Raccomandata
Incarto n. 36.2003.35 IR/cd
Lugano 11 giugno 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 24 marzo 2003 di
__________
contro
Cassa malati __________ in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Con atto del 24 marzo 2003 __________ si è aggravato al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni lamentando una denegata giustizia commessa dal suo assicuratore malattia __________ per la mancata emanazione di una decisione formale a fronte di esplicita richiesta dell'assicurato del 7 febbraio 2003. In particolare nel febbraio 2003 __________ aveva chiesto all'assicuratore il rimborso di fatture emesse dai curanti dott. __________ (CHF 97,20) e __________ (CHF 403,80) rispettivamente il rimborso di una fattura dell'__________ (CHF 164,50).
Con il gravame in discussione l'assicurato lamenta denegata giustizia per il mancato versamento di prestazioni indicando fatture per complessivi CHF 1'095,10 che non sarebbero state oggetto di conteggio.
L'assicuratore malattia ha preso posizione con atto del 15 maggio 2003 in cui ha manifestato l'impegno a rendere una decisione "su opposizione". II giudice delegato ha interpellato l'assicuratore indicando l'incongruenza contenuta nella risposta di causa ed invitando l'amministrazione a volere produrre l'incarto relativo alla controversia.
Con scritto del 27 maggio 2003 __________ ha trasmesso copia degli atti rilevanti per la procedura ed ha ammesso il diniego di giustizia impegnandosi a rendere una decisione entro 30 giorni.
AI ricorrente è stata offerta la possibilità di esprimersi in merito alla risposta di causa rispettivamente a proposito della documentazione trasmessa.
In diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2. Va qui osservato come il 1° gennaio 2003 sia entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1). Ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate. In via di principio, questa norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 consid. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione. Per quel che concerne il momento dell'emanazione della decisione è determinante la consegna alla posta (vedi DTF 119 V 95 consid. 4c si veda inoltre la lettera 29 novembre 2002 del TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni sociali). La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale, fatte salve le eccezioni specificamente previste nelle leggi speciali alle singole assicurazioni sociali.
Con l'introduzione della LPGA la LAMal ha subìto importanti modifiche con effetto al 1 gennaio 2003.
In effetti l'art. 1 LAMal recita:
" Art. 1 Campo d'applicazione
1 Le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non preveda espressamente una deroga alla LPGA.
2 Esse non sono applicabili ai seguenti settori:
a. autorizzazione ed esclusione di fornitori di prestazioni (art. 35-40 e 59);
b. tariffe, prezzi e stanziamento globale di bilancio (art. 43-55);
c.6 riduzioni di premi accordate ai sensi degli articoli 65, 65a e 66a e sussidi della Confederazione ai Cantoni conformemente all'articolo 66;
d. liti tra assicuratori (art. 87);
e. procedure dinanzi al tribunale arbitrale cantonale (art. 89)."
Per quanto attiene alle norme relative alla procedura ed al contenzioso la nuova LAMal prevede, in particolare:
" Art. 85 Opposizione (art 52 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare la notifica della decisione
su opposizione all'esaurimento di eventuali procedure interne di
ricorso.
Art. 86 Ricorso (art. 56 LPGA)
L'assicuratore non può subordinare il diritto dell'assicurato di adire il tribunale cantonale delle assicurazioni all'esaurimento di eventuali procedure interne di ricorso."
L'art. 56 LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (art. 57 LPGA). La norma specifica inoltre che il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione.
Al caso di specie è applicabile la LPGA siccome i fatti posti a base della pretesa denegata giustizia (in particolare la domanda di emanazione di una decisione formale) data del febbraio 2003 e l'omissione, pretesa dal ricorrente, continua.
Nel merito
2.3. Secondo la LAMal nel suo tenore valido sino alla fine del 2002
in materia di assicurazione malattia il legislatore aveva regolamentato la materia agli artt. 80 e segg. LAMal. Secondo la vecchia legge, giusta l'art. 80 LAMal, se l'assicurato non accettava una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo doveva emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore doveva motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non poteva essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 85 erano, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistavano forza di cosa giudicata.
Questo era dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla vecchia LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziavano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguivano, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui poteva fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art. 86 LAMal.
L'art. 86 cpv. 2 v.LAMal prevedeva che l'interessato potesse presentare ricorso se la Cassa malati non emanava, come detto, la decisione su opposizione. Si trattava di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissava, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esisteva per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorreva richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non andava invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 v.LAMal (DTF 125 V 189). Era dato in particolare ritardo ingiustificato se:
" l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine
ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nella sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T)." (cfr. STCA inedita 2 maggio 2003 36.2003.15 in re H.)
In sostanza la precedente normativa regolava il tema della denegata giustizia come la nuova LPGA che permette all'assicurato di adire il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni in assenza di emanazione di una decisione o di decisione su opposizione.
Con la nuova LPGA il legislatore non ha voluto mantenere il termine di 30 giorni per l'emanazione della decisione formale dalla richiesta esplicita da parte dell'assicurato. Tale abolizione impone oggi di valutare il tempo trascorso dalla richiesta di emanazione della decisione formale sino al momento in cui l'assicurato si aggrava al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni secondo i parametri ritenuti dal Tribunale Federale per ammettere una ritardata giustizia, ossia quegli stessi parametri più sopra rammentati e che valevano, secondo la precedente regolamentazione, esclusivamente per l'emanazione della decisione su opposizione.
Il Tribunale deve quindi valutare l'ampiezza, la difficoltà della causa, così come il comportamento dell'assicurato.
2.4. Nel caso concreto __________ ha prodotto agli atti quale doc. _ una fattura 12.9.2002 del dott. __________ per un importo di CHF 97,20 (prestazioni del 9 - 19.8.2002), quale doc. _ fotocopia di una fattura 28.8.2002 del dott. __________ per un importo di CHF 61,20 (prestazioni del 26.7.2002) e doc. _ fattura del dott. __________ 7.11.2002 per un importo di CHF 403,80 (prestazioni dal 23.7 al 29.10.2002). Oltre a tali fotocopie __________ ha prodotto una fattura (sempre in copia) della Farmacia __________ per complessivi CHF 164,50 ed una copia di una fattura 6 marzo 2002 del dott. __________ per CHF 186.(prestazioni 3 -11.12.2001) con copia del cedolino di ricevuta dell'avvenuto pagamento da parte di __________ (doc. _).
Sul retro delle fatture dei medici __________, __________ e __________ si leggono delle annotazioni a mano indicanti la ricevuta delle rispettive fatture, la data della loro trattazione ed un numero di conteggio ("Décompte") per tutte uguale (ciò nonostante le date di ricevuta e trattazione delle fatture siano diverse) ossia: __________. Le annotazioni a mano indicano poi le seguenti parole: "Compensation CHF 167.40".
__________ non ha invece prodotto alcun conteggio e nessuna precisazione in merito alla "Compensation" segnalata a retro delle fatture dei medici.
2.5. Alla luce della data delle fatture, visto come la più datata delle stesse sia del marzo 2002, ritenuto come l'assicurato si sia rivolto all'assicuratore chiedendo una decisione formale alla luce del mancato versamento delle prestazioni assicurative a fronte delle notule dei medici, a giusta ragione - come ammesso dalla stessa __________ - vi è stata denegata giustizia ossia un ritardo inammissibile alla luce della semplicità della fattispecie che l'amministrazione era chiamata ad esaminare.
A __________ va quindi fatto ordine di emanare una decisione formale entro e non oltre la fine del corrente mese per giustificare il mancato pagamento delle proprie prestazioni all'assicurato. All'assicuratore è nota la giurisprudenza cantonale e federale relativa alla norma della LCAMaI che impedisce all'assicuratore di compensare le proprie pretese con le prestazioni dovute all'assicurato.
Alla luce di quanto precede il gravame va accolto senza carico di spese e senza riconoscimento di ripetibili alla luce della natura della fattispecie.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto nel senso dei considerandi.
1.1. Di conseguenza alla Cassa Malati __________ è fatto
ordine di emanare la decisione richiesta dall'assicurato e
relativa alle pretese di rimborso da questi fatte valere e
riassunte nell'intestato del suo ricorso.
2.- Non si prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti