Raccomandata
Incarto n. 35.2016.91 mm
Lugano 22 marzo 2017
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 settembre 2016 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 agosto 2016 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 15 gennaio 2008, RI 1, nata nel 1963, dipendente della __________ di __________ in qualità d’impiegata e, perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale (tamponamento), caso annunciato quale infortunio-bagatella (quindi senza inabilità lavorativa - cfr. doc. 14).
L’istituto assicuratore ha ammesso la propria responsabilità e ha corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Il 14 giugno 2011, l’assicurata è stata colpita alla testa dal ripiano di un armadio di casa che è improvvisamente ceduto. I sanitari del PS dell’Ospedale __________ di __________ hanno diagnosticato un trauma cranico, senza perdita di conoscenza, e hanno attestato una piena incapacità lavorativa sino al 19 giugno 2011 (doc. 2 e 3).
Anche questo caso è stato assunto dalla CO 1.
1.3. In data 15 giugno 2014, l’assicurata è rimasta vittima di un terzo evento traumatico, sempre preso a carico dalla CO 1: mentre stava passeggiando nel bosco, ella è scivolata su un sasso reso scivoloso dalla pioggia ed è caduta in avanti (cfr. doc. 6). Consultati il giorno seguente, i sanitari del PS dell’Ospedale __________ di __________ hanno formulato le diagnosi di trauma contusivo sovraorbitale destro, di trauma contusivo del ginocchio sinistro e di miodesopsie (cfr. allegato al doc. 10).
RI 1 ha ritrovato una piena capacità lavorativa già dal 24 giugno 2014 (cfr. doc. 11).
1.4. Nel corso del mese di ottobre 2015, l’assicurata ha informato l’assicuratore LAINF che accertamenti eseguiti nel frattempo avevano evidenziato la presenza di una “… lesione dell’arteria esterna sinistra della Carotide, questo causato dalle conseguenze del tamponamento avvenuto in data 15.01.2008. Già in dicembre 2008, maggio 2009 e luglio 2009 accusavo gli stessi disturbi, ma mai nessuno è andato a fondo della questione.” (cfr. allegato al doc. 30).
L’angiografia cervico-cerebrale a cui l’assicurata si è sottoposta il 2 dicembre 2015 ha rivelato l’esistenza di un pseudo-aneurisma subgigante dell’arteria carotide interna sinistra, un aneurisma carotideo-oftalmico displasico a sinistra e un aneurisma intracranico para-oftalmico a destra (cfr. doc. 52/8).
1.5. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 9 febbraio 2016, la CO 1 ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’ottobre 2015, posto che essi non si troverebbero in nesso causale naturale con nessuno dei tre infortuni occorsi all’assicurata (cfr. doc. 57).
A seguito dell’opposizione interposta dal RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 58), in data 26 agosto 2016, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 61).
1.6. Con tempestivo ricorso del 28 settembre 2016, RI 1, sempre rappresentata dall’RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, la CO 1 venga condannata a versare le proprie prestazioni a titolo di ricaduta degli infortuni accaduti nel 2008, 2011 e 2014.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente fa valere che ai rapporti dei medici interpellati dall’assicuratore convenuto non può essere attribuito sufficiente valore probatorio, e pretende invece che questo Tribunale fondi il proprio giudizio sulle certificazioni agli atti degli specialisti del __________ di __________ (cfr. doc. I, p. 14: “Non vi è motivo, a parere della ricorrente, per distanziarsi dalle valutazioni e conclusioni degli specialisti dello __________ di __________, i quali dopo averla visitata, eseguiti gli esami clinici che il caso richiedeva, raccolto l’anamnesi e discusso in maniera pluridisciplinare il caso, hanno concluso in maniera inconfutabile che i disturbi erano originati dall’azione traumatica, di cui essa è rimasta ripetutamente vittima.”).
1.7. La CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.8. Il 4 novembre 2016, la ricorrente si è in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V).
L’assicuratore resistente si è espresso in proposito in data 15 novembre 2016 (doc. VII).
1.9. In data 16 gennaio 2017, al TCA è pervenuta nuova documentazione medica trasmessa dalla ricorrente (doc. X + allegato).
1.10. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a precisare il proprio parere a proposito dell’oggetto litigioso (doc. IX).
La risposta del consulente medico della CO 1 è pervenuta in data 14 febbraio 2017 (doc. XI).
Alle parti è stato concesso di formulare le loro osservazioni (cfr. doc. XIV e doc. XV).
in diritto
2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a negare il proprio obbligo a prestazioni a proposito della ricaduta annunciata nel mese di ottobre 2015, oppure no.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.6. Nella concreta evenienza, agli atti di causa figurano diversi apprezzamenti medici inerenti l’eziologia del danno alla salute diagnosticato all’assicurata.
Nel mese di ottobre 2015, su indicazione del dott. __________, spec. FMH in ORL, la ricorrente è stata sottoposto a una RMN cerebrale e dell’orecchio destro, esame che ha evidenziato una lesione riferibile a un aneurisma spurio dell’arteria carotide interna sinistra.
Il 12 novembre 2015, RI 1 ha quindi consultato il Prof. dott. __________, Capo del Servizio di chirurgia vascolare presso il __________ di __________. Nel relativo suo rapporto, lo specialista ha sostenuto trattarsi di un aneurisma o pseudo-aneurisma della carotide interna sinistra in relazione causale possibile (“possible”) con l’incidente stradale del 2008. Egli ha peraltro sottolineato la necessità di operare l’aneurisma in ragione del rischio d’embolia cerebrale (doc. 35/2).
Sempre nel corso del mese di novembre 2015, l’amministrazione ha incaricato il PD dott. __________, specialista in chirurgia, di allestire una valutazione sulla base degli atti. Il consulente medico della CO 1 ha definito come inverosimile (“unwahrscheinlich”) l’esistenza di un nesso causale naturale tra l’aneurisma della carotide interna sinistra e l’evento infortunistico del 2008 interessante la colonna vertebrale. In proposito, egli ha evidenziato l’assenza di sintomi “a ponte” e, inoltre, che una cura riguardante l’orecchio interno sinistro si era rivelata necessaria solo a distanza di 4 anni, per causa morbosa (“Im Jahr 2012 wurde die Patientin zudem von Dr. __________, __________ in __________ an der Tuba eustachii und am Trommelfell links operiert …”). A suo avviso, una lesione della parete della carotide interna a seguito di un trauma, avrebbe dovuto manifestarsi molto prima (cfr. doc. 43).
Il 2 dicembre 2015 l’assicurata è stata sottoposta a un’angiografia cervico-cerebrale presso il Servizio di radiodiagnostica e radiologia interventistica del __________. L’accertamento in questione ha messo in luce, oltre al già noto pseudo-aneurisma dell’arteria carotide interna sinistra, altri due aneurismi (un aneurisma carotideo-oftalmico a sinistra e un aneurisma para-oftalmico a destra).
Secondo il dott. __________, medico associato presso il summenzionato Servizio, il pseudo-aneurisma sarebbe da mettere in relazione causale con i ripetuti traumi cranio-cervicali subiti dall’insorgente tra il 2008 e il 2014 (“Pseudo-anévrysme cervical sub-géant >2 cm post-bulbaire de l’artère carotide interne gauche d’allure post-dissectionnelle, à mettre sur le compte des traumatismes crânio-cervicaux itératifs entre 2008 et 2014.”), precisato che il progressivo aggravamento dell’acufene pulsatile potrebbe essere legato a un fenomeno evolutivo di questo pseudo-aneurisma. D’altro canto, il dott. __________ ha sostenuto che l’aneurisma carotideo-oftalmico displasico è invece senza legame con gli infortuni (“Sur le même axe, découverte d’un anévrysme carotido-ophtalmique dysplasique intradural de 7 mm, d’allure congénitale, sans lien avec les trauma.”) (doc. 52/8).
Con certificazione del 6 dicembre 2015, l’otorinolaringoiatra dott. __________ ha dichiarato che è evidente l’esistenza di un nesso di causa a effetto tra la nota lesione della carotide interna sinistra e l’infortunio del 2008 (cfr. doc. 52/9).
Prima di emanare la decisione formale di rifiuto, l’assicuratore resistente ha ancora interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, al quale è stato chiesto di pronunciarsi in merito all’origine dei diagnosticati aneurismi.
Per quanto qui d’interesse, con rapporto del 5 gennaio 2016, il medico fiduciario ha dichiarato di condividere il parere del dott. __________ riguardante la causalità. Esaminando gli assi di causalità, quello che parla a favore di un’affezione congenita o genetica degli aneurismi è molto più probabile di quello che parla a favore di una patologia post-traumatica di uno di questi aneurismi. Egli ha inoltre ricordato che l’esame neurologico del luglio 2009 eseguito dal dott. __________ era risultato negativo, così come gli esami neurologici effettuati a margine dei tre sinistri occorsi all’assicurata. Sempre secondo il dott. __________, una dissezione dell’arteria carotide può insorgere spontaneamente oppure per effetto secondario. Questa patologia insorge soprattutto in persone che presentano dei fattori predisponenti, quali delle malattie del tessuto connettivo, ad esempio la sindrome di Ehlers-Danlos (di tipo IV) o la sindrome di Marfan, delle infiammazioni (vasculiti) oppure una displasia fibro-muscolare. D’altra parte, la dissezione della carotide può intervenire a seguito di un trauma, quale un colpo di frusta cervicale, dopo una manipolazione da parte di un chiropratico oppure in caso di forte attacco di tosse. Le lesioni post-traumatiche si manifestano con sintomi neurologici o vascolari. Nel caso di specie, “la mancanza di una sintomatologia neurologica e la presenza di una lesione plurifocale, costituita da 3 aneurismi localizzati sia sul lato SN che sul lato DX, nonché il fatto che l’angiologo abbia riscontrato bilateralmente delle irregolarità del calibro delle carotidi interne cervicali riconducibili a una displasia fibro-muscolare, depongono a sfavore della teoria di un’origine post-traumatica dei disturbi vascolari descritti.” (doc. 57).
Nel gennaio 2016, l’insorgente è stata sottoposto a intervento, in occasione del quale le è stato impiantato un primo stent nell’arteria carotide interna cervicale a sinistra e un secondo nel segmento carotideo-oftalmico ipsi-laterale intracranico (cfr. doc. 62/2).
A margine della visita di controllo del 7 luglio 2016, il dott. __________ ha constatato l’assenza d’irregolarità di calibro delle arterie carotidi comuni, interna ed esterna, come pure delle arterie renali, dell’aorta o dell’arteria mesenterica superiore, ciò che gli ha permesso di escludere la diagnosi di displasia fibro-muscolare, inizialmente sospettata (doc. A 5).
Dal rapporto relativo alla consultazione del 6 gennaio 2017 si evince segnatamente che l’assicurata presentava uno stato neurologico normale, senza deficit sensitivo-motori o anomalie dei nervi cranici. Risulta inoltre che l’acufene pulsante era presente in maniera occasionale, meno intenso e comunque ben sopportato (cfr. allegato al doc. X).
In data 23 dicembre 2016, il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale sono state chieste precisazioni inerenti all’oggetto litigioso (cfr. doc. IX).
Questa la sua risposta:
" (…).
Gli aneurismi dell’arteria carotide extracranici sono molto rari e hanno eziologie diverse. Quest’osservazione può essere espressa per i veri aneurismi che toccano tutte le parti dell’arteria come pure per i falsi aneurismi, come in questo caso. Gli aneurismi extracranici delle carotidi sono presenti in meno di un per cento di tutti gli aneurismi delle arterie del corpo. La diagnosi può essere fatta sulla base dei sintomi neurologici, sulla base di una massa pulsante alla nuca come pure sulla base di un’emorragia dopo rottura.
In questi casi circa il 15% succedono sulla base di una displasia fibro-muscolare. La displasia favorisce la dissezione carotide cervicale post-traumatica.
La letteratura distingue due tipi di dissezione di questi vasi:
1. Spontanea
2. Dopo traumatismi minori per esempio incidenti di montagna, chiroprassi, manipolazioni cervicali e secondarie ad un traumatismo maggiore (incidente di macchina, strangolamento, movimenti violenti nello sport, come rugby e boxe). Nei casi in cui si presentano degli aneurismi post-traumatici, nella maggior parte dei casi si tratta di politraumatizzati (71-97%), di una popolazione giovane (età media di 34 anni), maggiormente di sesso maschile (nei due terzi dei casi). La frequenza delle lesioni associate a queste aneurismi post-traumatici viene espressa con le tabelle Severity Score Index (SSI), in questi casi di politraumatizzati si vedono lesioni craniche, fratture degli arti superiori e inferiori, fratture facciali, traumatismi toracici, lesioni della colonna vertebrale, lesioni dell’arteria vertebrale, traumatismi addominali, traumatismi del bacino, come pure fratture della base del cranio. L’eziologia principale di questi casi sono gli incidenti di macchina (72-82%). La bilateralità delle lesioni è ritrovata nel 23-43% dei casi.
La diagnosi clinica dev’essere fatta con la diagnosi di ematomi, ecchimosi, la traccia della cintura di sicurezza, di cefalea, di una sindrome di Horner con paralisi oculo-simpatica e di un’affezione dei nervi cranici.
I segni neurologici deficitari possono arrivare in ritardo con un intervallo libero. Nel 45-60% dei casi i sintomi menzionati arrivano nelle prime 24 ore dopo il trauma. Nell’80% dei casi i sintomi arrivano entro due settimane dopo il trauma e molto raramente arrivano cinque mesi più tardi. Nella media, in questi casi post-traumatici, i sintomi arrivano entro le 53 ore. Come menzionato nel nostro rapporto (pagina 10 e 11), l’esame neurologico dopo il primo incidente del 15.01.2008 risultava negativo. Pure negativo l’esame eseguito dal dottor __________ il 06.02.2008 e gli esami neurologici degli incidenti del 14.06.2011 e del 15.06.2014.
Come menzionato, una dissezione post-traumatica delle arterie carotide cervicali si manifesta con sintomi neurologici, rispettivamente vascolari. Questo non era il caso.
Anche il fatto che la paziente non ha subito un politrauma ma piuttosto un “minor trauma”, parla contro un’eziologia post-traumatica.
Non esiste nel dossier una documentazione medica che conferma chiaramente che i sintomi soggettivi della paziente come vertigini, acufeni e disturbi visivi sono in una relazione di causalità preponderante con l’incidente del 15.01.2008. Lo stesso dottor __________ ha parlato di una possibilità che l’aggravamento progressivo dell’acufene potrebbe essere in relazione con l’aneurisma falso a sinistra (nostro rapporto del 05.01.16 pagina 8).
In più l’affezione pluri-localizzata di tre aneurismi a sinistra e a destra parla contro un’affezione post-traumatica.
In conclusione la lettera del dottor __________ del 07.07.2016 insieme con lo studio della letteratura allegata non sono suscettibili di modificare la nostra valutazione del 05.01.2016.” (doc. XI)
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8. Chiamata a pronunciarsi, questa Corte constata preliminarmente come nessuno degli specialisti che si sono pronunciati sull’aspetto eziologico, abbia sostenuto che gli aneurismi carotideo-oftalmico a sinistra e para-oftalmico a destra sarebbero imputabili a una causa traumatica. Anzi, il dott. __________ ha esplicitamente ammesso che l’aneurisma carotideo-oftalmico a sinistra, anch’esso oggetto dell’intervento nel gennaio 2016, è di natura congenita, senza alcun legame con i traumi subiti dall’assicurata (cfr. doc. 52/8, p. 2).
Per quanto concerne specificatamente lo pseudo-aneurisma dell’arteria carotide interna sinistra, tutto ben considerato, questa Corte ritiene di poter seguire il parere dei medici interpellati dall’amministrazione, secondo i quali la patologia in questione, oggetto della ricaduta annunciata nel mese di ottobre 2015, non costituiva una conseguenza naturale dell’uno e/o dell’altro degli eventi infortunistici occorsi a RI 1 (in realtà, il PD __________ si è pronunciato unicamente a proposito della causalità con il primo dei tre infortuni, poiché inizialmente il danno alla salute era stato annunciato quale ricaduta di questo specifico evento - cfr. allegato al doc. 30: “Dal risultato dell’Ecografia, confermata poi anche dalla TAC è emerso che ho una lesione dell’arteria esterna sinistra della carotide, questo causato dalle conseguenze del tamponamento avvenuto in data 15.01.2008.” – il corsivo è del redattore).
L’esistenza almeno probabile di un nesso causale naturale con l’infortunio del 2008 non è del resto stata riconosciuta nemmeno dal chirurgo vascolare Prof. dott. __________, il quale si è in effetti pronunciato al riguardo in termini di semplice possibilità (cfr. doc. 35/2: “Il est possible que ceci soit en relation avec l’ancien traumatisme de 2008.” – il corsivo è del redattore). Da notare che questo specialista ha ritenuto che l’esistenza di un legame causale con l’incidente del 2008 fosse possibile, tenuto conto, tanto più, che il restante albero vascolare era risultato normale (“Ceci d’autant plus que le reste de son arbre vasculaire est parfaitement normal.”). Ora, sappiamo che l’assicurata era in realtà portatrice di due ulteriori aneurismi, scoperti grazie all’esame angiografico eseguito nel dicembre 2015.
In particolare il dott. __________, con il rapporto del 5 gennaio 2016 (cfr. doc. 55) e con le precisazioni fornite in corso di causa (cfr. doc. XI), ha saputo spiegare in modo chiaro e approfondito le ragioni per le quali, nel caso di specie, l’eziologia morbosa va considerata più probabile rispetto a quella traumatica, conclusione alla quale egli è giunto avendo avuto conoscenza di tutta la documentazione a disposizione.
Al riguardo, secondo il TCA, occorre attribuire un particolare significato al fatto che alla ricorrente sono stati diagnosticati due ulteriori aneurismi, con differente localizzazione, per i quali nessuno specialista ha sostenuto che avessero un’origine infortunistica. Come ha pertinentemente osservato il medico consulente della CO 1 (cfr. doc. XI, p. 3), tale circostanza parla piuttosto contro un’eziologia traumatica dello pseudo-aneurisma carotideo.
In questo contesto, è pure utile segnalare che una dissezione traumatica dell’arteria carotide costituisce un fenomeno estremamente raro (con un’incidenza stimata dello 0.08%) (cfr. G. Galyfos et al. Traumatic Carotid Artery Dissection: A Different Entity without Specific Guidelines, Vasc. Specialist Int. 2016 Mar; 32(1): 1-5).
È vero che i dottori __________ e __________ si sono pronunciati a favore dell’esistenza di un nesso causale naturale tra, da una parte, la patologia in discussione e, dall’altra, l’infortunio del gennaio 2008 (secondo il primo specialista), rispettivamente i ripetuti traumi cranio-cerebrali subiti dall’insorgente (per il secondo specialista) (cfr. doc. 52/8 e 52/9). Questo Tribunale non ritiene tuttavia che le loro certificazioni siano suscettibili di generare dei dubbi circa la fondatezza della valutazione espressa dai medici consulenti dell’amministrazione, posto come nessuno dei due sanitari abbia minimamente motivato il proprio parere. In particolare, essi hanno omesso di spiegare per quali ragioni ritengono che l’uno degli aneurismi ha un’eziologia traumatica e i restanti due invece morbosa.
Con l’impugnativa, la ricorrente ha segnatamente sottolineato che il sospetto circa la presenza di una displasia fibro-muscolare, non ha trovato conferma. Ciò è in effetti quanto si evince dal rapporto 7 luglio 2016 del dott. __________ (cfr. doc. A 5). Resta comunque il fatto che le sono stati diagnosticati tre aneurismi e che per due di essi è stata unanimemente ammessa la natura congenita (cfr. doc. I, p. 6: “Per quanto [concerne], invece, gli altri due aneurismi, gli specialisti si sono espressi con certezza sulla loro natura congenitale [recte: congenita]: …”).
Sempre con riferimento a quanto fatto valere in sede di ricorso, il TCA osserva che dalla documentazione agli atti emerge che RI 1 è stata sottoposta ad accertamenti angiologici in ragione dell’esistenza di un tinnitus all’orecchio sinistro (cfr. doc. 52/9: “Outre une dysfonction tubaire, elle souffre d’acouphènes continues et très invalidants depuis janvier 2008, apparus à la suite d’un accident de circulation.”, doc. 52/8: “Patiente tessinoise de 52 ans, droitière, chez qui une angio-IRM révèle un pseudo-anévrysme de l’artère carotide interne gauche proximal dans un contexte d’acouphène pulsatile progressant en intensité depuis plusieurs mois. Cet acouphène, dont l’intensité est amoindrie par la compression manuelle de la carotide commune gauche, est devenu invalidant sur son quotidien (troubles du sommeil et de l’humeur). Il est apparu suite à un traumatisme crânio-cervical en 2008 et s’est exacerbé après deux autres traumatismes du même ordre en juin 2011 et juin 2014.”, doc. 52/7: “Il s’agit d’une patiente de 52 ans investiguée pour un tinnitus de l’oreille gauche qui effectue un angio-IRM avec découverte d’un anévrisme de la carotide interne gauche.” e allegato al doc. 30: “Le docteur __________ à __________, FMH ORL, il a fait faire un angio-RM pour la présence d’un bruit continue à l’oreille gauche.” – il corsivo è del redattore).
In proposito, va segnalato che l’acufene all’orecchio sinistro era in realtà preesistente all’infortunio del 2008 (cfr. rapporto 17 ottobre 2007 del Prof. dott. __________ - doc. 52/3: “Nach dieser sehr langen Ohr-Geschichte leidet die Patientin neben dem Schallleitungsblock an einem Tinnitus und an einer sehr unangenehmen Autophonie.” e rapporto 13 novembre 2006 della Clinica __________ - doc. 52/5: “Indicazione: - pregresse scissione di un colesteatoma sin. e ricostruzione della catena delle ossicina con protesi. – acufeni a sin.” – il corsivo è del redattore), e ciò contrariamente a quanto indicato nelle certificazioni citate in precedenza e preteso dall’assicurata nelle sue osservazioni del 17 dicembre 2015 (doc. 52/2, p. 2: “L’acufenia è insorta appunto subito dopo l’incidente della circolazione avvenuto nel gennaio 2008, …” – il corsivo è del redattore).
Se ne deduce che, in quanto preesistente, il tinnitus a sinistra non può essere stato causato dagli infortuni assicurati e, pertanto, non può nemmeno assurgere a sintomatologia “a ponte” tra questi ultimi e la ricaduta dell’ottobre 2015. Del resto, negli atti non trova piena conferma neppure l’affermazione secondo la quale l’acufene sarebbe scomparso dopo l’intervento del gennaio 2016. In effetti, in data 15 aprile 2016, il dott. Mosimann ha fatto stato di una diminuzione del tinnitus a sinistra (doc. A 4). In occasione della visita di controllo del 7 luglio 2016, egli ha riferito di una quasi sparizione dell’acufene pulsante a sinistra (cfr. doc. A 5), mentre a margine di quella del 6 gennaio 2017, di un acufene pulsante ancora occasionalmente presente, anche se meno intenso e ora ben tollerato (cfr. allegato al doc. X).
In esito a tutto quanto precede, il Tribunale non ritiene dimostrato, perlomeno con il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che la dissezione dell’arteria carotide interna sinistra con la conseguente formazione di un pseudo-aneurisma, oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’ottobre 2015, costituisca una conseguenza naturale degli eventi infortunistici occorsi all’assicurata negli anni 2008, 2011 e 2014.
In queste condizioni, posto che la CO 1 era legittimata a negare il proprio obbligo a prestazioni al riguardo, la decisione su opposizione impugnata merita conferma in questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti