RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2000.00095 ir/nh
Lugano 23 marzo 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 1 settembre 2000 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 21 giugno 2000 emanata da
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro la perdita di guadagno dovuta a malattia presso la __________ in un primo tempo in forza ad un contratto sottoscritto dal datore di lavoro, l’__________, cui è seguito il passaggio (il 25 settembre 1999) della signora __________ nell’ambito dell’assicurazione individuale.
__________ ha iniziato la sua attività lavorativa presso l’__________ nel 1997 ed il 17 luglio del 1999 ha smesso di lavorare a seguito di problemi di salute in particolare un glaucoma bilaterale, una metatarsalgia di Morton al piede destro, un sospetto canale tarsale e tendinite al piede sinistro. L’assicurata è stata posta al beneficio di indennità giornaliere per un importo di CHF 78.-. Con una decisione 18 maggio 2000 la __________, con effetto a partire dal 1 giugno 2000 e dopo che era stata eseguita una visita da parte del medico di fiducia della Cassa dott. __________ __________, ha accertato un’incapacità al lavoro del 50% con la conseguente riduzione delle prestazioni erogate.
__________ si è opposta alla decisione della Cassa con scritto del 16 giugno 2000 cui sono stati annessi due distinti certificati medici del dott. __________ (certificato 31 maggio 2000) e __________ (certificato del 9 giugno 2000). L’opposizione è stata comunque respinta dalla __________ con decisione su opposizione del 21 giugno successivo impugnata dalla signora __________ con atto del 1 settembre 2000 dinanzi a questo Tribunale.
1.2. Con il suo gravame __________ evidenzia come il suo grado di incapacità lavorativa sia stato erroneamente ritenuto nel 50% a fronte delle certificazioni dei suoi medici di fiducia. Essa ha prodotto in particolare un certificato medico del dott. __________ del 7 agosto 2000 da cui si desume che la paziente presenta dei dolori agli avampiedi, in modo cronico, da mesi, e nonostante gli auspici contenuti in precedenti certificazioni mediche dello stesso dott. __________, la sintomatologia “persiste ed è quindi evidente una copertura cronica dell’inabilità lavorativa”.
La Cassa malati __________ ha risposto con atto del 21 settembre 2000 in cui rammenta come successivamente all’inabilità al lavoro descritta la signora __________ sia passata dalla copertura assicurativa collettiva a quella individuale con effetto al 1 ottobre 1999. A seguito della visita eseguita in data 8 maggio 2000 presso il dott. __________, medico fiduciario della Cassa, la resistente ha accertato un’incapacità lavorativa della ricorrente nella misura limitata al 50%. Nel suo allegato __________ ribadisce il contenuto dell’accertamento eseguito dal suo medico fiduciario non intaccato dalla nuova certificazione del dott. __________. Nelle sue conclusioni la Cassa resistente propone la reiezione del gravame.
1.3. Con atto del 3 ottobre 2000 il giudice delegato di questo TCA ha ordinato l’erezione di una perizia ad opera del dott. __________, specialista FMH in fisiatria e reumatologia, cui sono stati posti i quesiti ritenuti nell’allegato 3 novembre 2000 di questo TCA (XIII). Al professionista è stato chiesto di accertare i disturbi di cui soffre la signora __________, la situazione clinica a riposo e simulando l’attività lavorativa, la verifica del grado di incapacità lavorativa nell’abituale professione svolta di cameriera, se vi siano stati miglioramenti o meno nello stato di salute della signora __________ dal giugno 2000, se vi siano altre attività lavorative per le quali la signora __________ potrebbe mettere a frutto la sua residua capacità lavorativa, con l’indicazione del relativo grado di inabilità lavorativa per le stesse.
Il medico incaricato ha rassegnato il suo referto in data 8/22 gennaio 2001 (XV) ed in merito allo stesso le parti hanno preso posizione (XVII e XVIII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel merito
2.2. Giusta l'art 72 cpv. 2 LAMal il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
2.3. Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'art 72 LAMal - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, t. I, p. 286 ss).
2.4. Anche secondo il regolamento della __________ riferito all’assicurazione diaria la malattia è un pregiudizio alla salute fisica o mentale che richiede una visita o un’assistenza medica o che “risulta di un’inabilità al lavoro”. Le condizioni prodotte dalla parte attrice rammentano che la Cassa concede la diaria prevista dall’assicurazione in caso di inabilità al lavoro conseguente a malattia. In caso di inabilità parziale al lavoro, pari almeno al 50%, l’assicurato riceve una diaria ridotta in percentuale corrispondente “finché l’importo totale corrisposto per la diaria diviso per l’importo pieno della diaria non supera i 720 giorni”. Le prestazioni della Cassa si limitano ad un periodo di 720 giorni compresi in un arco di 900 giorni consecutivi come ai disposti di legge.
2.5. La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283, cons. 1c; STF 26.11.1990 in re G. c/ H non pubblicata).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
2.6. Anche nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie vige tuttavia il principio comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato é tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 115 V 53; 114 V 285, cons. 3; 111 V 239 cons. 2a; 105 V 178 cons. 2; Maurer, op. cit. t. II p. 377; STFA 26.11.1990 in re G. c/ H non pubblicata).
Quindi, se da un lato, la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui é ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso di incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, é obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.
Va, qui, rilevato che il principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità che, secondo la dottrina, permette di pretendere un determinato comportamento dalla persona interessata, malgrado ciò presenti degli inconvenienti (E. Peter, Die Koordination des Invalidenrente, Schulthess 1997 pag 71 e dottrina ivi citata).
2.7. In concreto, come riferito, dal 17 luglio 1999, __________ è incapace al lavoro ed ha beneficiato delle prestazioni assicurative contrattualmente previste sino alla fine di maggio 2000, di seguito la Cassa ha deciso di ridurre il versamento dovuto proporzionalmente al grado di incapacità lavorativa ritenuto dal suo medico fiduciario. In effetti, a seguito di una visita presso il dott. __________, il professionista ha ritenuto (III/6):
" La mia presa di posizione in merito all'inabilità professionale della Sgra __________, tiene conto di un esame anamnestico e clinico approfonditi avvenuti presso il mio studio in data 08.05.2000, di 2 colloqui telefonici avvenuti con il medico curante della paziente Dott. __________ e di un rapporto del Dott. __________ ortopedia FMH di __________.
La Sigra __________ è una paziente __enne, nata in Svizzera interna ed attiva nel settore alberghiero fin da ragazza inizialmente presso il ristorante di famiglia. In Ticino dal 1966 in seguito al matrimonio, ha lavorato inizialmente presso il ristorante __________ e in seguito sui __________ (dopo qualche anno di pausa alla nascita delle figlie), fino al 1992.
In seguito dopo un breve periodo presso il __________ ed il ristorante __________, ha iniziato nel 1997 a lavorare presso la __________ come cameriera.
Durante la sua attività professionale non ha mai presentato assenze prolungate dal posto di lavoro. La paziente risulta inabile nella misura del 100 % dal 17.07.1999 a tutt'oggi.
(…)
Apparato locomotorio: la paziente presenta fin da ragazza problemi con i piedi, che sono sfociati nel 1962 all'età di __ anni con un intervento di correzione di alluce valgo bilateralmente. I dolori si sono poi esacerbati negli ultimi anni anche in concomitanza con una certa osteoporosi e nel luglio del 1999 ha presentato un'esacerbazione della situazione con dolori a livello metatarsale bilateralmente, soprattutto tra il IV e il IlI raggio a destra a livello piantare con dolori elettrizzanti e al dorso del piede e a livello del tendine di Achille a sinistra. Interpretato dal medico curante e dal Dott. __________ ortopedia FMH, come metatarsalgia di Morton e sospetto canale tarsale, oltre a tendinite achillea a sin sono stati applicati dei supporti nelle scarpe ed è stata effettuato un'infiltrazione con steroidi a livello del tendine d'Achille oltre a fisioterapia con ultrasuoni e massaggi (in totale 2 cicli di 9 sedute (l'ultimo recentemente terminato), con discreti risultati. Attualmente la paziente presenta dolori quando cammina a lungo e se porta delle scarpe strette.
(…)
Apparato locomotorio con distanza dita‑terreno 10 cm, Schober fisiologico, a livello dei piedi alluce accorciato in esiti di intervento per alluce valgo bilateralmente, dolore elettrizzante tra il IlI e il IV raggio a destra distalmente, con dolore anche a livello del piede destro e a livello del calcagno in estensione forzata del piede sinistro. Marcia senza zoppie, marcia sulla punte e sui talloni possibile, nessuna difficoltà nell'alzarsi dalla posizione accovacciata.
Esame neurologico senza patologie di rilievo.
(…)
Tenendo conto di quanto sopra e dopo avere discusso con il medico curante, ritengo che la paziente possa essere considerata, almeno probatoriamente, abile nella misura del 50% a partire dal 01.06.2000."
Come rilevato l’assicurata ha contestato tale valutazione sulla scorta di certificazione medica del dott. __________ (doc. _ ad _), il professionista – pendente causa e tramite il patrocinatore dell’attrice – ha allestito una certificazione medica di data 16 ottobre 2000 da cui si desume che:
" In mia cura da alcuni anni la paziente sviluppa gradualmente un dolore metatarso falangeale bilaterale già dalla metà del 1999.
L'attività lavorativa non permette miglioramenti in quanto la paziente deve alzare numerosi pesi e camminare a lungo oppure sostare in posizione eretta frequentemente.
Alcune infiltrazioni ottengono solamente un sollievo transitorio.
La metatarsalgia di Morton diagnosticata dal Dr. __________ nell'agosto del 1999 assieme ad un sospetto canale tarsale stretto richiede quindi un trattamento intensivo fisioterapico e una iniziale inabilità.
In seguito la paziente riscontra un miglioramento, che si rivela essere tuttavia transitorio ed effimero.
A tutt'oggi infatti già dopo alcune centinaia di metri di deambulazione la paziente lamenta nuovamente dolori e rimane di nuovo fortemente limitata dalla sintomatologia.
Una concomitante osteoporosi scoperta anch'essa nel 1999 accentua verosimilmente con causa dei disturbi.
(…)
Quali disturbi collaterali segnaliamo una lombalgia cronica recidivante con disturbi statici della colonna in particolare in zona lombare e parascapolare a destra dovuti a mio avviso in gran parte ad un appoggio plantare non confacente con quindi sollecitazioni asimmetriche dell'asse vertebrale. Le radiografie della colonna lombare indicano dei tratti regolari senza eccessive degenerazioni e comunque con iniziali spondilartrosi dei metameri L4‑L5 specialmente a sinistra con segno di pseudospondilolistesi.
Rimane comunque il sospetto di un interessamento radicolare a sinistra dove la paziente lamenta una ipoestesia della zona calcancare perimalleolare e quindi sarebbe indicato nel futuro prossimo una RMI lombare per ulteriore accertamento.
(…)
Quale ulteriore aggravante del quadro clinico segnalo una sindrome ansioso‑depressiva con somatizzazioni da ansia caratterizzata da oppressioni retrosternali, affanno, epigastralgie e reattiva verosimilmente alla situazione lavorativa ma specialmente anche famigliare. La depressione si è instaurata ormai da almeno un anno ed appariva inizialmente di entità subclinica e tuttavia si è
accentuata nelle ultime settimane con preoccupanti improvvisi cali dell'umore associati a pianto e a crisi ansiose."
quest’ultima depressione è curata dal dott. __________. Per il dott. __________, specialista in medicina interna, una ripresa dell’attività lavorativa quale cameriera
" credo sia impossibile già a causa delle metatarsalgie e dai vari disturbi dell'apparato locomotore ma comunque tenuto conto dello stato emotivo, credo sia poco proponibile una alternativa lavorativa a breve‑medio termine.
Ritengo pertanto indicata una misura di rendita di assicurazione invalidità nella misura del 100%."
Come indicato __________ è stata sottoposta a perizia da parte del dott. __________ che, dopo esame della paziente, ha ritenuto quanto segue:
" Clinicamente trovo un paziente __enne di tenore apparentemente depresso. La deambulazione è fluida (almeno sulla distanza che ho potuto esaminare). Ai piedi vi sono gli esiti dagli interventi correttivi effettuati in entrambi gli alluci con alterazioni statiche concernenti gli avampiedi (trasversopiatti). A sinistra vi è un'irritabilità meccanica dell'articolazione tarso‑metatarsale I e II (Lisfranc) con il sospetto di una concomitante sollecitazione meccanica del ramo distale del nervo peroneo in questa sede. La callosità plantare mostra un appoggio centralizzato nella regione metatarsale, senza però un'ipercheratosi maggiore e senza dolori palpatori rilevanti in questa sede. L'assenza di qualsiasi flogosi locale (regione plantare e collo del piede ma anche nella zona dell'inserzione del tendine achilleo) parla contro una rilevante irritazione delle strutture ossee, articolari e tendinee.
A destra vi è una metatarsalgia nel raggio III e IV con una possibile sollecitazione meccanica del nervo interosseo (nevralgia di Morton).
A queste constatazioni cliniche si aggiunge sulle radiografie un'iniziale artrosi talo‑navicolare bilaterale. Le lastre confermano le alterazioni postchirurgiche all'altezza dell'articolazione MTF I bilateralmente.
Alle mani riscontro una discreta poliartrosi delle articolazioni interfalangeali distali ed un principio di artrosi anche nell'articolazione metacarpofalangeale II a destra, senza segni di una significativa attivazione del processo degenerativo (assenza di flogosi) e con una motricità regolare della articolazione alla base dell'indice destro.
Infine vi è una certa irritazione muscolare e muscolotendinea nella regione scapolare a destra da attribuire ad una leggera disfunzione cervicale (sindrome cervicospondilogena).
Non vi è alcuna sindrome vertebrale in zona lombare, regione che presenta una funzione del tutto regolare. La radiografia del medico curante del 09.10.2000 (vedi punto 3.4.) mostra una possibile spondilartrosi al passaggio lombosacrale mentre non posso confermare la presenza di una "pseudospondilolistesi" da lui diagnosticata.
Riguardante la diagnosi di osteoporosi posta in precedenza occorre sottolineare che essa si definisce con il paragone della densità ossea della paziente ed una popolazione sana dello stesso sesso in età tra 30 e 40 anni; secondo la definizione del OMS si parla di osteoporosi quando la densità ossea del soggetto esaminato risulta >2.5 deviazione standard (DS) al di sotto della media della popolazione di riferimento (mineralometria DEXA). Nel caso specifico l'esame ha mostrato valori normali (entro una variazione +/‑ 1.5 DS) per la colonna lombare e per parti del femore (trocantere ed anca globale) mentre sono risultati tra ‑1.5 DS e ‑2.5 DS i valori del collo e della zona Ward del femore, indicando un'osteopenia. Il termine usato nel referto dell'osteodensitometria di una "moderata osteoporosi incipiente" (22.12.1998, allegato) non è corretta secondo gli standard applicati universalmente.
La paziente ha una massa ossea normale alla colonna lombare ed un'osteopenia regionale nel femore ma non è affetta da osteoporosi. Infine va ricordato che l'osteoporosi è in sé un processo subclinico (asintomatico) portando ad una fragilità maggiore delle ossa che si manifesta clinicamente solo in caso di fratture.
In considerazione dell'anamnesi e in base alle mie constatazioni cliniche e radiologiche non trovo alcun elemento per poter affermare che la situazione clinica attuale si differenzia in maniera tangibile dalle constatazioni del collega __________ che ha esaminato la paziente 7 mesi fa, affermazione del resto condivisa anche dalla paziente stessa. Il fatto che nella valutazione di allora non si tenne conto di disturbi osteoarticolari al di fuori dei piedi (mano destra, scapola destra) non interferisce a mio modo di vedere con la valutazione della capacità lavorativa per l'attività svolta. La loro entità clinica è da ritenere minore, ininfluente sulla capacità lavorativa. Condivido il parere del Dr. __________ di un'incapacità lavorativa parziale del 50% nell'attività lucrativa di cameriera, intesa come rendimento normale per un tempo ridotto alla metà per un impiego regolare. Le alterazioni morfologiche e funzionali dei piedi provocano alla paziente le difficoltà maggiori nella posizione eretta, rispettivamente nel camminare con un accentuarsi della sofferenza specialmente nel piede sinistro, ma senza limitare la deambulazione. I disturbi sono meno rilevanti ma pur sempre presenti a riposo. L'applicazione del plantare avrebbe portato ad un miglioramento parziale della sofferenza. Per realizzare la capacità lavorativa residuale come proposto la paziente deve poter calzare scarpe comode, chiuse, con un tacco non superiore a 2 cm circa, portando il plantare ortopedico prescritto.
Un'attività lucrativa diversa di quella esercitata dovrebbe permettere alla paziente di assumere prevalentemente la posizione sedentaria. Si tratterebbe quindi quasi inevitabilmente di un lavoro con impegno maggiore delle braccia e delle mani con una probabile maggiore sollecitazione delle dita (lavori di montaggio o simile). Appare quindi probabile un'irritazione più rilevante della poliartrosi delle mani e delle dita al punto che dubito che la paziente potrebbe realizzare una capacità lavorativa residuale maggiore di quanto proposto sopra.
(…)
l'inabilità lavorativa che l'assicurata presentava in giugno 2000 era del 50%. L'assenza di un reperto prettamente flogistico in particolare al piede sinistro dà prova di un'irritazione meccanica limitata delle strutture ossee, articolari e tendinei sia al metatarso che nel tarso e nella regione del tendine achilleo.
La correzione ortopedica del disturbo statico del piede tramite un plantare ha portato ad un miglioramento soggettivo confermato anche dalla palpazione indolore della zona plantare della regione metatarsale. I dolori al piede destro sono presenti unicamente nei primi passi della deambulazione e non comportano un limite significativo della capacità lavorativa. Le patologie osteoarticolari al di fuori dei piedi non contribuiscono ad un ulteriore limite della capacità lavorativa per la professione svolta (vedi anche punto 5)."
Nelle risposte ai quesiti posti il perito ha ritenuto che l’inabilità al lavoro fosse del 50%, situazione migliorata grazie ad un plantare che ha condotto una correzione ortopedica del disturbo statico del piede, la situazione sarebbe quindi migliorata tra il giugno 2000 e gli esami effettuati dal perito.
A questo rapporto peritale la signora __________, per il tramite del proprio patrocinatore, ha reagito con contestazione personale della valutazione dell’esperto, senza produzione di altra certificazione medica, senza valutazione di natura psichiatrica come avanzato dal dott. __________ e comunque non ritenuto nella sua valutazione da parte dell’esperto.
2.8. Da quanto precede occorre ritenere che la valutazione del perito incaricato, esperto in materia, condivide pienamente la valutazione del medico fiduciario della Cassa. In sostanza, nella sua stessa attività lavorativa, __________ risulta abile al lavoro al 50% in particolare con l’adozione di accorgimento semplice quale l’utilizzo del plantare citato dal perito. Tale inabilità parziale era data nel maggio 2000.
Le valutazioni e le risposte del perito appaiono dettagliate e circostanziate, frutto di accertamenti clinici approfonditi e della valutazione degli esami eseguiti dal dott. __________ e dal dott. __________.
Il perito non ha ritenuto di dovere richiedere al TCA un accertamento di tipo psichiatrico in base a quanto segnalato dal dott. __________ nel suo certificato medico dell’ottobre 2000 (certificato noto al perito come rilevabile a pag. 4 di XV), lo stesso medico dell’assicurata ha redatto due certificati medici (il 9 giugno ed il 7 agosto 2000) senza accennare minimamente a possibili disagi psichici ed alla loro incidenza sulla capacità di lavoro. L’aspetto psichico non è stato ripreso dal patrocinatore della stessa signora __________ nel suo ultimo scritto al TCA e non è neppure sollevato in sede ricorsuale. Il perito ha trovato la signora __________ in “condizioni generali discrete” ed ha posto un punto di domanda sul “tenore depresso” della stessa, definendo detto tenore “apparentemente depresso”.
Alla luce di tali circostanze, e ritenuto come il perito abbia ben ponderato nel suo insieme la situazione medica della paziente, il suo parere relativo ad una incapacità lavorativa della signora __________ nella misura del 50% a partire dal 1 giugno 2000 va condiviso, conseguentemente il ricorso deve essere respinto senza carico di tasse e spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti