RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00180 36.2000.00048 grw/nh
Lugano 21 novembre 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 21 dicembre 1999 di
__________,
contro
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Con atto 21.12.99 __________ si è rivolta allo ascrivente TCA chiedendo la condanna della cassa malati __________– presso cui è assicurata contro le malattie – al pagamento di un suo trasporto in ambulanza da __________ a __________ rilevando quanto segue:
" Mi rivolgo a voi per un problema con la Cassa malati __________.
La stessa si rifiuta di rimborsarmi le spese per l'ambulanza dall'Ospedale di __________ (dove sono stata mandata per ordine dell'Osp. di __________) per un eventuale intervento (defibrillatore) per fortuna non necessario, ma curabile con medicamenti.
Il giorno dopo, sempre per ordine del __________, sono stata trasportata all'Osp. di __________. Dopo qualche giorno altro esame al __________.
La __________ ha pagato (almeno credo) l'ambulanza __________ e poi __________.
Da notare che solo dopo ben tre mesi dalla fattura e soltanto dopo un mio sollecito la __________ mi comunica che aspettano la dichiarazione del medico comprovante la necessità di tale trasporto.
Dopo aver ricevuto tale dichiarazione non pagano e non mi comunicano il motivo.
Mi rivolgo quindi a voi per ottenere una dichiarazione formale.
Meglio ancora se potete ottenere anche il rimborso. … " (I)
1.2. Con risposta 9 febbraio 2000, la ______ ha chiesto la reiezione della richiesta formulata dalla signora __________ .
Relativamente alla pretese fondate sull’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la __________ ha chiesto che la richiesta venga respinta in ordine non avendo essa ancora fatto oggetto di una decisione su opposizione.
Per le pretese eventualmente fondate sulle assicurazioni complementari, la cassa convenuta ha rilevato che le condizioni poste dal regolamento relativo all’assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ affinché l'assicurata possa pretendere le prestazioni per trasporto non sono adempiute.
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
A. assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
2.2. Con il 1. gennaio 1996, é entrata in vigore la LAMal che, all'art 85, prevede che le decisioni scritte emanate dall'assicuratore dopo il dissenso dell'assicurato (cfr. art 80 LAMal) possono essere impugnate entro 30 giorni facendo opposizione presso l'assicuratore che le ha notificate.
Giusta l'art 86 LAMal, eccezion fatta per i casi in cui l'assicuratore, malgrado la richiesta in tal senso, non emana alcuna decisione o decisione su opposizione, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal: l'opposizione é una via di diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art 46 LPA; cfr., per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286).
La questione sottoposta al TCA non ha ancora fatto oggetto di alcuna decisione da parte della cassa convenuta: il ricorso - nella misura in cui vengono richieste prestazioni dall’assicurazione sociale delle cure medico-sanitarie - deve essere dichiarato irricevibile e gli atti vanno rinviati alla __________ affinchè decida sulla richiesta di prestazioni con l’emissione di una decisione formale. Contro tale decisione l’assicurata potrà , se del caso, interporre opposizione e soltanto contro la decisione su opposizione potrà essere interposto ricorso al TCA.
B. assicurazioni complementari alla LAMal
2.3. La richiesta dell’assicurata è, per contro ricevibile - quale petizione - nella misura in cui la stessa chiede prestazioni a carico delle assicurazioni complementari da essa stipulate (cfr art 75 LCAMal per la competenza del TCA a dirimere le vertenze sorte fra assicurati e assicuratori in merito ad assicurazioni complementari all’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.
Oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la signora __________ ha stipulato l’assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, l’assicurazione delle spese d’ospedalizzazione classe di prestazioni _ (reparto privato) e l’assicurazione per cure dentarie (classe di prestazioni _).
La verifica delle pretese derivanti all'assicurata da queste assicurazioni va effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostanno tali assicurazioni (art 12 cpv. 3 LAMal), delle condizioni generali (CGA) e/o speciali o complementari ad esse relative.
2.4. L'art E 7.6. delle Condizioni complementari d'assicurazione relative all'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione (in seguito: CCA) prevede quanto segue:
" Per i trasporti d'urgenza e di trasferimento nel più vicino ospedale attrezzato che siano stati ordinati da un medico e risultino necessari dal profilo medico, la __________ accorda le seguenti prestazioni in via suppletiva a quelle erogate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattia facoltativa :
...
classe di prestazioni 3.: fr. 6'000.-"
2.5. Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268); SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345). (Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
In caso di dubbio (ossia, quando il senso e la portata di una clausola non possono essere determinati con sicurezza), l’assicuratore non potrà prevalersene in virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo il quale una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118) (SJ 1966 623 seg).
2.6. L'interpretazione letterale dell'art E 7.6 non dà adito a dubbi. Come sostiene la cassa, tale articolo subordina in modo chiaro e non equivoco il diritto a prestazioni in caso di trasferimento (da un ospedale ad un altro) ai casi in cui detto trasferimento avviene, su ordine del medico, perchè necessario dal profilo medico. Cioè, ai casi in cui il trasferimento viene ordinato perché l'istituto in cui l'assicurato è degente non é più adeguato alle sue necessità di cura.
Ciò che é determinante ai fini dell'obbligo a prestazione é che il trasferimento in quanto tale sia necessario dal profilo medico e che avvenga in direzione dell'ospedale più vicino.
In concreto, nessuna delle condizioni poste dall'art E 7.6 appare realizzata.
Non si è trattamento di un trasferimento per motivi medici nell'ospedale più vicino: la questione a sapere se la degenza poteva continuare a __________ può essere lasciata in sospeso ritenuto come l'altra condizione - evidentemente cumulativa - del trasferimento nell'ospedale più vicino risulta manifestamente non realizzata.
Nemmeno il trasporto presentava un carattere d'urgenza.
2.7. Nemmeno la cassa può essere chiamata a prestazioni nell’ambito dell’assicurazione complementare delle cure medico-sanitarie __________ ritenuto come le condizioni poste dall’art D2 cpv. 3 – analoghe a quelle poste dall’art E 7.6. – non sono realizzate.
Pertanto, alla cassa convenuta non può essere imposto alcun obbligo contributivo nemmeno nell'ambito delle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é irricevibile.
Gli atti sono rinviati alle cassa convenuta affinchè si esprima, nel più breve tempo possibile, mediante decisione su opposizione sulla richiesta dell’assicurata.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti