Raccomandata
Incarto n. 36.2006.164 cs
Lugano 22 gennaio 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 agosto 2006 di
1. RI 1 2. RI 2 tutti rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 giugno 2006 emanata da
Cassa Malati CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, nato il __________ e deceduto il __________, è stato affiliato dal 1. gennaio 1999 presso CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure mediche di base.
Dal 22 novembre 2005 al 23 dicembre 2005 __________ è stato ricoverato presso la “__________”. L’assicurato ha descritto la necessità del ricovero, affermando:
" In data 22 novembre 2005 mi trovavo a __________ e durante un pasto in un ristorante improvvisamente mi sono ritrovato in preda a soffocamento e a una forte emorragia e conseguente perdita dei sensi, immediatamente sono stato trasportato d’urgenza presso la più vicina struttura ospedaliera ricettiva, ivi mi hanno immediatamente messo in osservazione riscontrando subito uno stato di grave pericolo di vita.
Fatti gli accertamenti del caso nelle 48 ore successive sono stati riscontrati tre tumori, esofago/stomaco – polmone – vescica, immediatamente si è reso indispensabile intervenire chirurgicamente in data 25 novembre e successivamente nuovamente in data 11 dicembre, tutto come si evince dalla documentazione allegata, per l’asportazione delle masse tumorali e la momentanea “exeresi del tubulo gastrico, esofagostomia cervicale e digiunostomia nutrizionale. Attualmente necessito di alimentazione per via enterale.” (doc. M)
Dal certificato medico di uscita, datato 23 dicembre 2005 e redatto dal Dottor __________ di __________, emerge quanto segue:
" Dimetto oggi il sig. __________, ricoverato d’urgenza presso la Clinica __________ il giorno 22/11 u.s. per disfagia assoluta e macroematuria in paziente iperteso e portatore di aneurisma dell’aorta addominale. Gli accertamenti eseguiti (RX, TD prime vie, EGDS, broncoscopia, TAC torace/addome con mdc, cistoscopia) hanno dimostrato la presenza di una neoplasia stenosante dell’esofago distale/cardias, di un’opacità del lobo polmonare superiore dx e di una neoformazione vescicole
(…)
ho proceduto ad un intervento chirurgico consistito nella resezione esofago-gastrica, linfadenectomia celiaca e mediastinica, esofagogastroplastica intratoracica e resezione cuneiforme del lobo polmonare superiore destro. E’ stata contestualmente eseguita da parte del collega urologo resezione transuretrale della neoplasia vescicole […]” (doc. E1)
__________ ha trasmesso ad CO 1, per il rimborso, la fattura della degenza e degli interventi subiti a __________, per un costo finale che supera gli Euro 120'000.
1.2. Il 17 febbraio 2006 l’assicuratore ha riconosciuto un importo di fr. 27'008, dai quali ha dedotto fr. 2'200 di franchigia e aliquota percentuale.
CO 1 ha precisato che “la degenza dal 22 novembre al 23 dicembre 2005 presso la __________ è rimborsata secondo la regolamentazione europea in vigore al momento di un’ospedalizzazione in un istituto privato all’estero. Siamo autorizzati ad indennizzare sino a concorrenza del doppio della tariffa applicata in Svizzera per lo stesso genere d’istituto, conformemente alla sua copertura assicurativa.” Successivamente l’assicuratore ha precisato che “la tariffa utilizzata per calcolare il costo di un’ospedalizzazione simile in un istituto pubblico più vicino al suo luogo di domicilio è il forfait giornaliero di fr. 422.—al giorno” dell’Ospedale __________ di __________ (fr. 422 X 32 giorni d’ospedalizzazione X 2).
1.3. CO 1 ha confermato la propria presa di posizione sia tramite decisione formale del 31 maggio 2006, sia tramite decisione su opposizione del 20 giugno 2006 (doc. V).
1.4. Gli eredi, rappresentati dallo studio legale dell’avv. RA 1, hanno impugnato la decisione su opposizione, chiedendo il rimborso completo delle spese di degenza presso il nosocomio __________. Essi fanno sostanzialmente valere che CO 1 avrebbe ritenuto a torto il forfait giornaliero e propongono un altro metodo di calcolo (doc. I).
1.5. Con risposta del 3 settembre 2006 CO 1 chiede la reiezione del ricorso, ritenendo di aver applicato la tariffa corretta (doc. V).
1.6. Il 14 settembre 2006 gli insorgenti hanno chiesto l’allestimento di una perizia medica, nonché l’assunzione dei testi dr. med. __________, __________ e prof. dott. __________ della __________ di __________ (doc. VII).
1.7. Con scritto 2 ottobre 2006 il TCA ha assegnato alle parti 10 giorni per presentare osservazioni scritte in merito all’Accordo tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall’altra, sulla libera circolazione delle persone (di seguito: ALC, RS 0.142.112.681) e al Regolamento (CEE) n. 1408/71 (doc. IX).
1.8. Mentre l’assicuratore ha indicato che l’ALC non è applicabile al caso concreto (doc. X), i ricorrenti, sulla base degli art. 22 e 22 bis del regolamento (CEE) n. 1408/71, hanno chiesto il rimborso della totalità dei costi delle cure all’estero (doc. XI).
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore è tenuto a rimborsare il costo complessivo delle cure cui __________ è stato sottoposto dal 22 novembre al 23 dicembre 2005 presso la __________, __________.
2.2. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
L’art. 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
2.4. A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).
Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
" Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)."
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
A norma dell’art. 36 cpv. 5 OAMal sono salve le disposizioni sull’assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni.
2.5. Va qui aggiunto che il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'"Accordo tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone" (RS 0.142.112.681), che rinvia, per quanto concerne la sicurezza sociale al "Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità".
L'art. 2 paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 prevede che esso si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti. Per il paragrafo 2 il regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati o autonomi e degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone, quando i loro superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri.
L'art. 22 paragrafo 1 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) del regolamento (CEE) 1408/71 prevede che il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:
a) il cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel territorio di un altro Stato membro, oppure
b) che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;
ii) alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
2. L'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b, non può essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure mediche.
L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
Per l'art. 22bis in deroga all'art. 2 del regolamento, l'articolo 22, paragrafo 1, lettere a) e c), si applica anche alle persone che sono cittadini di uno Stato membro e che sono assicurate secondo la legislazione di uno Stato membro nonché ai loro familiari che con esse risiedono.
Per l'art. 1 lett. h il termine residenza indica la dimora abituale, mentre per la l'art. 1 lett. g il termine dimora indica la dimora temporanea.
2.6. Nel "Messaggio concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la CE del 23 giugno 1999" (cfr. www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/index.htm) a pag. 184 il Consiglio federale ha rilevato che "l'articolo 3 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla nazionalità. Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati membri ed alle quali è applicabile il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della legislazione di ciascun Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di tale Stato."
A pag. 187 l'Esecutivo ha affermato:
" Uno degli obbiettivi principali delle disposizioni comunitarie relative alle prestazioni di malattia e maternità consiste nel garantire che tali prestazioni siano erogate anche in caso di domicilio o di dimora in uno Stato membro che non sia lo Stato competente (lo Stato competente è il Paese in cui la persona è assicurata). Le prestazioni in danaro sono versate direttamente dallo Stato competente nella misura in cui il regolamento preveda il pagamento all'estero. Le prestazioni in natura (trattamenti ambulatoriali e stazionari nonché medicinali) sono invece versate dal Paese di residenza o di dimora secondo il diritto che esso applica come se la persona vi fosse assicurata. I costi sono rimborsati dall'assicurazione competente (costi effettivi o importo forfettario). I dettagli concernenti le modalità di rimborso sono disciplinati nel regolamento 574/72; gli Stati possono tuttavia concordare tra di loro altre procedure di rimborso. L'articolo 93 del regolamento 574/72 prevede che in determinati casi l'assicurazione competente deve rimborsare le spese effettive. Per altri casi è previsto un sistema di rimborso forfettario, segnatamente per i familiari che non risiedono nello stesso Stato del lavoratore (art. 94 del regolamento 574/72) nonché per i titolari di pensioni o di rendite e i loro familiari (art. 95 del regolamento 574/72). Lo Stato di residenza calcola un importo forfettario che si avvicini il più possibile alle spese effettive per le cure accordate alla persona in questione e lo fattura allo Stato competente. Ogni Paese deve stabilire in precedenza i costi medi annui per ogni categoria. Dopo essere stati approvati dalla Commissione dei Conti presso la Commissione amministrativa per la sicurezza sociale del lavoratori migranti (cfr. n. 273.225) e pubblicati nella Gazzetta ufficiale dell'UE, questi costi medi fungono da base per il calcolo dell'importo forfettario.
La procedura relativa all'aiuto reciproco in materia di prestazioni differisce secondo le categorie di persone (lavoratore generale, frontaliero, titolare di pensioni o di rendite, familiare). Si distingue pure tra la residenza in uno Stato diverso dallo Stato competente e il soggiorno temporaneo.
Gli articoli 19-24 sono applicabili a tutti i lavoratori e ai loro familiari. Se il lavoratore e la sua famiglia risiedono in uno Stato diverso da quello in cui sono assicurati, secondo l'articolo 19 hanno diritto a tutte le prestazioni in natura previste dal diritto dello Stato di residenza; i costi sono a carico dello Stato competente. Secondo il regolamento 574/72 il lavoratore e i suoi familiari devono iscriversi presso l'istituzione del luogo di residenza mediante un formulario ufficiale. Quest'ultimo è fornito dall'istituzione competente e attesta che le persone interessate sono assicurate presso quest'ultima istituzione. Fatti salvi i casi previsti dall'articolo 20 del regolamento 1408/71, gli assicurati non hanno diritto di farsi curare nello Stato in cui sono assicurati.
In caso di soggiorno temporaneo (p. es. turismo) in uno Stato diverso dallo Stato competente, l'articolo 22 del regolamento 1408/71 garantisce che in caso di necessità immediata, il lavoratore e i suoi familiari hanno diritto a prestazioni in natura secondo la legislazione dello Stato di soggiorno. Anche in questo caso i costi sono a carico dell'istituzione competente. La stessa disposizione prescrive pure che una persona assicurata in uno Stato può, con l'autorizzazione dell'istituzione competente, farsi curare in un altro Stato (<<casi di autorizzazione>>). Lo Stato in cui si svolge il trattamento accorda le sue prestazioni come se il paziente fosse assicurato presso il suo regime, per conto dell'istituzione competente. Il diritto all'aiuto reciproco in materia di prestazioni in caso di soggiorno temporaneo è stato esteso ai cittadini dell'UE che non esercitano un'attività lucrativa e ai loro familiari (art. 22bis del regolamento 1408/71) e agli studenti (art. 22quater del regolamento 1408/71)."
A pag. 197 il Consiglio federale ha affermato:
" Le persone assicurate in Svizzera che in virtù delle disposizioni dell’ordinanza hanno diritto alle prestazioni delle cure medico-sanitarie in un altro Stato, poiché vi risiedono o vi soggiornano temporaneamente, ricevono tali prestazioni conformemente alla legislazione di detto Stato, e cioè alle stesse condizioni delle persone ivi assicurate. L’assicuratore svizzero deve rimborsare al suo omologo estero le prestazioni che questi ha erogato a titolo ausiliario e alla tariffa dell’assicurazione sociale valida per esso, ma non può in seguito rivalersi sull’assicurato per i costi generati da eventuali prestazioni non previste in conformità della LAMal. Il rimborso delle spese avviene per il tramite dell’istituzione comune LAMal. Non essendo il sistema svizzero un’assicurazione di famiglia, bensì basato sull’obbligo individuale d’assicurazione e di pagamento dei premi, anche i familiari residenti all’estero di persone obbligatoriamente assicurate in Svizzera devono essere assicurati presso un assicuratore svizzero per poter fruire all’estero dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni.
Nei casi previsti secondo l’ordinanza, le persone assicurate all’estero residenti o soggiornanti in Svizzera ricevono prestazioni, a carico dell’assicurazione estera, per cure medico-sanitarie conformemente alla LAMal. Anche in questo caso l’istituzione comune LAMal funge da intermediaria. Essa è assicuratore ausiliario del luogo di domicilio o di soggiorno e deve garantire l’erogazione della prestazione a carico dell’assicurazione estera. Siccome la LAMal per l’assunzione dei costi poggia in sostanza sul sistema del «terzo garante», in linea di massima gli assicurati devono in un primo tempo pagarsi le loro fatture mediche e ospedaliere. Sono applicate le tariffe determinati per gli assicurati di assicurazioni svizzere. Le tariffe per i residenti nel Cantone del trattamento medico valgono invece solamente per le persone che vi risiedono effettivamente. Di conseguenza, gli assicurati ricevono in sostanza il rimborso delle spese direttamente dalle casse malati estere. L’articolo 34 del regolamento 574/72 ammette infatti che in determinati casi la cassa malati competente possa rimborsare le spese direttamente alla persona assicurata. Se questo rimborso diretto non può essere applicato, l’istituzione comune LAMal deve rimborsare le spese alla persona assicurata ed esigerne il relativo importo dalla cassa estera. I fornitori di prestazioni potrebbero eventualmente concordare contrattualmente con l’istituzione comune LAMal l’applicazione del sistema del «terzo pagante», evitando così di doversi accollare il rischio dell’incasso." (sottolineatura del redattore)
Infine, a pag. 218 il Consiglio federale ha precisato:
" 274.41 Assicurazione malattie
Al momento, solo nelle relazioni con la Germania e per il ristretto gruppo dei barcaioli del Reno esiste una normativa riguardante l’aiuto reciproco in materia di prestazioni.
Gli assicurati svizzeri che si ammalano in un altro Stato dell’UE in casi d’emergenza possono sottoporsi a trattamenti medici sul posto a carico dell’assicuratore malattia svizzero. L’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore è però limitata al doppio di quanto avrebbe dovuto pagare per trattamenti medici in Svizzera. Chi, a seguito di un infarto cardiaco, dev’essere ricoverato nel reparto cure intense di un ospedale all’estero, non vi ha però alcun diritto alla protezione tariffale.
I costi fatturati possono quindi facilmente rappresentare importi elevati. Ma, di regola, l’assicuratore svizzero pagherà al massimo il doppio di quanto avrebbe dovuto versare per trattamenti medici nell’ospedale cantonale del Cantone di domicilio.
Spesso invece vigono tariffe forfetarie giornaliere. In tal caso neppure l’importo doppio di quanto sarebbero costati i trattamenti medici in Svizzera è in grado di coprire gli oneri risultanti all’assicurato, che deve così assumersi importi elevati.
Estendere l’aiuto reciproco in materia di prestazioni a tutti gli Stati membri dell’UE garantisce alle persone assicurate in Svizzera che qualora si ammalassero all’estero sarebbero sottoposte a trattamenti medici sul posto da parte di un medico o in ospedale, che l’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore svizzero è garantita e che non devono temere di essere chiamati, per finire, a pagare personalmente gran parte della fattura. D’altra parte, questa soluzione porta per gli assicuratori risparmi il cui ammontare non è definibile, poiché i loro assicurati all’estero non vi sono sottoposti a trattamento quali «stranieri», bensì alle tariffe delle assicurazioni sociali più favorevoli applicate agli indigeni.
L’inclusione della Svizzera nella rete europea dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni porta vantaggi anche al nostro turismo. Dato che le persone residenti e assicurate all’estero in caso di trattamenti medici in Svizzera al momento non ricadono nella protezione tariffale, bensì devono pagare la «tariffa per stranieri» e inoltre le assicurazioni estere attualmente per lo più non rimborsano affatto ai propri assicurati i trattamenti medici in Svizzera o al massimo in casi d’emergenza e alla tariffa dell’assicurazione sociale dello Stato di provenienza, solitamente le persone assicurate devono pagare personalmente i costi di un trattamento medico durante le ferie nel nostro Paese. Questo crea problemi poiché i turisti provenienti dagli Stati dell’UE, essendoci una rete europea di assicurazione malattie, sono abituati a essere automaticamente coperti all’estero a carico dell’assicurazione in patria." (sottolineatura del redattore)
2.7. Con scritto del 22 settembre 2003 agli assicuratori malattia, l’Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha affermato:
" 5 Application de l'entraide en matière de prestations
Le 18 février 2003, nous avons communiqué aux assureurs-maladie ce qui suit au sujet de l'application de l'entraide en matière de prestations : « Nous avons appris de plusieurs assureurs-maladie que des factures établies pour des traitements dans un Etat membre de l'UE ou de l'AELE continuent à leur être adressées directement. Apparemment, quelques fournisseurs, de prestations étrangers n'acceptent pas le formulaire E 111. A ce propos nous voudrions vous signaler que l'art. 36, al. 2 et 4, OAMal ne s'applique qu'aux prestations fournies en dehors d'un Etat membre de la CE ou de l'AELE. L'art. 36, al. 5, OAMal stipule que les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. Dans ces cas, l'assureur-maladie, s'appuyant sur l'art. 34, par. 4, du Règlement (CEE) n° 574/72, peut procéder au remboursement des frais exposés, aux tarifs déterminants en Suisse, à la condition que ces tarifs permettent le remboursement. Le montant des frais exposés ne peut en aucun cas dépasser 1000 euros et l'assuré doit avoir donné son accord pour se voir appliquer cette disposition. En aucun cas, le montant du remboursement ne peut dépasser le montant des frais exposés. »
Entre-temps il est apparu que cette manière de procéder ne peut pas s'appliquer à tous les cas. Nous vous indiquons ci-après selon quels tarifs les assureurs-maladie doivent rembourser les frais d'un traitement suivi dans un Etat de la CE ou de l'AELE. Il convient de distinguer les cas suivants
1. Cas d'entraide en matière de prestations « normal » : un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE ; le formulaire nécessaire est en possession de l'assuré et il est reconnu. L'assureur-maladie doit rembourser les frais selon les tarifs qui sont applicables à l'endroit où le traitement a eu lieu et selon la procédure qui est prévue dans le droit communautaire pour l'entraide en matière de prestations.
2. Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son assureur-maladie les factures. L'assureur-maladie demande, au moyen du formulaire E 126, à l'institution d'entraide dans l'Etat de la CE ou de l'AELE concerné de lui indiquer le montant des frais qu'elle aurait versé à l'assuré si celui-ci s'était adressé à elle pendant son séjour. Dès qu'il a obtenu ce renseignement, l'assureur-maladie verse à l'assuré le montant du remboursement qui lui a été communiqué.
Soucieux d'éviter des inégalités de traitement dans les cas semblables à ceux mentionnés au point 5, nous n'avons rien contre le fait que les assureurs-maladie appliquent l'art. 36, al. 4, OAMal quand les montants des factures remises sont nettement plus élevés que les montants de remboursement inscrits sur le formulaire E 126. En d'autres termes, ils doivent rembourser au maximum le double du montant des frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse.
3. Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son assureur-maladie les factures. L'assureur-maladie se conforme à l'art. 34, par. 4, du Règlement (CEE) n° 574/72, car toutes les conditions mentionnées dans cette disposition sont satisfaites, autrement dit les frais à rembourser n'excèdent pas 1000 euros et l'assuré a donné son accord pour se voir appliquer cette disposition. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif suisse.
4. Cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie sociale exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son assureur-maladie les factures. Le formulaire E 126 ne peut être utilisé, car les dispositions légales de l'Etat de séjour ne prévoient pas de tarif de remboursement. L'art. 34, par. 4, du Règlement (CEE) n° 574/72 ne peut pas être appliqué non plus, car les frais à rembourser excèdent 1000 euros ou l'assuré ne donne pas son accord pour se voir appliquer cette disposition. Lorsque les dispositions du droit communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le droit national qui l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al. 4, OAMal, autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui seraient remboursés en Suisse dans un tel cas.
5. Pas de cas d'entraide en matière de prestations : un fournisseur de prestations privé qui ne travaille pas pour le compte de l'assurance-maladie sociale et ne reconnaît pas le formulaire exécute un traitement dans un Etat de la CE ou de l'AELE. Lorsque les dispositions du droit communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le droit national qui l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al. 4, OAMal, autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui seraient remboursés en Suisse dans un tel cas."
Il 24 maggio 2004 l’Ufficio federale della sanità pubblica ha emanato la circolare UE 04/3, da cui emerge:
" 2 Alignement des droits
A partir du 1er juin 2004, toutes les personnes assurées auront droit, en cas de maladie ou de maternité durant un séjour sur le territoire d'un autre Etat de la CE / de l'AELE ou de la Suisse, sur présentation de la carte européenne d'assurance-maladie, du certificat provisoire de remplacement ou du formulaire E 111, à toutes les prestations en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. On ne fera plus de distinction entre soins immédiatement nécessaires et soins nécessaires. Pour l'étendue du droit aux prestations en cas de séjour temporaire à l'étranger, le fait que l'ayant droit soit touriste, bénéficiaire de rente, personne détachée, chômeur ou étudiant n'aura plus d'incidence. Pour que les coûts des prestations fournies à l'étranger soient remboursés, trois conditions devront désormais être remplies : la nécessité médicale (1), compte tenu de la durée du séjour (2) et de la nature des prestations (3). En cas de séjour temporaire dans un autre Etat de la CE / de l'AELE ou en Suisse, la personne assurée aura droit à toutes les prestations qui sont nécessaires pour qu'elle puisse poursuivre son séjour et ne doive pas rentrer chez elle uniquement pour se faire soigner.
Exemples
Monsieur A, assuré dans l'Etat CE 1, séjourne dans l'Etat CE 2 pour une durée de trois semaines à des fins de vacances. Dans l'Etat CE 2, les prestations en cas de maladie incluent entre autres les soins dentaires. Au cours de la deuxième semaine de vacances, Monsieur A, au petit déjeuner, en mangeant un morceau de pain, mord dans un petit caillou et il perd le grand plombage d'une molaire. Comme Monsieur A a des douleurs, il va voir un dentiste. Celui-ci constate qu'une obturation provisoire immédiate de la dent est nécessaire pour apaiser la douleur et éviter une détérioration ultérieure de la dent. Il constate en outre que la dent endommagée devrait être munie d'une couronne dans les trois ou quatre mois pour être conservée durablement. Dans le cas d'espèce, les soins provisoires doivent être fournis en vertu de l'entraide en matière de prestations, mais non la pose d'une couronne. Celle-ci peut en effet être ajournée sans problèmes à une date ultérieure à la fin des vacances dans l'Etat CE
2.
Monsieur B est également assuré dans l'Etat CE 1 et séjourne aussi dans l'Etat CE 2 : il lui arrive la même chose qu'à Monsieur A. Dans cet exemple, cela arrive durant le deuxième mois d'un détachement limité à un an. Dans ce cas, la molaire peut, selon l'entraide en matière de prestations, être munie d'une couronne à la charge de l'institution d'assurance-maladie compétente, car les soins sont nécessaires du point de vue médical durant le séjour de Monsieur B dans l'Etat CE 2.
Il continuera de ne pas y avoir de couverture lorsque la personne assurée se rend dans un autre Etat de la CE / de l'AELE ou en Suisse pour recevoir des soins médicaux. Lorsqu'elle s'y rend exclusivement à cette fin, les coûts de ces soins ne seront pris en charge par l'institution d'assurance-maladie compétente que si celle-ci a donné son accord en délivrant le formulaire E 112.
Pour certains types de traitements continus vitaux nécessitant une infrastructure spécifique, tels que la dialyse, il est essentiel pour les assurés que le traitement soit disponible lors de leur séjour dans un autre Etat de la CE / de l'AELE ou en Suisse. Ces prestations feront l'objet d'une convention préalable entre la personne assurée et l'institution dispensant le traitement médical. Cette convention vise à
garantir la disponibilité des soins et à favoriser la liberté des assurés de séjourner temporairement dans un autre Etat.
Répercussions sur la Suisse
Les personnes assurées en Suisse séjournant dans un Etat de la CE / de l'AELE auront également droit, à partir du 1er juin 2004, aux soins nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue de leur séjour (elles n'y auront pas droit pour l'instant dans les 10 nouveaux Etats membres de la CE, comme nous vous l'avons indiqué dans notre lettre du 29 avril 2004). Les assureurs-maladie devront prendre en charge les frais de traitement dans le cadre de l'entraide en matière de prestations. Par la présente, nous demandons aux assureurs-maladie d'informer leurs assurés dès que possible de ces nouveaux droits lors d'un séjour dans un Etat de la CE / de l'AELE. Grâce à une simplification de la procédure, les personnes assurées en Suisse pourront désormais s'adresser directement au fournisseur de prestations dans tous les Etats de la CE / de l'AELE au moyen du formulaire E 111, sans passer d'abord par l'institution d'assurance du lieu de séjour."
Dal canto suo la dottrina, (e meglio Bettina Kahil-Wolff e Pierre-Yves Greber, in Sécurité sociale: aspects de droit national, international et européen, Ginevra, Basilea, Monaco, Bruylant, Bruxelles, Parigi, 2006, pag. 330 n. 727 e segg.), ha sottolineato che:
" (…)
une personne assurée et les membres de sa famille qui séjournent dans un Etat membre autre que l’Etat compétent bénéficient des prestations en nature <<qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour sur le territoire d’un autre Etat membre, compte tenu de la nature de ces prestations et de la durée prévue du séjour>>. Ces prestations sont fournis par l’institution du lieu de séjour, selon la législation qu’elle applique, mais à la charge de l’institution compétente (art. 19 al. 1 règlement 883/2004).
(…)
729. En ce qui concerne le remboursement entre institutions, les règles de coordination posent le principe selon lequel les prestations en nature qui sont servies par un Etat membre (généralement l’institution du lieu de résidence ou de séjour) pour le compte de l’institution d’un autre Etat membre (l’Etat dit <<compétent>>) donnent lieu à remboursement intégral, soit sur la base de justificatifs des dépenses, soit sur la base de forfaits. Les Etat membres peuvent en outre convenir d’autres modes de remboursement ou renoncer à tout remboursement."
In tale contesto merita di essere segnalata la sentenza della Corte di Giustizia delle Comunità europee (CGCE) nella causa Keller, C-145/03, Rec. 2005, I-00000, relativa ad un’assicurata tedesca che risiedeva in Spagna dove era iscritta al regime previdenziale e che è stata ricoverata d’urgenza in un ospedale germanico dove le è stato diagnosticato un tumore maligno del naso. In quell’occasione i medici germanici hanno ritenuto che l’intervento chirurgico del quale l’interessata aveva un bisogno vitale ed immediato poteva essere praticato unicamente presso la clinica universitaria di Zurigo, sola in Europa a trattare con comprovata efficacia scientifica la patologia della quale l’assicurata era affetta. I medici di Colonia hanno pertanto fatto trasferire l’assicurata a Zurigo dove ha subito un intervento chirurgico che l’assicuratore spagnolo non voleva rimborsare.
La CGCE ha stabilito :
" 46 Garantendo agli assicurati rientranti nell’ambito di applicazione della normativa di uno Stato membro – il cui stato di salute renda immediatamente necessarie prestazioni mediche nel corso di un soggiorno in un altro Stato membro, o che siano provvisti di un’autorizzazione dell’istituzione competente a recarsi sul territorio di un altro Stato membro per ricevervi cure appropriate al loro stato di salute – un accesso alle cure in quest’altro Stato membro a condizioni altrettanto favorevoli quanto quelle di cui beneficiano gli assicurati rientranti nell’ambito di applicazione della normativa di quest’ultimo Stato, l’art. 22 del regolamento n. 1408/71 contribuisce a facilitare la libera circolazione degli assicurati e, nella stessa misura, la prestazione di servizi medici transfrontalieri tra gli Stati membri (v. sentenze 12 luglio 2001, causa C-368/98, Vanbraekel e a., Racc. Pag. I-5363, punto 32, e 23 ottobre 2003, causa C-56/01, Inizan, Racc. Pag. I-12403, punto 21).
47 Come ha osservato il governo dei Paesi Bassi nelle sue osservazioni scritte, la realizzazione dell’obiettivo perseguito dall’art. 22, n. 1, lett. a), punto i), e lett. c), punto i), del regolamento n. 1408/71 postula una ripartizione di responsabilità tra l’istituzione competente e l’istituzione dello Stato membro di dimora.
48 Infatti, stando ai termini stessi dell’art. 22 del regolamento n. 1408/71, da un lato, spetta all’istituzione competente decidere, nell’ipotesi considerata al n. 1, lett. c), di tale articolo, in merito alla concessione dell’autorizzazione volta a permettere all’assicurato di recarsi in un altro Stato membro a fini medici, fissare, conformemente alla propria normativa nazionale, la durata di erogazione delle prestazioni nello Stato membro di dimora e assumere il costo di tali prestazioni. D’altro lato, spetta all’istituzione dello Stato membro di dimora erogare tali prestazioni, secondo le disposizioni della normativa che essa applica, come se l’assicurato fosse uno dei suoi iscritti.
49 In tale contesto, i formulari E 111 ed E 112 sono diretti ad assicurare all’istituzione dello Stato membro di dimora e ai medici da essa autorizzati che il detentore di tali formulari ha il diritto di ricevere in questo Stato membro, per il periodo precisato nel formulario, cure il cui costo sarà assunto dall’istituzione competente.
50 Risulta da tale regola di ripartizione delle responsabilità, correlata alle misure comunitarie relative al reciproco riconoscimento dei diplomi, certificati ed altri titoli degli operatori sanitari (v., in proposito, sentenze 28 aprile 1998, causa C-120/95, Decker, Racc. Pag. I-1831, punto 42, e causa C-158/96, Kohll, Racc. Pag. I-1931, punti 47 e 48), che l’istituzione competente, allorché rilasciando un formulario E 111 o E 112, autorizza uno dei suoi assicurati che si trovi in una delle ipotesi previste dall’art. 22, n. 1 del regolamento n. 1408/71 a ricevere cure mediche al di fuori dello Stato membro competente, si rimette ai medici autorizzati dall’istituzione dello Stato membro di dimora, chiamati, nell’esercizio delle loro funzioni, a prendersi cura dell’interessato in quest’ultimo Stato, ed è tenuta ad accettare e a riconoscere gli accertamenti effettuati e le opzioni terapeutiche adottate da questi medici come se provenissero da medici autorizzati che dovessero prodigare cure all’assicurato nello Stato membro competente, fatta salva l’eventualità di comportamenti abusivi (v., per analogia, nel contesto di accertamenti medici relativi all’incapacità lavorativa di un assicurato effettuati dall’istituzione dello Stato membro di residenza o di dimora conformemente all’art. 18 del regolamento 574/72, sentenza 2 maggio 1996, causa C-206/94, Paletta, Racc. Pag. I-2357, punti 24-28).
(….)
53 Tenuto conto di quanto precede, si deve rilevare che l’istituzione competente la quale abbia acconsentito, rilasciando un formulario E 111 o E 112, a che uno dei suoi assicurati riceva cure mediche al di fuori dello Stato membro competente è vincolata agli accertamenti relativi alla necessità di cure urgenti d’importanza vitale, effettuati dai medici autorizzati dall’istituzione dello Stato membro di dimora (v., in senso analogo nel contesto degli artt. 19 del regolamento n. 1408/71 e 18 del regolamento n. 574/72, sentenze 12 marzo 1987, causa 22/86, Rindone, Racc. Pag. 1339, punti 9-14, e 3 giugno 1992, causa C-45/90, Paletta, Racc. Pag. I-3423), punto 28).
(…)
57 Peraltro, non può sostenersi, come fanno le parti convenute nella causa principale, che gli accertamenti svolti e le decisioni adottate in materia terapeutica dai medici autorizzati dall’istituzione dello Stato membro di dimora debbano essere approvate dall’istituzione competente. Una tesi del genere contravverrebbe infatti alla regola di ripartizione delle responsabilità sottesa all’art. 22, n. 1, lett. a), punto i), e lett. c), punto i), del regolamento 1408/71, nonché al principio di reciproco riconoscimento delle competenze professionali dei medici, e confliggerebbe con gli interessi del paziente bisognoso di cure urgenti d’importanza vitale.
(…)
60 Tuttavia, qualora, nel corso del trattamento subito dall’interessato sul territorio dello Stato membro in cui è stato autorizzato dall’istituzione competente a recarsi a fini medici, emerga che la patologia diagnosticata all’interessato necessita cure urgenti d’importanza vitale, che secondo i medici autorizzati dall’istituzione del detto Stato membro, considerato lo stato delle conoscenze mediche del momento, possono essere erogate soltanto in un istituto situato sul territorio di uno Stato diverso da tale Stato membro, l’art. 22, n. 1, lett. c), punto i), del regolamento 1408/71 dev’essere interpretato nel senso che il diritto dell’assicurato alle prestazioni in natura erogate dall’istituzione dello Stato membro di dimora include le cure dispensate in tale istituto, purché, secondo la normativa applicata dalla detta istituzione, quest’ultima sia tenuta ad erogare ai suoi iscritti le prestazioni in natura corrispondenti a tali cure.
(…)
64 Con la seconda delle questioni sollevate, il giudice del rinvio domanda in sostanza alla Corte di determinare i presupposti e le modalità di accollo delle spese connesse a cure mediche ricevute in uno Stato terzo in circostanze come quelle evocate al punto precedente.
65 In proposito occorre ricordare che, ai sensi dell’art. 22, n. 1, lett. i), del regolamento n. 1408/71, l’assicurato che si trovi in una delle ipotesi considerate nello stesso paragrafo, alle lettere a) e c), deve, in linea di principio, beneficiare, per il periodo fissato dall’istituzione competente, delle prestazioni in natura erogate, per conto della detta istituzione, dall’istituzione dello Stato membro di dimora, secondo le disposizioni della legislazione che quest’ultima applica, come se l’assicurato fosse ad essa iscritto (v. sentenze citate Vanbraekel e a., punto 32, e Inizan, punto 20).
66 Il diritto così conferito all’assicurato implica di conseguenza che le cure praticate siano dapprima prese a carico dall’istituzione dello Stato membro di dimora, secondo la legislazione che quest’ultima applica, con l’obbligo per l’istituzione competente di rimborsare successivamente l’istituzione dello Stato membro di dimora alle condizioni previste dall’art. 36 del regolamento n. 1408/71 (v. citate sentenze Vanbraekel e a., punto 33, e Inizan, punti 20, 22 e 23).
67 Nel caso in cui i medici autorizzati dall’istituzione dello Stato membro di dimora abbiano optato, per ragioni di vitale urgenza e alla luce delle conoscenze mediche del momento, per un trasferimento dell’assicurato in un istituto ospedaliero situato sul territorio di uno Stato terzo, occorre interpretare l’art. 22, n. 1, lett. a), punto i), e lett. c), punto i), del regolamento 1408/71 nel senso che esso implica che, nei limiti in cui l’istituzione dello Stato membro di dimora non abbia alcuna ragione di dubitare seriamente della fondatezza di tale decisione medica, le cure dispensate in quest’ultimo Stato siano prese a carico della detta istituzione conformemente alla legislazione da essa applicata, a condizioni identiche a quelle di cui si giovano gli assicurati rientranti in tale legisalzione. Ove si tratti di cure rientranti tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro competente, spetta poi all’istituzione competente accollarsi l’onere delle prestazioni così erogate, rimborsando l’istituzione dello Stato membro di dimora alle condizioni previste dall’art. 36 del regolamento n. 1408/71.
68 Quanto all’argomento delle parti convenute nella causa principale, fondato sulla necessità di mantenere il controllo delle spese previdenziali, occorre rilevare che la circostanza che le cure mediche siano dispensate al di fuori del territorio dello Stato membro di dimora non pone l’istituzione competente in una situazione diversa da quella in cui si troverebbe se le medesime cure avessero potuto essere fornite sul territorio di tale Stato membro, poiché la legislazione applicabile e gli eventuali limiti di rimborso che ne discendono sono, in entrambi i casi, quelli dello Stato membro di dimora (v., per analogia, citate sentenze Decker, punti 38-40, e Kohll, punti 40-42).
69 Si deve inoltre aggiungere che tanto l’efficacia pratica quanto la ratio delle disposizioni comunitarie in esame impongono di ritenere che, qualora sia dimostrato che l’interessato avrebbe avuto il diritto di ottenere l’accollo da parte dell’istituzione dello Stato membro di dimora delle cure mediche ricevute in uno Stato terzo (v., in proposito, punti 25 e 26 della presente vertenza), e qualora le dette cure rientrino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro competente, l’istituzione competente è tenuta a rimborsare direttamente all’interessato o ai suoi aventi causa il costo di tali cure in modo da garantire un livello di spesa a carico equivalente a quello di cui l’interessato si sarebbe giovato se fossero state applicate le disposizioni dell’art. 22, n. 1, lett. a), punto i), e lett. c), punto i), del regolamento n. 1408/71 (v., in tal senso, citate sentenze Vanbraekel e a., punto 34, e IKA, punto 61).
70 Alla luce di quanto precede, la seconda questione sollevata dev’essere così risolta :
- Nel caso in cui i medici autorizzati dall’istituzione dello Stato membro di dimora abbiano optato, per ragioni di vitale urgenza e alla luce delle conoscenze mediche del momento, per il trasferimento dell’assicurato in un istituto ospedaliero situato sul territorio di uno Stato terzo, l’art. 22, n. 1, lett. a), punto i), e lett. c), punto i), del regolamento n. 1408/71 dev’essere interpretato nel senso che le cure dispensate in quest’ultimo Stato devono essere prese a carico dall’istituzione dello Stato membro di dimora conformemente alla legislazione applicata da quest’ultima istituzione, a condizioni identiche a quelle di cui si giovano gli assicurati rientranti in tale legislazione. Ove si tratti di cure rientranti tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro competente, spetta poi all’istituzione di quest’ultimo Stato accollarsi l’onere delle prestazioni così erogate, rimborsando l’istituzione dello Stato membro di dimora alle condizioni previste dall’art. 36 del regolamento n. 1408/71.
- Qualora le cure dispensate in un istituto situato in uno Stato terzo non siano state prese a carico dall’istituzione dello Stato membro di dimora, ma sia dimostrato che l’interessato aveva il diritto di ottenere una tale presa a carico, e qualora le dette cure rientrino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro competente, l’istituzione competente è tenuta a rimborsare direttamente all’interessato o ai suoi aventi causa il costo di tali cure in modo da garantire un livello di presa a carico equivalente a quello in cui l’interessato si sarebbe giovato se fossero state applicate le disposizioni dell’art. 22, n. 1, del regolamento n. 1408/71."
2.8. Va innanzitutto esaminato se al caso di specie il regolamento (CEE) n. 1408/71 è applicabile.
Ratione temporis il regolamento (CEE) n. 1408/71 è applicabile poiché le decisioni sono state emanate nel 2006 e concernono un fatto avvenuto nel 2005 (cfr. STFA del 24 luglio 2006 nella causa M., I 667/05, consid. 6.2; DTF 130 V 53 consid. 4.3; Pratique VSI 2004 pag. 209 consid. 3.2 [sentenza del 27 febbraio nella causa M., H 281/03]; SVR 2004 AHV no. 12 pag. 38 consid. 5 [sentenza del 5 febbraio 2004 nella causa S., H 37/03]; cfr. pure la sentenza della CGCE del 7 febbraio 2002 nella causa C-28/00, Kauer, Racc. 2002, pag. I-1343, punto 45).
La presente vertenza ricade anche ratione materiae nel campo di applicazione del regolamento.
Quest’ultimo si applica infatti a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza sociale riguardanti: a) le prestazioni di malattia e di maternità; b) le prestazioni d’invalidità, comprese quelle dirette a conservare o migliorare la capacità di guadagno; c) le prestazioni di vecchiaia; d) le prestazioni ai superstiti; e) le prestazioni per infortunio sul lavoro e malattie professionali; f) gli assegni in caso di morte; g) le prestazioni di disoccupazione; h) le prestazioni familiari (art. 4 n. 1).
Quanto all’applicazione ratione personae, il regolamento (CEE) n. 1408/71, giusta il suo art. 2 n. 1, si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti.
In concreto, il defunto __________, di nazionalità __________, domiciliato ed assicurato in Svizzera, adempie le condizioni previste dall’art. 2 n. 1 del regolamento (CEE) 1408/71.
Alla fattispecie va pertanto applicato l’ALC ed i regolamenti (CEE) 1408/71 e 574/72.
2.9. Dagli atti, e meglio dalla descrizione dell’accaduto redatta dal medesimo assicurato, emerge che:
" In data 22 novembre 2005 mi trovavo a __________ e durante un pasto in un ristorante improvvisamente mi sono ritrovato in preda a soffocamento e a una forte emorragia e conseguente perdita dei sensi, immediatamente sono stato trasportato d’urgenza presso la più vicina struttura ospedaliera ricettiva, ivi mi hanno immediatamente messo in osservazione riscontrando subito uno stato di grave pericolo di vita.
Fatti gli accertamenti del caso nelle 48 ore successive sono stati riscontrati tre tumori, esofago/stomaco – polmone – vescica, immediatamente si è reso indispensabile intervenire chirurgicamente in data 25 novembre e successivamente nuovamente in data 11 dicembre, tutto come si evince dalla documentazione allegata, per l’asportazione delle masse tumorali e la momentanea “exeresi del tubulo gastrico, esofagostomia cervicale e digiunostomia nutrizionale. Attualmente necessito di alimentazione per via enterale." (doc. M)
In sede di opposizione l’assicurato ha ancora rilevato che:
" (…)
la scelta di una ospedalizzazione in __________ è stata dettata dal predetto motivo di urgenza essendo al momento dei fatti l’unica struttura ricettiva libera all’altezza di affrontare un caso di tale gravità, incontestabile era la totale e assoluta impossibilità di trasporto in svizzera nello stato di gravità occorso.
La vostra decisione in conformità alle decisioni federali di rimborso secondo le modalità di un intervento paritetico eseguito in svizzera non sono da me contestate.
Contesto che un intervento chirurgico di detta portata, 3 K, eseguito in modo paritetico in Ticino presso l’ospedale di __________ o in qualsiasi altra struttura ospedaliera svizzera possa costare 27'008 franchi." (doc. U)
In concreto emerge che il defunto __________ è stato ricoverato a __________ dal 22 novembre al 23 dicembre 2005 per un’urgenza medica (cfr. risposta della Cassa punto 1: “Il signor __________ è stato ricoverato presso la “__________, __________ di __________, __________”, per un’urgenza medica, dal 22 novembre al 23 dicembre 2005.” e punto 2: “in casu, CO 1 non ha mai contestato il carattere d’urgenza delle prestazioni prodigate a __________ al signor __________.”). Anche il Prof. dott. __________, __________ del __________ (“dimetto oggi il Sig. __________, ricoverato d’urgenza presso la Clinica __________ di __________ il giorno 22/11 u.s. […]”; doc. E1) e il Dr. __________, medico chirurgo, specialista in urologia (“con la presente desidero relazionarla sulle condizioni cliniche Urologiche del Suo assistito, Sig. __________, ricoverato in regime d’urgenza […]”, doc. D1) confermano la necessità del ricovero immediato. L’unico documento che sembrerebbe smentire l’urgenza è il certificato d’uscita dove figura che si è trattato di un ricovero ordinario (allegato al doc. 22). Ciò è tuttavia chiaramente smentito dai due medici che hanno visitato l’assicurato, dal medesimo assicurato e dalla Cassa che non mette in dubbio la necessità dell’immediato ricovero stazionario.
L’art. 22 paragrafo 1 lettera a del regolamento (CEE) 1408/71 è pertanto applicabile al caso di specie.
In virtù dell’art. 22 paragrafo 1 lettera i del regolamento (CEE) 1408/71, l’assicurato avrebbe pertanto diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto.
L’assicuratore ha tuttavia stabilito il rimborso sulla base dell’art. 36 cpv. 4 OAMal, giusta il quale le prestazioni sono prese a carico sino a concorrenza del doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera (doc. V). La Cassa sostiene infatti che la protezione tariffale prevista dal regolamento (CEE) 1408/71 non vale nel caso di specie poiché il ricovero è avvenuto in un istituto privato. L’assicuratore ha precisato che questo“tipo di calcolo è valevole unicamente qualora l’assicurato ha subito un’ospedalizzazione in un istituto di cura privato e non convenzionato dalla sicurezza sociale __________. In effetti, a seguito degli accordi bilaterali sottoscritti con l’Unione Europea, in caso di ospedalizzazione in un istituto di cura pubblico all’estero, il rimborso si basa sulla tariffa della sicurezza sociale del paese in questione.” (doc. T)
2.10. Come visto l’assicuratore, di principio, quando un fornitore di prestazioni che lavora a carico dell’assicurazione sociale effettua un trattamento in uno Stato dell’UE o dell’AELS e l’assicurato produce il formulario E 111 (che dal 1. gennaio 2006 è stato sostituito dalla carta europea d’assicurazione malattia), deve rimborsare le spese secondo le tariffe applicabili nel luogo in cui il trattamento è stato effettuato e secondo le procedure previste dal diritto comunitario sull’aiuto reciproco in materia di prestazioni sociali (consid. 2.7).
Tuttavia quando il formulario E 111 non è prodotto oppure non è riconosciuto dal fornitore di prestazioni che lavora a carico dell’assicurazione sociale, spetta all’assicuratore chiedere, tramite il formulario E 126, all’istituzione d’aiuto reciproco del Paese interessato, l’ammontare delle spese che sarebbero state versate all’assicurato se si fosse indirizzato all’istituzione durante il soggiorno. L’assicuratore è tenuto a versare l’importo comunicatogli da questo istituto (consid. 2.7).
Nel caso in cui un fornitore di prestazioni privato che non lavora per conto dell’assicurazione malattia sociale non riconosce il formulario E 111 e le disposizioni comunitarie non possono essere applicate, va applicato il diritto nazionale, ossia l’art. 36 cpv. 4 OAMal che prevede il rimborso al massimo del doppio delle spese che sarebbero state rimborsate in Svizzera (consid. 2.7).
Nel caso in esame l’assicuratore non poteva, come invece ha fatto, applicare l’art. 36 cpv. 4 OAMal (riconoscendo il doppio della tariffa, contestata dagli insorgenti, applicabile in Svizzera), senza prima aver eseguito ulteriori accertamenti in __________.
Da una parte infatti, dalla descrizione dei fatti dell’assicurato, non contestata dalla cassa, emerge che l’interessato è stato trasportato d’urgenza presso la più vicina struttura ospedaliera, dove ha subito tre delicate operazioni. Un trasporto in un altro ospedale non sembra essere stato possibile. Il ricovero presso una struttura privata non è stato voluto dall’assicurato, ma è stato dettato dall’urgenza e dalla gravità del suo stato di salute.
D’altra parte, come emerge dal Messaggio del Consiglio federale, le persone assicurate in Svizzera, in concreto il defunto __________, che in virtù delle disposizioni dell’ALC hanno diritto alle prestazioni delle cure medico-sanitarie in un altro Stato (in concreto, in __________), poiché vi risiedono o vi soggiornano temporaneamente, ricevono tali prestazioni conformemente alla legislazione di detto Stato (in concreto, lo Stato __________), e cioè alle stesse condizioni delle persone ivi assicurate (ossia le persone assicurate in __________). L’assicuratore svizzero (in concreto: CO 1) deve rimborsare al suo omologo estero (in concreto ai ricorrenti, in assenza di richiesta all’istituto competente __________) le prestazioni che questi ha erogato a titolo ausiliario e alla tariffa dell’assicurazione sociale valida per esso, ma non può in seguito rivalersi sull’assicurato per i costi generati da eventuali prestazioni non previste in conformità della LAMal.
Inoltre, il Consiglio federale ha ricordato che con l’estensione dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni a tutti gli Stati membri dell’UE, per le persone assicurate in Svizzera che qualora si ammalano all’estero sono sottoposte a trattamenti medici sul posto da parte di un medico o in ospedale, l’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore svizzero è garantita e non devono temere di essere chiamate, per finire, a pagare personalmente gran parte della fattura (cfr. anche la citata sentenza della CGCE nella causa Keller, C-145/03, Rec. 2005, I-00000).
Del resto, l’art. 3 del regolamento 1408/71 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla nazionalità. Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati membri (compresa la Svizzera, che vi è assimilata), ed alle quali è applicabile il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della legislazione di ciascun Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di tale Stato.
Nel caso di specie l’assicuratore, costatato che il ricovero è avvenuto in un ospedale privato, ha deciso di applicare immediatamente l’art. 36 cpv. 4 OAMal, senza accertarsi, come invece avrebbe dovuto, cosa sarebbe successo, in un caso simile al presente, se la medesima urgenza fosse capitata ad una persona assicurata al sistema sanitario __________. In particolare la Cassa, utilizzando il formulario E 126, avrebbe dovuto accertare, con l’ausilio dell’istituzione competente __________ in ambito di assicurazione contro le malattie, se in caso di ricovero, per motivi di urgenza, in un istituto privato non convenzionato ci sarebbe stato un rimborso e, in caso di risposta positiva, in che misura il rimborso sarebbe stato effettuato (cfr. le informazioni dell’UFAS ai Cantoni). L’importo indicato dall’autorità __________ sarebbe poi stato quello che l’assicuratore avrebbe dovuto rimborsare all’assicurato.
Non va poi dimenticato che il diritto __________ prevede che tra le prestazioni sanitarie in natura (cure mediche) cui hanno diritto gli assicurati in __________, vi sono anche i ricoveri in ospedale in strutture mediche pubbliche e in strutture mediche private convenzionate con il __________ (cfr. __________). In concreto dagli atti non risulta se l’assicuratore ha accertato se effettivamente la __________ presso la quale è stato degente l’interessato rientra in quest’ultima categoria (ciò che avrebbe comportato l’applicazione della protezione tariffale).
Va infine abbondanzialmente rilevato che se in situazioni simili a quella in esame ai cittadini assicurati presso l’assicurazione obbligatoria __________ si sarebbe applicata un’altra tariffa, la __________, in virtù dell’ALC e della parità di trattamento tra cittadini di Paesi membri dell’UE e dell’AELS, non può applicare una tariffa differente rispetto a quella che avrebbe applicato ai cittadini assicurati in __________, ma deve garantire la protezione tariffale (applicazione della medesima tariffa che avrebbe applicato ad un cittadino assicurato presso il sistema sanitario __________ nelle medesime condizioni). Tale questione, tuttavia, andrà semmai risolta direttamente tra il nosocomio e l’assicurato.
Alla luce di quanto sopra esposto il ricorso va parzialmente accolto ai sensi dei considerandi e l’incarto trasmesso alla Cassa affinché proceda agli accertamenti sopra indicati (cfr., a proposito del rinvio alla Cassa per nuovi accertamenti: STCA del 28 novembre 2005 nella causa X., inc. 38.2005.62 e rinvii alle STFA del 12 aprile 2005 nella causa G., C 179/03 e STFA dell'11 ottobre 2005 nella causa W., C 184/05) per quel che concerne l'obbligo, per l'amministrazione, di effettuare adeguati accertamenti durante la procedura di opposizione.
In queste condizioni è prematuro stabilire se l’assicuratore ha applicato la tariffa corretta all’intervento subito dal defunto assicurato oppure se, come ritengono gli insorgenti, avrebbe dovuto operare un calcolo diverso.
Per i medesimi motivi questo Tribunale rinuncia all’assunzione delle prove proposte dagli insorgenti (richiamo atti dall’__________, documenti, testi e perizia).
In particolare il TCA ritiene superfluo l’allestimento di una perizia medica per stabilire quali sono stati i trattamenti e le cure dispensati e i loro costi, nonché sentire il Dr. med. __________ __________ ed il prof. Dott. __________ della __________ di __________, poiché le loro deposizioni non sono, al momento, determinanti per l’esito della causa.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Agli insorgenti, rappresentati da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso é parzialmente accolto ai sensi dei considerandi.
La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa affinchè proceda agli accertamenti conformemente ai considerandi e renda una nuova decisione.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà ai ricorrenti, in solido, a titolo di ripetibili, fr. 1'500 (IVA inclusa).
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti