RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00038+103 GRW/nh
Lugano 2 maggio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 24 febbraio 1999 di
1. __________, 2. __________, 3. __________, componenti la Comunione ereditaria fu __________ rappr. da: __________,
contro
__________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Nel 1997 il fu __________ era assicurato contro le malattie presso la __________.
Oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, il defunto beneficiava delle seguenti assicurazioni complementari:
- Ambulatoriale (cat B)
- Ospedale, reparto privato (cat E)
- Cura di lunga durata stazionaria, fr. 90.- al giorno (cat L)
- Complementare II (cat M)
- Complemento per costi di guarigione in caso d’infortunio (cat P)
1.2. Il 23 marzo 1997 l’assicurato è stato ricoverato per uno scompenso cardiaco all’Ospedale regionale di __________ dove è rimasto sino al 1° aprile seguente data in cui é stato trasferito alla Clinica __________.
La degenza in questa Clinica si è protratta sino al 2 giugno 1997.
La __________ ha assunto i costi della degenza all’Ospedale regionale come caso acuto.
Altrettanto ha fatto per la degenza alla Clinica __________ sino al 30 aprile 1997.
In seguito, dopo accertamenti medici, con decisione 2.6.1997 la cassa ha garantito alla Clinica __________ soltanto la copertura delle spese di degenza secondo quanto previsto per i casi cronici.
1.3. Con petizione 24.2.1999 la Comunione ereditaria fu __________, rappr. da __________, ha chiesto la condanna della __________ al pagamento nelle loro mani di fr. 18.524,20 oltre ad interessi del 5% annuo a partire dal 6.10.1998 e il conseguente rigetto in via definitiva dell’opposizione interposta dalla __________ al P.E. No. __________ dell’UE di __________ fattole intimare il 4.2.1999 per identico importo (I).
A sostegno di questa richiesta, il patrocinatore degli eredi componenti la C.E. ha, da un lato, contestato che “le condizioni di salute del __________ permettessero nel mese di maggio 1997 di annoverarlo tra i casi cronici” poichè “alla luce del rapporto del medico curante (cfr. doc. C) il paziente avrebbe dovuto invece beneficiare di una copertura assicurativa completa, dovendo essere incluso nella lista dei degenti ricoverati in quanto casi acuti” (I pag. 4 punto 8).
D’altro lato, l'avv. __________ ha rilevato che “la decisione presa in data 2 giugno 1997 (cfr. doc. D) non può per i principi generali del diritto avere alcun effetto retroattivo” e, perciò, “non può essere considerata una valida base per negare al __________ la copertura assicurativa per il periodo di 4 settimane precedenti la decisione” (I pag. 4 punto 7).
1.4. Con risposta 30 aprile 1999 la __________ ha postulato la reiezione della petizione ribadendo che, dal 1° maggio in poi, il caso doveva essere considerato cronico e precisando, inoltre, quanto segue:
" Va precisato che la pretesa avanzata nella petizione del 24.2.1999 di fr. 18.524,20 non è corretta. La Clinica __________ ha regolarmente fatturato alla __________ i costi a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per la degenza dal 1° maggio al 2 giugno 1997 come caso cronico (33 giorni a fr. 158.-). Tale fattura è stata conteggiata dalla __________.
...
Con fattura del 16 giugno 1997 l’ospedale ha fatturato al paziente la differenza di spese per la degenza nel reparto privato e per le prestazioni fatturabili separatamente per i pazienti privati. Per i motivi succitati la __________ non poteva assumere tali costi dall’assicurazione complementare cat E-Ospedale.
Dall’assicurazione complementare cat L-Cura di lunga durata stazionaria potevano comunque essere corrisposte le prestazioni assicurate (fr. 90.- al giorno). Ciò è stato fatto con conteggio del 25 agosto 1997.
...
Per la fattura succitata la __________ ha conteggiato la prestazione assicurata di fr. 90.- per i 33 giorni, dunque fr. 2.970.-.
Dall’ammontare totale della fattura di fr. 18.524,20 restano dunque fr. 15.554,20 della differenza di costo allora fatturata a carico dell’assicurato... " (VII).
1.5. Con atto 9 giugno 1999 l’__________ ha chiesto l’assunzione quali testi dei medici dott. __________, dott. __________ e dott. __________.
Contestualmente egli ha chiesto, salvo rinuncia, l’allestimento di una perizia sullo stato di salute del __________ al momento del ricovero e al momento in cui è stato chiesto il rinnovo della garanzia (XIII).
1.6. L'8.7.1999 la giudice ha ordinato la sostituzione dell'audizione orale dei dott. __________, __________ e __________i con una loro dichiarazione scritta (XIV).
Il 23.9.1999 l'__________ ha prodotto una dichiarazione dei dott. __________ e _______ ed ha chiesto una proroga per la produzione della dichiarazione del dott. __________ (XV e doc. O).
Il 3 gennaio 2000 il TCA ha ricevuto la dichiarazione redatta il 29.1.1999 dal dott. __________ (XVIII).
Le dichiarazioni dei medici sono state intimate alla __________ per una presa di posizione (XIX).
La __________ ha preso posizione il 10.2.2000 (XX).
Considerato in diritto
2.1. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1997 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
In Ticino, il TCA è competente a conoscere, oltre ai litigi concernenti l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, anche le vertenze fondate sulle assicurazioni ad essa complementari praticate dagli assicuratori autorizzati a gestire l'assicurazione sociale contro le malattie (art 74 e 75 LCAMal).
In concreto, la CE procedente ha adito lo scrivente TCA con un atto denominato “petizione”. Tuttavia, dal petitum - condanna della cassa convenuta all’assunzione dell’integralità dei costi causati dalla degenza - e dalle motivazioni contestazioni della qualifica di “caso cronico” - si evince che essa reclama prestazioni non soltanto dalle assicurazioni complementari ma anche dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Pertanto, al di là dei termini utilizzati, la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata, con due giudizi separati, sia dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.
A. assicurazione sociale contro le malattie
2.3. L'art. 80 cpv. 1 LAMal prevede che, se l’assicurato non accetta una risoluzione dell’assicuratore, quest’ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall’esplicita domanda dell’assicurato.
Per l'art. 86 cpv. 2 LAMal, il ricorso può essere interposto anche se l’assicuratore, malgrado la domanda dell’assicurato, non notifica alcuna decisione o decisione su opposizione;
Per costante giurisprudenza, possono, per principio, essere sottoposti all’esame del giudice soltanto i rapporti giuridici sui quali l’amministrazione competente si sia pronunciata mediante una decisione vincolante. Viceversa, qualora non sia stata resa una decisione, non esiste oggetto impugnato e nessun giudizio di merito può essere emanato (DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi menzionata; STCA 4.5.1992 in re G. V., 24.10.1991 in re N. G.).
In concreto, dalle tavole processuali non risulta né che l’assicuratore-malattie convenuto abbia emanato una decisione formale riguardante l’oggetto della lite né che l'assicurato o i suoi eredi ne abbiano esplicitamente domandato l’emissione: il ricorso dovrebbe, dunque, essere dichiarato irricevibile.
Tuttavia, considerato come ambedue le parti abbiano avuto modo di esprimersi riguardo all’oggetto della lite, il TCA - a titolo eccezionale e per economia di procedura - ritiene di poter, comunque, entrare nel merito;
2.4. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
- per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
2.5. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.6. Gli art 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria se:
a) garantiscono una sufficiente assistenza media
b) dispongono del necessario personale specializzato
c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
Giusta l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1° gennaio 1998.
Finché non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e in forza dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
In questi casi, in forza dell’art 101 cpv. 2 seconda parte, circa l’obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione sono applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale, le previgenti convenzioni o tariffe.
(cfr. , su questo punto, la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e polizia del 3.4.1998 nel ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del CdS inerente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in particolare che:
" ..l’art 101 cpv. 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998 nella misura in cui entro tale data la lista ospedaliera non sia ancora stata pubblicata o, come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine previsto dall’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un termine d’ordine e non perentorio...” )
2.7. La pianificazione ospedaliera elaborata dal Canton Ticino non era ancora cresciuta in giudicato (peraltro, non lo è nemmeno ora).
Pertanto, in applicazione dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli istituti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
La Clinica __________ è un istituto di cura secondo il diritto previgente: sino alla crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera cantonale, essa è da considerare un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-farmaceutiche.
2.8. Giusta l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio (cfr., anche, RAMI 2000 pag. 6 e seg.).
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag. 154 e seg).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). ...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia pubblicata in DTF 124 V pag 362 e seg)
2.9. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
La distinzione fra stadio acuto e non della malattia serve, quindi, non a discriminare fra necessità o meno dell'ospedalizzazione ma soltanto a determinare la tariffa applicabile.
2.10. Una volta accertata la necessità di cura stazionaria, occorre, quindi, ancora procedere alla qualifica dell'ospedalizzazione per poter determinare la tariffa applicabile al rimborso dei costi da essa occasionati.
Le convenzioni stipulate nel passato fra la FTCM e l'EOC (art 4) rispettivamente le Cliniche e gli istituti di cura privati (art 10) hanno stabilito che un'ospedalizzazione rientra nei casi definiti acuti allorquando l'affezione del paziente richiede per misure diagnostiche e/o terapeutiche l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambienti ospedalieri.
Per contro, allorquando l'affezione del paziente presenta una certa stabilità dal profilo medico, l'attività medica ha prevalentemente carattere di sorveglianza e le prestazioni paramediche hanno carattere di assistenza e non richiedono necessariamente infrastrutture presenti soltanto in ospedale, il caso verrà definito cronico.
Un caso verrà, invece, considerato di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata allorquando, esclusa la necessità di un'ospedalizzazione ai sensi di quanto sopra, il paziente anziano necessita pur sempre di un'assistenza medica e paramedica generica.
Questa interpretazione é stata più volte giudicata positivamente e, quindi, fatta propria dal TCA.
2.11. In concreto, il litigio concerne le prestazioni dovute dalla Cassa per la degenza dell'assicurato alla Clinica __________ nel periodo dal 1° maggio al 2 giugno 1997.
La questione va risolta in funzione dell'intensità e del tipo di cure necessarie all'assicurato: l'obbligo contributivo delle Casse si limita, in effetti, in forza dell'art 56 LAMal (23 LAMI), a quanto richiesto dalla cura dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Richiesti dalla ______ di motivare la prolungazione della degenza quale caso acuto, i medici della Clinica __________ hanno affermato quanto segue:
" ... Il signor __________ ha sofferto negli ultimi mesi di ripetuti episodi di scompenso cardiaco acuto con edema polmonare e ricovero d'urgenza in cure intense.
Questi scompensi si sono ripetuti malgrado una terapia ottimale e sono spia di una situazione cardiovascolare molto instabile.
Questi episodi di grave scompenso cardiaco hanno provocato uno stato ansioso che ha reso estremamente insicuro il paziente e reso ancor più difficile il controllo glicemico, fatto ancor più grave essendo lo squilibrio glicemico uno dei fattori che spiegano gli scompensi cardiovascolari.
Il paziente è pertanto sottoposto ad un assiduo controllo sia del profilo glicemico, sia dello stato cardiovascolare.
Per queste ragioni già con il certificato medico intermedio del 29.04.1997 abbiamo chiesto un prolungamento della degenza per almeno altre 4 settimane.
Facciamo presente che il signor __________ gode tutt'oggi di una completa integrità mentale, desideroso di rientrare al proprio domicilio appena possibile.” (doc. C)
In realtà, i documenti medici agli atti lasciano trasparire una situazione clinica diversa da quella tratteggiata nel certificato citato.
Così come correttamente rilevato dalla dott. __________, medico di fiducia della cassa, dalla cartella clinica infermieristica (agli atti in copia sub doc. 10 “cardex”) risulta che dal 17.4.1997 in poi la terapia instaurata per il problema cardiaco è rimasta immutata e che il peso è rimasto stabile: questo lascia presumere - così come ha annotato il medico di fiducia nel suo rapporto agli atti sub doc. 20 - “una situazione cardiaca stabile”.
Analogo discorso vale per il diabete: a partire dal 1.5.1997 “le glicemie sono rimaste stabili rientrando in valori soddisfacenti perlopiù tra il 5 e il 10 con dosaggio immutato dell’insulina da tale data” (doc. 20).
Infine, non risulta dalla documentazione in atti che sia stata instaurata una qualsiasi terapia per lo stato ansioso rilevato dai medici della clinica.
Questa conclusione non è modificata dalle dichiarazioni dei medici prodotte in corso di causa.
Da un lato, infatti, i medici della Clinica __________, dopo avere indicato la diagnosi - questione non contestata e qui irrilevante - si sono limitati ad affermare quanto segue:
" …il __________ soffriva di una cardiopatia in stadio molto avanzato con stenosi aortica e di una insufficienza cardiaca sintomatica al minimo sforzo. Il ricovero presso la nostra Clinica era motivato da un ulteriore episodio di scompenso cardiaco acuto. Da menzionare che la situazione cardiovascolare del paziente era molto instabile da diversi mesi e si sono resi necessari ripetuti ricoveri d'urgenza in precedenza" (doc. O)
E' fuor di dubbio che lo stato di salute del __________ era seriamente pregiudicato a causa delle numerose affezioni di cui soffriva.
Tuttavia, nel periodo qui in discussione, egli non ha necessitato di quelle cure che, per loro natura e intensità, caratterizzano il caso acuto. Il suo stato di salute era, certo, gravemente compromesso. Tuttavia, esso è rimasto, nell'ultima parte della degenza, sostanzialmente stabile e la sua presa a carico ha potuto continuare senza importanti interventi di controllo o di verifica oppure, ancora, senza particolari interventi terapeutici.
D'altro lato, nemmeno il rapporto del dott. __________ permette di fondare una valutazione diversa.
Infatti, se in esso appare ben descritta la storia clinica del fu __________, non vi sono elementi che permettano di ritenere che il periodo di degenza successivo al 1° maggio 1997 possa essere qualificato di "acuto". A ciò non basta la valutazione espressa dal dott. __________ alla fine del suo rapporto.
A questo proposito, lo scrivente TCA può far proprie le osservazioni della cassa convenuta:
" … Tuttavia è un fatto medicalmente certo che il 1° aprile 1997, il signor __________ è stato ricoverato in trattamento per malattia acuta a causa di uno scompenso cardiaco con edema polmonare e che in seguito, dopo essere stato sottoposto a trattamento medico in condizione di degenza stazionaria per malattia acuta, si è ripreso. Un mese più tardi, il 1° maggio 1997, sulla base dei certificati medici a nostra disposizione (vedi rapporto medico), il signor __________ risultava compensato per tutte le sue malattie e in particolare dal punto di vista cardiaco.
Su questa situazione medica prende posizione la dottoressa __________ in modo dettagliato nelle sue argomentazioni dell'8 ottobre 1997, posizione peraltro riscontrabile dai rapporti medici a disposizione. Questa valutazione spiega la situazione medica al momento dei fatti controversi in modo chiaro ed inequivocabile.
In sintesi, il signor __________ ha sofferto innegabilmente per molti anni di un diabete mellito con la necessità di somministrazione d'insulina e delle sue conseguenze, come pure di una cardiopatia coronarica, ipertensiva e valvolare.
In ogni caso anche se la lista delle diagnosi è lunga, queste malattie non giustificano la necessità del ricovero in un ospedale per malattie acute. Per questa malattia la necessità di trattamento stazionario per malattie acute ci sarebbe stata solo se esse avessero generato scompensi ed un peggioramento dello stato generale di salute, in maniera da rendere impossibile un adeguamento terapeutico a livello ambulatoriale. Del resto, per questo il 1° aprile 1997 il signor __________ è stato ricoverato per trattamento stazionario acuto.
Tuttavia, non appena la malattia è ricondotta sotto controllo e, come si è verificato nel caso in discussione riguardante il signor __________, al 1° maggio 1997, riacquista uno stato di equilibrio, la necessità di degenza in ospedale per malattie acute non è più data, in quanto mancano i requisiti dell'appropriatezza e dell'economicità…." (doc. 24)
Ciò rilevato, lo scrivente TCA ritiene di potere legittimamente ritenere provato secondo il criterio della probabilità preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (STFA 6 aprile 1994 in re E.P.; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63) - che lo stato di salute dell’assicurato, dopo il 1° maggio 1997, presentava una stabilità tale che l’intervento medico poteva limitarsi prevalentemente alla sorveglianza e le prestazioni paramediche si limitavano ad atti di assistenza effettuabili anche in ambiti non attrezzati a livello di infrastrutture quali ospedali per casi acuti.
In effetti, le cure per le diverse patologie erano ormai instaurate e controllate nella loro efficacia. Esse dovevano, certo, continuare. Tuttavia la loro applicazione non richiedeva un intervento medico o paramedico particolarmente intenso, tipico dei casi acuti: da tutti gli atti medici emerge, infatti, che l’assicurato beneficiava in modo progressivo delle cure applicate.
2.12. Secondo il ricorrente, la dichiarazione di garanzia 2.6.1997 della cassa non può avere effetto retroattivo al 1.5.1997.
La censura non può essere protetta poiché parlare di effetto retroattivo è, in questa circostanza, improprio.
In realtà, il 4.4.1997 la __________ ha garantito alla Clinica __________ che avrebbe assunto le spese di soggiorno nel reparto privato dell’assicurato per la durata di 30 giorni a decorrere dal 1.4.1997 (doc. 5).
In seguito, il 29.4.1997, la Clinica ha chiesto il prolungamento della garanzia (doc. 7).
La __________ ha subito, il 2.5.1997, risposto alla clinica che
" ... non può essere rilasciata nessuna garanzia. Ciò in quanto per determinare le nostre prestazioni è necessario procedere ad ulteriori accertamenti. Non appena questi saranno conclusi, vi informeremo subito in merito alla nostra decisione” (doc. B)
Non si può, pertanto, sostenere - visto che la garanzia accordata il 4.4.1997 era chiaramente limitata nel tempo - che la garanzia successiva abbia avuto un effetto retroattivo.
Va, poi, rilevato, a questo proposito, che, secondo la giurisprudenza, la garanzia di pagamento data da un assicuratore ad un istituto di cura rappresenta una garanzia di prestazioni nei confronti dell’istituto di cura ma non un impegno definitivo nei confronti dell’assicurato. Cioè, con la garanzia data all’istituto di cura la cassa non si impegna nei confronti dell’assicurato a prendere effettivamente a suo carico l’importo fatturato dall’istituto di cura. (RAMI 1987 pag. 47 e seg consid 1).
Quando versa delle prestazioni ad un istituto di cura in virtù di una garanzia di pagamento, un assicuratore malattia non fa, dunque, che anticipare, in luogo e vece del paziente, i costi del trattamento (DTF 111 V 31 = RAMI 1985 N° K 635; RAMI 1987 55 e seg) senza prima esaminare se l’importo di questo anticipo corrisponde effettivamente a quello delle prestazioni assicurate e dovute nel caso concreto.
Quanto versato in questi casi agli istituti di cura é, dunque, versato soltanto a titolo provvisorio ed é sempre riservata alla cassa la facoltà di chiederne il rimborso all’assicurato nel caso in cui le prestazioni garantite dalla cassa non dovessero corrispondere a quelle effettivamente dovute all’assicurato (RAMI 1987 cit consid 3).
Se quest’ipotesi dovesse avverarsi, le casse sono tenute ad esigere il rimborso delle prestazioni anticipate: ciò risulta dal principio della mutualità che proibisce che un assicurato goda di vantaggi che la cassa non accorda ad altri affiliati che si trovano in una situazione analoga (RAMI 1987 cit consid 3 in fine; B. Viret, Le principe de la mutualité dans l’assurance maladie sociale, in Mélanges A. Grisel, pag. 609).
Pertanto, non si può che concludere che, correttamente, la cassa ha ritenuto cronico il caso a decorrere dal 1° maggio 1997.
Nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dunque, nessun obbligo supplementare può essere imposto alla cassa convenuta e il ricorso deve, pertanto, essere respinto.
B . assicurazioni complementari
2.13. Come visto in initio, la LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale definita dall'art 1 LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
L’art 75 cpv. 2 LAMal dà competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.
2.14. Determinante, per la verifica della fondatezza delle pretese degli attori sono le Condizione generali d’assicurazione (in seguito CGA), le Condizioni complementari ’assicurazione relative alle assicurazioni stipulate dal defunto (in seguito CCA) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
Fra quelle stipulate possono entrare in linea di conto l’assicurazione Ospedale (cat E) e l'assicurazione Cura di lunga durata stazionaria (cat L).
Le assicurazioni Ambulatoriale, Complementare e Complemento dei costi di guarigione in caso di infortunio non prevedono prestazioni in caso di degenza ospedaliera.
2.14.1. assicurazione Ospedale (cat E)
L'art 1.1. CCA relativo all'assicurazione Ospedale pone quale presupposto per l'erogazione delle prestazioni previste dagli art 2 e 3 CCA (copertura dei costi di degenza nel reparto assicurato) che vi sia l'indicazione per una degenza quale caso acuto:
" ... La premessa per le prestazioni è data dalla necessità di ricovero in ospedale per malattie acute (vale a dire che la diagnosi e la totalità dei provvedimenti terapeutici necessari devono giustificare la degenza in ospedale per malattie acute). Le prestazioni vengono corrisposte soltanto per la relativa durata della necessità di degenza in ospedale per malattie acute...."
Come visto sopra (cfr. consid. 2.12.), a partire dal 1° maggio 1997 il caso del defunto non poteva più essere considerato acuto.
Non era pertanto dato l'obbligo della cassa convenuta di versare prestazioni da quest'assicurazione.
2.14.2. assicurazione Cura di lunga durata stazionaria
(contributo giornaliero assicurato: fr. 90.-)
Giusta l'art 1 CCA relativo a quest'assicurazione, le prestazioni dell'assicurazione vengono corrisposte per alloggio, assistenza sanitaria e trattamento in istituti o reparti (ad esempio: in case medicalizzate) appropriati, riconosciuti dalla pianificazione cantonale degli ospedali e delle case di cura, in caso di degenza di malati cronici e assicurati bisognosi di medicalizzazione.
La premessa per le prestazioni è data dall'indicazione medica (vale a dire che la diagnosi e la totalità dei provvedimenti necessari giustificano la degenza in un istituto appropriato) relativa al trattamento stazionario ed all'assistenza sanitaria.
Le prestazioni vengono corrisposte esclusivamente a complemento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. I costi coperti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e le partecipazioni personali prescritte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, non sono compresi nell'assicurazione per cura a domicilio e di lunga durata, a prescindere dal fatto che l'assicurazione obbligatoria esista o meno. In ogni caso l'assicurazione corrisponde al massimo i costi effettivi.
Da quest'assicurazione la cassa convenuta ha erogato tutte le prestazioni assicurate (fr. 90.- x 33 giorni di degenza). Nessun obbligo supplementare può, dunque, esserle imposto nemmeno nell'ambito di quest'assicurazione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti