nRACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00105 cs/cd
Lugano 17 ottobre 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell'11 dicembre 2001 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 29 novembre 2001 emanata da
Cassa malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il 17 gennaio 2001 il dott. med. __________, FMH medicina interna, specialista in endocrinologia e diabetologia, ha presentato alla cassa un programma terapeutico riguardante l'assicurato, affetto da disturbi di identità sessuale, e consistente in una cura psichiatrica, un'ormonoterapia e una depilazione laser (photoderm; doc. _).
1.2. La __________ ha accettato di coprire i costi dei primi due trattamenti, rifiutando per contro l'assunzione della cura di depilazione con il laser.
Tale presa di posizione è stata confermata nella decisione su opposizione del 29 novembre 2001 (doc. _).
1.3. Contro la predetta decisione l'assicurato, rappresentato dall'avv. __________, è tempestivamente insorto, rilevando in particolare:
"(…)
In diritto
1.
Come già segnalato nella lettera 7.8.2001 (doc. _) il Tribunale Federale ha già avuto modo di riconoscere la copertura assicurativa dei trattamenti relativi al cambiamento di sesso (DTF 112 V pag. 463 e RAMI 21/2000 pag. 63 e seg.). La decisione impugnata non sembra contestare tale giurisprudenza (pag. 3 n. 2.3). Tuttavia essa si basa su motivazioni che in realtà contrastano con i principi fissati dalla giurisprudenza federale. Quest'ultima presuppone infatti, per la presa a carico dei trattamenti relativi a cambiamento di sesso, ivi compresi i trattamenti necessari alla modificazione dei caratteri sessuali secondari, che l'assicurato si sia sottoposto ad un periodo di osservazione psichiatrica di almeno due anni. Tale requisito è pacifico nel caso in esame (cfr. decisione impugnata pag. 5 in fine). La giurisprudenza non prevede invece le condizioni poste dalla decisione impugnata a pag. 6, ossia che l'intervento definitivo di cambiamento del sesso (ablazione degli organi genitali) o un intervento comunque più invasivo (la cura ormonale) debba precedere la modificazione dei caratteri secondari, quali ad esempio la depilazione.
La decisione impugnata si fonda pertanto su criteri completamente infondati dal profilo giurisprudenziale.
2.
In effetti, la __________ sembra non aver capito la ratio legis che sta alla base della copertura assicurativa dei trattamenti inerenti ad un cambiamento di sesso. La motivazione sostanziale consiste nel fatto che queste terapie perseguono lo scopo di curare i disturbi psichiatrici di identità dell'interessato. Di conseguenza la copertura delle terapie non dipende dal risultato fisico conseguito ma dalla loro pertinenza ed efficacia psicologica. È questa infatti la ragione per cui la giurisprudenza federale richiede un periodo di osservazione minimo di due anni prima di riconoscere la copertura degli interventi fisici ed estetici, essendo essenziale l'accertamento di una situazione conflittuale dell'identità sessuale grave, fondata e definitiva. Compiuto questo accertamento, l'ordine e la misura degli interventi fisici ed estetici dipende esclusivamente dalla loro pertinenza ed efficacia terapeutica per la psiche dell'interessato. Sarebbe invero assurdo e contrario al diritto fondamentale all'integrità fisica che l'interessato venisse costretto all'ablazione degli organi genitali maschili per poter ottenere la copertura di una semplice depilazione che, da sola, potrebbe essere sufficiente a risolvere i suoi problemi psicologici e di identità.
Paradossalmente e, a parere nostro, arbitrariamente, la decisione della __________ impone di fatto al ricorrente l'obbligo di sottoporsi ad interventi particolarmente invasivi (l'ablazione e comunque una terapia ormonale) prima di eseguire una terapia molto più blanda (qual è la semplice depilazione) che potrebbe di per sé essere sufficiente a risolvere i problemi psicologici del ricorrente.
3.
Ciò vale, a maggior ragione, se si considera che la rilevanza psichica dei problemi dell'interessato è fuori dubbio. Come risulta dagli atti medici e dallo stesso programma terapeutico del dr. __________, il ricorrente è stato trattato per epilessia fino all'età di 18 anni e presenta dall'adolescenza gravi disturbi di identità sessuale, per i quali è stato ed è in cura psichiatrica continua. Come rileva il dr. __________, "da quando ha potuto verbalizzare questa sua situazione, si è attivamente interessato alla pianificazione del cambiamento di stato, inoltrando una richiesta di cambiamento del nome e cercando un riciclaggio professionale presso una casa per anziani".
4.
II parere del medico interpellato dalla __________ (pag. 4 n. 2.4) non invalida l'opportunità della terapia. Infatti egli ritiene la posizione del medico curante "dal punto di vista prettamente dermatologico giustificata" pur ritenendo che essa "partirebbe tuttavia da un'altra premessa medica". Ciò vale a maggior ragione se si considera che il trattamento laser deve essere eseguito preventivamente quando, come nel caso in esame, il paziente presenta barba e capelli di colore nero con peli particolarmente grossi e fitti. Come risulta dai pareri medici allegati agli atti, la terapia indicata dal dr. __________ e dal dr. __________ è quindi perfettamente giustificata.
La perizia giudiziaria lo potrà dimostrare." (cfr. doc. _)
1.4. Nella sua risposta del 17 gennaio 2002 la Cassa propone di respingere il gravame osservando in particolare:
" (…)
Ora, va ribadito in questa sede che, contrariamente a quanto sostenuto dal ricorrente, misconoscente della giurisprudenza federale in materia di cambiamento di sesso nella cura di transessualismo, il procedere della convenuta non fissa nuove condizioni per la nascita del diritto al trattamento laser. In ottemperanza alla giurisprudenza federale sviluppatasi in ambito d'intervento irreversibile di cambiamento di sesso per la cura del transessualismo - dove l'intervento, in assenza di altre terapie efficaci nel caso concreto rappresenta l'unico trattamento atto a migliorare notevolmente lo stato di salute dell'assicurato -, la convenuta esige che la terapia depilatoria al laser sia preceduta da approfonditi accertamenti medici durante almeno due anni, nel corso dei quali il paziente è in cura sia psichiatrica che endocrinologica. Le delucidazioni del dott. __________ attestano del procedimento terapeutico adottato nella prassi per gli interventi di cambiamento di sesso; tale procedimento è rispettoso dei criteri giurisprudenziali e considera particolarmente come sia indispensabile accertarsi dell'effettiva volontà del paziente di voler sottoporsi all'intervento previsto, chiarire la fattibilità dell'intervento, e che occorre pertanto attendere prima di eseguire terapie irreversibili, quali quella postulata dall'assicurato. Il trattamento al laser interviene inoltre solo nei casi in cui l'ormonoterapia già non abbia condotto ad una depilazione e l'indicazione medica per l'intervento è posta da un centro universitario specializzato.
Contrariamente a quanto sollevato dal ricorrente la __________ non intende né rendere oltremodo difficoltosa la terapia prevista per __________, ostacolandola o modificandola, né violare arbitrariamente la sua integrità fisica, costringendolo "all'ablazione degli organi genitali maschili per ottenere la copertura di una semplice depilazione.... " (pag. 4 n.2 del ricorso). Corrisponde piuttosto alla chiara ed affermata prassi medica in materia di cura del transessualismo attendere prima di eseguire la depilazione al laser; la cura ormonale (cura ormonale che il dott. __________ ha prescritto al paziente, da effettuare dopo la depilazione, cfr. doc. _) precedente all'intervento irreversibile già affronta il problema della peluria e spesso permette di risolverlo. Nei casi di peluria chiara, il trattamento laser spesso non è più necessario.
3.6 La __________ non fa dipendere dal risultato fisico la copertura della terapia (pag. 3 n.2 del ricorso); i curanti del ricorrente sembrerebbero piuttosto giustificare la terapia prescritta in tal modo (doc. _)!
In ossequio alla suesposta giurisprudenza (consid. 3.3), la __________ sostiene la tesi secondo cui le operazioni destinate alla modificazione dei caratteri sessuali secondari - sempreché sia data l'indicazione medica e rispettato il principio dell'economicità di trattamento - sono assunti dalle casse malati una volta accertata la necessità di intervento chirurgico per la cura del transessualismo. In merito alla modificazione dei caratteri sessuali secondari il TF ha ritenuto in effetti che "pour des raisons tant physiques que psychologiques, l'operation de changement de sexe doit être envisagée de manière globale"(DTF 112 V 471 consid. 6b).
Ciò non vuol necessariamente dire che il trattamento di ogni carattere secondario sessuale debba avvenire unicamente ad ablazione degli organi sessuali già avvenuta (nemmeno in DTF 112 V 463ss. è stata posta questa condizione).
Nella fattispecie il curante dott. __________ attesta che l'intervento radicale di plastica degli organi genitali non è ancora stato contemplato e che se ne sarebbe discusso in futuro. Nella fattispecie non è pertanto contestata l'effettuazione di una cura psichiatrica di oltre due anni; è contestato invece che siano stati effettuati i necessari trattamenti medici e che siano quindi verificati tutti i presupposti per l'intervento chirurgico. L'intervento definitivo di cambiamento del sesso, non è ancora definito e del tutto incerto; non essendone ancora state valutate le premesse, mal si vede come la __________ già debba assumersi i costi per un trattamento di modificazione dei caratteri secondari quando l'intervento principale nemmeno è previsto. Sarebbe voler contravvenire alla giurisprudenza federale (oltre che alla scienza dell'arte medica e ad ogni buon senso) voler permettere la cura di caratteri secondari sessuali secondari di un intervento di modifica del sesso che nemmeno è non solo incerto, ma nemmeno previsto. L'intervento sui caratteri sessuali secondari avrebbe conseguenze irriversibili e permanenti se il ricorrente non dovesse optare per un intervento chirurgico di cambiamento del sesso. Ne consegue che il trattamento al laser non può essere considerato il solo metodo atto a migliorare notevolmente la salute psichica dell'assicurato, conformemente a RAMI 2000, pag. 63ss.. Pure da esaminare sarebbe inoltre sarebbe l'economicità del trattamento.
Preso atto che l'assicurato ha una peluria fitta di tipo scuro, la __________ non contesta che l'effetto terapeutico di un trattamento depilatorio al laser preventivo alla ormonoterapia sia migliore; come affermato dal dott. __________, tale considerazione parte tuttavia da una valutazione puramente dermatologica e non considera la giurisprudenza vigente in materia di interventi di cambiamento di sesso.
3.7 Manifestandosi la richiesta del ricorrente palesemente in contrasto con la giurisprudenza in materia, la convenuta si oppone all'esecuzione di una perizia giudiziaria. La prassi illustrata dal dott. __________, specialista del ramo, è fedefacente e non lascia spazio ad ulteriori incertezze (cfr. DTF 122 V 157ss.; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zürich 1999, pag. 212)." (cfr. doc. _)
1.5. Con scritto 28 gennaio 2002 l'insorgente ha rilevato:
" ho preso atto della risposta di causa. Le comunico di non avere altri
mezzi di prova da proporre, oltre alla perizia e, se necessario, alla deposizione del dott. __________ e del dott. __________.
Tuttavia, rilevo a pag. 6 della risposta che la __________ non ha contestato "che l'effetto terapeutico di un trattamento depilatorio al laser preventivo alla ormonoterapia sia migliore, come affermato dal dott. __________ ".
Di conseguenza tale circostanza può considerarsi accertata e non comporta quindi la necessità di ulteriori accertamenti." (cfr. doc. _)
1.6. Il 4 febbraio 2002 la __________ ha rilevato:
" nel termine assegnato in data 21.02.2002 comunichiamo di non aver
altri mezzi di prova da presentare. Se necessario all'esito di causa chiediamo la deposizione del dott. __________.
Come già comunicato con la risposta di causa, la convenuta si oppone all'esecuzione di una perizia (pag. 6).
In merito a quanto osservato dalla controparte nello scritto del 28.01.2002 la convenuta precisa che l'affermazione di cui a pag. 6 della risposta, nel suo contesto, sta a significare che nella fattispecie l'indicazione dermatologica della terapia non costituisce criterio
determinante per il riconoscimento della prestazione richiesta, in quanto non considera la giurisprudenza vigente in materia di interventi di cambiamento di sesso. Come afferma il dott. __________ nel proprio rapporto del 02.10.2001 (doc. _): "Die Meinung von Herrn Dr. med. __________ stützt sich auf die Aussage von Dottoressa __________ und ist aus rein dermatologischer Sicht gerechtfertigt. Allerdings geht sie von einer anderen Voraussetzung aus, indem sie nicht dem Punkt 1 meiner obigen Argumentation Rechnung trägt. Unserer eigenen Erfahrung nach wird der Erfolg einer Epilation nicht dadurch beeinträchtigt, dass eine hormonelle Behandlung vorausgegangen ist. Die Epilation verlangt in dieser Situation vielleicht etwas mehr Können, da die Haare in der Regel bereits feiner sind, doch lässt sich durchaus noch ein kosmetisch zufriedenstellendes Resultat erreichen". Il dott. __________ nel proprio rapporto esclude comunque che l'efficacia della depilazione possa
venir influenzata da una precedente cura ormonale." (cfr. doc. _)
1.7. Pendente causa il TCA, in data 8 maggio 2002, ha interpellato il dr. med. __________, specialista in endocrinologia e diabetologia, il quale, dopo essere stato sollecitato in data 7 giugno 2002 (doc. _), ha risposto con scritto 28 giugno 2002 (doc. _). Alle parti è stata data la facoltà di presentare osservazioni scritte in merito.
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione a sapere se nel contesto descritto nelle considerazioni precedenti i costi del trattamento al laser (photoderm) vanno assunti dalla Cassa.
Per l'art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. Queste prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
Ai sensi dell'art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni. Facendo uso della facoltà conferita dall'art. 33 cpv. 5 LAMal, il Consiglio federale ha delegato questa competenza al Dipartimento federale dell'interno (art. 33 lett. a e c OAMal), il quale ha emanato l'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie del 29 settembre 1995 (OPre). L'allegato 1 dell'OPre contiene una lista (non esaustiva) delle prestazioni mediche i cui costi sono presi a carico senza riserva o solo a certe condizioni dall'assicurazione-malattia obbligatoria di base. L'OPre non contiene alcuna prescrizione circa l'assunzione dei costi di un'operazione di cambiamento di sesso. In tal caso, occorre riferirsi alla giurisprudenza sviluppata allorquando era ancora in vigore la LAMI, la quale mantiene tutta la sua validità anche con l'entrata in vigore, l'1.1.1996, della LAMal (RAMI 2000, pag. 63, consid. 1a; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, n. 182 ad ch. 87, 93, n. 403 ad. ch. 191).
2.2. Va anzitutto rammentato che il TFA in una sentenza del 6 giugno 1988 pubblicata in DTF 114 V 153 ha stabilito che il transessualismo è un fenomeno patologico con carattere di malattia e che l'operazione di cambiamento di sesso in caso di vero transessualismo costituisce di principio, quando certi presupposti sono dati, una prestazione obbligatoria delle casse malati. In particolare nel caso esaminato dal TFA l'assicurato presentava fin dall'infanzia disturbi dell'identità sessuale. I medici curanti dell'interessato hanno diagnosticato il transessualismo. Al fine di confermare tale diagnosi l'interessato ha subito un'ormonoterapia che ha causato modifiche morfologiche. Modificando la sua precedente giurisprudenza il TFA, nella citata sentenza, ha stabilito che il costo della successiva operazione di cambiamento di sesso va assunto dalla Cassa malati; restavano per contro esclusi gli atti di chirurgia plastica e ricostruttiva tendenti a munire l'interessato di organi genitali femminili, rispettivamente maschili. L'Alta Corte federale ha in particolare affermato:
" (…)
Il résulte de cette documentation médicale que les opérations de changement de sexe - lesquelles sont pratiquées en Suisse depuis une quinzaine d'années - doivent être réservées au cas grave du transsexualisme vrai, dit "de haute intensité", qui échappe aux possibilités de traitement par la seule psychothérapie et l'hormonothérapie. Le diagnostic doit donc être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion avec d'autres troubles psychiques analogues, non irréversibles. En conséquence, l'opération ne peut être envisagée qu'à partir de l'âge de 25 ans, après des investigations médicales très approfondies - psychiatriques et endocrinologiques - et une période d'observation d'au moins deux ans. Les spécialistes précités constatent que si ces diverses conditions sont remplies, et si l'opération peut être qualifiée de médicalement recommandée compte tenu de toutes les circostances du cas particulier, les chances de succès de l'intervention sont bonnes: la majorité des patients, qui se trouvent généralement dans un état de grande détresse psychologique et présentent souvent un grand risque de suicide, parviennent - une fois libérés des organes caractérisant l'identité sexuelle qu'ils rejettent - à un équilibre psychique satisfaisant, qui n'aurait pas pu être atteint d'une autre manière.
(…)
c) L'opération de changement de sexe doit dès lors être considérée, en principe, comme une prestation obligatoire des caisses-maladie reconnues dans le cas du transsexualisme vrai, si au terme de tous les examens exigés par la science médicale, le diagnostic est certain, et dans la mesure où, faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier, l'intervention représente la seule méthode de traitement propre à améliorer notablement l'état de santé psychique de l'assuré.
(…)
Quant à l'épilation électrique définitive dont l'intimée demande le remboursement, il s'agit d'une mesure accessoire, ayant des fins essentiellement esthétiques, dont le coût (en l'espèce environ 6'300 francs) est manifestement disproportionné par rapport à son utilité. Il s'agit donc également d'un traitement qui reste à la charge de l'assurée."
Il TFA si è nuovamente chinato sulla questione in una sentenza del 7 giugno 1994 pubblicata in DTF 120 V 463. In quel caso si trattava di un assicurato, affetto da transessualismo, che, prevedendo di sottoporsi ad un'operazione chirurgica per il cambiamento di sesso, aveva chiesto alla Cassa una garanzia per la presa a carico dei costi di un'intervento per l'ablazione del pomo di Adamo e di una "dermabrasione" attorno alla bocca, nonché, in un secondo tempo, dell'operazione vera a propria di cambiamento di sesso.
La Cassa aveva accettato di corrispondere i costi relativi a quest'ultima operazione, rifiutando tuttavia il pagamento degli interventi relativi alla costruzione degli organi genitali femminili, dell'ablazione del pomo d'Adamo, della "dermabrasione" e della depilazione elettrica, visto il loro carattere prevalentemente estetico.
L'Alta Corte, modificando la propria giurisprudenza, ha rilevato che, accertata la necessità di un intervento chirurgico ai fini del trattamento di un vero transessuale, le casse malati devono assumere, a titolo di prestazioni obbligatorie, non soltanto le spese mediche relative all'ablazione di organi genitali esistenti, ma anche gli atti di chirurgia plastica e di ricostruzione tendenti a munire l'assicurato di nuovi organi genitali. Dati i presupposti giustificanti l'intervento chirurgico, anche le operazioni completive destinate alla modificazione di caratteri sessuali secondari rientrano nelle prestazioni obbligatorie a carico delle casse malati ove esista una chiara indicazione medica e sia rispettato il principio dell'economicità del trattamento.
Il TFA ha affermato (DTF 120 V 463, in particolare pag. 471, consid. 5 in fine):
"Cela étant, le recours de la caisse est mal fondé et la jurisprudence des arrêts ATF 114 V 153 et 162 doit être modifiée en ce sens qu'une fois établi qu'une opération chirurgicale est nécessaire au traitement d'un transexuel vrai, l'ensemble des frais médicaux relatifs à l'ablation des organes génitaux existants et à la reconstruction d'organes génitaux du sexe opposé sur la personne de l'assuré(e) doivent être pris en charge par les caisses-maladie à titre de prestations obligatoires au sens de l'art. 12 LAMal."
Circa la presa a carico degli interventi atti a modificare i caratteri sessuali secondari, l'Alta Corte ha stabilito:
"6.- a) A l'appui de ses conclusions tendant au remboursement des frais entraînés par l'adamectomie, l'épilation électrique et la dermabrasion, H. demande des mesures d'instruction qui lui ont été refusées en procedéure cantonale, à savoir l'interpellation des docteurs M. et V. Elle entend ainsi prouver que, contrairement à l'opinion des premiers juges et à celle de la caisse, l'adamectomie et la dermabrasion qu'elle a subies par les soins du docteur M. "ne peuvent être assimilées à des traitements de nature esthétique, compte tenu de l'importance de la pomme d'Adam et des cicatrices au visage de la recourante, dues à l'épilation électrique.
b) Pour le (la) transexuel(le), les caractères sexuels secondaires ne revêtent pas moins d'importance que les caractères sexuels primaires. Aussi l'intéressé(e) ne peut-il (-elle) acquérir l'apparence extérieure de son nuoveau sexe que si les caractères sexuels secondaires correspondent à cette nuouvelle image. Pour des raisons tant physiques que psychologiques, l'opération de changement de sexe doit donc être envisagée de manière globale. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'opération chirurgicale sont réalisées, les interventions complémentaires destinées à modifier les caractères sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des prestations obligatoires à la charge des caisses-maladie au sens de l'art. 12 LAMA. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication médicale clairement posées et, d'autre part, que le principe de l'économie de traitement énoncé à l'art. 23 LAMA soit respecté. En effet, cette norme légale s'applique aussi dans le domaine de la chirurgie esthétique lorsque, exceptionnellement, un traitement relevant de cette discipline ressortit aux prestations obligatoires des caisses-maladie.
c) En l'espèce, l'épilation électrique a été pratiquée par une esthéticienne, laquelle ne fait pas partie du personnel paramédical autorisé à exercer une activité à la charge des caisses en vertu des art. 12 al. 2 ch. 1 let. b et 21 al. 6 LAMA, en liaison avec l'art. 1 al 1 Ord. VI.
Dès lors, dans la mesure où il tend à la prise en charge par la caisse de l'épilation électrique, le recours est manifestement mal fondé.
En revanche, sur le vu des déclarations des docteurs Ch. et C., dont le témoignages ont été recueillis en instance cantonale, l'exigence d'une indication médicale clairement posée apparaît remplie en ce qui concerne l'adamectomie et la dermabrasion. Cependant, les éléments dont on dispose au dossier ne permettent pas de se prononcer sur le point de savoir si le principe de l'économie de traitement (ATF 109 V 41) a été respecté lors de ces deux interventions. Aussi la cause doit-elle être renvoyée à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire sur ce point uniquement."
(DTF 120 V 463 )
Infine in una sentenza del 10 dicembre 1999 il TFA ha stabilito:
" b) Selon cette jurisprudence, l'opération de changement de sexe
doit être considérée, en principe, comme une prestation obligatoire des caisses-maladie reconnues dans le cas du transsexualisme vrai si, au terme de tous les examens exigés par la science médicale, le diagnostic est certain et dans la mesure où, faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier, l'intervention représente la seule méthode de traitement propre à améliorer notablement l'état de santé psychique de l'assuré (ATF 120 V 471 consid. 5, 114 V 161 consid. 4c). En ce qui concerne le diagnostic, le Tribunal fédéral des assurances a précisé qu'il doit être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion avec d'autres troubles psychiques analogues, non irréversibles.
En conséquence, l'opération ne peut être envisagée qu'à partir de l'âge de 25ans, des investigations médicales très approndies- psychiatriques et endocrinologiques - et une période d'observation d'au moins deux ans (ATF 114 V 159 consid. 4a, 167 consid. 4).
Contrairement à ce que soutient l'intimée, le respect d'une période d'observation d'au moins deux ans est donc une condition du droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins en cas d'opération de changement de sexe. Cette exigence a été expressément confirmée par le Tribunal fédéral des assurances (arrêt non publié Z. du 12 juin 1995)." ( RAMI 2000 pag. 64)
2.3. Alla luce della giurisprudenza del TFA, emerge che l'operazione di cambiamento di sesso deve essere considerata in maniera globale. In particolare dati i presupposti giustificanti l'intervento chirurgico, anche le operazioni completive destinate alla modifica di caratteri sessuali secondari rientrano nelle prestazioni obbligatorie a carico delle casse malati ove esista una chiara indicazione medica e sia rispettato il principio dell'economicità del trattamento (DTF 120 V 463).
Come ha pertinentemente ricordato il TFA per il transessuale i caratteri sessuali secondari sono altrettanto importanti dei caratteri sessuali primari. L'interessato può acquisire l'apparenza esteriore del suo nuovo sesso unicamente se i caratteri sessuali secondari corrispondono alla sua nuova immagine. Per cui, per ragioni sia fisiche che psicologiche, l'operazione deve essere valutata globalmente.
2.4. Nel caso concreto, con scritto 17 gennaio 2001 all'attenzione del medico di fiducia della Cassa, il Dr. Med. __________ ha chiesto la garanzia per le spese di trattamento a lungo termine a favore dell'assicurato, affermando:
" (…)
Si tratta di un paziente che dalla prima infanzia fino all'età di 18 anni fu trattato per epilessia. Da tempo egli è seguito dal punto di vista psichiatrico dapprima dalla Dottoressa __________, poi dai Colleghi del Servizio __________, in particolare la Dottoressa __________. Il paziente presenta disturbi di identità sessuale in quanto sebbene somaticamente maschio, la sua vera identità psichica è femminile. Da quando ha potuto verbalizzare questa sua situazione, egli si è attivamente interessato alla pianificazione della realizzazione del radicale cambiamento del suo stato. Egli ha già inoltrato al Consiglio di Stato la richiesta di cambiamento del nome. Inoltre il paziente che lavora per il Comune di __________, ha preso contatto con il responsabile del personale per un riclassamento professionale quale ausiliario di pulizia presso una casa per anziani del Comune.
Il programma terapeutico per i prossimi mesi comporta:
- l'assidua e persistente assistenza dal punto di vista psichiatrico
- la realizzazione di depilazione inizialmente a livello del viso tramite la tecnica con laserterapia
- l'assunzione di ormonoterapia a lungo termine (pillola anticoncezionale e prosgestinico antitestosteronico).
Per il momento non è contemplato un intervento radicale di plastica degli organi genitali, misura terapeutica non obbligata, la cui indicazione sarà eventualmente discussa più tardi, una volta completata nella sua totalità l'espressione della terapia ormonale e depilatoria.
L'ormonoterapia sarà da iniziare dopo aver praticato la depilazione (effetto terapeutico a lungo termine più efficace su peli in fase di crescita stimolata dalla presenza di ormoni maschili).
Il maggior peso economico della terapia prevista è quello della terapia depilatoria. (…)" (doc. _)
Come visto, la Cassa ha assunto i costi della cura psichiatrica e dell'ormonoterapia, rifiutando di prendere a carico i costi della depilazione laser.
A questo proposito, con scritto 2 giugno 2001 il Dr. Med. __________ ha precisato:
"(…)
Da informazioni acquisite presso specialisti dermatologi con grande pratica del laser quale terapia depilatoria, risulta che il successo terapeutico a lungo termine è chiaramente maggiore se la tecnica laser viene applicata allorché il paziente si trova in uno stato di impregnazione testosteronica e in assenza di impregnazione estrogenica (l'impregnazione estrogenica disturba l'efficacia della laser-epilazione).
Di tale opinione è pure la Dottoressa __________, specialista di Endocrinologia a __________ che si occupa particolarmente dei problemi di transessualità.
Nel caso specifico del signor __________ si chiede venga presa a carico perlomeno la depilazione a livello della barba.
Sulla base dei dati esposti, soltanto dopo aver praticato la depilazione del viso sarà concretizzata la ormonoterapia sistemica." (doc. _)
Interpellato in merito dal medico di fiducia della Cassa, Dr. Med. __________, il primario di endocrinologia ginecologica presso la __________, dr. __________, ha affermato:
" 1. Der schweizerische Konsens besteht darin, dass ein transsexueller
Mann vor seiner Geschlechtsanpassungs-Operation während zweier Jahre mit gegenschlechtlichen Hormonen behandelt werden muss, und während dieser Zeit sich selber und seinen behandelnden Aerzten beweisen soll, dass er voll in der von ihm gewünschten weiblichen sozialen Rolle leben kann. Vor Beginn der hormonellen Therapie und nochmals vor dem Entscheid zur operativen Geschlechtsanpassung muss durch je ein psychiatrische Gutachten bestätigt werden, dass es sich um einen echten Transsexualismus handelt, bei dem zunächst der hormonelle-provisorische und danach der operativ-definitive Behandlungsschritt angebracht und gerechtfertigt ist.
Aus diesem Prinzip folgere ich, dass mit Vornahme von definitiven Massnahmen bis zum Zweitgutachten vor der operativen Geschlechtsanpassung mit irreversiblen Massnahmen zugewartet werden muss.
2. Die logische Konsequens des ersten Grundprinzipes ist es, dass wir zunächst in der Phase der alleinigen hormonelle Behandlung, die zu einer totalen Suppression der Hodenfunktion, zu einem Brustwachstum und zum teilweisen Rückgang der männlichen sekundären Geschlechtsmerkmale führt, auch den zugegebenermassen oft sehr störenden Bartwuchs rein hormonell angehen. Dies bedeutet, dass wir uns in dieser Phase auf die Gabe von Oestrogenen, Antiandrogenen und Reduktasehemmer beschränken, und mit einer Epilation noch zuwarten.
3. Die Erfahrung zeigt, dass bei zahlreichen transsexuellen Männern mit geringem Bartwuchs und hellen Haaren die rein hormonelle Therapie ausreicht.
4. Bei transsexuellen Männern mit starkem dunklem Haarwuchs soll allerdings meiner Meinung nach, nach Vornahme der operativen Geschlechtanpassung, mit einer Epilation des noch vorhandenen Haarwuchses zu Lasten der Krankenkasse nicht mehr zugewartet werden, da in diesen Fällen eine volle soziale Integration stark behindert ist.
5. Die Indikation zur Epilation sollte durch ein Zentrum gemacht werden, das Erfahrung in der Behandlung von transsexuellen Menschen besitzt. In der Schweiz sind dies zur Zeit die universitären Zentren.
6. Voraussetzung für eine erfolgreiche Epilation sind dunkle Haare.
Die Meinung von Herrn Dr. Med. __________ stützt sich auf die Aussage von Dottoressa __________ und ist aus rein dermatologischer Sicht gerechtfertigt. Allerdings geht sie von einer anderen Voraussetzung aus, indem sie nicht dem Punkt 1 meiner obigen Argumentation Rechnung trägt.
Unserer eigenen Erfahrung nach wird der Erfolg einer Epilation nicht dadurch beeinträchtigt, dass eine hormonelle Behandlung vorausgegangen ist. Die Epilation verlangt in dieser Situation vielleicht etwas mehr Können, da die Haare in der Regel bereits feiner sind, doch lässt sich durchaus noch ein kosmetisch zufriedenstellendes Resultat Erreichen." (doc. _)
Pendente causa il TCA ha interpellato il dr. med. __________, spec. endocrinologia e diabetologia, il quale ha affermato:
" (…)
1. Da quanto tempo __________ è in cura presso di Lei?
Dal 20 maggio 1996.
2. Qual'è la diagnosi? In particolare il paziente è in cura presso di Lei per "transsessualismo"?
II motivo iniziale di consultazione non era in merito alla diagnosi evocata; con il passare del tempo, in particolare nel giugno 1999 il paziente mi fece partecipe della sua problematica in merito all'identità sessuale, da tempo motivo di discussione con la psicologa.
3. A quali trattamenti medici è stato sottoposto? In particolare è stato sottoposto ad un esame endocrinologico? Se sì, con quali risultati?
Il paziente non ha ricevuto alcun trattamento ormonale fino alla fine dell'anno 2001. L'esame clinico non ha permesso di evidenziare elementi patologici dal punto di vista organico; i
dosaggi ormonali effettuati nel giugno 2001 erano nella norma.
4. Qual è lo scopo dell'ormonoterapia e quali sono gli effetti sul fisico del paziente? E' in grado, vista la sua esperienza di indicarci se questo trattamento potrebbe migliorare la salute psichica di __________ senza la necessità di ricorrere ad un'operazione di cambiamento di sesso oppure se è necessario un intervento chirurgico per curare il transsessualismo di __________?
Lo scopo del trattamento è quello di far regredire i caratteri sessuali secondari maschili e di sviluppare quelli femminili. E' sicuramente prevedibile un miglioramento del benessere psichico del paziente già con la comparsa dei caratteri sessuali secondari femminili.
5. E' possibile procedere inizialmente con l'ormonoterapia e solo in un secondo tempo con la depilazione? Se sì, con quali risultati? Vi sarebbero dei costi supplementari (quali)?
E' possibile iniziare con l'ormonoterapia poi attuare la depilazione. Personalmente non ho pratica della depilazione con photoderm laser ma stando a quanto detto da Colleghi che praticano quotidianamente la depilazione con laser, il pelo duro e nero è quello che assorbe maggiormente energia per cui l'effetto terapeutico è maggiore. I peli ormonosensibili, sono particolarmente stimolati nella loro crescita dagli ormoni maschili per cui, il paziente con produzione non inibita di ormoni maschili ha un miglior effetto della laserterapia. Per i costi supplementari in merito a detta terapia, non sono in grado di dare risposta.
6. In allegato le trasmettiamo il parere del 2 ottobre 2001 del Dott. Med. __________, primario di endocrinologia ginecologica presso la __________. Le chiediamo di prendere posizione in merito.
In linea di massima non ho nulla da obiettare in merito a quanto detto dal Prof Med. __________. In merito al punto 5 segnalo che la terapia depilatoria con laser non debba forzatamente essere eseguita in un centro universitario ma piuttosto in un centro che la pratica regolarmente e con grande esperienza: ciò significa che centri non universitari sono almeno altrettanto capaci. In questo modo il paziente, che abita in Ticino, non dovrebbe affrontare trasferte particolarmente impegnative. Segnalo inoltre che al punto 6 il Prof Med. __________ indica che peli scuri sono la condizione per la riuscita di un trattamento depilatorio. In merito a ciò segnalo che la pilosità del Signor __________ è estremamente sviluppata sia per l'impregnazione ormonale ma anche per questioni di ereditarietà. Considerando ciò e quanto detto a proposito dell'efficacia della terapia con laser, avevo proposto di sottoporre il paziente da subito a laserterapia prima che fosse sottoposto ad effetto inibitorio degli ormoni maschili ad opera di antiandrogeni e di estrogeni, sperando in un miglior effetto terapeutico a medio-lungo termine." (cfr. doc. _)
Con osservazioni 12 luglio 2002 la __________ ha osservato:
" con riferimento al termine assegnato in data 3 luglio 2002,
tempestivamente osserviamo quanto segue circa lo scritto del curante del ricorrente dott. __________ del 28 giugno 2002.
Nel proprio scritto il curante afferma essere a conoscenza dei problemi d'identità sessuale del ricorrente dal 1999, che prima della fine del 2001 non era stato sottoposto ad alcun trattamento ormonale. Scopo della terapia ormonale iniziata sarebbe quello di fare regredire i caratteri sessuali secondari maschili e di sviluppare quelli femminili; già con tale terapia dovrebbe essere possibile raggiungere un miglioramento del benessere psichico del paziente. Secondo il dott. __________ nulla impedirebbe di effettuare l'ormonoterapia precedentemente alla depilazione litigiosa, di cui non avrebbe peraltro ancora acquisito esperienza. Colleghi con pratica della depilazione al photoderm riferirebbero di una maggior efficacia della terapia in presenza di ormoni maschili. Per il resto, il dott.
__________ concorda sostanzialmente con quanto affermato dallo specialista interpellato dalla convenuta, dott. __________.
Le dichiarazioni del dott. __________ avvalorano la tesi sostenuta dalla convenuta, secondo la quale non sarebbero date le premesse per il riconoscimento della prestazione postulata. Al momento attuale non è infatti accertata la necessità di intervento chirurgico per la cura del transessualismo; per migliorare lo stato di salute psichica del ricorrente sembrerebbe piuttosto esser sufficiente una cura ormonale. I costi per la terapia di modifica del carattere sessuale secondario postulata non possono di conseguenza esser assunti." (cfr. doc. _)
Da parte sua il ricorrente è rimasto silente.
Va ancora rilevato che il dr. med. __________, specialista FMH dermatologia e venerologia con scritto 21 maggio 2001, trasmesso al dr. med. __________, FMH dermatologia e venerologia, di __________, ha affermato:
" Il summenzionato paziente è transessuale e sta effettuando un
cambiamento di sesso. Per "motivi psicologici" la cassa malati avrebbe accettato di pagare le cure mediche.
Ha invece rifiutato il trattamento di depilazione definitiva, apparentemente su valutazione del prof. __________,
gineco-endocrinologo di __________. Egli avrebbe infatti detto che prima di fare il laser sarebbe stato necessario completare la terapia ormonale.
Il trattamento laser ha in effetti previsto solo per il viso. Non penso di poter concordare con la proposta dell'illustre professore: ritengo infatti che un trattamento di depilazione, soprattutto su peli forti come barba di tipo maschile e, come in questo caso, di colore nero, abbia più successo che effettuato durante il massimo della stimolazione della crescita. In più, durante o dopo l'epilazione, la terapia ormonale aiuterà consistentemente. Non la vedo però come una alternativa in senso inverso.
Mi permetto pertanto di chiedere la Tua opinione in merito (…)."
(Doc. _)
Nella sua risposta, il dr. __________ si è così espresso:
" Soweit ich informiert bin, gibt es einen Bundesgerichtsbeschluss, der
festhaelt, dass bei Transsexualität die Epilationsmassnahmen von den KK bezahlt werden muessen. Ich habe den Beschluss selber nie gesehen und tatsaechlich haben in der Vergangenheit viele transexuelle Patientinnen die Epilation selber bezahlt.
Ich bin mit Dir absolut einverstanden, dass eine Laserepilation vor allem auf dicke Haare gut wirkt und schon aus diesem Grund allein eine Laserepilation am Anfang stehen sollte. Abgesehen davon, dass m.W. die Korrektur der hormonellen Parameter nicht sicher erfolgreich ist, mindestens was das Haarwachstum anbetrifft. Zusätzlich scheint mir wichtig, dass nach einer operativen Geschelchtsumwandlung, die sekundaeren Geschlechtsmerkmale diese Patientinnen ja stark stigmatisieren." (doc. _)
2.5. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Non va dimenticato che la nuova LAMal all’art 56 prevede che:
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
2.6. Nel caso di specie, come emerge dalle risposte del dr. med. __________, il paziente non è stato sottoposto ad alcun trattamento ormonale fino alla fine dell'anno 2001 e l'esame clinico non ha permesso di evidenziare elementi patologici dal punto di vista organico. Tramite l'ormonoterapia, che sicuramente porterà ad un miglioramento del benessere psichico del paziente, si vogliono far regredire i caratteri sessuali secondari maschili e sviluppare quelli femminili. Per il medico curante è inoltre possibile iniziare con l'ormonoterapia ed attuare la depilazione solo in un secondo tempo. Egli concorda inoltre con il parere del Dott. med. __________r, primario di endocrinologia ginecologica presso la __________, il quale in particolare afferma che prima di procedere con un'operazione di cambiamento di sesso, il paziente va sottoposto ad una cura di ormoni del sesso opposto per un periodo di due anni, e che durante questo periodo deve provare di trovarsi bene nel ruolo di donna. Prima dell'inizio dell'ormonoterapia e poi prima di effettuare l'operazione deve essere stabilito, tramite un accertamento psichiatrico, che ci si trova in presenza di un vero transessualismo. Fino ad allora occorre evitare di procedere con misure irreversibili.
Va a questo proposito rammentato che il dott. __________ aveva precedentemente affermato che l'intervento chirurgico di plastica degli organi genitali non era ancora stato previsto (doc. _).
Come rilevato in precedenza (consid. 2.2. e 2.3), il TFA ha stabilito che "lorsque les conditions justifiant l'opération chirurgicale sont réalisées, les interventions complémentaires destinées à modifier les caractères sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des prestations obligatoires à la charge des caisses-maladie au sens de l'art. 12 LAMA. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication médicale clairement posée et d'autre part, que le principe de l'économie de traitement énoncé à l'art. 23 LAMA soit respecté. En effet, cette norme légale s'applique aussi dans le domaine de la chirurgie esthétique lorsque, exceptionnellement, un traitement relevant de cette discipline ressortit aux prestations obligatoires des caisses-maladie." (DTF 120 V 463, consid. 6a pag. 471, sottolineature del redattore)
In particolare dati i presupposti giustificanti l'intervento chirurgico, anche le operazioni completive destinate alla modificazione di caratteri sessuali secondari rientrano nelle prestazioni obbligatorie a carico delle casse malati ove esista una chiara indicazione medica e sia rispettato il principio dell'economicità del trattamento (DTF 120 V 463, in particolare pag. 471 consid. 6a).
Per l'Alta Corte le operazioni di cambiamento di sesso devono essere riservate ai casi gravi di transessualismo vero che sfuggono alle possibilità di trattamento unicamente tramite la psicoterapia e l'ormonoterapia (DTF 114 V 153, consid. 4a pag. 159, consid. 2.2).
Nel caso di specie l'intervento chirurgico non è ancora stato pianificato, mentre nessun trattamento ormonale è stato iniziato prima della fine del 2001 (doc. _).
Ora, già con l'ormonoterapia è possibile per il paziente un miglioramento del benessere psichico, senza che sia necessario intervenire con misure più incisive quali una depilazione.
In concreto l'ormonoterapia e la psicoterapia, i cui costi vengono assunti dalla Cassa, devono pertanto precedere l'eventuale intervento depilatorio. Infatti, come rileva il dr. med. __________, con l'ormonoterapia è sicuramente prevedibile un miglioramento del benessere psichico del paziente, poiché vi è la comparsa dei caratteri sessuali secondari femminili (cfr. risposta 4, doc. _).
Per cui i costi della depilazione sono a carico della cassa solo ove, in mancanza di altre terapie efficaci, l'intervento depilatorio rappresenta il solo metodo atto a migliorare notevolmente lo stato di salute psichico dell'assicurato. Ciò non è il caso in concreto, poiché già con l'ormonoterapia un miglioramento è prevedibile.
Prima di effettuare la depilazione occorre pertanto attendere gli effetti della cura con gli ormoni. In altre parole, la depilazione può semmai entrare in linea di conto dopo il periodo di cura ormonale, a dipendenza degli effetti di tale cura.
Secondo questo TCA non è pertanto necessario procedere all'operazione di cambiamento di sesso per vedersi pagare i costi connessi con la depilazione, tuttavia è necessario che le cure precedenti l'intervento più incisivo non siano state sufficienti a permettere all'assicurato di trovare l'equilibrio psichico ricercato.
Dagli atti emerge che il paziente non ha ricevuto alcun trattamento ormonale fino alla fine dell'anno 2001 (doc. _, risposta 3).
Prima di procedere con la depilazione, nel caso di specie, va pertanto effettuato il trattamento con gli ormoni. Solo se questo non sarà sufficiente a raggiungere l'equilibrio psichico, potrà eventualmente venir esaminata la necessità di procedere con la depilazione.
Ciò è conforme alla prassi medica come descritta dal dr. med. __________ e il TCA non ha motivo alcuno per scostarsene.
La decisione impugnata, che rifiuta l'assunzione dei costi della depilazione, merita di conseguenza conferma.
2.7. L'assicurato, quali ulteriori mezzi di prova chiede, oltre alla perizia, la deposizione del dott. __________ e del dott. __________ (cfr. doc. _, mentre la Cassa accenna all'audizione, se necessario, del dott. __________.
Va anzitutto rilevato che con lettera 19 giugno 2002 l'insorgente ha chiesto l'emanazione al più presto della decisione (doc._), rinunciando implicitamente all'assunzione delle prove richieste.
Del resto, nel caso concreto, viste le risposte convincenti del dr. med. __________, specialista in endocrinologia e diabetologia e del dr. med. __________, primario di endocrinologia ginecologica presso la __________, e la giurisprudenza del TFA, l'allestimento di una perizia e le deposizione di altri medici, non modificherebbe l'esito della vertenza. Del dott. __________ esiste inoltre agli atti una valutazione (doc. _) contenuta nello scritto al dott. __________ dermatologo, specialista di __________.
Inoltre, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti