Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.09.2003 36.2002.149

Raccomandata

Incarto n. 36.2002.149   cr/sc

Lugano 24 settembre 2003  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Cinzia Raffa, vicecancelliera  

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 18 dicembre 2002 di

_________________ rappr. da: _____________________  

contro  

la decisione del 18 novembre 2002 emanata da

____________________     in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   __________, nata nel 1945, domiciliata a __________, è assicurata presso la __________ per le cure medico sanitarie obbligatorie. Oltre a tale copertura, sempre presso il medesimo assicuratore, la signora __________ beneficia della copertura complementare _ per le cure dentarie (classe di prestazioni _), che prevede la copertura del 50% della fattura del dentista, fino ad un massimo di fr. 300.- per anno civile.

                                         In data 31 luglio 2001 la signora __________ ha chiesto alla __________ la copertura di spese per cure dentarie.

                                         Gli interventi previsti di cui l'assicurata ha chiesto la presa a carico da parte della Cassa malati sono stati oggetto di due preventivi allestiti l'uno in data 4 giugno 2001 dal Dr. med. dent. __________, con l’indicazione di una spesa complessiva di fr. 7'800.- (cfr. doc. _), l'altro in data 18 luglio 2001 dal Dr. med. dent. __________, per una spesa complessiva di fr. 5'952,40 (cfr. doc. _), preventivo quest'ultimo accompagnato da una lettera datata 18 luglio 2001 nella quale il Dr. __________ così si è espresso:

"  Le faccio avere un calcolo orientativo per le cure previste. Come avevo già proposto, per me l'unica soluzione ancora accettabile da un punto di vista finanziario nella Sua situazione clinica, è quella della inserzione di almeno due impianti dell'osso mandibolare e poi su questi fissare una sbarra di retenzione per una nuova protesi totale inferiore. È questo l'unico sistema, non avendo Lei più nessun dente naturale sul quale ancorarsi, per poter dare una stabilità alla protesi e cercare di alleviare, come richiestomi dal Suo medico, i problemi di salute che la assillano.

Va da sé che allestendo una nuova protesi inferiore dobbiamo allestire pure una nuova superiore altrimenti non si riesce ad ottenere una occlusione tale da permettere una normale masticazione."

(Doc. _)

                                         A sostegno della propria domanda la paziente ha prodotto all’assicuratore un certificato medico datato 20 luglio 2001 del Dr. __________, medico curante dell'assicurata, dal quale risulta che la __________ deve assolutamente modificare la fissazione della protesi dentaria al fine di migliorare la masticazione e di conseguenza migliorare i disturbi gastrici che la affliggono (cfr. doc. _).

                                         Con comunicazione 5 ottobre 2001 (cfr. doc. _), la __________, dopo avere interpellato i medici dentisti Dr. __________ e Dr. __________ al fine di accertare se gli interventi ai denti di cui necessita l'assicurata rientrino o meno fra le cure dentarie elencate negli articoli 17-19a OPre (cfr. doc. _ e _) e sulla base delle risposte - negative - ricevute (cfr. doc. _ e _), ha comunicato all'assicurata di non potere riconoscere le spese per le cure dentarie richieste, in quanto tali cure non rientrano tra le prestazioni obbligatorie previste dall'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, in particolare dagli articoli 17-19a OPre.

                                         In data 11 ottobre 2001 __________ ha inviato alla __________ uno scritto del seguente tenore:

"  in riferimento al Suo scritto del 5 c.m. mi oppongo, in quanto ho seri problemi gastrici dovuti ad un'ernia iatale, per cui l'articolo 17 paragrafo a delle condizioni d'assicurazione menziona il fatto che se le affezioni sono causate da una malattia grave i costi delle cure dentarie devono essere assunte dalla cassa malati. In allegato trova quindi uno scritto del Dottor __________ che le fornisce indicazioni precise sul mio caso.

Se voleste valutare meglio il mio caso, sono disposta a sottopormi ad una visita medica presso un Vostro medico di fiducia.

Spero che la Vostra cassa malati tenga conto del mio problema, e che corrisponda in giusta misura." (Doc. _)

L'assicurata ha allegato al suo scritto l'attestazione datata 8 ottobre 2001 del suo medico curante, Dr. __________, nella quale si legge che la signora __________ deve essere sottoposta ad intervento dentario dato che, vista la sinomatologia della paziente (ernia iatale con riflusso, gastrite cronica), una masticazione ottimale è indispensabile per migliorare i disturbi gastrici di cui soffre (cfr. doc. _).

                                         Con comunicazione 22 ottobre 2001 (cfr. doc. _), dopo esame della situazione da parte del medico dentista di fiducia dell’assicuratore, la __________ ha nuovamente confermato il rifiuto delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per le cure dentarie dell'assicurata, siccome non compendiate tra quelle previste dagli art. 17-19a OPre.

                               1.2.   In data 18 gennaio 2002 l'assicurata, rappresentata dall’Avv. __________, ha chiesto all'assicuratore l'emanazione di una decisione formale (cfr. doc. _).

Nel frattempo, in data 12 aprile 2002, il Dr. __________ ha inviato all'assicurata un ulteriore preventivo di fr. 4'500.- per due impianti dentali in posizione dei canini superiori (con degli attacchi di precisione per la protesi esistente), destinati a migliorare la stabilità masticatoria della protesi superiore (cfr. doc. _).

                                         Il 6 maggio 2002 la Cassa ha emanato la sua decisione formale in merito alla questione, rilevando in particolare:

"  (…)

La presente fattispecie va giudicata secondo la legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal), in vigore dal 1° gennaio 1996, e alle relative disposizioni esecutive, in particolare all'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre).

Secondo l'art. 34 LAMal, per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33 LAMal.

Secondo la legge sull'assicurazione malattie (LAMal) art. 31, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:

-   se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio, oppure

-   se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, oppure

-   se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

Negli articoli da 17 a 19 dell'ordinanza sulle prestazioni (OPre) sono elencate le affezioni dell'apparato masticatorio e le malattie sistemiche, che rendono prestazioni obbligatorie ai sensi della legge le cure dentarie eseguite a loro causa. L'elenco degli articoli da 17 a 19 OPre è esaustivo. Ciò è stato confermato anche dal Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) in base alla sua giurisprudenza costante (TFA 124 V 193).

Dopo l'esame della documentazione sia il nostro medico fiduciario sia il nostro dentista di fiducia sono giunti alla conclusione che il trattamento medico del disturbo principale di cui soffre la signora __________ costituisce una prestazione obbligatoria. Dalla valutazione risulta però chiaramente che un risanamento della dentatura non può essere messo in relazione con la malattia base e, di conseguenza, non può essere riconducibile a nessuno degli articoli da 17 a 19 dell'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Quindi, il trattamento dentario non costituisce una prestazione obbligatoria a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

In base a queste considerazioni concludiamo che l'obbligo di prestazioni ai sensi della LAMal non è dato. Per questo motivo, dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non possono essere corrisposti contributi per le cure previste." (Doc. _)

                                         __________, rappresentata dall'Avv. __________, si è opposta alla decisione dell’amministrazione, osservando:

"  (…)

1.                                                                            La signora __________ (detta in seguito: l'opponente), all'età di 16 anni, ha subito, a causa dell'arretramento prematuro delle gengive, l'asportazione completa dell'apparato dentario superiore, rispettivamente parziale di quello inferiore. Indi, le sono state inserite due protesi dentarie.

Purtroppo, la situazione venuta in essere dopo le asportazioni sopra menzionate hanno peggiorato vieppiù la situazione valetudinaria dell'opponente, la quale soffre attualmente di una malattia da riflusso con ernia iatale ed esofagite nonché di gastrite eritematosa. Per queste malattie ella è in cura dal dott. med. __________, rispettivamente dal dott. med. __________. Quest'ultimo, in occasione delle diverse visite di controllo, ha potuto effettivamente accertare che la situazione clinica della paziente è peggiorata costantemente (cfr. certificati medici annessi).

2.   Nel corso dell'estate 2001 l'opponente ha sottoposto alla spettabile __________, presso la quale ella è assicurata nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal, due preventivi dei costi relativi a trattamenti di cure dentarie. In particolar modo, dagli stessi si evince che si rende necessario "modificare la fissazione della protesi dentaria al fine di migliorare la masticazione e di conseguenza migliorare i disturbi gastrici che persistono da alcuni mesi".

3.   A mente dell'art. 31 LAMal l'assicurazione delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:

      a.  se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile all'apparato masticatorio; o

      b. se le affezioni sono causate da una malattia grave sistematica o dai suoi postumi; o

      c. se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistematica o dei suoi postumi.

Per contro, nell'ordinanza sulle prestazioni (OPre) agli articoli da 17 a 19 sono menzionate le affezioni dell'apparato masticatorio e le malattie sistematiche per le quali l'assicurazione malattie è tenuta a coprire i costi per le cure dentarie.

4.   Nella fattispecie in esame è accertato, e neppure codesta Cassa malati lo contesta, che l'opponente soffre di una patologia, il cui trattamento costituisce una prestazione obbligatoria ai sensi della LAMal. E' per contro contestato da parte dell'opponente che, come sostenuto nella decisione avversata, ella necessiti di un semplice risanamento della dentatura.

Al riguardo, giova infatti osservare che nella fattispecie in esame si rende necessario provvedere all'inserimento di due impianti dentali allo scopo di poter successivamente fissare le protesi, e questo con il preciso scopo di ottimizzare la masticazione. Ne discende che una masticazione ottimale risulta essere la "conditio sine qua non" per poter migliorare (o perlomeno stabilizzare) i disturbi gastro-esofageali di cui soffre l'opponente.

Oltre a quanto sopra esposto, l'opponente soffre di rigurgiti alimentari massicci notturni, i quali le causano gravi affezioni nella deglutizione, quest'ultime accertate dai medici curanti.

5.   L'opponente, malgrado la risposta negativa della Cassa malati di assumere i costi delle cure dentarie, si è dovuta sottoporre ai primi interventi chirurgici­dentari (presso i dottori medici dentisti __________ e __________) destinati alla fissazione della protesi inferiore.

Nel corso del corrente mese si sarebbe dovuto procedere parimenti agli interventi rivolti a migliore la stabilità della protesi superiore. Purtroppo, a seguito dell'assottigliamento delle gengive e del sottostante spessore osseo, l'opponente dovrà assoggettarsi ad un aumento osseo da parte di un chirurgo maxillo-facciale (cfr. lettera dr. med. __________).

Ne discende che le cure dentarie di cui sopra sono riconducibili ad un'indicazione medica contenuta nell'art. 17 OPre, sussidiariamente ad un'infermità congenita ai sensi dell'art. 19a OPre.

A titolo abbondanziale, si osserva che gli interventi indispensabili all'opponente permetterebbero, in un prossimo futuro, a codesta Cassa malati di prevenire comunque ulteriori gravose spese mediche che si presenteranno a causa dell'inevitabile deterioramento delle condizioni valetudinarie dell'opponente.

6.   In conclusione, si postula che un perito neutrale abbia a pronunciarsi circa la presenza di un'infermità congenita ai sensi dell'art. 19a cpv. 2 OPre. (…)" (Doc. _)

Con decisione su opposizione datata 18 novembre 2002 la __________ ha nuovamente confermato il rifiuto della presa a carico dei costi derivanti dalle cure dentarie di cui l'assicurata ha chiesto il pagamento, precisando:

"  (…)

12.    Nella fattispecie, l'affezione di cui soffre la ricorrente consiste in un'ernia iatale con esofagite da riflusso. L'esofagite da riflusso è un fenomeno legato alla risalita del succo gastrico dallo stomaco all'esofago, a seguito dell'insufficienza del muscolo di cardia. II succo gastrico secreto dallo stomaco permette la digestione e l'assorbimento delle proteine contenute negli alimenti. Per non essere lui stesso "digerito" dal succo gastrico secreto, lo stomaco è protetto da sostanze specifiche a questo organo. Questa protezione non esiste tuttavia nell'esofago, dove passano gli alimenti ingeriti prima di terminare nello stomaco. II cardia è il muscolo che separa l'esofago dallo stomaco. Esso, in buona efficienza, opera esclusivamente in modo unilaterale, impedendo di conseguenza che gli alimenti ingeriti possano ritornare nell'esofago, impregnati di succo gastrico, avviando un processo di esofagite erosiva.

II Dr. med. __________, dopo studio degli atti medici, ha potuto constatare che lo stadio I-II di ernia iatale diagnosticato alla Signora __________, costituisce uno stadio non avanzato (gli stadi sono infatti IV) e privo del carattere di gravità. Il trattamento di questa affezione, legata non ai denti bensì all'inefficienza del muscolo del cardia con conseguente riflusso, e comunque senza effetto alcuno sulla dentizione o l'apparato masticatorio, consiste in una terapia medicamentosa capace di inibire la produzione di succo gastrico e, di conseguenza, eliminare i disturbi all'esofago. E' inoltre risaputo che certi comportamenti alimentari e l'assunzione di certe posizioni da sdraiati esercitano un'influenza negativa sul fenomeno legato al riflusso. A tal uopo, il medico di fiducia della convenuta consiglia di non sdraiarsi nelle ore che seguono un pasto, evitando inoltre i piatti troppo ricchi e/o abbondanti, così come le bevande alcoliche. Sarebbe inoltre opportuno, durante la notte, posizionare la parte superiore del corpo leggermente rialzata.

Qualora la terapia medicamentosa, unita alla corretta igiene di vita, non diano i risultati sperati, un trattamento chirurgico si impone. Questo, in presenza delle forme più gravi dell'affezione, può consistere in un riposizionamento chirurgico dello stomaco.

Nessun'influenza diretta e scientificamente comprovata sulla patologia appena descritta è invece esercitata dalla masticazione e dal volume dei bocconi ingeriti.

13.    La ricorrente sbaglia di conseguenza invocando, appoggiandosi sull'art. 17 OPre, un diritto alla presa a carico dall'assicurazione di base della refezione totale dell'apparato masticatorio, asportato nel 1961. L'art. 17 Opre, come precedentemente illustrato, concretizza l'art. 31, cpv. 1, lit. a LAMal, il cui tenore obbliga una cassa a corrispondere prestazioni nel caso in cui un'affezione sia causata da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio.

Ora, l'ernia iatale con esofagite da riflusso è causata da un malfunzionamento del cardia, e non da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio.

Come già correttamente indicato nelle lettere 12 settembre e 8 ottobre 2001, del Dr. med. __________, rispettivamente del Dr. med. __________, che hanno trovato la totale conferma dal Dr. med. __________, la malattia di cui soffre l'assicurata non le permette di ottenere, a titolo di prestazione obbligatoria giusta gli art. 17 a 19 OPre, il rimborso delle cure dentarie litigiose.

A questa conclusione giunge anche la giurisprudenza. In una decisione del 4 giugno 1998, il Lodevole Tribunale federale delle assicurazioni aveva modo di ricordare che "con il nuovo disciplinamento, il legislatore non si è scostato dal principio secondo cui le cure dentarie non sono di regola assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L'elenco delle malattie suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico dell'assicurazione è esaustivo. Non sussiste di conseguenza obbligo di prestare per una cura dentaria nel caso di ernia iatale con esofagite da riflusso" (DTF 124 V 185).

14.    Giusta l'art. 19a OPre, "l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita".

L'ernia iatale con esofagite da riflusso non costituisce un'infermità congenita. Essa, apparsa solamente nel corso del 1999, non ha inoltre giocato nessuna influenza sulla dentizione della ricorrente, asportata nel 1961.

Le argomentazioni che poggiano sull'art. 19a OPre, così come la richiesta che un perito neutrale abbia a pronunciarsi circa la presenza di un'infermità congenita, appaiono manifestamente malfondate.

15.    La __________ ribadisce il proprio rifiuto di prendere a carico il costo relativo alle cure dentarie cui vorrebbe sottoporsi la Signora __________, consistenti nell'aumento osseo dal chirurgo maxillo-facciale, con successivi impianti dentali in secondo intervento, e alle protesi totali superiore e inferiore.

16.    Benché non afferente la presente decisione su opposizione resa in conformità dell'art. 85 LAMal, l'intimata segnala alla Signora __________ la possibilità di una parziale presa a carico dall'Assicurazione per le cure dentarie, a ragione del 50% dell'onorario del dentista, e fino ad un massimo di CHF 300.- l'anno, dei costi non riconosciuti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. (…)." (Doc. _)

                               1.3.   Contro la decisione su opposizione l’assicurata, sempre rappresentata dall'Avv. __________, è tempestivamente insorta con ricorso del 18 dicembre 2002, rilevando quanto segue:

"  (…)

6.   Nella concreta fattispecie è accertato, e neppure la resistente lo contesta, che la ricorrente soffre di una patologia il cui trattamento costituisce una prestazione obbligatoria ai sensi della LAMal. Sebbene lo stadio della malattia diagnosticatole si situi tra il I ed il II grado, la ricorrente contesta fermamente l'affermazione soggettiva del medico di fiducia della ricorrente stante la quale il predetto grado "non costituisce uno stadio avanzato ed è quindi privo del carattere di gravità".

Infatti, dai certificati prodotti si evince che la dimensione dell'ernia iatale è assai voluminosa e che i riflussi acidi ed alimentari sono massicci, soprattutto di notte.

E' parimenti contestato che la masticazione ed il volume dei bocconi ingeriti non eserciti un'influenza diretta e scientificamente comprovata sulla patologia individuata alla ricorrente. A suffragio della tesi opposta tiene conto di evidenziare che quest'ultima ha avuto benefici dimostrabili oggettivamente dal fatto di essersi sottoposta ad un primo intervento chirurgico di fissazione e sostituzione della protesi superiore. Si produce al riguardo il recente certificato medico rilasciato dal dr. med. __________ (doc. _). La ricorrente demanda inoltre a codesto lodevole Tribunale la facoltà di richiedere, qualora fosse ritenuto opportuno ai fini del presente giudizio, un'ulteriore perizia medica attestante il proprio attuale stato valetudinario, e ciò con particolare riferimento ai problemi di riflusso gastrico.

Pertanto ne discende che una masticazione ottimale risulta essere la "conditio sine qua non" per poter migliorare (e stabilizzare) i disturbi gastro-esofageali di cui soffre la ricorrente. II prospettato intervento di fissazione della protesi superiore non potrà che giovare ulteriormente allo stato valetudinario di quest'ultima.

Inoltre, le prospettate cure dentarie sono riconducibili ad un'indicazione medica contenuta nell'OPre." (Doc. _)

                                         Dal canto suo l’amministrazione, con risposta di causa del 16 gennaio 2003, ha ribadito la decisione su opposizione e ha inoltre evidenziato come:

"  (…)

15. Con il ricorso di diritto amministrativo 18 dicembre 2002, la controparte non avanza sostanzialmente alcun nuovo argomento, limitandosi a produrre uno stringato certificato medico del Dr. med. __________ dal quale si deduce che i "(problemi) gastrici presso la Signora __________ sono nettamente migliorati dopo intervento dentario". Senza parlare ancora di guarigione effettiva della patologia dovuta all'ernia iatale con esofagite da riflusso, la quale richiederà in futuro un continuo seguito medico e, in caso di peggioramento, un intervento chirurgico risolutore, evidentemente a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la ricorrente sostiene l'equazione: nuove protesi dentarie uguale a minori disturbi gastrici, ergo risanamento dell'apparato masticatore, che, va ricordato, è deficiente dal lontano 1961, rimborsato dall'assicuratore LAMal.

16. Come mirabilmente illustrato dal medico fiduciario della cassa nella sua definitiva presa di posizione del 14 gennaio 2003 (allegato _, agli atti), l'ernia iatale da cui è affetta la Signora __________ è dovuta ad un'anomalia del posizionamento dello stomaco con lo spostamento verticale di parte dello stesso all'interno della cassa toracica. La ragione è da ricercare nel rilascio della cavità muscolare del diaframma, la quale normalmente dovrebbe avere una larghezza di non più di due dita.

Quando la pressione all'interno del ventre aumenta (per esempio dopo un lauto pasto e/o a seguito di alimenti che causano facilmente flatulenza), la porzione superiore dello stomaco, non più correttamente trattenuta dalla muscolatura del diaframma, si sposta verso l'alto, riacquistando la posizione originale una volta la digestione terminata, con la scomparsa della pressione interna. Si tratta di un fenomeno normale, abbastanza frequente, non patologico e non sempre accompagnato da sintomi rivelatori, statisticamente osservato presso 1/3 della popolazione a partire dal sesto decennio di vita (50-60 anni).

Quando si è in presenza di questo fenomeno, lo stomaco, resistente all'acido gastrico secreto per la digestione, e non più trattenuto a causa dell'insufficienza del muscolo di cardia, permette la risalita del succo gastrico fino all'esofago. I disturbi allora lamentati consistono in un sentimento di bruciore, nell'emissione involontaria, brusca e rumorosa di aria dalla bocca, e nell'impressione di disturbo e di dolore.

II trattamento dell'affezione è una prestazione obbligatoriamente a carico della cassa-malati. Esso consiste dapprima nel cercare di diminuire la pressione intra-addominale, evitando, attraverso una corretta igiene alimentare, l'abbondante assunzione di alimenti, riducendo quelli all'origine di flatulenze, e quindi di pressione all'interno dello stomaco. La somministrazione di medicamenti atti a limitare la produzione di acido gastrico, responsabile, con il suo riflusso verso l'esofago, del bruciore causato dal fenomeno di autodigestione dello stesso, non potrà che migliorare la situazione, arginando se non altro il fenomeno e limitandone le sgradevoli conseguenze. Come ultima ratio e conditio sine qua non alla definitiva eliminazione del sintomo, rimane l'operazione chirurgica di riposizionamento degli organi interessati.

Una relazione tra l'ernia iatale e dei problemi dentari è statisticamente possibile, poiché le due patologie rischiano di essere sovente ed insieme presenti presso la fascia di popolazione di cui sopra. Tuttavia le due patologie sono indipendenti, e non sono l'una conseguenza dell'altra. II trattamento dell'una (nella fattispecie, il risanamento dentario) non avrà alcuna influenza sulla guarigione della seconda (l'ernia iatale con esofagite da riflusso). Allo stesso modo, il trattamento medicamentoso, ed eventualmente chirurgico, con conseguente guarigione dall'affezione principale, non migliorerà la situazione dell'apparato masticatorio della ricorrente, che dovrà in ogni caso essere trattato a parte.

Da un punto di vista puramente giuridico inoltre, la relazione tra l'ernia iatale con esofagite da riflusso ed il trattamento dentario auspicato dalla ricorrente non è minimamente contemplata dall'art. 18 OPre.

Infine, forza è constatare che la quantità di acido gastrico prodotto, responsabile dei disturbi causati dal suo riflusso nell'esofago, non dipende dalla grandezza dei bocconi ingeriti, meglio o peggio masticati, ma è funzione della massa e del volume totale di tutti gli alimenti assunti durante il pasto.

      Il trattamento litigioso deve essere rifiutato.

17. Alla medesima conclusione giunge parimenti il dentista fiduciario della convenuta, in un suo ulteriore studio degli atti del 13 gennaio 2003 (allegato _, agli atti).

Egli osserva che il problema della paziente, ossia l'ernia iatale, è di natura meccanica, causato da un malfunzionamento muscolare totalmente indipendente dall'apparato masticatorio.

L'ernia iatale non è provocata né dal cattivo stato della dentizione o dal mal posizionamento delle protesi dentarie, e neppure potrebbe venir guarita con la posa di nuove protesi.

Come succede per le persone che presentano ancora tutti i denti, spetta pure ai portatori di protesi di occuparsi della loro igiene, del loro controllo e del loro riposizionamento. Del tutto naturale è poi il fenomeno legato al ritiro dell'osso dopo l'estrazione dei denti, avvenuta nel presente caso nel 1961, e che richiede nel corso degli anni regolari adattamenti delle protesi. Inoltre, non ci si può aspettare da delle protesi, siano anche esse regolarmente impiantate o adattate, il medesimo rendimento in fase di masticazione, come quello che solo i denti naturali potrebbero garantire. Ci saranno quindi alimenti che non potranno più essere adeguatamente masticati, ma dovranno essere cotti più a lungo per essere resi più molli.

La lista con le malattie del sistema della masticazione che costituiscono una prestazione obbligatoria figura esaustivamente agli art. 17 a 19 OPre. L'ernia fatale non è contemplata e per questo motivo la presa a carico dei costi del trattamento litigioso da parte dell'assicuratore LAMal è da respingere.

18. La ricorrente non può pretendere, a seguito della sua affezione legata all'ernia iatale con esofagite da riflusso, alla presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie del costo legato alle cure dentarie da lei effettuate." (Doc. _)

                               1.4.   In data 30 gennaio 2003 il rappresentante dell'assicurata ha inviato al TCA uno scritto, del seguente tenore:

"  (…)

La ricorrente demanda a codesto lodevole Tribunale, qualora lo ritenesse utile al fine del presente giudizio, la decisione a sapere se un perito neutrale abbia a pronunciarsi circa la presenza di un'infermità congenita.

Per il rimanente ci si rimette alla documentazione acquisita agli atti." (Doc. _)

                               1.5.   Il doc. _ è stato trasmesso, per conoscenza, alla Cassa malati (cfr. doc. _).

                                         in diritto

                                         In ordine

                               2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

                                         Nel merito

                               2.2.   Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).

                                         Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.

                               2.3.   Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

                                         La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI - che ha regolamentato l'assicurazione malattia sino al 31.12.95 - le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

                                         Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile ritenuto comunque come lo scrivente TCA sia competente a dirimere, oltre che le vertenze fondate sull’assicurazione sociale contro malattie, anche i litigi relativi alle assicurazioni ad essa complementari esercitate dagli assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione delle cure medico-sanitarie (art. 75 cpv. 2 LCAMal).

                                         In forza dell’art. 103 cpv. 1 LAMal, comunque, le prestazioni assicurative per cure effettuate prima dell’entrata in vigore della LAMal sono concesse secondo il diritto previgente. Pertanto, alla determinazione degli obblighi dell'assicuratore per cure effettuate antecedentemente all’entrata in vigore della nuova LAMal rimangono applicabili la LAMI, le ordinanze ad essa attinenti e le disposizioni interne della cassa malati.

                               2.4.   L’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.

                                         L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

                                         L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l’OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia.

                                         Come rammenta il TFA in una sentenza 19 dicembre 2001 in re G.M. (K 39/98), sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli esperti in materia medico dentaria:

"  (…)

l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affezioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari conseguenti a infermità congenite. (…)"

                                         In concreto occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di specie. In particolare la ricorrente, in sede di opposizione, ha fatto valere principalmente l’obbligo di prestazione da parte dell’assicuratore a fronte di patologia compresa nell'art. 17 OPre, sussidiariamente a fronte di infermità congenita ai sensi dell'art. 19a OPre (cfr. doc. _).

                                         Non va poi dimenticato che la lista contenuta nell’OPre è esaustiva come più volte rammentato dal TFA nella sua giurisprudenza, si veda – per tutte – TFA 14 dicembre 2001 in re V. (K 104/99) dove l’Alta Corte così si esprime:

"  In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98)."

                                         Nello stesso senso Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.

                                         In merito alle cure dentarie va ancora evidenziato come il TFA abbia fatto riferimento esplicito alla giurisprudenza valida sotto l’egida della vecchia LAMI per una distinzione tra cure mediche e cure dentarie, i criteri distintivi consistendo nelle misure terapeutiche eseguite all’apparato masticatorio e nell’obbiettivo terapeutico del trattamento che determina quale parte del corpo o quale funzione debba essere migliorata con il trattamento rispettivamente debba essere immediatamente sottoposta a terapia. In una recente sentenza del TFA (Sentenza del 22 aprile 2002 pubblicata in RAMI 2002 pag. 161) l’Alta Corte ha ritenuto, ad esempio, che l’applicazione di una ferula per alleviare la muscolatura e l’articolazione della mascella costituisce un trattamento medico. Nel valutare un caso di trattamento operatorio del morso aperto e della retrognazia inferiore di un giovane i giudici federali hanno ritenuto che finché il trattamento operatorio serve a migliorare l’estetica l’intervento è di tipo psichico ed, a seconda del significato patologico, è da considerare come trattamento medico. Se invece l’intervento serve a migliorare la funzionalità dell’occlusione, dal punto di vista dell’obbiettivo terapeutico, si tratta di un trattamento dentario (Sentenza 30 aprile 2002 pubblicata in RAMI 2002 pag. 169).

In una sentenza del 4 giugno 1998 nella causa S., pubblicata in DTF 124 V 185, il TFA ha già avuto modo di esprimersi riguardo al carattere esaustivo dell'elenco delle malattie suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico dell'assicurazione, giungendo alla conclusione che non sussiste obbligo di prestare a carico dell'assicuratore malattia per una cura dentaria nel caso di ernia iatale con esofagite di riflusso.

                               2.5.   Per quanto d'interesse nella fattispecie in discussione l'art. 17 OPre elenca le malattie dell'apparato masticatorio nel seguente modo:

"  (…)

a.   malattie dentarie:

      1.  granuloma dentario interno idiopatico,

      2.  dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b.   malattie del parodonto (parodontopatie):

      1.  parodontite prepuberale,

      2.  parodontite giovanile progressiva,

      3.  effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c.   malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

      1.  tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

      2.  tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,

      3.  osteopatie dei mascellari,

      4.  cisti (senza legami con elementi dentari),

      5.  osteomieliti dei mascellari;

d.   malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

      1.  artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,

      2.  anchilosi,

      3.  lussazione del condilo e del disco articolare;

e.   malattie del seno mascellare:

      1.  rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

      2.  fistola oro-antrale;

f.         disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

      1.  sindrome dell'apnea del sonno,

      2.  turbe gravi di deglutizione,

      3.  asimmetrie cranio-facciali gravi."

                                         L’art. 19a OPre regola le infermità congenite come segue:

"  1L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:

a. le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età;

b. le cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal ma non all’assicurazione federale per l’invalidità (AI).

2                                                                                                       Sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1:

  1.    displasia ectodermale;

  2.    malattie bullose congenite della pelle (epidermolisi bullosa ereditaria, acro­dermatite enteropatica e pemfigo cronico benigno familiare);

  3.    condrodistrofia (per es.: acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla);

  4.    disostosi congenite;

  5.    esostosi cartilagine, per quanto sia necessaria un'operazione;

  6.    emiipertrofie ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessa­ria un'operazione;

  7.    difetti ossei del cranio;

  8.    sinostosi del cranio;

  9.    malformazioni vertebrali congenite (vertebra fortemente a cuneo, vertebre saldate a blocco tipo Klippel-Feil, aplasia della vertebra, forte displasia della vertebra);

  10.  artromiodisplasia congenita (artrogriposi);

  11.  distrofia muscolare progressiva e altre miopatie congenite;

  12.  miosite ossificante progressiva congenita;

  13.  cheilo-gnato-palatoschisi (fessura labiale, mascellare, palatina);

  14.  fessure facciali mediane, oblique e trasversali;

  15.  fistole congenite del naso e delle labbra;

  16.  proboscide laterale;

  17.  displasie dentarie congenite, per quanto ne siano colpiti in modo grave al­meno 12 denti della seconda dentizione dopo la crescita e se è prevedibile trattarli definitivamente mediante una posa di corone;

  18.  anodontia congenita totale o anodontia congenita parziale, per assenza di al­meno due denti permanenti contigui o di quattro denti permanenti per ogni mascella ad esclusione dei denti del giudizio;

  19.  iperodontia congenita, quando il o i denti soprannumerari provocano una deformazione intramascellare o intramandibolare per cui sia necessaria una cura a mezzo di apparecchi;

  20.  micrognatismo inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita, pro­voca delle turbe di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria una cura o se:

         -    l'esame craniometrico rivela una discrepanza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di 9° o più (rispettivamente con un angolo di almeno 7° combinato con un angolo mascellobasale di al­meno 37°);

         -    i denti permanenti, ad esclusione dei denti del giudizio, presentano una nonocclusione di almeno tre paia di denti antagonisti nei segmenti late­rali per metà di mascella;

  21.  mordex apertus congenito, se provoca una beanza verticale dopo la crescita degli incisivi permanenti e se l'esame craniometrico rivela un angolo ma­scello-basale di 40° e più (rispettivamente di almeno 37° combinato con un angolo ANB di 7° e più).

                                                                      Mordex clausus congenito, se provoca una sopraocclusione dopo la crescita degli incisivi permanenti e se l'esame craniometrico rivela un angolo ma­scello-basale di 12° o meno (rispettivamente di 15° o meno combinato con un angolo ANB di 7° e più);

  22.  prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno - 1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo ma­scello-basale di 37° e più, o di 15° o meno;

  23.  epulis dei neonati;

  24.  atresia delle coane (uni o bilaterale);

  25.  glossoschisi;

  26.  macroglossia e microglossia congenite, per quanto sia necessaria un'opera­zione della lingua;

  27.  cisti e tumori congeniti della lingua;

  28.  affezioni congenite delle ghiandole salivari e dei loro canali escretori (fistole, stenosi, cisti, tumori, ectasie e ipo- o aplasie di tutte le grandi ghian­dole salivari importanti);

28a.  ritenzione o anchilosi congenita di denti se sono colpiti diversi molari oppure almeno due premolari o molari contigui della seconda dentizione (esclusi i denti del giudizio); l'assenza di abbozzi (esclusi i denti del giudi­zio) è equiparata alla ritenzione e all'anchilosi dei denti;

  29.  cisti congenite del collo, fistole e fessure cervicali congenite e tumori conge­niti (cartilagine di Reichert);

  30.  emangioma cavernoso o tuberoso;

  31.  linfangioma congenito, se è necessaria un'operazione;

  32.  coagulopatie e trombocipatie congenite (emofilie ed altri difetti dei fattori di coagulazione);

  33.  istiocitosi (granuloma eosinofilo, morbo di Hand-Schüller-Christian e Lette­rer-Siwe);

  34.  malformazioni del sistema nervoso centrale e del suo rivestimento (encefalo­cele, ciste aracnoide, mielomeningocele ed idromielia, meningocele, megalo­encefalia, porencefalia, diastematomielia);

  35.  affezioni eredodegenerative del sistema nervoso (per es.: atassia di Frie­dreich, leucodistrofte ed affezioni progressive della materia grigia, atrofie muscolari di origine spinale o neurale, disautonomia familiare, analgesia congenita);

  36.  epilessia congenita;

  37.  paralisi cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed atassiche);

  38.  paralisi e paresi congenite;

  39.  ptosi congenita della palpebra;

  40.  aplasia dei canali lacrimali;

  41.  anoftalmia;

  42.  tumori congeniti della cavità orbitale;

  43.  atresia congenita dell'orecchio, compresa l'anotia e la microtia;

  44.  malformazioni congenite dello scheletro del padiglione auricolare;

  45.  turbe congenite del metabolismo dei mucopolisaccaridi e delle glicoproteine (p. es.: morbo di Pfaundler-Hurler, morbo di Morquio);

  46.  turbe congenite del metabolismo delle ossa (p.es.: ipofosfatasia, displasia diafisaria progressiva di Camurati-Engelmann, osteodistrofia di Jaffé­Lichtenstein, rachitismo resistente alla vitamina D);

  47.  turbe congenite della funzione tiroidea (atireosi, ipotireosi, cretinismo);

  48.  turbe congenite della funzione ipotalamo-ipofisaria (nanismo ipofisario, dia­bete insipido, sindrome di Prader-Willi e sindrome di Kallmann);

  49.  turbe congenite della funzione delle gonadi (sindrome di Turner, malforma­zioni delle ovaie, anorchismo, sindrome di Klinefelter);

  50.  neurofibromatosi;

  51.  angiomatosi encefalo-trigeminea (Sturge-Weber-Krabbe);

  52.  distrofie congenite del tessuto connettivo (p. es.: sindrome di Marfan, sin­drome di Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthoma elastico);

  53.  teratomi e altri tumori delle cellule germinali (p. es.: disgerminoma, carci­noma embrionale, tumore misto delle cellule germinali, tumore vitellino, co­riocarcinoma, gonadoblastoma)."

                               2.6.   Nel caso di specie, __________ ha dovuto subire, all'età di sedici anni, l'asportazione completa dell'apparato dentario superiore e parziale di quello inferiore, a causa del prematuro arretramento delle gengive. A partire dal 1961 all'assicurata sono state inserite due protesi dentarie.

                                         Inoltre, __________ è affetta, dal 1999, da ernia iatale con esofagite da riflusso.

Con rapporto medico datato 1° dicembre 1999 il Dr. Med. __________, specialista FMH in gastroenterologia ed epatologia è giunto alle seguenti conclusioni:

"  (…)

Conclusione:

Lieve esofagite erosiva (stadio I) ed ernia iatale assiale di medie dimensioni. Gastrite eritematosa da Helicobacter pylori.

Come sospettavi, vi è una malattia da riflusso cronica, in base all'anamnesi moderatamente sintomatica e che attualmente è complicata da una lieve esofagite erosiva.

Non mi meraviglierebbe che la paziente avesse anche in futuro facilmente dei disturbi da riflusso.

II cardia è poco competente e vi è un'ernia iatale assiale assai voluminosa.

Da segnalare l'assenza di manifestazioni extra-digestivi da riflusso conclamati.

Personalmente darei degli inibitori della pompa di protoni, per esempio del Pantozol 40 mg/die, cercando in seguito il dosaggio minimo necessario in base alla sintomatologia.

Lascio a te di valutare l'opportunità di un trattamento d'eradicazione di Helicobacter pylori responsabile della lieve gastrite eritematosa. L'indicazione è relativa. Infatti non vi sono cicatrici d'ulcera né ulcere floride.

Segnalo a questo proposito che vi è un certo rischio di aggravare la malattia da riflusso eradicando Helicobacter pylori." (Doc. _)

In un successivo rapporto medico datato 14 novembre 2000 il Dr. __________ si è così espresso:

"  (…)

Conclusione:

Fegato iperecogeno compatibile con una steatosi epatica.

Diverse cisti semplici epatiche (1-4,5 cm).

Cistifellea senza calcoli, vie biliari non dilatate.

Esofagite erosiva stadio I-II ed ernia iatale assiale di medie dimensioni.

Leggera gastrite eritematosa da Helicobacter Pylori.

L'esofagite erosiva indica la presenza di una malattia da riflusso che in base all'anamnesi è cronica ed assai sintomatica (pirosi, dolori retro-sternali, riflussi acidi e alimentari massicci notturni...).

II cardia è sicuramente insufficiente e l'ernia iatale assiale relativamente voluminosa.

Tra le misure generali contro il riflusso abbiamo proposto di inclinare il letto. Ha ricevuto Agopton 30 mg/die per 4 settimane.

In seguito si tratterà di trovare il dosaggio minimo necessario. Il rischio di recidiva è importante.

La paziente non ha mai avuto ulcere, non vi sono cicatrici d'ulcere per cui rinuncerei al trattamento d'eradicazione di Helicobacter Pylori.      

Parte della dispepsia (vomito tutti i giorni) potrebbe essere di tipo funzionale, favorito dalle frequenti crisi emicraniche.

Rivedremo la paziente per valutare l'efficacia della terapia."

(Doc. _)

Il medico curante dell'assicurata, Dr. Med. __________, specialista FMH in medicina interna, nel certificato medico datato 20 luglio 2001 ha indicato quanto segue:

"  con la presente certifico che la signora __________ deve assolutamente modificare la fissazione della protesi dentaria al fine di migliora­re la masticazione e di conseguenza migliorare i disturbi gastrici che persistono da alcuni mesi." (Doc. _)

In un successivo certificato medico dell'8 ottobre 2001 il Dr. __________ ha poi osservato:

"  La signora __________ deve essere sottoposta ad intervento dentario con fissazione della protesi dentaria mediante impiantato.

Come già scritto dal Dr. __________, non si tratta di una prestazione obbligatoria secondo KVG 17-19.

Vista la sintomatologia della paziente (ernia iatale con riflusso, gastrite cronica) una masticazione ottimale é indispensabile per migliorare i disturbi gastrici, che persistono ormai da alcuni mesi.

Esiste quindi una indicazione medica per questo intervento dentario indispensabile; per cui sarebbe opportuno se la CM __________ contribuisse al rimborso delle spese.

La prego di fare avere questo scritto al medico di fiducia della CM __________T." (Doc. _)

In data 18 gennaio 2002 il Dr. __________ ha poi redatto il seguente certificato medico:

"  (…)

DIAGNOSI:

      -    Instabilità protesi dentaria totale inferiore

      -    Esofagite erosiva st. I, ernia iatale assiale di medie dimensioni con Riflusso

      -    Gastrite eritematosa da Helicobacter pylori

Egregi Signori,

La signora __________ deve essere sottoposta ad intervento chirurgico-dentario con fissazione della protesi dentaria totale inferiore mediante impiantato, alfine di migliorare la stabilità della stessa e di conseguenza migliorare la masticazione.

In presenza della patologia sopra citata (esofagite erosiva, ernia iatale assiale con riflusso e gastrite eritematosa) una masticazione ottimale é una "conditio sine qua non" per poter migliorare ulteriormente i disturbi gastro-esofageali presentati dalla paziente, che purtroppo persistono già da alcuni mesi.

Sussiste quindi una indicazione medica chiara per l'intervento chirurgico­dentario previsto.

Vista l'indicazione medica la CM potrebbe contribuire al rimborso delle spese, anche per prevenire ulteriori spese mediche in futuro a carico della CM stessa.

(In effetti i disturbi gastroesofageali dovrebbero dopo l'intervento ulteriormente migliorare)." (Doc. _)

Infine, in data 3 dicembre 2002 il Dr. __________ ha certificato:

"  Con la presente certifico che [i problemi] gastrici presso la signora __________ sono nettamente migliorati dopo intervento dentario (protesi)". (Doc. _)

                                         La __________, viste le richieste avanzate dall'assicurata, ha chiesto ai due medici dentisti che hanno allestito i preventivi per le cure dentarie di specificare se questi interventi rientrano nella lista esaustiva delle cure dentarie indicata negli articoli da 17 a 19a OPre (cfr. doc. _ e _).

Rispondendo a nome di entrambi gli specialisti, il Dr. __________, con scritto del 13 settembre 2001, ha affermato che le cure dentarie previste non rientrano nella lista esaustiva delle prestazioni obbligatorie di cui agli art. 17-19a OPre (cfr. doc. _).

Anche il medico curante di __________, Dr. __________, in data 8 ottobre 2001 ha confermato che l'intervento di fissazione delle protesi dentarie mediante impianto non costituisce una prestazione obbligatoria rientrante nella lista esaustiva degli articoli 17-19a OPre (cfr. doc. _).

Interpellato dalla Cassa malati, il medico fiduciario della __________, Dr. Med. __________, con scritto del 16 ottobre 2001 ha indicato che le cure dentarie in discussione non rientrano fra le prestazioni obbligatorie esaustivamente elencate negli art. 17-19a OPre (cfr. doc. _).

Anche il dentista di fiducia della __________, Dr. Med. __________, in data 25 gennaio 2001 ha osservato che le cure dentarie cui deve sottoporsi l'assicurata non rientrano fra le prestazioni obbligatorie indicate agli art. 17-19a OPre (cfr. doc. _).

In seguito, con scritto del 13 gennaio 2003 il Dr. __________ ha rilevato che l'ernia iatale di cui soffre l'assicurata rappresenta un problema meccanico, muscolare, totalmente indipendente dai denti, non essendo stata causata né dal cattivo stato dei denti, né dal cattivo posizionamento delle protesi e non può venire curata tramite l'impianto di nuove protesi; il dentista ha poi concluso indicando che siccome l'ernia iatale non rientra nella lista esaustiva, elencata negli art. 17-19a OPre, delle malattie del sistema della masticazione e delle altre malattie suscettibili di occasionare delle cure dentarie, che costituiscono una prestazione obbligatoria, il costo delle cure dentarie non deve essere posto a carico della Cassa malati (cfr. doc. _). Lo specialista si è così espresso:

"  Ich habe diesen Fall anhand der Unterlagen studiert und komme zu folgendem Schluss.

Das Problem der Patientin, nämlich die Magenhernie, ist ein rein mechanisches, d.h. ein muskuläres Problem, welches völlig unabhängig von den Zähnen ist. Die Magenhernie wird weder durch schlechte Zähne oder schlecht sitzende Prothesen ausgelöst, noch wird sie durch die Herstellung neuer Prothesen geheilt werden.

Es liegt in der Verantwortung des Patienten seine Zähne zu pflegen, um deren Funktion aufrecht zu erhalten. Gleich verhält es sich mit Prothesen. Nach der Extraktion von Zähnen kommt es zu einer Resorption des Knochens und deshalb müssen die Prothesen regelmässig angepasst werden. In einigen Fällen kann sich der Knochen derart verändern, dass die Prothesen nicht mehr gut zum halten gebracht werden können. In diesen Fällen muss sich der Patient mit Haftcremen aushelfen. Von Prothesen kann nicht dieselbe Kauleistung erwartet werden, wie mit natürlichen Zähnen. Gewisse Speisen können nicht mehr so gut gekaut werden und deshalb müssen die Speisen weicher gekocht werden.

Die Liste der Erkrankungen der Zähne, welche eine Pflichtleistung auslösen können, ist abschliessend aufgelistet in den Artikeln 17-19 KLV. Die Magenhernie wird hier nicht aufgelistet und somit ist eine Behandlung auf Kosten der Versicherung abzulehnen." (Doc. _)

Infine, in data 14 gennaio 2003 il Dr. __________, medico fiduciario della Cassa, dopo avere rilevato che l'ernia iatale di cui è affetta __________ è dovuta ad un'anomalia del posizionamento dello stomaco, è giunto alla conclusione che pur essendo possibile una relazione tra ernia iatale e problemi dentari, queste due patologie sono totalmente indipendenti e la cura dell'una non avrà nessuna influenza sulla guarigione dell'altra. Egli ha infatti rilevato che:

"  Hiatushernie:

Es handelt sich um eine häufig vorhandene Lageanomalie des Magens mit Verlagerung des obersten Magenanteiles in den Bauchraum hinauf. Ursache dafür ist eine Erweiterung der Muskellücke der Zwerchfellkuppen, die normalerweise zirka 2 Querfinger breit ist.

Bei erhöhtem Druck im Bauchraum wird dadurch der oberste Magenanteil in den Brustraum hinaufgedrängt und nach Druckverminderung gleitet er wieder in den Bauchraum zurück. Im 6. Jahrzehnt ( die Pat. ist 1945 geboren) fand ich anlässlich eigener Röntgenuntersuchungen bei ca. 32 % diese Veränderungen, die übrigens nicht immer von Symptomen begleitet war.

Die Beschwerden, die die Patienten angeben sind: Soodbrennen, Rülpsen sowie Beklemmungsgefühle im Oberbauch oder in Uberlagerung mit dem Herzen.

Die Behandlung, die zu den Pflichtleistungen der Krankenkasse gehört, besteht in der Befolgung von Ratschlagen, wie Gewichtsabnahme, Vermeidung von blähenden Speisen, Vermeidung der liegenden Stellung bei gefülltem Magen, sowie der Einnahme von Medikamenten, zur Verhinderung der Produktion des sauren Magensaftes, der beim Zurückfliessen in den Brustraum die Schleimhaut der Speiseröhre verbrennen kann. Genügen diese Massnahmen nicht wird als letztes Mittel eine Operation empfohlen.

Ein Zusammenhang zwischen der Hiatushernie und den Zahnproblemen ist rein statisch möglich, da beide Leiden recht häufig vorkommen. Jedes Leiden für sich kann aber nicht als Folge des anderen betrachtet werden und dürfte bei entsprechender Behandlung auch den weiteren Verlauf nicht wesentlich beeinflussen. Ein Zusammenhang der Hiatushernie mit einem Zahnleiden wird auch im Artikel 18 VO KLV nicht erwähnt. Ein ungenügender Kauvorgang wie er bei fehlenden Zähnen beobachtet wird, verhindert zwar die Verkleinerung der Nahrungsmittelbestandteile, diese haben aber auf die Produktion der Magensäure keine Bedeutung. Sowohl kleinere wie auch grössere Nahrungsbrocken stimulieren die Magensäure gleichstark und dies Säure ist von entscheidender Bedeutung bei der Auslösung der Schädigung des Speiseröhrenoberflächenepithels , die schliesslich die Beschwerden verursacht." (Doc. _)

                               2.7.   Da quanto precede appare accertata la patologia di cui soffre la ricorrente. 

                                         Le spese derivanti dall'intervento d'impianto di nuove protesi dentarie, necessario, secondo il Dr. __________ (cfr. doc. _), al fine di migliorare i disturbi gastrici provocati dall'ernia iatale con esofagite da riflusso di cui è affetta l'assicurata, non sono da porre a carico dell'assicuratore malattia, non rientrando l'ernia iatale con esofagite da riflusso fra le patologie esaustivamente elencate agli art. 17-19a OPre.

                                         Al riguardo, sia i medici curanti dell'assicurata (vale a dire Dr. __________, Dr. __________ e Dr. __________), sia i medici interpellati dalla Cassa (Dr. __________ e Dr. __________), hanno escluso unanimemente che le cure dentarie a favore dell'assicurata fossero la conseguenza di una malattia presente nell'elenco esaustivo delle malattie suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico dell'assicurazione malattia giusta gli art. 17-19a OPre (cfr. doc. _).

                                         Infatti, come spiegato dal Dr. __________, medico fiduciario della Cassa, l'ernia iatale con esofagite da riflusso che affligge __________ è causata da un malfunzionamento del cardia (muscolo che separa l'esofago dallo stomaco), che provoca il fenomeno della risalita del succo gastrico dallo stomaco all'esofago e non da una malattia grave e non evitabile all'apparato masticatorio (cfr. doc. _).

                                         Il Dr. __________, dentista fiduciario della Cassa, inoltre, ha ribadito che l'ernia iatale di cui soffre l'assicurata è un problema di natura meccanica, causato da un malfunzionamento muscolare totalmente indipendente dall'apparato masticatorio, che non è provocato né dal cattivo stato della dentizione, né dall'errato posizionamento delle protesi dentarie (cfr. doc. _). Siccome l'ernia iatale non rientra nella lista esaustiva delle prestazioni obbligatorie di cui agli art. 17-19a OPre, occorre concludere che le spese dell’intervento dentario richiesto da __________ non rientrano tra quelle che l’assicuratore deve obbligatoriamente prendere a suo carico.

Di conseguenza, a mente del TCA, è a giusto titolo che la Cassa malati __________ ha rifiutato di assumere i costi dell'intervento dentario a favore di __________.

                               2.8.   L'assicurata ha chiesto al TCA di ordinare una perizia giudiziaria (cfr. doc. _ doc. _).

                                         Al proposito si osserva che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, p. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).

                                         In concreto, alla luce delle risultanze degli atti di causa, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario procedere ad una perizia giudiziaria.

                                         Sulla scorta dei precedenti considerandi, essendo confermata la decisione contestata, il ricorso va respinto.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                 1.-   Il ricorso è respinto.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                             

                                 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato                                                 Il segretario

Ivano Ranzanici                                                     Fabio Zocchetti