Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.06.2009 36.2009.19

Raccomandata

Incarto n. 36.2009.19   cs

Lugano 17 giugno 2009  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 13 marzo 2009 di

RI 1    

contro  

la decisione su opposizione del 17 febbraio 2009 emanata da

CO 1    in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   __________, nata nel __________, è affiliata presso CO 1 CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

                                         Il 19 agosto 2008 il Dr. med. __________ si è rivolto al medico fiduciario di CO 1 (doc. 8). Posta la diagnosi di gigantomastia bilaterale con chiara intertrigo a livello delle pieghe sottomammarie, ha affermato:

"  la summenzionata paziente si è rivolta a me per una valutazione delle possibilità di trattamento in presenza di una gigantomastia bilaterale asintomatica. La paziente misura 160 cm, pesa 84 kg e porta un reggiseno di taglia 95 D. Vi è un’assimetria del seno a vantaggio della parte sinistra. A livello delle pieghe sottomammarie, soprattutto a destra, vi è una chiara intertrigo che la paziente cura sintomaticamente con del talco. La paziente lamenta inoltre dolori cronici a livello cervicale come pure nei punti d’appoggio delle spalline del reggiseno.

Se da un lato mi sembra chiaro che la paziente presenta un eccesso ponderale, peraltro già frutto di un trattamento con gastric banding e con una diminuzione ponderale di 20 kg, d’altro canto le dimensioni mammarie sono comunque assolutamente sproporzionate rispetto alla corporatura. I sintomi cervicali ed alle spalle e soprattutto l’intertrigo visibile a destra giustificherebbe a mio avviso, nonostante l’eccesso ponderale, la considerazione della situazione per valutare se sia possibile una riduzione mammaria con indicazione medica.

Sono cosciente del fatto che la situazione è al limite e che comunque è già stata valutata due anni orsono. Considerata la situazione cutanea ed i disturbi della paziente vi pregherei comunque di voler rivalutare la situazione eventualmente visitando clinicamente la paziente.” (doc. 8).

                                         Il 21 novembre 2008 il dr. med. __________, medico fiduciario, ha rifiutato l’assunzione dei costi dell’intervento prospettato dal dr. med. __________, rilevando che “anche se siamo a 4 anni dall’intervento un BMI sopra 25 attualmente non permette di assumere i costi per tale intervento” (doc. 9).

                                         Con decisione del 9 gennaio 2009 l’assicuratore ha respinto la richiesta dell’assicurata, poiché non ha esaurito tutte le misure conservative possibili a livello ambulatoriale. Inoltre il certificati medici attestano un forte soprappeso con un indice di massa corporea di 32.80 kg/m2 (doc. 15).

                               1.2.   RI 1 ha presentato tempestiva opposizione, rilevando di essersi nel frattempo sottoposta alla mastoplastica riduttiva bilaterale e di aver pagato, a saldo, i fr. 11'000 dell’intervento. Essa sostiene di essersi sottoposta a numerose terapie per la riduzione del peso corporeo (bendaggio gastrico, fisioterapie, ginnastiche mirate al problema), di aver perso 25 kg grazie a queste cure ma di non aver avuto alcun beneficio per quanto concerne i dolori alla colonna lombare e cervicale.

                                         L’assicurata rileva che grazie all’intervento la sua situazione è totalmente cambiata e riesce a muoversi più liberamente, non ha più problemi di arrossamenti dolorosi sotto il seno, solchi dovuti all’elastico del reggiseno e dolori cervicali (doc. 16).

                               1.3.   Il 5 febbraio 2009 l’assicurata ha trasmesso all’assicuratore copia di una fattura dell’istituto di patologia della __________ __________ del 19 gennaio 2009 di fr. 429.90, per la presa a carico ritenendo l’esame necessario “in quanto mia madre è morta 5 anni fa di cancro al seno.” (doc. 18).

                               1.4.   Con decisione su opposizione del 17 febbraio 2009 l’assicuratore ha confermato il rifiuto di assumersi i costi dell’intervento del dr. med. __________ (doc. 19). L’assicuratore ha in sostanza ritenuto che l’assicurata non si è sottoposta a tutte le misure conservative possibili a livello ambulatoriale e che l’interessata si trovava in una situazione di forte soprappeso (32.80 kg/m2). Per quanto concerne la fattura di fr. 429.90, CO 1 ha rilevato che il controllo ha avuto luogo a causa dell’intervento chirurgico, per cui non essendovi ulteriori motivazioni mediche anche l’importo di questa fattura va a carico dell’assicurata.

                               1.5.   RI 1 ha interposto tempestivo ricorso al TCA contro la predetta decisione. Dopo aver ripreso per esteso le motivazioni addotte in sede di opposizione, che secondo l’insorgente non sarebbero state attentamente vagliate dall’assicuratore, l’interessata ha ribadito di aver preso tutte le misure possibili per ridurre il peso corporeo. Vista l’inutilità di quanto intrapreso, sentito il parere del medico curante, Dr. med. __________, si è rivolta al Dr. med. __________ per procedere con la mastoplastica riduttiva bilaterale. L’insorgente chiede che il Tribunale ordini l’allestimento di una perizia neutra da parte di uno specialista a livello universitario (doc. I).

                               1.6.   Con risposta del 24 marzo 2009 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).

                               1.7.   Pendente causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito (doc. V – XII).

                                         in diritto

                                          In ordine

                               2.1.   L’insorgente rileva innanzitutto che l’assicuratore non avrebbe preso posizione su tutte le censure da lei sollevate. Essa fa implicitamente valere una violazione del diritto di essere sentita.

                                         Il diritto di essere sentito di cui all’art. 29 cpv. 2 Cost. comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento della decisione e di poterla impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (sentenza U 397/05 del 24 gennaio 2007, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).

                                         In concreto le ragioni che hanno portato l’amministrazione a rifiutare l’assunzione dei costi dell’intervento sono chiare. L’interessata non adempie le condizioni poste dalla giurisprudenza per il pagamento dei costi di una mastoplastica riduttiva bilaterale poiché non ha messo in atto tutte le misure conservative necessarie e poiché presentava un BMI nettamente superiore a 25.

                                         Anche se l’autorità amministrativa non si è espressa sulle singole censure sollevate dalla ricorrente, quest’ultima ha comunque potuto comprendere la portata della decisione, impugnarla ad un’istanza che dispone di pieno potere cognitivo, confrontarsi con il suo contenuto e riproporre le medesime censure.

                                         Va abbondanzialmente rilevato che, anche se vi fosse stata una violazione del diritto di essere sentita da parte dell’amministrazione, essa è comunque stata sanata da questo Tribunale, che gode di pieno potere cognitivo (DTF 133 I 201 consid. 2.2; DTF 127 V 431).

                                         Il TCA deve dunque entrare nel merito del ricorso.

Nel merito

                               2.2.   A norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal. Le prestazioni comprendono tra l'altro gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3 LAMal), la degenza nel reparto comune di un ospedale (art. 25 cpv. 2 lett. e LAMal) e i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico (art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal).

                                         Secondo l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure la sentenza del 29 giugno 2004, K 35/04, consid. 3).

                               2.3.   Nonostante non figuri tra le prestazioni enumerate nell’OPre, la giurisprudenza prevede che l’intervento di riduzione mammaria sia una prestazione a carico della LAMal se l’ipertrofia mammaria è all’origine di disturbi con valore di malattia e lo scopo dell’intervento è di eliminare la patologia. Di principio, l’intervento può essere posto a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria se è prevista una riduzione di peso di circa 500 grammi per ogni seno e se l’assicurata non presenta un’adiposità (BMI superiore a 25).

                                         In DTF 121 V 211 l’allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito che il fatto che il tessuto asportato nell’ambito di una plastica mammaria sia da ambedue le parti di peso inferiore ai 500 grammi non toglie, di per sé, il carattere di prestazione obbligatoria a tale intervento. Decisiva è la questione di sapere se tra i disturbi fisici o psichici lamentati e l’ipertrofia mammaria esista un nesso di causalità. Il criterio dell’asportazione di un peso minimo di circa 500 grammi da ambedue le parti non ha quindi che carattere indicativo. Se tuttavia questo limite non è manifestamente raggiunto, solo l’esistenza di circostanze ben particolari permetterà di concludere che le turbe fisiche o psichiche abbiano, con un grado di verosimiglianza preponderante, valore di malattia e siano state provocate dall’ipertrofia mammaria.

                                         L’Alta Corte, che ha giudicato un caso dove sono stati asportati circa 200 grammi da ogni seno, ha affermato:

"  4. Nach der Rechtsprechung kann der Mammahypertrophie Krankheitswert zukommen. Dabei wurde die Frage bisher offengelassen, ob die Mammahypertrophie an sich als Krankheit zu betrachten sei oder nicht (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c mit Hinweisen). Die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie stellt dann eine Pflichtleistung der Krankenkassen dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 Erw. 2b mit Hinweisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 Erw. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. Erw. 3b mit Hinweis).

5. a) Bei der Beurteilung der medizinischen Indikation und Zweckmässigkeit der Mammareduktionsplastik ist die - gemäss ärztlichem Dienst des BSV - in Fachkreisen weitgehend vertretene Meinung zu beachten, "dass eine Reduktionsplastik bei Mammahypertrophie zu Lasten der Krankenversicherung gehen solle, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten) und keine Adipositas vorliegt'" (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 250 Erw. 3c; vgl. RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 Erw. 2b, 1991 Nr. K 884 S. 304 Erw. 2).

b) Die Fachkommission hat sich an ihrer Sitzung vom 8. Juni 1995 mit der Leistungspflicht der Krankenkassen bei Mammareduktionsplastik befasst. Einziger Diskussionspunkt war ein Vorschlag der Schweizerischen Gesellschaft für Plastisch-Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie für eine Änderung der geltenden Anerkennungspraxis. Danach soll die Mammareduktionsplastik eine Pflichtleistung der Krankenkassen darstellen, wenn (alternativ)

"pro Seite 500gr. Gewebe entfernt werden und keine Adipositas von mehr als 120% des Normalgewichtes oder 130% des Idealgewichtes vorliegt  (MBI nach Fogarthy).

die 500gr. Grenze nach einer abgestuften Skala nach unten unterschritten wird und die bestehenden Beschwerden offensichtlich Krankheitswert aufweisen. Der Entscheid kann von einer persönlichen Beurteilung durch den Vertrauensarzt der Krankenkasse abhängig gemacht werden.

eine Adipositas vorliegt, aber auf Grund der Grösse der Hypertrophie und der bestehenden Beschwerden ein offensichtlicher Krankheitswert besteht.

Eine persönliche Beurteilung durch den Vertrauensarzt der Krankenkasse ist obligatorisch."

Die Fachkommission ist diesem Vorschlag nicht gefolgt und hat sich, ohne weiter materiell zur Mammareduktionschirurgie Stellung zu nehmen, für die Beibehaltung der geltenden Praxis ausgesprochen. Das Eidg. Versicherungsgericht hat keinen Anlass, von dieser gutachtlichen Meinungsäusserung abzuweichen, zumal die vorgeschlagene Änderung weder auf neuen medizinischen Erkenntnissen beruht noch klar eine praktikablere und unter dem Gesichtspunkt der Rechtsgleichheit bessere Lösung darstellt (vgl. BGE 119 V 260 Erw. 4a mit Hinweisen). Anzufügen bleibt, dass die Fachkommission auf eine Regelung der Mammareduktionsplastik als Pflichtleistung in der Vo 9 verzichtet hat.

6. a) Das kantonale Gericht hat eine Leistungspflicht der Beschwerdeführerin für die fragliche Mammareduktionsplastik bejaht. Zur Begründung führt es im wesentlichen an, bei der Beschwerdegegnerin sei nicht nur ein Übergewicht der Brüste, sondern auch eine Hängebrust diagnostiziert worden, was zu Ausschlägen und zu einem Hautwolf geführt habe. Das Auftreten dieser Hautbeschwerden könne bei einer solchen Hängebrust nicht mit einem speziellen Büstenhalter definitiv verhindert werden. Die schwere Deformität der Brüste erlange deshalb vorliegend zusammen mit der Hypertrophie, auch wenn nur je 200 g Gewebe entnommen worden seien, Krankheitswert im Sinn des Gesetzes. Die beschwerdeführende Kasse kritisiert diese Argumentation, da sie zur Folge hätte, dass beim Vorliegen einer Hängebrust, was bei einer Mammahypertrophie oft der Fall sein dürfte, die Mammareduktion unabhängig von der Menge der Gewebeentnahme eine Pflichtleistung der Krankenkassen darstellen würde. Gerade wenn es auch oder sogar hauptsächlich um die Behebung einer Brustdeformität gehe, spielten ästhetische Motive zur Vornahme einer Brustoperation eine vordergründige Rolle. Im übrigen gehe aus den von ihr eingeholten ärztlichen Zeugnissen hervor, dass es sich bei den Hautbeschwerden um eher beiläufige Beschwerden handle, welche einen operativen Eingriff unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht rechtfertigten.

b) Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass eine Gewebeentnahme von weniger als 500 g beidseits noch nicht gegen den Pflichtleistungscharakter der Reduktionsplastik sprechen muss. Denn entscheidend ist letztlich, ob zwischen den geklagten körperlichen oder psychischen Beschwerden und der Mammahypertrophie ein Kausalzusammenhang besteht. Insoweit hat das massliche Kriterium "von gegen 500 g oder mehr beidseits" (Erw. 5a) lediglich Richtwertcharakter. Wird diese Marke jedoch, wie im vorliegenden Fall (Gewebeentnahme von je 200 g beidseits), deutlich unterschritten, lassen nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mammahypertrophie verursacht erscheinen (vgl. RKUV 1994 Nr. K 931 S. 58 Erw. 3b).

Solche Umstände sind mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin angegebenen Hautbeschwerden (Ausschläge und Intertrigo) nicht gegeben. Namentlich und gerade die Tatsache, dass lediglich je 200 g Gewebe entnommen wurden, spricht gegen die Notwendigkeit einer Reduktionsplastik zur Behebung dieser Beschwerden. Dass die Beschwerdegegnerin eine Hängebrust (ptotische hyperplastische Mamma bei ausgeprägter Mammapendulans) hatte, ist entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts nicht entscheidend, dies um so weniger, als sie gemäss Angaben ihres Hausarztes nie über solche Hautprobleme geklagt hatte. Gleiches gilt hinsichtlich der weiteren körperlichen Beschwerden (Ziehen in den Schultern durch die BH-Träger, Rückenschmerzen), wobei die Vorinstanz in diesem Zusammenhang zu Recht auf die (nicht grazile) Statur der Beschwerdegegnerin (169 cm/65 kg) hinweist (vgl. RKUV 1991 Nr. K 876 S. 250 Erw. 3c). Mit Blick auf die verhältnismässig geringe Gewebeentnahme ist im übrigen fraglich, ob die Reduktionsplastik geeignet war, die angegebene Behinderung beim Sport wegen der übergrossen Brüste wesentlich zu verringern.

Bleibt die Frage, ob aus psychischer Sicht eine solche Massnahme angezeigt war. Die Beschwerdegegnerin bringt diesbezüglich glaubhaft vor, sie habe vor der Operation unter starken Komplexen gelitten und deshalb häufig nicht am Schulsport teilgenommen. Auch wenn diese (natürliche) Reaktion auf die Brustdeformität menschlich und psychologisch nachvollziehbar ist, kann doch nicht von einem psychischen Leidensdruck mit Krankheitswert gesprochen werden (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 60 Erw. 3e). Soweit schliesslich geltend gemacht wird, die Mammareduktionsplastik habe für die Krankenkasse kostendämpfend gewirkt, "da Konsultationen beim Psychiater mit möglicherweise langen Behandlungszeiten wohl kaum zu umgehen gewesen wären", ist dieses Vorbringen unbehelflich. Denn rein vorsorgliche medizinische Massnahmen, die im Hinblick auf eine bloss mögliche künftige Gesundheitsschädigung durchgeführt werden, stellen nach geltendem Recht keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar (BGE 118 V 117 Erw. 7c mit Hinweisen).

c) Nach dem Gesagten war die Brustdeformität der Beschwerdegegnerin für die von ihr geltend gemachten Beschwerden, soweit diesen überhaupt Krankheitswert zukam, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht kausal. Die Mammareduktionsplastik stellt daher keine Pflichtleistung im Sinne des KUVG dar, weshalb die Beschwerdeführerin nicht verpflichtet werden kann, sich an den Kosten im Zusammenhang mit diesem Eingriff zu beteiligen.“ (sottolineature del redattore)

                                         Con sentenza del 30 aprile 2004, pubblicata in DTF 130 V 299, l’allora Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che per valutare l’obbligo di assunzione, da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, di un’operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se dei provvedimenti conservativi – segnatamente, in presenza di dolori alla schiena, una fisioterapia -, rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare un’efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso affermativo, dev’essere esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la prestazione maggiormente appropriata (consid. 6.1). Nel caso concreto, l’efficacia di una fisioterapia per la cura di dolori alla nuca e alle spalle è stata riconosciuta in considerazione della ricorrenza, della durata e dell’intensità della misura (consid. 6.2.1).

                                         L’Alta Corte ha in particolare sottolineato quanto segue:

"  3. Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, "sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten), und keine Adipositas vorliegt'". Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2), grösser als 25 ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5a-c mit Hinweisen).

Im vorliegenden Fall steht fest, dass im Zeitpunkt des Eingriffs am 13. September 1999 das Körpergewicht 67 kg betrug, was bei einer Körpergrösse von 163 cm einem BMI von 25,2 entspricht. Gemäss Operationsbericht vom selben Tag wurden an der rechten Brust 490 g, an der linken 510 g Fett- und Drüsengewebe reseziert. Es steht zu Recht ausser Frage, dass in Bezug auf die Kriterien "Mindestgewicht des entnommenen Gewebes" sowie "fehlende Adipositas" die Leistungspflicht zu bejahen ist.

4. Umstritten ist, ob die vor dem Eingriff vom 13. September 1999 geklagten Beschwerden (Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich, Atemnot, Beklemmungsgefühl und Sensationen) überwiegend wahrscheinlich die Folge der Hypertrophie resp. der überschweren Mammae sind oder waren. Das kantonale Gericht hat diese Frage nach einlässlicher Würdigung der medizinischen Akten sowie der Vorbringen der Parteien bejaht. Es sei glaubwürdig erstellt, dass die Schmerzen seit der Operation vom 13. September 1999 verschwunden, diese somit kausal zu den hypertrophischen Mammae gewesen seien. Im Weitern sei eher unwahrscheinlich, dass eine 67-jährige Frau eine Reduktionsplastik aus ästhetischen Motiven auf sich nehme. Andernfalls hätte sie die Operation sicher schon zu einem früheren Zeitpunkt vornehmen lassen. Schliesslich sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Versicherte vor dem Eingriff zahlreiche Versuche unternommen habe, die Beschwerden mit Hilfe konservativer Behandlungsmethoden (Physiotherapie, rhythmische Gymnastik und Rückengymnastik) zu heilen. Durch diese Bemühungen hätte jedoch keine bedeutende Verbesserung erzielt werden können. Die Kosten der Mammareduktionsplastik seien daher durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.

(...)

6.1 Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt (BGE 128 V 165 Erw. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Ob sie zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 127 V 146 Erw. 5). Die Zweckmässigkeit fragt u.a. nach der medizinischen Indikation der Leistung (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 282 Erw. 2c). Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere ist und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist.

Geht es um die Vergütung einer Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung im Besonderen, stellt sich die Frage, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, bleibt weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist (in diesem Sinne RKUV 1996 Nr. K 972 S. 7 Erw. 6b in fine, wo allerdings ungenau die wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes als Richtschnur für die Beurteilung der Zweckmässigkeitsfrage genannt wird).

6.2

6.2.1

6.2.1.1 Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Insbesondere differenziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in erster Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit [vgl. Art. 2 Abs. 1 KVG, in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2002]) objektiv erreichbar ist (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 185, welcher von der allgemeinen Eignung einer medizinischen Massnahme zur Zielerreichung spricht).

6.2.1.2 Im vorliegenden Fall steht aufgrund der Akten fest, dass die Versicherte im Zeitraum 1984 bis 1994 wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung stand. In diesem Zusammenhang besteht entgegen der Krankenkasse kein Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der Bestätigung dieses Sachverhalts durch Frau Dr. med. W. (Ärztliches Zeugnis vom 14. November 2000). Gemäss vorinstanzlicher Triplik waren es 1984, 1985 sowie 1988 je 12 Sitzungen, 1989 und 1994 je 9 Sitzungen. Im Weitern besuchte die Versicherte im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros Kurse in Rückengymnastik. Schliesslich stand sie im Dezember 1998 erneut wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung. Am 13. September 1999 unterzog sie sich einer Mammareduktionsplastik beidseits.

Seit 1984 war somit Physiotherapie für die Behandlung der Rückenschmerzen (Nacken- und Schulterbeschwerden) notwendig. Die Therapie war indessen jeweils von beschränkter Dauer und musste seit 1989 bloss alle vier Jahre durchgeführt werden. Es ist anzunehmen, dass in den behandlungsfreien Intervallen, somit die meiste Zeit, praktisch Beschwerdefreiheit bestand. Aufgrund dieser Umstände, insbesondere in Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Therapie, ist deren Wirksamkeit zu bejahen.

6.2.2 In Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung als Richtschnur der Zweckmässigkeitsbeurteilung ist von Bedeutung, dass die Nacken- und Schulterbeschwerden nicht bloss eine, sondern verschiedene Ursachen hatten, neben den (zu) schweren Brüsten eine (zu) schwache Rücken- und allenfalls Bauchmuskulatur, eine Haltungsfehlform sowie degenerative Veränderungen. Entsprechend bestanden verschiedene Angriffspunkte für eine Verbesserung des Gesundheitszustandes oder sogar eine vollständige Heilung, u.a. Stärkung der Rücken-(und Bauch-)Muskulatur, Haltungskorrektur, Abnahme des Gewichtes der Brüste.

6.2.2.1 Bei der Mammareduktionsplastik wurde Fett- und Drüsengewebe reseziert. Dadurch wurden die Brüste kleiner und um rund 1 kg leichter. Mit diesem operativen Eingriff wurde somit lediglich eine der Ursachen der im Vordergrund stehenden Rückenbeschwerden angegangen und behoben. Soweit durch die überschweren Mammae bedingt, wurde gleichzeitig auch die Haltung verbessert. Dass nach der Reduktionsplastik mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die gesundheitliche Beeinträchtigung vollständig beseitigt war, insbesondere keine Physiotherapie (mehr) notwendig sein würde, kann aus Sicht der Verhältnisse bis zum Eingriff nicht ohne weiteres gesagt werden. In seiner versicherungsinternen Stellungnahme vom 26. April 2000 erwähnte der Vertrauensarzt der Helsana, dass die Mammareduktionsplastik zwar zu einer Verbesserung des Beschwerdebildes beigetragen habe, offenbar aber keine Beschwerdefreiheit bestehe.

6.2.2.2 Die konservativen Massnahmen (Physiotherapie, Gymnastik) waren auf die Stärkung der Muskulatur und die Korrektur der Haltung gerichtet. Es ist anzunehmen, dass sie auch die mit den degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule verbundenen körperlichen Defizite positiv beeinflussten. Im Übrigen kann als Erfahrungstatsache gelten, dass Physiotherapie und Gymnastik allgemein gesundheitserhaltende und -fördernde Wirkung zukommt. Dass die konservativen Massnahmen wirksam waren, ist in Erw. 6.2.1 dargelegt worden. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass unter dem Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht (vgl. dazu EUGSTER, a.a.O., Rz 219) die Physiotherapie aufgrund der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Behandlung durchaus zumutbar war. An dieser Beurteilung ändern die im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros besuchten Rückengymnastik-Kurse nichts. Dabei kann offen bleiben, ob jenes offenbar auf eigene Initiative absolvierte Training einer gezielt auf die Nacken- und Schulterbeschwerden gerichteten physiotherapeutischen Behandlung gleichgestellt werden kann und anzunehmen ist, ohne diese Vorkehr hätte sich die Schmerzsituation früher als im Winter 1998 verschlechtert. Gymnastik im Rahmen des Zumutbaren ist in jedem Alter als wichtiger Bestandteil eigener Gesundheitsvorsorge zu betrachten.

6.2.3 Dass die Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden mittels konservativer Massnahmen bis zum Zeitpunkt der Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 nicht als ganz abgeschlossen gelten konnte und mit dem erneuten Auftreten behandlungsbedürftiger Schmerzen gerechnet werden musste, spricht für die Zweckmässigkeit des Eingriffs. Allerdings hielten sich Physiotherapie und Gymnastik in zumutbarem Rahmen. Sodann ist aufgrund des vielgestaltigen Ursachenspektrums fraglich, ob beim Entscheid über das Kostengutsprachegesuch für die Zeit nach der Operation Beschwerdefreiheit erwartet werden konnte. Bei dieser Sachlage kann die Zweckmässigkeit der Mammareduktionsplastik nicht ohne weiteres bejaht werden. Vorab stellt sich die Frage, ob ohne Operation bei Fortsetzung der konservativen Massnahmen im bisherigen Rahmen (zeitliche Kadenz, Intensität) wie vorher weitgehende Beschwerdefreiheit hätte erreicht werden können. Im verneinenden Falle interessiert zu wissen, aus welchen Gründen mit einer vermehrten Notwendigkeit zu rechnen war und wie ein neues konservatives Therapiekonzept hätte aussehen müssen. Ebenfalls von Bedeutung sind die Risiken und Nebenwirkungen einer Mammareduktionsplastik im Allgemeinen und bei der Versicherten im Besonderen. Schliesslich fragt sich, welcher Stellenwert die Selbsttherapie (Rückengymnastik etc.) für die Beschwerdefreiheit hat. Erst nach gutachtlicher Klärung dieser offenen Punkte kann die Rechtsfrage, ob die Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 eine zweckmässige Leistung im Sinne des Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt, in zuverlässiger Weise beurteilt werden.“ (sottolineature del redattore)

                                         In una sentenza K 4/04 del 17 agosto 2005 l’Alta Corte ha affermato:

"  La question de la prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une correction chirurgicale sur les seins a donné lieu à une jurisprudence abondante du Tribunal fédéral des assurances. Dans ce contexte, le tribunal s'est surtout attaché à délimiter les cas qui relèvent de la chirurgie esthétique où le but principal de l'intervention est de rendre la poitrine plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales, de ceux qui - bien que l'aspect esthétique n'en soit pas absent - doivent être considérés comme ayant valeur de maladie d'après la loi et, par conséquent, être couverts par l'assurance-maladie.

2.1 Ainsi, l'opération de réduction du sein - qui ne figure pas dans le catalogue de l'OPAS - est une prestation à la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique. Une indication médicale à une intervention est admise à partir du moment où une réduction de poids d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est exécutée ou envisagée et pour autant que l'assurée souffre de douleurs dues à l'hypertrophie et ne présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant l'existence d'un lien de causalité entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques (ATF 130 V 301 consid. 3, 121 V 211; voir aussi RAMA 2000 no KV 138 p. 357).” (sottolineature del redattore)

                                         In una sentenza K 15/04 del 26 agosto 2004 l’allora Tribunale federale ha affermato:

"  2.1 Unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) stellte eine Mammareduktionsplastik bei Mammahypertrophie, Mammadysplasie oder bei einer Asymmetrie der Mammae unter bestimmten Voraussetzungen eine Pflichtleistung der Krankenkassen dar (vgl. BGE 121 V 213 f. Erw. 4 und 5 sowie RKUV 1996 Nr. K 972 S. 1, 1994 Nr. K 931 S. 59 Erw. 3d, 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c). Diese Rechtsprechung hat im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 Erw. 4.1).

Laut dem zur Publikation in BGE 130 V bestimmten Urteil B. vom 30. April 2004 (K 95/01) sodann ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (Erw. 6.1 und 6.2.3 in fine des erwähnten Urteils).

(…)

3.1 Das kantonale Gericht hat die streitige Kostenübernahme im Wesentlichen nach Massgabe der in Erw. 2 dargelegten Rechtsgrundlagen geprüft. In einlässlicher Würdigung der Akten ist die Vorinstanz zum Schluss gelangt, der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Schulter- und Nackenbeschwerden und der Mammaptose könne nicht als überwiegend wahrscheinlich gelten. In Bezug auf die geltend gemachte Intertrigo «im Bereich beider Submammärfalten» sodann stelle die konservativ-dermatologische Therapie, nicht aber die plastische Chirurgie die zweckmässige Behandlungsform dar. Abgesehen davon werde weder von der Versicherten noch von ärztlicher Seite vorgebracht, die dermatologische Behandlung der Intertrigo sei zwar angezeigt gewesen, aber erfolglos geblieben. Im Weitern sei eine psychische Beeinträchtigung durch die Mammaptose grundsätzlich nachvollziehbar. Eine behandlungsbedürftige psychische Störung mit Krankheitswert sei indessen nicht rechtsgenüglich ausgewiesen. Insbesondere fehle eine klare fachärztliche Diagnose. Eine psychiatrische Abklärung sei im Übrigen nicht mehr möglich, nachdem die Mammaptose operativ behandelt worden sei. Schliesslich stelle die Mammaptose bei der Beschwerdeführerin auch keinen ästhetischen Mangel an einer direkt sichtbaren Stelle dar. Im Einspracheentscheid werde zutreffend festgehalten, dass eine ptotische Brust mit einem Stütz-BH recht gut in Form gehalten werden könne. Von einer groben Entstellung, welche nur operativ zu beseitigen gewesen wäre, könne somit nicht gesprochen werden. Zusammenfassend könnten die Kosten der Ende April 2002 am Spital X.________ durchgeführten Mammareduktionsplastik nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen.

3.2 Den tatsächlichen Feststellungen und rechtlichen Schlussfolgerungen des kantonalen Gerichts ist beizupflichten. Was hiegegen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird, ist nicht stichhaltig.

3.2.1 Vorab kann offen bleiben, ob unter den gegebenen Umständen aus der Tatsache, dass beim Eingriff am 30. April 2002 lediglich 428 g (rechts) und 412 g (links) Gewebe reseziert wurde und der Body Mass Index 30 (80 [kg]/1,632 [m2]) betrug, ohne weiteres auf das Fehlen des natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen Mammaptose und den Schulter- und Nackenbeschwerden geschlossen werden kann (vgl. RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5a-c und Urteil L. vom 29. Januar 2001 [K 171/00] Erw. 4). Zu berücksichtigen ist, dass die Versicherte nach dem Einsetzen des Magenbandes im Oktober 1997 innert vier Jahren über 50 kg abnahm. Indessen selbst wenn der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den zu schweren Mammae und den Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich zu bejahen wäre, bliebe die Frage, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten (Erw. 2.1). Die Beschwerdeführerin bringt zwar vor, Physiotherapie habe keine Besserung gebracht. In den Akten finden sich indessen keine Hinweise, dass die Versicherte tatsächlich in physiotherapeutischer Behandlung stand. Insbesondere hat sie selber in keinem Stadium des verwaltungs- und verwaltungsgerichtlichen Verfahrens Belege über die zeitliche Verteilung sowie Dauer und Intensität von Physiotherapie eingereicht. Entgegen der Aufsichtsbehörde kann daher nicht gesagt werden, aus den Akten ergebe sich, dass die chronischen Schulter- und Nackenbeschwerden mittels Physiotherapie angegangen worden seien, jedoch ohne Erfolg. Nachdem die Versicherte auch im letztinstanzlichen Verfahren keine Beweismittel für die behauptete Physiotherapie offeriert, hat die Frage der wirksamen und zweckmässigeren alternativen Behandlungsmöglichkeit in Form konservativer Massnahmen als beweislos zu gelten. Dies wirkt sich zu Ungunsten der Beschwerdeführerin aus (BGE 117 V 264 Erw. 3b; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 273 S. 124 Erw. 5.2.1.1). Mit der sinngemäss selben Begründung ist ohne weitere Abklärungen davon auszugehen, dass allfällige intertriginöse Beschwerden mit zumutbaren hygienischen und dermatologischen Massnahmen weitgehend gelindert oder sogar beseitigt werden konnten resp. hätten werden können.“ (sottolineature del redattore)

                                         Con sentenza K 69/01 del 9 maggio 2003 l’Alta Corte ha stabilito:

"  Frau Dr. med. B.________ zum Schluss gelangt, die Mammahypertrophie sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal zu den geklagten Rückenbeschwerden gewesen. Dass im Operationszeitpunkt leichtes Übergewicht bestanden habe, schliesse den Kausalzusammenhang nicht aus. Nach der Rechtsprechung komme dem BMI von 25 lediglich Richtwertcharakter zu. Abgesehen davon habe die Versicherte im Zeitpunkt ihres Rehabilitationsaufenthaltes im Medizinischen Zentrum Y.________ im Januar 1991 erst 55 kg gewogen, was einem BMI von leicht unter 25 entspreche. Schon damals habe sie aber über Rückenbeschwerden geklagt. Schliesslich spreche auch die entnommene Gewebemenge von 620 g resp. 650 g pro Seite für einen Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Rückenbeschwerden und der Mammahypertrophie.

4.2 Die vorinstanzliche Beweiswürdigung und rechtliche Subsumtion wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit guten Gründen in Frage gestellt.

4.2.1 Im Bericht vom 23. Januar 1991 über den Rehabilitationsaufenthalt der Versicherten im Kurhotel Y._________ vom 8. bis 26. Januar 1991 wird ein rezidivierendes lumbo-vertebrales bis linksseitiges, lumbo-spondylogenes Syndrom bei einer Beeinträchtigung der Wirbelsäulenstatik zufolge skoliotischer Fehlhaltung bis Fehlform diagnostiziert. Als wichtig für die Entstehung des Beschwerdebildes wird eine nicht optimal angepasste ergonomische Situation bei der Tätigkeit als Sekretärin genannt.

Dass auch die Mammahypertrophie bzw. die überschweren Mammae im Sinne einer Teilursache für die Schmerzen verantwortlich waren, wird nicht gesagt, wie die Helsana zu Recht geltend macht.

4.2.2 Im Weitern wird im Bericht vom 23. Januar 1991 festgehalten, die Therapien, u.a. Ultraschall, Packungen und Rückengymnastik, hätten zu einer deutlichen Schmerzlinderung geführt und könnten nach Entlassung bei weitgehender Beschwerdefreiheit abgebrochen werden. Die Patientin werde das erlernte Gymnastikprogramm in eigener Regie weiterführen.

Ausweislich der Akten suchte die Versicherte erstmals im November 1995 wegen Rückenschmerzen wieder einen Arzt auf. Inwiefern sie im Zeitraum von Januar 1991 bis November 1995 ohne Beschwerden gewesen war, ist unklar. Immerhin wird nicht geltend gemacht und es fehlen entsprechende Hinweise in den Akten, dass sie physiotherapeutisch oder medikamentös behandelt werden musste. Ebenfalls war die Beschwerdegegnerin offenbar nicht gezwungen, wegen Rückenschmerzen die Arbeit mehr und längere Zeit auszusetzen als gewöhnlich. In diesem Zusammenhang ist es unter dem Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht (Eugster, Krankenversicherungsrecht, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 110 Rz 219) grundsätzlich Sache der Versicherten, für möglichst optimale ergonomische Bedingungen am Arbeitsplatz besorgt zu sein.

4.2.3 Schliesslich ist ein BMI von rund 27,2 im Operationszeitpunkt zwar nicht anspruchsausschliessend, zumindest jedoch als Indiz gegen den Kausalzusammenhang zwischen Rückenbeschwerden und Mammahypertrophie zu werten, wie der Krankenversicherer sinngemäss unter Hinweis auf RKUV 1996 Nr. K 972 S. 7 Erw. 6b festhält.

4.3 In Würdigung aller Umstände kann vorliegend entgegen dem kantonalen Gericht der natürliche Kausalzusammenhang zwischen geklagten Rückenbeschwerden und Mammahypertrophie auch nicht im Sinne von Teilursächlichkeit als überwiegend wahrscheinlich erstellt gelten. Damit entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die am 3. Februar 1997 durchgeführte Mammareduktionsplastik beidseits im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.“ (sottolineatura del redattore)

                                         In una sentenza K 94/04 del 26 settembre 2005 l’allora Tribunale federale ha stabilito:

"  2.1 Conformément à l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal).

2.2 La prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une réduction mammaire dépend - en plus des critères de l'efficacité, du caractère approprié et de l'économicité (art. 32 al. 1 LAMal) - de conditions dégagées par la jurisprudence sous l'empire de la LAMA qui ont continué à s'appliquer avec l'entrée en vigueur, au 1er janvier 1997, de la LAMal (cf. RAMA 2000 n° KV 138 p. 360 consid. 3b). L'opération de réduction du sein constitue une prestation à la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles physiques ou psychiques ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique et que le but de l'intervention est d'éliminer ces atteintes secondaires. La présence de troubles pathologiques n'est pas en soit déterminante, mais bien le point de savoir si les troubles sont importants et que d'autres raisons, en particulier d'ordre esthétique, peuvent être écartées (ATF 121 V 213 consid. 4 et 5a; RAMA 1996 n° K 972 p. 3 consid. 4; arrêt L. du 29 janvier 2001, K 171/00). Une indication médicale à une intervention est admise à partir du moment où une réduction de poids d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est envisagée ou exécutée et pour autant que l'assurée souffre de douleurs dues à l'hypertrophie et ne présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant l'existence d'un lien de causalité entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques (ATF 130 V 301 consid. 3, 121 V 211; arrêt M. du 17 août 2005, [K 4/04]; voir aussi RAMA 2000 n° KV 138 p. 357). Une personne présente une surcharge pondérale (adiposité) lorsque le Body Mass Index (BMI), soit le quotient du poids corporel (kg) et de la taille au carré (m2) est supérieur à 25 (ATF 130 V 301 consid. 3).

Au moment de la demande de prise en charge de la réduction mammaire, en juin 2001, le poids de l'intimée était de 72 kg et elle mesurait 177 cm (cf. courrier de la doctoresse F.________ du 29 juin 2001); son BMI était donc de 23 kg/m2. Selon le rapport opératoire du 1er octobre 2003, 634 grammes de tissus ont été enlevés du sein droit et 622 grammes du sein gauche. Il ne fait donc aucun doute que les conditions de la prise en charge du traitement opératoire étaient remplies sous l'angle de «la masse minimale de tissus à enlever» et du «défaut d'adiposité».

3.

Est seul litigieux le point de savoir si l'intimée présentait des troubles qui sont ou étaient dus, selon le degré de la vraisemblance prépondérante, à l'hypertrophie mammaire.

3.1 Selon les premiers juges, la recourante a montré que les douleurs dont elle souffrait étaient suffisamment importantes pour exclure que le désir de se faire opérer découlât de considérations esthétiques. Ils ont également retenu que le lien de causalité entre l'hypertrophie mammaire et les douleurs avait été établi à suffisance; celles-ci avaient du reste disparus après l'intervention chirurgicale si bien que le caractère adéquat de l'intervention devait, selon eux, en être admis.

Contestant que la disparition des douleurs après l'opération suffise à admettre son devoir de prendre en charge la prestation en cause, la recourante soutient qu'il n'y a pas de lien de cause à effet entre l'hypertrophie mammaire et, d'une part, l'hyperlordose lombaire - qui n'aurait du reste pas provoqué de douleurs significatives -, ainsi que, d'autre part, les tensions occasionnelles ressenties par l'intimée au niveau de la nuque et des épaules. Se référant à un avis de son médecin-conseil, le docteur S.________, (du 19 septembre 2003), la recourante allègue par ailleurs que l'hyperlordose lombaire aurait pu être traitée par la physiothérapie.

3.2 Comme le relève la recourante, on ne saurait de manière générale déduire de la disparition des douleurs postérieurement à l'opération que celle-ci était appropriée. En effet, tant l'efficacité d'une prestation que son caractère adéquat en tant que critères de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins doivent être appréciés de manière pronostique (ATF 130 V 303 consid. 5.2 et l'arrêt cité).

A cet égard, une prestation est efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Ces critères doivent également s'appliquer lorsqu'il s'agit de déterminer sous l'angle de l'efficacité, laquelle de deux mesures médicales entrant alternativement en ligne de compte, doit être choisie au regard de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 130 V 304 consid. 6.1).

Dans un arrêt récent, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'en ce qui concerne en particulier le remboursement des frais d'une réduction mammaire par l'assurance obligatoire des soins, se pose la question de savoir si des mesures conservatives, singulièrement une physiothérapie en cas de douleurs au dos, constituent ou auraient pu constituer une possibilité de traitement alternatif et efficace. Si tel est le cas, il convient encore d'examiner laquelle des deux prestations est la mieux appropriée (ATF 130 V 304 consid. 6.1).

3.3

3.3.1 Dans un rapport du 22 octobre 2001, le docteur B.________ a indiqué avoir été consulté par A.________ en raison d'un problème d'hypertrophie mammaire occasionnant depuis un ou deux ans des tensions musculaires cervico-dorsales. Selon lui, le status avait un «net retentissement sur la statique frontale de la colonne vertébrale» de sa patiente, celle-ci compensant le poids de sa poitrine par «une hyperlordose lombaire heureusement encore indolore à son âge». Le médecin précisait que malgré la pratique régulière de différents sports, A.________ se plaignait toutefois de douleurs au niveau des épaules et de la nuque qui la gênaient particulièrement dans la vie de tous les jours. Il était d'avis que l'abandon des activités sportives «actuellement compensatrices» multiplierait ses plaintes en raison du poids de la poitrine. S'adressant à la recourante pour demander la prise en charge de l'intervention chirurgicale, la doctoresse F.________ a, pour sa part, confirmé que la patiente se plaignait de douleurs au niveau des épaules et de la nuque et expliqué que l'indication médicale de la réduction mammaire était évidente. Par la suite, elle a précisé que l'intimée souffrait de tension musculaire cervico-dorsale en rapport avec une hypertrophie mammaire et présentait «un mauvais positionnement avec hyperlordose lombaire» (rapports des 29 juin 2001 et 13 juin 2003).

3.3.2 Si les médecins de l'intimée sont arrivés à la conclusion que la réduction mammaire était indiquée pour agir sur les troubles au niveau cervical et dorsal, ils ne se sont cependant jamais prononcés sur l'éventualité d'une autre forme de traitement visant un but identique. A cet égard, l'intimée soutient que ses médecins auraient estimé inutile un traitement conservateur (prescription de médicaments, physiothérapie) puisqu'elle souffrait d'hypertrophie mammaire. Une telle conclusion ne peut toutefois pas se déduire des rapports des docteurs B.________ et F.________. Les praticiens ne se sont pas exprimés sur la question de savoir si les douleurs scapulo-cervicales et lombaires dont se plaignait leur patiente pouvaient avoir une origine indépendante de l'hypertrophie mammaire et si des mesures conservatives auraient pu être envisagées en tant qu'alternative efficace à l'intervention chirurgicale. Selon le médecin-conseil de la recourante, l'origine des troubles pouvait aussi être liée exclusivement au problème de dos de l'intimée (hyperlordose lombaire), indépendamment de l'hypertrophie mammaire, et un traitement conservateur aurait pu être instauré (avis du 19 septembre 2003). A défaut d'indication plus précise sur ces points, il n'est pas possible de se prononcer sur le caractère approprié de la réduction mammaire au sens où l'entend la jurisprudence (supra consid. 3.2). Il convient donc de renvoyer la cause à la recourante pour instruction complémentaire sur ces questions et nouvelle décision.” (sottolineature del redattore)

                               2.4.   In concreto l’assicuratore rileva che le condizioni per assumere i costi dell’intervento litigioso non sono adempiuti, giacché il BMI della ricorrente è nettamente superiore a 25 e non sono state messe in atto tutte le misure conservative necessarie.

                                         Pendente causa il TCA ha interpellato il dr. med. __________, specialista svizzero FMH ed __________ in chirurgia plastica ed estetica, oltre al medico curante, dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. V e VI), ai quali ha chiesto:

"  1. Da quando RI 1 è sua paziente e di quali patologie soffre RI 1 in relazione con la “gigantomastia bilaterale con chiara intertrigo a livello delle pieghe sottomammarie”? Queste patologie si trovano in nesso causale con la “gigantomastia bilaterale”? Prima dell’intervento chirurgico erano presenti dolori causati dalla “gigantomastia bilaterale” tali da essere considerati malattie e di tale natura da imporre il citato intervento?

2. Il sovrappeso (BMI 32,8) è in relazione con le patologie da lei elencate nella risposta alla domanda 1? Sarebbe stato possibile curare queste patologie tramite un’ulteriore perdita di peso? In caso di risposta positiva, perché non si è proceduto in tal senso? Se ci fosse stata un’ulteriore diminuzione del peso fino ad un BMI di circa 25, l’intervento subito da RI 1 sarebbe stato ancora necessario?

3. Per quale scopo RI 1 si è sottoposta alla mastoplastica riduttiva bilaterale? Qual è il peso del tessuto prelevato per seno?

4. Quali cure sono state intraprese negli ultimi anni, prima dell’intervento chirurgico, per curare le patologie da Lei elencate nella risposta alla domanda 1? Quale efficacia hanno avuto? Sarebbe stato possibile raggiungere il medesimo risultato ottenuto con l’intervento chirurgico tramite la continuazione di queste cure? In caso di risposta negativa, perché no?

5. In particolare:

Quali trattamenti sono stati effettuati per curare l’intertrigo? Se non è stato fatto alcun trattamento, per quale motivo? Sarebbe stato possibile effettuare una cura per curare l’intertrigo?

Quali trattamenti sono stati effettuati per curare i dolori alla colonna lombare e cervicale? Se non è stato fatto alcun trattamento, per quale motivo?

6. I trattamenti elencati nella risposta alla domanda 5, sarebbero stati più o meno appropriati rispetto all’intervento chirurgico?

7. Provvedimenti conservativi, segnatamente una fisioterapia, avrebbero potuto rappresentare un’efficace possibilità di trattamento alternativo? Quale sarebbe stato lo scopo della fisioterapia? Vi sarebbero stati rischi inferiori rispetto a quelli derivanti dall’intervento chirurgico subito nel mese di ottobre 2008? Quale delle due misure (fisioterapia o mastoplastica riduttiva bilaterale) è la prestazione maggiormente appropriata?

8. RI 1, negli ultimi anni, è stata incapace al lavoro a causa delle patologie elencate nella risposta alla domanda 1? In caso di risposta affermativa, quando e per quanto tempo è stata assente? Sarebbe stato possibile diminuire i dolori tramite accorgimenti ergonomici sul posto di lavoro (quali)?

9. Eventuali osservazioni.”

                                         Al dr. med. __________ il TCA ha chiesto, alla domanda 8, per quale motivo nel certificato del 19 agosto 2008 ha affermato che “sono cosciente che la situazione è al limite e che comunque è già stata valutata due anni orsono”, domandandogli di precisare cosa intende per “al limite” (doc. VI).

                                         Il Dr. med. __________ ha risposto:

"  (…)

1. La signora __________ è mia paziente dal 25.1.1990.

Fin da allora presentava un obesità che negli ultimi anni è stata trattata con gastric-banding e relativo dimagrimento di circa 20 kg (Dr. __________ settembre 2004). Fin da allora è sempre stata presente un importante ipertrofia del tessuto mammario bilaterale con conseguente intertrigo delle pieghe sotto-mammarie e dolori cervicali.

Quale altre patologie segnalo un’ipertensione arteriosa, trattata con medicamenti e una ipotireosi su tiroidine autoimmune trattata con ormonoterapia.

L’intervento di riduzione mammaria è stato ampiamente discusso con la paziente e con il Dr. __________ che ha poi proceduto all’operazione nel mese di ottobre 2008.

2 Posso rispondere a questa domanda rifacendomi al rapporto del Dr. __________ dove afferma chiaramente che le dimensioni mammarie sono assolutamente sproporzionate rispetto alla corporatura, per cui, anche un ulteriore diminuzione di peso non avrebbe risolto la situazione a livello mammario.

3 La paziente si è sottoposta all’intervento di mastoplastica riduttiva bilaterale sia per migliorare i dolori a livello cervicale, come in effetti è poi avvenuto; che per risolvere definitivamente il fastidioso problema dell’intertrigo sottomammario pure scomparso dopo l’intervento.

A sinistra sono stati tolti 1650 grammi di tessuto mammario e a destra 1700, si tratta di una quantità importante, ricordo che in generale l’intervento viene riconosciuto quando si asporta da 400-500 grammi per parte.

4 La paziente negli ultimi anni si è sottoposta a numerose diete senza successo e poi infine all’intervento di bendaggio gastrico come già citato che è poi stato seguito da varie complicazioni e numerosi ricoveri ospedalieri (potete richiedere l’incarto al Dr. __________)

Questi interventi hanno permesso di ridurre il peso di circa 20 kg, anche un’ulteriore diminuzione di peso non avrebbe però portato ad una diminuzione delle dimensioni mammarie, per cui, l’intervento di mastoplastica riduttiva era l’unico che poteva risolvere in maniera definitiva la situazione.

5 L’intertrigo è sempre stato curato con creme a base di antimicotici, per quello che concerne i dolori della colonna lombare e cervicale, la paziente si è sottoposta per due anni a ginnastica regolare in palestra, e questo, tengo a segnalarlo, per non caricare ulteriormente la cassa malati della fisioterapia che come sapete è molto onerosa.

Posso affermare con sicurezza che la paziente si è impegnata a fondo nella ginnastica, che evidentemente non ha però ridotto le dimensioni mammarie.

6 Gli interventi citati al punto 5 non sono stati sufficienti per risolvere definitivamente la patologia della paziente; mi sembra evidente che se ciò fosse stato il caso la paziente non si sarebbe sottoposta ad intervento operatorio con i relativi rischi, ma che per fortuna si è risolto senza nessun problema particolare.

7 No, una fisioterapia non potrebbe assolutamente ridurre le dimensioni mammarie, quindi si può affermare che la mastoplastica riduttiva è la prestazione maggiormente appropriata dal punto di vista medico per risolvere definitivamente la situazione.

8 La signora RI 1 non è mai stata inabile al lavoro per le patologie sopraccitate, e questo dimostra anche la serietà, la correttezza e l’impegno della paziente.

9 Per ulteriori informazioni vi prego di contattare il chirurgo che ha operato la paziente ed eventualmente il Dr. __________.

Segnalo che l’intervento è stato molto ben sopportato dalla paziente e ha risolto completamente le patologie sopraccitate, in particolar modo scomparsa dell’intertrigo e netta diminuzione dei dolori a livello cervicale.

Segnalo pure un miglioramento della qualità di vita della paziente legata al miglioramento della sua fisionomia corporea, con conseguente miglioramento dell’autostima.” (doc. VII)

                                         Da parte sua il Dr. med. __________ ha affermato:

"  (…)

1)

Ho visto la paziente per la prima volta il 19.08.2008. La signora RI 1 lamentava dolori cronici a livello cervicale, come pure nei punti d’appoggio delle spalline dei reggiseno. Mostrava un’intertrigo a livello delle due pieghe sottomammarie. Anamnesticamente l’intertrigo era particolarmente accentuata durante il periodo estivo. E’ difficile affermare che tutti i disturbi della paziente siano dovuti alla macromastia. Il fatto che siano in gran parte migliorati dopo la riduzione mammaria è comunque a dimostrazione che il peso dei due seni, a causa dello sbilanciamento anteriore della paziente, favoriva l’insorgere di tali disturbi.

La paziente diceva di non sopportare la situazione e desiderava una riduzione del volume mammario ad una dimensione fisiologica, La paziente portava una taglia 95D, dimensione assolutamente fuori dalla norma e con probabile influsso sulla regione cervicale.

L’indicazione all’intervento è stata posta su desiderio della paziente nell’intento di diminuire il peso delle due mammelle, assolutamente sproporzionato rispetto alla norma, così da ridurre il carico a livello cervicale delle pieghe sottomammarie.

2)

Sicuramente una riduzione ponderale avrebbe portato di conseguenza anche ad una riduzione del volume mammario. Le stesse però non sono sempre collegabili linearmente, così che a volte si osservano delle riduzioni modeste della dimensione mammaria anche con riduzioni importanti di peso. Sicuramente sarebbe stata una possibilità ragionevole quella di tentare una diminuzione ponderale prima di intervenire chirurgicamente.

La paziente ha dichiarato di non riuscire a diminuire il peso nonostante ripetuti tentativi. Ha dunque scelto di intervenire senza valutare quale potesse essere l’effetto di una riduzione ponderale sul volume mammario.

3)

E’ stata effettuata una resezione di 1554 grammi a sinistra e 969 grammi a destra (vedi rapporto istologico). Una riduzione di questa entità è assolutamente fuori dalla norma (le riduzioni normali si aggirano fra i 500 e i 700 grammi). Molto probabilmente anche un’importante riduzione ponderale non avrebbe permesso di normalizzare il volume mammario in modo sufficiente a diminuirne il carico a livello cervicale, ragione per cui la signora RI 1 ha deciso di intervenire per alleviare i suoi disturbi.

4)

A questo proposito la prego di rivolgersi direttamente al medico curante della signora RI 1. Io non ho prescritto alcun trattamento antecedente la mastoplastica riduttiva.

Alle altre domande ho risposto precedentemente.

5)

L’intertrigo è una malattia cutanea irritativa che può venir curata con una corretta igiene e con delle pomate, talvolta a base di cortisone. Se lo stimolo, in questo caso la costante frizione della pelle sotto il peso delle due mammelle, non si toglie, la malattia continua a recidivare.

Per quanto concerne i trattamenti dei dolori a livello della colonna lombare e cervicale vi prego di rivolgervi al medico curante della paziente.

6)

Come già citato ripetutamente nelle precedenti risposte ritengo che, nonostante la paziente avesse un chiaro soprappeso e considerate le dimensioni del suo seno, la mastoplastica riduttiva era il mezzo più efficace per raggiungere una rapida riduzione del volume mammario e di conseguenza alleviare i disturbi della paziente.

7)

Vedi sopra

8)

Normalmente si considera che per l’accettazione di un’assunzione dei costi da parte della Cassa Malati occorra avere un BMI non superiore ai 25. In questo caso la paziente superava chiaramente tale BMI. La dimensione del seno ed i disturbi mostrati dalla paziente giustificavano però a mio avviso una valutazione particolareggiata del caso ed un’eventuale presa a carico dei costi da parte dell’assicurazione malattia. In questo senso ritengo che la situazione non fosse standard ma al limite.” (doc. VIII)

                                         Il TCA ha chiesto all’assicuratore di voler produrre una presa di posizione circostanziata ad opera dei medici fiduciari (doc. IX). Il 29 maggio 2009 la Cassa ha trasmesso un apprezzamento medico del dr. med. __________, il quale ha affermato:

"  (…)

in base al Manuale dei medici fiduciari a pagina 3, una riduzione del seno per sè non è una patologia con valore morboso.

L’indicazione per assumere i costi della riduzione del seno è data quando ci sono delle patologie con valore morboso.

L’indicazione per assumere i costi della riduzione del seno è data quando ci sono delle patologie con valore morboso.

Per principio un peso con un Body Mass Index sopra i 25 chilogrammi per metro quadrato, non dovrebbero essere preso a carico.

Il peso tolto per seno per parte deve essere più di 500 grammi.

Per quanto concerne le problematiche di intertrigo sotto mammarie, queste devono essere trattate in maniera intensa da uno specialista dermatologo.

Un leggero intertrigo non può essere la causa di una riduzione mammaria e non può essere quindi dedotto automaticamente dell’intertrigo un valore morboso.

Per quanto concerne la cervicalgia e lombalgia, sarebbe da fare una valutazione reumatologica.

In base all’articolo allegato, del signor ____________________, risulta che dei pazienti con un moderato soprappeso sono stati suddivisi in 2 gruppi; un gruppo con gastric banding, l’altro gruppo con misure di controllo, si è constatato che con le misure conservative si raggiunge anche una diminuzione del peso forse non così significativo come con il gruppo con gastric banding.

In questo senso, la terapia conservativa deve essere fatta in modo esaustivo e regolare.

Per concludere:

1- la problematica dell’intertrigo in base ai documenti e in base alle risposte dei med. __________, è stata curata dal medico curante ma non ancora da uno specialista dermatologo. Le misure conservative per l’intertrigo non adoperate finora, non sono state fatte in modo esaustivo e quindi la riduzione del seno per la solo patologia dell’intertrigo non è ancora giustificato.

Misure alternative ancora possibile oltre ha quanto fatto finora.

2- per quanto concerne il soprappeso la paziente in base ai documenti messami a disposizione non ha ancora un Body Mass Index sotto il 35, visto la sua piccola statura eventualmente anche 26 è un valore limite raggiungibile e quindi le misure conservative per diminuire il peso non state fatte in modo esaustivo e l’assunzione dei costi per una riduzione del seno non è ancora giustificato da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.

Visto anche lo studio del __________ allegato, dove misure conservative verso gastric banding non sempre mostrano migliori effetti con gastric banding ma anche con il gruppo conservativo i risultati possono essere buoni a eccellenti.

Quindi dal lato internistico una presa a carico intensa con dieta, con altre misure dietetiche, poteva ancora essere la misura conservativa prima di procedere ad una riduzione del seno operativo.

Per quanto concerne la cervicalgia, lombalgia, la paziente ha fatto palestra senza fare fisioterapia che sicuramente è ancora un metodo più preciso più efficace.

Quindi anche da questo lato le misura conservative non sono state ancora applicate in modo esaustivo. Nemmeno è stata fatta una valutazione reumatologica.

In questo senso le misure conservative non sono ancora state applicate in modo esaustivo e completo e da specialisti in materia, quindi un intervento chirurgico di riduzione del seno non era ancora giustificato.

Una volta applicate le misure conservative si poteva ridiscutere la problematica per una intervento di una riduzione del seno.

Questo in caso le tre misure conservative erano inefficaci.” (doc. X/Bis)

                               2.5.   Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).

                                         A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).

                                         In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).

                                         Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).

                                         Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettiva-mente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).

                                         Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).

                                         Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).

                                         Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).

                                         Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).

                               2.6.   Alla luce della documentazione prodotta dalle parti e degli accertamenti effettuati nelle more processuali, questo Tribunale deve concludere che la decisione della Cassa di rifiutare l’assunzione dei costi dell’intervento di mastoplastica riduttiva bilaterale sia corretta.

                                         Di principio l’assicuratore assume i costi dell’intervento di riduzione del seno quando il peso tolto raggiunge 500 grammi per seno, il BMI della paziente non supera 25 kg/m2 e tra l’ipertrofia mammaria e la patologia che si intende curare, c’è un nesso di causalità.

                                         Inoltre, se queste condizioni sono date, occorre ancora esaminare se altre misure conservative, in particolare in caso di dolori alla schiena, una fisioterapia, rappresentano o avrebbero potuto rappresentare un’efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso di risposta affermativa occorre determinare quale tra le due sia la prestazione maggiormente appropriata.

                                         In concreto, è pacifico che la prima condizione sia adempiuta (cfr. doc. VIII: “ è stata effettuata una resezione di 1554 grammi a sinistra e 969 grammi a destra”).

                                         Il secondo elemento fa invece difetto.

                                         L’interessata, al momento dell’intervento, aveva infatti un BMI di 32,8 kg/m2, ossia nettamente superiore al BMI 25 kg/m2 previsto dalla giurisprudenza.

                                         Certo questo dato ha carattere solo indicativo e non può essere escluso a priori che un’assicurata con un BMI superiore a 25 kg/m2 abbia poi comunque diritto al rimborso dei costi dell’intervento prospettato.

                                         Tuttavia, l’allora Tribunale federale delle assicurazioni, in un caso in cui il BMI della paziente era 27,2 kg/ ha evidenziato come “Schliesslich ist ein BMI von rund 27,2 im Operationszeitpunkt zwar nicht anspruchsausschliessend, zumindest jedoch als Indiz gegen den Kausalzusammenhang zwischen Rückenbeschwerden und Mammahypertrophie zu werten, wie der Krankenversicherer sinngemäss unter Hinweis auf RKUV 1996 Nr. K 972 S. 7 Erw. 6b festhält.“ (sentenza K 69/01 del 9 maggio 2003).

                                         In concreto la questione non merita tuttavia particolare approfondimento poiché dagli atti risulta comunque che l’interessata, prima di sottoporsi all’intervento, non ha messo in pratica tutte le misure conservative possibili.

                                         Innanzitutto dalle tavole processuali emerge che “sicuramente una riduzione ponderale avrebbe portato di conseguenza anche ad una riduzione del volume mammario”, anche se non è possibile collegare le due cose in maniera lineare (cfr. doc. VIII, risposta del dr. med. __________). Il dr. __________ ha poi evidenziato come “sicuramente sarebbe stata una possibilità ragionevole quella di tentare una diminuzione ponderale prima di intervenire chirurgicamente”. Certo, lo stesso medico ha evidenziato come la paziente non è riuscita a “diminuire il peso nonostante ripetuti tentativi” ed ha scelto di intervenire “senza valutare quale potesse essere l’effetto di una riduzione ponderale sul volume mammario” e il medico curante, dr. med. __________, ha affermato che l’interessata “negli ultimi anni si è sottoposta a numerose diete senza successo e poi infine all’intervento di bendaggio gastrico come già citato che è poi stato seguito da varie complicazioni e numerosi ricoveri ospedalieri”. Tuttavia il medico fiduciario ha rilevato come “visto la sua piccola statura eventualmente anche 26 (ndr. kg/m2) è un valore limite raggiungibile e quindi le misure conservative per diminuire il peso non (ndr sono) state fatte in modo esaustivo” e conclude affermando come “dal lato internistico una presa a carico intensa con dieta, con altre misure dietetiche, poteva ancora essere la misura conservativa prima di procedere ad una riduzione del seno operativo.” (doc. X/Bis).

                                         L’assicurata avrebbe pertanto potuto, e dovuto, prima di procedere con l’intervento auspicato, cercare di ridurre ulteriormente il proprio peso.

                                         Ma vi è di più.

                                         Infatti dagli atti risulta come l’insorgente non abbia effettuato alcuna fisioterapia atta a curare la cervicalgia di cui era affetta.

                                         Il medico curante ha evidenziato come l’interessata per due anni si è regolarmente sottoposta a ginnastica in palestra. Essa tuttavia non ha effettuato alcuna fisioterapia “per non caricare ulteriormente la cassa malati” (doc. VII).

                                         Certo il medico curante, dr. med. __________ ha evidenziato come “una fisioterapia non potrebbe assolutamente ridurre le dimensioni mammarie, quindi si può affermare che la mastoplastica riduttiva è la prestazione maggiormente appropriata dal punto di vista medico per risolvere definitivamente la situazione” (doc. VII). Tuttavia lo scopo della fisioterapia, nel caso di specie, non sarebbe stato quello di ridurre le dimensioni dei seni, bensì di curare la patologia cervicale di cui era affetta la paziente, ossia rinforzare la muscolatura e ridurre i dolori (cfr. anche DTF 130 V 299).

                                         Come rileva il medico fiduciario, la fisioterapia è il metodo “più preciso” e “più efficace” per curare la cervicalgia e la lombalgia. Del resto il Tribunale federale nella sentenza pubblicata in DTF 130 V 299 ha affermato che può essere ritenuto che di principio la ginnastica e la fisioterapia in generale permettono di migliorare lo stato di salute del paziente (“Im Übrigen kann als Erfahrungstatsache gelten, dass Physiotherapie und Gymnastik allgemein gesundheitserhaltende und -fördernde Wirkung zukommt.“, cfr. anche sentenza K 15/04 del 26 agosto 2004:

                                         „Die Beschwerdeführerin bringt zwar vor, Physiotherapie habe keine Besserung gebracht. In den Akten finden sich indessen keine Hinweise, dass die Versicherte tatsächlich in physiotherapeutischer Behandlung stand. Insbesondere hat sie selber in keinem Stadium des verwaltungs- und verwaltungsgerichtlichen Verfahrens Belege über die zeitliche Verteilung sowie Dauer und Intensität von Physiotherapie eingereicht. Entgegen der Aufsichtsbehörde kann daher nicht gesagt werden, aus den Akten ergebe sich, dass die chronischen Schulter- und Nackenbeschwerden mittels Physiotherapie angegangen worden seien, jedoch ohne Erfolg. Nachdem die Versicherte auch im letztinstanzlichen Verfahren keine Beweismittel für die behauptete Physiotherapie offeriert, hat die Frage der wirksamen und zweckmässigeren alternativen Behandlungsmöglichkeit in Form konservativer Massnahmen als beweislos zu gelten. Dies wirkt sich zu Ungunsten der Beschwerdeführerin aus (BGE 117 V 264 Erw. 3b; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 273 S. 124 Erw. 5.2.1.1). Mit der sinngemäss selben Begründung ist ohne weitere Abklärungen davon auszugehen, dass allfällige intertriginöse Beschwerden mit zumutbaren hygienischen und dermatologischen Massnahmen weitgehend gelindert oder sogar beseitigt werden konnten resp. hätten werden können.“ [sottolineature del redattore]).

                                         In concreto l’interessata non ha messo in atto questa importante misura conservativa, così come altre possibili misure a livello ambulatoriale, che le avrebbe permesso di migliorare il suo stato valetudinario.

                                         Del resto non va sottaciuto il fatto che, come rileva il Dr. med. __________ __________ „l’indicazione all’intervento è stata posta su desiderio della paziente nell’intento di diminuire il peso delle due mammelle” e che “la signora RI 1 ha deciso di intervenire per alleviare i suoi disturbi.” (doc. VIII, sottolineatura del redattore).

                                         Inoltre il dr. med. __________ ha evidenziato come l’intervento effettuato “era il mezzo più efficace per raggiungere una rapida riduzione del volume mammario” (doc.VIII). Ciò non significa tuttavia ancora che fosse il più appropriato.

                                         Infine, il medico fiduciario rileva come per la cervicalgia e la lombalgia, prima di procedere all’intervento sarebbe comunque stato necessario effettuare una valutazione reumatologica.

                                         Per quanto concerne l’intertrigo, il medico fiduciario rileva giustamente come, in base alla documentazione e alle risposte dei dr. med. __________, la patologia è stata curata dal medico curante e non da un dermatologo che avrebbe potuto mettere in atto le misure conservative necessarie per curare la malattia. Un’operazione di riduzione mammaria solo per l’intertrigo non è pertanto giustificata (cfr. anche 121 V 211, consid. 6b).

                                         Alla luce di tutto quanto sopra esposto, la decisione della Cassa di rifiutare l’assunzione dei costi dell’intervento di riduzione mammaria va confermata.

                                         In queste condizioni anche la fattura di fr. 429.90 del 19 gennaio 2009 derivante da un esame effettuato nel corso della degenza per la citata operazione non può essere assunta dalla Cassa.

                                         Infatti, l’allora TFA in una sentenza del 30 marzo 1994 pubblicata in DTF 120 V 200, al consid. 7 ha stabilito che nel caso di concorso di misure che costituiscono prestazioni obbligatorie e misure per le quali non esiste nessun obbligo o soltanto un obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire se i provvedimenti si trovino in un rapporto di stretta connessione tra di loro. In quest'ultima ipotesi, l'insieme delle misure non sarà assunto dalla cassa malattia qualora prevalga la prestazione non obbligatoria. In concreto, giacché il citato esame è stato effettuato nell’ambito della degenza effettuata per il trattamento di riduzione mammaria, anche l’importo di fr. 429.90 non va a carico della Cassa malati.

                               2.7.   Infine l’insorgente ha chiesto al Tribunale di sottoporla ad una perizia neutra ad opera di uno specialista a livello universitario.

                                         Questo Tribunale ritiene che la documentazione agli atti e gli accertamenti effettuati nelle more processuali siano sufficienti per poter decidere nel merito della causa per cui rinuncia all’allestimento di una perizia.

                                         Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                   1.   Il ricorso é respinto.

                                   2.   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                             

                                   3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti