Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.05.2003 36.2002.59

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00059 36.2002.00109   CS/cd

Lugano 5 maggio 2003  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso/petizione del 10 maggio 2002 di

__________, 

rappr. da: avv. __________,   

contro  

Cassa Malati __________,    in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   __________, assicurato presso la __________ per la copertura obbligatoria prevista dalla LAMal a partire dal 1° luglio 1996, è attivo in ambito bancario presso un istituto di __________ pur avendo mantenuto il domicilio ad __________ dove rientra per i fine settimana. Egli beneficia anche di copertura complementare __________ e __________ (doc. _) “con coperture che comprendono segnatamente le spese per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato in tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese supplementari di cura e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera semi privata". Egli non beneficia invece della copertura per infortunio poiché assicurato tramite il datore di lavoro.

                                         Nel luglio 2001 l’assicurato ha presentato dei dolori alla spalla destra, già infortunata nel 1988, ed è stato ricoverato per un esame medico presso la clinica __________ di __________. La fattura relativa agli esami prestati è stata trasmessa da __________ alla __________ che, con scritto 5 ottobre 2001, ha indicato come l’esame medico in questione fosse da ricondurre all’infortunio del 1988 (doc. _).

                                         Vista la situazione medica il curante dell’assicurato dott. __________ ha disposto il ricovero di __________ presso la Clinica __________ per sottoporsi ad un intervento chirurgico. La degenza è avvenuta in reparto semi privato il 13 dicembre 2001 (doc. _). Le fatture per le cure ricevute sono state trasmesse alla __________ con invito a volere emanare una decisione formale. Il 22 gennaio 2002 l’assicuratore malattia ha confermato il rifiuto di assumersi le spese riconducendo l'origine delle cure all’infortunio del 1988 essendo escluso un intervento della __________ poiché il rischio infortunio non è stato assicurato presso la stessa (doc. _).

                                         __________ ha inoltrato opposizione alla decisione dell’assicuratore malattia in data 20 febbraio 2002 osservando, nel proprio ricorso, che, come assicuratore sociale malattia:

"  (…)

in applicazione di quanto disposto dall'art. 8 cpv. 3 di tale legge, era chiaramente tenuta a prendersi a carico tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione, intervenuta il 1° agosto 1995 con l'assunzione del Signor __________ presso la __________ (doc. _). Gli atti in possesso della __________ venivano inoltre completati con due ulteriori fatture nel frattempo emesse dal Dott. Med. __________ sempre in relazione all'operazione subita dal ricorrente il 13 dicembre 2001 (doc. _, doc. _, di Frs. 173.25 risp. Frs. 1'415.--)." (Doc. _)

                                         Con scritto 1 marzo 2002 __________ ha comunicato al patrocinatore dell’assicurato ricorrente che:

"  (…)

1.      In riferimento agli Art. 1 cpv. 2 let. b e Art. 8 LAMal, l'opposizione viene accolta e di conseguenza verranno riconosciute tutte le spese di trattamento ambulatorio e ospedaliero imputabili all'assicurazione sociale, in relazione ai postumi dell'infortunio subito dal Signor __________ nel mese di aprile del 1988.

2.      Gli interessi moratori pari al 5% da lei reclamati a favore del suo cliente, non sono nel presente caso dovuti. Vedi DTF 118 V 81.

II rimborso delle note mediche ed ospedaliere in nostro possesso sarà effettuato secondo i seguenti criteri:

Le fatture ambulatoriali per cure avvenute prima e dopo l'intervento, saranno rimborsate integralmente tenendo conto delle deduzioni legali secondo l'Art. 64 LAMal.

Questo procedere concerne:

1.      Fattura del Dr. __________ di Fr. 173.25 per il periodo di

         cura dal 13.07 al 10. 12.2001

2.      Fattura Clinique __________ di Fr. 138.60 per la cura del 24.07.2001

3.      Fattura Clinique __________ di Fr. 707.50 per la cura del 07.11.2001

4.      Fattura Clinique __________ di Fr. 22.90 per la cura del 24.12.2001

Le fatture inerenti al periodo di cura dal 12.12 al 15.12.2001 e proprie della degenza stazionaria nel reparto semi-privato presso la Clinica __________ saranno evase secondo i seguenti criteri:

1.      La nota della Clinique __________ di Fr. 6'665.50 verrà rimborsata secondo i criteri espressi agli articoli 39 e 41 LAMal. Per quanto si attiene all'ospedale pubblico di riferimento del Canton Ticino, viene applicata la tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale __________, ammontante nel 2001 a Fr. 386.--. Tutte le altre spese fatturate analiticamente dalla clinica , come pure la differenza di costo propria del reparto semi­privato, rimangono a carico del Signor __________. Rammentiamo che la copertura assicurativa del Signor __________ presso la __________ copre a titolo di assicurazioni complementari secondo la LCA, unicamente il rischio di malattia escludendo l'infortunio.

         La nostra partecipazione ai costi in riferimento a tale nota, ammonta pertanto a Fr. 1'544.- ­con deduzione delle partecipazioni ai costi secondo I'Art. 64 LAMal.

2.      La fattura del chirurgo Dr. __________ di Fr. 1'415.-e quella dell'anestesista Dr. __________ di Fr. 755.- si riferiscono solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il Signor __________ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso __________. Detti onorari non saranno pertanto rimborsati e, se il Signor __________ non ha sottoscritto presso un'altra compagnia d'assicurazioni una copertura infortunistica, gli stessi sono da ritenersi interamente a suo carico.

3.      Se, oltre ai giustificativi in nostro possesso e sopra menzionati, il Signor __________ dovesse ancora entrare in possesso di altre fatture concernenti il presente caso, le stesse dovranno essere trasmesse al nostro indirizzo per valutazione secondo i criteri sopra menzionati." (Doc. _)

                                         Alla luce della presa di posizione dell’assicuratore __________ ha chiesto l’emanazione di una decisione formale ai sensi dell’art. 80 LAMal chiedendo anche il riconoscimento degli interessi moratori protestati per l’insostenibilità della posizione assunta dall’assicuratore prima del riconoscimento dell’accoglimento dell’opposizione (doc. _ punto 9 pag. 7).

                               1.2.   Con ricorso 10 maggio 2002 __________ si è rivolto a questo TCA segnalando quanto segue:

"  (…)

Nel caso concreto, l'assicuratore sociale malattie ha riconosciuto al Signor __________ il rimborso di spese mediche e ospedaliere per un importo complessivo di Frs. 2'586.25 (Doc. _) a fronte di prestazioni fatturate al paziente per Frs. 9'877.75. Dal momento che, per ovvi motivi, il ricorrente non intendeva né intende accettare tale risoluzione, era suo diritto chiedere ed ottenere entro 30 giorni una decisione formale su opposizione, ai sensi di quanto disposto dall'art. 80 LAMal. La __________ non ha per contro mai emesso la decisione richiesta in conformità con quanto previsto dalla precitata norma.

Ai sensi dell'art. 86 cpv. 2 LAMal, l'assicurato è legittimato ad interporre ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni anche nei casi in cui, come nella presente fattispecie, malgrado la sua domanda l'assicuratore non emetta alcuna decisione su opposizione.

(…)

La copertura del rischio malattia è stata per contro assunta dalla __________, qui convenuta, quale cassa malattia collettiva per i dipendenti __________, con effetto al 1° luglio 1996. Dal 1° luglio 2000 il Signor __________ lavora presso un altro istituto bancario con sede a __________, pur avendo mantenuto il proprio domicilio ad __________, dove rientra durante il fine-settimana. La copertura del rischio malattia è sempre assicurata presso la Cassa malati __________, con coperture complementari che comprendono segnatamente le spese per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato in tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese supplementari di cura e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera semiprivata. Per contro, la copertura del rischio infortunio rimane esclusa dalla relativa polizza (Doc. _), giacché assicurata dal datore di lavoro presso la __________, con copertura di prestazioni ospedaliere in reparto privato.

(…)

3. Nel mese di luglio del 2001, il Signor __________ ha accusato dei dolori alla spalla destra, che sono all'origine delle prestazioni mediche oggetto della vertenza che qui ci occupa. Il 13 luglio 2001 il ricorrente si è sottoposto ad un primo esame medico presso la Clinique __________ (Dott. __________, nell'ambito del quale furono eseguite alcune radiografie (doc. _). La relativa fattura venne inviata alla __________, che con lettera del 13 agosto 2001 (doc. _) chiese al Signor __________ di inviare la relativa dichiarazione d'infortunio, ciò che quest'ultimo fece in data 20 agosto 2001 (doc. _). Quattro giorni dopo, la __________ comunicò al Signor __________ che erano in corso degli accertamenti in relazione alle radiografie di cui alla fattura del 26 luglio 2001 (doc. _). Il 5 ottobre 2001, l'istituto assicuratore convenuto comunicò infine all'assicurato che da un certificato medico rilasciato dal medico curante dott. __________ (doc. _) risultava chiaramente che i disturbi all'origine delle prestazioni di cui veniva chiesto il rimborso erano riconducibili ad infortunio, rischio che esulava dalla copertura assicurativa garantita dalla __________ (doc. _). La presa di posizione della cassa malati venne integralmente confermata anche in uno scritto successivo, datato 7 novembre 2001 (doc. _). Nel frattempo, il Signor __________ viene sottoposto a nuovi esami radiologici (doc. _). Il ricorrente, a fronte del rifiuto di copertura, interpella la __________, che copriva il rischio infortunio all'epoca dell'incidente sportivo di cui era stato vittima nel 1988 (doc. _). Gli viene risposto che la copertura dev'essere assunta dal suo attuale assicuratore sociale (doc. _).

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

4. Nel frattempo, visto l'intensificarsi dei dolori alla spalla destra ed alla luce di quanto emerso dagli esami radiologici, il dott. __________ dispone il ricovero del Signor __________ presso la Clinique __________ per esservi nuovamente operato. La clinica registra l'entrata del paziente e, in conformità alla copertura complementare assicurata dalla __________, ne dispone il ricovero nel reparto semi-privato. L'operazione viene eseguita il 13 dicembre 2001.

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

5. Dopo essere stato dimesso dalla Clinique __________, il Signor __________ rispedisce una terza volta alla __________ le fatture di cui aveva già a più riprese chiesto il rimborso. Nel medesimo scritto, il ricorrente chiede l'emanazione di una decisione formale notificando nel contempo il conferimento del mandato allo scrivente legale (doc. _).

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

6. Tra il 20 dicembre 2001 e il 16 gennaio 2002 il Signor __________ riceve altre 3 fatture inerenti rispettivamente all'operazione e alla degenza stazionaria connessa (doc. _, Frs. 6'665.50), alcune prestazioni e materiali per il trattamento ambulatoriale (doc. _, Frs. 22.90) e l'onorario dell'anestesista, Dott. __________ (doc. _, Frs. 755,--). Anche tali fatture vengono trasmesse per evasione alla __________ (doc. _).

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

7. Con decisione formale del 22 gennaio 2002, la __________ ha confermato il rifiuto di copertura per le fatture trasmessele dal Signor __________, con la seguente motivazione (doc. _):

"Con la presente Le comunichiamo che dalla documentazione medica in possesso del nostro servizio medico fiduciario è stato chiaramente rilevato che i disturbi lamentati dal signor __________ alla spalla destra sono dovuti ad infortunio.

Tenuto conto che il rischio d'infortunio non è mai stato assicurato presso la __________, non ci è possibile intervenire a favore del Signor __________ per quanto riguarda i disturbi alla spalla destra."

Tramite lo scrivente legale, il Signor __________, in data 20 febbraio 2002, ha formulato opposizione contro la decisione della Cassa malati __________, rilevando come, quale assicurazione sociale ai sensi della LAMal, in applicazione di quanto disposto dall'art. 8 cpv. 3 di tale legge, era chiaramente tenuta a prendersi a carico tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione, intervenuta il 1° agosto 1995 con l'assunzione del Signor __________ presso la __________ (doc. _). Gli atti in possesso della __________ venivano inoltre completati con due ulteriori fatture nel frattempo emesse dal Dott. Med. __________ sempre in relazione all'operazione subita dal ricorrente il 13 dicembre 2001 (doc. _, doc. _, di Frs. 173.25 risp. Frs. 1'415,--).

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

8. Con lettera del 1° marzo 2002 (doc. _), la __________ informa laconicamente lo scrivente legale che:

"1. In riferimento agli art. 1 cpv. 2 lett. b e Art. 8 LAMal, l'opposizione viene accolta e di conseguenza verranno riconosciute tutte le spese di trattamento ambulatorio e ospedaliero imputabili all'assicurazione sociale, in relazione ai postumi dell'infortunio subito dal Signor __________ nel mese di aprile del 1988.

2. Gli interessi moratori pari al 5% da lei reclamati a favore del suo cliente, non sono nel presente caso dovuti. Vedi DTF 118 V 81."

Nel contempo, la __________ precisa tuttavia che "le fatture ambulatoriali per cure avvenute prima e dopo l'intervento (per un totale di Frs. 1'042.25, n.d.r.) saranno integralmente rimborsate tenendo conto delle deduzioni legali secondo l'art. 64 LAMal", mentre le fatture inerenti alla degenza stazionaria nel reparto semi-privato della Clinique __________ sarebbero state rimborsate solo parzialmente, i.e. riconoscendo all'assicurato solo l'equivalente della tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale __________, ammontante a Frs. 386,-- e ponendo integralmente a carico del paziente le fatture del chirurgo Dr. __________ e dell'anestesista Dott. __________, in quanto riferite "solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il Signor __________ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso __________."

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

9. Preso atto del rifiuto dell'assicurazione di assumersi la copertura delle fatture trasmessegli, con lettera raccomandata del 12 marzo 2002 (doc. _) il ricorrente ha chiesto alla __________ l'emanazione di una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal, rilevando nel contempo come nel caso concreto fosse da ritenersi perfettamente legittima anche la richiesta di versamento degli interessi di mora sull'importo dovuto dall'assicurazione, stante la palese insostenibilità della posizione assunta dalla __________ prima dell'accoglimento dell'opposizione. La convenuta non ha dato seguito a tale richiesta (doc. _, doc. _), sostenendo che nella fattispecie l'art. 80 LAMal non si applicava e che l'assicurato era semplicemente "tenuto ad accettare la nostra decisione". Per contro, la __________ ha espressamente riconosciuto che nel caso concreto gli interessi moratori erano di principio dovuti all'assicurato (doc. _).

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

10. Dal conteggio di prestazioni allestito in data 9 marzo 2002 dall'istituto assicuratore convenuto (doc. _) si evince che la __________, a fronte delle fatture inerenti alle prestazioni mediche fornite al Signor __________, ha riconosciuto le seguenti prestazioni:

Fattura

Importo

Deduzioni art. 64 LAMal

Importo riconosciuto

Osservazioni

Doc. -

   173.25

  17.30

   155.95

Doc. -

   138.60

  13.85

   124.75

Doc. -

   707.50

  70.75

   636.75

Doc. -

     22.90

    2.30

     20.60

Doc. -

 6'665.50

190.40

 1'353.60

Frs. 5'121.50 non riconosciuti

Doc. -

   755.--

        0.--

Prestazione integralmente rifiutata

Doc. -

 1'415.--

        0.--

Prestazione integralmente rifiutata

Nel frattempo è stata emessa un'ulteriore fattura di Frs. 346.50 inerente alle prestazioni fornite dall'assistente del dott. Med. __________. La __________ ha rifiutato integralmente anche l'assunzione di tale costo, adducendo le medesime motivazioni invocate in relazione alle fatture doc. _ e doc. _.

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

B. Diritto

11. Secondo quanto indicato nella lettera del 1° marzo 2002

(doc. _), la __________ rifiuta di prendere integralmente a suo carico le spese di degenza in reparto semi-privato e gli onorari del chirurgo e dell'anestesista che hanno eseguito l'operazione adducendo che tali prestazioni "si riferiscono solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il Signor __________ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso la __________. Tale motivazione appare del tutto sprovvista di fondamento già solo per il fatto che l'assicuratore convenuto, nella medesima lettera, riconosce il proprio obbligo di copertura per tutte le fatture ambulatoriali emesse prima e dopo l'intervento chirurgico; orbene, anche tali prestazioni sono riconducibili ad infortunio, e anche per esse il Signor __________ non ha specificamente sottoscritto alcuna copertura presso la __________. In effetti, l'obbligo di copertura infortunistica da parte dell'istituto assicuratore qui convenuto deriva nel caso concreto dall'applicazione dell'art. 8 cpv. 3 LAMal, a norma del quale l'istituto presso il quale un assicurato ha stipulato l'assicurazione sociale malattie deve assumersi tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione. In altri termini, la legge obbliga con tale disposizione l'assicuratore-malattie ad estendere la copertura della polizza stipulata con l'assicurato anche ai postumi di un infortunio avvenuto prima della sospensione della copertura infortunistica ex art. 8 cpv. 1 LAMal, e ciò anche qualora la polizza non preveda alcuna copertura per gli infortuni.

Considerato il tenore e la ratio legis di tale norma, non vi è motivo di ritenere che alla copertura infortuni cui la LAMal obbliga l'assicuratore-malattie debba essere applicata un'estensione diversa da quella cui l'assicurato ha diritto per il rischio malattia in virtù della polizza stipulata con la cassa malati. Nel caso concreto, come si evince dalla polizza qui prodotta sub doc. _, la copertura del rischio malattia è assicurata presso la Cassa malati __________ con coperture complementari che comprendono segnatamente le spese per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato in

tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese supplementari di cura e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera semiprivata. A mente del ricorrente, in applicazione dell'art. 8 cpv. 3 LAMal l'istituto assicuratore convenuto è pertanto tenuto a rimborsare le prestazioni inerenti ai postumi di un infortunio intervenuto prima della sospensione della copertura infortunistica applicando i medesimi criteri e limiti di copertura vigenti per il rischio malattia secondo la polizza attualmente in vigore.

Già per tale motivo, in accoglimento del presente gravame deve quindi essere accertato l'obbligo della __________ di coprire sia le spese di degenza in reparto semi-privato di cui alla fattura doc. _ che gli onorari esposti dal medico chirurgo, dal suo assistente e dall'anestesista per l'operazione cui è stato sottoposto il Signor __________ (doc. -, doc. _).

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

12. Il principio della buona fede derivato dall'art. 29 CF trova applicazione in tutto l'ordinamento giuridico svizzero, e pertanto anche nell'ambito del diritto delle assicurazioni sociali ((Alfred Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 2° ed., p. 31 e seg.). Secondo tale principio, un assicuratore sociale non può segnatamente adottare decisioni che risultano contraddittorie rispetto ad un comportamento antecedente che abbia generato nell'assicurato un affidamento degno di protezione (A. Maurer) op. cit., ibidem). In particolare, secondo il Tribunale Federale l'assicuratore rimane vincolato al comportamento adottato nei confronti di un determinato assicurato allorquando quest'ultimo, a seguito di un'errata od omessa informazione che l'assicuratore era tenuto a fornirgli, abbia preso disposizioni che non possono essere annullate retroattivamente senza che ciò arrechi concreto pregiudizio (DTF 106 V 143 cons. 3).

Nel caso in esame, come già esposto la __________ rifiuta la copertura delle fatture per prestazioni mediche inerenti al ricovero del Signor __________ presso la Clinique __________ dal 12 al 15 dicembre 2001 e all'operazione cui è stato ivi sottoposto. La convenuta motiva tale rifiuto con il fatto che la degenza ospedaliera e le prestazioni mediche di cui ha beneficiato l'assicurato erano state effettuate nel reparto semi-privato, mentre secondo l'assicuratore la __________ era tenuta a coprire unicamente la degenza in reparto comune.

A prescindere dal fatto che tale tesi, come esposto nel paragrafo precedente, non trova riscontro alcuno nella LAMal, a mente del ricorrente questa motivazione è in stridente contrasto con il comportamento adottato dall'assicuratore convenuto prima del ricovero del Signor __________, e non legittimerebbe pertanto il rifiuto di copertura delle prestazioni mediche di cui alle fatture doc. _, doc. _ e doc. _ anche nella denegata ipotesi in cui venisse ritenuta fondata.

Come risulterà dalla documentazione relativa al ricovero del Signor __________ presso la Clinique __________, da richiamare sia presso la clinica che presso la __________, tale istituto ospedaliero aveva trasmesso già verso metà-fine novembre 2001 una richiesta di garanzia di pagamento all'assicuratore convenuto per le spese e gli onorari inerenti al ricovero e all'intervento chirurgico previsto per il 13 dicembre 2001. Tale richiesta di garanzia specificava ovviamente che il Signor __________ sarebbe stato ricoverato nel reparto semi-privato della clinica.

Al momento in cui la __________ ha ricevuto la richiesta di garanzia, era già perfettamente a conoscenza delle cause dei disturbi alla spalla destra di cui soffriva il Signor __________ e che rendevano necessario l'intervento chirurgico ed il relativo ricovero. Infatti già dal mese di agosto del 2001 vi era stato un intenso scambio di corrispondenza tra l'assicurato e la __________ proprio in relazione ai disturbi alla spalla destra (doc. _ - doc. _), nell'ambito del quale l'assicuratore aveva confermato di ritenere che tali disturbi fossero riconducibili all'infortunio subito nel 1988, come risultava dall'attestato rilasciato dal medico curante dott. __________ il 25 settembre 2001. Già in tale data la __________ disponeva pertanto oggettivamente di tutti gli elementi per stabilire che era tenuta per legge, e meglio in applicazione dell'art. 8 cpv. 3 LAMal, alla copertura di tutti i postumi di tale infortunio, anche se la polizza stipulata con il Signor __________ non copriva espressamente tale rischio.

Ora, a fronte di una situazione che più chiara non poteva essere, la __________ ha persistito in modo del tutto pretestuoso e defatigatorio nel proprio rifiuto di riconoscere l'obbligo di copertura previsto dalla legge, rendendo necessario l'avvio di una procedura d'opposizione e l'intervento dello scrivente legale. Ma soprattutto, ciò che è infinitamente più grave, benché a conoscenza dell'origine dei disturbi che rendevano necessario il ricovero del Signor __________ la __________ ha omesso di informare tempestivamente l'assicurato e la clinica __________ che, a suo modo di vedere, per tale ricovero non sussisteva alcuna copertura assicurativa, rispettivamente che al massimo avrebbe garantito il ricovero in reparto comune in applicazione dei criteri previsti dagli art. 39 e 41 LAMal. Infatti, benché in possesso già a metà-fine novembre 2001 della richiesta di garanzia di pagamento inviatale dalla Clinique __________ e sapendo che il ricovero era previsto per il 12 dicembre 2001, la __________ rimane totalmente inattiva per alcune settimane e solo in data

11 dicembre 2001, ossia un giorno prima del previsto ricovero del ricorrente, invia alla Clinique __________ una semplice richiesta d'informazioni complementari sulla diagnosi dei disturbi e sulla

durata complessiva d'ospedalizzazione, al fine di "determinare

l'accettazione" (doc. _). Ovviamente, tale richiesta non può più essere evasa prima del ricovero del paziente, ed infatti la lettera completata con le informazioni richieste viene rispedita alla __________ solo ad operazione avvenuta.

E' evidente che, proprio in virtù delle informazioni sui disturbi alla spalla destra di cui soffriva il Signor __________ di cui disponeva già da alcuni mesi, la __________ avrebbe non solo dovuto premurarsi di richiedere ed ottenere tempestivamente (i. e. prima del ricovero) eventuali ragguagli complementari (benché nella fattispecie non fossero oggettivamente necessari all'assicurazione per determinarsi sull'estensione della copertura assicurativa e quindi sulla garanzia della stessa), ma soprattutto avrebbe dovuto informare sia l'assicurato che la Clinica immediatamente, e in ogni caso prima del ricovero del Signor __________, che avrebbe eventualmente garantito solo la copertura di prestazioni proprie al reparto comune dell'ospedale. Omettendo di procedere a tale notifica, che aveva tutto il tempo di compiere prima del ricovero dell'assicurato, la __________ ha gravemente disatteso i propri obblighi nei confronti dell'assicurato, che era in diritto di ritenere legittimamente che la copertura delle prestazioni in reparto semi-privato fosse pacificamente garantita, considerando che sia la polizza stipulata con tale istituto che la polizza infortuni professionali ed extraprofessionali con la quale era assicurato presso la __________ tramite il proprio datore di lavoro __________ prevedevano espressamente l'estensione di copertura al reparto ospedaliero semi-privato o addirittura privato.

In conclusione, poiché la __________ ha omesso di fornire all'assicurato rispettivamente alla clinica presso la quale era previsto il suo ricovero delle informazioni decisive per permettergli di stabilire l'estensione della copertura assicurativa e quindi di scegliere tempestivamente il ricovero nel reparto comune, il Signor __________ rischia di subire un danno economico che, ai sensi della già citata giurisprudenza del Tribunale Federale, non può essere riparato se non condannando l'assicuratore convenuto al suo integrale risarcimento.

In subordine alle motivazioni esposte al § 11 del presente ricorso, il gravame deve pertanto essere accolto per manifesta violazione della buona fede sancito dall'art. 29 CF.

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

13. In via ancor più subordinata, si rileva che il rifiuto della __________ di assumersi anche solo parzialmente la copertura delle fatture doc. _ e doc. _, inerenti agli onorari esposti dal medico chirurgo dott. __________ e dall'anestesista dott. __________ per l'intervento cui è stato sottoposto il Signor __________ il 13 dicembre 2001 appare contrario al comune buon senso oltre che alla Legge. Infatti, l'assicuratore qui convenuto non adduce a sostegno di tale rifiuto che, per esempio, il tipo d'intervento subito dall'assicurato non rientrerebbe tra le prestazioni mediche che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie copre ai sensi della Opre (tesi che comunque, va detto per inciso, sarebbe priva di fondamento), ma sostiene semplicemente di non dover assumere nemmeno minima parte tali costi in quanto riferite "solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato". Ora, il ricorrente è dell'avviso che, anche se fosse stato ricoverato nel reparto comune della clinica, non avrebbe dovuto operarsi da solo, né che avrebbe dovuto rinunciare all'anestesia. Il chirurgo e l'anestesista avrebbero pertanto comunque fatturato le loro prestazioni, e la __________ sarebbe stata tenuta ad assumersi i relativi costi in conformità con quanto previsto dagli art. 24, 25 e 28 LAMal. Si rileva di transenna che per alcune prestazioni fornite dal Dott. Med. __________ la __________ ha comunque garantito la copertura, a conferma della contraddittorietà della posizione assunta nella lettera doc. _ (cfr. doc. _., doc. _ e doc. _).

Anche per tale motivo, il diniego dell'istituto assicuratore di assumersi la copertura delle fatture doc. _ e doc. _ appare pretestuoso e sprovvisto di qualsiasi fondamento e non merita quindi tutela alcuna.

Il medesimo ragionamento vale tra l'altro per il materiale ed i medicamenti analiticamente esposti nella fattura della clinica __________ doc. _, prestazioni che la __________ ha semplicemente ignorato sebbene l'assicurato ne avrebbe pacificamente beneficiato anche in caso di ricovero in reparto comune.

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

14. Infine, e sempre in subordine, si rileva come pure l'applicazione della tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale __________, ammontante a Frs. 386,-- (cfr. doc. _), risulta nella fattispecie concreta arbitraria e pertanto insostenibile. La __________ ha motivato l'applicazione di tale tariffa invocando l'art. 41 LAMal, ai sensi del quale (cpv. 1 i.f.) "In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell'assicurato.".

Il Tribunale federale ha già avuto modo di precisare nell'ambito dell'applicazione dell'art. 41 cpv. 2 lett. a LAMal che, per costante prassi giurisprudenziale, per "luogo di domicilio" dev'essere inteso il luogo di soggiorno abituale e non il Comune di domicilio ai sensi del Codice Civile (DTF 126 V 484 consid. 5d e DTF 126 V 71 consid. 3). Per analogia, l'applicazione di tale giurisprudenza alla norma di cui all'art. 41 cpv. 1 LAMal porta all'evidente conclusione che, per "Cantone di domicilio" ai sensi di tale disposizione, è da intendersi il Cantone in cui il paziente soggiorna abitualmente. Ora, il Signor __________ da svariati anni risiede per motivi professionali a __________, città in cui si è fatto curare ed operare per i postumi dell'infortunio subito nel 1988. Ne segue che, a prescindere dai già ampiamente illustrati motivi per i quali ritiene che la __________ comunque debba essere tenuta ad assumersi l'integralità dei costi delle prestazioni di cui alle fatture prodotte con il presente gravame, il conteggio doc. _ risulta manifestamente errato e viene quindi contestato, in quanto le spese di degenza ospedaliera vi sono state calcolate in base a una tariffa giornaliera diversa da quella prevista dalla LAMal.

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

15. Visto quanto precede, in accoglimento del presente ricorso si chiede che la __________ venga condannata all'assunzione delle spese inerenti alle prestazioni di cui alle fatture doc. _, doc. _, e doc. _, secondo il calcolo esposto qui di seguito:

Fattura

Importo

Deduzioni art. 64 LAMal, 103 e 104 OAMal

Importo dovuto

Doc. -

6'665.50

535.801

6'129.70

Doc. -

   755.--

      .--

   755.--

Doc. -

1'415.--

      .--

1'415.--

Assist. anest.

  346.50

      .--

  346.50

TOTALE

8'646.20 =======

Su tale importo, conformemente a quanto riconosciuto dalla convenuta ricorsuale (doc. _), devono essere corrisposti gli interessi legali di mora a decorrere dal 20 febbraio 2002.

Il ricorrente chiede inoltre che, nella commisurazione dell'indennità per ripetibili che verrà posta a carico della __________, si tenga debitamente conto dell'atteggiamento apertamente defatigatorio ed ottusamente arbitrario assunto sin dall'inizio della vertenza dall'istituto assicurativo convenuto, atteggiamento che ha reso indispensabile l'intervento dello scrivente legale già in sede di procedura d'opposizione.

Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

(…)

1. Il ricorso è accolto

2. Di conseguenza, è accertato l'obbligo della __________ di assumere la copertura di tutte le spese inerenti alle prestazioni mediche e ospedaliere fornite al Signor __________ in occasione del suo ricovero presso la Clinique __________ dal 12 al 15 dicembre 2001 ed all'operazione chirurgica subita dal ricorrente in data 13 dicembre 2001.

3. La __________ è pertanto condannata a versare al Signor __________ l'importo complessivo di fr. 8'646.20 oltre interessi al 5% a decorrere dal 20 febbraio 2002.

4. Le spese processuali inerenti alla presente procedura sono poste a carico della __________ che rifonderà al ricorrente una congrua indennità a titolo di ripetibili." (doc. _)

                               1.3.   Il 23 maggio 2002 l'insorgente ha trasmesso al TCA uno scritto nel quale indica che "a complemento della documentazione prodotta con l'allegato del 10 maggio 2002 Le trasmetto copia della fattura emessa in data 20 marzo 2002 dal Dott. Med. __________ (assistente del chirurgo che ha operato il Sig. __________), nonché della lettera del 16 aprile 2002 della __________ al ricorrente." (doc. _)

                                         Nella citata lettera viene affermato che "come già comunicato all'Avvocato __________, con lettera del 01.03.2002 (vedi copia allegata), la nostra partecipazione dall'assicurazione __________ è limitata per la degenza ospedaliera ad un importo giornaliero onnicomprensivo di fr. 386.--. La differenza del costo ospedaliero e le fatture mediche si riferiscono al reparto semi-privato e non possono essere da noi rimborsati." (doc. _)

                               1.4.   Con risposta del 23 maggio 2002 l’assicuratore chiede di dichiarare inammissibile e/o respingere la richiesta dell'insorgente e osserva:

"  (…)

Conformemente all'art. 80 cpv. 1 LAMal, se l'assicurato non accetta una decisione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.

Conformemente all'art. 86 cpv. 2 LAMal, il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, malgrado la domanda dell'assicurato, non notifica alcuna decisione o decisione su opposizione.

Ci sembrava comunque chiaro che l'art. 80 LAMal non si applica quando l'assicuratore-malattie ha riconosciuto e versato la totalità delle prestazioni secondo quanto previsto dalla Legge Federale. In questo caso l'assicurato è tenuto ad accettare la decisione.

Nella fattispecie, __________ ha versato la totalità delle prestazioni dovute secondo la LAMal al Signor __________. Si tratta di una decisione. L'art. 86 cpv. 2 LAMal non è applicabile. Infatti, dato che __________ ha versato la totalità delle prestazioni dovute secondo la LAMal all'assicurato, quest'ultimo non ha diritto ad una decisione ai sensi dell'art. 80 cpv. 1 LAMal.

Per tutti questi motivi si chiede al Tribunale amministrativo di:

1.      dichiarare inammissibile e/o respingere la domanda del Signor __________

2.      rifiutare ogni altra conclusione o comunque ogni conclusione contraria a quanto esposto nella presente." (Doc. _)

                               1.5.   Con scritto 10 giugno 2002 l'assicurato ha chiesto l'assunzione di ulteriori prove, postulando quanto segue:

"a) Dalla __________, l'intero incarto concernente l'assicurato __________ (comprensivo di polizze, corrispondenza con l'assicurato e terzi); in particolare, edizione dell'originale della richiesta di garanzia di pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique __________ alla __________, nonché di eventuali ulteriori scambi di corrispondenza inerenti al ricovero del Sig. __________.

b) Dalla __________, copia dell'incarto relativo all'infortunio alla spalla destra subito dal Sig. __________ nell'aprile del 1988.

c) Dalla __________, copia dell'incarto relativo alla polizza malattia e infortuni stipulata con il Sig. __________, e in particolare copia della documentazione inerente alla sospensione della copertura infortuni intervenuta contestualmente all'assunzione del Sig. __________ presso la __________, con effetto dal 1° agosto 1995.

d) Dalla __________, copia della polizza collettiva infortuni professionali ed extra-professionali stipulata con la spett. __________ in favore dei propri dipendenti, e segnatamente di quelli che svolgono la loro attività presso la succursale di __________ del precitato Istituto bancario.

e) Dal dott. med. __________ copia della corrispondenza intercorsa con la Clinique __________ e con la Clinique __________, nonché di eventuali formulari/certificati compilati dal dott. Med. __________ in relazione al ricovero del Sig. __________ presso la clinica summenzionata nel mese di dicembre 2001.

f) Dalla Clinique __________, copia dell'incarto inerente al ricovero del Sig. __________ del mese di dicembre 2001 e alla sua degenza post-operatoria, e in particolare edizione della copia della richiesta di garanzia di pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique __________ alla __________, nonché di eventuali, ulteriori scambi di corrispondenza con la __________ e/o con terzi inerenti al ricovero del Sig.  __________." (doc. _)

                                         in diritto

                                         In ordine

                               2.1.   Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).

                                         Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.

                                         Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

                                         La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

                                         Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

                                         Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

                                         Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.

                                         Nel caso concreto l’assicurato fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurato.

                               2.2.   Giusta l'art. 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato. L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.

                                         Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 80 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.

                                         Trascorso infruttuoso tale termine le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.

                                         Questo è l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.

                                         I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art. 86 LAMal.

                               2.3.   In concreto, __________ ha presentato alla cassa malati diverse fatture relative ad interventi subiti nel corso del 2001 a __________.

                                         L'insorgente ha innanzitutto chiesto l'assunzione dei costi di una fattura della Clinique __________ del 26 luglio 2001 ammontante a fr. 138.60 (doc. _). Con scritto 5 ottobre 2001, confermato in data 7 novembre 2001, __________ ha rifiutato di pagare l'importo richiesto (doc. _ e _).

                                         Successivamente l'assicurato ha trasmesso un'altra fattura, di fr. 707.50, concernente un trattamento presso la Clinica __________ il 7.11.2001 (doc. _).

                                         Con decisione formale del 22 gennaio 2002 la Cassa ha rifiutato l'assunzione della presa a carico dell'importo di fr. 138.60 rilevando:

"  (…)

Con la presente le comunichiamo che dalla documentazione medica in possesso del nostro servizio medico fiduciario è stato chiaramente rilevato che i disturbi lamentati dal signor __________ alla spalla destra sono dovuti ad infortunio.

Tenuto conto che il rischio d'infortunio non è mai stato assicurato presso la __________, non ci è possibile intervenire a favore del signor __________ per quanto riguarda i disturbi alla spalla destra.

In considerazione di quanto sopra ritorniamo nuovamente la fattura della Clinique __________ di fr. 138.60 a nostro scarico.

Se non è d'accordo con la nostra decisione, lei ha la possibilità di presentare un'opposizione entro 30 giorni dal ricevimento della presente. La sua opposizione deve citare i motivi in base ai quali non accetta la decisione; in mancanza degli stessi, l'opposizione non verrà considerata valida. L'opposizione deve pervenirci al seguente indirizzo:

__________.

Ci permettiamo di attirare la sua attenzione sul fatto che, nel caso la sua opposizione non sia motivata o non venga presentata entro 30 giorni dal ricevimento della presente, la nostra decisione sarà esecutoria e non potrà più essere impugnata.

Per quanto riguarda la fattura della Clinique __________ del 13.11.2001 di fr. 707,50, trasmessaci con lo scritto del 20.12.2001, le comunichiamo che abbiamo chiesto il rapporto RMI eseguita in data 07.11.2001. Non appena saremo in possesso del relativo rapporto sarà nostra premura comunicarle l'esito della nostra inchiesta."

(Doc. _)

                                         Da quanto sopra, emerge chiaramente che la Cassa ha preso posizione tramite decisione formale unicamente sull'importo di fr. 138.60, rifiutandone il rimborso. Non ha per contro deciso, formalmente, né sulla fattura di fr. 707.50, né su ulteriori fatture.

                                         Con scritto 7 febbraio 2002 trasmesso al rappresentante dell'assicurato, la Cassa ha rilevato:

"  (…)

Dopo aver sottoposto il rapporto suindicato al nostro medico consulente le comunichiamo che anche l'esame di MRI alla spalla destra è dovuto ad infortunio.

In considerazione di quanto sopra le ritorniamo la fattura della Clinique __________ di fr. 707.50 a nostro scarico." (doc. _)

                                         Il 13 febbraio 2002 la Cassa ha trasmesso una lettera alla Clinique __________, riferendosi ad una fattura per degenza dal 12.12.2001 al 15.12.2001 di fr. 6'665.50 ed indicando che "dagli accertamenti eseguiti rileviamo che la degenza è dovuta a seguito di un'infortunio e tale rischio non è coperto nella polizza del nostro assicurato. La fattura deve pertanto essere inviata direttamente al Signor __________ il quale provvederà a farla pervenire all'assicuratore competente." (doc. _)

                                         __________ il 13 febbraio 2002 ha inoltre scritto al legale di __________ dicendo "le ritorniamo due fatture per il Signor __________, (ndr. di fr. 22.90 e di fr. 755) come comunicatole con la nostra decisione del 22.01.2002 e la nostra ultima lettera del 07.02.2002 tali note d'onorario non possono essere oggetto di una partecipazione da parte nostra." (doc. _). Il 20 febbraio 2002 la Cassa, con le stesse motivazioni ha ritornato una fattura di fr. 173.25 ed una di fr. 1'415 (doc. _).

                                         Il 20 febbraio 2002 l'assicurato ha formato opposizione contro la decisione del 22 gennaio 2002 rilevando inoltre che "la presente opposizione è inoltre formalmente diretta contro le lettere datate 7 e 13 febbraio 2002, con cui la __________ ha rifiutato, richiamando il contenuto della decisione 22 gennaio 2002, di assumersi la copertura di fatture inerenti al sinistro in oggetto sinora trasmesse al Vostro Istituto." (Doc. _) Egli ha inoltre allegato la fattura di fr. 6'665.50 del 31.12.2001 relativa alle prestazioni eseguite dal 12.12.2001 al 15.12.2001 presso la Clinique __________.

                                         Con scritto 1° marzo 2002 __________ ha comunicato che:

"  (…)

1.   In riferimento agli Art. 1 cpv. 2 let. b e Art. 8 LAMal, l'opposizione viene accolta e di conseguenza verranno riconosciute tutte le spese di trattamento ambulatorio e ospedaliero imputabili all'assicurazione sociale, in relazione ai postumi dell'infortunio subito dal Signor __________ nel mese di aprile del 1988.

2.   Gli interessi moratori pari al 5% da lei reclamati a favore del suo cliente, non sono nel presente caso dovuti. Vedi DTF 118 V 81.

II rimborso delle note mediche ed ospedaliere in nostro possesso sarà effettuato secondo i seguenti criteri:

Le fatture ambulatoriali per cure avvenute prima e dopo l'intervento, saranno rimborsate integralmente tenendo conto delle deduzioni legali secondo l'Art. 64 LAMal.

Questo procedere concerne:

1.   Fattura del Dr. __________ di Fr. 173.25 per il periodo di

      cura dal 13.07 al 10. 12.2001

2.   Fattura Clinique __________ di Fr. 138.60 per la cura del 24.07.2001

3.   Fattura Clinique __________ di Fr. 707.50 per la cura del 07.11.2001

4.   Fattura Clinique __________ di Fr. 22.90 per la cura del 24.12.2001

Le fatture inerenti al periodo di cura dal 12.12 al 15.12.2001 e proprie della degenza stazionaria nel reparto semi-privato presso la Clinica __________ saranno evase secondo i seguenti criteri:

1.   La nota della Clinique __________ di Fr. 6'665.50 verrà rimborsata secondo i criteri espressi agli articoli 39 e 41 LAMal. Per quanto si attiene all'ospedale pubblico di riferimento del Canton Ticino, viene applicata la tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale __________, ammontante nel 2001 a Fr. 386. Tutte le altre spese fatturate analiticamente dalla clinica , come pure la differenza di costo propria del reparto semi­privato, rimangono a carico del Signor __________. Rammentiamo che la copertura assicurativa del Signor __________ presso la __________ copre a titolo di assicurazioni complementari secondo la LCA, unicamente il rischio di malattia escludendo l'infortunio.

      La nostra partecipazione ai costi in riferimento a tale nota, ammonta pertanto a Fr. 1'544.-- con deduzione delle partecipazioni ai costi secondo I'Art. 64 LAMal.

2.   La fattura del chirurgo Dr. __________ di Fr. 1'415.- e quella dell'anestesista Dr. __________ di Fr. 755.- si riferiscono solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il Signor __________ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso __________. Detti onorari non saranno pertanto rimborsati e, se il Signor __________ non ha sottoscritto presso un'altra compagnia d'assicurazioni una copertura infortunistica, gli stessi sono da ritenersi interamente a suo carico.

3.   Se, oltre ai giustificativi in nostro possesso e sopra menzionati, il Signor __________ dovesse ancora entrare in possesso di altre fatture concernenti il presente caso, le stesse dovranno essere trasmesse al nostro indirizzo per valutazione secondo i criteri sopra menzionati." (Doc. _)

                                         Il 12 marzo 2002 il legale dell'assicurato ha chiesto alla Cassa l'emanazione di una decisione scritta motivata ai sensi dell'art. 80 LAMal, la quale "dovrà estendersi sia al rifiuto di versamento degli interessi di mora, sia alla riduzione risp. rifiuto di copertura delle prestazioni da Voi prospettati" (doc. _).

                                         Il 22 marzo 2002 la Cassa ha indicato di aver provveduto al rimborso delle fatture in suo possesso secondo i criteri LAMal e "che la differenza a saldo dello scoperto non è da interpretare né come una riduzione di prestazioni né tantomeno come un rifiuto d'assunzione dei costi da parte nostra. Va invece intesa come prestazioni che esulano dall'obbligatorietà sancita dalla LAMal poiché proprie ad un reparto superiore a quello comune. Queste prestazioni possono essere coperte facoltativamente per il tramite di assicurazioni complementari sottostanti alla Legge sul Contratto d'Assicurazione (LCA). Come già riferitole nella nostra lettera del 01.03.02, il Signor __________ ha stipulato presso __________ un contratto d'assicurazione complementare, che lo copre unicamente per il rischio di malattia. E' quindi più corretto dire che queste prestazioni non possono essere rimborsate in quanto il rischio (infortunio) non è stato assicurato." (doc. _). La Cassa ha accolto la richiesta di riconoscere interessi di mora dal 20.02.2002 al 09.03.2002 (data del conteggio di rimborso di prestazioni) su un importo di fr. 2'856.25 per un totale di fr.7.--.

                                         Il 28 marzo 2002 il legale dell'assicurato ha trasmesso alla Cassa uno scritto con il quale prende "atto del rifiuto da parte del Vostro istituto (ndr. __________) di emettere una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal, in accoglimento di quanto esplicitamente richiestoVi dall'assicurato, mio tramite, con lettera del 12 marzo 2002." (doc. _)

                                         Il 2 aprile 2002 la Cassa ha indicato di non aver "rifiutato di emettere una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal.

                                         Ci sembrava comunque chiaro che l'art. 80 LAMal non si applica quando l'assicuratore malattia ha riconosciuto e versato la totalità delle prestazioni secondo quanto previsto dalla Legge Federale. In questo caso l'assicurato è tenuto ad accettare la nostra decisione." (doc. _)

                                         Va infine rilevato che il 10 aprile 2002 __________ ha trasmesso alla Cassa una fattura del 20 marzo 2002 di fr. 346.50 per cure del 13 dicembre 2001, che __________ ha rifiutato indicando che "come abbiamo già comunicato all'Avvocato __________, con lettera del 01.03.2002 (vedi copia allegata), la nostra partecipazione dall'assicurazione di base __________ è limitata per la degenza ospedaliera ad un importo omnicomprensivo di fr. 386.--. La differenza del costo ospedaliero e le fatture mediche si riferiscono al reparto semi-privato e non possono essere da noi rimborsati." (doc. _)

                                         Con atto del 10 maggio 2002 l'assicurato con riferimento all'art. 86 cpv. 2 LAMal, chiede che la __________ venga condannata all'assunzione delle spese inerenti alle prestazioni di cui alle fatture doc. _, doc. _ e doc. _ (ossia le fatture di fr. 6'665.50, 755, 1'415 e 346.50, cfr. doc. _ pag. 14) e vengano pagati, su tale importo, i relativi interessi di mora.

                               2.4.   Alla luce di quanto sopra esposto emerge che, contrariamente a quanto ritengono le parti, lo scritto del 1° marzo 2002 è in realtà da trattare quale decisione su opposizione contro la quale è possibile interporre ricorso al TCA. Infatti nel citato scritto la Cassa afferma di aver accolto l'opposizione e di aver riconosciuto parte delle richieste fatte valere dall'assicurato.

                                         Ora, per costante giurisprudenza sono decisioni formali quelle che regolano una situazione giuridica concreta ed individuale del diritto amministrativo in maniera imperativa attraverso un atto unilaterale di un'autorità (Knapp, Précis de droit administratif, ni. 936ss pag. 214ss; Gossweiler, Die Verfügung im Schweizerischen Sozialversicherungsrecht, pag. 13ss; Bois, "La décision dans le domaine de l'assurance sociale" in Etudes de droit social, vol. 3, pag. 199; Gygi, Verwaltungsrechtpflege und Verwaltungsverfahren im Bund, seconda edizione, p. 27; DTF 124 V 19; DTF 123 V 290; 122 V 189 consid. 1, 118 V 17 consid. 1, DTF 116 V 319 consid. 1a, DTF 98 Ib 463).

                                         In particolare in una decisione del 16 dicembre 1997 il TFA ha stabilito che le cause aventi per oggetto l'interpretazione e l'applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal rientrano nel campo del diritto delle assicurazioni sociali ai sensi dell'art. 128 OG, per cui è competente in ultima istanza il TFA (DTF 123 V 290). Nella predetta decisione il TFA, circa la questione della tariffa applicabile in caso di ricovero fuori Cantone ha indicato che "dies bringt vorab art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG zum Ausdruck, wonach die Versicherten unter den zugelassenen Spitälern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind frei wählen können. Beansprucht beispielweise ein Versicherter nicht aus medizinischen Gründen einen "auswärtigen" Leistungserbringer, berührt dies nicht den Anspruch auf Kostenübernahme als solchen, sondern ledliglich den Umfang, indem bei der Bemessung der Tarif im Wohnkanton zur Anwendung gelangt."

                                         Ne discende che in concreto lo scritto del 1° marzo 2002, malgrado le apparenze e malgrado quanto sostengono le parti è in realtà una decisione formale su opposizione, nella misura in cui ha accolto in parte le richieste dell'insorgente sollevate con l'opposizione inoltrata nel corso del mese di febbraio 2002.

                                         E' vero che l'assicurato, con scritto 12 marzo 2002, ha contestato la predetta decisione, chiedendo l'emanazione di una decisione scritta e motivata ai sensi dell'art. 80 LAMal, direttamente presso la Cassa malati, tuttavia ciò non può essergli di pregiudizio. Infatti, l'art. 1a cpv. 2 LPTCA prevede che l'atto di ricorso indirizzato ad un'autorità non competente è trasmesso d'ufficio al Tribunale cantonale delle assicurazioni.

                                         Per contro lo scritto del 22 marzo 2002 della Cassa al ricorrente è da intendere quale nuova decisione interposta prima della risposta di causa nella misura in cui vengono accolte le richieste relative agli interessi di mora. Infatti per l'art. 3a LPTCA la Cassa può, fino all'invio della sua risposta di causa, riesaminare la decisione impugnata.

                                         In queste circostanze il TCA deve entrare nel merito del gravame.

                                         Nel merito

                                         A. Assicurazione obbligatoria

                               2.5.   Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________, dei costi relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto semiprivato) a cui si è sottoposto __________ dal 12 dicembre 2001 al 15 dicembre 2001.

                                         Per l'art. 24 LAMal

"  L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."

                                         Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal

"  1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i

  costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e

  i relativi postumi."

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

                               2.6.   I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui

"  1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci,

  appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata

  secondo metodi scientifici.

2 L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono

  riesaminate periodicamente."

                                         Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).

                               2.7.   Secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.

                                         Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

                               2.8.   Per l'art. 56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.

                                         Secondo la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica  di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).

In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:

"  Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).

...”  (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia).

                                         Il presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).

                               2.9.   Per l’art. 41 LAMal:

"1.    L’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.

 2.    Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;

b. nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.”

La dottrina, in particolare Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in SBVR, 1998, Helbing &Lichtenhahn, Basilea, Ginevra e Monaco (pag. 165 e seg.), così si è espressa in merito a questa norma:

"  Die Versicherten können unter den zugelassenen

Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Freiheit der Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich territorial sowohl für den ambulanten als auch den stationären oder teilstationären Bereich auf das gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht Einschränkungen aus Massnahmen zur Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b KVG; Rz. 118) resultieren. Nicht jede Wahl hat jedoch eine volle Kostendeckung zur Folge. Unklar ist, ob sich die Wahl auf zugelassene Leistungserbringer mit Tarifbindung beschränkt. Im Einzelnen ergeben sich aufgrund des KVG die nachstehenden Lösungen.

(…)

Bei stationärer und teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz KVG). Lässt sich eine versicherte Person aus persönlicher Konvenienz ausserkantonal hospitalisieren, kann sie nur Vergütungen in der Höhe des massgebenden Wohnkantontarifs beanspruchen. Sie hat die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kostenselber zu tragen. Das ausserkantonale Spital ist weder an die Tarifart nach Art. 49 Abs. 1 KVG noch sonstwie an kv-rechtliche Tarifregeln gebunden. Beansprucht dagegen die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen subventionierten Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem Tarif, den das ausserkantonale Spital für Personen mit Wohnort im eigenen Kanton in Rechnung stellen kann (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton der versicherten Person übernimmt die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kosten (Art. 41 Abs 3 KVG). Diese Bestimmung soll in der Hauptsache dem Lastenausgleich und der verstärkten Koordination zwischen den Kantonen dienen. Ziel ist ferner die lückenlose Kostendeckung für die stationäre oder teilstationäre Notfallbehandlung während des Aufenthalts der versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons in der Schweiz. Letzlich soll mithin eine lückenlose und qualitativ hochstehende gesundheitliche Grundversorgung durch ausserkantonale Behandlungsmöglichkeiten sichergestellt werden. Die Leistungen des Wohnkantons haben Subventionscharakter."

                             2.10.   Nel caso di specie l'insorgente, infortunatosi nel 1988 alla spalla destra con conseguente intervento chirurgico ai legamenti acromio-clavicolari da parte del Dott. __________, nel mese di luglio 2001 ha accusato dolori alla spalla operata ed è stato visitato in diverse occasioni dal medico Dott. __________. Dal 12 dicembre al 15 dicembre 2001 è inoltre stato in degenza stazionaria nel reparto semi-privato della clinica __________.

                                         La Cassa ha rimborsato le fatture del 13 luglio 2001, del 24 luglio 2001, del 7 novembre 2001 e del 24 dicembre 2001 secondo quanto previsto dalla LAMal. Esse non sono più oggetto della presente vertenza (cfr. doc. _).

                                         Litigiose sono unicamente le fatture della Clinique __________ di fr. 6'665.50, che la cassa ha rimborsato secondo la tariffa vigente in Ticino all'Ospedale __________, ossia fr. 386 al giorno, le fatture del Dr. __________ di fr. 1'415 e dell'anestesista Dr. __________ di fr. 755 che l'assicuratore rifiuta di rimborsare e quella del 20 marzo 2002 del Dott. __________ di fr. 346.50 per l'assistenza operatoria del 13 dicembre 2001.

                                         L'assicurato chiede il rimborso della totalità dello scoperto, ossia di fr. 8'646.20, e la corresponsione degli interessi di mora dal 20 febbraio 2002.

                             2.11.   L'insorgente si prevale del principio della buona fede poiché l'assicuratore non avrebbe agito tempestivamente quando è stata chiesta la garanzia per il ricovero presso la Clinica __________.

                                         Secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a;  DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF  117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina  (Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute

                                         cumulati­vamente le seguenti condizioni:

1.-    l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;

2.-    essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.

3.-    la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.

       Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).

       Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).

       Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);

4.-    l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole.

5.-    la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).

                                         La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223).

                                         Nel caso di specie non vi sono gli estremi per applicare il principio della buona fede. Infatti non vi sono agli atti indizi che la __________ avrebbe fornito informazioni errate causando in questo modo un pregiudizio all'assicurato. Né l'assicurato sostiene di aver ottenuto promesse dall'assicuratore circa una totale copertura dei costi.

                                         L'asserita inazione della Cassa non è costitutiva di una violazione della Costituzione nella misura in cui all'insorgente non era stato garantito alcunché. Anzi, proprio la circostanza che l'assicuratore il giorno prima del ricovero ha chiesto alla Clinica ulteriori ragguagli in merito per decidere circa l'assunzione dei costi di degenza comprova che l'assicuratore non aveva rilasciato garanzie in merito al pagamento dei costi.

                                         In particolare dal doc. _ agli atti emerge che in data 4 dicembre 2001 la Clinique __________ ha trasmesso alla __________ una domanda "de garantie de paiement", ricevuta il 7 dicembre 2001 dall'agenzia di __________ e il 10 dicembre 2001 dall'Agenzia di __________, dove è indicato "classe du patient: semi-privé __________ libre choix" ed in calce "A retourner dans les 6 jours par courrier ou par fax, faute de quoi nous considérons cette demande de garantie comme acceptée".

                                         L'agenzia di Lugano con scritto 11 dicembre 2001 ha chiesto alla Clinique __________ quanto segue:

"  Afin de déterminer les conditions d'acceptation, nous vous prions

d'envoyer a (recte: à) notre médecin-conseil les informations suivant (recte: suivantes):

1. Diagnostic exact?

2. Jours d'hospitalisation prévue?

3. Prestation (garantie) du Canton?

A réception de ces renseignements, nous ne manquerons pas de vous communiquer notre décision." (doc. _)

                                         Il 21 dicembre 2001 la Clinica ha trasmesso all'assicuratore uno scritto dal quale emerge:

"  Nous vous retournons votre courrier en vous priant de bien vouloir

l'adresser au cabinet du

Docteur                         __________

                                      __________

                                      __________

La clinique __________ étant une clinique privée ouverte aux médecins accrédités et dont les patients sont hospitalisés sous leur responsabilité, tout rapport médical ne peut être établi que par le médecin traitant." (doc. _)

                                         Il medico ha poi risposto in data 29 gennaio 2002 indicando:

"  1. Arthrose acromio-claviculaire droite post-traumatique.

2. Hospitalisation du 12 au 15.12.2001." (doc. _)

                                         Ora, a prescindere dalla circostanza che in concreto non appare esserci alcuna informazione errata, va rammentato che un'aspettativa creata da terzi (ossia non dalla Cassa medesima), di regola, non è costitutiva di protezione della buona fede. Va infatti ricordato che ancora recentemente il TFA, in una sentenza del 9 maggio 2000, pubblicata in SVR 2001 pag. 5, consid. 3e, ha stabilito che appare problematico il riconoscimento della responsabilità di una cassa malati per un'informazione errata che ha rilasciato una terza persona (nel caso in esame l'__________).

                                         Alla luce di quanto sopra esposto e della giurisprudenza applicabile in concreto, il gravame, su questo punto si rivela infondato.   

                             2.12.   L'insorgente in secondo luogo invoca l'art. 8 cpv. 3 LAMal. L'interessato ritiene in particolare che questo disposto prevederebbe l'obbligo di copertura dell'infortunio da parte dell'Istituto assicuratore.

                                         Per l'art. 8 cpv. 1 LAMal la copertura di infortuni può essere sospesa fintanto che l'assicurato è interamente coperto per questo rischio, a titolo obbligatorio, giusta la legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF). L'assicuratore procede alla sospensione su richiesta dell'assicurato, il quale deve provare di essere interamente assicurato ai sensi della LAINF. Il cpv. 2 prevede che gli infortuni sono coperti ai sensi della presente legge non appena la copertura dell'infortunio giusta la LAINF cessa in tutto o in parte.

                                         Giusta l'art. 8 cpv. 3 LAMal l'assicurazione sociale malattie prende a carico tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione.

                                         Va qui rilevato che con la sua decisione la Cassa non ha rifiutato di assumere i costi dell'intervento cui è stato sottoposto l'interessato, bensì non ha pagato l'intero importo fatturato dalla Clinica poiché da una parte l'intervento avrebbe dovuto essere effettuato in Ticino, luogo di domicilio dell'assicurato (art. 39 e 41 LAMal) e dall'altra le fatture del chirurgo e degli anestesisti si riferiscono ad onorari del reparto semi-privato per il quale __________ non sarebbe assicurato.

                                         Per cui, a prescindere dal contenuto dell'art. 8 LAMal, questa norma non può essere d'aiuto al ricorrente il quale non si è visto coprire i costi degli interventi per motivi che esulano dall'applicazione del citato disposto.

                                         Va pertanto esaminato se, in virtù dei combinati disposti art. 39 e 41 LAMal la cassa può rifiutarsi di assumersi l'integralità dei costi.

                             2.13.   Come visto in precedenza per l’art. 41 LAMal l’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato. Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.

                                         Va innanzitutto rilevato che l'insorgente non fa valere motivi d'ordine medico che non avrebbero permesso un intervento nel Canton Ticino. Né sostiene che all'ospedale __________ l'intervento non poteva essere eseguito.

                                         Nemmeno contesta di essere domiciliato in Ticino, dove, del resto, ritorna ogni fine settimana (cfr. ricorso, doc. _).

                                         Egli, per contro, afferma che, determinante per l'applicazione della tariffa al caso di specie sarebbe la circostanza che egli lavora a __________ da diverso tempo. Ora, il TFA avrebbe stabilito  che il luogo di domicilio ai sensi dell'art. 41 LAMal è il luogo di soggiorno abituale dell'assicurato e non il domicilio così come definito dal Codice civile.

                                         In una sentenza del 30 agosto 1999 pubblicata in DTF 125 V 448 il TFA si è chinato sulla problematica relativa al diritto a prestazioni dell'assicurato che per ragioni di convenienza personale, e non per motivi d'ordine medico, si fa curare presso un ospedale non figurante nell'elenco degli stabilimenti del suo Cantone di domicilio, bensì in quello del Cantone ove è situato l'ospedale in questione. In particolare l'Alta Corte ha affermato:

"  (…)

3.- a) L'argumentation de la recourante repose apparemment sur une confusion entre deux aspects du droit fédéral de l'assurance-maladie sociale qu'il importe pourtant de distinguer. D'une part, la loi fixe, de manière impérative, les conditions auxquelles un fournisseur de prestations peut être admis à pratiquer aux frais de l'assurance obligatoire des soins (art. 35 LAMal). C'est par exemple, pour les hôpitaux et autres institutions, l'objet de l'art. 39 LAMal, qui établit notamment un standard hospitalier minimum, savoir la garantie d'une assistance médicale suffisante, la mise à disposition du personnel qualifié nécessaire, ainsi que d'équipements médicaux adéquats, et la garantie de la fourniture adéquate des médicaments (art. 39 al. 1 let. a, b et c LAMal). D'autre part, l'art. 41 LAMal pose le principe du libre choix, par l'assuré, entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie, mais il restreint la prise en charge des coûts de ces prestations en fonction de deux critères: le lieu de résidence ou de travail de l'assuré et les raisons médicales pouvant justifier le choix d'un fournisseur de prestations en dehors de ce lieu.

Autrement dit, pour ce qui est du traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l'art. 41 LAMal reconnaît à l'assuré le libre choix de l'hôpital parmi les établissements en Suisse répondant aux exigences de l'art. 39 LAMal. Cette liberté de choix ne fait que reprendre le principe auparavant consacré par l'art. 19bis al. 1 LAMA (voir par exemple ATF 112 V 191 consid. 2b) et que le législateur n'a pas voulu remettre en cause, bien au contraire (voir à ce sujet le message di Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 151; DUC, Statut des assurés dans des établissements médico-sociaux selon la LAMal, in: RSAS 1996 p. 295). La seule conséquence, pour l'assuré, du choix d'un fournisseur de prestations hors de son canton de résidence est un amoindrissement de la protection tarifaire dont il jouit selon l'art. 44 al. 1 LAMal, en ce sens que, sauf dans les hypothèses envisagées aux art. 41 al. 2 et 3 LAMal, c'est toujours le tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré et leurs environs qui s'applique. En revanche, le refus des prestations conduirait à une restriction considérable des droits des assurés par rapport au régime antérieur de la LAMA (cfr. au surplus MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 72 sv; Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch. 315 ss; DUC, L'hospitalisation, plus spécialement l'hospitalisation d'un jour, in: LAMal-KVG, recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997 (cité ci-après: LAMal-KVG), p. 359 sv,; du même auteur: Planification hospitalière, Quelques réflexions relatives à une décision sur recours du Conseil fédéral, in: PJA 1997 p. 462 sv., notes 10 ss). On notera que le Conseil fédéral s'est aussi exprimé dans ce sens dans l'argumentation qu'il a développé à propos de l'art. 41 LAMal dans sa décision du 21 octobre 1998 relative à la liste établie, en application de l'art. 39 al. 1 let. d LAMal, par le gouvernement du canton d'Appenzell Rhodes-Extérieures (RAMA 1998 no KV 54, p. 521, spéc. p. 547 sv. ad 4.1.3). Demeure réservé le cas particulier prévu à l'art. 41 al. 4 LAMal, mais qui n'est pas en discussion ici (voir à ce sujet DUC, "Autres formes d'assurance" au sens de l'article 41 alinéa 4 LAMal et hospitalisation, in: LAMal-KVG, p. 393 ss).

A ces considérations s'ajoute un argument tiré de la systématique de la loi: c'est justement parce qu'il est possible de se faire soigner dans un établissement hospitalier situé à l'extérieur du canton de résidence qu'il existe une différence tarifaire, souvent importante, selon la provenance géographique de l'assuré. A défaut, on ne comprendrait pas pourquoi le législateur a édicté l'art. 41 al. 1, troisième phrase, et l'art. 41 al. 3 LAMal." (sottolineature del redattore)

                                         Questa sentenza è stata citata dal TFA in tre DTF.

                                         Nel primo caso si tratta della decisione del 1° maggio 2000 pubblicata in DTF 126 V 172, dove l'Alta Corte ha affermato che:

"  Gegenüber dem früheren, bis 31. Dezember 1995 geltenden Recht,

das den Versicherten die Wahl unter den inländischen Heilanstalten frei liess (art. 19bis Abs. 1 KUVG), verschärfte das neue Recht die Voraussetzungen der Zulassung der Spitäler zur Kassenpraxis, indem die Versicherer für die Krankenpflege in einem Spital, das in keiner kantonalen Spitalliste aufgeführt ist, keine Leistungen zu erbringen haben. Immerhin ist die Aufnahme in die Spitalliste des Wohnkantons der behandelten Person nicht erfoderlich; als Zulassungsvoraussetzung genügt jedenfalls die Aufnahme in diejenige des Standortkantons (BGE 125 V 448). Ist ein Spital aber in keine Spitalliste aufgenommen, führt dies dazu, dass obligatorisch Versicherte sich nicht in dieser Klinik behandeln lassen werden, was bei dieser Einnahmenausfälle verursachen kann.

3.- Ist ein Spital als Leistungserbringer zugelassen, kommt es für den Umfang der vom Versicherer geschuldeten Leistung darauf an, ob es in der Spitalliste des Wohnkantons der behandelten Person oder "nur" im Standortkanton aufgeführt ist. Bei (teil-)stationärer Behandlung muss der Versicherer - vorbehältlich der Beanspruchung aus medizinischen Gründen - die Kosten nämlich höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG), wobei Versicherer und Leistungserbringer Pauschalen vereinbaren (art. 43 Abs. 4 Satz 1 und art. 49 Abs. 1 Satz 1 KVG), die für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten in der allgemeinen Abteilung betragen (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 KVG). Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen - wenn die erforderlichen Leistungen bei (teil-)stationärer Behandlung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten ausserkantonalen Spital nicht angeboten werden einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt (art. 41 abs. 2 KVG). Diesfalls hat der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons zu übernehmen (Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG)"

                                         Successivamente, con sentenza del 25 giugno 2001 pubblicata in DTF 127 V 138 il TFA ha rammentato che:

"  Wortlaut, Systematik und Entstehungsgeschichte zu art. 41 KVG

zeigen, dass die Revision des Krankenversicherungsrechts an der altrechtlichen Konzeption der grundsätzlich freien Wahl der Heilanstalt resp. des Leistungserbirngers "Spital" bei allenfalls masslich beschränkter Versicherungsdeckung, soweit nicht medizinische Gründe einen bestimmten ausserkantonalen Behandlungsort erfordern, nichts geändert ist (vgl. auch BGE 125 V 452 f. Erw. 3a mit Hinweisen auf die Lehre). Neu ist im Wesentlichen einzig, dass im Unterschied zu früher einheitlich der Wohnkanton der versicherten Person als räumlicher Bereich mit voller Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gilt, sowie die Differenzzahlungspflicht der Kantone im Rahmen von art. 41 Abs. 3 KVG. Diese Neuerungen bieten indessen nicht Anlass, den Begriff der medizinischen Gründe gemäss art. 41 Abs. 2 (Satz 2) lit. b KVG grundsätzlich anders zu interpretieren als im Rahmen des art. 19bis Abs. 5 KUVG. Daran ändert die Zielsetzung des art. 41 Abs. 3 KVG (Lastenausgleich zwischen Kantonen mit unterschiedlichen Spitalversorgungsgraden sowie verstärkte Koordination zwischen den Kantonen im Bereich der Spitalplanung (BGE 123 V 297 f. Erw. 3b/aa-cc) nichts, zumal der Gesetzgeber gleichsam folgerichtig den für die Frage medizinischer Gründe massgebenden räumlichen Bereich mit maximaler Kostendeckung um die auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten ausserkantonalen Spitäler erweitert hat (art. 41 Abs. 1 Satz 3 und Abs. 2 lit. b KVG). Mit anderen Worten, so wenig planerischen Elemente die aus dem Krankenversicherungsgesetz und den dazugehörigen Verordnungen sich ergebenden Ansprüche der Versicherten tangieren (BGE 125 V 454 Erw. 3b), so wenig können die medizinischen Gründe als ein zusätzliches Instrument des Spitalfinanzierung und -planung verstanden und gehanhabt werden. Desgleichen gilt sinngemässer Uebernahme der altrechtlichen Ordnung (Erw. 4c/bb), dass bei medizinisch begründeter stationärer Behandlung ausserhalb des in art. 41 abs. 2 lit. b KVG umschriebenen räumlichen Bereichs der Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpfelgeversicherung sich grundsätzlich nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistungen gemäss art. 32 abs. 1 KVG richtet."

                                         Infine, l'Alta Corte, rifacendosi alla citata sentenza, con decisione 21 dicembre 2001 pubblicata in DTF 127 V 398 ha affermato che:

"  zunächst ist zu unterscheiden zwischen der Zulassung der

Leistungserbringer (art. 25 bis 40 KVG) einerseits und der tarifvertraglichen Rechtslage im Lichte des beschränkten Wahlrechts des Leistungserbringers nach art. 41 KVG anderseits (vgl. BGE 125 V 452 Erw. 3a)"

                                         e a pag. 405:

"  Der volle Tarifschutz gilt im Regelfall nach Massgabe von art. 41

abs. 1 Satz 3 KVG nur innerhalb der Grenzen des Wohnkantons der versicherten Person. Lässt sie sich aus freiem Willen - d. h. ohne das Vorliegen medizinischer Gründe im Sinne von art. 41 abs. 2 lit. b KVG - durch einen ausserkantonalen Lesitungserbringer behandeln, der als solcher auf der Spitalliste des Wohnkantons im Sinne von art. 39 Abs. 1 lit. e KVG namentlich aufgeführt ist, so ändert dies nichts daran, dass das Mass der Kostenübernahme an die Hochstgrenze des im Wohnkanton geltenden Tarifs im Sinne von art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG gebunden bleibt, auch wenn der ausserkantonale Leistungserbringer gegebenenfalls seine Leistungen zu einem höheren Tarif des Standortkantons verrechnen wird. Die Ausnahme regelt art. 41 Abs. 2 KVG; nur soweit medizinische Gründe im Sinne der genannten Bestimmung vorliegen, wird der volle Tarifschutz über die örtlichen Grenzen des Wohnkantons hinaus ausgedehnt. Der Versicherer hat hier die Kostenübernahme nach dem Tarif des Standortkantons des ausserkantonalen Leistungersbringers zu leisten, auch wenn dadurch die Höchstgrenze nach art. 41 abs. 1 KVG überschritten wird, wobei gegebenfalls hinsichtlich der Kostentragung art. 41 abs. 3 KVG zu beachten ist.

Damit verhält es sich hier im Ergebnis nicht anders, als wenn sich die Versicherte aus persönlichen Gründen in einem Spital behandeln lässt, das nicht auf der Spitalliste ihres Wohnkantons, jedoch auf derjenigen des Standortkantons liegt. Der Ausgang des vorliegenden Verfahrens ist somit durch BGE 125 V 448 präjudiziert. Demnach besteht die einzige Konsequenz für diejenige Versicherte, welche für ihre stationäre Behandlung einen ausserhalb ihres Wohnkantons liegenden Leistungserbringer wählt, in einer Verminderung des Tarifschutzes nach art. 44 Abs. 1 KVG, und zwar in dem Sinne, dass - abgesehen von den in art. 41 Abs. 2 und 3 KVG vorgesehenen Fällen stets nur der Tarif im Wohnkanton der versicherten Person anwendbar ist (BGE 125 V 452  f. Erw. 3a mit Hinweisen). Den Mehrpreis, der im andern Kanton gefordert wird, muss die Versicherte zu ihren Lasten nehmen (Maurer, a.a.O., S. 72; Eugster, a.a.O., Rz 317).

Daraus folgt mit dem BSV, dass die Beschwerdeführerin die Kosten für die stationäre Behandlung der Versicherten vom 19. bis 23 Oktober 1998 in der Klinik B. (in M., Kanton Basel-Landschaft) gemäss art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG höchstens - aber immerhin - nach dem Tarif zu übernehmen hat, der im Wohnkanton der Versicherten (Kanton Basel-Stadt) gilt. Sollte eine solche Tarifierung (nach baselstädtischem Tarif) mindestens zum gleichen Betrag führen, wie ihn die Klinik B. am 1. März 1999 in Rechnung stellte, hätte die Beschwerdeführerin (unter Vorbehalt von Erw. 3) diesen zu vergüten."

                                         Nelle sentenze sopra citate il TFA ha dunque fatto riferimento alla decisione del 30 agosto 1999, pubblicata in DTF 125 V 448, principalmente in relazione con la questione inerente la libertà di scelta degli ospedali e non in relazione con la nozione di domicilio.

                                         Per contro, in una sentenza del 7 dicembre 2000, pubblicata in DTF 126 V 484, ossia posteriore a quella pubblicata in DTF 125 V 448 ma anteriore alle ultime due sentenze sopra citate, il TFA ha esaminato attentamente la questione a sapere se il ricovero presso una casa di cura era da assimilare ad un trattamento ambulatoriale oppure ospedaliero.

                                         In particolare l'Alta Corte ha stabilito che l'assunzione delle spese in caso di degenza in una casa di cura ha luogo secondo le norme applicabili per la cura ambulatoriale stabilite nell'art. 41 cpv. 1 seconda frase LAMal.

                                         Nel caso di specie si trattava di una persona, nata nel 1928, degente presso la casa per anziani Y del Canton Berna. Fino al dicembre 1996 la Cassa malati ha rimborsato fr. 30 al giorno secondo la tariffa bernese, mentre dal 1° gennaio 1997 l'assicuratore ha deciso di rimborsare unicamente fr. 11 in applicazione della tariffa prevista dal Canton Soletta, ossia il Cantone nel quale era domiciliato l'assicurato, trovandosi sotto tutela.

                                         Il Tribunale del Canton Soletta ha accolto il ricorso dell'interessato, mentre il TFA (con altri motivi) ha respinto il gravame della Cassa, con le seguenti argomentazioni:

"  1.- Streitig und zu prüfen ist, welche Leistungen die __________ dem

Beschwerdegegner an den Aufenthalt im Heim Y zu entrichten hat. Unbestritten ist dabei die Einstufung in die Kategorie der leichten Pflegebedürftigkeit.

(…)

3.- Die __________ stellte sich in ihrer Verfügung vom 8. Juni 1998 und im Einspracheentscheid vom 17. Juli 1998 im Wesentlichen auf den Standpunkt, der Versicherer müsse bei stationärer oder teilstationärer Behandlung gemäss art. 41 Abs. 1 KVG die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gelte. Bevormundete hätten ihren Wohnsitz laut art. 25 Abs. 2 ZGB am Sitz der Vormundschaftsbehörde. Da sich der gesetzliche Wohnsitz des Beschwerdegegners demzufolge in X Kanton Solothurn befinde, gelte der Aufenthalt im Heim Y im Kanton Bern als ausserkantonale Behandlung, was wiederum zur Folge habe, dass der Versicherer höchstens die Leistungen nach dem Tarif des Wohnkantons Solothurn erbringen müsse.

Das kantonale Gericht hat diese Ausführungen bestätigt, die gegen den Einspracheentscheid gerichtete Beschwerde jedoch mit der Begründung gutgeheissen, der Versicherte könne die erforderlichen Leistungen in einer Institution im Wohnkanton nicht beziehen und beanspruche aus medizinischen Gründen im Sinne von art. 41 Abs. 2 lit. b KVG einen andern Leistungserbringer. Dem 70-jährigen Mann sei nach rund 20-jährigem Aufenthalt im Heim Y ein Wohnwechsel sowohl aus medizinischer wie auch aus sozialer Sicht nicht zumutbar.

In ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde verneint die Krankenkasse das Vorliegen medizinischer Gründe gemäss art. 41 Abs. 2 KVG.

(…)

Im Weitern ist zu prüfen, wie der Aufenthalt in einem Pflegeheim von art. 41 Abs. 1 KVG erfasst wird. Krankenkasse, Vorinstanz und BSV gehen davon aus, dass diesbezüglich Satz 3 von art. 41 Abs. 1 KVG zur Anwendung kommt, der die Kostenübernahme bei stationärer oder teistationärer Behandlung regelt, dies obwohl in art. 50 KVG bestimmt wird, dass beim Aufenthalt in einem Pflegeheim der Versicherer die gleichen Leistungen wie beim ambulanter Krankenpflege vergütet.

(…)

c) Die Abgrenzung zwischen ambulanter Behandlung (Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG) einerseits und stationärer oder teilstationärer Behandlung (art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG) andererseits wie auch die Qualifizierung des langjährigen Aufenthalts in einem Pflegeheim als stationäre oder teilstationäre Behandlung erscheinen auf den ersten Blick im deutschsprachigen Gesetzestext klar. Diskrepanzen ergeben sich jedoch bei Hinzuziehen des französichen und italienischen Gesetzestextes, wo die Gegenüberstellung "traitement ambulatoire"/"traitement hospitalier ou semihospitalier" bzw. "cura ambulatoriale"/"cura ospedaliera o semiospedaliera" lautet und demzufolge die im deutschsprachigen Text mit "stationär oder teilstationär" bezeichnete Behandlung nur spitalgezogen ist. Betrachtet man damit zusammenhängende Gesetzbestimmungen, zeigt sich, dass diese Unterscheidung mehrmals vorkommt. So differenziert auch art. 25 Abs. 2 KVG nach "ambulant/sous forme ambulatorie/ambulatoriamente", "stationär/en milieu hospitalier/in ospedale" und "in einem Pflegeheim/dans un établissement médico-social/in una casa di cura". In art. 39 KVG, welcher sich auf Spitäler und andere Einrichtungen bezieht, regelt sodann Abs. 1 den Aufenthalt in Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung dienen (Spitäler), Abs. 2 die Behandlung in Anstalten, einrichtungen oder deren Abteilungen, die der teilstationären Krankenpflege dienen, während sich Abs. 3 zu Anstalten, Einrichtungen oder deren Abteilungen äussert, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpazienten undpatientinnen dienen (Pflegeheim). In der Botschaft des Bundesrates vom 6. Novembre 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff., namentlich S. 166) wird letzterer Bestimmung erläutert, dass die Gesetzvorlage eben zwischen drei Kategorien von Einrichtungen unterscheidet, nämlich Spitäler als Anstalten (oder Abteilungen davon) für die stationäre Behandlung, teilstationäre Institutionen und schliesslich Pflegeheime. Dieser Kontext zeigt, dass die Begriffe "stationäre oder teilstationäre Behandlung" in art. 41 abs. 1 Satz 3 KVG dem Spital zuzuordnen sind, wie es im französischen und italienischen Gesetzestext zum Ausdruck komt, während der deustchsprachige Text diesbezüglich missverständlich formuliert ist. Klar ist, dass ein zwanzigjähriger Aufenthalt in einem Pflegeheim im gewöhnlichen Sprachgebrauch als st