Raccomandata
Incarto n. 36.2003.33 TB
Lugano 4 maggio 2004
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 20 marzo 2003 di
____________________ rappr. da: _____________
contro
In materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, 1961, ha lavorato dal novembre 1984 al gennaio 2002 in qualità di operaia alle dipendenze della ditta __________, la quale ha concluso con la Cassa malati __________ un'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera __________ secondo LCA (doc. _).
1.2. Il 9 gennaio 2002 (doc. _) la datrice di lavoro ha informato la Cassa malati __________ che l'assicurata era inabile al lavoro dal 7 gennaio 2002. Con certificato medico del 14 gennaio 2002 (doc. _) la dr. __________ ha posto l'assicurata in incapacità lavorativa al 50% dal 4 gennaio 2002.
L'assicuratore __________ ha assunto il caso ed ha erogato le prestazioni assicurate.
1.3. Dopo aver sottoposto il 26 marzo 2002 (doc. _) __________ ad una visita di controllo a cura del dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa __________, il 28 marzo 2002 (doc. _) quest'ultima ha comunicato all'assicurata che dal 2 aprile 2002 la riteneva abile al 100%, per cui le indennità di malattia le sarebbero state versate fino al giorno precedente.
1.4. Su richiesta della Cassa malati (doc. _), il 22 maggio 2002 il dr. __________ ha confermato che non esistevano i presupposti per prolungare l'inabilità lavorativa dell'interessata, confermando così il suo precedente rapporto (doc. _).
1.5. Sulla scorta del parere allestito dal dottor __________, il 27 maggio 2002 (doc. _) l'assicurata, rappresentata dal __________, ha chiesto alla Cassa di riesaminare la propria presa di posizione e pertanto di concedere a __________ le prestazioni assicurative che le spettano.
1.6. La Cassa malati __________ ha nuovamente interpellato il dr. med. __________ (doc. _), il quale il 18 giugno 2002 (doc. _) non ha trovato nessun elemento nuovo atto ad inficiare il suo referto del marzo precedente.
Il 21 giugno 2002 (doc. _) la Cassa malati ha così confermato all'assicurata che dal 1° aprile 2002 il caso era da considerarsi chiuso.
1.7. Con petizione del 20 marzo 2003 (doc. _) completata il 10 aprile 2003 (doc. _) su ordine del Giudice delegato del TCA (doc. _), __________ ha postulato che la Cassa malati __________ le corrisponda le prestazioni di diritto anche dopo il 1° aprile 2002 poiché, come certificato dal dr. __________ il 4 aprile 2003 (doc. _), le patologie di cui essa soffre sono rimaste invariate così pure la sua capacità lavorativa che è sempre del 50%.
1.8. Basandosi sulle argomentazione mediche del dr. __________, nella risposta di causa del 22 aprile 2003 (doc. _) la Cassa malati __________ ha proposto di respingere la predetta petizione. A suo dire, dal 2 aprile 2002 l'assicurata avrebbe potuto riprendere la propria attività lavorativa, per cui la decisione di interrompere il versamento d'indennità all'attrice va confermata.
1.9. Il TCA ha esperito diversi accertamenti di cui si dirà in seguito.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal in vigore dal 1° gennaio 2003, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N. 7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996), per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Secondo l'art. 102 cpv. 1 LAMal,
" Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge."
Pertanto, dal 1° gennaio 1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 LAMal che si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6 novembre 1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
Esse possono dunque essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA se le parti hanno concordemente deciso in tal senso.
Nel caso concreto, il contratto di assicurazione collettiva n. __________ stipulato dalla ditta __________ con l'allora Cassa malati __________ è sottoposto alla LCA e si appoggia alle Condizioni Generali d'Assicurazione (CGA) per le assicurazioni collettive d'indennità giornaliera __________, edizione 1° gennaio 1997 (doc. _).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel merito
2.3. Secondo l'art. 37 CGA relativo all'assicurazione d'indennità giornaliera praticata dalla Cassa malati __________, il diritto alle prestazioni viene riconosciuto in caso di inabilità lavorativa attestata di almeno il 25%. Sussiste inabilità lavorativa quando una persona assicurata, a seguito di malattia o infortunio, temporaneamente o in modo duraturo, non è più in grado di esplicare la sua professione o un'altra attività lavorativa che le sia confacente. Un'altra attività viene considerata confacente se adeguata alle conoscenze e capacità della persona assicurata e si addice al suo precedente livello di vita.
Per inabilità lavorativa parziale di almeno il 25%, medicalmente attestata, l'indennità giornaliera viene accordata proporzionalmente al grado di inabilità lavorativa (art. 38 cpv. 1 CGA).
Per il capoverso 2 dell'art. 38 CGA, i giorni di inabilità lavorativa parziale vengono contati come giorni interi.
Il concetto di inabilità lavorativa espresso dal citato art. 37 CGA riprende la definizione che il Tribunale federale delle assicurazioni ha estrapolato dall'art. 72 LAMal: è incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, T. I, pag. 286 segg.).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Nell'ambito dell'assicurazione complementare, secondo il Tribunale federale l'art 61 LCA esprime il medesimo principio dell'obbligo dell'assicurato di ridurre il danno (STF del 23 ottobre 1998 nella causa E., consid. 2c).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.
Del resto deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (PETER, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
2.4. L'attrice lamenta di essere stata inabile al lavoro al 50% a causa di esiti di emitiroidectomia destra ed istmectomia per adenocarcinoma tiroideo papillare, menopausa precoce in terapia sostitutiva, artralgie e dolori ossei polidistrettuali in osteoporosi secondaria precoce, astenia psicofisica e sindrome ansioso-depressiva. Pertanto, non si giustificherebbe un'interruzione al 1° aprile 2002 del versamento delle indennità per perdita di guadagno.
La Cassa malati __________, dal canto suo, fondandosi sui rapporti del proprio medico di fiducia dr. med. __________, ha concluso che la capacità di __________ di riprendere la propria attività lucrativa era del 100% già dal 2 aprile 2002.
Occorre di conseguenza verificare da una parte il grado di capacità lavorativa dell'assicurata e, se del caso, dall'altra, il salario di riferimento per il calcolo dell'eventuale indennità per perdita di guadagno.
2.5. Circa l'incapacità lavorativa dell'assicurata va osservato come il 14 gennaio 2002 (doc. _) la dottoressa __________ abbia diagnosticato artralgia ed un'importante osteoporosi, prevedendo per una durata indeterminata, ossia nell'attesa che venissero esperiti accertamenti specialistici, un grado di incapacità del 50%.
Il 19 febbraio 2002 (doc. _) la dottoressa ha confermato alla Cassa sia la sua precedente diagnosi che il grado d'inabilità lavorativa dell'attrice.
Nel mese di marzo 2002 (doc. _) la Cassa malati __________ ha invitato l'attrice a sottoporsi ad una visita fiduciaria presso il dr. med. __________, FMH medicina interna, il quale, facendo in parte riferimento ad un suo precedente rapporto medico del 24 novembre 1998 (doc. _), nel referto del 28 marzo 2002 (doc. _) si è così espresso:
" (…)
DISTURBI ATTUALI
Paziente inabile al lavoro nella misura del 50% dal 07.01.2002 in qualità di operaia presso una ditta di elettronica.
Causa dell'incapacità lavorativa la presenza di un'astenia, faticabilità, mialgie e "poliartralgie obiquitarie", esacerbazione dei dolori a livello della spalla sin.
Durante il colloquio con la paziente, ribadendo più volte la presenza dell'osteoporosi, dichiara di voler rivolgersi all'assicurazione invalidità per chiedere una rendita e, qualora le sue richiese non fossero esaudite di rivolgersi ai sindacati…
I valori tiroidei sarebbero stati controllati l'ultima volta circa un anno or sono mentre la paziente asserisce di prendere molto irregolarmente i medicamenti per il trattamento dell'osteoporosi.
(…)
DIAGNOSI: distonia neurovegetativa con sospette fibormialgie
- osteoporosi in paziente con stato da tiroidectomia per
nodulo tiroideo papillifero e attuale sostituzione
ormonale.
CONCLUSIONI:
esiste una discrepanza tra i disturbi lamentati dalla paziente ed i referti oggettivabili.
A mio giudizio non esistono i presupposti per un prolungamento duraturo dell'inabilità lavorativa per i disturbi lamentati dalla paziente, come lei stessa legati principalmente alla presenza di un'osteoporosi. Appare inoltre evidente l'intenzione della paziente di rivolgersi all'assicurazione invalidità per percepire una possibile rendita.
Per questo motivo la paziente è da considerarsi a mio giudizio abile al lavoro nella misura del 100% a partire da inizio aprile (dopo Pasqua).
Le decisioni prese in merito all'inabilità lavorativa non corrispondono probabilmente alle aspettative della paziente.
INABILITA' LAVORATIVA: nella misura del 50% fino al 31.03.2002
ABILITA': nella misura del 100% dal 02.04.2002
Ricovero in ospedale non previsto.
Eventuale esame scintigrafico osseo indicato.
Controlli presso il medico curante.".
Il 22 maggio 2002 (doc. _) il medico fiduciario della convenuta ha comunicato alla stessa che non esistevano i presupposti per un prolungamento dell'inabilità lavorativa, confermando così il suo precedente referto.
Dal canto suo, l'attrice ha fatto pervenire all'assicuratore copia della relazione medica del 10 aprile 2002 (doc. _) allestita dal suo medico curante dal dottor __________, medico chirurgo di __________, specialista in endocrinologia sperimentale, il quale ha esposto la storia clinica dell'assicurata, ha riportato il risultato dell'esame obiettivo e tratto delle conclusioni diagnostiche:
" (…)
Esame Obiettivo:
(…)
Tono dell'umore depresso. Durante il colloquio la paziente ha una crisi di pianto.
Sottoposta a colloquio e ad un semplice test con domande per la valutazione clinica dei disturbi depressivi, la paziente rivela umore depresso, parrebbe da diversi mesi, diminuzione del piacere nelle normali attività e negli interessi, fatica e mancanza di energie, poca fiducia nel futuro. A ciò si aggiungono sintomi somatici, soprattutto cefalea e sintomi gastrointestinali.
Tale situazione sembra essersi accentuata dopo la morte della madre, avvenuta lo scorso anno, che costituiva un punto di riferimento della paziente.
Conclusioni diagnostiche
La paziente soffre delle seguenti patologie:
¨ esiti di emitiroidectomia dx ed istmectomia per adenocarcinoma tiroideo papillare;
¨ menopausa precoce, in terapia sostitutiva;
¨ artralgie e dolori ossei polidistrettuali in osteoporosi secondaria precoce;
¨ astenia psicofisica;
¨ sindrome ansioso-depressiva.
(…)
Consiglio inoltre riposo ed un carico di lavoro ridotto e compatibile con le attuali condizioni di salute.".
Il dr. __________ ha potuto analizzare la documentazione prodotta dall'assicurata ed il 18 giugno 2002 (doc. _) ha redatto un suo apprezzamento medico in merito:
" (…)
- il certificato del Dr. __________ del 15.04.2002 (posteriore alla visita fiduciaria del 26.03.2002) non porta elementi nuovi né per quanto riguarda eventuali diagnosi, né per quanto riguarda nuovi aspetti che possono avere conseguenze sulla capacità lavorativa della paziente.
- la paziente è già stata da me visitata il 17.05.1995, il 24.11.1998 e anche in queste occasioni le diagnosi si sovrapponevano.
- causa dell'incapacità lavorativa parziale attuale sarebbe la presenza di un'astenia, faticabilità nonché "poliartralgie" in una paziente conosciuta per un problema tiroideo nonché per un'osteoporosi conosciuta da anni.
- l'anemia citata dalla paziente viene a cadere in quanto i valori degli stessi risultavano nella norma dal controllo effettuato nel mio studio
- la paziente ha affermato che i valori tiroidei, che si dovrebbero controllare secondo lo scritto del Dr. __________, non le sono stati eseguiti da un anno a questa parte. Pare perlomeno strano che gli stessi vengano effettuati al momento della chiamata per una visita fiduciaria. Ho comunque provveduto durante la visita del 26.03.2002 alla determinazione del valore TSH che è risultata nella norma.
- l'osteoporosi è conosciuta da anni e la paziente stessa ha ripetutamente affermato di prendere molto irregolarmente i medicamenti prescritti per tale affezione.
La malattia comunque non comporterebbe una giustificazione per inabilità lavorativa.
Conclusioni:
per quanto sopra esposto ritengo che non si possa accettare un prolungamento dell'inabilità lavorativa.
Valgono pertanto le mie decisioni prese e documentate nello scritto del 28.03.2002.
Da non sottovalutare quanto da me esposto a pagina 1 dello scritto citato a titolo "disturbi attuali" con sospetta nevrosi di rendita AI.
Un aumento dell'incapacità lavorativa sarebbe da prendere in considerazione qualora dovessero esistere segni evidenti per una progressione della malattia a livello tiroideo."
Allegato al complemento della petizione l'attrice ha prodotto un certificato datato 4 aprile 2003 (doc. _), con cui il suo medico curante l'ha dichiarata inabile al lavoro al 50% a causa delle stesse precedenti sofferenze che erano, allora, ancora in essere.
2.6. A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; LOCHER, Grundriss des Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione quale perizia o rapporto (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
In una recente sentenza, pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b/aa e riferimenti citati; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli attesta a suo favore (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
2.7. Come emerge dagli atti, il medico curante dell'assicurata ha espresso un parere negativo su un'eventuale ripresa al 100% di un'attività lucrativa, ma non ha escluso completamente l'esercizio di una professione. Infatti, nel primo referto egli ha consigliato "riposo ed un carico di lavoro ridotto e compatibile con le attuali condizioni di salute" (doc. _), mentre nel secondo, a distanza di un anno, ha fissato detta inabilità al 50% (doc. _).
Contrariamente allo specialista consultato dall'assicurata, il medico fiduciario della Cassa malati __________, interpellato tre volte in proposito (docc. _), ad ogni occasione ha riscontrato nell'attrice una capacità lavorativa del 100%.
Ciò ha spinto la Cassa a decidere di interrompere il versamento delle indennità per perdita di guadagno dal 2 aprile 2002.
Nel caso concreto occorre verificare la capacità lavorativa dell'attrice a partire dal mese di aprile 2002. Come ricordato – infatti – con scritto del 28 marzo 2002 (doc. _) l'assicuratore ha comunicato all'assicurata di considerare chiuso il suo caso al 1° aprile 2002 e da quel momento, ritenendola abile al 100%, ha cessato di versarle delle indennità per perdita di guadagno.
2.8. Per accertare i fatti, il 22 agosto 2003 (doc. _) questo TCA ha interpellato l'Ufficio dell'assicurazione invalidità del Cantone Ticino (UAI), il quale ha indicato (doc. _) che l'assicurata ha introdotto il 13 marzo 2003 una domanda di prestazioni Al e che per la definizione della pratica erano previsti degli accertamenti medici, per cui non era ancora stata emanata alcuna decisione in merito.
Non avendo l'UAI, a quel momento, ancora peritato l'attrice, allo scopo di colmare tale lacuna, previo accordo delle parti in causa a cui è pure stata data la possibilità di formulare delle domande da sottoporre all'esperto (docc. _ e _), il 5 novembre 2003 (doc. _) questo Tribunale ha nominato il dr. med. __________, quale perito neutro. Il 2 dicembre 2003 (doc. _) il TCA ha direttamente interpellato lo specialista invitandolo a pronunciarsi su quanto segue:
" (…)
1) Alla luce della visita che vorrà esperire rispettivamente della documentazione medica agli atti indichi il perito la diagnosi e la prognosi per le patologie presentate dall'assicurata;
2) Alla luce di ciò valuti il perito il grado d'abilità lavorativa dell'assicurata retroattivamente al mese di marzo 2002 specificando se tale abilità è riferita all'attività professionale (operaia in fabbrica) precedentemente svolta o anche ad altri lavori;
3) Dica il perito se dal 1° aprile 2002 l'assicurata avrebbe potuto impiegare le proprie forze per altri mestieri. In caso affermativo, indichi queste professioni e con che grado di abilità l'assicurata avrebbe potuto esercitarle;
4) Alla luce delle certificazioni agli atti e/o delle informazioni che potrà acquisire presso i curanti dica il perito se, ai fini delle risposte alle domande 2 e 3; è necessaria una valutazione medica psichiatrica.".
Il perito, specialista FMH in medicina interna, endocrinologia e diabetologia che è pure stato, in seguito, incaricato dal Servizio accertamento medico dell'Assicurazione Invalidità (SAM) di eseguire un consulto sull'attrice per conto dell'UAI (doc. _), ha così risposto (doc. _) ai citati quattro quesiti:
" (…)
[Risposta alla domanda n. 1]
1. Carcinoma papillare tiroideo a destra
(…)
La prognosi riguardo al carcinoma tiroideo è favorevole, se i presupposti di una terapia ormonale soppressiva adeguata, di una sorveglianza clinica e ecografica e di laboratorio proporzionata allo stadio della malattia verranno soddisfatti. In altre parole si tratta di una situazione di basso rischio di recidiva e estensione tumorale nei prossimi anni.
2. Sindrome di Turner
(…)
In termini generali questa diagnosi non comporta elementi prognostici particolarmente negativi riguardo alla mortalità, una presa a carico specialistica permette generalmente di prevenire o curare le morbidità associate. Nel caso concreto è troppo presto per pronunciarsi sulle possibili conseguenze dell'osteoporosi, tuttora non trattata con la terapia farmacologica ottimale. Un decorso insoddisfacente, con peggioramento della densità ossea per terapia inadeguata oppure inefficace, comporterebbe un rischio molto aumentato di fratture ossee eventualmente invalidanti.
3. Adiposità addominale (BMI 24.2 kg/m2), dislipidemia mista
4. Stato dopo poliomielite nell'infanzia
5. Tabagismo cronico (perlomeno 25 P/Y)
6. Emicrania
7. Stanchezza cronica di origine indeterminata
[Risposta alla domanda n. 2]
La capacità lavorativa dell'assicurata nel marzo 2002 non era limitata in modo significativo dalle diagnosi 1 a 6 citate sopra. La diagnosi 7, fondata su disturbi soggettivi, non quantificabili né oggettivabili sulla base di reperti clinici o esami paraclinici, non è a mio giudizio in relazione con gli altri problemi dell'assicurata (diagnosi 1 a 6).
Dal punto di vista internistico e endocrinologico non vi sono elementi che dimostrino una limitazione della capacità lavorativa originata da una causa clinicamente circoscrivibile di stanchezza cronica. Nell'ambito della perizia medica eseguita dal Servizio di accertamento medico dell'assicurazione invalidità, questo problema specifico è stato peraltro valutato da diversi specialisti.
[Risposta alla domanda n. 3]
Ritengo che l'assicurata avrebbe potuto essere impiegata per una capacità lavorativa del 100% in lavori analoghi a quello attualmente svolto, cioè operaia non qualificata, con semplici mansioni di assemblaggio, in posizione seduta (senza rilevanti spostamenti) e senza dover sollevare o spostare pesi superiori ai pochi chilogrammi.
[Risposta alla domanda n. 4]
Un consulto psichiatrico è stato eseguito nell'ambito della perizia medica da parte del Servizio accertamento medico dell'assicurazione invalidità nel novembre 2003." (sottolineature della redattrice).
2.9. Nelle more istruttorie, previo accordo del rappresentante della parte attrice (doc. _), saputo che l'UAI aveva fatto nel frattempo periziare l'assicurata, il TCA è entrato in possesso della perizia pluridisciplinare (doc. _) esperita nei giorni 18, 19, 20 e 24 novembre 2003 dal __________ su incarico dell'UAI al fine di stabilire la polipatologia, con sospetta tendenza all'aggravamento, presente nell'assicurata.
La dr. med. __________ del __________ ha allestito il 3 dicembre 2003 il predetto referto procedendo alla dettagliata esposizione dell'anamnesi familiare, personale-sociale, professionale, patologica e sistemica dell'assicurata. La dottoressa ha inoltre riportato le constatazioni obiettive, quali i reperti esami di laboratorio e di radiologia, ed ha eseguito i riassunti dei differenti consulti specialistici a cui __________ è stata sottoposta.
Nel proprio consulto psichiatrico del 21 novembre 2003, dopo aver riassunto gli antecedenti dell'assicurata, il dr. __________ ha concluso che non si osservano sintomi depressivi od altri sintomi psicopatologici che possano giustificare neppure un minimo d'inabilità lavorativa psichiatrica.
Il dr. __________, neurologo, ha esaminato l'interessata il 26 novembre 2003. Nelle sue conclusioni, riassunte dal perito __________ nella predetta perizia, lo specialista fa notare che
" (…) la perizianda lamenti, da almeno dieci anni, in modo ingravescente, una sensazione di stanchezza ed affaticamento cronico. All'esame neurologico sono evidenti soprattutto le conseguenze di una poliomielite, manifestatasi all'età di 5 anni, inizialmente con una grave tetraparesi, nel frattempo resta una paresi degli estensori di entrambi i piedi, con uno steppaggio bilat. alla marcia. Non vi sono, per contro, deficit agli arti sup. ed anche a livello prossimale alle gambe non vi sono deficit rilevanti. Anamnesticamente vi sono evidenti cefalee di tipo emicranico. Queste ultime non comportano inabilità lavorativa. Anche le conseguenze oggettivabili e ben evidenti della poliomielite, con un'importante paresi degli estensori dei piedi non rappresentano deficit che comportino un'inabilità lavorativa per l'attività di operaia presso una ditta d'assemblaggio di componenti elettronici: si tratta infatti di un'attività prevalentemente sedentaria, per la quale non sono necessarie particolari facoltà motorie agli arti inf. D'altronde la sintomatologia limitante l'A. non è rappresentata da questi deficit, ma piuttosto da una sensazione di stanchezza cronica, che impedisce un'attività lavorativa al 100%. Si tratta di una sintomatologia prettamente soggettiva, assolutamente non oggettivabile e difficilmente quantificabile. In questo caso sono presenti sufficienti criteri (pubblicati nel 1994) per la diagnosi di una sindrome della fatica cronica, con una sintomatologia persistente di stanchezza da oltre sei mesi e con dolori muscolari, artralgie, cefalee, stanchezza prolungata, con sforzi altrimenti tollerati in passato. D'altro canto più appropriata sembra la diagnosi di una cosiddetta sindrome post polio caratterizzata da una stanchezza globale, mialgie, dolori articolari, descritti sino al 40% dei casi di pazienti con uno stato da poliomielite.
(…)
Ammettendo dunque che dal punto di vista psichiatrico siano escluse patologie maggiori e che si possa ritenere esclusa anche un'aggravazione da parte della perizianda, il dr. __________ ritiene che vi siano sufficienti elementi per ritenere la diagnosi di una sindrome post polio, caratterizzata soprattutto da una sintomatologia di stanchezza cronica come plausibile, pur trattandosi di una diagnosi assolutamente non oggettivabile. Ci si deve aspettare a lungo termine un decorso cronico senza possibilità di miglioramenti significativi, anche se vi sarebbero alcune possibilità terapeutiche proponibili, in particolare si cita nella letteratura il trattamento con Amantadina 200 mg giornalieri. Probabilmente potrebbe essere pure utile un tentativo con antidepressivi non sedativi. Tenendo presente quanto discusso più sopra il dr. __________ ritiene che possa essere sostenibile, dal punto di vista neurologico, decretare un'inabilità lavorativa valutabile al massimo al 40-50% per tale sintomatologia.".
L'attrice è stata pure esaminata il 24 novembre 2003 dal dr. __________, reumatologo, il quale ha posto la diagnosi di astenia cronica d'origine indeterminata, probabilmente non specifica. Invece, non essendoci dolori cronici diffusi ed una sensibilità eccessiva alla pressione digitale, l'esperto non ha ritenuto la diagnosi di fibromialgia, ma ha evidenziato l'esistenza di sequele da poliomielite:
" (…)
Si tratta di una paresi per l'estensione dei piedi che può essere quantificata a M3. (…). La perizianda è disturbata dalle paresi che determinano difficoltà alla deambulazione, in particolare quando non può utilizzare scarpe con il tacco. E' quindi particolarmente difficoltosa la deambulazione con pantofole, zoccole (come quelle che deve utilizzare sul lavoro) o a piedi nudi. Difficoltosa la deambulazione su terreni accidentati e sulla spiaggia. La deambulazione, per brevi tragitti, utilizzando scarpe con il tacco, è invece apparentemente normale. L'A. mostra ancora un'iperlassità senza però che anamnesticamente possano essere messi in evidenza problemi particolari da riferire a questa problematica. (…). Le radiografie dell'arco costale non mostrano anomalie rilevanti. (…). Il dr. __________ ritiene quindi che dal punto di vista reumatologico teorico, nell'attività attuale, la perizianda sia totalmente abile al lavoro. La capacità lavorativa può essere ritenuta lievemente ridotta in attività che implichino lunghi spostamenti a piedi, particolarmente su terreni accidentati. Dal punto di vista reumatologico non vi sono misure terapeutiche in grado d'influenzare la capacità lavorativa. Il dr. __________ non prevede cambiamenti di rilievo a lungo termine. (…).".
Infine, il consulto endocrinologico del dr. __________ del 26 novembre 2003 ha evidenziato tre patologie: la sindrome di Turner che ha portato ad una menopausa precoce, che a sua volta ha richiesto una terapia estroprogestinica sostitutiva, e una grave osteoporosi, probabilmente multifattoriale. Dette patologie non giustificano, a suo dire, una riduzione della capacità lavorativa, nel senso che l'assicurata è abile totalmente.
Sulla scorta dei summenzionati consulti, il __________ ha così stilato una diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa da una parte, indicando sequele da poliomielite all'età di cinque anni con sindrome post polio, paresi M3 dell'estensore dei piedi bilataterale e piedi cavi. Dall'altra, una diagnosi senza influsso: carcinoma papillare tiroideo a destra; sindrome di Turner con cariotipo febbraio 1994 con mosaicismo, insufficienza ovarica con amenorrea secondaria dall'età di 28 anni, osteoporosi, accorciamento dei metameri III e IV e bassa statura; lieve alluce valgo bilaterale; iperlassità; adiposità addominale; dislipidemia mista; tabagismo cronico e cefalee di probabile origine mista.
La valutazione medico-teorica globale dell'attuale capacità lavorativa di __________ indicata dal __________ ritiene quindi giustificata un'incapacità lavorativa nella misura del 50% a partire dall'agosto 2001 in qualsiasi attività lavorativa.
2.10. Eseguendo dunque una dettagliata valutazione pluridisciplinare che illustra lo stato di salute dell'interessata sia basandosi sul parere degli esperti che hanno potuto visitare personalmente l'assicurata, sia tenendo conto della diversa documentazione medica – in parte agli atti – di cui gli specialisti hanno potuto prendere visione, questo TCA ritiene di dover far proprie le conclusioni contenute nella perizia del Servizio __________ del 3 dicembre 2003.
Va infatti osservato come la perizia pluridisciplinare effettuata dal gruppo d'esperti del __________ sia composta di un'anamnesi familiare, personale-sociale, professionale, patologica e sistemica dell'assicurata, come pure di constatazioni obiettive, quali gli esami di laboratorio e di radiologia.
Detto referto è peraltro neutro, poiché il team di periti incaricati è al di sopra delle parti, senza vincoli con l'assicurata.
In merito alla perizia fatta esperire da questo Tribunale al dr. med. __________ (doc. _), alla luce di quanto precede, siccome la stessa analizza, giocoforza, soltanto una delle diverse patologie di cui era affetta l'attrice, essa può essere ritenuta valida nel suo specifico ambito e va integrata ai referti degli altri specialisti consultati dall'UAI. L'individuata abilità lavorativa totale di __________ va dunque temperata con la capacità del 100% dal punto di vista psichiatrico e del 50% per l'aspetto fisico, poiché bisogna tenere conto della patologia predominante che è quella neurologica, con la presenza di una sindrome post polio.
Tutto ben ponderato, la valutazione di una capacità lavorativa del 50% dal mese di agosto 2001, così come individuata dal Servizio __________ dell'Assicurazione Invalidità nel suo referto del 3 dicembre 2003 (doc. _), va pertanto seguita dal TCA. Detto grado di capacità dell'attrice va ritenuto dall'aprile 2002.
Abbondanzialmente si osserva che la perizia pluridisciplinare del 3 dicembre 2003 ha indicato che l'assicurata non è stata oggetto di misure di reintegrazione al lavoro da parte dell'Ufficio assicurazione invalidità.
2.11. Nel caso di specie, secondo le citate Condizioni generali d'assicurazione per l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera __________ secondo LCA, edizione 1° gennaio 1997 (doc. _), l'indennità giornaliera è corrisposta in caso d'incapacità lavorativa di almeno il 25% (art. 37 CGA, cfr. consid. 2.3.).
Ritenuta un'incapacità lavorativa del 50%, l'assicurata ha diritto di beneficiare, nella medesima misura del 50%, delle indennità giornaliere per perdita di guadagno anche dopo il 2 aprile 2002.
La petizione dell'assicurata deve essere quindi accolta.
2.12 L'attrice (doc. _) – come pure controparte (doc. _) – ha chiesto di assumere ulteriori prove (esperire una perizia neutra sull'assicurata al fine di determinare il suo grado di abilità dal 2 aprile 2002 in poi).
Questo TCA non ritiene necessaria l'erezione di una perizia, poiché, implicitamente, si è già proceduto in tal senso. Infatti, nelle more istruttorie questo Tribunale ha d'un lato fatto esperire dal dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, endocrinologia e diabetologia, nominato anche dall'UAI per periziare l'assicurata postulante delle prestazioni AI, una perizia neutra sull'assicurata. D'altro lato, il TCA ha richiamato la perizia pluridisciplinare allestita dal __________ per conto dell'UAI.
La scrivente Corte ha quindi fatto capo ai risultati presentati di recente dai summenzionati specialisti che appaiono chiari, completi e probanti.
Inoltre, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H 268/01 e 269/01; STFA del 13 maggio 2003 nella causa T.T.C. SA, H 218/01; DTF 122 II 469 consid. 4a; DTF 122 III 223 consid. 3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001 IV n. 10 pag. 28 consid. 2b; riguardo al previgente art. 4 vCost. fed., ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, considerato come la presente causa abbia potuto essere decisa sulla scorta degli atti già a disposizione di questo TCA nonché basandosi sulla perizia eretta da un gruppo di esperti nominato dall'UAI che appare chiara e non contrastata nel suo contenuto, quest'ultima rinuncia a far esperire una perizia medica giudiziaria.
2.13. Di regola, le ripetibili sono assegnate al ricorrente vincente in causa e rappresentato da un'organizzazione sindacale (DTF 122 V 278; STFA non pubblicata dell'8 luglio 1997 nella causa D., I 73/96; STFA non pubblicata del 3 febbraio 1998 nella causa P., I 7/97; STFA non pubblicata del 30 settembre 1998 nella causa R., I 462/97 e STFA non pubblicata del 13 gennaio 2000 nella causa K., U 284/99 circa il diritto a ripetibili della persona cognita in materia) anche in assenza di una esplicita richiesta (DTF 118 V 139).
Al proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni, nella sentenza pubblicata in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di ricordare che:
" (…) Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V 278), le Tribunal fédéral des assurances a changé sa jurisprudence en matière de droit aux dépens. Il a jugé qu'une partie représentée par l'Association suisse des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a droit à une indemnité de dépens, tant pour la procédure de recours fédérale (ATF 122 V 280 consid. 3e/aa) que pour la procédure cantonale (VSI 1997 p. 36 consid. 5). A cette occasion, la Cour de céans a laissé indécis le point de savoir si cette réglementation est applicable lorsque d'autres organismes offrent une représentation qualifiée aux assurés (ATF 122 V 280 consid. 3e/bb).
Selon la jurisprudence, peuvent également prétendre des dépens les assurés qui sont représentés par le Service juridique de la Fédération suisse pour l'intégration des handicapés (SVR 1997 IV n° 110 p. 341), Pro infirmis (arrêt non publié K du 30 avril 1998), l'Union Helvetia (arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat industrie et bâtiment (arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin (consid. 7 non publié de l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du Schweizerischer Beobachter (arrêt non publié H. du 15 février 1999), le Patronato INCA (arrêt non publié G. du 19 novembre 1998), CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai 1998), diverses communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non publié dans Praxis 1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28 novembre 1989 et H. du 7 mars 1986), l'avocat d'une assurance de protection juridique (arrêt non publié H. du 27 janvier 1992), le Centro Consulenze (arrêt non publié F. du 6 avril 1990) et l'association Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié S. du 3 février 1999). (…)"
In applicazione della giurisprudenza citata e visto l'esito della procedura, la Cassa malati __________ verserà a parte attrice, rappresentata dal __________, congrue ripetibili ai sensi della LPTCA.
2.14. Si osserva, infine, che secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'Ufficio federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.
Alla luce della citata Legge e dello scritto dell'UFAP, s'impone quindi di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
2.15. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che
" Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno.".
Nel caso di specie, il valore litigioso è rappresentato dalle indennità giornaliere che l'attrice ha ancora diritto di ricevere in virtù del contratto collettivo LCA stipulato dalla ditta __________.
Questo TCA ha accertato pendente causa (doc. _) che la __________ ha versato all'assicurata Fr. 816,25 dal 7 al 31 gennaio 2002 per un grado d'invalidità del 50%, quindi 19 indennità giornaliere (una per ogni giorno lavorativo); Fr. 853,45 dal 1° al 28 febbraio 2002, ossia 20 indennità, sempre per un'incapacità del 50%. Infine, Fr. 853,30 per tutto il mese di marzo 2002, corrispondente a 20 indennità (doc. _).
Nel 2002, la convenuta ha dunque versato 59 indennità giornaliere, su un totale massimo contrattualmente previsto (LCA) di 730 su 900 giorni.
Pertanto, l'attrice ha potenzialmente diritto a ricevere ancora 671 indennità ciò che permette di ritenere un valore superiore ai
CHF 8'000.- citati. Sono quindi dati gli estremi per un ricorso per riforma al Tribunale Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è accolta nel senso delle considerazioni esposte.
§ Di conseguenza __________ ha diritto al versamento di indennità per perdita di guadagno ridotte al 50% dal
2 aprile 2002.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati __________ verserà Fr. 800.- (IVA inclusa) a __________ a titolo di ripetibili.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti