Raccomandata
Incarto n. 35.2018.93 mm
Lugano 27 marzo 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 19 settembre 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 2
contro
la decisione su opposizione del 23 agosto 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 28 gennaio 2017, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di segretaria e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la CO 1, è scivolata sulla neve e ha riportato un trauma distorsivo al ginocchio destro.
L’esame di RMN del 6 marzo 2017 ha evidenziato la presenza di esiti da lesione parziale del legamento crociato anteriore (doc. 2). In occasione del consulto dell’8 marzo 2017, il dott. __________ ha diagnosticato uno stato dopo probabile trauma in iperestensione del ginocchio destro con stiramento del compartimento centrale, legamento crociato anteriore e base del legamento crociato posteriore (doc. 3).
Nel corso del mese di novembre 2017, l’assicurata è quindi stata sottoposta a un intervento artroscopico al ginocchio destro con meniscectomia mediale, shrinkaging dei danni cartilaginei e microfratturazione della troclea femorale (doc. 15).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 24 aprile 2018, l’amministrazione ha posto termine al proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 1° marzo 2018, ritenuto che, da quella data, i disturbi ancora accusati dall’assicurata al ginocchio destro non si sarebbero più trovati in nesso causale naturale con l’evento traumatico del gennaio 2017. La CO 1 ha, d’altro canto, rinunciato a pretendere la restituzione delle prestazioni di cura medica corrisposte nel frattempo (cfr. doc. 11).
A seguito dell’opposizione interposta personalmente dall’assicurata, in data 23 agosto 2018, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 21).
1.3. Con tempestivo ricorso del 19 settembre 2018, RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, argomentando in particolare quanto segue:
" (…) Ad oggi soffro parecchio per la situazione certamente degenerata, ma a causa del disturbo sottovalutato per parecchio tempo e sfortunata nel scivolare su ginocchio già debilitato. Nel frattempo sono stata licenziata dalla CO 1 quale specialista tecnico e oltre ad essere in opposizione con il mio datore sono pure stata lasciata a casa.
Allego copia della mia opposizione, i rapporti medici, radiologici che descrivono in sintesi quanto avvenuto dal 2 gennaio 2017 e che per mio conto non dovrebbe essere messo sotto malattia ma gestito tutto sotto infortunio.
In data 14 settembre mi sono recata su richiesta della CO 1 presso il Dr. __________ di __________, dove sono stata sottoposta a visita reumatologica e di cui sono in attesa di ricevere notizie.” (doc. I)
1.4. La CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5. Il 19 ottobre 2018, l’amministrazione ha prodotto copia della documentazione medica relativa all’assicurazione contro la perdita di guadagno per malattia (doc. VII + allegati).
1.6. In data 25 ottobre 2018, l’avv. RA 2 ha comunicato al Tribunale di aver assunto il patrocinio della ricorrente e ha chiesto l’assegnazione di un termine per presentare l’allegato di replica (doc. VIII + allegato).
1.7. Il 13 novembre 2018, la CO 1 ha versato agli atti copia del referto relativo alla RMN del ginocchio destro effettuata in data 24 aprile 2018 (doc. XII + allegato).
1.8. In replica, la patrocinatrice dell’assicurata ha domandato che, annullata la decisione su opposizione del 23 agosto 2018, la CO 1 venga condannata a ripristinare dal 1° marzo 2018 il diritto a prestazioni dipendente dal sinistro del 28 gennaio 2017.
Queste in particolare le considerazioni da lei formulate a sostegno delle proprie richieste:
" (…) Di fatto il dottor __________ esclude che i dolori riscontrati dalla paziente siano riconducibili alla condropatia e pertanto che abbiano una causale degenerativa. Ciò è in totale contrasto con i motivi alla base della decisione della CO 1.
Si sottolinea che il dottor __________, a differenza del dottor __________, ha visitato la paziente e che solo il dottor __________ è Specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore (cfr. scheda Dr. med. __________ qui allegata), mentre il Dr. med. __________ è “solo” FMH in chirurgia generale e chirurgo estetico (cfr. scheda Dr. med. __________ qui allegata).
Tra i due medici citati è pertanto solo il dottor __________ che è da considerarsi specialista e vanta perciò, in questo contesto, di una maggiore credibilità rispetto al dottor __________.
Inoltre i dolori riscontrati dalla signora sono localizzati dietro il ginocchio e lateralmente, quindi non nella zona patellare/comparto mediale (cfr. pag. 2 opposizione e referto dott. __________ del 12 aprile 2018), ciò che è compatibile anche con la lesione dei legamenti crociati (doc. 44). Si rileva a tal proposito che il referto 24 aprile 2018 (doc. 24) fa ancora stato di uno stato di degenerazione e mixoide del crociato anteriore anatomicamente integro. A non averne dubbi lo stesso era stato leso nel corso dell’infortunio del 28.01.2017.
Infine un ulteriore elemento che permette di concludere che l’origine dei dolori attuali è di tipo traumatica è il fatto che la signora RI 1 prima dell’infortunio non ha mai sofferto di problematiche al ginocchio destro ed era una persona molto attiva (in particolare praticava regolarmente l’escursionismo e il rampichino). (…)” (doc. XVI)
L’amministrazione si è pronunciata in proposito il 16 ottobre 2018, riconfermandosi nella propria posizione (doc. XVIII).
1.9. In data 7 febbraio 2019, il TCA ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a rispondere ad alcune domande inerenti la fattispecie (doc. XX).
Le sue risposte sono pervenute il 15 febbraio 2019 (doc. XXI).
L’assicuratore resistente ha preso posizione in merito il 1° marzo 2019 (doc. XXV), mentre la rappresentante dell’insorgente lo ha fatto in data 15 marzo 2019 (doc. XXVIII).
in diritto
2.1. Oggetto della lite è la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a porre fine dal 1° marzo 2018 al proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’infortunio occorso in data 28 gennaio 2017, oppure no.
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Nella concreta evenienza, dalle tavole processuali si evince che la decisione dell’amministrazione di ritenere estinto dal 1° marzo 2018 il nesso di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato, trova fondamento essenzialmente nel parere del proprio consulente medico (cfr. doc. 21: “Alfine di determinare la situazione medica dell’assicurata, CO 1 ha sottoposto l’incarto al Dr. med. __________ per una valutazione. In tale valutazione, datata 6 aprile 2018, fonda le basi la decisione intimata.“ – il corsivo è del redattore).
Con apprezzamento del 6 aprile 2018, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ha sostenuto che RI 1 avrebbe raggiunto lo status quo sine a margine dell’infortunio del gennaio 2017 a distanza di tre mesi dall’intervento artroscopico del 24 novembre 2017, dunque a far tempo dalla fine del mese di febbraio 2018.
In effetti, a suo avviso, l’evento traumatico in questione ha causato, con alta probabilità, una lesione meniscale e una lesione parziale del legamento crociato anteriore (doc. 17, risposta al quesito n. 6), in presenza di un quadro degenerativo (morboso) consistente in una “condropatia femoro-rotulea, alterazioni degenerative della cartilagine articolare del condilo femorale mediale, moderata entesopatia all’inserzione del tendine quadricipitale, del legamento patellare e una cisti di Baker” (doc. 17, risposta al quesito n. 3).
La lesione del LCA risultava quasi completamente guarita alla RMN del 2 ottobre 2017 con presenza di tessuto cicatriziale, mentre il danno meniscale è stato definitivamente sanato mediante la meniscectomia parziale effettuata in data 24 novembre 2017 (doc. 17, risposta al quesito n. 6).
Pertanto, sempre secondo il consulente medico dell’amministrazione, “dopo l’intervento riuscito del 24 novembre 2017 i dolori al ginocchio ds. sono dovuti non più alla lesione del legamento crociato anteriore (non più presente), non più alla lesione meniscale (che è stata sanata), ma dovuti ad importanti fattori degenerativi del ginocchio ds., preesistenti. Per questa ragione lo stato quo sine è raggiunto a fine febbraio 2018.” (doc. 17, risposta al quesito n. 7).
Con la propria impugnativa, la ricorrente fa valere che i disturbi al ginocchio destro presenti dopo il 28 febbraio 2018, sarebbero ancora imputabili al sinistro del gennaio 2017 e, in questo senso, sostiene che alle certificazioni agli atti del proprio medico curante specialista occorrerebbe attribuire un valore probatorio maggiore rispetto alla valutazione del dott. __________ (cfr., in particolare, doc. XVI, p. 4).
Al riguardo, questa Corte osserva che, con rapporto datato 3 maggio 2018, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha dichiarato che “… la problematica attualmente a carico della paziente è di natura verosimilmente post operatoria e post traumatica, in quanto per il momento la paziente non avverte particolare dolorabilità in sede del comparto mediale, ove c’è un grave stato di condropatia (III°/IV°). Non posso escludere che nel prossimo futuro potranno associarsi alla sintomatologia attuale dei dolori dovuti al problema di artrosi del ginocchio compatibile con un quadro di malattia.” (doc. 20).
In corso di causa, il TCA ha interpellato il il dott. __________, al quale sono state sottoposte le seguente domande:
" (…).
1. Quali danni strutturali al ginocchio destro ha causato l’evento traumatico del mese di gennaio 2017?
2. In data 24.11.2017, lei ha sottoposto l’assicurata a un intervento artroscopico. Con quale scopo? Il danno infortunistico si poteva considerare sanato grazie a questo intervento? Nella negativa, voglia indicarne le ragioni.
3. A quale danno strutturale oggettivabile era imputabile la sintomatologia da lei refertata a margine del consulto del 3.5.2018? Per quali motivi lei ritiene che tale danno strutturale oggettivabile fosse ancora in nesso causale naturale con l’infortunio del 28.1.2017?
4. Dal rapporto operatorio 24.11.2017 si evince che lei ha proceduto segnatamente a una “regolarizzazione del moncone del menisco posteriore ottenendo un moncone stabile”. Posto ciò, come spiega che la RMN del 24.4.2018 ha evidenziato la presenza di una “rottura cronica del corpo e corno posteriore del menisco mediale con aspetto di menisco lasso.”? A suo avviso, quest’ultimo reperto va o meno ancora considerato una conseguenza naturale, diretta o indiretta, dell’infortunio del gennaio 2017? Se sì, ne indichi i motivi.
5. Voglia spiegare come si concilia l’affermazione secondo la quale “… per il momento la paziente non avverte particolari dolorabilità in sede del comparto mediale, …” con quanto invece risulta dai suoi referti 22 febbraio (“A circa 3 mesi e mezzo dall’intervento chirurgico la paziente ancora dolori a livello del comparto mediale, …) e 30 maggio 2018 (“La paziente presenta nonostante l’asportazione, la recidiva di cisti di Baker associata ad un dolore a livello del comparto mediale alla digitopressione, …”).” (doc. XX)
Questo il tenore delle risposte che il medico curante specialista ha fornito in data 12 febbraio 2019:
" (…) La paziente era giunta presso la mia consultazione in data 28.09.2017 su richiesta del suo medico di famiglia, Dr. __________, per una seconda opinione, in quanto la paziente era già stata valutata dal Dr. __________ per una gonalgia persistente, in esiti di trauma distorsivo del ginocchio destro in seguito ad una caduta accidentale nel suo vigneto scivolando sulla neve il 28.01.2017.
La richiesta del consulto era legata ad una sospetta lesione parziale del legamento crociato anteriore, per il quale il Dr. __________ aveva consigliato un atteggiamento conservativo.
In tale data avevo richiesto una risonanza magnetica, nella quale era stata evidenziata la lesione complessa del corno posteriore del menisco mediale, associata però ad una condropatia di III°/IV° a livello del comparto mediale, soprattutto a livello dell’emipiatto tibiale del ginocchio destro. Si era inoltre evidenziata la presenza di un corpo libero intra articolare. In questa risonanza non era stata confermata la lesione parziale del legamento crociato anteriore, come anche clinicamente non era stata rilevata un’instabilità anteriore del ginocchio stesso, quindi questi sono i danni strutturali evidenziati alla risonanza magnetica eseguita a fine settembre/inizio ottobre 2017.
In risposta al punto 2, in data 24.11.2017 ho sottoposto la paziente all’intervento chirurgico per via artroscopica di meniscectomia mediale selettiva, visto che in circa 10 mesi il quadro clinico non era migliorato, ma addirittura peggiorato. Pertanto lo scopo di tale intervento era quello di ridurre la sintomatologia dolorosa e di permettere una mobilità articolare migliore di quanto non lo fosse al momento della diagnosi.
La paziente durante l’intervento era stata sottoposta anche a delle micro fratture della regione trocleare del femore, in quanto si era evidenziato un importante danno cartilagineo anche a tale livello, che alla risonanza magnetica non era così ben evidente.
Come ben spiegato dopo l’intervento alla paziente e come per l’appunto specificato nel rapporto datato 03.05.2018, la problematica della lesione meniscale era verosimilmente imputabile al trauma distorsivo del ginocchio avvenuto a gennaio 2017, poiché la paziente aveva iniziato ad avvertire dolore e limitazione funzionale da quella data e nonostante la fisioterapia tale sintomatologia dolorosa non era migliorata, se non addirittura peggiorata nel momento in cui l’avevo vista a settembre 2017.
La problematica del danno cartilagineo evidenziato alla risonanza magnetica e durante l’intervento chirurgico in artroscopia del 24.11.2017 è da ricondursi ad un quadro di malattia e non post infortunio.
Per quanto riguarda il punto 3, la paziente è rimasta immobilizzata per circa un mese con una flessione massimale di 30° in quanto erano state effettuate le micro fratture a livello trocleare e questo ha creato una marcata ipotrofia del quadricipite femorale e della gamba.
Questo purtroppo poi nel recupero del tono muscolare e quant’altro ha creato dei problemi con contratture recidivanti, ecco perché il 03.05.2018 consideravo ancora aperto il caso clinico in quanto la struttura muscolare non era ancora ben recuperata e questo poteva creare un’instabilità a livello del ginocchio nella fase dinamica.
Per quanto riguarda il rapporto della risonanza magnetica eseguita il 24.04.2018, che aveva evidenziato la “rottura cronica del corpo e corno posteriore del menisco mediale con aspetto di menisco lasso”, posso precisare che avendo eseguito una meniscectomia del corno posteriore e regolarizzazione del corno del menisco stesso, quello che si è evidenziato era verosimilmente in esiti di meniscectomia, quindi non mi so spiegare il fatto che il radiologo abbia notificato una “rottura cronica del corpo e del corno posteriore”.
Per quanto riguarda il punto 5, la discrepanza tra quanto scritto nel referto del 22.02.2018 e del 30.05.2018 con riduzione della dolorabilità a livello del compartimento mediale e successivamente riacutizzazione del dolore al comparto mediale, è legata all’artrosi che ha dei momenti di miglioramento, seguito da momenti di peggioramento.
Ricordo che la paziente in data 20.11.2018 è stata sottoposta ad una protesizzazione totale del ginocchio destro per la persistenza della sintomatologia dolorosa e per l’evoluzione del quadro artrosico evidenziato nell’artroscopia del 24.11.2017.” (doc. XXI)
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA constata che quanto sostenuto dal dott. __________ (e poi ripreso dall’amministrazione nella decisione su opposizione impugnata) – status quo sine raggiunto a distanza di tre mesi dall’intervento chirurgico del 24 novembre 2017 e disturbi al ginocchio destro ulteriormente presentati dall’assicurata imputabili al quadro degenerativo preesistente (cfr. doc. 17) -, ha trovato sostanziale conferma nelle precisazioni che il medico curante specialista ha fornito al Tribunale in data 12 febbraio 2019.
In effetti, secondo il dott. __________, la lesione meniscale mediale era stata verosimilmente causata dal trauma distorsivo del gennaio 2017, mentre il refertato danno cartilagineo aveva invece un’eziologia morbosa. Egli ha inoltre precisato che la sintomatologia denunciata dall’assicurata non correlava con una lesione del legamento crociato anteriore, la cui esistenza non era peraltro stata confermata dall’esame di risonanza magnetica del 2 ottobre 2017 (e del resto neppure intraoperativamente – cfr. doc. 15, p. 2: “A livello del Pivot centrale non si evidenziano lesioni a carico del legamento crociato anteriore e del legamento crociato posteriore.” – il corsivo è del redattore).
D’altro canto, lo specialista privatamente consultato dalla ricorrente ha rilevato che, in ragione della lunga immobilizzazione del ginocchio destro resasi necessaria a seguito della microfratturazione della troclea femorale, l’assicurata presentava un’importante ipoatrofia del quadricipite femorale e della gamba con insorgenza, nella fase di recupero, di contratture muscolari recidivanti. Rispondendo alla domanda n. 5, egli ha inoltre affermato che i dolori al comparto mediale, fluttuanti per quanto riguardava la loro intensità, erano legati all’artrosi refertata in occasione dell’artroscopia del novembre 2017.
Alla luce di quanto precede - posto che il danno infortunistico, consistente in una lesione del menisco mediale, è stato sanato grazie alla meniscectomia effettuata il 24 novembre 2017 e che i disturbi ulteriormente accusati dall’assicurata erano dovuti all’importante quadro artrosico presente a livello del condilo femorale, della rotula e della troclea femorale, rispettivamente a contratture insorte nel contesto del recupero muscolare resosi necessario a seguito dell’immobilizzazione del ginocchio destro dopo microfratturazione della troclea femorale -, questa Corte ritiene dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, che la sintomatologia denunciata da RI 1 dopo il 28 febbraio 2018 non era più addebitabile al sinistro del mese di gennaio 2017.
Le obiezioni sollevate dalla patrocinatrice dell’insorgente in data 15 marzo 2019, non appaiono suscettibili di giustificare una diversa soluzione.
Innanzitutto, la circostanza secondo la quale l’assicurata non avrebbe mai avuto disturbi al ginocchio destro prima dell’infortunio in parola, non ha rilevanza. Infatti, la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto di essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr., fra le tante, STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017).
D’altra parte, così come già indicato in precedenza, le recidivanti contratture muscolari erano indirettamente imputabili alla lunga fase d’immobilizzazione del ginocchio destro, resasi necessaria a seguito della microfratturazione della troclea femorale, terapia ritenuta indicata per la cura della problematica artrosica (e, dunque, non per quella delle sequele dell’evento traumatico assicurato).
Inoltre, rispondendo al quesito n. 4, il dott. __________ ha dichiarato di non sapersi spiegare come il radiologo abbia potuto refertare la presenza di una “rottura cronica del corpo e del corno posteriore”, quando lui stesso, qualche mese prima, aveva proceduto a una meniscectomia (rimozione) del corno posteriore e alla regolarizzazione del corpo del menisco medesimo. Peraltro, nessuno contesta che la rottura del menisco mediale sia stata causata dal trauma distorsivo di cui è stata vittima l’assicurata.
Infine, secondo quanto indicato dal dott. __________, i dolori denunciati dalla ricorrente a livello del ginocchio destro erano provocati dal quadro artrosico, rispettivamente dalle contratture muscolari recidivanti. È pertanto evidente che l’intervento di protesizzazione totale del 28 novembre 2018 non si è in ogni caso reso necessario per la cura di conseguenze infortunistiche.
Il TCA può esimersi dal disporre ulteriori misure istruttorie, in particolare una perizia medica giudiziaria, visto che esse non fornirebbero verosimilmente nuovi e rilevanti elementi di valutazione. In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
La decisione su opposizione impugnata, mediante la quale la CO 1 ha posto fine al proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 1° marzo 2018, deve quindi essere confermata in questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti