RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00116 grw/tf
Lugano 4 gennaio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sulla petizione del 14 agosto 1999 di
__________,
contro
la decisione del 13 luglio 1999 emanata da
__________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la __________.
Nel 1996 la sua copertura assicurativa comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione supplementare della cura medica e dei medicamenti, l’assicurazione supplementare di cura medica per malati cronici e l’assicurazione combinata d’ospedalizzazione.
1.2. Il 27.3.1996 l’assicurata ha inviato alla __________ la fattura per lenti a contatto del Centro ottico __________.
Fatturato era l’importo di 919.000.- lire italiane.
La __________, su tale fattura, ha rimborsato all’assicurata fr 200.dall’assicurazione obbligatoria e fr 300.- dall’assicurazione supplementare della cura medica e dei medicamenti.
1.3. Vista l’insoddisfazione dell’assicurata, la __________ ha rivalutato il caso ed ha confermato, con decisione formale 15.7.1997, il rifiuto di erogare prestazioni superiori.
Con scritto 20.8.1997 - consegnato alla posta il 21.8.1997 - l’assicurata ha inoltrato opposizione contro tale decisione.
La __________, con decisione 13.7.1999 , ha dichiarato tardiva l’opposizione.
1.4. Con atto (denominato "ricorso") 14.8.1999 l’assicurata ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione e la condanna dell__________ al pagamento “di fr 220.- per prestazioni rimborso lenti-occhiali” (I).
A sostegno di tale richiesta, l’assicurata ha, in particolare, rilevato quanto segue:
" Contestati dalla ricorrente in quanto non le erano state rimborsate le prestazioni riconosciute in base alle assicurazioni supplementari da essa pagate fino al 90% dei costi, il 19.10.1996 la __________ le rimborsava altri fr. 300.--, che furono nuovamente contestati dalla ricorrente in quanto dalle assicurazioni supplementari da essa pagate aveva diritto al rimborso al 90% in caso di malattia grave agli occhi, una volta ogni 3 anni, per l'assicurazione supplementare della cura medica e medicamenti alle norme dell'art.. 14.1, più il rimborso riconosciuto in base all'assicurazione supplementare per malati cronici di cui sono riconosciuti anche le lenti e occhiali (Doc. _., Doc. _) oltre a fr. 200.- riconosciuti dall'assicurazione di base della LAMal.
Avendo la ricorrente il diritto di rimborso sulle assicurazioni supplementari come dal (Doc. _ e _) aveva diritto al rimborso totale delle prestazioni nella misura di fr. 720.-.
Dopo intercorsa corrispondenza il 15.7.1997, timbro postale 17.7.97, ricevuta dalla ricorrente il 21.7.1997, notificava la __________ alla sottoscritta la decisione formale (Doc. _)."
1.5. La __________ in risposta ha postulato la reiezione delle richieste dell’assicurata.
considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. La LAMI che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1996 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.3. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
In concreto, al di là dei termini da essa utilizzati, l’assicurata fonda le sue pretese su un’assicurazione complementare.
La petizione (e non ricorso come erroneamente indicato ) è, dunque, ricevibile in forza dell’art 75 LCAmal che dà al TCA competenza a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari.
2.4. Come visto in initio, oltre all’assicurazione obbligatoria della cura medico-sanitaria, la copertura assicurativa dell’attrice comprende l’assicurazione supplementare della cura medica e dei medicamenti, l’assicurazione supplementare di cura medica per malati cronici e l’assicurazione combinata d’ospedalizzazione
Le pretese derivanti all’assicurata da tali assicurazioni vanno verificate in base alla LCA - cui esse sono sottoposte (art 12 cpv 3 LAMal) - e alle disposizioni speciali interne (Condizioni supplementari di assicurazione, in seguito: CSA) ad esse relative.
2.4.1 assicurazione supplementare della cura medica e dei medicamenti
L’art 14 del Regolamento afferente a quest’assicurazione dispone quanto segue:
" La __________ assegna i seguenti contributi alle spese di lenti per occhiali ed a contatto senza riguardo alla loro provenienza:
14.1 fr. 300.-- ma al massimo il 90% delle spese, una volta in un periodo di 3 anni civili, in caso di malattia grave degli occhi, curata da un medico ed il cui trattamento esige inoltre degli occhiali correttivi della vista (per es. in caso un'affezione dell'iride, della retina o del nervo ottico, in caso di cataratta, di strabismo o di cheratocono). Per ottenere questa prestazione, bisogna presentare la fattura originale dell'ottico ed una prescrizione dell'oculista con diagnosi."
Secondo l’assicurata, in forza di tale articolo, la cassa dovrebbe corrispondere il 90% delle spese sopportate per le lenti.
Secondo il principio dell’affidamento, le manifestazioni di volontà (in particolare quelle prestampate) devono essere interpretate nel senso che il destinatario (in casu l’assicurato) poteva e doveva dare loro secondo le regole della buona fede ( DTF 105 II 18; SJZ 1981 44).
Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268); SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345). (Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
Interpretato nel senso che ad esso deve dare un lettore che applica l’attenzione richiesta dalle circostanze, l’art __________ Reg - la cui formulazione italiana non è, occorre riconoscerlo, delle più felici - ha un unico significato possibile: il contributo a carico della __________, nei casi definiti da detto articolo, ammonta al 90% delle spese effettive, ritenuto, però, un tetto massimo di fr 300.- , una volta in un periodo di tre anni.
L'interpretazione data dall'assicurata è insostenibile: se l'art 14.1. avesse il significato da lei voluto, non avrebbe alcun senso l'indicazione nel testo dell'articolo dell'importo di fr 300.-.
Ritenuto che la __________ ha, appunto, versato, da quest’assicurazione, un contributo di fr 300.-, nessun obbligo supplementare può esserle imposto.
2.4.2. assicurazione supplementare di cura medica per malati cronici
Quest'assicurazione non prevede contributi per lenti (cfr art _ del regolamento ad essa relativo).
2.4.3. assicurazione combinata d’ospedalizzazione
Nemmeno quest'assicurazione prevede contributi per lenti correttive (cfr art _ del regolamento ad essa relativo).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti