RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00005 ir/nh
Lugano 19 febbraio 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 gennaio 2001 di
__________,
rappr. da: __________, __________,
contro
la decisione del 27 dicembre 2000 emanata da
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurato per le prestazioni obbligatorie della LAMal presso la Cassa Malati __________. Egli soffre di una atrofia dell’osso mascellare, denominata Cawood classe 6, ed è stato inviato dal reumatologo curante dott. __________ presso la Clinica __________ dove opera il dott. __________ esperto in chirurgia maxillo-facciale. Al paziente il dott. __________ ha proposto un intervento chirurgico di ricostruzione della mascella e di elevazione del seno mascellare che non poteva essere eseguito in Ticino. Dopo avere stilato un preventivo di CHF 12'310.- il dott. __________ ha chiesto una garanzia della copertura dei costi all’assicuratore malattia di __________. Una risposta è stata fornita dopo solleciti, nell’imminenza della data prevista per l’intervento e l’assicuratore ha garantito le spese di ricovero per CHF 346.- giornalieri secondo le tariffe in Ticino. Alla luce della situazione clinica riscontrata il signor __________ è stato operato a livello ambulatoriale l’8 marzo 1999. La fattura emessa ammonta a CHF 19'696.- pari a CHF 12’508.- per l’intervento vero e proprio, CHF 1'188.- per l’intervento dell’anestesista, CHF 6'000.- per un “cosiddetto intervento di tipo estetico”. La Cassa Malati __________ ha rifiutato l’assunzione dei costi confermando la presa di posizione con la decisione su opposizione, oggetto del gravame, del 27 dicembre 2000.
1.2. Avverso la decisione dell’assicuratore malattia insorge l’assicurato che reputa sostanzialmente come le prestazioni di cui egli ha beneficiato costituiscano dei trattamenti dentari che ricadono sotto l’art. 31 LAMal e che impongono il rimborso secondo l’assicurazione obbligatoria. Per il ricorrente ai sensi dell’art. 41 LAMal egli ha libera scelta tra i fornitori di prestazioni e, in caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio, specificando comunque:
" Se invece per motivi d'ordine medico l'assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni (art. 41 cpv. 2 LAMal).
Nella fattispecie l'intervento non poteva essere svolto in Ticino, come conferma il curante dr. __________, e l'assicurato è stato operato ambulatoriamente a __________ dal dr. med. __________, specialista in chirurgia maxillo‑facciale, presso la clinica __________. Il fatto che l'assicurato si sia recato fuori cantone di domicilio è legato a indiscutibili motivi d'ordine medico, poichè nel cantone di domicilio l'intervento non poteva essere effettuato (art. 41 cpv. 2 lett. a LAMal). L'assicuratore è quindi tenuto al rimborso delle spese effettive dell'intervento.
Nella lettera 10.7.2000 e nella decisione 25.8.2000 l'assicuratore affermava che la cura non soddisfaceva il requisito dell'economicità secondo l'art. 32 LAMal, mentre riconosceva implicitamente che la cura corrispondeva quindi ai requisiti dell'efficacia e dell'appropriatezza.
Orbene, per poter affermare che una cura è antieconomica, bisogna dimostrare che lo stesso risultato terapeutico può venire raggiunto con una cura meno dispendiosa. Si è pertanto richiesto tale dimostrazione in sede di opposizione e l'assicuratore nella decisione qui impugnata ha semplicemente affermato che sarebbe stato più appropriato eseguire l'intervento in modo stazionario.
Ciò denota da parte dell'__________ una grande confusione a proposito dei principi regolati dall'art. 32 LAMal. In effetti l'assicuratore non mette in alcun dubbio la necessità dell'intervento (unica soluzione proponibile) e il suo successo, bensì unicamente il suo costo. Per cui è errato affermare che "zweckmässig wäre es gewesen, die Behandlung stationär durchzuführen ", quando il discorso non è centrato sulla Zweckmässigkeit bensì sulla Wirtschaftlichkeit, cioè l'asserita antieconomicità, tutta da dimostrare da parte dell'__________.
(…)
Indipendentemente da quanto espresso poc'anzi, anche se l'intervento fosse stato eseguito in modo stazionario o semiambulatoriale, l'assicuratore non avrebbe potuto garantire unicamente il versamento di una tariffa forfetaria onnicomprensiva di fr. 346.‑ al giorno, come da lettera del 10.7.2000, ma avrebbe dovuto ugualmente rimborsare i costi effettivi dell'intervento, conformemente all'art. 41 cpv. 2 lett. b LAMal. In effetti l'art. 41 cpv. 3 LAMal trova applicazione soltanto in caso di ospedalizzazione in un ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico (RDAT II‑1999 pag. 252 e seg.), ciò che non è il caso per la clinica __________. In virtù dello stato di salute dell'assicurato e del fatto che le necessarie prestazioni potevano essere dispensate solo dal fornitore di prestazioni succitato, l'assicuratore avrebbe pertanto dovuto corrispondere i costi effettivi anche in caso di cura stazionaria.
La fattura 29.6.1999 di fr. 6'000.‑ reca la dicitura aesthetischer Anteil. L'__________ con scritto 20.10.2000 ha pertanto chiesto delucidazioni in proposito. Il dr. __________ ha quindi spiegato che si tratta della ricostruzione plastica della base del naso, resa indispensabile dagli effetti antiestetici dovuti all'intervento sulla mascella.
In applicazione della consolidata giurisprudenza in materia di ristabilimento dell'integrità psicofisica del paziente (DTF 111 V 234; RAMI 1995, p. 126), si ritiene che anche tale intervento debba essere a carico dell'assicurazione malattie sociale."
1.3. Con atto del 2 marzo 2001 l’assicuratore ha formulato la sua risposta di causa con cui ha postulato la reiezione del gravame con le seguenti argomentazioni:
" Nel caso di specie, il ricorrente ‑ domiciliato in Ticino ‑ è assicurato presso l'intimata soltanto per l'assicurazione obbligatoria delle cure.
(…)
Pertanto, in considerazione della sua copertura assicurativa, il ricorrente ha diritto soltanto ali somma forfettaria concordata tra l'assicuratore e il fornitore di prestazioni secondo la tariffa cantonale ticinese, che ammontava a Fr. 346.‑ al giorno.
E' dunque a buon diritto che l'intimata ha garantito una somma di Fr. 346.‑ al giorno il 4 marzo 1999, cioè prima dell'intervento subito dal ricorrente, quindi in un momento in cui per quest'ultimo era ancora possibile farsi curare in un ospedale pubblico convenzionato invece che in una clinica privata le cui prestazioni sono più care e non coperte dall'assicurazione di base. In effetti, per i costi supplementari, non compresi nel forfait cantonale, può entrare in considerazione soltanto una copertura assicurativa complementare. Del resto, ciò è detto chiaramente nel catalogo delle prestazioni del 1999 ( cfr. allegato 22).
Pertanto, l'intimata non deve entrare in materia per una somma che supera l'ammontare dell'importo forfettario indicato, né deve esaminare in dettaglio le fatture di cui si chiede il pagamento. Occorre precisare qui che la durata del ricovero in ambiente ospedaliero è priva di conseguenze nella presente causa.
Conviene rilevare che è stata adottata la tariffa applicabile nel cantone di domicilio del ricorrente (art. 41 comma 1 LAMal), mentre la controparte afferma che il ricorrente, per delle ragioni mediche, ha dovuto recarsi fuori dal cantone del suo domicilio per farsi curare (art. 41 comma 2 LAMal).
A causa dell'assenza di due persone che hanno trattato il caso al momento dei fatti, è purtroppo impossibile per l'intimata verificare se, nel 1999, non vi era nessuno specialista in chirurgia maxillo-facciale nel Canton Ticino, nel qual caso l'art. 41 comma 2 LAMaI sarebbe applicabile. Tuttavia, ciò sembra poco probabile, poiché a conoscenza dell'intimata, esistono vari specialisti (in particolare il Dott. __________ e il Dott. __________).
Peraltro, se venisse provato che le cure non potevano essere prodigate al ricorrente nel suo cantone di domicilio, l'intimata sarebbe disposta a tener conto della tariffa forfettaria applicabile nel 1999 agli ospedali pubblici convenzionati nel cantone di __________.
Ma si deve ricordare che in entrambi i casi menzionati (tariffa ticinese o __________), il ricorrente avrebbe dovuto farsi curare in un ospedale pubblico convenzionato se voleva garantirsi un'assunzione integrale del suo trattamento, dato che l'intimata non è tenuta a versare delle prestazioni che vanno al di là dei limiti stabiliti dalla LAMal." (V)
Con replica del 12 aprile 2001 __________ ha ribadito la sua posizione in particolare rilevando:
" __________, per la prima volta dopo 2 anni di corrispondenza varia tra l'assicurato, il sottoscritto, i medici curanti e l'assicuratore, solleva il dubbio a pag. 4 pto. 4 che l'intervento di ricostruzione mascellare avrebbe potuto magari essere svolto anche in Ticino, nel qual caso l'art. 41 cpv. 1 LAMal sarebbe applicabile. Ho pertanto contattato gli unici due chirurghi maxillo‑facciali esercitanti in Ticino, il dr. __________ e il dr. __________ per un parere in merito (v. allegati).
Il dr. med. __________ mi ha risposto per iscritto che non esegue il tipo di intervento al quale si è sottoposto il mio patrocinato.
Il dr. med. __________ mi ha invece risposto telefonicamente che, a dipendenza del grado di atrofia mascellare (per cui dovrebbe poter vedere le radiografie precedenti l'intervento), lui esegue interventi chirurgici di questo tipo.
(…)
Mi affido al tribunale, affinchè grazie ad una eventuale perizia esterna metta chiarezza sulla questione se il tipo di intervento ricostruttivo eseguito dall'assicurato a __________ fosse effettivamente effettuabile pure in Ticino, e, nel caso affermativo, a quanto sarebbero ammontati verosimilmente i costi di tale intervento." (VII)
Il 1 maggio 2001 __________ ha replicato adducendo i seguenti argomenti:
" E' evidente che il ricorrente già prima dell'operazione avrebbe dovuto informarsi sulle possibilità di essere operato in Ticino e sulle condizione di presa a carico da parte dell'assicurazione. In ogni caso, non era compito dell'intimata di fornirgli una lista dei medici che praticano nel cantone del suo domicilio. Era piuttosto un onere del ricorrente di prendere in considerazione i motivi di rifiuto di presa a carico menzionati nella lettera del 4 marzo 1999, cioè prima dell'operazione. Ora, quest'ultimo non ne ha voluto sapere nulla all'epoca. Ha reagito soltanto a posteriori, in seguito al rifiuto dell'intimata di pagare le fatture." (XI)
Il 6 novembre 2001 il giudice delegato del TCA ha formulato specifiche domande al rappresentante del ricorrente, in particolare relative al luogo di lavoro dello stesso e per quanto attiene all’aspetto definito estetico dell’intervento chirurgico eseguito dal dott. __________. Con scritto del 16 gennaio 2002 il __________ ha evaso le richieste producendo, tra altro, una attestazione 14 gennaio 2002 del dott. __________ (doc. _). Alla Cassa è stata data possibilità di prendere posizione in merito (XV).
in diritto
2.1. L’assicurazione contro le malattie é stata regolamentata sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile, ritenuto comunque come lo scrivente TCA è competente a dirimere, oltre che le vertenze fondate sull’assicurazione sociale contro malattie, anche i litigi relativi alle assicurazioni ad essa complementari praticate dagli assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione delle cure medico-sanitarie (art 75 cpv. 2 LCAMal).
2.2. Giusta l’art 31 LAMal - applicabile alla fattispecie in forza dell’art. 102 cpv. 1 e 103 cpv. 1 a contrario - l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie nei seguenti casi:
a) se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio
b) se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi
c) se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
Giusta l'art 33 cpv. 2 LAMal tocca al Consiglio federale designare in dettaglio le prestazioni previste dall'art 31 cpv. 1 LAMal e l’esecutivo federale ha, con l'adozione dell'art 33 lett. d OAMal, delegato a sua volta questa competenza al Dipartimento federale dell'interno che ne ha fatto uso agli art 17 - 19a OPre.
2.3. Come unanimamente ammesso con il nuovo ordinamento il legislatore non ha modificato il principio secondo cui, di regola, i trattamenti dentari non sono coperti dall’assicurazione contro le malattie.
L’elenco allestito nell’ordinanza è allora esaustivo (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 51; Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere pag. 67).
Al proposito, il TFA, nella sentenza pubblicata in RAMI 5/1998 pag. 379 e seg. (dove ha negato l’obbligo contributivo di un assicuratore malattia per una cura dentaria in caso di ernia iatale da riflusso), ha osservato quanto segue:
" ...
4.- Die Liste der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in der Art. 17-19 KLV ist im Lichte der formell gesetzlichen Ausgangslage als abschliessend zu verstehen. Dies ergibt sich schon aus dem Wortlaut von Art. 33 Abs., 2 KVG, wonach der Bundesrat die Leistungen oder Behandlungen durch Zahnärzte näher zu bezeichnen hat. Für eine nur beispielhafte Aufzählung finden sich keine Anhaltspunkte weder in den Texten der Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 2 KVG, Art. 33 lit. d KVV) noch in den Art. 17-19 KLV selber.
Auch die Materialien sprechen für eine abschliessende Nennung der Krankheiten, welche von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmende zahnärztliche Leistungen oder Behandlungen auslösen können. In Bericht und Entwurf der Expertenkommission vom 2. November 1990 ebenso wie in der bundesrätlichen Botschaft vom 6. November 1991 wurde, wie dargelegt (Erw. 3d/aa, bb), jeweils ausdrücklich die abschliessende Aufzählung durch den Verordnungsgeber betont. In der Detailberatung der Vorlage durch die nationalrätliche Kommission sprach Nationalrat Jöri davon, der Bundesrat habe auf Verordnungsstufe die «Krankheiten» abschliessend aufzuzählen, bei denen die zahnärztlichen Leistungen durch die Krankenversicherung gedeckt seien (Protokoll der nationalrätlichen Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit [SGK] vom 1. April 1993, S. 34). An der gleichen Sitzung erklärte Bundesrätin Dreifuss, die Gerichte könnten sich bei ihrer Rechtsprechung auf eine «liste positive des maladies donnant lieu à des prestations présentées dans l'ordonnance» stützen (Protokoll a.a.O., S. 35). Auch Seiler wies darauf hin, dass die Verwaltung die schwerden Krankheiten zu definieren habe (Protokoll a.a.O., S. 36). In der Beratung im Plenum wiederholte Jöri, der Bundesrat könne in den Vollzugsbestimmungen abschliessend festlegen, für welchen schweren Erkrankungen die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen von der Krankenversicherung übernommen werden müssten (Amtl. Bull. 1993 N 1843).
Ist demnach die Aufzählung der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in Art. 18 KLV als abschliessend zu betrachten, so ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten durch die obligatorische Krankenversicherung nicht ausgewiesen, weil die Krankheit darin nicht aufgeführt ist... " (RAMI 5/1998 cit. consid. 4)
Il TFA ha ribadito tale opinione nella sentenza pubblicata in RAMI 6/1998 pag. 557 e seg. in cui é stato negato carattere di lacuna alla mancata menzione del diabete tra le malattie gravi che determinano necessità di cure dentarie:
" ...
3.- a) La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 194 consid. 41). Cela résulte déjà de l'art. 33 al. 2 LAMal, selon lequel il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations visées par l'art. 31 al. 1 LAMal. En outre, rien dans le texte des normes de délégation susmentionnées (art. 33 al. 2 LAMal, art. 33 let. d OAMal), ni d'ailleurs dans celui des dispositions citées de l'OPas, ne permet de dire qu'il puisse s'agir d'une liste exemplative. Enfin, l'examen des travaux préparatoires révèle que le législateur a voulu que soit dressé par voie d'ordonnance un catalogue exhaustif des maladies pour lesquelles l'assurance doit prendre en charge les traitements dentaires. Tant la commission d'experts pour la révision de l'assurance-maladie (rapport du 2 novembre 1990, p. 52) que le Conseil fédéral dans son message du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 139 sv.) ont insisté sur la nécessité d'établir un tel catalogue. Par la suite, cet impératif a été constamment réaffirmé, en particulier lors des délibérations de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil national (procès-verbal de la séance du 1er avril 1993, p. 34ss), puis devant le plénum du Conseil national (BO CN 1993 p. 1843)... " (RAMI 6/1998 pag. 557 e seg. consid. 3a)
Dunque, l’elenco di cui agli art 17 - 19a OPre non può essere oggetto di un’interpretazione estensiva.
2.4. Per l’art. 41 LAMal invece:
"1. L’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
2. Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
b. nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.”
La dottrina, in particolare G. Eugster in Krankenversicherungs, in SBVR, 1998, Helbing &Lichtenhahn, Basilea, Ginevra e Monaco (pag. 165 e seg.), così si è espressa in merito a questa norma, con particolare riferimento alle cure ambulatoriali come è in discussione nel caso concreto:
" Bei ambulanter Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG). Muss sich eine versicherte Person aus medizinischen Gründen i.S.v. Art. 41 Abs. 2 KVG ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes ambulant behandeln lassen, hat der Versicherer die Kosten nach dem Tarif zu entschädigen, der am Ort des Leistungserbringers massgebend ist.
In andern Fällen hat der Versicherer die Kosten höchstens nach dem am Wohn- oder Arbeitsort massgebenden Tarif zu entschädigen. Der Versicherte hat eine allfällige Preisdifferenz selber zu tragen."
In una recente sentenza del 10 febbraio 2000 nella causa X., K167/97, il TFA ha precisato che:
" Es Besteht kein Grund, die Rechtsprechung zum Begriff des Aufenthaltsortes oder dessen Umgebung im sinne von Art. 15 Abs. 1 KUVG und Art. 20 Abs. 1 Vo III nicht auch unter dem neuen Krankenversicherungsrecht als nunmehr gleichsam räumliches Kriterium zur Bemessung der Kostenübernhamepflicht bei ambulanter Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 41 Abs. 1 KVG heranzuziehen (vgl. auch Eugster, a.a.O., S. 166 Fn 742)."
In buona sostanza, dunque, in caso di cure ambulatoriali, l’assicuratore deve fornire le sue prestazioni secondo la tariffa del cantone di domicilio o del suo luogo di lavoro oppure nei relativi dintorni. Se le cure mediche ambulatorie non possono essere prestate nel luogo di domicilio, di lavoro o nei relativi dintorni allora le cure vengono pagate secondo la tariffa del fornitore. Rammenta comunque Eugster, op. cit., che l’assicurato non deve conseguire un guadagno, più dettagliatamente l’autore così si esprime alla nota 745 pag. 166:
" Ist der Tarif am Wohn- oder Arbeitsort höher als am Behandlungsort, kann der Versicherte wegen des Überentschädigungsverbots (Art. 122 Abs. 1 KVV) nur Vergütungen nach dem auswärtigen Tarif beanspruchen. Der Auswärtige Leistungserbringer kann in diesem Fall nicht den am Wohn- oder Arbeitsort des Versicherten gültigen Tarif in Rechnung stellen. Ist der Tarif am Behandlungsort höher als im Wohn- oder Arbeitsortskanton, so ist für den massgebenden Referenztarif dem Wohnortstarif als einer primären Bezugsgrösse der Vorzug zu geben. Das rechtfertigt sich namentlich dadurch, dass für die Festsetzung regional abgestufter Prämien (Art. 61 Abs. 2 KVG) ebenfalls der Wohnort massgebend ist. Der Wohnortstarif ist in diesen Fällen der prämiengerechte Leistungstarif."
2.5. In concreto si ha un trattamento dentario che, inizialmente, doveva essere eseguito in ambito di trattamento stazionario. __________ è invece stato operato in sede ambulatoriale.
Eugster così definisce i trattamenti ambulatoriali distinguendoli da quelli stazionari:
" Ambulante Behandlung i.S.v. Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG liegt vor, wenn sich der Patient von seinem wohn- oder Aufenthaltsort zur Behandlung in die Praxisräume des Leistungserbringers begibt und gleichentags an seinen Wohn- oder Aufenthaltsort zurückkehrt. Sie kann auch in einem Spital oder einer teilstationären Einrichtung durch dort angestellte Ärzte oder durch Belegärzte stattfinden. Sie erfolgt in diesem Falle aber i.d.R. ohne Gewährung von Unterkunft oder Verpflegung. Das KVG erwähnt neben der ambulanten Behandlung die Hausbesuche (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Die Unterscheidung dürfte nicht von grosser praktischer Bedeutung sein. Die Behandlung eines stationären Patienten im Spital durch den Belegarzt ist nicht ambulante Behandlung."(Eugster, op. cit. pag. 67/68)
Così invece si è espressa la giurisprudenza:
" Traitement ambulatoire, c'est-à-dire les mesures diagnostiques ou thérapeutiques effectuées au domicile du patient, dans le cabinet du médecin ou dans un établissement hospitalier, à condition que le patient retourne le même jour chez lui (sur la notion de soins ambulatoires: maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 319 s.; ATF 103 V 76 consid. 1)."
mentre le cure stazionarie vengono così definite:
" Stationäre Behandlung ist gegeben, wenn sich der Patient mehr als 24 Stunden ununterbrochen in einem Spital unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes aufgehalten hat. Stationäre Behandlung liegt ferner vor, wenn der Eintritt oder die Einweisung ins Spital in der Absicht eines Aufenthalts von mehr als 24 Stunden erfolgte, die Hospitalisierung aber weniger als 24 Stunden dauerte, weil die eingewiesene Person vorher gestorben ist oder in ein anderes Spital verlegt weden musste (s.a. Rz. 152). Wenn sich die versicherte Person im Spital ambulant oder teilstationär behandeln lassen wollte, unvorhergesehene Umstände aber einen Spitalaufenthalt von mehr als 24 Stunden erfordern, ist ein stationärer Aufenthalt gegeben."(Eugster, op. cit. loc. cit.)
Come indicato nella fattispecie l’intervento in favore del ricorrente è avvenuto in via ambulatoriale, la circostanza è confermata dal medico che ha eseguito l’intervento (doc. _), dall’assenza di ospedalizzazione per un periodo superiore alle 24 ore e dalla nota d’onorario doc. _.
2.6. L’intervento in discussione, come rammenta il dott. __________ che ha eseguito l’intervento, ha posto rimedio a
" Eine extreme Atrophie des Oberkiefers vor, welche zum Teil bis auf die Basis reicht, womit (wie ich gesagt habe) eine Cawood VI-Klasse vorliegt."
e quindi ad una “estrema atrofia dell’osso mascellare (Cawood classe 6)”. Secondo il medico curante, come rilevabile dalle lettere doc. _, detta atrofia è contemplata dall’art. 17 c Opre circostanza questa che la Cassa Malattia non pone in discussione e non contesta. Infatti __________ ha fornito la sua garanzia per le spese connesse al ricovero ospedaliero dell’assicurato in Clinica per la soluzione del problema medico a lei noto (in questo senso le lettere doc. _ e _). Indiscutibilmente quindi la patologia di cui soffriva il ricorrente, ossia l’atrofia (e quindi un’osteopatia) ai mascellari, deve essere presa a carico dall’assicuratore malattia nell’ambito delle cure medico sanitarie obbligatorie in virtù della LAMal.
2.7. Come indicato in precedenza all’assicurato è data facoltà di scegliere liberamente il fornitore di prestazioni. Il rimborso delle spese avverrà comunque in maniera differenziata a dipendenza che l’assicurato possa ottenere le medesime cure al luogo del suo domicilio, quello di lavoro rispettivamente nei relativi dintorni o meno.
In Ticino, secondo l’assicuratore, due medici dentisti specialisti in chirurgia maxillo-facciale, il dott. __________ ed il dott. __________ avrebbero potuto eseguire un intervento chirurgico come quello subito dal ricorrente, per la Cassa comunque il rimborso delle spese sopportate dall’assicurato sarebbe da riconoscere limitatamente all’iniziale richiesta di garanzia che prevedeva l’ospedalizzazione. Per __________ quindi unicamente l’importo di CHF 346.- al giorno sarebbe da versare e ciò per il periodo della durata della prevista ospedalizzazione. A sostegno della sua tesi l’assicuratore invoca l’art. 32 LAMal ossia l’economicità delle cure, in altri termini le cure sarebbero state meno costose per l’assicuratore se fossero avvenute in ambito stazionario.
I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui
" 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2 L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente."
Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998).
Se una prestazione è appropriata si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).
La giurisprudenza federale ha in particolare precisato, a proposito dell’art. 32 LAMal, il problema relativo alla comparazione di prestazioni mediche diverse per una cura nei seguenti termini:
" Gibt es verschiedene Methoden oder Operationstechniken, welche objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lassen, mit anderen Worten als wirksam im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG gelten (EUGSTER, a.a.O., Rz 185), ist für die Reihenfolge der Wahl unter dem Gesichtspunkt des Umfangs der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Frage der Zweckmässigkeit der Massnahme von vorrangiger Bedeutung. Ob eine medizinische Behandlung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken. Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf Grund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (EUGSTER, a.a.O., Rz 189, insbesondere Fn 398). Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt aus keine ins Gewicht fallenden Unterschiede in dem Sinne, dass sie unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit mit Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (vgl. BGE 109 V 43 Erw. 2b) als gleichwertig zu bezeichnen sind, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen (RKUV 1998 Nr. K 988 S. 1). Weist anderseits eine bestimmte Behandlungsmethode gegenüber andern Anwendungen Vorteile in diagnostischer und/oder therapeutischer Hinsicht auf, u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend allfälliger Nebenwirkungen und Spätfolgen, kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a.M. 1996, S. 52).” (TFA 127 V 146/147 consid. 5).
Si tratta quindi di verificare le possibili alternative di cura, soppesarne la valenza terapeutica nel concreto caso avuto riguardo ai rischi ad essa connessi. Tra due possibili cure sostanzialmente di uguale valenza e con analoga possibilità di successo e quindi di eguale efficacia occorrerà optare per la cura meno onerosa finanziariamente. Al contrario a fronte di una minore presenza di rischi, o complicazioni possibili, di una migliore prognosi relativa a possibili conseguenze appare giustificata la presa a carico di una cura più onerosa a carico dell’assicurazione delle cure medico sanitarie obbligatoria.
Nell’ambito della sentenza citata, riferita a cure fuori cantone, l’alta Corte Federale così si è espressa:
" Nach EUGSTER (a.a.O., Fn 761) muss die auswärtige Behandlung gegenüber innerkantonalen Alternativen einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert aufweisen. Bloss minimale, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile der auswärts praktizierten Anwendungen vermögen keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 KVG abzugeben. Kommen mehrere auswärtige Behandlungsorte in Betracht, besteht nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG) grundsätzlich nur mit Bezug auf das kostengünstigste Angebot volle Deckung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung …”
Il presupposto dell'economicità della prestazione risulta pure dall'art. 56 LAMal, secondo cui il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa dalla LAMal (DTF 127 V 47 consid. 2b; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 47; DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).
Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
Nel concreto caso non si può certo ritenere che l’intervento non sia stato praticato nell’interesse del paziente, o che siano stati eseguiti trattamenti che vanno al di là di quanto richiesto dallo scopo concreto del trattamento (con le dovute riserve per la ricostruzione plastica della base del naso per la quale l’assicurato ha formulato richiesta di rimborso di CHF 6'000.-, cfr. consid. 2.9). La Cassa ritiene di essere in diritto di versare unicamente l’importo previsto per il trattamento eseguito come se lo stesso fosse avvenuto in maniera stazionaria.
Infatti va osservato come l’intervento eseguito dal dott. __________ ambulatoriamente altro non è che lo stesso intervento che il medesimo professionista inizialmente aveva ritenuto di dovere svolgere con un ricovero stazionario. Non vi è quindi differenza se non nell’avere evitato un ricovero stazionario. Ora il ricovero stazionario è obbligatoriamente rimborsato quando, e solo quando, ne siano date le premesse mediche. Rammenta infatti la giurisprudenza che presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.). Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). ...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia)
Più specificatamente in una sentenza del 18 febbraio 2000 (in re X c./__________ in SVR 2000 KV N° 40 pag. 123 e segg), l'Alta Corte federale ha precisato come (considerando 2):
" Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire. D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, c'est-à-dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance-maladie ou si l'ensemble du traitement médical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée). Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA 1998 no KV 34 p. 289; eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; duc, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins).
(sottolineatura del redattore)
Soltanto a fronte di un ricovero ospedaliero necessario (alle condizioni indicate dalla giurisprudenza citata) si impone all’assicuratore malattia una presa a carico delle spese in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. A contrario dunque se una cura può avvenire ambulatoriamente non è possibile alla Cassa pretendere che la stessa avvenga in maniera stazionaria o rimborsare le spese come se la stessa sia avvenuta in conseguenza ad un ricovero.
La tesi della __________ non può essere seguita da questo TCA. In effetti la Cassa non avrebbe potuto limitarsi a versare l’importo della tariffa ospedaliera cantonale ticinese per il ricovero ospedaliero anche se l’intervento fosse avvenuto in conseguenza ad un ricovero stazionario. L’amministrazione non ha neppure sostenuto che, in Ticino (Cantone di domicilio di __________), un intervento come quello sopportato dal ricorrente – e non semplicemente invece un ricovero ospedaliero in quanto tale - sarebbe stato possibile in una clinica od ospedale mediante versamento forfetario dell’importo di CHF 346.- in questione. Appare semplicistico l’atteggiamento della Cassa che prende quale base di valutazione dei possibili costi stazionari dell’intervento in discussione il tariffario di base riferito al Cantone di domicilio senza neppure domandarsi se l’intervento venga eseguito in Ticino, in cliniche od ospedali.
Non si può poi ritenere che l’intervento svolto in forma ambulatoriale sia più o meno economico rispetto a quello conseguente ad un ricovero stazionario, non si deve infatti partire dalla valutazione astratta del tariffario che l’assicuratore ritiene applicabile per tale valutazione e quindi dal costo che l’assicurazione ritiene di dovere versare per l’operazione. In altri termini l’economicità dell’intervento si deve valutare a dipendenza del risultato per la salute del paziente a fronte dell’intervento necessario. Nel caso concreto __________ non sostiene che l’intervento potesse essere sostituito da altro intervento meno oneroso finanziariamente ma egualmente efficace, essa fa una valutazione dell’economicità unicamente a fronte del tariffario che ritiene di dovere applicare e la differenza è valutata sulla scorta di quanto essa deve riconoscere al professionista intervenuto a dipendenza della forma in cui l’operazione è avvenuta. In altri termini, che l’intervento fosse eseguito in forma ambulatoriale – come avvenuto – od a seguito di ricovero stazionario, come avrebbe voluto la Cassa, l’intervento sarebbe stato del tutto identico. La differenza di costo (secondo la versione della Cassa non necessariamente da condividere) dipendendo unicamente da un tariffario e non dal tipo di misura terapeutica.
Palesemente, nel concreto caso, le misure terapeutiche eseguite in favore dell’assicurato sono state svolte nell’interesse del paziente e non andavano oltre ciò che lo scopo della cura ha richiesto (sull’<aestaetischer Anteil> di cui alla fattura dell’operatore sarà discorso separato).
2.8. La fattura della Clinica __________ comporta un importo di CHF 1'188.- per spese di anestesia, la cifra di CHF 12'508,55 per l’intervento vero e proprio ed una fattura semplicemente recante, quale indicazione dei trattamenti subiti, l’indicazione “aestaetischer Anteil” con l’esposizione di 8500 punti ed un importo complessivo di CHF 6'000.-.
Va quindi ribadito come l’intervento, necessario, vada posto a carico dell’assicurazione per le cure medico sanitarie obbligatoria. Il dott. __________ ha eseguito un intervento che la Cassa non ha sostenuto essere evitabile con altre misure terapeutiche altrettanto efficaci per il paziente. La cura è avvenuta in via ambulatoriale. La __________ dovrà quindi farsi carico delle spese di cura e, conformemente a quanto evidenziato nelle considerazioni che precedono, essa dovrà operare una verifica della fattibilità dell’intervento in Ticino, luogo di domicilio e di lavoro dell’assicurato, con esame comparato dei tariffari applicabili per interventi come quello in discussione.
La Cassa dovrà quindi accertare se, conformemente alla giurisprudenza pubblicata in DTF 127 V 138 e segg., vi erano, nel caso concreto, motivi d’ordine medico, escluso il caso d’urgenza, per l’assunzione dei costi della cura ambulatoriale avvenuta fuori cantone, costi da porre a carico dell’assicurazione obbligatoria.
__________ dovrà emanare quindi una nuova decisione in merito, essendo la pronuncia del 27 dicembre 2000 da annullare. Gli atti vanno allora rinviati alla Cassa affinché operi le verifiche appena descritte che il caso impone, assumendo i costi dell’intervento.
2.9. Del pari la Cassa dovrà verificare la fattura per l’aspetto estetico dell’intervento per il quale il dott. __________ non ha fornito elementi di valutazione con la nota d’onorario mentre ha dato delle specifiche alle richieste del rappresentante del ricorrente (doc. _). Su tale punto la Cassa dovrà valutare il suo obbligo di rimborso della fattura con particolare riferimento al genere di ricostruzione ed allo scopo dello stesso, ciò avuto riguardo alla giurisprudenza federale in materia (cfr. in particolare TFA 124 V 196 e segg. in particolare pag. 199 e 200, cons. 2 in fine). Se la Cassa ammetterà il suo obbligo di rimborso dovrà esaminare i tariffari in maniera comparata come indicato nelle considerazioni che precedono.
Visto l’esito del gravame si giustifica l’attribuzione all’assicurato, rappresentato dal __________, di ripetibili cifrate in CHF 1'500.- a carico della Cassa Malati __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto nel senso dei considerandi.
1.1. Di conseguenza le decisione della Cassa Malati __________ impugnata è annullata e gli atti rinviati alla Cassa per un nuovo giudizio dopo l’esecuzione dei necessari accertamenti.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa Malati __________ verserà a __________ l’importo di CHF 1'500.- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti