RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00054 GRW/nh
Lugano 7 giugno 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 17 marzo 1999 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurato contro la perdita di guadano dovuta a malattia presso la __________.
Assicurata è un'indennità giornaliera di fr. 84.-.
1.2. Nel settembre 1998 l'assicurato ha chiesto alla __________ l'indennizzazione di un periodo di incapacità lavorativa attestato dal suo medico curante.
La cassa, dopo indagini, ha rifiutato di erogare prestazioni.
1.3. Con ricorso (recte: petizione)17.3.1999, __________, rappr. dall'avv. __________, ha chiesto la condanna della __________ a versargli le indennità assicurate per il periodo dal 21.9.1998 al 13 novembre 1998, per un importo di fr. 3.444.- oltre gli interessi al 10% a far tempo dal 13.12.1998 (I).
A sostegno di tale richiesta è stato, in particolare, rilevato quanto segue:
" ... Orbene, la perizia del dott. __________ resa l'11 aprile 1996 stabiliva in quel momento un grado d'incapacità del 20%. Il dott. __________ ha certificato che per il periodo tra il 21 settembre 1998 e il 13 novembre 1998 il ricorrente era inabile al lavoro al 100%. La __________ ora intende fondarsi sulla perizia del dott. __________ (di poi dichiarata incompleta dal TFA), cosa assai curiosa visto che il medico perito è da ben più di due anni che non visita il signor __________.
Secondo il CGA per aver diritto all'indennità giornaliera, oggetto della presente lite, è invece determinante il grado d'incapacità lavorativa nel momento della visita e confermata da un medico (cfr. art. 3.2 e 3.5 delle condizioni generali). Non è ammesso quindi che la __________ attenda le interminabili inchieste dell'AI, tendenti a determinare l'incapacità di guadagno, negando ingiustificatamente nel frattempo tutte le prestazioni ed esponendo in questo modo il signor __________ ad una grave situazione economica, considerato che viene precluso per mesi di un sostentamento vitale.
...
Occorre infine sottolineare che la __________, dopo aver ricevuto il certificato del dott. __________ (doc. 5), non ha mai richiesto al ricorrente di sottoporsi ad ulteriori esami e nemmeno si è interessata presso il dott. __________ delle cause dell'incapacità lavorativa da lui attestata. Sta di fatto che l'incarto medico dell'AI, su cui fa' riferimento la __________, oltre ad essere carente, come ha già stabilito il TFA, non è pertinente e non è affatto aggiornato.
Tenuto conto di quanto esposto l'incapacità lavorativa attestata dal dr. __________ non può esser contestata ed è conforme al CGA art. 3.2 e 3.5. Pertanto l'assicurato ha pienamente adempiuto ai suoi doveri contrattuali ed ha diritto alle prestazioni pattuite.
...
Come già rilevato il ritardo assolutamente ingiustificato nel pagamento delle indennità giornaliere sta causando un grave disagio economico al ricorrente. Per sopperire alle spese giornaliere quest'ultimo ha dovuto ricorrere ad un prestito per l'importo di fr. 3'444.- al 10% d'interesse (doc. 10)... " (I)
1.4. In risposta la __________ ha postulato la reiezione della petizione sottolineando quanto segue:
" ... Il nostro medico fiduciario, dott. __________ ha visitato già due volte personalmente l'assicurato senza riscontrare un motivo organico per i dolori pretesi. Ha per contro rilevato che il signor __________ si trova in buone condizioni. Per questo nelle sue prese di posizione del 6 maggio 1997 e del 5 marzo 1998 è giunto alla conclusione che poteva esserci un'incapacità lavorativa di al massimo il 20%. Il certificato del 21 settembre 1998 indica la stessa diagnosi. Pertanto nel suo rapporto del 22 dicembre 1998 il dott. __________ afferma: "come ho già segnalato nelle mie lettere precedenti si tratta di un caso veramente strano in quanto il paziente non presenta nessuna malattia veramente importante a parte una sindrome firbromialgiforme."
Nel rapporto del 6 maggio 1997 il dott. __________ indicava: "Personalmente farei eseguire una visita peritale in un centro di neurologia o di reumatologia universitario per chiudere definitivamente questa situazione molto anomala." Considerato che la visita successiva del mese di marzo 1998 non aveva evidenziato elementi nuovi, era evidente che un'ulteriore visita da parte del medico fiduciario nell'autunno 1998 non avrebbe dato risultati differenti. Gli atti esistenti in tale momento indicavano chiaramente la mancanza di una dimostrazione in merito ad un'incapacità lavorativa superiore ad un grado del 20%. Ciononostante abbiamo lasciato aperta la possibilità di ulteriori elementi attestanti la pretesa incapacità lavorativa e a tal riguardo abbiamo informato l'assicurato con lettera del 29 dicembre 1998.
Dopo alcuni tentativi di ottenere gli atti dell'AI, li abbiamo finalmente ricevuti nel mese di febbraio 1999, sottoponendoli poi al parere del medico fiduciario. Dopo aver esaminato tali atti, il dott. __________ ha ribadito le sue precedenti valutazioni. Abbiamo informato in merito l'assicurato, comunicandogli nel contempo che avremmo aspettato ancora i risultati della perizia predisposta dall'AI presso il centro di __________, per poter valutare nuovamente la questione. In seguito l'assicurato ha però inoltrato la petizione in oggetto, di modo che i risultati degli ulteriori accertamenti medici dell'AI non hanno potuto essere presi in considerazione. Da una richiesta fatta all'AI risulta che la degenza a __________ non ha ancora avuto luogo.
Viste le circostanze, la questione dell'incapacità lavorativa deve essere valutata in base all'incarto medico attuale. Come abbiamo già esposto, sulla base di tali atti non può essere dimostrata nessuna incapacità lavorativa superiore al 20%. Secondo l'art. 3.2 (pagina 5) delle condizioni generali del contratto d'assicurazione (CGA), per il periodo in questione non c'è diritto all'indennità giornaliera... " (V)
1.5. Con atto 1.6.1999, l'attore ha ancora sottolineato quanto segue:
" ... Il medico curante dott. __________ attesta nel certificato del 21 settembre 1998, prodotto da controparte quale doc. 12, una completa inabilità (100%) lavorativa dal 21 settembre 1998 al 12 novembre 1998, diagnosticando una tendomiosi cervico brachiale. Su questo certificato vertono le pretese dell'attore.
La __________ ha ordinato due visite di controllo presso il loro medico di fiducia dott. __________ che ha riferito in data 6 maggio 1997 (doc. 7) ed il 5 marzo 1998 (doc. 11). Il rapporto del 22 dicembre 1998 (doc. 15, l'unico stilato dopo l'insorgere dell'inabilità lavorativa in lite, è stato allestito senza visita medica, solo dietro consultazione dell'incarto AI. Il dott. __________ in quel rapporto si limita ad abbracciarsi alla valutazione del dott. __________ dell'11 aprile 1996 (!). Del resto rinvia alle proprie precedenti lettere e conclude che la __________ dovrebbe riconoscere un grado d'invalidità (!) del 20%.
Il dott. __________ nell'ultimo rapporto del 22 dicembre 1998 non si esprime affatto sul grado dell'incapacità lavorativa che qui interessa, bensì su un grado d'invalidità.
Già per questo motivo il referto medico in questione non prova alcunché. Si ricorda inoltre che il compito del medico nell'ambito della procedura delle assicurazioni sociali è quello di constatare lo stato fisico e mentale del paziente e di fornire all'amministrazione oppure al giudice le relative informazioni mediche (DTF 122 V 159). In base alle perizie mediche l'amministrazione o il Giudice decidono le questioni giuridiche. Emerge ampiamente dai rapporti del dott. __________ (doc. 7, 11, 15) che quest'ultimo travisa le proprie mansioni: al posto di fungere da medico si arroga i compiti dell'assicuratore stabilendo le prestazioni da accordare al paziente. I suoi rapporti non sono suffragati da risultati di esami medici da lui personalmente eseguiti documentati. Il dott. __________ si limita a riportare quanto riferitogli dall'assicurato anamnesi per quanto riguarda gli esami del sangue eseguiti dal medico curante __________.
Le conclusioni del dott. __________ sono infine assolutamente carenti di motivazioni e non sono convincenti, di modo che non hanno alcun valore probatorio (DTF 122 V 160).
Nei documenti prodotti dalla __________ non risulta esserci una visita medica di controllo riguardante il periodo di malattia contestato. Al rapporto del dott. __________ del 22 dicembre 1998 (doc. 15) per i motivi già indicati non può essere attribuito alcun valore probatorio.
Anche il riferimento alla perizia del dott. __________ dell'11 aprile 1996 non porta ad altra conclusione. Quella visita risale ad oltre due anni prima del periodo che interessa la presente vertenza e non è pertanto atta a stabilire alcunché sullo stato di salute dell'attore per il periodo di malattia intercorso tra il 22 settembre ed il 12 novembre 1998.
Dagli atti emerge che l'incapacità lavorativa del 20% indicato della __________ è da ricondurre unicamente alla perizia del dott. __________. Quest'ultima, oltre a non essere pertinente per quanto attiene al periodo litigioso, è stata definita incompleta dal Tribunale federale delle assicurazioni. Giova di poi osservare che il referto del dott. __________ tiene conto di fattori differenti dal presente caso, considerato che esamina lo stato di salute generale protratto nel tempo. Per la presente vertenza è invece determinante unicamente lo stato di salute che si presentava nel periodo in questione, ossia dal 22 settembre al 13 novembre 1998... " (IX)
Con l’atto citato, il ricorrente ha prodotto, in particolare, il parere espresso l’8.4.1999 dal dott. __________, spec. FMH in fisiatria (doc. A11).
1.6. La __________, con atto 24.6.1999, ha preso posizione sulle affermazioni dell’attore e sul certificato da questi prodotto contestando le affermazioni della controparte e rilevando quanto segue:
" ... Gli atti sottoposti con la replica del 1° giugno 1999 non modificano il nostro giudizio in merito all'incapacità lavorativa per il periodo in questione. Il dott. __________ ha visitato i paziente per la prima volta l'8 aprile 1999. Alle sue osservazioni relative al periodo in questione non può essere attribuito un peso maggiore che ai controlli precedenti eseguiti dal nostro medico fiduciario, dott. __________. Quest'ultimo ha visitato il paziente a più riprese, constatando sempre un'incapacità lavorativa di al massimo il 20%. Per quanto riguarda il nuovo annuncio di malattia del mese di settembre 1998 non ci sono indizi di modifiche fondamentali dello stato di salute del paziente, peraltro documentato da anni. E' stata nuovamente pronunciata la stessa diagnosi senza documentare un peggioramento, Pertanto anche in tale frangente non ci sono modifiche documentate da un referto obiettivo.
Per questi motivi non vediamo nessuna ragione per dubitare della valutazione precedentemente esposta. Per il resto la nostra valutazione è confermata dagli accertamenti medici dell'AI. Siamo ovviamente consapevoli del fatto che l'invalidità riscontrata dall'AI non è identica all'incapacità lavorativa qui in discussione. D'altra parte è altrettanto chiaro che gli accertamenti medici eseguiti per la determinazione dell'invalidità sono importanti anche per la valutazione dell'incapacità lavorativa. Nella sua valutazione del 22 dicembre 1998, il nostro medico fiduciario si è basato sui suoi propri riscontri, vedendoli in seguito confermati dall'incarto medico dell'AI ..." (XII)
1.7. Il 15.9.1999 il TCA è stato informato che l’UAI, nell'ambito dell'istruttoria della richiesta di prestazioni inoltrata dall'attore, aveva affidato l’allestimento di una perizia al dott. __________, spec. FMH in reumatologia ed ha, pertanto, chiesto al citato Ufficio di produrre una copia del referto peritale non appena possibile (XIV)
1.8. Il 20.10.1999 l’UAI ha inviato al TCA copia della perizia allestita dal dott. __________i il 4.10.1999 (XV, XVbis).
La perizia è stata intimata alle parti cui è stato assegnato un termine per presentare eventuali osservazioni (XVI).
La parte attrice ha preso posizione il 4.1.2000 (XVII).
La __________ si è espressa il 6.1.2000 (XVIII).
1.9. In seguito, informato che l'UAI aveva anche ordinato l’allestimento di una perizia psichiatrica a cura del dott. __________, il TCA, il 21.2.2000, ha richiamato dal citato Ufficio anche tale referto peritale.
Il referto peritale è stato intimato alle parti per osservazioni (XXVII).
L'avv. __________, per l'attore, ha preso posizione il 18 aprile 2000 (XXX).
La __________ si è espressa con atto 2 maggio 2000 (XXXI).
Considerato in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede quanto segue:
" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA."
2.2. Secondo l’art. 102 cpv. 1 LAMal
" Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d’indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della presente legge."
Pertanto, dal 1.1.1996 le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA a seconda di quanto le parti hanno concordemente deciso.
Nel caso di specie, risulta dagli atti (cfr., in particolare, doc. 2) che l'assicurato ha concluso con la ______, con effetto al 1.1.1996, un contratto di assicurazione contro la perdita di guadagno sottoposto alla LCA.
Pertanto, ai rapporti fra le parti sono applicabili la LCA e le Condizioni generali dell’assicurazione d’indennità giornaliera per malattia secondo LCA (in seguito: CGA, agli atti sub doc. C).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessato in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.3. Giusta l’art 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione è stata conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione, tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurigo 1983, p. 92).
2.4. Secondo l’art 3.5. CGA, c’è incapacità lavorativa quando una persona assicurata, in seguito ad un evento assicurato, non è più in grado d’esercitare parzialmente o completamente la sua attività professionale.
Il cpv. 2 di tale disposto precisa che l’incapacità lavorativa deve essere confermata da un medico o chiropratico.
Il cpv. 3 spiega che è considerato medico la persona titolare del diploma federale, autorizzata ad esercitare la sua professione, oppure tramite un medico titolare di un certificato di capacità estero equivalente.
Mentre, per il cpv. 4, sono considerati chiropratici le persone titolari di un certificato di capacità rilasciato dal Cantone e riconosciuto dal Consiglio federale.
2.5. In concreto, l'assicurato lamenta da tempo danni alla salute per cui egli ha, il 1° febbraio 1995, inoltrato all'UAI una richiesta volta all'ottenimento di una rendita di invalidità.
Nell'ambito dell'istruzione di tale richiesta, l'UAI ha chiesto al dott. __________ l'allestimento di una perizia. Lo specialista consultato ha diagnosticato una sindrome cervico-brachiale bilaterale su iniziali affezioni degenerative, lombalgie croniche recidivanti e tendenza al reumatismo delle parti molli di tipo generalizzato. Il perito designato dall'UAI ha, tuttavia, rilevato una chiara discrepanza fra i reperti oggettivabili e la sintomatologia lamentata dall'interessato ed ha valutato al massimo nel 20% l'inabilità lavorativa di quest'ultimo nella sua professione (perizia 11 aprile 1996).
Sulla scorta di tale valutazione, l’UAI ha rifiutato l’assegnazione di una rendita d’invalidità all’assicurato.
Questi ha impugnato la decisione dell’UAI presso il TCA che, con sentenza 15.9.1997, ha respinto l’impugnativa negando l’esistenza di un’invalidità attingente il livello pensionabile.
Il TFA, adito con ricorso di diritto amministrativo dall’assicurato, ha annullato il provvedimento amministrativo ed ha rinviato gli atti all’UAI affinchè , esperito un complemento d’istruttoria medica e economica, rendesse un nuovo provvedimento.
Il TFA, pur rilevando che “la perizia del dott. __________...appare il frutto di un accurato e ben motivato esame del quadro clinico completo” (cfr. STFA consid 4b), ha ritenuto di non potere misconoscere le seguenti circostanze:
" ... la documentazione all'inserto evidenzia circostanze che meritano specifico approfondimento. Con riferimento in particolare al Dupuytren alla mano sinistra diagnosticato dal curante e dal dott. __________, sono in effetti necessarie indagini completive al fine di appurare in che misura tale patologia sia suscettibile di condizionare l'assicurato nell'esercizio della sua attività di fabbro, professione che peraltro notoriamente richiede una spiccata manualità. Né appaiono superflui, alla luce della tendenza alla depressione segnalata anche dal perito, e forse anche alla somatizzazione, altri chiarimenti per stabilire se non siano pure riscontrabili affezioni di natura psichiatrica con valenza invalidante.
...
Anche dal profilo economico, la causa ravvisa non trascurabili lacune istruttorie.
In effetti, eccezion fatta per le domande generiche poste all'interessato in merito alla sua azienda, l'unica indagine che in definitiva è stata esperita consiste nello scarno rapporto 30 aprile 1996 dell'orientatore professionale, il quale, tralasciata ogni altra analisi del caso, si è in pratica limitato a riprendere la valutazione dell'incapacità del dott. __________. L'amministrazione non ha nemmeno predisposto un accertamento sul posto.
Ora, non vi è chi non veda come, sulla base di simili constatazioni, non minimamente suffragate da dati concreti, non sia possibile trarre valide deduzioni sull'effettiva incidenza economica delle patologie di cui soffre __________ sulla sua capacità di guadagno..."
(STFA 14.8.1998)
Con rapporto datato 23.11.1998 inviato all’UAI, il dott. __________, medico curante dell’assicurato, ha affermato che questi è incapace al lavoro nella misura del 50% dal 2.6.1992 e che “in qualsiasi attività ragionevolmente proponibile al paziente secondo le sue capacità, il rendimento non supererebbe il 50%”.
L'UAI, preso atto della sentenza del TFA, il 18.1.1999 ha ordinato l’allestimento di una perizia alla Direzione medica della Rheumaklinik di __________.
La Rheumaklinik, il 12.2.1999, ha declinato il mandato.
Pertanto, l'UAI ha affidato il compito di peritare l'assicurato al dott. __________, spec. FMH in reumatologia.
2.6. Dal canto suo la __________, ritenuto che, dal 1992, l’assicurato ha percepito ripetutamente prestazioni di indennità giornaliera, ha chiesto al proprio medico di fiducia di visitare l'assicurato.
Una visita ha avuto luogo il 5.5.1997 e, nel rapporto ad essa relativo, si legge quanto segue:
" ... Si tratta di una storia alquanto strana. Da quanto mi segnala il signor __________ da almeno 5 anni egli sarebbe parzialmente inabile al lavoro per fibromialgia (malattia dolorosa dei muscoli e dei tendini senza precisa causa organica).
Avrebbe già inoltrato domanda di invalidità che è stata riconosciuta solo al 20% ed egli ha fatto ricorso a questa decisione.
Da quanto mi dice egli si presenta dal medico curante dr. __________ ogni 3 mesi e si fa rilasciare un certificato per i giorni durante i quali non ha potuto lavorare per i dolori, in generale almeno 40 giorni ogni 3 mesi (in 3 mesi i giorni lavorativi sono 60). L'inabilità è dunque ben maggiore al 20% riconosciuto dall'AI.
All'esame odierno trovo un paziente in buone condizioni senza nessuna patologia organica o internistica di rilievo. Anche gli esami del sangue eseguiti dal medico curante sarebbero normali.
Si tratta quindi di un caso molto sospetto e gradirei ricevere copia di tutte le inabilità lavorative da voi pagate in questi anni.
Personalmente farei eseguire una visita peritale in un centro di neurologia o di reumatologia universitario per chiudere definitivamente questa situazione molto anomala.
Un'altra alternativa è quella di riconoscere solo un'inabilità del 20% a tempo indeterminato, cioè circa un giorno di inabilità per settimana lavorativa. Questo equivale quindi a circa 12-15 giorni ogni 3 mesi... " (doc. 7)
Il dott. __________ ha nuovamente visitato l'assicurato nel marzo 1998:
" ... Il paziente soffre di una fibromialgia, malattia non grave che non dovrebbe portare ad inabilità.
Nonostante ciò ha già presentato domanda AI che è stata accordata solo al 20%.
Da quanto mi dice avrebbe un accordo particolare con il medico curante dr. __________ al quale consegno ogni 3 mesi la lista dei giorni durante i quali non ha potuto lavorare per i dolori ed il medico conferma l'inabilità.
Non ho mai ricevuto una vostra risposta alla mia lettera dell'anno scorso dove chiedevo di prendere visione di tutte le inabilità presentate dal paziente e ripeto che si tratta di un caso molto sospetto. Ho la netta impressione che il paziente che lavora in proprio abusi della Cassa malati in quanto le inabilità sono solo basate sulla sua buona fede e sulla compiacenza del medico di famiglia.
Personalmente riconoscerei unicamente una inabilità lavorativa del 20% fino al temine del contratto assicurativo e poi chiuderei definitivamente il caso." (doc. 11)
2.7. Nel certificato 8.4.1999 prodotto dall’attore con l’atto 1.6.1999 (IX), il dott. __________, spec. FMH in medicina interna e reumatologia, ha attestato un’incapacità lavorativa del 50%:
" …A seguito delle diagnosi presentate, la capacità lavorativa del paziente nel suo mestiere di metalcostruttore è del 50%, tenuto conto del fatto che questo lavoro richiede una spiccata manualità.
Il paziente potrebbe effettuare un mestiere non manuale, leggero, senza porto di carichi pesanti (una decina di chili frequentemente, 15-20 chili occasionalmente), cambiare frequentemente posizione. Un lavoro di questo tipo potrebbe essere esercitato anche in misura del 80-100%, a dipendenza del lavoro preciso da effettuare.
Delle misure professionali potrebbero entrare in linea di conto, ma bisogna considerare che qualsiasi lavoro di tipo manuale sarebbe difficilmente ottenibile in maniera superiore a quella esercitata dal paziente." (doc. A11)
Dunque, il dott. __________ ha attestato un grado di incapacità dell’attore superiore a quello ritenuto dal dott. __________ ma, comunque, inferiore a quello certificato dal dott. __________, medico curante dell’assicurato (doc. 12).
2.8. Il dott. __________, nella perizia allestita per l’UAI, dopo avere posto quale diagnosi principale una "fibromialgia con ogni probabilità idiopatica", ha invece condiviso le conclusioni del dott. __________ sull'incapacità lavorativa:
" … La presente perizia, sulla base delle constatazioni sopracitate, non trova dunque degli elementi tali da discordarsi in maniera significativa dalla precedente valutazione del Dr. __________. Un'incapacità lavorativa del 20% può in effetti essere ritenuta adeguata alle affezioni del paz. considerando l'attività lavorativa pesante e le attività manuali impegnative (per esempio: battere con martello, tagliare con le forbici da lamiera). I limiti di inesigibilità per quanto concerne la colonna cervicale si sovrappongono con quelli delle mani, risultano comunque quantitativamente meno importanti per l'incapacità lavorativa.
Si conferma dunque la grande discrepanza tra la capacità lavorativa residua che il sig. __________ ha svolto negli ultimi anni e sente di poter svolgere (30-40%, raramente 50%) e tra quella che si può ritenere sulla base delle sue affezioni (80%).
Come scrive Dr. __________, la manifestazioni della malattia di Dupuytren possono essere progredenti, in particolare in caso di lavori manuali impegnativi (vedi a questo proposito anche il punto 4.6.a), così che questa affezione potrebbe limitare maggiormente la capacità lavorativa del paz. in futuro. …" (XVbis, pag. 9)
Risulta, sostanzialmente, da tutti questi atti medici che l’attore soffre di affezioni di natura cronica (vedi, per le diagnosi precise, XVbis pag. 8) e che soffre di “una sintomatologia dolorosa relativamente diffusa della regione cervico-scapolare bilaterale e di entrambe le braccia fino alle mani, così come di dolori lombari e dei piedi (il tutto riassumibile sotto la diagnosi di fibromialgia) nonché di una moderata sindrome femoro-patellare a sx” (XVbis pag. 8).
Tuttavia, il perito dott. __________– concordando, cosi, con il dott. __________– ha rilevato che:
" gli elementi oggettivi a nostra disposizione (discopatia C6/7, contrattura di Dupuytren alle mani) possono considerarsi solo in parte responsabili dei suoi disturbi, sicuramente cioè queste alterazioni non sono in grado di spiegare l’insieme della sintomatologia (sott. del red). Infatti, il paziente, come lui stesso ben descrive, non è limitato solo da una problematica ben precisa, bensì da dolori relativamente generalizzati che limitano la sua autonomia, non solo nelle attività esercitate con le mani bensì anche nei lavori eseguiti con gli arti superiori, come pure nelle attività che necessitano una posizione eretta prolungata così come moderati sforzi della colonna lombare …” (XVbis, pag. 8).
Dunque, le affezioni oggettivabili non bastano a spiegare la sintomatologia e le limitazioni lamentate dall’assicurato.
E, va detto, che il perito __________ ha effettuato esami approfonditi, eseguendo, oltre alle indagini necessarie a valutare le affezioni di natura osteo-articolare, “un bilancio biologico approfondito per escludere un’affezione metabolica, endocrina o reumatica alla base dei suoi dolori” (XVbis pag. 8) e che “queste indagini hanno messo in evidenza solo un basso titolo, oltretutto isolato e non evidenziato al controllo del maggio 1999, d’anticorpi antinucleari, ciò che non può essere ritenuto significativo” (XVbis pag. 8 in fine)
Ciò considerato, il dott. __________ ha concluso il suo esposto suggerendo l’allestimento di una perizia psichiatrica:
" Da ultimo, vorrei segnalare che, come indicato dal TFA nel suo giudicato del 14.8.1998, resta da stabilire se non vi siano pure delle affezioni di natura psichiatrica con valenza invalidante. Nel caso specifico ritengo che una tale valutazione sia giustificata per completare il quadro clinico.” (XVbis pag. 11)
2.9. Nelle sue osservazioni alla perizia del dott. __________, l’attore , oltre a definire “gli accertamenti ordinati dall’UAI inutili ed irrilevanti per la presente causa” si è opposto all’esperimento di ulteriori accertamenti poiché basterebbe a provare la legittimità della sua pretesa (litigiose sono, ora, le indennità giornaliere per il periodo dal 21.9.1998 al 13.11.1998), il certificato allestito dal dott. __________, suo medico curante e unico medico che lo ha visitato nel periodo in questione:
" L’unico medico che ha visitato il signor __________ nel periodo d’inabilità lavorativa in lite e che possa esprimersi nel merito è il dott. __________ il quale ha rilasciato il 21 settembre 1998 il certificato medico (doc. 12). Con ciò il ricorrente ha adempiuto pienamente il contratto stipulato tra le parti, ovverossia l’art 3.5. delle CGA che prevede che “l’inabilità al lavoro deve essere confermata da un medico”. Ne discende che tutti gli accertamenti medici ordinati dall’UAI sono inutili ed irrilevanti per la presente causa.
…
si chiede quindi a codesto lodevole Tribunale di emanare una sentenza senza indugiare ulteriormente sulla procedura d’invalidità, perfettamente irrilevante nella presente causa, attenendosi invece al contratto stipulato tra le parti nonché al certificato del dott. __________.” (XVII)
Dunque, secondo l’attore, sarebbe sufficiente a fondare la sua pretesa la certificazione del medico curante e la cassa convenuta non avrebbe facoltà di procedere a verifiche di tali certificazioni.
Questa tesi non può essere condivisa.
In effetti. L’art 7 CGA (“obblighi e giustificazione del diritto alle prestazioni”) prevede quanto segue:
" … Se un'incapacità lavorativa dà presumibilmente diritto alle prestazioni assicurative,
· voi dovete ricorrere quanto prima ad un medico e procurarvi un'assistenza sanitaria adeguata; le prescrizioni del medico devono essere rispettate;
· voi siete tenuti a sottoporvi ad una visita sanitaria eseguita da medici incaricati dalla __________;
· dovete annunciare la vostra incapacità lavorativa alla __________ entro una settimana dalla decorrenza del periodo di differimento, allegando un certificato del medico curante, rispettivamente del chiropratico.
La __________ ha il diritto di esigere giustificativi e informazioni, in particolare certificati medici. Voi concedete alla __________ il diritto di richiedere direttamente tali documenti e informazioni, come pure di ordinare una visita medica da parte di un medico indicato dalla __________, al fine di determinare il diritto alle prestazioni.
Voi vi impegnate a sciogliere dal vincolo del segreto professionale nei confronti della __________ tutti i medici, gli uffici della pubblica amministrazione, nonché gli assicuratori e gli avvocati che vi hanno curato, consigliato o assicurato. La __________ tratta tutte le indicazioni mediche in maniera confidenziale.
Voi accettate di sottomettervi a tali obblighi e da parte vostra fornire informazioni veritiere su tutto ciò che si riferisca al caso in questione e a precedenti malattie e infortuni. …" (doc. 25, pag. 9)
Da questo disposto si deduce in modo inequivocabile che la __________ si è riservata, nelle sue CGA, la facoltà di esaminare la fondatezza dei certificati medici attestanti un caso di incapacità lavorativa.
Se tale verifica non può, in alcuni casi, fare astrazione da una visita sollecita del medico di fiducia, altri casi, invece, possono essere verificati senza necessariamente far capo ad un simile controllo: ciò può verificarsi, in particolare, in caso di malattie croniche dove l’incidenza di un'affezione di lunga durata sulla capacità lavorativa dell’assicurato, in assenza di manifestazioni provvisoriamente cruenti o acute della malattia, può essere valutata sulla scorta di atti medici precedenti o posteriori al periodo di incapacità notificato.
In concreto, è vero che, relativamente al periodo oggetto della contestazione ora sub judice, il dott. __________, medico curante dell’assicurato, ha certificato un grado d’incapacità del 100% .
Nel certificato agli atti sub doc 12, tuttavia, il medico non ha sostanziato in alcun modo tale sua certificazione.
Visto quanto rilevato dal dott. __________ nel rapporto relativo alla visita del 5.5.1997 sulla modalità di allestimento di tali certificati (“da quanto mi dice egli si presenta dal medico curante dr __________ ogni 3 mesi e si fa rilasciare un certificato per i giorni durante i quali non ha potuto lavorare per i dolori…”), essi non possono che essere ritenuti poco fedefacenti.
Come potrebbe, infatti, essere posto a fondamento di un giudizio un certificato allestito "après coup", sulla sola base delle allegazioni del paziente senza alcuna verifica da parte del medico?
Questo Tribunale ha, dunque, ritenuto necessario continuare ad “indugiare” in atti istruttori per verificare l’effettiva incidenza delle affezioni presentate dall’assicurato sulla sua capacità lavorativa.
Inoltre, lo scrivente TCA non può condividere il giudizio di “irrilevanza” e di “inutilità” degli atti medici ordinati dall’UAI. Se è vero che l’UAI deve verificare l’esistenza e il grado di un’invalidità, è anche vero che i medici consultati dall’UAI non possono che esprimersi sullo stato di salute dell’assicurato e sull’influenza di tale stato sulla sua capacità lavorativa. Null’altro. La valutazione dell'influsso delle limitazioni eventualmente accertate dal medico sulla capacità lucrativa e, dunque, la verifica della presenza d un’invalidità è compito esclusivo dell’amministrazione
Pertanto, gli accertamenti medici esperiti in ambito AI possono benissimo servire da fondamento per il giudizio sull’incapacità lavorativa nell’ambito di una vertenza quale quella avviata dall’attore.
2.10. Onde chiarire la questione dell’eventuale presenza di affezioni di natura psichica, così come suggerito dal TFA nella sentenza 14.8.1998 e dal perito dott. __________, lo scrivente TCA ha, dunque, richiamato la perizia psichiatrica ordinata dall'UAI.
Il dott. __________, spec. FMH in psichiatria, non ha evidenziato chiare patologie di natura psichica:
" …La caratteristica predominante del quadro clinico è il dolore ….il dolore non è intenzionalmente prodotto o simulato (come nei disturbi fittizi) e non può neppure essere attribuito ad un disturbo dell'umore, d'ansia o psicotico, per cui non abbiamo trovato nessun segno clinico o anamnestico. Il decorso decennale e il peggioramento soggettivo della sintomatologia depongono invece per un disturbo algico associato ad una condizione medica generale (probabile sindrome miofasciale) che tuttavia non può essere considerata un vero disturbo mentale.
Non abbiamo potuto riscontrare alcun disturbo psichiatrico maggiore (depressione grave, psicosi, gravi disturbi d'adattamento, disturbo bipolare, ecc.). Sussiste invece un disturbo algico che seppure non possa essere considerato un disturbo mentale vero e proprio, ha comunque valenza invalidante nella misura del 50% (inabilità lavorativa) per quanto concerne l'attività di fabbro. E' difficile stabilire, a causa del lento peggioramento, il periodo esatto in cui il disturbo algico ha acquisito valenza invalidante, ma si può ragionevolmente supporre che tale condizione (al 50%) sussista da circa due anni…" (perizia 26.11.1999 del dott. __________, XXVIbis pag. 5)
Secondo la __________, le conclusioni del dott. __________ non sarebbero sufficienti a fondare un suo obbligo contributivo:
" Secondo le indicazioni del nostro medico fiduciario, dott. med. __________, nella perizia si esclude un'affezione essenzialmente psicologica oppure psichiatrico-mentale quale causa dei disturbi lamentati dall'assicurato e che condurrebbero all'incapacità lavorativa nella sua professione attuale
…
In definitiva il dott. __________ giunge alla conclusione secondo la quale al momento dei fatti in discussione c'erano referti medici somatici concreti e valutazioni che attestavano un'incapacità lavorativa di al massimo il 20% nella professione abituale e che la perizia sociopsichiatrica esclude un'affezione rilevante sociopsichiatrica…" (XXXI)
Lo scrivente TCA non può condividere la valutazione della cassa convenuta.
Atteso che la valutazione della sintomatologia presentata dall'assicurato non è di facile momento e che, nonostante non vi sia un substrato organico che possa giustificare l'ampiezza di tale sintomatologia, lo psichiatra ha affermato che "il dolore non è intenzionalmente prodotto o simulato (come nei disturbi fittizi) e non può neppure essere attribuito ad un disturbo dell'umore, d'ansia o psicotico per cui non abbiamo trovato nessun segno clinico o anamnestico" (XXVIbis pag. 4 punto 3), lo scrivente TCA ritiene di dovere ritenere fondata la valutazione del dott. __________ e, su tale base, considerare accertato che l'attore - nel periodo considerato dalla petizione era incapace al lavoro nell'attività di fabbro al 50%.
La petizione deve, dunque, essere parzialmente accolta e la __________ va condannata a versare le indennità assicurate ridotte al 50% per il periodo 21 settembre - 13 novembre 1998.
2.11. L'attore ha chiesto la condanna della __________ al pagamento di interessi al 10% sostenendo di avere dovuto, a causa del mancato pagamento delle indennità, contrarre dei debiti.
Tale circostanza non è stata provata - il doc. 10 invocato dall'attore a sostegno del suo dire non costituisce valida prova - e, pertanto, l'interesse va fissato al tasso del 5% (art 104 CO) a decorrere dal 13.12.1998.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione é parzialmente accolta.
Di conseguenza, la __________ va condannata a versare le indennità assicurate ridotte al 50% per il periodo 21 settembre - 13 novembre 1998 con interessi al 5% a decorrere dal 13.12.1998.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati __________ verserà al ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti