Raccomandata
Incarto n. 36.2002.75 36.2002.108 IR/cd
Lugano 9 dicembre 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 4 luglio 2002 di
__________
contro
la decisione del 19 giugno 2002 emanata da
Cassa Malati __________ in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurato presso la __________ dal 1998. Per l’anno 2000 egli beneficiava della copertura denominata __________ per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, nonchè delle coperture complementari __________, per le cure medico sanitarie speciali estese e __________ per il caso di invalidità o decesso.
La franchigia opzionale scelta dall’assicurato assomma a
CHF 1'200.-.
Il 13 dicembre 2000 __________ è stato ricoverato d’urgenza presso l’Ospedale __________. La degenza è durata dal 13 al 18 dicembre di quell’anno. L’Ente Ospedaliero ha fatturato le sue prestazioni CHF 2'244.- mentre il Servizio Autolettighe ha chiesto il pagamento dell’importo di CHF 600.-.
L’assicuratore, intervenuto come pagante, ha allestito due distinti conteggi per le fatture citate, il primo del 13 febbraio 2001, relativo alla fatturazione della Croce Verde __________, con cui ha posto a carico dell’assicurato CHF 300.- (sui 600.- fatturati e pagati da __________) quale “Franchigia 2000”. Con la copertura __________ __________ ha riconosciuto il versamento di ulteriori 240.- sulla fatturazione. L’importo complessivo richiesto a __________ è stato di CHF 360.di cui CHF 60.- pagati come desumibile dalla richiesta della Cassa di versare a saldo
CHF 300.-. Per quanto attiene alla fatturazione dell’__________ l’assicuratore ha ritenuto a carico dell’assicurato, con conteggio del 27 aprile 2001, l’importo di CHF 230.- quale franchigia 2000, l’importo di CHF 201,40 quale partecipazione ai costi da parte del signor __________ (ossia il 10% dell’importo fatturato dedotta la franchigia) ed il contributo alle spese di degenza pari a CHF 10.- per giorno di ricovero per un importo complessivo di CHF 491,40 (doc. _ e _).
1.2. __________ non ha versato gli importi richiesti nonostante i solleciti e, per la Cassa, non ha fatto fronte al pagamento del premio arretrato del mese di maggio 2001, se non con un versamento di CHF 173,20 (doc. _ e _). __________ ha proceduto in via esecutiva nei suoi confronti facendo spiccare, il 2 agosto 2001, il PE __________ per un importo di CHF 791,40 oltre a CHF 30 di spese e meglio come al conteggio annesso al doc. _:
" (…)
Data
Stesura
Scadenza
Debito
Credito
Saldo
12.02.2001
Fatturazione partecipazione alle spese mediche
30.03.2001
300.00
300.00
24.02.2001
Emissione premi dal 01.05.2001 fino al 31.05.2001
01.05.2001
173.20
473.20
26.04.2001
Fatturazione partecipazione alle spese mediche
11.06.2001
491.40
964.60
14.05.2001
Fatturazione spese richiamo
15.05.2001
5.00
969.60
12.06.2001
S/pag.
08.06.2001
173.20
796.40
14.06.2001
Fatturazione spese diffida
14.06.2001
25.00
821.40
"(cfr. doc. _)
L’assicurato si è tempestivamente opposto all’esecuzione in corso nei suoi confronti il 4 agosto 2001 (doc. _). In pari data __________ ha stigmatizzato la procedura adottata dall’assicuratore ed ha disdetto le sue coperture. La Cassa ha reagito alla lettera dell’assicurato trasmettendogli il “dettaglio riguardante le franchigie e le spese arretrate” ribadendo il suo buon diritto all’incasso.
Con decisione formale del 24 ottobre 2001 l’assicuratore ha rigettato l’opposizione al PE per l’importo di CHF 821,40 con seguito delle spese esecutive. La Cassa ha quindi chiesto all’Ufficio di Esecuzione di __________, con lettera 15 febbraio 2002 (doc. _), la prosecuzione dell’esecuzione attestando la crescita in giudicato della sua decisione del precedente 24 ottobre 2001.
__________ ha reagito a tale procedura, in seguito alla quale è stato emanato nei suoi confronti una comminatoria di fallimento, inoltrando reclamo all’Ufficio di Esecuzione di __________. L'ufficio ha annullato la comminatoria di fallimento con decisione del 22 febbraio 2002. In effetti l’assicurato ha dimostrato di avere inoltrato opposizione contro la decisione amministrativa (cfr. annessi al doc. _).
__________ ha quindi emanato una decisione su opposizione il 19 giugno 2002 (doc. _) del seguente tenore:
" (…)
1. L'obbligo, per un assicurato, di pagare i premi e le partecipazioni dell'assicurazione malattia costituisce la controparte dell'obbligo dell'assicuratore di assumersi l'assunzione degli avvenimenti assicurati. E' la conseguenza giuridica di ogni affiliazione valevole presso una cassa malati e si estende a tutta la durata di quest'ultima (RAMI 1971, K 90, cons. 2; RAMI 1977, K 273; RAMI 1980, K 416).
L'articolo 14.1 delle Condizioni generali d'assicurazione (CGA) precisa che i premi sono pagabili in anticipo alle scadenze convenute.
La base legale che permette agli assicurati di percepire dei premi delle assicurazioni malattie è l'articolo 61 LAMal.
Secondo l'articolo 16 CGA, l'assicurato che, malgrado l'invio di un'ingiunzione, non paga i suoi premi e le sue partecipazioni d'assicurazione malattie, è oggetto di una procedura d'esecuzione. Le spese così occasionate dalla procedura precitata saranno aggiunte agli importi dovuti nell'ambito dei premi e delle partecipazioni d'assicurazione.
A riguardo, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) ha sentenziato che la percezione delle spese amministrative è lecita se fondata su una disposizione statutaria (RAMI 1988, K 789).
Essendo il signor __________ iscritto in qualità di membro dell'assicuratore malattie dal 1° gennaio 1998, costui ha l'obbligo legale e contrattuale di pagare i suoi premi e le sue partecipazioni d'assicurazione a partire da questa data.
2. Il saldo della somma oggetto dell'esecuzione n° __________ dell'Ufficio di esecuzione di __________ ammonta a fr. 871.40, e cioè le partecipazioni dell'assicurazione malattie del 13 febbraio e 27 aprile 2001 (fr. 791.40), più fr. 80.-- di spese amministrative.
Al ricevimento del pagamento dell'importo precitato, ivi comprese le spese, l'esecuzione n° 830843 potrà essere annullata."
(cfr. doc. _)
1.3. __________ ha impugnato la decisione su opposizione con ricorso del 4 luglio 2002 esprimendosi nei seguenti termini:
" (…)
1. Il sottoscritto veniva trasportato in ospedale tramite ambulanza, dove veniva ricoverato per il periodo dal 13 al 18.12.01.
2. All'emissione dei conteggi relativi alla partecipazione a mio carico (allegati _ e _), procedevo alla contestazione degli stessi (allegati _ e _) sostenendo che quest'ultimi avrebbero dovuto essere coperti totalmente o parzialmente dall'assicurazione complementare. Le condizioni della categoria "__________" recitano tra l'altro "la copertura integrale delle spese di ospedalizzazione" e "l'80% delle spese di trasporto".
3. L'__________ non si è mai degnata di una risposta alle contestazioni, ed anzi emetteva due precetti esecutivi (allegati _ e _) per le partecipazioni che il sottoscritto si rifiuta di pagare senza le necessarie e dovute delucidazioni.
4. Ulteriore diffida alla compagnia (allegato _) che nuovamente viene ignorata, mentre un precetto viene regolato essendo di minima entità e corrisponde al 20% di spese di trasporto non coperto.
5. La compagnia procede per l'ottenimento del rigetto dell'opposizione (allegato _) e malgrado la mia opposizione (allegato _) continua abusivamente giungendo all'emissione a mio carico della comminatoria di fallimento (allegato _). Solo dopo reclamo presso l'UE (allegato _), la comminatoria verrà annullata (allegato _).
6. __________ mi comunica quindi la prossima emissione di "decisione su opposizione" (allegato _), mentre la mia lettera successiva (allegato _) ancora non trova riscontro.
7. La "decisione su opposizione" (allegato _), ancora non contiene spiegazioni in merito alle mie contestazioni.
(…)
CHIEDO PERTANTO VOLER GIUDICARE
La decisione su opposizione è respinta; il relativo credito inesigibile."
(cfr. doc. _)
cui l’assicuratore ha preso posizione formulando due distinte risposte di causa, una riferita alla sua decisione su opposizione e la seconda al gravame interpretato quale petizione poiché contemplante contestazione anche nell’ottica delle coperture complementari. L’assicuratore così si è espresso nell’ambito della copertura obbligatoria:
" (…)
Il trasporto in ospedale del signor __________ del 13 dicembre 2000 è avvenuto con un'autoambulanza del Servizio Autolettiga della __________. L'importo di fr. 600.-- fatturato direttamente all'assicuratore (sistema del « terzo pagante ») è stato ventilato per il rimborso secondo le disposizioni legali sopra menzionate. Ossia, l'importo di fr. 300.-- (art. 26 OPre) è stato contabilizzato direttamente nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, categoria __________, e l'altra metà (fr. 300.--) è stata oggetto di un rimborso da parte dell'assicurazione complementare, categoria __________ (vedi allegato di risposta).
Non avendo chiesto alcun rimborso da parte della sua assicurazione malattie per l'anno 2000 e non avendo di conseguenza raggiunto l'importo della sua franchigia (fr. 1'200.--), stipulata alla conclusione del contratto d'assicurazione, __________ ha chiesto al signor __________ il pagamento dell'intera somma (fr. 300.--) a titolo di partecipazione ai costi secondo l'articolo 64 LAMal.
Dal canto suo, l'Ospedale __________ ha chiesto il rimborso delle spese sostenute dal signor __________ dal 13 al 18 dicembre 2000 per le cure del caso prestategli. L'importo fatturato direttamente all'assicuratore (sistema del « terzo pagante » ) di fr. 2'244.-- è stato ventilato nella seguente maniera: fr. 230.--, corrispondenti alla franchigia legale, a titolo di franchigia per l'anno 2000; fr. 201.40 a titolo d'aliquota percentuale e fr. 60.-- a titolo di contributo alle spese di degenza ospedaliere conformemente all'articolo 104 OAMal.
Per una pratica interna di __________, in seguito poi sanzionata e vietata dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), l'assicuratore ha contabilizzato unicamente l'importo della franchigia legale (fr. 230.-) al posto di fr. 900.-- logicamente rimasti a carico dell'assicurato (fr. 1'200.-- - fr. 300.-- del trasporto in ambulanza).
Per il resto, fr. 2'014.--, è stata chiesta la contribuzione a titolo
di aliquota percentuale (10 per cento di fr. 2'014.- = fr. 201.40). Infine, un importo di fr. 60.è stato aggiunto conformemente all'articolo 104 OAMal (fr. 10.- x 6 giorni d'ospedalizzazione).
Se l'assicuratore avesse contabilizzato « correttamente » le partecipazioni dell'assicurazione malattie nel conteggio delle prestazioni « terzo pagante » del 27 aprile 2001, il signor __________ avrebbe dovuto pagare un importo di fr. 1'094.40, ossia fr. 900.- a titolo di franchigia (saldo 2000), fr. 134.40 a titolo d'aliquota percentuale e fr. 60.secondo l'articolo 104 OAMal. Altrimenti detto, __________ si è fatta carico di fr. 603.- supplementari che avrebbero dovuto essere assunti dall'assicurato stesso. Ciò nonostante, in via del tutto eccezionale, l'assicuratore malattie rinuncia a chiedere la restituzione di detta somma.
Ritenuto quanto precede, l'assicuratore malattie __________ ha allestito i conteggi delle prestazioni del 13 febbraio e 27 aprile 2001 conformemente alle disposizioni legali in vigore, rimborsando al suo assicurato quanto dovuto a norma di legge.
(…)
Secondo l'articolo 16 delle Condizioni generali d'assicurazione (CGA), l'assicurato che, malgrado l'invio di un'ingiunzione, non paga i suoi premi e le sue partecipazioni d'assicurazione malattie, è oggetto di una procedura d'esecuzione. Le spese così occasionate dalla procedura precitata saranno aggiunte agli importi dovuti nell'ambito dei premi e delle partecipazioni d'assicurazione.
Ritenuto che il signor __________ è iscritto in qualità di membro dell'assicuratore malattie dal 1° gennaio 1998, costui ha l'obbligo legale e contrattuale di pagare i suoi premi e le sue partecipazioni d'assicurazione a partire da questa data.
(…)
Il saldo della somma oggetto dell'esecuzione numero __________ dell'Ufficio di esecuzione di __________ ammonta a fr. 871.40, e cioè le partecipazioni dell'assicurazione malattie del 13 febbraio e 27 aprile 2001 (fr. 791.40), più fr. 80.- di spese amministrative.
Al ricevimento del pagamento dell'importo precitato, ivi comprese le spese, l'esecuzione numero __________ potrà essere annullata." (cfr. doc. _, inc. __________)
mentre per gli aspetti relativi alle coperture complementari __________ così si è espressa:
" (…)
È' litigioso il rimborso del trasporto in ambulanza del signor __________ del 13 dicembre 2000 all'Ospedale __________. Ciò significa che la vertenza che oppone l'assicurato ad __________ soggiace in parte anche alle assicurazioni complementari.
(…)
Giusta l'articolo 7 delle Condizioni speciali per l'assicurazione malattie complementare, categoria __________ « In Svizzera, __________ assume l'80% delle spese di un trasporto medicalmente necessario e adatto alla situazione medica, per quanto lo stato di salute dell'assicurato non permetta l'uso di un normale mezzo di trasporto pubblico o privato ».
Il trasporto in ospedale del signor __________ del 13 dicembre 2000 è avvenuto con un'autoambulanza del Servizio Autolettiga della __________. L'importo di fr. 600.-- fatturato direttamente all'assicuratore (sistema del « terzo pagante ») è stato ventilato a ragione del 50 per cento a titolo dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e il rimanente (fr. 300.-) conformemente alla disposizione dell'articolo 7 della categoria __________.
Di conseguenza, l'assicuratore si è assunto l'80 per cento dell'importo di fr. 300.-, ossia fr. 240.ed ha messo a carico dell'assicurato il saldo di fr. 60.--.
Ritenuto che l'importo della franchigia per l'anno 2000 non era ancora stato raggiunto, la somma di fr. 60.- è stata messa direttamente a carico dell'assicurato conformemente al conteggio delle prestazioni
« terzo garante » del 13 febbraio 2001.
Finalmente, l'assicuratore malattie __________ ha allestito il conteggio delle prestazioni del 13 febbraio 2001 conformemente ai suoi obblighi contrattuali, rimborsando quanto stipulato dal contratto d'assicurazione del signor __________.
(…)
Secondo l'articolo 16 delle Condizioni generali d'assicurazione (CGA), l'assicurato che, malgrado l'invio di un'ingiunzione, non paga i suoi premi e le sue partecipazioni d'assicurazione malattie, è oggetto di una procedura d'esecuzione. Le spese così occasionate dalla procedura precitata saranno aggiunte agli importi dovuti nell'ambito dei premi e delle partecipazioni d'assicurazione.
Ritenuto che il signor __________ è iscritto in qualità di membro dell'assicuratore malattie dal 1° gennaio 1998, costui ha l'obbligo legale e contrattuale di pagare i suoi premi e le sue partecipazioni d'assicurazione a partire da questa data." (cfr. doc. _, inc. __________)
Dal canto suo __________ ha trasmesso al TCA un prospetto dell’__________ relativo alle coperture __________ in cui sono riassunte le prestazioni sia della copertura __________ che della copertura __________.
Dal canto suo __________ ha preso posizione in merito con scritto del 7 ottobre 2002 nei seguenti termini:
" (…)
Sulla prima pagina dell'opuscolo illustrativo al quale fa riferimento, la nostra istituzione ha posto la dicitura seguente: «Salvo modifiche. Le Condizioni generali e speciali d'assicurazione determinano il diritto alle prestazioni [...] »..Così facendo, abbiamo voluto attirare l'attenzione dell'assicurato sul fatto che detto prospetto ha solo uno scopo pubblicitario, ma che in alcun caso può conferire un diritto a delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e/o a delle prestazioni contrattuali.
Sebbene si tratti di un prospetto pubblicitario, quest'ultimo deve riflettere in maniera fedele e corretta le disposizioni delle Condizioni generali e speciali d'assicurazione sottoscritte dall'assicurato ed evitare di creare dei malintesi o delle confusioni.
Di conseguenza, volendo rimborsare l'80% del saldo della fattura non sottomessa all'assicurazione di base, sarebbe scorretto indicare quale percentuale di rimborso 40%.
Infine, le spese ospedaliere sono state rimborsare conformemente ai nostri obblighi legali e contrattuali. L'assicurazione complementare __________ non può entrare in linea di conto in quanto le prestazioni fornite al signor __________ non hanno chiamato a contribuzione detta categoria." (cfr. doc. _)
L’assicurato ha potuto prendere posizione in merito allo scritto dell’amministrazione.
In diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
L’art. 75 cpv. 2 LCAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni sociali - per decidere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.
Pertanto la vertenza in questione verrà decisa in due fasi: da un lato relativamente alle pretese derivanti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e, dall’altro, relativamente alle pretese derivanti dalle assicurazioni complementari, in particolare la copertura __________, per le quali, come visto, è data una competenza del TCA.
Nel merito
A. assicurazione obbligatoria
2.3. Oggetto della lite è il credito vantato dall’assicuratore malattia per partecipazioni non onorate dall’assicurato. Nelle corrispondenze si fa riferimento al premio del mese di maggio 2001 (doc. _ e doc. _)
Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempre che la presente legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).
Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).
L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 4).
L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
2.4. Giusta l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU 1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600 franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500 (cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
2.5. Per l'art. 24 LAMal
" L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal
" 1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Sempre l’art. 25 prevede poi specificatamente la corresponsione all’assicurato di:
" g. un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico
e alle spese di salvataggio;"
Dal canto suo l’Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal) prevede all’art. 33 che:
" Sentita la commissione competente, il dipartimento designa:
(…)
g. il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all’articolo
25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero."
Il DFI ha quindi adottato l’Ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie il 29 settembre 1995 sulla scorta della delega contenuta nell’OAMal ed ha così definito il contributo per le spese di trasporto:
" Art. 26 Contributo alle spese di trasporto
1 L’assicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.
2 Il trasporto dev’essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso."
2.6. Non va dimenticato che i presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art. 32 LAMal, secondo cui
" 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci,
appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2 L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente."
Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).
2.7. Secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfetarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
2.8. Come indicato nelle considerazioni di fatto __________ chiede a __________ il pagamento di somme per partecipazioni a spese. Nei doc. _ e _ l’assicuratore fa riferimento a premio del mese di maggio indicato come inizialmente non versato (doc. _). Dagli atti dello stesso assicuratore appare (annesso al conteggio doc. _) che __________ ha pagato detto premio tramite BVR il 2 giugno 2001. Come indicato nelle considerazioni precedenti il premio è dovuto dall’assicurato fino a che dura l’affiliazione alla Cassa. Nel caso di specie nel conteggio del PE __________ non è compreso il premio del maggio 2001 comunque versato.
A seguito del ricovero in ospedale del 13 dicembre 2000 __________ si è visto recapitare i conteggi doc. _ e _ di __________. Per il servizio dell’autolettiga della __________ è stata fatturata la somma di complessivi CHF 600.-. L’entità dell’importo fatturato non è stata posta in discussione né dall’assicurato ne dall’assicuratore. Litigiosa appare invece la presa a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie della spesa per il 50%. __________, avendo una franchigia di CHF 1'200.-, indica come tale modo di procedere non appaia corretto e come detto importo debba essere assunto all’80% dell’intero importo dalla sua copertura complementare. Il ricorrente erra. In effetti a ragione la Cassa Malati, al ricevimento della fattura, ha applicato le norme legali obbligatorie volute dal legislatore che impongono l’assunzione del costo di trasporto sino all’ospedale, siccome indicato dal profilo medico, nella misura del 50%. Quindi rettamente l’importo di CHF 300.- è stato posto a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, __________ non poteva operare differentemente. Come si vedrà nelle considerazioni successive unicamente la somma residua di CHF 300.- a carico dell’assicurato poteva quindi entrare in considerazione per la copertura complementare __________.
La parte dell’importo a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assomma quindi a CHF 300.-. Non è stato contestato da __________ che egli non avesse, nel corso dell’anno 2000 e sino al suo trasporto in ospedale, beneficiato di prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. Ritenuta una franchigia di CHF 1'200.- (doc. _) ancora integra i CHF 300.- sono stati posti a carico del ricorrente a dipendenza della citata franchigia.
Ne discende che __________ ha operato del tutto correttamente, cifrando in CHF 300.- il suo obbligo partecipativo secondo l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, ma imputando l’importo citato alla franchigia del signor __________. Nella misura in cui con il ricorso l’assicurato ha contestato la presa a carico del 50% dell’importo fatturato all’assicurazione delle cure medico sanitarie obbligatoria con carico della stessa alla franchigia lo stesso va respinto.
2.9. __________ contesta anche il conteggio relativo alle spese di ospedalizzazione sostenendo che tutte le spese debbono essere prese a carico della copertura complementare da lui conclusa. Come indicato in precedenza all’assicuratore è fatto obbligo di prendersi carico delle spese per un ricovero ospedaliero in virtù dell’assicurazione delle cure medico ospedaliere obbligatorie. La parte dei costi non coperta dall’assicurazione di base obbligatoria può essere oggetto di una copertura complementare, escluse comunque le partecipazioni ai costi. Quest’ultime sono infatti obbligatorie. In altri termini non è possibile riassicurare franchigia ed il 10% dei costi eccedenti la franchigia a carico dell’assicurato (art. 62 cpv. 2 bis LAMal ed art. 64 cpv. 8 LAMal in vigore dal 1 ottobre 2000 e quindi applicabile al caso di specie).
Nel caso di specie __________ si è vista recapitare una fattura di complessivi CHF 2'244.-- per la degenza in discussione ed ha considerato, in maniera erronea (a favore dell’assicurato che comunque va protetto nella sua buona fede come indica lo stesso assicuratore nei suoi allegati), una franchigia di CHF 230.da imputare sulla spesa. Come rettamente rileva __________ nella sua risposta di causa il residuo della franchigia ammontava a CHF 900.- e tale cifra avrebbe dovuto essere posta a carico del signor __________. Come indicato la franchigia imputata, e che va qui confermata, è di CHF 230.-. Ne discende che sulla somma eccedente la franchigia (CHF 2'244.- - CHF 230.- = CHF 2'014.-) la partecipazione del signor __________ ammonta a CHF 201,40 pari al 10%. A questo importo va sommato il contributo di CHF 10.- per giorno di ricovero. Infatti l‘art. 65 cpv. 5 precisa che gli assicurati pagano un contributo ai costi di degenza ospedaliera graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
L'esecutivo federale ha concretizzato questa delega promulgando l'art. 104 OAMal, secondo cui
" 1 Il contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera previsto
nell’articolo 64 capoverso 5 della legge ammonta a 10 franchi."
__________ deve quindi corrispondere detto importo di complessivi CHF 60.- per i 6 giorni di ospedalizzazione.
Ne discende che l’importo dovuto dall’__________ per l’ospedalizzazione è quello rettamente calcolato dall’amministrazione nel suo conteggio 27 aprile 2001, ossia:
CHF 2'244 – 230 – 201,40 – 60 = CHF 1'756,60
Con il conseguente carico all’assicurato di CHF 491,40. La Cassa ha quindi operato correttamente, ha calcolato, secondo l’imposizione di legge, quanto dovuto secondo l’assicurazione di base prendendo in considerazione sia la partecipazione ai costi sia la franchigia, ancorché inferiore a quella ancora dovuta, ma – come detto – __________ va protetto nella sua buona fede ed ha diritto a ricevere più di quanto non avrebbe potuto pretendere.
2.10. La Cassa chiede inoltre il pagamento di spese amministrative e di sollecito.
In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
Il TFA ha in particolare precisato:
" Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die
Krankenkassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. Demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht."
In concreto le CGA prevedono all'art. 16.1. che l’assicurato è tenuto al pagamento delle spese dovute all’emissione dei richiami e dalla costituzione in mora, rispettivamente di fr. 5.- e di fr. 25.-“. Per cui, nel caso di specie, anche la richiesta delle spese di sollecito e amministrative va confermata per gli importi ricordati ed indicati nelle condizioni d’assicurazione e non per gli importi superiori – che non trovano giustificazioni nelle argomentazioni contenute nella risposta di causa – richiesti da __________ con la decisione su opposizione (doc. _ pag. 3: la Cassa chiede complessivamente 80.- di spese amministrative). Vanno anche riconosciute all’assicuratore le spese per l’incasso delle somme, ad esclusione, come detto, di altri importi non giustificati. Se ne deve concludere che l’assicurato deve versare all’__________ i seguenti importi:
Partecipazioni alle spese di trasporto CHF 300.--
(franchigia e aliquota come al conteggio
13 febbraio 2001 dell’assicuratore; cfr. c. 1)
Partecipazione spese di ospedalizzazione CHF 491,40
(franchigia, aliquota e contributo alle spese
di degenza)
Spese amministrative e di messa in mora CHF 30.--
Per un totale di CHF 821,40
Cui vanno aggiunte le spese esecutive.
2.11. Per quanto concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E. con una decisione formale riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, é dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
Alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione impugnata merita parziale (cfr. 2.8.) tutela nella misura in cui, come sarà discusso nelle considerazioni seguenti, neppure nell’ottica delle prestazioni complementari __________ può ottenere dalla Cassa il versamento di ulteriori e maggiori prestazioni alla luce del suo ricovero dal 13 al 18 dicembre 2000 all’__ e del trasporto al nosocomio con un mezzo di soccorso.
Di conseguenza l’opposizione interposta al PE dell'UE di __________ n. __________ del 2 agosto 2001 é rigettata in via definitiva per l'importo di CHF 821,40 comprese le spese amministrative. A tale importo si aggiungono le spese esecutive.
B. Assicurazioni complementari
2.12. __________ sostiene, come anticipato, che i costi di trasporto ed ospedalizzazione avrebbero dovuto essere presi a carico della copertura complementare da lui conclusa __________ poiché tale assicurazione prevede la “copertura integrale delle spese di ospedalizzazione” e “l’80% delle spese di trasporto”. Come indicato in precedenza __________ doveva applicare la legge e procedere al computo delle prestazioni in virtù dell’assicurazione obbligatoria. Solo per le prestazioni non coperte dalla base può intervenire una copertura complementare. Ancora una volta va ribadito che la LAMal, applicabile al momento del ricovero, all’art. 62 cpv. 2bis ed all’art. 64 cpv. 8 prevede che la partecipazione ai costi dovuti secondo l’assicurazione di base, non è riassicurabile. In particolare l’art. 64 cpv. 8 LAMal così recita:
" Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso
una cassa malati né presso un istituto d’assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all’assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale."
Da notare come, come rammentano le disposizioni finali della modificazione del 24 marzo 2000, che:
" 1 Contratti, accordi o diritti statutari menzionati negli articoli …62
capoverso 2bis … e 64 capoverso 8 … decadono all’entrata in vigore della presente modifica nella misura in cui ne siano toccati."
D’altra parte le condizioni contrattuali della copertura __________, valide per il periodo d’assicurazione di __________ e quindi applicabili al caso (cfr. doc._ inc. __________), specificano in maniera precisa che le coperture (in particolare quelle relative alle cure ospedaliere) intervengono a complemento delle cure medico sanitarie obbligatoria.
Ne discende che l’assicuratore ha operato correttamente procedendo al calcolo delle prestazioni dovute secondo l’assicurazione di base e quindi analizzando i suoi obblighi nell’ottica delle prestazioni contrattuali (complementari). Sia per i costi relativi al trasporto che per l’ospedalizzazione l’agire di __________ va confermato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione sociale contro le malattie
1.- Il ricorso é parzialmente accolto.
§ Di conseguenza la decisione su opposizione è parzialmente confermata nel senso che l’opposizione interposta dall’assicurato al PE dell'UE di __________ n. __________ del 2 agosto 2001 è rigettata in via definitiva per l’importo di CHF 821,40 oltre alle spese esecutive.
§§ Le ulteriori pretese di rimborso spese di __________ contenute nella decisione su opposizione (CHF 50.-) sono invece respinte.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti