del tempo potrebbe peggiorare il mio aspetto facciale, portandomi a avere seri problemi nel mondo del lavoro e altro” (doc. 19).
Il 30 gennaio 2018 l’assicuratore ha interpellato il proprio medico fiduciario, dr. med. Dr. med. dent. __________, che il 12 febbraio 2018 alla questione di sapere se sono dati i presupposti di cui all’art. 17 lett. f cifra 3 OPre, ha affermato che “zum heutigen Zeitpunkt liegt keine schwere Kranio-faziale Asymmetrie vor. Sondern eine klassische Malokklusion im Sinne einer Klasse III mit leichter Asymmetrie”. Circa la questione di sapere se la crescita della mandibola rientra nel n. 125 OIC, lo specialista ha rilevato che “wenn das Dossier damals (vor dem Alter 20) nicht der IV angemeldet wurde, war warscheinlich kein Asymmetrie die operativ versorgt werden musste, vorhanden. Der späte Wachstumsschub entlastet di IV”. Alla questione di sapere, in caso di risposta negativa alla prima domanda, se va applicato l’art. 25 LAMal a causa dei dolori di cui è affetta la ricorrente, il dr. med. Dr. med. dent. __________ ha sostenuto che “die Hyperaktivität im Kondyloms ist pathologisch und entspricht KVG 25. Die daraus resultierendes Asymmetrie ist allerdings nicht schwer” “im Sinne KLV und ausschliesslich eine Malokklusion”. Infine ha affermato che “die Frage ob diese Malokklusion krankheitswert hat, da diese nach dem 20. Altersjahr in Folge eines ungewöhnlichen (pathologischen) Wachstumsschub auftrat. Das ist eine juristische Frage” (doc. 24).
Il 2 marzo 2018 il dr. med. Dr. med. dent. __________, anch’egli medico fiduciario dell’assicuratore, ha affermato che “es liegt kein Geburtsgebrechen gemäss IV vor. Die Kriterien nach KLV art. 17f 3 sind nicht erfüllt, es liegt keine schwere Asymmetrie vor”, che “Dental bestand die Asymmetrie mit Mittellinienverschiebung nach rechts bereits im Jahre 2009 vgl. DVT vom 7.12.2009” e che “Möglicherweise ist das Rezidiv der Progenie noch nach dem 20. Altersjahr entstanden. Ich empfehle, eine FR-Auswertung des aktuellen FR. Sollten hier nun die Kriterien des Geburtesgebrechen Ziffer 210 erfüllt sein, kann allenfalls die Behandlung als Pflichtleistung unter KLV Art. 19a 22 übernommen werden” (doc. 25).
Dopo aver richiesto ulteriore documentazione dalla medico dentista __________, il dr. med. __________, in data 4 giugno 2018 ha stabilito che i criteri di cui all’art. 19a cifra 22 OPre non sono adempiuti essendoci un grado di + 1.5 e che non vi è alcun obbligo prestativo poiché non è neppure comprovata una grave asimmetria del viso ai sensi dell’art. 17 lett. f cifra 3 OPre (doc. 29).
Il 25 giugno 2018 l’assicuratore ha informato il dr. med. __________ dell’assenza di criteri per poter assumere i costi dell’intervento preventivato non essendo adempiute le condizioni di cui all’art. 17 lett. f cifra 3 OPre e 19a cpv. 2 cifra 22 OPre (doc. 30).
Il 29 giugno 2018 il dr. med. __________ ha affermato che “es trifft zu, dass die Mittellinienabweichung bereits im Jahre 2009 vorhanden war, d.h. das asymmetrische Wachstum hat offensichtlich zu dieser Zeit stattgefunden. Zu diesem Zeitpunkt haben wir eine Korrektur vorgeschlagen. Die Patientin war aber damals nicht bereit, sich auch die Okklusion korrigieren zu lassen. In der Zwischenzeit fühlt sich die Patientin mit dem bestehenden Overjet so unwohl, dass sie sich zu einer Korrektur entschlossen hat. Nichts desto, handelt es sich hier um eine ehemalige IV-Pflichtleistung GgV Ziffer 125. Wie Sie auf dem Fernröntgenbild sehen, hat zudem auch ein sagittales Wachstum stattgefunden. Der negative Overjet ist jetzt klar grösser als 2009. Mit Sicherheit hat hier Wachstum stattgefunden” (doc. 32).
Il 13 luglio 2018 l’assicuratore ha scritto al dr. med. __________ affermando che “sämtliche vorhanden Unterlagen sind unserem Vertrauenskieferchirurgen zur Beurteilung unterbreitet worden. Bei Frau RI 1 liegt kein Geburtsgebrechen (GgV) nach Ziffer 125 vor. Das GgV Ziffer 210 (Prognathia inferiore congenita) ist gemäss FR-Durchzeichnung vom 2. August 2017 mit einem ANB + 1.5 Grad nicht erfüllt. Eine schwere Gesichtsasymmetrie nach Art. 17 litt. f Ziff. 3 der KrankenpflegeLeistungsverordung (KLV) ist auch nicht vorhanden” (doc. 33).
L’11 ottobre 2018 l’insorgente ha sostenuto che si tratta di un tumore delle ossa della mascella (doc. 35).
Il 23 ottobre 2018 l’assicuratore ha chiesto al dr. med. __________ informazioni circa la presenza del tumore (doc. 36). Il 30 ottobre 2018 lo specialista ha affermato che “es ist uns nicht bekannt, dass bei der Patientin eine Tumorerkrankung des Kieferknochens vorliegt” (doc. 38).
Il 7 novembre 2018 l’assicuratore ha chiesto all’insorgente di trasmettergli un referto medico che confermi la presenza della patologia tumorale (doc. 39).
Il 28 novembre 2018 l’interessata ha affermato di non essere in possesso di documenti che certifichino la presenza di una determinata patologia (doc. 40).
Preso atto dell’assenza di una diagnosi tumorale, l’assicuratore ha posto alcune domande alla ricorrente volte a stabilire quali terapie ha eseguito per lenire i dolori mandibolari, presso chi ha effettuato le terapie ed ha domandato la trasmissione di un referto medico dettagliato su questo punto (doc. 42). L’insorgente ha risposto il 21 gennaio 2019, evidenziando che le sono stati prescritti alcuni medicamenti (Voltaren ed antinfiammatori) e di aver nuovamente applicato un apparecchio ortodontico (doc. 43).
La medico dentista __________, il 22 gennaio 2019 ha rilevato che il 16 agosto 2017 ha visitato la ricorrente evidenziando perdita di occlusione anteriore con inversione del morso a livello degli incisivi come documentato da fotografie eseguite il 2 agosto 2017. Da circa un mese l’interessata riferiva dolore ad entrambe le articolazioni temporomandibolari con sintomatologia delle regioni retrodiscali e coinvolgimento della muscolatura paralaterale del collo. L’apertura era mantenuta oltre 40mm. In presenza di rumore sporadico all’ATM destra. La ricorrente riveriva evidenti difficoltà di masticazione. È stato prescritto Voltaren Emugel e terapia comportamentale oltre a rivalutazione per terapia occlusale, con conseguente pianificazione di terapia ortodontica chirurgica (doc. 44).
Il 16 febbraio 2019 il dr. med. Dr. med. dent. __________ ha nuovamente preso posizione, rilevando che “die korrektur der Dysgnathie durch bimaxilläre Osteotomie stellt eine Behandlung mit zahnärztlicher Zielsetzung das: Normalisierung der Okklusion, Verbesserung der Kaufunktion”. I criteri di cui agli art. 17-19a Opre non sono adempiuti (doc. 45). Inoltre “die Behandlung ist in erste Linie indiziert zu Verbesserung des Kaufunktion durch Normalisierung der Okklusion. Es gibt keine wissenschaftrliche Evidenz, dass die Behandlung im Bezug auf die Kiefergelenksbeschwerden wirksam wäre. Daher kann hier nicht eine ärztliche Zielsetzung nach KVG Art. 25 geltend gemacht werden.” Lo specialista ha poi rilevato che “für die Behandlung der Kiefergelenksbeschwerde kommen nichtsteroidale antirheumatika, Physiotherapie in Frage. Die Wirksamkeit okklusaler Therapiemassnahmen ist nicht nachgewiesen. Behandlung der Myotendinose der Kaumuskulatur durch Massage/Physiotherapie.” Infine il dr. med. Dr. med. dent. __________ ha rilevato che “es handelt sich hier um die Behandlung eines Rezidivs eines früher behandelten Dysgnathie, welche bereits im Jahre 2010 kein Pflichtleistung war. Aktuell besteht eine leichte Gasichtsasymmetrie, welche aber die Kriterien gemäss KLV Art. 17f3 nicht erfüllt” (doc. 45).
Il 28 febbraio (recte: marzo) 2019 l’assicuratore ha emesso la decisione formale (doc. 46).
In sede di opposizione è stato prodotto un certificato del 16 aprile 2019 del dr. med. __________ che ha affermato come “in Ergänzung zu unseren früheren Schreiben möchte ich nochmals darauf hinweisen, dass zwischen 2014 und 2018 klar weiteres Wachstum des Unterkiefers stattgefunden hat. Diese Tatsache allein ist genug Beweis dafür, dass sich die Asymmetrie vergrössert hat. Radiologisch kann dies klar bewiesen werden” (doc. 47/C).
Il 12 settembre 2019 lo stesso dr. med. __________ ha aggiunto che “es trifft zu, dass die Mittellinienabweichung bereits im Jahre 2009 vorhanden war, d.h. das asymmetrische Wachstum hat offensichtlich zu dieser Zeit stattgefunden. Zu diesem Zeitpunkt haben wir eine Korrektur vorgeschlagen. Die Patientin war aber damals nicht bereit, sich auch die Okklusion korrigieren zu lassen. In der Zwischenzeit fühlt sich die Patientin mit dem bestehenden Overjet so unwohl, dass sie sich zu einer Korrektur entschlossen hat. Nicht desto, handelt es sich hier um eine ehemalige IV-Pflichtleistung GgV Ziffer 125. Wie Sie auf dem Fernröntgenbild sehen, hat zudem auch ein sagittales Wachstum stattgefunden. Der negative Overjet ist jetzt klar grösser als 2009. Mit Sicherheit hat hier Wachstum stattgefunden” (doc. D).
Pendente causa il TCA ha interpellato i medici fiduciari, dr. med. dent. __________ e dr. med. dr. med. dent. __________ (doc. XI, cfr. consid. 1.8).
Il 5 dicembre 2019 l’assicuratore ha prodotto le risposte dei medici fiduciari, unitamente ad ulteriore documentazione (doc. XIV).
Il “Kieferchirurgen” dr. med. dr. med. dent. __________ ha affermato:
" 1. Frage
Gemäss KLV Art. 17f3 muss eine schwere Schädel-Gesichtsasymmetrie vorliegen damit die Korrektur und auch die Korrektur einer Dysgnathie von der OKP übernommen werden muss.
Zum Beispiel:
Condylomandibuläre
Elongabian einseitig
Die Asymmetrie muss deutlich sichtbar sein (äusserlich). Vgl. „Bemerkung im KVG Atlas SSO:
Konturveränderungen im Schädel-Gesichts-Bereich mit funktioneller Insuffizienz und/oder Störung der sozialen Integration“, KVG-Atlas Seite 63!
Eine solche Situation liegt bei der Versicherten nicht vor. Ausserlich ist die Asymmetrie gemäss Fotos kaum sichtbar! Die dentale Mitellinienverschiebung des Unterkiefers nach rechts bestand gemäss Röntgen (DVT) vom 07.12.2019 bereits im Jahre 2009. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestand die Asymmetrie bereits im Jahre 2009 vergleiche Kostengutsprachegesuch von Dr. __________ vom 30.03.2018 für Chin Wings-Osteotmie. Gemäss Aussage von Dr. __________ war kein IV-Pflicht damals ausgewiesen, das heisst keine Geburtsgebrechen.
Im Kostengutsprachegesuch vom 02.11.2017 wird dann seltsamerweise von einem „ehemals IV-pflichtigen Leiden“ gesprochen.
2. Frage
Der Schweregrad einer Schädel-Gesichts-Asymmetrie ist nicht offiziell anhand eines Massstabs objektiv klassifiziert. Was schwer und leicht ist obliegt dann der Beurteilung des Beobachters/Vertrauensarztes. Generell muss eine Asymmetrie des Gesichtes äusserlich stark auffällig sein, damit ein Krankheitswert vorliegt.
Im vorliegendem Fall ist die Asymmetrie äusserlich kaum wahrnehmbar, somit liegt kein krankheitswert vor.
Dies ist unabhängig von einer allfälligen Dysgnathie. Es gibt unzählige Dysgnathien ohne Gesichtsasymmetrie, welcher keine Pflichtleistung der OKP darstellen – Gleichbehandlung der Versicherten.
3.1 Frage
Gemäss aktueller Praxis der IV wird einer Gesichtsasymmetrie, welcher sich erst im Verlauf der Körperentwicklung resp. des Körperwachstums manifestiert als erworbene Wachstumsstörung und damit nicht ad Geburtsgebrechen (GG 125) anerkannt. Dies betrifft vor allem die Gesichtsasymmetrien als Folge einer condylo-mandibulären Elongation oder Hyperplasie.
Damit eine Gesichtsasymmetrie als Geburtsgebrechen gemäss IV anerkannt wird, muss die Asymmetrie bereits bei – oder in den ersten Lebensjahren nach Geburt manifest sein. Dies trifft im vorliegenden Fall nicht zu.
3.2 Frage
1. Die Asymmetrie manifestierte sich erst im Verlauf des Körperwachstums, das heisst zwischen 2009 bis 2017 und es finden sich keine Hinweise, dass die Asymmetrie bereits bei Geburt oder kurz danach manifest war.
2. Die Gesichtsasymmetrie ist äusserlich gemäss Fotos kaum wahrnehmbar, daher als gering einzustufen. Die Asymmetrie hat somit keinen Krankheitswert um eine Pflichtleistung zu begründen. Dies ist unabhängig von der Dygnathie!!
(KLV Art. 17f3: „Dysgnathien die zu folgenden Störung mit Krankheitswert führen: Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien!
3.3 Frage
Nein
1. Die Asymmetrie ist eher gering, eine Operation nicht unbedingt notwendig (Die bereits 2009/2010 geplante Chin-Wing – osteotomie wurde bisher nicht durchgeführt.
2. Die Asymmetrie war offenbar gemäss Angaben von Dr. __________ habe das Wachstum erst nach dem 20. Altersjahr stattgefunden- (Kostengutsprachegesuch vom 02.11.2017). Eine Asymmetrie dürfte damit mit überwiegende Wahrscheinlichkeit bei Geburt oder Kleinkinder alter nicht vorgelegen haben. Damit sind die Kriterien für ein GG 125 nach IVG nicht erfüllt. (…)”
Il dr. med. ___________ ha risposto:
" (…)
Klassische Klasse III mit leichter Asymmetrie
Bei der klassischen Klasse III handelt es sich um einen Wachstumsüberschuss des Unterkiefers in postero-anteriorer Richtung (dorso-fazial). Dieser skelettale überschuss ist messbar, in mm und in Winkelmassen auf dem Fernröntgenbild. Er kann 1 mm bis zu 20mm betragen. Dabei wird auch der mandibuläre Zahnbogen mitverschoben und es kommt schon ab wenigen mm zu einer Malokklusion. Die Zahnbögen passen nicht mehr zusammen und suchen, zwangsmässig, eine Zusammenschluss (Schlussbiss). Dabei kommt es schon im Anfangsstadium zu einem uni – und dann zu einem bilateralen Kreuzbiss, das heisst der Kiefer weicht zur Seite (1). Man nennt das einen lateralen Kreuzbiss, bedingt durch die Anatomie der Zahnoberfläche (eingezwängt, deshalb Zwangsbiss). Diese mandibuläre Abweichung entspricht einer funktionellen okklusalen Anpassung und in Ruhelage stellt man fest, dass die Mandibula nicht asymmetrisch ist. Es kann dann zu einer skelettalen und dentale Anpassung kommen, welche in einer echten mandibulären Asymmetrie resultiert. Dazu gehört normalerweise eine entsprechende Kinnasymmetrie.
Diese Asymmetrie im Zahnschluss und in Ruhelage ist messbar gegenüber der Oberkiefermitte und gegenüber der Gesichtsmittellinie.
Bei extrem ausgebildeten inferiorem Prognathismus (> 10mm) kommt es zu einer nicht mehr funktionellen Zahn-Okklusion, zu einer negativen Lippenstufe, zu Sprachstörungen und zu sozialen Problemen. Eine Studie aus den USA hat gezeigt, dass bis zu 14% der Jugendlichen im Alter von 12 bis 17 Jahren eine Klasse III zeigen. Davon werden 40% als problematisch (severe problem) erachtet und bei diesen liege eine Operationsindikation vor (1). Nur gerade 35% der Bevölkerung zeigen eine normale Zahnokklusion, bei 60% liegt eine Malokklusion vor und bei 5% der Bevölkerung wird eine „dento-facial deformitiy“ diagnostiziert (2)
Im Gegensatz zur „klassischen“ Klasse III, gibt es weiter „sekundäre“ Unterkiefer-Vorverlagerungen z.B. homonal, traumatisch oder malformativ (Spalten) bedingt.
Bei Mme RI 1 stellt man schon auf den Modellen von 2002 eine beginnende Klasse III ohne Asymmetrie fest. Wobei die Okklusion auf den Modellen nicht unbedingt der Realität entsprechen, insbesondere bei diesen kleinen Grössen. Die Unterkieferzahnreihe ist aktuelle 3 bis 4 mm nach rechts verschoben (Photo lachend). Verschiebungen vom 1 bis 2 mm sind in der normalen Varianzbreite und führen kaum zu einem Kreuzbiss. Auch ist das Kinn nach rechts verschoben. Die Lippenstufe im Profilbild ist nicht negativ und erscheint normal. Die Okklusionseben ist nicht gekippt (schräg auf eine Seite abfallend), was bei fortgeschrittenen Asymmetrien oft der Fall ist. Die Zahnokklusion zeigt einen Kopfbiss (Inzisalkante gegen Inzisalkante) anterior, d.h. es besteht kein umgekehrter Ueberbiss (je nach Photo), und zeigt einen Kreuzbiss rechts. Diese Bisslage ist nicht perfekt, aber absolut funktionell und ohne Begleitepathologien.
Es bleibt noch zu prüfen, ob diese Asymmetrie skelettal fixiert ist oder ob es sich um einen Zwangsbiss handelt. Die Röntgenbilder und Photographien entsprechen nicht immer der klinischen Situation, da der mobile Unterkiefer während der Aufnahme nicht in seiner korrekten Lage ist (RC: retrudierte Kondylenposition), reproduzierbar, mit einem starren System fixiert ist.
Zusammenfassung:
Aus dem Gesagten folgere ich, dass es sich nicht um eine schwere kranio-faziale Asymmetrie handelt. Sie betrifft ausschliesslich die Mandibula, und nicht das Mittel-und Obergesicht und auch nicht das Kranium. Diese mandibuläre Asymmetrie ist nicht schwer, da sie ausschliesslich in einer noch funktionellen Malokklusion manifestiert und nicht gesichtsentstellend ist.
Zum Artikel 125 GgV
Der Artikel 125 ist unter dem Kapitel II. Skelett aufgeführt und nicht unter dem Kapitel IV Gesicht.
2003 ist bei Mme RI 1 bereits eine Asymmetrie von 1 bis 2 mm erkennbar. Das Dossier wurde nicht der IV angemeldet, weil warscheinlich damals keine Chirurgie in Betracht kam. Was bei einer Abweichung von diesem kleinen Ausmass auch zu verstehen ist.
Meines Erachtens ist dieser Artikel nicht für das Gesichtskelett bestimmt. Denn die allermeisten Gesichts-Asymmetrien sind mit einem unter dem Kapitel IV aufgelisteten Krankheitsbild vergesellschaftet.
Ich kann keine Angaben über die IV-Praxis betreffend Artikel 125 GgV und Unterkieferasymmetrie machen. Zum heutigen Zeitpunkt erachte ich aus medizinischer Sicht eine Korrektur dieser Malokklusion als nicht zwingend (notwendig).
Um mehr über die Entstehungsgeschichte der GgV zu erfahren, kann ich Frau Dr Wanda Gnoinski, Kiefeorthopädin in Zürich, empfehlen. (…)”
Chiamato ad esprimersi in merito dalla ricorrente, il dr. med. __________, tramite e-mail del 17 dicembre 2019, ha affermato:
" (…)
Ich kann beim besten Willen nicht verstehen, dass Herr Dr. __________ hier keine Asymmetrie sieht (siehe Foto im Anhang).” (doc. XIX)
Interpellato nuovamente dalla ricorrente, il dr. med. __________, in data 31 gennaio 2020 ha precisato:
" (…)
Anlässlich der Kontrolle vom 20.09.2017 hatten wir den Verdacht, dass der Unterkiefer wieder asymmetrisch wächst. Die Szintigraphie vom 06.10.2017 hat dies bestätigt, d.h. wir haben einen klaren Beweis, dass nach dem 20. Altersjahr erneut Wachstum stattgefunden hat. Dies war dann auch der Grund für die erneute Korrektur. Die Voraussetzungen für GgV 125 sind ganz klar erfüllt und wir bestehen darauf, dass die Krankenkasse die Kosten übernimmt” (doc. XIX)
Interpellato dall’assicuratore, il dr. med. dr. med. dent __________ ha affermato:
" (…)
1. Nehmen Sie bitte Stellung zur Aussage im E-Mail vom 17. Dezember 2019 von Herrn Dr. med. Dr. med. dent. __________.
Das ist schwierig zu kommentieren. Ich habe nie behauptet, ich sehe keine Asymmetrie – vgl. Stellungnahme vom 9.3.2018. Ich habe damals festgestellt, dass die Kriterien für ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 125 nicht vorliegen würden. Ebenfalls sind die Kriterien für KLV Art. 17f 3 nicht erfüllt. Es liegt lediglich eine leichte. Vor allem dentale Asymmetrie vor, mit Mittellinienverschiebung nach rechts, welche bereits im DVT vom 07.12.2009 festellbar war und sich seither nicht verstärkt hat.
2. Nehmen Sie bitte auch Stellung zum Bericht vom 31. Januar 2020 von Herrn Dr. med. Dr. med. dent. __________.
Es trifft nicht zu, dass die Szintigrafie vom 06.10.2017 ein Wachstum der Unterkiefer bestätigen würde, wie behauptet wird. Vielmehr zeigt die Szintigrafie vom 06.10.2017 gemäss Befunde eine bzw. einen physiologischen Aktivitätsbefund. Diese entspricht nicht einer Wachstumsaktivität.
Im Jahr 2010 fand sich bereits eine leichte asymmetrische Progenie. Die Kriterien für das Geburtsgebrechen Ziffer 125 sind nicht erfüllt, da sich diese Dysgnathie nach bereits durchgeführter kieferorthopädischer Behandlung erst im Erwachsenenalter manifestierte. Es handelt sich somit um eine erworbene Dysgnathie und nicht um ein Geburtsgebrechen. Deshalb ist die Leistungspflicht unter KLV art. 17f 3 zu prüfen, diese ist nicht erfüllt.
3. Andert sich Ihre Beurteilung aufgrund der uns neu eingereichten Röntgen- und Fotoaufnahmen von 2018, 2014, 2010 und 2009?
Die Prohnathie des Unterkiefers, d.h. der negative Uberbiss der Frontzähne hat sich gemäss Röntgenbefund zwischen 2009 und 2018 leicht verstärkt (DVT vom 07.12.2009 und DVT vom 03.10.2018).
Die DVT vom 19.12.2018 zeigt der korrigierten, korrekten Uberiss nach Le Fort I Osteotomie.
6. Fachliche Bemerkungen
Es handelt sich hier um eine Dysgnathie, welche offenbar, das heisst auch gemäss Angaben des früheren Kieferothopäden Dr. __________ die Kriterien für ein Geburtsgebrechen nicht erfüllt und daher offenbar der IV nicht angemeldet wurde. Es hat sich nach dem 20. Altersjahr und nach kieferorthopädischer Behandlung eine Progenie mit umgekehrten Uberbiss entwickelt. Aufgrund von kondylärem Wachstum im 20. Altersjahr. Eine schwere Asymmetrei gemäss KLV Art. 17f 3 ist jeden falls nicht ausgewiesen” (doc. XXII/2)
2.6. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Non va poi dimenticato che per l’art. 57 cpv. 1 LAMal gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d’intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d’autorizzazione ai sensi dell’articolo 36 e avere, inoltre durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in ospedale.
Secondo l’art. 57 cpv. 4 LAMal il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
L’art. 57 cpv. 5 LAMal prevede che il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
Ai sensi dell’art. 57 cpv. 6 LAMal i fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l’adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l’assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell’esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l’assicurato può esigere che l’esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l’assicurato non si accorda in merito con l’assicuratore, la decisione spetta, in deroga all’articolo 58 capoverso 1 LPGA, al tribunale arbitrale ai sensi dell’articolo 89.
Per l’art. 57 cpv. 7 LAMal i medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l’assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati.
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.7. Nel caso di specie, questo Tribunale, alla luce della documentazione medica agli atti ed acquisita nelle more processuali, per i motivi che seguono, deve confermare la decisione su opposizione impugnata.
In concreto il dr. med. __________ rileva la presenza di una crescita importante ed asimmetrica della mandibola dell’assicurata. La patologia, secondo il curante, va ritenuta quale infermità congenita ai sensi del n. 125 OIC (doc. 18), ossia le emiipertrofia ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessaria un’operazione.
La malattia congenita figurante al n. 125 OIC corrisponde alla patologia descritta nella cifra 6 del cpv. 2 dell’art. 19a OPre.
L’applicazione di questa norma va d’acchito esclusa. La ricorrente non è affetta da un’infermità congenita e, comunque, non si è in presenza di un’emiipertrofia (ossia di un aumento di volume di metà organo o tessuto conseguente ad un aumento abnorme di volume degli elementi cellulari che lo costituiscono [cfr. treccani.it]) o di un’asimmetria che necessita un’operazione.
Infatti, relativamente alla presenza di un’infermità congenita, va rilevato che in seguito allo scritto del 4 febbraio 2010 del dr. med. __________ all’assicuratore, con la richiesta di rimborso dei costi per un intervento di Chinwing e naso in anestesia totale presso la __________ di __________ (doc. 4) e del certificato del 23 febbraio 2010 del dr. med. __________, medico dentista ortodontista SSO, che aveva rilevato come la cura “ortodontica non ha ovviamente potuto correggere lo scheletro facciale, che resta caratterizzato da un evidente prognatismo. La sola cura possibile è di tipo chirurgico” (doc. 3), un funzionario di CO 1 già all’epoca aveva avuto un colloquio telefonico con il curante.
Nell’annotazione, datata 1° marzo 2010, si legge: “coll. tel con la dott. __________, non si tratta di un caso a carico AI” (doc. 3, sottolineatura in originale).
Ciò è stato confermato il 30 marzo 2010 dal dr. med. dr. med. dent. __________, FMH Kiefer- und Gesichtschirurgie, attivo presso la medesima clinica zurighese, il quale ha attestato che “Die Fernröntgenanalyse durch den behandelnden Kieferorthopäden, Herrn Dr. __________, ergab keine Werte, welche eine Kostenübernahme durch di IV ermöglicht hätten” (doc. 5).
Il 13 aprile 2010 l’assicuratore malattie aveva pertanto confermato al dr. med. dr. med. dent. __________, con copia all’assicurata, che “Anhand der Unterlagen liegt bei Frau __________ kein Geburtsgebrechen vor. Somit handelt es sich auch nicht um eine Pflichtleistung nach Art. 17-19a der Krankenpflege-Leistungsverordnung” (doc. 7).
Non trova pertanto conferma l’affermazione del 29 giugno 2018 del dr. med. __________ secondo cui in concreto si tratta di una precedente prestazione a carico dell’AI secondo il numero 125 OIC (“[…] handelt es sich um eine ehemalige IV-Pflichtleistung GgV Ziffer 125”; doc. 32), ossia di un’emiipertrofia od altra asimmetria corporea congenita, per quanto sia necessaria un’operazione, figurante anche nella cifra 6 del cpv. 2 dell’art. 19a OPre.
Anche perché, come rammenta il medico fiduciario dr. med. dr. med. dent. __________, secondo l’attuale prassi dell’AI se un’asimmetria del viso si manifesta solamente nel corso della crescita o dello sviluppo del corpo, essa non viene riconosciuta come malattia congenita. Affinché un’asimmetria del viso venga riconosciuta come malattia congenita è necessario che sia presente alla nascita o che si sia manifestata nei primi anni di vita.
Ciò manifestamente non è il caso.
Il medico fiduciario, dr. med. __________, rileva infatti che nel 2002 è stata accertata una malposizione di partenza III, senza tuttavia alcuna asimmetria (cfr. doc. XIV/3) ed il dr. med. dr. med. dent. __________ precisa che l’asimmetria si è manifestata per la prima volta nel corso della crescita tra il 2009 ed il 2017 e non vi è alcuna indicazione che fosse già presente alla nascita o poco dopo (doc. XIV/1).
Nel marzo 2010, quando l’assicurata aveva 18 anni, era del resto stata esclusa la presenza di una patologia congenita a carico dell’AI (doc. 3, 5 e 7). Lo stesso dr. med. __________, il 21 novembre 2017, aveva evidenziato come “es liegt keine IV-Verfügung vor, da das Wachstum erst nach Abschluss des 20. Altersjahr stattgefunden hat” (doc. 14).
In ogni caso, anche se si fosse in presenza di un’infermità congenita, essa non permetterebbe all’insorgente di vedersi rimborsata i costi dell’intervento litigioso, non essendo in presenza di un’emiipertrofia o di un’asimmetria che necessita un’operazione.
Infatti, manifestamente, dalle fotografie allegate (doc. XX/2) e dalla documentazione medica prodotta, l’asimmetria non è evidente.
La dr.ssa med. __________, il 6 ottobre 2017, comparando la scintigrafia trifasica di medesima data (con l’indicazione: valutazione pre intervento per correzione prognatismo) con quella eseguita il 13 gennaio 2010, ha rilevato che “comparativamente”, “l’odierno studio delle articolazioni temporo-mandibolari ha evidenziato normalizzazione dei reperti documentati a carico dei condili mandibolari con persistente minima asimmetria a livello del condilo mandibolare sinistro“ (doc. 9, sottolineature del redattore).
Essa è stata valutata in 3 mm dal dr. med. __________ in data 22 dicembre 2017 (cfr. doc. 18 “[…] Einzig dies erklärt die Mittellinienabweichung von 3 mm sowie die Klasse III”) e in 3-4 mm dal fiduciario dr. med. __________ (allegato doc. XIV/3).
Orbene, deviazioni fino a 2 mm rientrano nella normalità (doc. XIV/3, presa di posizione del dr. med. __________). In concreto, 1-2 mm supplementari non permettono di ritenere l’asimmetria come grave (cfr. dr. med. __________, doc. XIV/3).
In queste condizioni non può neppure trovare applicazione l’ipotesi prevista dall’art. 17 lett. f OPre, ossia l’asimmetria cranio-facciale grave. Secondo il manuale “KVG ATLAS SSO”, a disposizione dei medici fiduciari per valutare se sono adempiute le condizioni di presa a carico da parte della LAMal degli interventi proposti dai medici curanti, figura che “Im Unterschied zu den unter Art. 19a aufgeführten angeborenen Asymmetrien fallen unter Art. 17 f 3 erworbene Konturveränderungen im Schädel-Gesichts-Bereich mit funktioneller Insuffizienz und/oder Störung der sozialen Integration”.
Dall’allegato “KVG ATLAS SSO” pag. 63, relativo all’art. 17 lett. f OPre, emerge che l’asimmetria deve essere chiaramente visibile (esternamente). Gli esempi citati per ritenere una grave asimmetria ai sensi del citato disposto, sono:
“Deformation des Gesichtskelettes, Okklusionsstörungen, Bewegungseinschränkungen des Unterkiefers, Muskelverspannungen. Typische oder atypische Gesichtsasymmetrie”.
Tra le asimmetrie tipiche derivanti da disturbi della crescita vengono citate:
“Die hemimandibuläre Elongation” (allungamento emimandibolare);
“Die hemimandibuläre Hyperplasie” (iperplasia emimandibolare);
“Die Condylomandibuläre Hyperplasie” (iperplasia condilomandibolare”.
Inoltre viene fatto riferimento alla “einseitige Condylolysis bei systemischer Sklerose” (condilolisi unilaterale in una sclerosi sistemica).
Comparando gli esempi ivi contenuti con le fotografie e gli atti medici prodotti dalle parti (cfr. in particolare doc. XX/2), in concreto le condizioni per mettere a carico della LAMal i costi del previsto intervento non sono manifestamente dati.
Pur essendo in presenza di una leggera asimmetria già rilevata nel 2010 (cfr. anche doc. 8; cfr. anche doc. XXII/2, presa di posizione del 7 febbraio 2020 del dr. med. dr. med. dent. __________) e pur essendo la prognazia della mandibola inferiore, ossia il morso negativo dei denti anteriori, leggermente aumentata tra il 2009 ed il 2018 a causa della crescita condilare (cfr. doc. XXII/1, presa di posizione del 7 febbraio 2020 del dr. med. dr. med. dent. __________ e allegati doc. XX/2, DVT del 7 dicembre 2009 e del 3 ottobre 2018), non sono date le condizioni per ritenere una asimmetria cranio-facciale grave. Anche se la situazione del morso non è perfetta (cfr. doc. XIV/3, presa di posizione del dr. med. __________), rimane comunque assolutamente funzionale e senza patologie collaterali. Concerne solo la mandibola, non la faccia centrale e superiore o il cranio e si manifesta esclusivamente tramite una malocclusione ancora funzionale (cfr. doc. XIV/3, presa di posizione del dr. med. __________).
A questo proposito va rammentato che con sentenza K 152/01 del 30 aprile 2002 pubblicata in SVR 2002, KV Nr. 46, pag. 167, il Tribunale federale si è chinato sul caso di un’assicurata che chiedeva il rimborso di cure dentarie invocando gli art. 17 lett. f OPre e 19a cpv. 2 cifra 21 e 22 OPre.
L’Alta Corte ha respinto il ricorso dell’assicurata non essendo in presenza di una asimmetria cranio-facciale grave.
Il TF ha affermato:
" 5. Ansatzpunkt der streitigen operativen Behandlung des offenen Bisses und der Retromaxillie sind der Zahnapparat und der Kieferbereich. Die therapeutische Zielsetzung bedarf einer differenzierten Betrachtung.
a) Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, der operative Eingriff habe dazu gedient, ihre äussere Erscheinung im Gesichtsbereich ästhetischer zu machen und damit ihre Hemmungen abzubauen, an denen sie seit ihrer Kindheit leide, beruft sie sich auf eine therapeutische Zielsetzung, die im psychischen Bereich liegt. Zur Diskussion steht damit eine ärztliche Massnahme. Der Krankheitswert, der erforderlich wäre, damit die Behandlung die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 KVG zu begründen vermöchte, ist indessen nicht gegeben. Die Angabe in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, wonach die Versicherte mit einem Antidepressivum behandelt worden sei, ist zu vage, als dass daraus auf eine psychische Erkrankung mit Krankheitswert geschlossen werden könnte. Der Vollständigkeit halber ist diesbezüglich darauf hinzuweisen, dass auch im von der Beschwerdeführerin aufgelegten Bericht des Prof. Dr. Dr. A, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des Spitals O vom 29. November 2001, nichts auf eine solche Erkrankung hindeutet.
b) Soweit die Beschwerdeführerin indessen geltend macht, die Operation habe einer Verbesserung der Bissverhältnisse gedient, handelt es sich von der therapeutischen Zielsetzung her um eine zahnärztliche Massnahme. Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. f KLV liegt indessen nicht vor. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdeführerin an einer Dysgnathie, die zu Störungen mit Krankheitswert, namentlich zu einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie, geführt hätte, litt. Der offene Biss und die Retromaxillie, welche bei der Versicherten zu wenig ausgeprägt gewesen sind, als dass sie ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG dargestellt hätten, mögen wohl der äusseren Erscheinung Abbruch tun; von einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie kann indessen nicht die Rede sein. Diesbezüglich kann auch auf den Bild-Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas), herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft SSO, 1996, verwiesen werden, wo unter Asymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV der offene Biss und die Retromaxillie nicht aufgeführt sind.”
Ne segue che in concreto non vi sono le condizioni per ritenere adempiute i presupposti per ritenere una grave asimmetria cranio-facciale ai sensi dell’art. 17 lett. f OPre.
Infine, non è contestato che non sono neppure adempiuti i presupposti, esaminati dal medico fiduciario, dr. med. ____________ (cfr. doc. 29), di cui all’art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre (simile al n. 210 OIC) per mettere a carico della LAMal gli interventi prospettati, poiché l’angolo ANB è di +1.5 gradi (doc. 29).
Quanto alla presenza di dolori, perdita di cibo, difficoltà di masticazione e sibilo nel parlare, il medico fiduciario, dr. med. dr. med. dent. __________, ha già avuto modo di precisare che per il trattamento dei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare si possono assumere antireumatici non steroidei ed eseguire fisioterapia, mentre per trattare la miotendinosi della muscolatura della masticazione è possibile procedere, oltre che con la fisioterapia, pure con i massaggi (cfr. doc. 45).
2.8. La ricorrente nelle more amministrative aveva pure accennato ad una possibile presenza di un tumore (doc. 35) ed alla circostanza che l’assenza di un intervento la rende ansiosa (doc. 19).
La diagnosi tumorale non è stata confermata dal dr. med. __________ (doc. 38: “[…] es ist uns nicht bekannt, dass bei der Patientin eine Tumorerkrankung des Kieferknochens vorliegt”) ed anche la ricorrente il 7 novembre 2018 ha rilevato di non essere in possesso di documenti che la comprovano (doc. 40). Essa non è più stata sollevata con il ricorso.
Quanto all’accennato possibile insorgere di una patologia psichica va rilevato come, in concreto, non sia stata diagnosticata alla ricorrente una patologia psichiatrica, con l’indicazione di sintomi specifici secondo i sistemi di classificazione delle patologie psichiatriche utilizzati dagli specialisti in materia (ICD e DSM). L’indicazione di una sofferenza psichica non è stata confermata da uno psichiatra, né la ricorrente è stata presa a carico da uno specialista in psichiatria.
Gli atti non indicano la prescrizione di psicoterapie o cure medicamentose e neppure che l’intervento qui discusso avrebbe potuto curare una patologia psichiatrica di cui la ricorrente sarebbe affetta.
Nemmeno nelle more della procedura di ricorso la ricorrente si è recata da uno specialistica instaurando un rapporto terapeutico di natura psichiatrica (agli atti non sono stati prodotti elementi in questo senso). Non vi sono quindi elementi agli atti che inducano questa Corte a operare verifiche più approfondite dell’aspetto psichico. In merito al tema posto dalla ricorrente la giurisprudenza federale si è espressa ancora recentemente nella sentenza 9C_572/2015 del 22 giugno 2016 (consid. 3.1., 3.2. e 4).
È vero che con sentenza del 17 agosto 2005 (K 4/04), pubblicata in RAMI 2005, pag. 366, il Tribunale federale, a proposito di un'adolescente affetta da un disturbo psichico causato da un difetto estetico consistente in un’ipoplasia bilaterale molto pronunciata, ha stabilito che il trattamento chirurgico volto a eliminare il difetto costituisce una prestazione a carico delle casse malati. In concreto tuttavia l’assicurata, come indicato, non ha prodotto documentazione medica specialistica (segnatamente di uno psichiatra e psicoterapeuta) atta a comprovare, perlomeno secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, che soffriva di una patologia psichica avente valore di malattia e che l’unico modo per trattarla sarebbe stato quello di effettuare l’intervento prospettato dal dr. med. __________ (a proposito del principio inquisitorio, dell’obbligo di collaborare delle parti e delle conseguenze concrete dell’applicazione di tali principi: sentenza 9C_384/2019 del 1° ottobre 2019, consid. 4.1 e seguenti).
2.9. Infine l’insorgente, oltre al richiamo dell’incarto dell’assicuratore, ha chiesto l’allestimento di una perizia medica indipendente volta a chiarire le divergenze sorte tra il dr. med. __________ ed i medici fiduciari in merito alla questione di sapere se l’intervento proposto dal curante debba essere posto a carico della LAMal (cfr. anche doc. IX).
La richiesta va respinta. Infatti, grazie agli accertamenti effettuati dal Tribunale e sulla base della documentazione prodotta dalle parti, anche nelle more processuali, è stato possibile dirimere la vertenza senza la necessità di allestire una perizia giudiziaria.
L’incarto richiamato dall’insorgente è stato prodotto con la risposta di causa (doc. III).
La documentazione agli atti è pertanto completa ed esaustiva e non necessita di complementi (cfr. anche la sentenza 9C_394/2016 del 21 novembre 2016, consid. 6.2).
Va qui rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti