RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00098 ir/nh
Lugano 8 gennaio 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 20 novembre 2001 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Con atto del 20 novembre 2001 __________ si è rivolta a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni lamentando la mancata emanazione da parte della Cassa Malati __________ di una decisione su opposizione in conseguenza a contenzioso che oppone le parti da diversi mesi e relativo a prestazione dell'ergoterapista.
In particolare già con ricorso del 13 settembre 2001 __________, tramite la madre __________, si era rivolta al TCA segnalando come:
" Da parecchi mesi è pendente un contenzioso sulla cura di ergoterapia di mia figlia __________ che, nonostante sia ordinata regolarmente dal suo pediatra (dr. __________), la Cassa malati __________ si rifiuta di pagare.
Lo scorso 4 giugno ho chiesto un'esplicita decisione alla __________, con i mezzi di diritto, ma la mia richiesta è rimasta sinora inevasa. Nel frattempo la Cassa malati si è però nuovamente rifiutata di prendere a carico una fattura di fr. 957.60, richiamando un suo scritto dello scorso mese di febbraio.
Mi rivolgo quindi al Tribunale in situazione di denegata giustizia, chiedendo un intervento presso la __________, allo scopo di ottenere la presa a carico della cura o almeno una decisione formale impugnabile."
Questo TCA ha evaso quel ricorso con sentenza del 25 settembre 2001 con cui ha ritenuto in particolare quanto segue:
" Nel caso di specie invece alla Cassa veniva richiesta la semplice formulazione di una decisione soggetta ad opposizione per la cui emanazione la legge prevede un termine di 30 giorni. Per di più ciò è avvenuto in un contesto fattuale decisamente non complesso. Ben diversa è invece la valutazione che incombe ad una Cassa quando deve accertare il suo intervento a fronte di status medici complessi e dove necessita di consultare i suoi medici di fiducia. In questi casi all’amministrazione è permesso indicare tale esigenza in una decisione – che deve però essere tempestiva - come rammenta Eugster nel passaggio più sopra riportato. In casi come quello in discussione il tema è circoscritto e la Cassa lo aveva già analizzato niente avrebbe quindi impedito all’amministrazione di rendere una decisione nei tempi di legge. La mancata emanazione della decisione nel termine di 30 giorni adempie i presupposti della denegata giustizia.
La Cassa ha provveduto in extremis ad emanare la decisione di sua competenza nel corso della procedura in discussione. Il ricorso appare allora divenuto privo di oggetto.
Come più sopra rilevato avverso la decisione formale della Cassa all’assicurato è data facoltà di interporre opposizione (la __________ utilizza impropriamente il termine di “ricorso” alla Direzione __________) nel termine di 30 giorni. Contro la decisione su opposizione, se negativa per l’assicurato e se questi lo riterrà, sarà possibile adire il TCA mediante ricorso di diritto amministrativo ancora una volta nel termine di 30 giorni.
Visto quanto precede, in quanto divenuto privo d’oggetto, il ricorso va stralciato dai ruoli senza carico di tasse spese e senza attribuzione di ripetibili.
La Cassa Malati __________ viene richiamata a maggiore puntualità nell’esecuzione dei suoi obblighi.”
1.2. Con atto del 20 novembre 2001 la signora __________ si è nuovamente rivolta a questo TCA indicando che successivamente alla decisione 25 settembre 2001 di questo TCA è stata interposta opposizione alla decisione della Cassa la quale non ha emanato decisione formale in merito. La ricorrente si è rivolta – per la seconda volta nel giro di pochi mesi e sempre per il medesimo contenzioso – al TCA lamentando una denegata giustizia e postulando anche una decisione nel merito.
1.3. Dal canto suo l’amministrazione ha emanato, nelle more della procedura, la sua decisione su opposizione, in data 21 dicembre 2001 ed ha osservato, con scritto del 27 dicembre 2001 (e quindi ampiamente tardivo a valere quali osservazioni al gravame), come non sarebbe data una ritardata giustizia visto il tempo intercorso tra l’opposizione (11 ottobre 2001) e la decisione su opposizione (21 dicembre 2001). La Cassa ha evidenziato come non sarebbe ammissibile per il TCA emanare un giudizio nel merito.
La ricorrente non ha preso ulteriore posizione in merito.
in diritto
2.1. Come già osservato nel precedente giudizio del 25 settembre 2001 (__________) va ricordato come giusta l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art 86 LAMal.
2.2. In concreto __________ ha presentato alla cassa malati fatture relative a cure di ergoterapia prestate in favore della figlia __________. La __________ ha rimborsato parzialmente dette cure. La fattura ricevuta in data 22 giugno 2000 dalla __________ non è però stata onorata. Ne è nato un carteggio tra le parti ed una richiesta della rappresentante di __________ di emanare una decisione cui la Cassa non ha dato seguito nonostante avesse già esaminato la problematica fattuale e giuridica. La signora __________ ha dovuto far capo al ricorso al TCA per ottenere quanto dovuto.
Successivamente all’emanazione della decisione formale la ricorrente ha interposto la sua opposizione in data 11 ottobre 2001 e la Cassa non ha emanato una decisione entro il 20 novembre 2001 quando la signora __________ si è rivolta al TCA. La Cassa non ha quindi emanato una decisione prima dell’impugnativa.
2.3. Già si è rammentato nel precedente giudizio che l'art. 86 cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato può presentare ricorso nell'ipotesi in cui la Cassa malati non emani la decisione o la decisione su opposizione. Si tratta di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissa, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esiste per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorre richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non va invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 LAMal (DTF 125 V 189). È dato in particolare ritardo ingiustificato se l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nella sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T).
2.4. Contrariamente all’assunto della Cassa, che ha fatto pervenire delle osservazioni intempestive al TCA, vi è stato nel concreto caso un ritardo che si è concretizzato non tanto il 20 novembre 2001 quando il gravame è stato fatto pervenire ma nelle more dello stesso. In effetti la decisione formale emanata a seguito dell’opposizione della signora __________ è del 21 dicembre 2001, ossia 70 giorni dopo l’emanazione dell’opposizione. Si tratta di un termine temporale decisamente lungo per una fattispecie che alla Cassa era ben nota da molti mesi, una fattispecie chiara da un profilo fattuale (anche se meno da quello giuridico) che solo l’insistenza della madre dell’assicurata ha permesso di portare avanti. Da notare come con la decisione 21 dicembre 2001 la __________ abbia parzialmente dato ragione alla signora __________ accogliendo parzialmente l’opposizione:
" Per quanto attiene la presa a carico da parte di quest'ultima del rimanente dei costi legati ai trattamenti di ergoterapia cui si è sottoposta la bambina __________ nel periodo dal 30 marzo al 12 ottobre 2000 e dal 19 ottobre 2000 all'8 febbraio 2001, per un montante ancora da saldare pari a fr. 1'127.70." (III)
Mentre la Cassa non ha ammesso prestazioni obbligatorie per il trattamento di ergoterapia successivamente al 23 febbraio 2001.
Alla luce di quanto precede il ricorso si rileva privo di oggetto essendo stata emanata la decisione su opposizione il 21 dicembre 2001. Avverso detta decisione è data ora facoltà, se la ricorrente lo riterrà, di formulare impugnativa a questo TCA.
Vista la decisione 21 dicembre 2001 a questo TCA non è possibile entrare nel merito in assenza di uno specifico ricorso.
Visto quanto precede, in quanto divenuto privo d’oggetto, il ricorso 20 novembre 2001 va stralciato dai ruoli senza carico di tasse spese e senza attribuzione di ripetibili.
Per questi motivi
in applicazione degli art. 23 LPTCA, 352 cpv. 1 e 2 CPC, 58 cpv. 3 LPA
dichiara e pronuncia
1.- In quanto divenuto privo di oggetto il ricorso è stralciato dai ruoli.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano Ranzanici