Raccomandata
Incarto n. 36.2007.97 cs
Lugano 21 gennaio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 giugno 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14 maggio 2007 emanata da
Cassa Malati CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nata il __________, è affiliata presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Nel corso del mese di settembre 2006 l’assicurata, affetta da diabete, problemi coronarici e di pressione e di conseguenza tenuta ad assumere un notevole numero di medicamenti, ha trasmesso al proprio assicuratore un preventivo di fr. 9'312 del dr. med. dent. __________ di __________ del 21 settembre 2006 e una fattura, del medesimo dentista, di fr. 722 per trattamenti dentari dall’8 maggio al 16 maggio 2006.
CO 1 si è rifiutata di rimborsare i predetti costi giacché le cure non rientrerebbero nella casistica, esaustiva, prevista dagli art. 17-19 OPre.
Il rifiuto è stato confermato sia con decisione formale del 23 aprile 2007 che con decisione su opposizione del 14 maggio 2007. L’assicuratore, sulla base delle indicazioni fornite dal dentista curante e della presa di posizione del medico fiduciario, ha in sostanza ritenuto che l’esistenza di un nesso causale tra i medicamenti assunti e i danni ai denti non sia possibile o probabile poiché l’assicurata necessita di un trattamento convenzionale (doc. O).
B. RI 1, rappresentata da suo marito, è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, rilevando che prima di aver subito due interventi presso il __________ di __________, causati da altrettanti infarti, e di aver in seguito dovuto assumere una gran quantità di medicamenti, non aveva mai avuto problemi particolari alla dentatura. L’interessata chiede una partecipazione dell’assicuratore per tutti i costi intervenuti dal gennaio 2006 nella misura di almeno il 40% (doc. I).
C. Con risposta del 22 giugno 2007 la Cassa propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
D. Pendente causa l’assicurata ha presentato ulteriori prove (doc. V), sulle quali la Cassa malati ha avuto facoltà di esprimersi (doc. VII). Il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti (doc. XI e seguenti). Le parti hanno presentato le loro osservazioni scritte (doc. XIII e seguenti).
in diritto
in ordine
1.La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
nel merito
2. Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).
3. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
" (…)
a. malattie dentarie:
1. granuloma dentario interno idiopatico,
2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3. osteopatie dei mascellari,
4. cisti (senza legami con elementi dentari),
5. osteomieliti dei mascellari;
d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1. artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
2. anchilosi,
3. lussazione del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare:
1. rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2. fistola oro-antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1. sindrome dell'apnea del sonno,
2. turbe gravi di deglutizione,
3. asimmetrie cranio-facciali gravi."
4. L’art. 18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
" a. malattie del sistema sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari."
Per il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.
L’elenco come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (cfr. DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
5. Secondo l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
" a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite."
Questa norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).
6.Per quanto concerne il caso di specie l’insorgente ha chiesto alla Cassa l’assunzione dei costi relativi ad interventi del dr. med. dent. __________ per un importo complessivo di fr. 12'466.--, relativo a tre fatture (una di fr. 722 del 26 maggio 2006, una di fr. 2'432 del 24 ottobre 2006 ed una di fr. 7'456 del 6 gennaio 2007).
L’assicuratore rifiuta di assumersi i costi degli interventi giacché la casistica in questione non rientrerebbe nelle ipotesi previste dagli art. 17-19 OPre.
7. In concreto l’assicuratore, dopo aver ricevuto dall’insorgente la richiesta di assunzione dei costi per la fattura di fr. 2'432 relativa alle cure prestate dal 29 maggio all’11 settembre 2006, ha interpellato il dentista curante, dr. med. dent. __________ di __________, ponendogli alcune domande. Alla richiesta di sapere qual è la diagnosi, lo specialista ha indicato “ascessi paro e endo”, alla domanda qual è, brevemente, l’anamnesi, il curante ha indicato: “risultato del diabete”, mentre alla questione a sapere se questo caso rientra nell’ambito di un articolo dell’OPre, il dentista ha risposto: “no” (doc. 15).
L’8 dicembre 2006 il dr. __________ medico dentista di __________, chiamato dall’assicuratore a prendere posizione in merito alla fattispecie, ha affermato che l’ipertensione e il diabete non provocano una delle malattie elencate agli art. 17-19 OPre e che lo stesso medico curante ha affermato che il caso in questione non adempie alle condizioni previste da questi articoli. Per cui non vi è alcun obbligo prestativo della Cassa (doc. 14).
Il 2 febbraio 2007 il dr. dent. Med. __________ ha nuovamente scritto all’assicuratore chiedendo di voler riesaminare la pratica giacché, come ha rilevato l’assicurata, non a conoscenza del fatto che l’insorgente ha dovuto assumere determinati medicamenti che potrebbero aver causato i danni ai denti per i quali ha dovuto intervenire.
Il curante, dopo aver rammentato che la sua paziente è diabetica da diversi anni ed ha problemi coronarici e di pressione, ha affermato che deve prendere giornalmente un numero considerevole di medicamenti (Diovan 160 per la pressione, Gluchopage 850 per il diabete, Dilatrend 12.5 quale beta-blocante per la pressione, Actos 45 per le coronarie, Plavix 75 antiaggregante plastinico, Pantozol 20 per lo stomaco, Sortis 20 per il colesterolo e Norvasc 5 per la pressione). Vista la complessità e la diversità delle patologie il dentista curante ha precisato che “con queste premesse penso di poter affermare che vi possa essere causalità fra le patologie di tipo generale e i problemi dentali che si sono presentati negli ultimi tempi.” (allegato al doc. 10).
Ai fini di chiarire la fattispecie, pendente causa questo Tribunale ha interpellato il medico curante chiedendogli se l’insorgente è affetta da malattie delle ghiandole salivari o del parodonto. In particolare, a proposito di questa seconda ipotesi il TCA ha voluto sapere se la parodontopatia è dovuta ad effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti (e in caso di risposta affermativa, quali medicamenti hanno provocato gli effetti secondari irreversibili e per quale motivo gli effetti secondari sono irreversibili, doc. XI).
Il curante ha risposto affermando che la paziente, a sua conoscenza, non è affetta da malattie delle ghiandole salivari. Essa invece soffre di una parodontite localizzata e di una gengivite generalizzata. Lo specialista ha precisato che “questo tipo di patologie sono spesso riscontrabili in malati di Diabete Mellito di tipo II e dall’assunzione di medicamenti antiipertensivi facenti parte della famiglia degli antagonisti del calcio (con la Nifedipina o simili quale principio attivo, in questo caso Norvacs). Questa classe di medicamenti ha spesso come effetti collaterali una iperplasia del tessuto gengivale. I sanguinamenti della mucosa orale sono amplificati dagli antiaggreganti piastrinici (Plavix) che la signora assume regolarmente.”
Il curante ha aggiunto che “la situazione è da considerarsi irreversibile in quanto la paziente dovrà utilizzare i medicamenti prescritti per il resto della vita per poter tenere sotto controllo le patologie generali che l’hanno colpita. Il diabete non è guaribile allo stato delle conoscenze odierne ma può generalmente essere tenuto sotto controllo; il sistema circolatorio ha bisogno dei medicamenti prescritti (o equivalenti) per poter funzionare a dovere. Le cure prestate dal punto di vista odontoiatrico si sono rese necessarie per ripristinare la masticazione. I fattori elencati sopra sono delle concause che sicuramente hanno esacerbato una situazione parodontale subottimale.” (doc. XII)
Chiamata a prendere posizione in merito, la dentista di fiducia della Cassa, dr.ssa __________, di __________, ha affermato:
“(…)
Je relève qu’elle présente des pathologies qui accompagnent souvent le diabète, soit de l’hypertension et trop de cholestérol. Le dr __________ mentionne par ailleurs que la médication à prendre à vie pour maintenir en santé Mme RI 1 a seulement éventuellement pu péjorer une maladie parodontale préexistante. Le diabète est très souvent accompagné d’une parodontite, qui est une maladie infectieuse. Or, l’on sait que le diabète fournit un terrain favorable à toutes sortes d’infections.
Du point de vue du médecin-dentiste, toute personne qui souffre d’un diabète nécessite une hygiène optimale. En conséquences, toutes les mesures prophylactiques doivent être prises pour éviter qu’une infection se développe. La parodontite n’est probablement pas due au traitement du diabète et de l’hypertension.
Les effets secondaires de la medication ne sont pas irréversibles; il suffit de la modifier. Il en existe en effet toute une gamme pour soigner l’hypertension autrement qu’avec de la nifédipine. Par ailleurs, le Dr __________ a certainement prescrit des antibiotiques, comme on le fait courramment pour soigner la parodontite.
Toutefois il serait bon de laisser un médecin se determiner et confirmer cette appreciation.
Eu égard à ce qui précède, les critères de prise en charge stipulés aux articles 17 à 19 de l’OPAS ne sont pas remplis dans le traitement dentaire qui a été entrepris.” (doc. XVI/1).
8. Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266).
I referti affidati dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
In relazione poi alle attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).
Non va infine dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).
9. Nel caso di specie, alla luce di quanto affermato dai medici interpellati, esclusa l’applicazione degli art. 18 OPre (non essendo l’interessata affetta da malattie delle ghiandole salivari, né da altre malattie ivi elencate) e 19 OPre (non risultando le cure dentarie effettuate necessarie per conseguire le cure mediche in caso delle ipotesi ivi enumerate), resta da esaminare se può trovare applicazione l’art. 17 OPre.
In particolare, l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre prevede l’intervento dell’assicuratore per i costi derivanti dalle malattie del parodonto nel caso di effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti.
Mentre il dentista curante vede un nesso causale tra i medicamenti assunti e i trattamenti necessari e ribadisce che la situazione è da considerarsi irreversibile, l’assicuratore, con riferimento a quanto affermato dalla propria dentista esclude tale ipotesi non senza tuttavia dimenticare di chiedere a questo Tribunale, in via sussidiaria “il parere di un medico per confermare quanto espresso dal medico-dentista di fiducia”. (doc. XVI)
Effettivamente la dentista, che emette l’ipotesi secondo la quale “la parodontite n’est probablement pas due au traitement du diabète et de l’hypertension” (sottolineatura del redattore), pur escludendo la possibilità di effetti secondari irreversibili dovuti all’assunzione dei medicamenti, da una parte rileva che esiste “toute une gamme pour soigner l’hypertension autrement qu’avec la nifédipine”, senza tuttavia indicare quali medicamenti potrebbe assumere la ricorrente, dall’altra rileva che il curante “a certainement prescrit des antibiotiques, comme on le fait couramment pour soigner la parodontite”, senza tuttavia esserne così sicura. Infine, la stessa specialista afferma che “il serait bon de laisser un médecin se déterminer et confirmer cette appréciation.” (doc. XVI/1).
In queste condizioni il TCA non può escludere, con assoluta tranquillità, che gli interventi effettuati e prospettati dal curante siano effettivamente da ricondurre all’ipotesi prevista dall’art. 17 let. b cifra 3 OPre.
Per cui, allo scopo di evitare di privare l’assicurato di un grado di impugnazione, ritenuto inoltre che dal 1° gennaio 2007 il potere cognitivo del Tribunale federale è stato limitato con l’entrata in vigore della LTF, il ricorso va accolto e l’incarto rinviato all’assicuratore affinché faccia allestire una perizia da un medico-dentista neutro, eventualmente coadiuvato da un medico specialista in diabetologia.
Il perito dovrà accertare se la ricorrente era affetta da una parodontosi già prima dell’assunzione dei medicamenti citati dal dentista curante o se questi ne sono la causa, se la profilassi dentaria è stata sufficiente ed adeguata per il caso di specie e se i medicamenti assunti dalla ricorrente hanno quale conseguenza quella di provocare effetti secondari irreversibili tali da dover necessitare gli interventi effettuati e prospettati dal dentista curante o se altri medicamenti avrebbero potuto essere assunti alfine di evitare l’insorgere della parodontosi.
Il perito, se riterrà che gli estremi per l’applicazione dell’art. 17 lett. b cifra 3 OPre sono adempiuti, dovrà poi esaminare se tutte e tre le fatture cui fa riferimento l’insorgente nello scritto del 3 maggio 2007 (doc. N) sono relative ad interventi ai denti che si trovano in relazione con i danni derivanti da (eventuali) effetti secondari irreversibili dei medicamenti assunti.
Dopo aver fatto allestire la perizia la Cassa si pronuncerà nuovamente sul caso concreto tramite una decisione formale.
10. L’insorgente, con il ricorso e le osservazioni, chiede una convocazione per un’udienza di discussione.
Il TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. la recente STF del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2 che ha confermato questo principio, nonché DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In concreto, non essendo stata presentata una domanda espressa di procedere ad un’udienza pubblica (l’assicurata ha presentato una generica istanza di udienza di discussione e quindi ha formulato unicamente una richiesta di prova), questo TCA rinuncia ad una sua audizione poiché superflua ai fini dell’esito della vertenza (cfr. STF del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2).
Del resto l’insorgente ha ampiamente fatto uso della possibilità di presentare osservazioni e documentazione.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In queste condizioni il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa malati CO 1 per l’allestimento di una perizia conformemente ai considerandi.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti