Raccomandata
Incarto n. 35.2018.60 mm
Lugano 25 ottobre 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 6 luglio 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 giugno 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 29 marzo 2017, RI 1, a quel momento al beneficio delle indennità giornaliere di disoccupazione e, perciò assicurata contro gli infortuni presso l’CO 1, è scivolata sul pavimento del bagno ed è caduta a terra sull’avambraccio destro (cfr. doc. 2 e 27, p. 1), riportando, secondo il rapporto 28 aprile 2017 del dott. __________, una contusione/distorsione della spalla destra con tendosinovite e una contusione del gomito destro (doc. 14).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativo del caso, con decisione formale del 2 novembre 2017, l’amministrazione ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni a far tempo dal 16 ottobre 2017 (doc. 51).
A seguito dell’opposizione interposta dalla RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 65 e 75), in data 7 giugno 2018, l’CO 1 ha confermato nel risultato la sua prima decisione, con la precisazione che l’estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera) era determinata dal fatto che l’assicurata avrebbe ritrovato una piena capacità lavorativa nella sua precedente professione (cfr. doc. 88).
1.3. Con tempestivo ricorso del 6 luglio 2018, RI 1, sempre rappresentata dalla RA 1, ha chiesto, in via principale, il ripristino delle prestazioni di legge a contare dal 16 ottobre 2017 e, in via subordinata, il rinvio degli atti all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova decisione, argomentando in particolare quanto segue:
" (…).
La CO 1 sostiene che è vero, da un lato, che la problematica riscontrata alla cervicale è in relazione causale possibile e non probabile, ma che d’altra parte sussiste pure un esame radiologico all’avambraccio privo di particolarità (doc. A punto 4).
Si rileva tuttavia che ciò non è sufficiente ad escludere il nesso causale, l’interruzione del quale non è stabilita con sufficiente grado di verosimiglianza.
Infatti, l’esame radiologico non è un accertamento sufficiente ad escludere tale nesso: la CO 1 avrebbe dovuto quantomeno predisporre una risonanza, esame più adeguato, a determinare possibili conseguenze infortunistiche ancora presenti.
A tale proposito, e visti i dolori persistenti, la ricorrente si sottoporrà a tale accertamento, ragion per cui ci si riserva di produrre il relativo esito medico.
Ritenuto in ogni modo che l’assicuratore non ha stabilito come avrebbe dovuto, ovvero con un sufficiente grado di verosimiglianza, l’interruzione della causalità fra infortunio e dolori, si chiede che continui ad erogare le prestazioni ex Lainf.
(…).
Al punto 5 della decisione impugnata, l’assicurazione contro gli infortuni sostiene che al più tardi al momento della decisione, l’assicurata non presentava più alcuna inabilità lavorativa. Sostiene inoltre che non si può parlare di estinzione del nesso causale ma di un ripristino della capacità lavorativa nelle attività leggere esercitate dall’assicurata (doc. A, punto 5).
Tale asserzione equivale innanzitutto ad ammettere la mancata interruzione della causalità.
Mal si comprende inoltre come mai il fatto che la paziente sia ritenuta abile comporti anche il rifiuto della presa a carico delle cure (doc. A, punto 6), in particolare la fisioterapia, che dovrebbe comunque essere a carico dell’assicurazione infortuni a prescindere dalla presunta abilità lavorativa.” (doc. I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
in diritto
2.1. L’oggetto della lite è la questione di sapere se l’istituto assicuratore convenuto era legittimato a ritenere l’insorgente completamente abile al lavoro (e, di conseguenza, a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni sanitarie) dal 16 ottobre 2017, oppure no.
Questa Corte prende atto che, nella decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha affermato che nel caso di specie “non si può parlare di estinzione del nesso causale” (cfr. doc. 82, p. 6), ciò che in futuro consentirà all’assicurata di annunciare, se del caso, una ricaduta ex art. 11 OAINF.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Secondo il già citato art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
L’entità dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è concretamente chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale professione.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.4. Nella concreta evenienza, dalle carte processuali emerge che l’assicuratore resistente ha fondato la decisione di considerare RI 1 abile al lavoro in misura completa dal 16 ottobre 2017, sul parere espresso in proposito dal proprio medico __________ (doc. 82, p. 5).
L’assicurata è stata in effetti visitata dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, in data 15 settembre 2017. In quell’occasione, dal lato oggettivo, il fiduciario ha refertato un “completo recupero della funzionalità dell’arto superiore destro per quanto riguarda l’articolarità, modesta ipostenia alla prensione per dolenzia all’avambraccio destro”. Per chiarire l’origine dei residui disturbi interessanti l’avambraccio, il fiduciario ha quindi disposto l’esecuzione di una radiografia e di un’ecografia. Egli ha comunque dichiarato che “già da ora l’abilità lavorativa può a mio parere consentire una ripresa completa di un lavoro leggero come quello di segretaria o di maestra di scuola guida svolto in precedenza dall’assicurata.” (doc. 44, p. 3).
Gli accertamenti ordinati dal medico __________, eseguiti in data 22 settembre 2017, non hanno mostrato particolarità (cfr. doc. 42). Il 25 settembre 2017, l’insorgente è poi stata sottoposta a una radiografia del rachide cervicale che ha evidenziato la presenza di “… turbe statiche e importanti discopatie, che potrebbero essere la causa dei dolori.” (doc. 45).
Con nota del 12 ottobre 2017, il dott. __________ ha invitato l’amministrazione a confermare la ritrovata piena capacità lavorativa e la chiusura della cura medica, tenuto conto dei soli postumi residuali dell’evento traumatico assicurato (cfr. doc. 46).
Con rapporto del 13 novembre 2017, la fisioterapista __________ ha osservato che, grazie alle cure prestate nel frattempo, l’assicurata lamentava “meno dolore durante il movimento attivo, ma avverte ancora fastidio durante la palpazione profonda dei muscoli dell’avambraccio. In accordo con la paziente, credo sarebbe utile continuare con la fisioterapia al fine di migliorare ulteriormente la sintomatologia dolorosa.” (doc. 59).
Prima di procedere all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, il chirurgo ortopedico dott. __________ è stato invitato dall’amministrazione e prendere posizione sulle obiezioni sollevate in sede di opposizione alla decisione formale del 2 novembre 2017. Con apprezzamento del 12 aprile 2018, il medico fiduciario ha segnatamente rilevato di aver “… valutato tutta la documentazione. Abbiamo considerato tutti i dati anamnestici, compresa la dinamica del trauma e l’entità lieve dello stesso. Abbiamo altresì considerato il prolungato periodo di cura e valutato gli ulteriori esami strumentali. Sottolineo che tali esami hanno evidenziato degli elementi degenerativi a carico del rachide cervicale che ben possono spiegare alcuni disturbi residui presentati dall’assicurata. Tali esami vanno inoltre valutati unitamente alle radiografie e all’ecografia del gomito ed avambraccio che invece hanno escluso con certezza la presenza di elementi di carattere post-traumatico osteoarticolare o miotendineo. Tutti questi elementi considerati: (…), hanno consentito di affermare che i disturbi residui lamentati attualmente dall’assicurata non sono ragionevolmente più riconducibili all’evento assicurato. Per quanto riguarda le osservazioni della RA 1 esse non portano alcun ulteriore elemento. (…). Per quanto riguarda la considerazione che l’evento ha colpito esattamente il gomito e avambraccio destro possiamo considerare che proprio a tale livello sono stati eseguiti degli accertamenti strumentali adatti ad escludere elementi di carattere post-traumatico, fatto questo del tutto ignorato nelle considerazioni della RA 1. (…). In conclusione per quanto riguarda la decisione sulla capacità lavorativa ritengo che vi siano tutti gli elementi per poter confermare la capacità lavorativa completa, sulla base delle risultanze della visita medico-__________ e della descrizione dell’attività lavorativa di tipo leggero.” (doc. 79, p. 4 – il corsivo è del redattore).
Unitamente al ricorso, RI 1 ha prodotto una certificazione, datata 14 marzo 2018, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ai termini della quale ella soffre di un’epicondilite radiale cronica del gomito destro, possibilmente in relazione causale con l’infortunio occorso nel marzo 2017 (doc. 87, p. 1).
2.5. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.6. Chiamato ora a pronunciarsi nel caso di specie, il TCA ritiene che la valutazione espressa dal dott. __________, secondo il quale l’assicurata ha ritrovato una piena capacità lavorativa nella sua precedente attività professionale già a far tempo dalla visita __________ di controllo del 15 settembre 2017 (e ciò a prescindere dall’eziologia dei disturbi denunciati – cfr. doc. 44), possa costituire una valida base per il giudizio che è chiamato a rendere.
D’altro canto, agli atti non figurano certificazioni specialistiche divergenti, atte a suscitare dei dubbi – nemmeno lievi – circa la fondatezza del parere del medico __________ dell’CO 1. In particolare, occorre osservare che lo specialista privatamente consultato dall’assicurata, il chirurgo ortopedico dott. __________, non si è pronunciato in merito alla capacità lavorativa (cfr. doc. 87).
In esito a quanto precede, questo Tribunale ritiene dunque dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che RI 1 ha ritrovato una piena capacità lavorativa a decorrere, al più tardi, dal 16 ottobre 2017, cosicché l’istituto assicuratore convenuto era ben legittimato a porre fine alla corresponsione dell’indennità giornaliera da quella medesima data.
2.7. Posto che la ricorrente ha ritrovato una piena abilità lavorativa nella sua abituale professione (cfr. supra, consid. 2.6. in fine), occorre concludere che eventuali ulteriori cure sanitarie (in particolare, la fisioterapia) non avrebbero più avuto lo scopo di migliorare notevolmente il suo stato di salute infortunistico ai sensi della giurisprudenza citata in precedenza (cfr. supra, considerando 2.2. in fine).
Pertanto, la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata anche nella misura in cui l’amministrazione ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni sanitarie.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti