RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2002.00116 IR/cd
Lugano 6 novembre 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 24 settembre 2002 di
__________,
rappr. da: avv. __________
contro
__________, __________, in materia di denegata giustizia in ambito di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, In fatto ed in diritto
- che con scritto senza data __________ si è rivolto al TCA sottoponendo la seguente fattispecie:
" Prima di inoltrare questa lettera ho dovuto attendere una risposta
della mia cassa malati, che mi è giunta solo giovedì scorso, dopo tre settimane d'attesa, con esito negativo. Trovavo incoerente scrivervi prima di una risposta da parte loro, una risposta che non soddisfa le mie necessità di chiarezza.
Ad aprile 2002 mi sono sottoposto al trattamento laser per la correzione della miopia. Questo su consiglio di medici, in base ad una completa intolleranza nel poter portare lenti a contatto, ed all'impossibilità di svolgere la mia professione con degli occhiali da vista. Ad aprile ero a __________ a studiare all'università per il movimento e la danza __________, uno degli istituti più noti in Europa e nel mondo per lo studio del movimento e della danza contemporanea (a cui si viene ammessi previa audizione e dopo una rande selezione di persone). Ho studiato in quest'istituzione da settembre 2001 a giugno 2002 con grosse difficoltà prima dell'intervento. Molti esperti dell'istituto mi avevano chiesto di trovare una soluzione alla mia miopia che rappresentava un handicap nel mio caso. Soluzione che io non sapevo come risolvere prima di parlare con la dottoressa __________, a febbraio 2002. Mi disse che in casi particolari (mi permetto di considerarlo un caso atipico il mio) le assicurazioni aiutano i pazienti. La mia cassa malati ha confermato l'atipicità del mio caso, come pure l'aiuto da parte loro in casi particolari, ma dicendomi che le loro leggi specifiche non gli permettono di aiutarmi. Io mi so chiesto su che basi fondamentali e in che casi una cassa malati venga in aiuto ad un paziente in difficoltà e con problemi seri che lo limitano nel normale svolgimento della sua attività. Ma la loro risposta è ancora una volta stata che le loro leggi particolari non prevedono nessun aiuto e quindi non faranno niente (senza rispondere ai miei interrogativi su cosa si basa un'assicurazione nei suoi statuti fondamentali riguardo l'aiuto a pazienti-vedi allegato). Per il momento io sono ricercatore per una fondazione ticinese e continuo la pratica della mia attività a livello professionale, gli introiti sono molto ridotti e mi permetto esclusivamente un'esistenza dignitosa. La copertura delle spese per l'assicurazione della mia operazione mi era sembrata ovvia, visto il parere dei miei medici consultati e aspettandomi comprensione dalla mia assicurazione, piuttosto che rifiuto categorico. Mi trovo in una situazione inaspettata e spiacevole. Spero possiate comprendere la mia situazione particolare e contestualizzarla alla mia realtà." (cfr. doc. _)
- che con lettera 27 settembre 2002 il giudice delegato si è rivolto al ricorrente segnalando che:
" (…)
possono essere impugnate mediante ricorso al TCA, le decisioni degli assicuratori malattia autorizzati, emesse in seguito ad opposizione in ambito di applicazione dell'assicurazione obbligatoria.
In altri termini giusta l'art. 80 LAMal (legge Federale sull'assicurazione malattia) se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato. L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall'assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art. 86 LAMal.
Le rammento che la mancata emanazione di una decisione da parte dell'assicuratore comporta la possibilità per l'assicurato di rivolgersi al competente tribunale.
In effetti l'art. 86 cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato possa presentare ricorso nell'ipotesi in cui la Cassa non emani la decisione o la decisione su opposizione. Si tratta di un ricorso per denegata giustizia.
Per quanto attiene le assicurazioni complementari offerte dall'assicuratore malattia autorizzato, qualora l'assicurato ritenga di vantare diritti per prestazioni o altre pretese verso la Cassa, dovrà essere inoltrata una petizione al TCA.
Il Suo esposto non precisa se lamenta la mancanza di una decisione formale o di una decisione su opposizione e costituisce quindi un ricorso per denegata giustizia. Lei non specifica se fonda invece pretese sulla base di coperture complementari.
Non spiega neppure quali siano le Sue coperture, non ha prodotto le fatture per le cure, la corrispondenza completa con la Cassa, i certificati medici relativi all'intervento,…
Il Suo esposto, non rispondendo alle esigenze minime di motivare, le viene ritornato a norma dell'art. 2 cpv. 6 delle legge di procedura per le cause davanti al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, con l'invito a volerlo completare entro 20 giorni dalla ricevuta.
In caso di mancato rispetto del termine di cui sopra la procedura sarà dichiarata irricevibile." (cfr. doc. _)
- che l’assicurato ha reagito all’invito del TCA rilevando di non avere ottenuto risposta dalla Cassa alle sue domande, da ultimo con lettera 19 settembre 2002, di contestare il rifiuto di presa a carico dell’intervento eseguito da parte dell’assicuratore malattia, di ritenere la prestazione eseguita tra quelle fondamentali per la salute dei pazienti essendo intervenuta, nel suo caso, per ragioni di necessità e non d’estetica. Gli occhi di __________ sarebbero stati malati in maniera seria ed egli non avrebbe potuto portare lenti a contatto. D’altro canto l’uso di occhiali sarebbe stato inconciliabile con la sua attività lavorativa. __________ ha insistito nell’evidenziare la gravità della sua situazione aggiungendo:
" (…)
Ciò che io ho chiesto alla cassa malati non è se loro comprono questo tipo di intervento, ma se nei loro statuti fondamentali prevedono l'aiuto ad un paziente malato a tal punto da rischiar di perdere la sua professione. Rispondere ripetutamente che è un tipo di operazione che in nessun caso l'assicurazione copre, mi sembra impreciso visto che nella lettera del 13.06.02 il signor __________ stesso, ammette che vi sono situazioni che vengono trattate in base alle loro specifiche condizioni.
Se una cassa malati non reputa di dover intervenire per un paziente, debilitato fisicamente nella sua salute, a tal punto da fa sì che questo possa fargli perdere il suo lavoro, io chiedo sia fatta giustizia.
Io chiedo che venga pensato il mio caso, nella sua specifica situazione, e non che venga considerato come una situazione in cui si pensa io voglia fare il furbo.
Ricordo che entrambi i medici, sottolinearono la necessità dell'intervento, essendo loro stessi specialisti nel campo e sapendo valutare le diverse situazioni. Assieme alla mia richiesta si alza un coro di specialisti che chiedono chiaramente all'assicurazione di intervenire.
Devo essermi sentito consigliare di fare l'operazione da esperti, che sanno come funzionano le cose (e quindi come funziona il processo di assistenza delle cassa malati), che immaginavo che l'assicurazione non mi avrebbe aiutato, rendendomi quindi vittima di una truffa?
Io non credo proprio si voglia arrivare a questo punto, sono sicuro della buona fede di questi professionisti." (cfr. doc. _)
- che l’atto di ricorso, interpretato quale gravame per denegata giustizia, è stato trasmesso all’assicuratore malattia per la risposta di causa. La Cassa Malati ha indicato di non avere mai emanato una decisione, contesta la sussistenza di una denegata giustizia ed ha indicato la sua disponibilità ad emanare una decisione in caso di richiesta del signor __________.
- che, in ordine, in diritto va rammentato come la presente vertenza non ponga questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98);
- che, nel merito, va rammentato come secondo l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato. L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato. Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale. Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata. Questo è, dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore. I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art 86 LAMal.
- che, nel caso concreto, il signor __________ ha chiesto alla Cassa l’assunzione dei costi per l’intervento Excimer Laser per la correzione di difetti di vista al fine di potere esercitare la sua attività di ballerino;
- che ottenuta risposta negativa dall’amministrazione il padre del ricorrente prima ed il ricorrente poi hanno ribadito la richiesta di intervento precisandone il contesto. Non è contenuta agli atti prodotti dall’assicurato alcuna richiesta di emanazione di una formale decisione impugnabile in sede amministrativa. Tra le parti è intervenuto unicamente uno scambio di corrispondenza, __________ ha preso posizione in tre occasioni, a maggio, giugno ed infine in settembre 2002 spiegando le ragioni che l’hanno indotta a rifiutare la prestazione, in particolare richiamandosi all’allegato 1 all’Ordinanza sulle prestazioni obbligatorie che specifica:
“Terapia mediante excimer-laser per correggere la miopia No 1.3.1995”
- che in assenza di una decisione formale da parte dell’assicuratore il TCA non deve entrare comunque nel merito della controversia limitandosi a constatare come non siano adempiuti i presupposti di una denegata giustizia;
- che, come comunicato dall'avv. __________ con scritto 31 ottobre 2002 (senza produzione di procura) __________ ha domandato l’emanazione di una decisione formale impugnabile nel termine di legge mediante opposizione. L’eventuale decisione su opposizione potrà, a sua volta, essere impugnata al TCA;
- che il ricorso va allora stralciato senza carico di tasse e spese al ricorrente e senza riconoscimento di ripetibili, ritenuto comunque che lo stesso è divenuto privo d'oggetto alla luce della comunicazione 31 ottobre 2002 dell'avv. __________.
rilevato che la causa è divenuta priva di oggetto;
viste le disposizioni della Legge di procedura 6.4.61;
decreta
1.- il ricorso é stralciato dai ruoli;
2.- non si percepiscono né tasse né spese;
3.- intimazione alle parti a sensi ed effetti di legge.
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano Ranzanici