Raccomandata
Incarto n. 36.2006.97 cs
Lugano 28 febbraio 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 1. maggio 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 marzo 2006 emanata da
Cassa Malati CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato il __________, è assicurato presso CO 1 per l’assicurazione malattie obbligatoria.
Il 26 novembre 2004 il medico curante, dr. med. __________, FMH medicina generale e medicina manuale, ha chiesto alla Cassa malati il rilascio di una garanzia per una cura stazionaria presso la __________ di __________, cui l’interessato avrebbe dovuto sottoporsi a causa dell’obesità (BMI 40) di cui soffre (doc. 4).
CO 1 ha rifiutato di rilasciare la chiesta garanzia (doc. 6).
Anche ulteriori domande sono state respinte dall’assicuratore.
1.2. Dal 16 marzo all’11 maggio 2005 RI 1 è stato degente presso la Clinica __________ di __________ (__________, cfr. allegato al doc. 21).
Con decisione formale del 29 settembre 2005, confermata tramite decisione su opposizione del 24 marzo 2006, CO 1 ha negato l’assunzione delle spese del citato ricovero, sia perché non vi era, nel caso di specie, una necessità, sia perché le cure in regime ospedaliero per casi di grave soprappeso non costituiscono prestazione obbligatoria per la cassa malati (doc. 1 e 2).
1.3. Contro la predetta decisione su opposizione, RI 1, rappresentato dal Dr. iur. RA 1, avvocato e notaio di __________, ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA (doc. I e III).
L’insorgente fa valere di soffrire di una forma di obesità morbosa, con un indice di massa corporea (BMI) di 41 (che in relazione all’età si colloca al di fuori degli intervalli di normalità), e di essere affetto da diverse malattie concomitanti, tra le quali l’insulinoresistenza, l’ipotiroidismo latente, l’ipercolesterolemia, l’iperircemia, una deformazione muscolo-scheletrica, una grave forma di predisposizione familiare e una situazione di stress psico-sociale (doc. I).
Il ricorrente, dopo aver rammentato che nemmeno i trattamenti a base di Reductil e Xenical gli hanno permesso di migliorare la propria salute e di aver tentato numerose cure, afferma che il ricovero ospedaliero di 8 settimane gli ha permesso di perdere 23 kg e di vedersi migliorate le altre patologie concomitanti.
L’assicurato ribadisce la necessità del ricovero, contesta la decisione della Cassa che ha negato l’efficacia, l’appropriatezza e l’utilità delle cure prestate e ritiene che l’OPre contiene una discriminazione contraria all’art. 8 Cost. fed., laddove, per i bambini e gli adolescenti, esclude dalle prestazioni assicurate la terapia ospedaliera lontano dal domicilio in caso di soprappeso eccessivo. Egli rileva inoltre che, essendo maggiorenne al momento del ricovero, non va applicato il numero 4 dell’allegato 1 all’OPre come invece ritiene l’assicuratore e che, a differenza dei bambini e degli adolescenti, l’OPre permette agli adulti di avvalersi delle prestazioni LAMal in caso di ricovero.
L’assicurato rammenta infine che la sua situazione deve essere valutata non solo in base alla malattia principale (obesità morbosa), ma anche tenendo conto delle altre malattie concomitanti (doc. I).
1.4. Tramite risposta del 21 giugno 2006 CO 1 ha chiesto la reiezione del ricorso, rilevando in particolare che il ricorrente fa valere i medesimi argomenti sollevati in un’altra causa, pendente innanzi al Tribunale amministrativo del Canton __________, che ha respinto il ricorso in data 5 aprile 2006. Contro il predetto giudizio è stato inoltrato ricorso al TFA (K 68/06), respinto il 27 novembre 2006 e di cui si dirà in seguito.
L’assicuratore rammenta che la valutazione scientifica del concetto di trattamento stazionario della Clinica __________ di __________, nell’ambito della verifica da parte della Commissione federale delle prestazioni relativa ai criteri di scientificità, appropriatezza ed economicità, ha già avuto luogo. In particolare il Dr. med. __________, della Clinica __________, aveva sottoposto alla Commissione federale competente il suo metodo di cura. Dopo esame del trattamento, il medesimo è stato esplicitamente escluso dall’Opre con effetto dal 1.1.2005 (numero 4 dell’allegato 1 all’OPre).
CO 1 ritiene inoltre che le malattie concomitanti, da sole, non giustificano un ricovero stazionario e ribadisce che nel caso di specie non vi è l’indicazione medica per un ricovero, indipendentemente dalla questione a sapere se all’interessato va applicato il numero 4 dell’allegato 1 all’Opre. Per cui un trattamento ambulatoriale sarebbe stato sufficiente (doc. VII).
1.5. Con sentenza del 5 aprile 2006 il Tribunale cantonale amministrativo del Canton __________ ha respinto un ricorso inoltrato dal rappresentante di RI 1, in un caso di un’adolescente che aveva chiesto il ricovero presso la Clinica __________ di __________ a causa di un’obesità morbosa, con le seguenti argomentazioni:
" 2.
Die CO 1 hat die massgebenden gesetzlichen Grundlagen in der Verfügung vom 27. Mai 2005 sowie im angefochtenen Einspracheentscheid korrekt wiedergegeben, so dass – anstatt einer Wiederholung derselben an dieser Stelle – darauf verwiesen werden kann.
3.
Ausgangspunkt für die Beurteilung der sich vorliegend stellenden Frage nach der Leistungspflicht des Krankenversicherers aus der obligatorischen Krankenpflege-Versicherung ist Ziffer 4 des Anhanges 1 zur KLV, wonach die Kosten für eine stationäre wohnortferne Behandlung schweren Uebergewichts bei Kindern nicht zu übernehmen ist.
Die Beschwerdeführerin macht zunächst geltend, dass diese Regelung gesetzes- bzw verfassungswidrig sei und Kinder gegenüber Erwachsenen diskriminiere.
Die Prüfung eine Verordnungsbestimmung auf ihre Verfassungsmässigkeit ist zwar nicht grundsätzlich ausgeschlossen, jedoch hat sich das Gericht dabei aus konzeptionellen Ueberlegungen sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung aufzuerlegen (vgl. SVR 2001 KV Nr. 29; BGE 125 V 31). Vorliegend ist dies umso mehr angezeigt, als die Leistungen im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung von der hierfür zuständigen Leistungskommission geprüft wurden (Art. 1 KLV). Im System der Krankenversicherung ist es vorgesehen, dass das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission u.a. die von Aertzen und Aertzinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, bezeichnet (Art. 33 lit. a KVV). Grundlage hierfür bildet die Delegationsnorm in Art. 33 Abs. 1 KVG.
Mit dem Ausschluss der Leistungspflicht für stationäre wohnortferne Behandlung schweren Uebergewichts bei Kindern – womit im Grunde genommen die Frage nach der Wirksamkeit, der Wirtschaflichkeit und der Zweckmässigkeit einer entsprechenden Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) in allgemein gültiger Weise beantwortet wurde – hat sich das Departement jedenfalls im Rahmen der Delegationsbefugnis gehalten (vgl. BGE 124 V 185 ff.) und es bleibt kein Raum, die – nota bene auf die von Experten vertretene Meinung gestützte – Würdigung der zuständigen Behörde, durch eine andere zu ersetzten (vgl. BGE 125 V 21 ff.).
In casu ist auch nicht ersichtlich, inwiefern der erst kürzlich, im Rahmen der nach Art. 32 Abs. 2 KVG vorgeschriebenen periodischen Ueberprüfung, erfolgte Entscheid – die Leistungspflicht hinsichtlich der vorliegend fraglichen Behandlung wurde wie bereits erwähnt ab 1. Januar 2005 verneint – die durch die Delegationsnormen gezogenen Schranken nicht einhalten oder willkürlich sein sollte. Ebensowenig liegt, entgegen der in der Einsprache und der Beschwerde vertretenen Auffassung, eine unzulässige Diskriminierung vor. Die Leistungspflicht für die stationäre Adipositasbehandlung in der __________ wurde mithin von der CO 1 zu Recht verneint.
Bei diesem Ergebnis sind die vom Vertreter der Beschwerdeführerin vorgetragenen rechtspolitischen Argumente sowie die eingereichten wissenschaftlichen Unterlagen betreffend die Adipositasforschung nicht weiter zu diskutieren.
Hinzuweisen ist an dieser Stelle nochmals darauf, dass nach dem Wortlaut der fraglichen Bestimmung im KLV-Anhang nicht die stationäre Adipositasbehandlung an sich, sondern die wohnortferne stationäre Behandlung von der Leistungspflicht ausgeschlossen wurde. Dies liegt darin begründet, dass bei einer vom Wohnort des Betroffenen weit entfernten stationären Behandlung dessen soziales Umfeld nicht genügend mit einbezogen werden kann und deshalb die Nachhaltigkeit des während eines solchen Spitalaufenthaltes zu Beeinflussung der Adipositas erlernten Verhaltens nicht gewährleistet ist, d.h. die Gefahr nach Rückkehr schnell wieder in die früheren Lebensmuster zu verfallen deutlich grösser ist, als wenn die Behandlung in der (auch geografischen) Nähe des gewohnten Umfeldes erfolgt.
4.
Weiter wird geltend gemacht, dass die Beschwerdeführerin ausser an der Adipositas noch an weiteren schwerwiegenden Komobiditäten leide, was die CO 1 indessen ignoriere und die Leistungspflicht lediglich unter dem Aspekt des Uebergewichts beurteile.
Festzuhalten ist in diesem Zusammenhang zunächst einmal, dass vom behandelnden Arzt als Zuweisungsgrund ausdrücklich „Therapierefraktäre Adipositas permagna in der Adoleszenz“ genannt wurde. Hierin liegt (auch) nach der Einschätzung von Dr. __________, also des behandelnden Arztes, die eigentliche Indikation für eine stationäre Behandlung. Die übrigen im Aufgebotsersuchen vom 17. Januar 2005 erwähnten Diagnosen spielten für die Zuweisung offensichtlich keine zentrale Rolle.
Hinzu kommt, dass diese Diagnosen – entgegen der Darstellung in der Beschwerde – ihrerseits keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit indiziert haben. Der Hausarzt gab denn auch einzig hinsichtlich der in den letzten Jahren meist infektinduzierten Asthmaschübe die Notwendigkeit einer Behandlung bei Bedarf an.
Dies letztlich bestätigend hat der Vertrauensarzt der CO 1 zuletzt am 12. Dezember 2005 schlüssig dargelegt, dass und weshalb die im Zeitpunkt der Hospitalisation bestehenden Diagnosen keine Akutspitalbedürftigkeit, wie sie für eine Leistungspflicht bei stationärer Behandlung vorausgesetzt wird (vgl. BGE 126 V 323), gegeben war. Eine weitere Begutachtung, wie sie in der Eingabe vom 20. Januar 2006 beantragt wurde, bedarf es unter den gegebenen Umständen nicht.
Es muss deshalb beim angefochtenen Einspracheentscheid sein Bewenden haben.
Nach obigen Ausführungen besteht zwar keine Leistungspflicht für einen stationären Aufenthalt in der __________, die Beschwerdeführerin hat aber immerhin Anspruch auf Uebernahme der Kosten für die notwendigen ambulanten Behandlungen (vgl. RKUV 2000 KV 100 S. 6). Soweit dies noch nicht erfolgt sein sollte, steht es der Beschwerdeführerin frei, einen entsprechenden Anspruch geltend zu machen."
1.6. Contro la predetta sentenza è stato interposto ricorso al TFA. Il 14 dicembre 2006 l’assicuratore ha informato il TCA di aver ricevuto la sentenza, che sarebbe stata inserita nel sito internet del TFA di lì a pochi giorni (doc. XI).
1.7. Nella sua sentenza del 27 novembre 2006 nella causa B. (K 68/06), il TFA ha stabilito che:
" (…)
1.1.2 In Ziff. 4 ("Pädiatrie, Kinderpsychiatrie") des Anhangs 1 zur KLV wird - mit Geltung ab 1. Januar 2005 - festgehalten, dass die stationäre wohnortferne Behandlung bei schwerem Übergewicht von der Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers ausgenommen ist.
1.2 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital (d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung) aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil K. vom 26. August 2004, K 53/04, Erw. 2).
2.
Streitig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nach Massgabe der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Bezug auf den Aufenthalt der Versicherten in der Klinik X.________ vom 13. Juni bis 8. August 2005. Dabei ist vorab zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin zu jenem Zeitpunkt spitalbedürftig war.
2.1 Nach umfassender Würdigung der medizinischen Unterlagen hat die Vorinstanz mit ausführlicher und überzeugender Begründung zutreffend erkannt, dass die CO 1 für den stationären Aufenthalt nicht leistungspflichtig ist.
Namentlich hat das kantonale Gericht unter Hinweis auf die Ausführungen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin vom 12. Dezember 2005 (vgl. auch dessen Stellungnahmen vom 16. Februar und 9. März 2005) schlüssig dargelegt, dass als Zuweisungsgrund gemäss Aufgebotsschreiben des Dr. med. A.________ vom 17. Januar 2005 ausdrücklich die "therapierefraktäre Adipositas permagna in der Adoleszenz" genannt worden und darin mithin die eigentliche Indikation für die stationäre Behandlung zu erblicken ist. Dass es sich bei den übrigen Diagnosen (metabolisches Syndrom [schwere familiäre Disposition, grenzwertige
arterielle Hypertonie, muskulo-skelettäre Deformitäten etc.], Asthma
bronchiale, psychosoziale Belastungssituation; vgl. Bericht der Klinik
X.________ vom 7. August 2005) um - in Kombination mit der Übergewichtsproblematik - derart schwerwiegende Komorbiditäten gehandelt hätte, auf Grund derer im damaligen Zeitpunkt ein Spitaleintritt sowie ein mehrwöchiger Aufenthalt zwingend erforderlich gewesen wären, ist sodann nicht ausgewiesen. Auch wenn in den Vorjahren laut Aussagen des Hausarztes infektinduzierte Asthmaschübe aufgetreten waren, bestehen keine Anhaltspunkte für eine pulmonal begründete stationäre Rehabilitation gemäss Ziff. 11 des Anhangs 1 zur KLV. Im Übrigen ist die Klinikeinweisung, wie sich aus dem Aufgebotsersuchen des Dr. med. A.________ vom 17. Januar 2005 ergibt, offenbar primär auf das - zwar grundsätzlich als positiv zu wertende, letztlich aber nicht in erster Linie auf akute Gesundheitsprobleme zurückzuführende - Bestreben der Beschwerdeführerin selber hin erfolgt, welche sich davon eine effizientere Hilfestellung bei der Gewichtsreduktion versprach.
2.2 Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird, vermag an diesem Ergebnis nichts zu ändern.
2.2.1 Soweit die Beschwerdeführerin einwendet, ambulante Therapieverfahren seien erfolglos geblieben, ist ihr entgegenzuhalten, dass dem Bericht des Spital Y.________ vom 17. August 1998 zufolge im damaligen Zeitpunkt zwar von Seiten der Versicherten der Wunsch nach einer Reduktionsdiät geäussert worden war (samt konkreter Anleitung durch eine Ernährungsberaterin [Menüvorschläge etc.]), indessen keine Angaben darüber vorhanden sind, ob und bejahendenfalls mit welchem Resultat eine solche in der Folge auch durchgeführt wurde. Dem Klinik X.________-Bericht vom 7. August 2005 kann ferner entnommen werden, dass bis zum Klinikeintritt ernsthafte Diätversuche unterblieben waren bzw. eine im Jahr 2003 absolvierte Ernährungstherapie (zehn Sitzungen) keinen Erfolg gebracht hatte. Gleichenorts wurden auch spezifische Sport- oder Verhaltenstherapien verneint. Daraus erhellt, dass eine zielgerichtete, unter ärztlicher Aufsicht und Einbezug der Familie vorgenommene Massnahme zur Gewichtsreduktion im Sinne einer interdiszplinären, nach festem Therapieplan durchgeführten Betreuung in ambulantem Rahmen entgegen den Ausführungen der Versicherten bisher nicht stattgefunden hatte. Deren Aussage, es habe sich beim stationären Aufenthalt quasi um die ultima ratio gehandelt, da alle anderen in Frage kommenden Möglichkeiten erfolglos ausgeschöpft worden seien, geht vor diesem Hintergrund fehl. Gerade die am Schluss des Klinikberichts vom 7. August 2005 minutiös aufgelisteten ambulanten Therapieempfehlungen (Sporttherapie, Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie etc. [samt namentlich genannten Therapeuten etc.]) belegen eindrücklich, dass derartige Vorkehren auf ambulanter Basis durchaus möglich und im vorliegenden Fall für die Zeit nach Klinikaustritt auch organisiert worden sind. Überdies muss, worauf der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme vom 12. Dezember 2005 zu Recht hingewiesen hat, davon ausgegangen werden, dass universitäre Zentren wie beispielsweise das Spital Z.________ ambulante Gewichtsreduktionsprogramme anbieten. Der Umstand, dass die von der CO 1 letztinstanzlich beigebrachte Kurzbeschreibung des Konzeptes "integrative
Adipositasbehandlung am Spital Z.________" als Erstellungsdatum den 1. November 2005 nennt, bedeutet nicht ohne weiteres, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, dass das entsprechende Therapieangebot erst ab November 2005 bestand bzw. es zu einem früheren Zeitpunkt keinerlei medizinische Massnahmen zur gezielten Behandlung übergewichtiger Personen gab. Im Übrigen ist allseits unbestritten, dass gerade bei Kindern und Jugendlichen mit Gewichtsproblemen zwingend auch das soziale und insbesondere das familiäre Umfeld in die Interventionen einzubeziehen sind. Diesem Anliegen kann aber im Rahmen einer am Wohnort erfolgenden Behandlung zweifellos besser Rechnung getragen werden, als wenn sich das Therapiezentrum - wie im vorliegenden Fall - im doch entfernten __________ befindet, zumal die Gefahr, dass das Kind bei seiner Rückkehr in die gewohnte Umgebung wieder in sein altes Essverhalten verfällt, nicht gering sein dürfte. Es sind somit auch keine besonderen persönlichen Lebensumstände ersichtlich, welche ausnahmsweise eine stationäre Diätkur notwendig gemacht hätten.
2.2.2 Die Beschwerdeführerin rügt des Weitern, dass durch die Ablehnung der Kostenübernahme das verfassungsrechtlich verankerte Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) verletzt werde. Während entsprechende Behandlungsformen bei adipösen Erwachsenen durch die obligatorische Krankenversicherung vergütet würden, lehne man dies bei übergewichtigen Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen ab. Diesem Einwand ist entgegenzuhalten, dass bei erwachsenen Personen zwar gemäss Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten einer operativen Adipositasbehandlung zu übernehmen sind (vgl. dazu u.a. Urteil M.
vom 7. März 2006, K 181/05), die Diagnose von schwerem Übergewicht indessen auch bei Erwachsenen noch nicht per se die medizinische Indikation für einen stationären Aufenthalt darstellt. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entsprechende Ersuchen denn auch schon mehrmals abschlägig beurteilt (vgl. etwa die nicht publizierten Urteile B. vom 30. April 1999, K 31/98, und I. vom 9. April 1999, K 13/99).
2.2.3 Eine Verletzung des Diskriminierungsverbotes nach Art. 8. Abs. 2 BVG ist alsdann ebenfalls nicht erkennbar. Die Ablehnung der Kostenübernahme des Klinikaufenthaltes erfolgt nicht, weil die Beschwerdeführerin übergewichtig ist, sondern aus dem Grund, dass weder eine Spitalbedürftigkeit besteht, noch andere besondere Umstände vorliegen, welche eine stationäre Behandlung erforderlich machten. Dieser Grundsatz gilt jedoch für alle versicherten Personen gleichermassen, sodass nicht von einem diskriminierenden Verhalten
gesprochen werden kann.
2.2.4 Anzumerken bleibt im Hinblick auf die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ferner, dass es in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung rechtsprechungsgemäss keine Austauschbefugnis in dem Sinne gibt, dass die versicherte Person berechtigt wäre, eine angeblich langwierige - und dadurch teure - ambulante Behandlung durch eine vermeintlich kostengünstige stationäre, welche an sich nicht zu Lasten der Krankenversicherung geht, zu ersetzen (BGE 111 V 326 Erw. 2a; RKUV 1994 Nr. K 933 S. 73 Erw. 6a; nicht veröffentlichtes Urteil B. vom 30. April 1999, K 31/98, Erw. 4).
2.3 Nach dem Gesagten steht fest, dass die Beschwerdegegnerin eine Kostenübernahme in Bezug auf den vom 13. Juni bis 8. August 2005 dauernden Aufenthalt der Versicherten in der Klinik X.________ zu Recht auf Grund mangelnder Spitalbedürftigkeit bzw. anderer besonderer Lebensumstände abgelehnt hat. Der Frage, ob die Leistungskommission die stationäre wohnortferne Behandlung bei schwer übergewichtigen Kindern und Jugendlichen zu Recht gemäss Ziff. 4 des Anhangs 1 zur KLV aus dem Leistungskatalog des obligatorischen Krankenversicherers ausgeschlossen hat - und eine derartige Therapie somit als nicht dem Gebot der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit entsprechend beurteilt -, braucht in Anbetracht dieses Ergebnisses nicht weiter nachgegangen zu werden (vgl. aber zur diesbezüglich beschränkten richterlichen Überprüfungsbefugnis: BGE 129 V 173 Erw. 3.4 in fine mit Hinweisen).
3.
Fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst die Übernahme der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie indes, wie die Vorinstanz zutreffend erkannt hat, nicht aus.
Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6; Urteil A. vom 6. September 2004, K 42/04, Erw. 3). Die entsprechende Leistungspflicht wird von der Beschwerdegegnerin zu Recht nicht
bestritten."
1.8. Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito alla sentenza del TFA (doc. XII), il ricorrente, dopo aver chiesto una proroga per poter tradurre il suo allegato, ha affermato che nel caso di specie vi è una differenza fondamentale. In concreto infatti la necessità del ricovero sarebbe data. L’Alta Corte avrebbe inoltre escluso la discriminazione solo sulla base della mancanza di necessità di ricovero. Essendo nel caso di specie la necessità del ricovero fuori discussione, la questione della discriminazione va risolta.
Il ricorrente chiede infine l’allestimento di una perizia (doc. XV).
1.9. Il 12 febbraio 2007 l’assicurato ha fatto pervenire al TCA ulteriori osservazioni, tramite le quali afferma che la necessità del ricovero è data in particolare dalla necessità di allontanarsi dall’ambiente famigliare (doc. XIX).
in diritto
2.1. L’art. 3 cpv. 1 LPGA stabilisce considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Conformemente all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E' pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Le citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
L'art. 1 OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b), non assume i costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del significato giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30 seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 nella causa L., K 171/00).
Nel caso di specie, nell’allegato 1 dell’OPre, per quanto concerne la pediatria e la psichiatria infantile, figura quanto segue:
" terapia ospedaliera lontano dal domicilio in caso di soprappeso eccessivo
No
Decisione valida dal 1.1.2005."
2.2. Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l’ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. L’evenienza di una ospedalizzazione riabilitativa si realizza a dipendenza della necessità, da valutare secondo l’intensità del trattamento richiesto, il grado di impedimento, l’entità dei dolori o di eventuali complicazioni ecc. (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00, DTF 126 V 323; Eugster in SBVR, cifra marginale 144). Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00).
Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell’assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l’obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).
Il diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica pertanto che quest’ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie acute o all’attualizzazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell’ambito LAMal (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00), il solo fatto di soggiornare in uno stabilimento ospedaliero non basta a far nascere il diritto a prestazioni. Tuttavia, l’intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l’unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi una ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell’impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dal TFA, la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell’assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
2.3. Nel caso di specie il 26 novembre 2004 il medico curante del ricorrente, Dr. Med. __________, medicina generale FMH e medicina manuale SAMM, si è rivolto all’assicuratore affermando:
" (…)
chiedo gentilmente il benestare per una cura stazionaria per il paziente a margine in quanto, ormai da anni, soffre di un'importante obesità (BMI 40), pur essendo in continuo movimento lavorando come apprendista giardiniere. Questo problema ora sta portando a continui problemi ortopedici.
Visto l’assenza di cure ambulatoriali efficaci, sarei propenso a proporre una cura di una durata quanto necessaria, presso la clinica __________ a __________, con la speranza, che durante il soggiorno, di contribuire ad un’educazione alimentare adeguata e i in ogni caso di trovare un modo che il paziente possa poi gestire da solo questa problematica." (doc. 4)
L’assicuratore ha rifiutato l’assunzione dei costi della degenza in quanto non è adempiuta la condizione dell’indicazione medica per una riabilitazione stazionaria, la quale non è, in concreto, né appropriata né economica. La Cassa ha ritenuto che le affezioni possono essere curate in ambito ambulatoriale (doc. 6).
Il 6 gennaio 2005 il Dr. med. __________, “__________” della __________, pediatra e pneumologo, ha scritto al medico curante e, posta la diagnosi, ha proposto le seguenti misure terapeutiche e preventive da adottare:
" RI 1 hat unter ambulante Bedingungen schon mehrfach versucht eine Gewichstabnahme zu erreichen. Dabei wurde er durch eine Ernährungstherapie unterstützt. Allerdings führten diese ambulanten Massnahmen leider nicht zum erwünschten Erfolg. Im Verlauf der Erkrankung ergaben sich mehr und mehr die oben genannten schwerwiegenden Komorbiditäten. Die Hyperurikämie musste schon mal medikamentös behandelt werden, ist jedoch wieder ausgetreten. Auch durch Muskel- und Gelenkschmerzen ist RI 1 zum Teil deutlich beeinträchtigt. Auf Grund der multiplen Erkrankungen braucht es sowohl zur Beurteilung wie auch zur adäquaten Therapie ein intedisziplinäres Team mit viel Erfahrung in multiplen und komplexen Erkrankungen. Der Hauptangriffspunkt zu der Behandlung ist eine konsequente Gewichtsreduktion innert nützlicher Frist. Da RI 1 mit den ambulant verfügbaren Massnahmen nicht erfolgreich war, drängt sich eine intensivierte interdisziplinäre Therapie in der __________ auf. (…) RI 1’s Auslöser eine intensivierte stationäre Therapie in Angriff zu nehmen, waren die multiplen erfolglosen ambulanten Versuchen, seine eingeschränkte Leistungsfähigkeit sowie die Angst vor weiteren Folgeerkrankungen. Seine Bereitschaft seine gesundheitlichen Probleme in diesem Kontext anzugehen und damit schwerwiegende Erkrankungen zu behandeln, sollte unbedingt genutzt werden. Insgesamt können damit eine Invalidität verhindert und langfristig immense Kosten gespart werden." (doc. 7)
Il 26 gennaio 2005 l’assicuratore ha chiesto al medico curante se sono state eseguite delle terapie ambulatoriali per ridurre il peso e, in caso di risposta affermativa, di voler elencare le misure adottate e i loro effetti (doc. 8).
Il dr. med. __________ ha risposto che l’assicurato ha “provato per diversi mesi varie cure, tra cui consulti diabetici come pure aiuti medicamentosi come Reductil e Xenical ma senza successo, per cui ritengo indispensabile che possa approfittare della clinica di __________, dalla quale avete già ricevuto un rapporto dettagliato, per cercare di dare una svolta decisiva in questa situazione dove sorgono importanti problemi fisici a causa del soprappeso.” (doc. 9).
L’8 febbraio 2005 la Cassa malati ha confermato il diniego di assumersi i costi (doc. 11).
Il 16 febbraio 2005, il dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa, ha valutato due casi, ossia quello del ricorrente e, apparentemente, quello sfociato nella STFA del 27 novembre 2006 (K 68/06; cfr. consid A.: “Die CO 1 lente in der Folge, nach Einholung von Stellungnahmen ihres Vertrauensaztes Dr. med. __________ vom 16. Februar und 9. März 2005 […]; cfr. anche doc. 27), affermando:
" In letzter Zeit sind uns vermehrt Kostengutsprache Gesuche zur stationären Rehabilitation des schweren Uebergewichts bei Jugendlichen zugestellt worden. Dabei soll aus vertrauensärztlicher Sicht noch einmal mit aller Deutlichkeit darauf hingewiesen werden, dass gemäss KLV, gültig ab 1 Januar 2005, die stationäre wohnortferne Behandlung bei schwerem Uebergewicht keine Leistungspflicht darstellt. Die medizinischen Unterlagen beider Patienten weisen zwar auf übliche Folgeerscheinungen des schweren Uebergewichts hin. Für keine dieser zusätzlichen Komorbiditäten ist jedoch die medizinische Indikation für eine stationäre Behandlung gegeben. Daran ändert auch eine telefonische Besprechung mit dem Chefarzt der __________, Herr Dr. med. __________, nichts Grundlegendes. Dabei ist unbestritten, dass bei beiden Patienten eine intensivere Behandlung des Uebergewichts angezeigt ist. Solche Programme können jedoch sehr wohl auch im ambulanten Rahmen durchgeführt werden. Entscheidend ist nicht eine vorübergehende stationäre Gewichtsreduktion, sondern die konsequente Betreuung der Patienten in ihrem herkömmlichen sozialen und beruflichen Umfeld. Aus diesem Grund werden stationäre Kuren zur Gewichtsreduktion versicherungs-medizinisch zurzeit als nicht zweckmässig und wirtschaftlich eingestuft.
Empfehlung:
Ablehnung der beantragten Klinikleistungen zur Gewichtsreduktion in der __________. In analogen Fällen können nach Vorlage an den Vertrauensarzt fallbezogen Kurleistungen gemäss AVB in Betracht gezogen werden." (doc. 12)
In seguito ad una richiesta del Dr. med. __________ di riesaminare il rifiuto di assunzione dei costi per 5 pazienti, il dr. med. __________, il 9 marzo 2005 ha ribadito (cfr. anche STFA del 27 novembre 2006, K 68/06, consid. A):
" Per i cinque pazienti citati abbiamo ricevuto una richiesta di riesame da parte del dott. med. __________, primario della Clinica __________. Essenzialmente si fa riferimento alla multimorbilità nell’ambito dei sintomi metabolici dovuti all’obesità. In due dei casi c’è una depressione che necessita di essere curata. Va qui richiamata ancora una volta la disposizione dell’OPre, che dal 1. gennaio 2005 nega l’obbligo di prestazione per terapie ospedaliere lontano dal domicilio in caso di soprappeso eccessivo degli adolescenti. L’appropriatezza e l’economicità della riduzione stazionaria del peso continuano a non essere dimostrate. Le alterazioni depressive che necessitano di cure stazionarie possono senz’altro essere trattate nell’ambito dei servizi psichiatrici dei cantoni di domicilio. Inoltre va fatto notare al dott. __________ che, ad eccezione del Cantone __________, la Clinica __________ non è stata inserita in nessun altro elenco ospedaliero cantonale. Manca pertanto anche il mandato di prestazione per le cure fuori cantone. In questo contesto il moltiplicarsi delle domande di garanzia di assunzione dei costi dal 1. gennaio 2005 è incomprensibile." (doc.14)
Il 14 aprile 2005 il dr. med. __________, della Clinica di __________, ha nuovamente scritto all’assicuratore e, dopo aver rammentato la situazione del ricorrente, ha chiesto l’assunzione dei costi di degenza presso il nosocomio __________ (doc. 16). La Cassa malati ha nuovamente negato il pagamento. Il Dr. med. __________, curante dell’insorgente, ha riproposto la richiesta in data 28 aprile 2005 (doc. 19). Il 30 maggio 2005 ha affermato:
" (…)
Non si tratta semplicemente di far perdere di peso al paziente in modo lussuoso ed esagerato ma, bensi di un paziente con polipatologie potenzialmente gravi e visto la complessità della situazione si è resa necessaria una presa a carico competente sotto osservazione stazionaria. Giacché questo servizio non è presente nel Canton Ticino abbiamo dovuto rivolgerci alla clinica a __________." (doc. 21)
Il 21 aprile 2006 il dr. med. __________, medico fiduciario della CO 1, a proposito del caso in esame, in un dettagliato rapporto medico, ha affermato:
" Zu diesem wie auch zu andern Kostengutsprachegesuchen für eine stationäre Adipositasbehandlung in der __________ haben wir aus vertrauensärztlicher Sicht bereits mehrmals Stellung bezogen (siehe dazu die entsprechenden vertrauensärztlichen Beurteilungen). Auf eine Wiederholung der Bestimmungen im Anhang 1 KLV, wo eine Leistungspflicht für eine wohnortferne stationäre Adipositasbehandlung negiert wird, kann deshalb verzichtet werden. Analog zu andern Fällen erfolgte auch hier trotz mehrmaliger Ablehnung der Kostenübernahme durch den Krankenversicherer die stationäre Behandlung vom 16. März bis 11. Mai 2005 in der __________
Ohne Zweifel liegt bei RI 1 eine morbide Adipostas vor (Gewicht 135,2 kg, Grösse 182 cm). Als obligate adipositas-assoziierte Begleiterkrankung ist ein metabolisches Syndrom festgehalten (Hyperlipidämie, arterielle Hypertonie, Insulinresistenz). Dass damit die Behandlungsindikation des schweren übergewichtes zwecks Risikoreduktion für spätere Herz-/Kreislauferkrankungen gegeben ist, steht ausser Zweifel. Es stellt sich nun die Frage, ob eine stationäre Behandlung zur Gewichtsreduktion die adäquateste Therapieoption darstellt, die die WZW-kriterien erfüllt.
Als Ausdruck der Behandlungsschwierigkeit sind in den letzten Jahren die verschiedensten Therapiekonzepten zur Anwendung gelangt. Zahlreiche Interventionen, welche auf einzelne Ursachen fokussierten, sind zwar teilweise mit eindrücklichen Anfangserfolgen verbunden, führen aber mehrheitlich immer wieder zu Rückfällen. Dies gilt insbesondere auch für stationäre Behandlung, die wie im vorliegenden Fall zwar eine deutliche initiale Gewichtsreduktion aufweisen kann, die Nachhaltigkeit dieses Effektes aber ohne Weiterführung der multimodalen Behandlung in keiner Weise garantiert ist. Aus diesem Grund wurden in den letzten Jahren Behandlungskonzepte entworfen und eingeführt, die einerseits die verschiedenen Spezialisten wie Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie, Sporttherapie in die multimodale Therapie integrieren und andererseits ausschliesslich auf ein ambulantes Setting setzten. Solche ambulante Behandlungsprogramme wurden z. B. am __________ und am __________ entwickelt und erfolgreich eingeführt. Ein äquivalentes ambulantes Therapiekonzept wird auch im Kanton Tessin angeboten (Projekt „__________“, __________, Ospedale __________ __________). Somit wäre auch für RI 1 eine intensive interdisziplinäre Behandlung seines Uebergewichtes im ambulanten Rahmen möglich und sinnvoll gewesen. Im Gegensatz dazu ist die Indikation für die stationäre Behandlung in der __________ in keiner Weise ersichtlich respektive zwingend. Auch die weiteren in der Diagnoseliste aufgeführten Komorbiditäten können respektive müssen in einem ambulanten Rahmen angegangen werden, somit ist auch für das Asthma bronchiale und die psychosoziale Belastungssituation keine Indikation für die stationäre Behandlung ersichtlich.
Zusammenfassend ist somit die interdisziplinäre ambulante Behandlung der Adipositas über einen längeren Zeitraum mit dem unabdingbaren Einbezug des sozialen Umfeldes in die therapeutischen Bemühungen am Erfolg versprechendsten. Die stationäre Therapie bietet keine Vorteile, ist unnötig zur Einleitung der unumgänglichen ambulanten Behandlung und erfüllt somit keine der geforderten Maximen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit." (doc. 26)
Agli atti è stata prodotta anche la valutazione del 12 dicembre 2005 del dr. med. __________, circa il ricovero di una paziente nella Clinica di __________ nel caso giudicato dal TFA (K 68/06), da cui emerge:
" (…)
Als hauptsächlichste Diagnosen werden ein metabolisches Syndrom bei einem BMI von 38,5 (mehr als 98. Perzentile), Asthma bronchiale und eine psychosoziale Belastungssituation ausgewiesen. Diese diagnostische Konstellation entspricht jedoch keiner schwerwiegenden Polymorbidität, welche eine stationäre Behandlungsbedürfigkeit indizieren würde. Denn das metabolische Syndrom besteht im Wesentlichen aus diversen Stoffwechselveränderungen, welche bei jeder ausgeprägten Adipositas festgestellt werden kann. Die dabei erwähnte Dekonditionierung entspricht im Wesentlichen einem durch das übergewicht induzierten Trainingsmangel. Ebenso sind z.B. muskoloskelettäre Deformitäten wie Knick-Senkfüsse beidseits bezüglich stationärer Betreuungsbedürftigkeit irrelevant, da diese Stellungsanomalie der Füsse auch bei vielen Spitzensportlern festellbar ist.
(…)
Aus vertrauensärztlicher Sicht muss auch klar darauf hingewiesen werden, dass universitäre Zentren wie z.B. das X Spital von Y ambulante Gewichtsreduktionsprogramme anbieten, welche die genannten Voraussetzungen erfüllen. In den Unterlagen wird mehrmals auf die Notwendigkeit hingewiesen das soziale Umfeld und insbesondere die Familie in die Interventionen einzubeziehen. Gerade dies kann aber am Wohnort eindeutig besser und intensiver umgesetzt werden als im wohnortfernen __________." (doc. 27)
2.4. Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA del 26 agosto 2004 nella causa S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 19 aprile 2006 nella causa L., U 364/04; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
2.5. Nel caso di specie, dai convincenti e completi rapporti dei medici fiduciari, dai quali il TCA non ha motivo di dipartirsi, emerge che, pur essendo accertata la presenza di un’obesità morbosa, per nessuna delle affezioni concomitanti è data l’indicazione medica per il trattamento stazionario (doc. 12). Le varie patologie possono infatti essere curate, singolarmente, con una cura ambulatoriale (doc. 12: „Für keine dieser zusätzlichen Komorbiditäten ist jedoch die medizinische Indikation für eine stationäre Behandlung gegeben“).
Anche per la cura dell’obesità è sufficiente che il paziente segua un trattamento ambulatoriale, dove questi programmi possono essere effettuati senza problemi particolari. Infatti, decisiva non è la riduzione stazionaria del peso, bensì l’assistenza ai pazienti nel loro ambiente abituale, sociale e professionale. Le cure stazionarie sono inappropriate e non economiche (doc. 12: „Dabei ist unbestritten, dass bei beiden Patienten eine intensivere Behandlung des Uebergewichts angezeigt ist. Solche Programme können jedoch sehr wohl auch im ambulanten Rahmen durchgeführt werden. Entscheidend ist nicht eine vorübergehende stationäre Gewichtsreduktion, sondern die konsequente Betreuung der Patienten in ihrem herkömmlichen sozialen und beruflichen Umfeld. Aus diesem Grund werden stationäre Kuren zur Gewichtsreduktion versicherungs-medizinisch zurzeit als nicht zweckmässig und wirtschaftlich eingestuft.“).
In concreto l’insorgente oltre al soprappeso, soffre di una malattia concomitante quale la sindrome metabolica (iperlipemia, ipertonia arteriosa, resistenza all’insulina). Da cui l’indicazione medica per la cura del soprappeso al fine di ridurre i rischi futuri di contrarre affezioni del sistema cardiocircolatorio. Tuttavia la necessità di una cura medica, non implica la necessità di una cura stazionaria (doc. 26: “Dass damit die Behandlungsindikation des schweren übergewichtes zwecks Risikoreduktion für spätere Herz-/Kreislauferkrankungen gegeben ist, steht ausser Zweifel. Es stellt sich nun die Frage, ob eine stationäre Behandlung zur Gewichtsreduktion die adäquateste Therapieoption darstellt, die die WZW-kriterien erfüllt“.).
Infatti, il trattamento stazionario proposto al ricorrente fa segnare una riduzione iniziale netta del peso, ma senza la continuazione di un trattamento multimodale, tale riduzione non può essere garantita. Per questo motivo sono stati elaborati e applicati concetti di trattamento che integrano l’azione di vari specialisti come la consulenza nutrizionale, la terapia del comportamento, la terapia sportiva nel trattamento multimodale, tutto ciò in ambito ambulatoriale (doc. 26: “Zahlreiche Interventionen, welche auf einzelne Ursachen fokussierten, sind zwar teilweise mit eindrücklichen Anfangserfolgen verbunden, führen aber mehrheitlich immer wieder zu Rückfällen. Dies gilt insbesondere auch für stationäre Behandlung, die wie im vorliegenden Fall zwar eine deutliche initiale Gewichtsreduktion aufweisen kann, die Nachhaltigkeit dieses Effektes aber ohne Weiterführung der multimodalen Behandlung in keiner Weise garantiert ist. Aus diesem Grund wurden in den letzten Jahren Behandlungskonzepte entworfen und eingeführt, die einerseits die verschiedenen Spezialisten wie Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie, Sporttherapie in die multimodale Therapie integrieren und andererseits ausschliesslich auf ein ambulantes Setting setzten.“).
In Ticino, questo tipo di terapia è prevista dal progetto “__________”, presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. 26: “Ein äquivalentes ambulantes Therapiekonzept wird auch im Kanton Tessin angeboten (Projekt „__________ “, __________, __________, __________, Ospedale __________, __________). Somit wäre auch für RI 1 eine intensive interdisziplinäre Behandlung seines Uebergewichtes im ambulanten Rahmen möglich und sinnvoll gewesen.“; cfr. anche __________: „Dal __________ è operativo presso l'__________ un servizio per i disturbi alimentari. L'attività del centro ruota primariamente attorno all'attività clinica, alla consultazione nutrizionale e ai relativi accertamenti di laboratorio”).
Alla luce delle valutazioni dei medici fiduciari, occorre concludere che anche nel caso di specie, contrariamente a quanto sostiene l’insorgente, non è data alcuna indicazione per il trattamento stazionario delle malattie di cui soffre il ricorrente, pur prendendo in considerazione tutte le patologie concomitanti e la sua situazione personale e familiare (padre che beve, madre che soffre di adiposità e ricorrente che viene preso in giro a scuola). Un trattamento intenso interdisciplinare in ambito ambulatoriale, nel caso di specie sarebbe stato più efficace ed appropriato.
Le valutazioni del medico curante, poco circostanziate, e le prese di posizione dei medici della Clinica __________ di __________, a cui sono stati aggiunti articoli della stampa scritta ed altri pareri scientifici non apportano elementi sufficienti atti a sovvertire gli approfonditi pareri dei fiduciari della Cassa che, tra l’altro, in un’altra causa, sfociata nella STFA del 27 novembre 2006 (K 68/06), sono stati ritenuti convincenti (cfr. anche la citata sentenza del Tribunale amministrativo del Canton __________, confermata dal TFA: “Bei diesem Ergebnis sind die vom Vertreter der Beschwerdeführerin vorgetragenen rechtspolitischen Argumente sowie die eingereichten wissenschaftlichen Unterlagen betreffend die Adipositasforschung nicht weiter zu diskutieren.”).
2.6. Anche la censura circa una presunta discriminazione (art. 8 Cost. fed.), alla luce di quanto esposto sopra, va respinta. Infatti, come già giudicato dal TFA il 27 novembre 2006 (K 68/06), „Eine Verletzung des Diskriminierungsverbotes nach Art. 8. Abs. 2 BVG ist alsdann ebenfalls nicht erkennbar. Die Ablehnung der Kostenübernahme des Klinikaufenthaltes erfolgt nicht, weil die Beschwerdeführerin übergewichtig ist, sondern aus dem Grund, dass weder eine Spitalbedürftigkeit besteht, noch andere besondere Umstände vorliegen, welche eine stationäre Behandlung erforderlich machten. Dieser Grundsatz gilt jedoch für alle versicherten Personen gleichermassen, sodass nicht von einem diskriminierenden Verhalten gesprochen werden kann.“
Inoltre, il TFA, a proposito della presunta disparità di trattamento tra adulti ed adolescenti o bambini, aveva rammentato che „Diesem Einwand ist entgegenzuhalten, dass bei erwachsenen Personen zwar gemäss Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten einer operativen Adipositasbehandlung zu übernehmen sind (vgl. dazu u.a. Urteil M. vom 7. März 2006, K 181/05), die Diagnose von schwerem Übergewicht indessen auch bei Erwachsenen noch nicht per se die medizinische Indikation für einen stationären Aufenthalt darstellt. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entsprechende Ersuchen denn auch schon mehrmals abschlägig beurteilt (vgl. etwa die nicht publizierten Urteile B. vom 30. April 1999, K 31/98, und I. vom 9. April 1999, K 13/99).“
Abbondanzialmente va ancora rilevato che comunque la cifra 4 dell’allegato 1 all’OPre prevede la non assunzione dei costi di una terapia ospedaliera lontana dal domicilio. Nulla impedisce pertanto agli adolescenti e bambini, se necessario e se sono dati i presupposti di efficacia, appropriatezza ed economicità, di effettuare una cura ospedaliera nei pressi del proprio domicilio.
Inoltre, nel caso di specie va evidenziato che se l’assicurato va considerato adulto, poiché maggiorenne, e non va applicata la cifra 4 dell’allegato 1 all’OPre, occorrerebbe valutare se una cura presso un “__________” può essere considerata adeguata. Inoltre il semplice fatto di essere considerato adulto non implica automaticamente che il ricovero ospedaliero è riconosciuto. Vanno infatti esaminati i presupposti della necessità del ricovero, non dati in concreto.
Se invece l’interessato va considerato adolescente, la cifra 4 dell’allegato 1 dell’OPre non permette l’assunzione dei costi in strutture lontane dal domicilio.
Per cui, nel caso di specie, l’assunzione dei costi non andava comunque a carico della cassa malati.
Per il resto si rinvia alle motivazioni della STFA del 27 novembre 2006 (K 68/06), già conosciute alle parti.
In queste condizioni il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
2.7. L’insorgente chiede l’assunzione di ulteriori prove, in particolare l’allestimento di una perizia indipendente sulle condizioni di salute del paziente.
Questo Tribunale, visti i convincenti ed approfonditi pareri medici dei fiduciari della Cassa, la quale ha effettuato ulteriori accertamenti, interpellando anche il medico curante (cfr. doc. 8), rinuncia all’assunzione di ulteriori prove. Dagli atti medici emerge infatti chiaramente che nel caso di specie non è data l’indicazione medica della necessità di un ricovero senza che sia necessario allestire una perizia.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso é respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti