RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2000.00039 grw/nh
Lugano 27 ottobre 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 2 marzo 2000 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 10 febbraio 2000 emanata da
__________,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Dal 1982 sino al 1998 __________ ha lavorato quale giardiniere presso l’__________ che aveva stipulato un’assicurazione collettiva contro la perdita di guadagno dovuta a malattia presso la cassa malati __________.
1.2. Dal 30 aprile 1997 l’assicurato risulta incapace al lavoro in gradi diversi.
In un primo tempo, egli ha percepito dall’__________ le indennità giornaliere ridotte al 50%. Dal 30 giugno 1997 l’incapacità è aumentata al 100% e, di conseguenza, sono aumentate nello stesso grado le indennità versate dalla cassa.
L’incapacità lavorativa è, poi, ancora diminuita al 50% a partire dal 9 dicembre 1997.
1.3. Con decisione formale 3 aprile 1998 l’__________ ha comunicato al proprio assicurato quanto segue:
" … nous nous référons au rapport médical du Dr. __________ suite à votre visite d’expertise effectuée le 12 mars 1998 et nous vous communiquons ce qui suit:
Selon le Dr __________, une incapacité de travail supérieure à 50% au-delà du 30.04.1998 n’est plus justifiée. Seul un rapport du médecin psychiatre nous permettrait de revoir notre position.
Par conséquent, nous vous prions de bien vouloir indiquer le nom et adresse de votre médecin.
En attendant, la caisse maladie versera l’indemnité journalière a 50% jusqu'au 30.04.1998.
…” (doc. _)
1.4. L’assicurato ha presentato opposizione contro tale decisione.
L’opposizione è stata respinta dalla cassa il 10 febbraio 2000 in questi termini:
" … Dans l'opposition du 13 avril 1999, l'opposant prétend que son incapacité est totale.
Dans ses lettres du 4 mai 1998, du 16 décembre 1998 et du 1er avril 1999, il fait valoir que son état de santé s'est aggravé.
Dans son rapport du 24 mars 1998 le docteur __________ écrit que l'opposant souffre d'un syndrome lombo-vertebral avec ostéocondorose et d'un syndrome dépressif probablement réactif à sa situation existentielle. Dans son rapport du 7 janvier 2000 le docteur __________ écrit qu'il n'y a pas d'éléments nouveaux par rapport aux différents rapports précédents et qu'une incapacité supérieure à 50% n'est pas justifiée.
Sur la base de ces constats, la Caisse ne peut plus verser des indemnités journalières maladie supérieurs à 50% dès 30 avril 1998… " (doc. _)
1.5. Contro la decisione su opposizione l’assicurato, rappr. dall’avv. __________, ha presentato tempestivo ricorso chiedendone l’annullamento e la condanna dell’__________ al versamento nelle sue mani dell’indennità giornaliera “anche dopo il 31 luglio 1998, rispettivamente il 30 aprile 1998, il tutto nella misura di un grado di inabilità lavorativa di almeno il 75% ritenuto in ogni caso un grado di inabilità del 100% a far tempo dal 1 novembre 1999 compreso” (I).
A sostegno di questa richiesta è stato, in particolare, affermato quanto segue:
" … Con decisione formale di data 3 aprile 1998 (doc. _), la resistente ha stabilito l'erogazione delle prestazioni nella misura del 50% unicamente fino al 30 aprile del 1998 (anche se poi la Cassa malati __________, sulla base dei certificati che le erano stati trasmessi - e quindi non per errore - ha in effetti versato indennità giornaliere, in misura totale o parziale - ma almeno nella misura del 50% - fino al 31 luglio 1998 salvo errore). Avverso detta decisione è stata presentata tempestiva opposizione in data 13 aprile 1998 (doc. _), riconfermata integralmente in data 4 maggio 198 (doc. _). Si precisava del resto che il problema fisico alla schiena era (come è) tuttora presente, che a seguito del quale il ricorrente rimaneva inabile al lavoro al 50% e che la situazione era in via di peggioramento (cfr. anche doc. _).
Prove: doc., testi, perizia medica, sopralluogo, si richiama l'intero incarto no. __________ - __________ della parte avversa.
Dopo un iter giudiziario assai lento (doc. _, solo per citare alcuni esempi), la Cassa malati __________, in data 10 febbraio 2000, ha emesso la decisione su opposizione qui impugnata (doc. _), la quale non si ritiene per nulla giustificata.
Del resto va detto che la dottoressa __________, medico curante del qui ricorrente, ha sempre confermato lo stato di inabilità lavorativa, totale o parziale, del qui ricorrente (ad es. doc. _, ritenuto che l'inabilità è stata certificata continua).
Si richiama in ogni modo l'intera cartella clinica della dottoressa __________ relativa al signor __________.
Non solo ma anche il dottor __________, in occasione del suo referto del 9 dicembre 1998 (doc. _, trasmesso alla parte resistente, cfr. raccomandata doc. _), conferma lo stato di malattia e di inabilità lavorativa del signor __________ (cfr. anche doc. _, esame del 10 marzo 1999, e doc. _, lettera avv. __________). La parte resistente ha invece mantenuto il silenzio… " (I pag. 2 e 3)
1.6. Con risposta 10 aprile 2000 l’__________ ha postulato la reiezione del gravame osservando quanto segue:
" …il ricorrente non riesce a dimostrare in che senso si debbano ritenere lacunosi e incompleti i rapporti del dott. __________. Il dott. __________ del resto aveva piena conoscenza dei diversi rapporti quando ha stilato il suo rapporto attuale del 7.1.2000.
Notiamo che l’assicurazione contro gli infortuni ha rifiutato la concessione di una rendita.
Sarebbe dunque incomprensibile se vi fosse un’incapacità di tasso elevato per l’assicurazione indennità, mentre l’AI rifiuta una rendita.
Se si tien conto della decisione della AI, appare persino generoso il riconoscimento da parte dell’intimata di un’incapacità a un tasso del 50% ed è evidentemente assurdo pretendere il riconoscimento di un’incapacità a un tasso più elevato.
Nel suo rapporto del 24 marzo 1998, il dr __________ scrive che l’opponente soffre di una sindrome lombo-vertebrale con osteocondrosi e di una sindrome depressiva probabilmente in relazione alla sua situazione esistenziale. Nel suo rapporto del 16 dicembre 1997 il dott. __________ ha constatato delle incapacità a dei tassi diversi, il che dimostra che le lombalgie del ricorrente non hanno un carattere permanente. Per questo motivo l’AI non ha potuto riscontrare un’invalidità. Nel suo rapporto del 7 gennaio 2000, il Dr __________ scrive che non vi sono nuovi elementi rispetto ai diversi rapporti precedenti e che un'incapacità superiore al 50% non è giustificata.
Sulla base di queste constatazioni, la cassa non può più versare delle indennità giornaliere per la malattia in misura superiore al 50% a partire dal 30 aprile 1998. …” (V)
1.7. Il 10 maggio 2000 l'__________ ha comunicato al TCA di voler sottoporre l'assicurato ad una "expertise supplémentaire" ed ha perciò chiesto di sospendere la causa "jusqu'à ce que la nouvelle expertise soit élaborée" (IX).
Quindi, con scritto 8 maggio 2000 spedito in copia al TCA, l'__________ ha comunicato al patrocinatore quanto segue:
" … Nous vous confirmons que nous acceptons actuellement sur la base du rapport de notre médecin-conseil un taux d'incapacité de travail de 50%. Nous verserons ce montant sur votre numéro de compte: __________ auprès du __________.
Toujours, selon le rapport du Dr. __________ du 3 janvier 2000, aucune incapacité n'est justifiée dès fin avril 2000. Raison, pour laquelle nous ne versons plus d'indemnités journalières dès le 1er mai 2000.
En vue de l'obtention d'une confirmation médicale sur l'état de santé de M. __________, nous avons convenu à l'entretien téléphonique du 8 mai 2000 de mandater le Dr. __________ afin de procéder à une expertise médicale supplémentaire." (XI)
1.8. Il 16 maggio 2000 l'__________ ha prodotto al TCA una serie di documenti medici (XII, doc. _).
1.9. Il 13 luglio 2000 l'__________ ha inviato al TCA copia della perizia fatta allestire dal dott. __________ precisando quanto segue:
" … La nouvelle expertise est élaborée et nous vous l'envoyons en annexe.
Selon cette expertise, il y a une capacité de travail résiduelle de 75% et ce de manière définitive.
Nous confirmons donc notre demande, à savoir que dès le 1er mai 2000 Monsieur __________ n'a plus droit aux indemnités journalières." (XIV)
1.10. Il 17 luglio 2000 l'avv. __________ ha comunicato al TCA che "le trattative bonali dovrebbero concludersi entro poche settimane" (XVI).
Infine, il 24 agosto 2000, il patrocinatore dell'assicurato ha comunicato quanto segue:
" … le trattative bonali fra le parti non hanno trovato alcuno sbocco, e si attende quindi la sentenza del TCA. Tuttavia preciso che da parte mia ho chiesto alcune informazioni alla Clinica __________, e le invierò il rapporto non appena possibile." (XVIII)
A tutt'oggi la documentazione promessa non è stata prodotta.
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. Giusta l'art 102 cpv. 1 LAMal - entrata in vigore il 1.1.1996 - le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della LAMal stessa.
Questa disposizione si indirizza, in particolare, all'estensione ed alla durata delle prestazioni (cfr. Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale p. 119).
Dunque, a partire dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é retta dagli art 67ss LAMal e dalle disposizioni interne delle casse.
2.3. Giusta l'art 72 cpv. 2 LAMal il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
Nelle due disposizioni interne, l'__________ ha ripreso questo limite.
2.4. Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis
cpv. 1 LAMI applicabile anche all'art 72 LAMal - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, t. I, p. 286 ss).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
2.5. In concreto, l’assicurato, prima dell’insorgere della malattia, lavorava quale giardiniere presso l’albergo __________.
Per il periodo che qui interessa – cioè per il periodo successivo al 30 aprile 1998 la dott. __________ ne ha attestato l’incapacità lavorativa totale continua (doc. _).
I certificati redatti dalla dott. __________ sono, tuttavia, del tutto immotivati: essi non possono, quindi, fungere da supporto probatorio alle richieste del ricorrente.
Altri medici hanno visitato l’assicurato: fra questi il dott. __________ e il dott. __________ per conto della cassa.
Il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, nel rapporto redatto il 16.12.1997, ha rilevato quanto segue:
" La mia presa di posizione in merito all'inabilità professionale del sig. __________ tiene conto di un esame anamnestico e clinico approfonditi avvenuto presso il mio studio in data 3.12.1997, della mia presa di posizione del 21.08.1997, del certificato del dott. __________ del 4.10.1997 e di un colloquio telefonico avvenuto con il dott. __________, il dott. __________ ed in assenza del dott. __________ con la sua segretaria.
Non ritorno sugli antecedenti psicosociali eruibili della mia lettera del 21.08.1997.
Ricordo semplicemente che il sig. __________ un paziente __enne attivo quale giardiniere presso l'__________ e che ha presentato un'inabilità lavorativa del 50% dal 30.04. al 22.06.1997 ed al 100% dal 23.6. a tutt'oggi.
Rispetto all'ultimo controllo del 14.07.1997, il sig. __________ lamenta un peggioramento sia a livello neuropsicologico che a livello dei dolori sciatalgici. Per quanto riguarda la situazione psichica lamenta un peggioramento dei disturbi mnemonici con agitazione, insonnia ed irascibilità mentre per quanto riguarda l'apparato reumatologico lamenta la presenza di dolori lombo-sacrali irradianti verso gli arti inferiori bilateralmente, soprattutto posteriormente e soprattutto a sinistra, associate talvolta a parestesie con crampi ai polpacci.
Non viene attualmente eseguita fisioterapia e non assume attualmente medicamenti analgetici ma esclusivamente 2 past. di Lexotanil al giorno.
Clinicamente paziente in buone condizioni generali, dall'umore depresso, collaborante senza cambiamenti di rilievo a livello di capo e collo, apparato cardio-vascolare, addome, e neurologico. A livello dell'apparato locomotorio distanza dita-terreno 15 cm (50 cm in luglio), motilità della colonna lombare limitata con Schober patologico, muscolatura paravertebrale dolente e tesa soprattutto a livello del segmento lombare. Lasègue e lasègue inverso negativi bilateralmente, assenza di patologie a carico delle altre articolazioni. Si riconferma una dismetria degli arti inferiori con accorciamento a destra di circa 1 cm rispetto a sinistra.
Secondo il dott. __________, per ragioni psichiatriche, il paziente è rimasto inabile nella misura del 100% dal 4.11. all'8.12. (durante questo periodo vi è pure stato un breve ricovero presso la Clinica psichiatrica di __________ dove il sig. __________ è stato sottoposto ad infusioni antidepressive ed ansiolitiche), vi è poi un'inabilità per ragioni psichiatriche del 50% fino 31.12.1997 con una ripresa possibile, secondo il dott. __________ del 100% a partire dal 01.01.1998.
Secondo quanto riportato sulla cartella del dott. __________ e riferitomi dalla segretaria, l'incapacità professionale nella misura del 100% sarebbe terminata con il 14.11.1997.
Secondo il dott. __________, ortopedico FMH che mi ha inviato una copia del rapporto inviato al medico curante del paziente dr.ssa __________ "tenendo conto dei disturbi soggettivi e dei riscontri obiettivi un'inabilità lavorativa del 50& sia giustificabile al momento della visita" (visita avvenuta in data 27.11.1997).
In conclusione, tenendo conto di quanto sopra ritengo che il sig. __________ risultava abile nella sua professione nella misura del 50% dal 25.8. al 3.11.1997 (per ragioni reumatologiche), al 0% dal 4.11. all'8.12.1997 (per ragioni prevalentemente psichiatriche in persistenza dei disturbi reumatologici), con una capacità professionale del 50% dal 9.12.1997 al 31.12.1997. Qualora a partire dal 1.2.1998 una ripresa del lavoro nella misura del 100% non fosse possibile, sarebbe a mio avviso giustificato procedere con una visita peritale da parte di un reumatologo (dott. __________, dott. __________).
… " (doc. _)
Dunque, secondo quanto attestato dal dott. __________, la capacità di lavoro del ricorrente era variabile.
Dal 25 agosto al 3 novembre 1997 egli era inabile al 50% per ragioni reumatologiche.
Dal 4 novembre all’8 dicembre 1997 egli era inabile al 100% per ragioni prevalentemente psichiatriche.
Di nuovo, dal 9 al 31 dicembre 1997 egli era inabile al 50%.
Secondo il dott. __________, l’assicurato avrebbe dovuto riprendere al 100% a partire dal 1.1.1998.
Ciò non è avvenuto.
Egli è così stato visitato dal dott. __________ che, nel rapporto 24 marzo 1998, ha concluso nel seguente modo:
" … considerato il lungo periodo di inabilità ritengo che l’attuale capacità lavorativa, dal profilo reumatologico, sia valutabile al 50% per la durata di un mese, in seguito al 100%, sempre che non insorgano fatti nuovi come segni radicolari oggettivabili agli arti inferiori…” (doc _)
Dunque, il dott. __________ ha ritenuto che l’incapacità al 50% proseguiva almeno sino a fine aprile 1998.
Come visto in initio, la cassa convenuta, sulla base di questi (e, verosimilmente, altri) certificati, ha versato le indennità fino al 31 luglio 1998 ed ha riconosciuto di doverle versare, sempre al 50%, sino a fine aprile 2000.
2.6. Con il ricorso si chiede che la cassa venga condannata a versare, anche dopo il 31 luglio 1998, le indennità almeno al 75% , ritenuto in ogni caso un grado di inabilità del 100% a far tempo dal 1.11.1999 compreso.
Gli atti medici acquisiti all’incarto non permettono in alcun modo di ritenere che, dopo il 31 luglio 1998, la capacità lavorativa dell’assicurato sia stata superiore al 50%: l’obbligo della casa convenuta si esaurisce, quindi, con il versamento dell’indennità giornaliera assicurata ridotta al 50%.
Va tuttavia rilevato che l’assicurato, dal 2 al 20 novembre 1999 è stato degente alla clinica di riabilitazione di __________ (cfr doc _).
Come precisato dal dott. __________, per tale degenza che aveva carattere riabilitativo, “la diagnosi era di una “lombalgia aspecifica” (rapporto del 24.11.1999). Il risultato riabilitativo era minimo.”
Per quanto riguarda la capacità lavorativa, nel rapporto si legge:
" Aufgrund des unwesentlichen Zustandsverbesserung und des doch recht schweren Berufes des Patienten als Gärtner, sind wir des Auffassung, dass weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben ist…” (doc. _).
E’ pacifico che per la durata dell’ospedalizzazione a __________ - quindi, per il periodo dal 2 al 20 novembre 1999 compreso - la cassa debba venir condannata a versare le indennità al 100%.
Come visto sopra, i medici della Clinica di riabilitazione di __________ hanno certificato un grado di inabilità al 100% anche per il periodo successivo alla dimissione dalla loro Clinica. Essi non hanno quantificato il periodo di sussistenza di tale totale incapacità lavorativa.
Sulla base del rapporto 7 gennaio 2000 del dott. __________, si può ritenere giustificata un’incapacità lavorativa al 100% sino a fine febbraio 2000 circa.
Pertanto, l’obbligo della cassa al versamento delle indennità al 100% va limitata dal 2 novembre 1999 a fine febbraio 2000.
In seguito, ben si può ritenere accertato che la capacità lavorativa dell’assicurato è aumentata.
Questo, da un lato, perchè, nel suo rapporto redatto il 7 gennaio 2000, il dott. __________, dopo avere precisato che la situazione non era mutata rispetto a quella constatata alla fine del 1997, ha ritenuto quanto segue:
" …
1. Vi sono eventi nuovi, rispetto ai vostri controlli precedenti, tenendo conto dei rapporti allegati?
Leggendo il rapporto della Clinica riabilitativa di __________ non vi sono eventi nuovi rispetto ai vari rapporti precedenti (miei, dott. __________ e dott. __________ reumatologi, dott. __________ ortopedico) se non un'esacerbazione dei dolori rispetto a prima ("in der letzten Zeit haben die konstanten Schmerzen zugenommen"), ma senza un chiaro risp. nuovo substrato organico ("Unspezifische lumbalgie bei/mit…"), come ad es. una sindrome radicolare o altro. Le patologie presentate dal paziente giustificano periodici peggioramenti dei dolori lombari ma abitualmente non un'invalidità permanente (in effetti AI rifiutata).
2. Se sì che ripercussioni vi sono sul grado di incapacità lavorativa?
Dal momento che non ci sono elementi patologici organici nuovi, è ipotizzabile un peggioramento dei dolori con incapacità professionale ridotta per un periodo limitato ad alcuni mesi e comunque non tale da giustificare un'IL superiore al 50% per un periodo prolungato.
3./4. Prognosi sulla futura IL?
Le patologie presentate dal paziente, generalmente (si tratta di un discorso generale dal momento che non ho visto il paziente recentemente), soprattutto se la problematica psichiatrica non è preminente, giustificano un'IL di 1-2 mesi al 100% e 1-2 mesi al 50%. Qualora queste limitazioni fossero superate a mio avviso non sono giustificate con certezza dal profilo medico (nuova perizia dott. __________)." (doc. _)
E che la patologia psichiatrica non fosse preminente è provato dal fatto che, già nel rapporto 17.6.1998, la dott. __________ scriveva – così come, peraltro, ricordato dal dott. __________ nella perizia allestita il 28.6.2000 – che l’incapacità lavorativa dal lato psichiatrico era dello 0% e, nel successivo rapporto del 14.8.1998, la stessa dott. __________ confermava che era ragionevolmente esigibile dall’assicurato un’attività lavorativa.
D’altro lato perché la perizia del dott. __________ ha ulteriormente chiarito la situazione e confermato sostanzialmente le valutazioni del dott. __________.
Il perito ha, dopo avere attentamente esaminato il caso del ricorrente, posto la diagnosi di sindrome algica autonoma in zona vertebrale e negli arti inferiori, di lieve sindrome lombovertebrale cronica da turbe statiche ed alterazioni degenerative e , infine, di ipertensione arteriosa.
Quindi così ha valutato il caso:
" … Il signor __________ avverte dolori vertebrali, localizzati in zona cervicale e lombare, con ripercussioni anche negli arti inferiori, presenti da circa 4 anni, soggettivamente con una tendenza al peggioramento, sofferenza in parte con caratteristiche meccaniche (secondo i movimenti, sforzi, ecc.) in parte invece presenti in maniera fissa. Le indagini hanno comportato delle prime radiografie nel 1997 (colonna lombare) completate con una MRI della stessa zona del 1999 (vedi punto 3.4.) e consulti specialistici presso il reumatologo (Dr. __________) e l'ortopedico (Dr. __________).
In concordanza con i medici della Clinica __________ di Riabilitazione di __________ dove il paziente ha soggiornato in novembre 1999 fu posta la diagnosi di una lombalgia di carattere aspecifico interpretata quale conseguenza di alterazioni degenerative plurisegmentali (discopatie con in particolare un'osteocondrosi al livello L5/S1).
Non è stato confermato il sospetto di un'ernia discale lombare (ipotesi espressa dal Dr. __________ al termine della sua seconda visita clinica, rapporto del 09.12.1998, citato).
Le cure effettuate (appropriate e comunemente proposte per la patologia in atto) si sono rivelate inefficaci con una sintomatologia soggettiva tuttora rilevante, ritenuta dal paziente incompatibile con un'attività lucrativa (vedi punto 2.).
Clinicamente trovo quali elementi principali un'alterazione statica modesta del rachide in presenza di un bacino obliquo a scapito del lato destro (‑5 mm), una scoliosi compensatoria di discreta entità ed un raddrizzamento della lordosi lombare. Sul piano funzionale l'esame si è svolto con parecchie difficoltà apparentemente per un atteggiamento molto difensivo da parte del paziente che ha manifestato un forte disagio per qualsiasi movimento attivo o passivo richiesto, sia al livello cervicale che lombare. Era così difficile stabilire il limite reale della motricità in particolare al livello lombare. Le reazioni del paziente erano comunque incostanti e non conformi a quanto si riscontra in presenza di una lombaggine acuta. La sua impossibilità dimostrata nell'alzare gli alluci da posizione bipodale od ancora il bloccaggio attivo nel testing muscolare degli ischiocrurali non trova nessun riscontro nei momenti inosservati (deambulazione fluida, seduto con le gambe estese ad un'angolazione a 90'; vedi anche punto 3.2.).
Si ha quindi il sospetto che la sintomatologia algica dichiarata sia in gran parte indipendente dalle constatazioni cliniche del rachide dove il quadro si limita alla presenza di una lieve sindrome vertebrale in zona lombare. Non vi sono di certo elementi in favore di una compressione radicolare in atto. Su base dei riscontri clinici escluderei anche un'instabilità segmentale.
Sotto il profilo diagnostico non appaiono nuovi elementi in confronto alle constatazioni cliniche dei colleghi che hanno esaminato il paziente in precedenza (i reumatologi Dr. __________ e Dr. __________, rispettivamente l'ortopedico Dr. __________). …" (XIV pag. 6-7)
Relativamente all’incapacità lavorativa, il perito ha rilevato quanto segue:
" … Per la valutazione della capacità lavorativa fa ovviamente in prima linea stato l'impedimento funzionale del rachide dato dalle patologie statiche o degenerative in atto. Queste ultime sono caratterizzate da una discopatia plurisegmentale tra L3 ed S1 con reazioni riparative nel senso di un'osteocondrosi in particolare al livello L5/S1. Il limite funzionale che ne deriva può giustificare un'incapacità lavorativa quale giardiniere del 25%, non tanto per l'impedimento di attività richieste sul lavoro ma dato da un ritmo di lavoro ridotto a causa della necessità di interrompere qualsiasi lavoro impegnativo per la schiena con delle pause regolari.
Il paziente è inoltre limitato nell'alzare pesi dal suolo (che
non dovrebbero superare i 15 kg circa), rispettivamente nello
spostare pesi su un'altezza di un tavolo (non superiori a 20
kg). Può invece mantenere la posizione accovacciata per un
periodo ragionevolmente esigibile anche per una persona sana,
può salire e scendere scale (anche a pioli), può spostarsi su
terreni piani e sconnessi senza limiti e può far uso delle sue
braccia in maniera normale.
Non ho avuto occasione di esaminare le prime radiografie
convenzionali del 1997. Dalla descrizione del Dr. __________
nel suo primo rapporto del 25.11.1997 non si ha l'impressione
che da allora vi sia stata una modifica sostanziale dello
aspetto morfologico del quadro. In assenza di una patologia
evolutiva la capacità lavorativa attuale quale giardiniere non
dovrebbe quindi subire modifiche sostanziali nel prossimo
futuro.
Per un'attività lucrativa confacente alle sue condizioni
(nella quale il signor __________ può evitare lavori impegnativi
per la schiena) non vi sarebbe una sensibile riduzione della
capacità lavorativa. …" (XIV, pag. 7)
Infine, il dott. __________ così ha risposto alle domande delle parti:
" …
1. Y a‑t‑il des éléments nouveaux depuis le rapport du docteur __________ du 7 janvier 2000 qui pourraient avoir une influence sur l'appréciation du cas?
Dal lato diagnostico non vi sono nuovi aspetti del caso.
2. Si oui, quels sont les répercussions de ces nouveaux éléments sur le degré de l'incapacité de travailler ?
----
3. Si non, quel est le degré d'incapacité de travail actuel ?
L'incapacità lavorativa quale giardiniere raggiunge attualmente il 25% (capacità lavorativa residuale del 75%).
4. Quel pourrait être l'évolution du degré d'incapacité de travail à l'avenir ?
Trattandosi di una situazione apparentemente stabile la valutazione attuale appare per intanto quella definitiva.
…
1. Con riferimento alla problematica che ci occupa, quali sono i disturbi attualmente lamentati dal signor __________?
Vedi punto 2 della perizia.
2. Dica se ritiene necessaria, attualmente o eventualmente in futuro, una cura medica oppure speciali terapie. In caso affermativo, quali? Quali spese si devono calcolare?
Necessiterà di ulteriori cure fisioterapiche ambulatoriali (non più di 4 cicli a 9 sedute all'anno) assieme ai consueti controlli medici e l'assunzione al bisogno di una farmacoterapia antalgica. Le spese non dovrebbero superare Fr. 3000.00 ‑ 4000.00 all'anno.
3. Dica qual è l'attuale capacità lavorativa del signor __________ in quanto giardiniere, formulando altresì una proiezione per l'avvenire.
Capacità lavorativa quale giardiniere 75% in maniera definitiva.
4. Quale è il grado di invalidità medico‑teorico del signor __________?
Per un'attività lucrativa confacente alle condizioni del paziente (vedi punto 5 della perizia) non vi è un limite sensibile della capacità lavorativa e non vi è quindi un'invalidità.
5. Ha ulteriori osservazioni da aggiungere?
L'esame clinico è stato reso difficile per un atteggiamento difensivo del paziente che lascia aperta l'ipotesi di una tendenza all'aggravamento." (XIV, pag. 8-9)
Come visto sopra, il dott. __________, nel gennaio 2000, aveva ritenuto che l’assicurato, superato il periodo di incapacità totale verso la fine di febbraio 2000, avrebbe potuto riprendere la sua attività. Soltanto per un paio di mesi la sua capacità era stata valutata al 50%.
Il dott. __________, nel giugno 2000, dopo avere precisato che, dal lato diagnostico, non vi erano, dopo l’analisi del dott. __________, nuovi elementi , ha sostanzialmente confermato le conclusioni del dott. __________ ritenendo che, al massimo, l’incapacità dell’assicurato si situa sul 25%.
Come visto sopra, la cassa convenuta ha riconosciuto di dover versare le indennità al 50% sino a fine aprile 2000.
Ritenuto che, in seguito, il grado di incapacità lavorativa dell’assicurato non raggiungeva il limite minimo del 50%, nessun obbligo supplementare può essere imposto alla cassa convenuta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é parzialmente accolto.
Di conseguenza, per il periodo posteriore al 31 luglio 1998 la cassa è tenuta a versare all’assicurato le indennità al 50% sino al 1 novembre 1999, al 100% dal 2 novembre 1999 al 28 febbraio 2000 e al 50% dal 1 marzo al 30 aprile 2000.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati __________ verserà al ricorrente fr. 1000.- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti