Raccomandata
Incarto n. 36.2005.161 ir/td
Lugano 7 dicembre 2005
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 19 ottobre 2005 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 20 settembre 2005 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1 per la seconda volta nel corso del 2005 con scritto 19 ottobre scorso si rivolge al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni per una controversia nei confronti del suo assicuratore malattia CO 1 presso il quale dispone di una copertura per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dove ha pure coperture complementari. Con decisione su opposizione del 20 settembre 2005 CO 1 ha accertato che l’assicurata le era debitrice di complessivamente CHF 18,30 per due partecipazioni ai costi (fattura 0461 43635 del 23 novembre 2004 per CHF 11,45; e fattura 048491609 del 24 gennaio 2005 per CHF 6,85) non pagate, ha rammentato i solleciti di pagamento delle fatture in questione (dopo un primo richiamo per ciascuna delle fatture è stata spedita una diffida) ed ha deciso il rigetto dell’opposizione interposta al PE __________ fatto spiccare dall’UE di __________ il 24 maggio 2005 per l’importo del debito maggiorato di spese amministrative di CHF 70.--.
B. RI 1 si è aggravata, come indicato, al TCA lamentando la confusione delle procedure dell’assicuratore ed il fatto che le condizioni d’assicurazione valide sarebbero quelle notificate all’assicurata alla firma del contratto e le susseguenti modifiche notificate sarebbero intervenute senza consultare il cliente o sottoporgli il cambiamento. Secondo la ricorrente le spese non sarebbero esistite all’origine del suo contratto. RI 1 indica poi che “L’allegato e le fatture della CM … sono originariamente scaturiti dopo pagamenti in ordine permanente codificati con una data ma convogliati su altre pretese o altro periodo generando paradossalmente tutta una serie di acconti e acconticini ammontanti anche fino ad 1 CHF …” . Con il gravame è stata prodotta unicamente, su sollecitazione del Tribunale, la decisione impugnata.
C. ll 31 ottobre 2005 l’assicuratore ha preso posizione in merito ed ha proposto la reiezione dell’impugnativa rammentando come il suo credito non sia stato soluto, come le CGA (prodotte al TCA) prevedano la possibilità di ottenere il versamento di spese amministrative e d’incasso causate dal comportamento dell’assicurata. A RI 1 è stata concessa la possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l’assunzione di specifiche prove.
in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2. Al caso di specie è pacificamente applicabile la nuova LPGA e le modifiche conseguenti della LAMal siccome i fatti oggetto del contendere ed i periodi di maturazione del credito sono successivi alla vigenza della nuova normativa. Il gravame è inoltrato nel termine di legge ed il suo contenuto è conforme alle esigenze minime della LPrTCA. L'impugnativa è ricevibile.
nel merito
3. Come già rammentato alla signora RI 1 in occasione del giudizio emesso il 3 giugno 2005 l'art. 61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30 giugno 1998 nella causa M. e P. c. C.M.H.). Il pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per l'esecuzione della legge, secondo la volontà del legislatore, gli assicuratori malattia devono far valere le loro pretese in via esecutiva secondo la LEF (art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c). Giusta l'art. 61 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati e, salvo eccezioni, riscuote dai propri assicurati premi uguali. L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L'Ufficio federale stabilisce in modo unitario le regioni per l'insieme degli assicuratori (cpv. 2). Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3). Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al cpv. 3 (cpv. 3bis). L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
A norma dell'art. 64 cpv. 1 LAMal, inoltre, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5). A norma dell’art. 103 OAMal la franchigia minima voluta con l’art. 64 cpv. 2 litt. a LAMal ammonta a CHF 300.— mentre l’aliquota percentuale secondo l’art. 64 cpv. 2 litt. b ammonta a CHF 700.—per gli adulti ed alla metà per gli assicurati minorenni.
L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente. Il tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno. Come indicato se, nonostante diffida, l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità d’assistenza sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei premi.
4. Nel caso concreto CO 1 ha fatto spiccare il PE __________ contro RI 1 per le partecipazioni rammentate aumentate delle spese di richiamo e di apertura del dossier.
Va rilevato come il credito dell’assicuratore CO 1 appare comprovato dalla documentazione prodotta. Si ripete che, come tale, detto credito e la sua esigibilità non sono posti in discussione dalla ricorrente. Il credito deriva da prestazioni ottenute dall’assicurata presso la Farmacia __________ nel corso del 2004 e meglio tra luglio e settembre ed a novembre 2004. I conteggi della Farmacia prodotti sotto forma di estratti informatici corroborano il conteggio di CO 1. RI 1 non ha inoltre dimostrato, come le incombeva, l’avvenuto pagamento del credito dell’assicuratore, e ciò nonostante il dire in sede di ricorso relativo a pretesi, ma non precisati, acconti.
5. Per quanto attiene alla decisione su opposizione in esame, resta soltanto da verificare se le spese di richiamo cifrate in CHF 5.--, e quelle per diffida, fissate in CHF 20.--, accollate all'assicurata per ogni conteggio di prestazioni siano dovute. Si tratta, a fronte di una pretesa di CHF 18.30 di un importo complessivo di CHF 50.— pari a circa il 250% del credito vantato. Va poi rilevato come queste spese vengano aumentate a CHF 70.— in sede di esecuzione e motivate con “Frais de sommation” (CHF 40.--) e “Frais ouverture de dossier” (CHF 30.--).
In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276, il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
L'Alta Corte ha in particolare precisato:
" (…)
Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Kranken-kassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz. 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht. (…)."
In concreto le Condizioni d'assicurazione obbligatoria ai sensi della LAMAl di CO 1 in vigore nel periodo di cui si tratta sono state prodotte quale doc. 5. Le condizioni d'assicurazione dimostrano, onere che incombe alla Cassa, la possibilità (art. 12 cpv. 2 litt. a) per CO 1 di percepire spese di richiamo, spese di diffida e spese amministrative sia per quel che concerne i premi che per quanto attiene alle franchigie e partecipazioni. In effetti anche se l’art. 12 CGA regola i “Premi degli assicurati” e l’art. 13 regola espressamente le partecipazioni alle spese di cura, al cpv. litt. a dell’art. 12 è specificato il diritto dell’assicuratore di percepire un interesse di mora, spese di richiamo di diffida ed amministrative trascorsa la scadenza. Ne consegue che la pretesa dell’assicuratore può essere accolta nel suo principio, la stessa va comunque di molto ridimensionata. Infatti l’importo appare eccessivo e manifestamente sproporzionato rispetto al credito richiesto. Non appare ammissibile chiedere il versamento di complessivamente CHF 70.— di spesa a fronte di un credito di CHF 18,30. Equo e rispettoso della necessaria proporzionalità appare una spesa amministrativa fissata globalmente in CHF 10.--.
6. Per quanto concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109 segg.; RAMI 1983, pag. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, pag. 197), la giurisprudenza secondo cui una Cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un PE con una decisione formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
Alla luce degli argomenti sviluppati, poiché al momento della decisione su opposizione impugnata dalla ricorrente il credito vantato dalla Cassa era di CHF 18,30 e vanno ammesse spese per CHF 10.— complessivamente, la pretesa della convenuta deve essere solo parzialmente accolta.
Per quanto attiene agli interessi moratori (permessi dall’art. 90 OAMal al suo capoverso 2) si deve fare riferimento all’art. 26 cpv. 1 LPGA ed all’art. 7 OPGA. Il tasso applicato dalla Cassa sul capitale dovuto dall'insorgente è stato correttamente determinato nel 5%, gli interessi decorrono dal primo giorno del mese in cui è insorto il diritto e cessano alla fine del mese in cui è stato emesso l'ordine di pagamento. In specie visto come la Cassa abbia richiesto interessi unicamente a partire dal 19 maggio 2005 la pretesa dell’assicuratore va ammessa così come esposta.
Per quanto concerne invece il riconoscimento delle spese esecutive, giova ricordare che esse non formano oggetto della sentenza di rigetto, ma seguono le sorti dell'esecuzione per la quale è stato concesso il rigetto senza che sia necessaria una esplicita pronuncia di merito (RAMI 2003 pag. 226, SZS 2001 pag. 568 consid. 5 con riferimenti; Panchaud/Caprez, La mainlevée de l'opposition, §164, pag. 414; K. Ammon, Grundriss des Schuldbetreibungs-und konkursrechts, Berna 1983, p. 106).
La ricorrente solleva, nel suo ultimo scritto 6 dicembre 2005 al TCA, ragioni di opportunità della cassa ad avviare procedure di questa natura per tali importi.
La considerazione, in un'ottica pratica ed amministrativa, potrebbe essere pienamente condivisa. L'assicuratore potrebbe attendere altre prestazioni e conteggi in cui inserire la pretesa ed avviare procedure esecutive solo a fronte di ulteriori debiti insoluti. Ma qui sono applicabili norme giuridiche chiare alle quali non è possibile derogare.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è parzialmente accolto nel senso delle considerazioni espresse.
1.1. Di conseguenza la ricorrente RI 1, __________, è condannata a pagare alla Cassa malati CO 1, l'importo di CHF 28,30 oltre interessi del 5% dal 19 maggio 2005 su CHF 18,30.
1.2. Per l’importo di cui sopra è pronunciato il rigetto dell’opposizione interposta da RI 1, __________, al PE n. __________ fatto spiccare il 24 maggio 2005 dall'UEF di __________.
2.- Non si prelevano tassa di giustizia e spese che permangono a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti