Raccomandata
Incarto n. 36.2004.1 TB
Lugano 14 maggio 2004
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 gennaio 2004 di
RICO1
contro
la decisione del 18 novembre 2003 emanata da
CON1 rappr. da: RAPP1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Dal 1° gennaio 1999 al 31 dicembre 1999 RICO1 era affiliata alla Cassa malati CON1 sia per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie sia per diverse altre assicurazioni complementari.
1.2. Poiché già nel 1998 l'assicurata beneficiava da parte del Canton Ticino di un sussidio per i premi di cassa malati, la sua Cassa ha inizialmente calcolato un premio mensile per l'assicurazione di base pari a Fr. 49.-, mentre per le assicurazioni complementari esso era di Fr. 58,50, per complessivi Fr. 107,50 (doc. 1).
Per i premi del 1999 l'assicurata ha regolarmente versato alla Cassa un totale di Fr. 1'290.- (doc. A11).
1.3. Durante il 2000 l'Istituto delle Assicurazioni Sociali (IAS) ha informato la Cassa malati che concedeva a __________ _RICO1 un sussidio di Fr. 125,35 al mese soltanto per settembre, ottobre, novembre e dicembre 1999 per complessivi Fr. 501,40 (doc. 2).
1.4. Siccome il premio di base effettivo per il 1999 con una franchigia di Fr. 400.- era di Fr. 210,60 al mese (doc. 2) mentre l'assicurata aveva pagato soltanto Fr. 49.mensili, nel corso dell'anno 2000 la Cassa malati ha inviato a __________ _RICO1 un sollecito di pagamento per Fr. 629,55 quale parziale rimborso, subito da essa contestato il 12 dicembre 2000 (doc. 4) non capendo la ragione di tale pretesa.
1.5. Con scritto del 22 febbraio 2001 (doc. 7) l'assicuratore malattia ha riassunto la situazione debitoria dell'interessata per i premi LAMal del 1999, dalla quale emerge un debito di Fr. 1'437,60.
1.6. Con precetto esecutivo n. __________ (PE) dell'Ufficio Esecuzione di __________, l'__________ la Cassa malati ha escusso l'assicurata solo per l'importo di Fr. 629,55 (doc. 11).
1.7. Sostenendo di aver regolarmente pagato tutti i premi del 1999, l'assicurata si è opposta alla richiesta di pagamento di Fr. 629,55 chiedendo spiegazioni in merito alla sua natura (doc. 12).
1.8. Con decisione del 10 giugno 2003 (doc. 13) la Cassa _CON1ha rigettato in via definitiva l'opposizione al PE per Fr. 749,55 (Fr. 629,55 + Fr. 20.- costi creditore + Fr. 100.- costi esecutivi).
1.9. Con decisione su opposizione del 18 novembre 2003 (doc. 15) la Cassa malati ha respinto l'opposizione del 9 luglio 2003 (doc. 14) dell'assicurata, confermando il predetto rigetto dell'opposizione.
1.10. Il 2 gennaio 2004 (doc. I) l'assicurata ha formulato ricorso al TCA chiedendo un chiarimento della fattispecie, poiché dal 2000 ha tentato, invano, a più riprese di conoscere dalla Cassa il motivo della richiesta di pagamento di Fr. 629,55, ritenuto come essa sia convinta di aver pagato tutti i premi del 1999.
1.11. Nella risposta del 26 gennaio 2004 (doc. III) _CON1 ha chiarito dettagliatamente la provenienza del citato importo, proponendo il rigetto del ricorso.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2. Con l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
Tuttavia, dal profilo del diritto materiale si applicano le disposizioni in vigore in precedenza, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme (sostanziali) in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 127 V 467 consid. 1) ed il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid. 1b). Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo in lite (STFA del 16 dicembre 2003 nella causa O.C., K 140/01; STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
In concreto, portando la decisione impugnata sul pagamento di premi LAMal dovuti per l'anno 1999, ogni riferimento alle norme applicabili va inteso nel loro tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Nel merito
2.3. Richiamato l'obbligo per l'assicurata di far fronte ai premi per l'assicurazione obbligatoria contro le malattie come imposto dalla legge, obbligo non contestato in sé, il TCA è chiamato a determinare l'eventuale ammontare effettivo ancora dovuto dalla ricorrente alla Cassa malati _CON1 a titolo di premi LAMal per l'anno 1999.
La convenuta conferma che l'assicurata ha corrisposto l'importo di Fr. 107,50 per ogni mese del 1999 a titolo di premi LAMal e LCA (doc. 8). Tale ammontare era costituito da Fr. 49.- quale premio dell'assicurazione di base, già dedotto il sussidio del Cantone Ticino applicatole per l'anno 1998, e da Fr. 58,50 per i premi LCA.
Dal dettagliato e chiaro calcolo esposto dalla Cassa nella propria risposta di causa, risulta che per il periodo dal 1°gennaio 1999 al 31 agosto 1999 la ricorrente avrebbe dovuto pagare Fr. 1'684,80 (Fr. 210,60 x 8 mesi) per il premio di base con una franchigia di Fr. 400.-.
Per i restanti quattro mesi, invece, poiché l'IAS ha comunicato alla Cassa malati nel 2000 che il sussidio cantonale per la ricorrente era di Fr. 125,35 per ogni mese (poi arrotondato a Fr. 125,40), l'effettivo premio mensile che essa avrebbe dovuto pagare assommava a Fr. 85,20 (Fr. 210,60 – 125,40), quindi a Fr. 340,80.
Complessivamente, i premi LAMal dovuti nel 1999 dovevano essere pari a Fr. 2'025,60 (Fr. 1'684,80 + Fr. 340,80).
A ciò vanno ad aggiungersi Fr. 702.- (Fr. 58,50 x 12 mesi) per la LCA, per un totale di premi da versare di Fr. 2'727,60.
Avendo l'assicurata pagato solo Fr. 1'290.- (docc. 7 e 8), a dire della convenuta resterebbero quindi scoperti ancora Fr. 1'437,60 (Fr. 2'727,60 – Fr. 1'290.-), per cui la ricorrente è stata escussa con PE n. __________ per l'importo – parziale - di Fr. 629,55.
L'assicurata contesta questo calcolo ed in particolare chiede se il saldo da lei ancora dovuto ammonti a Fr. 1'437,80 oppure a Fr. 629,55 come da precetto esecutivo. L'interessata non capisce inoltre perché la resistente non le abbia dato queste spiegazioni negli anni precedenti, ovvero quando v'è stato un nutrito scambio epistolare in merito, ma senza mai ricevere chiare spiegazioni sulla natura dell'importo reclamato.
2.4. La Cassa non contesta di aver ricevuto gli importi di Fr. 107,50 al mese come affermato dall'insorgente, ma rileva che tali importi non sono stati sufficienti per coprire i premi LAMal del 1999.
Come anticipato l'art. 61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30 giugno 1998 nella causa M. e P. c. C.M.H.).
Il pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per l'esecuzione della legge; secondo la volontà del legislatore gli assicuratori malattia devono quindi far valere le proprie pretese in via esecutiva secondo la LEF (art. 88 cpv. 1 e 2 LAMal; art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c).
In caso di mora dell'assicurato l'art. 9 cpv. 1 OAMal prevede:
" Se, nonostante diffida, l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità d’assistenza sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che contemplano la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei premi".
L'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati e, salvo eccezioni, riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1). L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).
Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).
L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 4).
L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
2.5. Dagli atti di causa risulta che dal 1°gennaio 1999 al 31 dicembre 1999 la ricorrente avrebbe dovuto pagare Fr. 2'527,20 per il premio LAMal (Fr. 210,60 x 12 mesi) e Fr. 702.- per i premi LCA (Fr. 58,50 x 12 mesi).
Nel corso dell'anno 2000 l'IAS ha comunicato alla Cassa malati che il sussidio cantonale per la ricorrente era di Fr. 125,35 per i mesi di settembre, ottobre, novembre e dicembre 1999, quindi di complessivi Fr. 501,40 – poi arrotondati a Fr. 501,60 dalla stessa Cassa.
L'assicuratore ha così rivisto la posizione dell'interessata ed ha concluso che quest'ultima avrebbe dovuto pagare, per i premi di base, complessivamente Fr. 2'025,60 (Fr. 2'527,20 – Fr. 501,60).
Ritenuto ora come per i premi LAMal dell'anno 1999 l'interessata abbia già versato Fr. 588.- (Fr. 49.- x 12 mesi), essa deve invero ancora corrispondere al suo assicuratore l'importo di Fr. 1'437,60 (Fr. 2'025,60 – Fr. 588.-).
Di conseguenza, la richiesta di pagamento della convenuta, sebbene porti soltanto su Fr. 629,55 - come certificato dal precetto esecutivo fatto spiccare dalla Cassa l'8 maggio 2003 (doc. 11) - va così ritenuta corretta.
2.6. Stante quanto precede, l'emissione del precetto esecutivo n. __________ (doc. 11) si avvera quindi fondata.
La Cassa Malati _CON1 era dunque legittimata a chiedere alla ricorrente il versamento del capitale scoperto di Fr. 629,55.
Resta da verificare se anche le spese di richiamo di Fr. 20.- inflitte all'assicurata con il sollecito del 30 novembre 2000 (doc. A4) siano dovute. Nel citato PE esse sono definite come "totale costi creditore".
In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276, il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
L'Alta Corte ha in particolare precisato:
" (…)
Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Kranken-kassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz. 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht. (…).".
In concreto, le Condizioni Generali d'Assicurazione (CGA) __________ dell'_CON1 prevedono che gli inconvenienti ed i costi d'amministrazione, come ad esempio le spese di sollecitazione e d'incasso, derivanti dagli arretrati nel pagamento di premi e delle partecipazioni ai costi, vanno a carico della persona assicurata (art. __________ CGA).
Pertanto, la richiesta della Cassa relativa al pagamento delle spese di sollecito pari a Fr. 20.- va confermata.
2.7. Per quanto concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109 segg.; RAMI 1983, pag. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, pag. 197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un PE con una decisione formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
Quanto ai Fr. 50.- del predetto precetto prelevati a titolo di "costi esecutivi finora" – diventati Fr. 100.con la decisione di rigetto dell'opposizione (doc. 13) -, va osservato che per l’art. 68 cpv. 2 LEF, il rigetto di un’opposizione non può essere dato anche sulle spese esecutive anticipate dal creditore in virtù del capoverso 1 del medesimo disposto.
Alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione con cui la Cassa malati convenuta ha rigettato l'opposizione dell'assicurata al PE n. __________dell'8 maggio 2003 spiccato dall'Ufficio Esecuzione di __________ è quindi parzialmente da confermare.
Infatti, l'opposizione interposta dalla ricorrente al summenzionato precetto va rigettata in via definitiva limitatamente all'importo di Fr. 649,55, corrispondente al capitale di Fr. 629,55 ed a Fr. 20.- per le spese di sollecito.
Il ricorso di _RICO1 va quindi parzialmente accolto, senza attribuzione di spese né di ripetibili.
Questo Tribunale deve qui evidenziare come questa procedura, a fronte di maggiore chiarezza da parte dell'assicuratore, poteva essere evitata con invito, pro futuro, a migliore specifica verso gli assicurati. In casu sono occorsi 3 anni ed una procedura giudiziaria a _RICO1 per comprendere composizione e natura del credito vantato da _CON1. Solo con la risposta di causa le specifiche necessarie sono state fornite.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è parzialmente accolto.
§ Di conseguenza, la decisione impugnata è modificata ai sensi dei considerandi.
§§ L'opposizione al PE n. __________emesso dall'UE di __________ l'__________ è rigettata in via definitiva limitatamente all'importo di Fr. 629,55 oltre a Fr. 20.- per le spese di richiamo.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti