Raccomandata
Incarto n. 35.2015.66 cr/DC
Lugano 1 febbraio 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 giugno 2015 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 giugno 2015 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 19 settembre 1983 RI 1, nato nel 1961, di professione operaio di cava - il quale aveva già subito un trauma alla spalla destra nel 1981 - è caduto mentre stava scendendo da un trax, riportando una frattura-lussazione dell’articolazione acromio-clavicolare destra (doc. 3 fasc. 2).
Con decisione del 18 aprile 1985, l’Istituto assicuratore, tenuto conto dei postumi infortunistici, ha attribuito all’assicurato una rendita di invalidità del 10% a far tempo dal 1° dicembre 1984 (doc. 29 fasc. 2).
1.2. In data 1° aprile 2008, tramite uno scritto del dr. __________ - il quale ha posto le diagnosi di “stato da frattura-lussazione clavicola laterale a destra 1984; lesione non trans-murale del sopra ed infraspinato spalla destra” - l’assicurato ha annunciato una ricaduta (doc. 50 fasc. 2).
Conformemente a quanto valutato dal proprio medico fiduciario (cfr. doc. 60 fasc. 2), con decisione del 15 maggio 2008, l’Istituto assicuratore ha rifiutato di corrispondere le prestazioni assicurative, ritenendo non sussistere “un nesso causale sicuro o probabile tra l’infortunio del 19 settembre 1983 e il problema alla cuffia dei rotatori, che non è stata lesa direttamente o indirettamente dall’infortunio che ci occupa” (doc. 62 fasc. 2).
Dopo avere nuovamente interpellato il proprio medico fiduciario - il quale, con apprezzamento medico del 17 giugno 2008, ha motivatamente spiegato le ragioni per le quali ha ritenuto che il problema alla cuffia dei rotatori non concerna l’infortunio del 1983, ma sia da mettere in relazione ad un normale processo degenerativo dei tendini della cuffia (doc. 74 fasc. 2) - l’Istituto assicuratore, con decisione su opposizione del 30 giugno 2008, cresciuta incontestata in giudicato, ha confermato il rifiuto delle prestazioni (doc. 77 fasc. 2).
Gli interventi chirurgici del 13 novembre 2008 (artroscopia e tenotomia del capo-lungo del bicipite) e dell’8 ottobre 2009 (ricostruzione della cuffia dei rotatori) ai quali è stato sottoposto l’assicurato sono stati presi a carico dall’assicuratore malattia (cfr. doc. 59 fasc. 1).
In ambito AI, inoltre, l’assicurato ha beneficiato di una rendita intera di invalidità (grado AI del 100%) dal 1° novembre 2009 al 30 marzo 2010 e di un quarto di rendita di invalidità (grado AI del 41%) a far tempo dal 1° aprile 2010 (doc. 97 fasc. 2).
1.3. In data 20 luglio 2010, mentre era inabile al lavoro al 50%, l’assicurato è scivolato su una roccia sita nella cava, cadendo sulla spalla destra (doc. 1 fasc. 1).
Il 29 settembre 2010 l’assicurato è stato operato per una recidiva di rottura del sopraspinoso e dell’infraspinoso e rottura del sottoscapolare (doc. 19 fasc. 1).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge a partire dal 13 novembre 2010 (ossia dal momento di estinzione delle indennità giornaliere della Cassa malati, come comunicato dallo stesso assicuratore LAINF all’interessato con scritto del 8 novembre 2010, doc. 22 fasc. 1).
A seguito della visita medica di chiusura del 17 febbraio 2012, in data 9 luglio 2012 l’assicuratore LAINF ha comunicato all’assicurato di volere sospendere da subito le prestazioni di corta durata (indennità giornaliere e spese di cura), ritenendo raggiunto lo status quo sine e precisando che i disturbi che l’interessato continua a presentare alla spalla destra non siano più causati dall’infortunio, ma siano da attribuire esclusivamente ad una malattia. L’assicuratore ha aggiunto di essere comunque disposto, “a titolo straordinario, a versarle l’indennità giornaliera completa ancora fino al 31 luglio 2012” (doc. 76 fasc. 1).
L’assicurato, con scritto del 30 luglio 2012, ha comunicato all’assicuratore LAINF di avere provato a riprendere la sua precedente attività lavorativa, ma di non essere riuscito a raggiungere un rendimento pari al 50%, chiedendo quindi che “prima di emettere una decisione formale vi prego di attendere i nuovi certificati medici” (doc. 77 fasc. 1).
In data 31 agosto 2012, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha chiesto all’assicuratore infortuni il benestare per un nuovo intervento chirurgico, programmato per il 17 ottobre 2012, giustificato da “recidiva rottura massiva CDR spalla destra (già operata 2009 e 2010)” (doc. 80 fasc. 1).
Sentito il parere del proprio medico di fiducia, dr. __________, con scritto del 19 settembre 2012, l’amministrazione ha rifiutato di concedere il benestare per l’intervento chirurgico prospettato, invitando il dr. __________ a rivolgersi all’assicuratore malattia competente (doc. 82 fasc. 1).
In data 28 novembre 2012, l’assicurato, vista la diagnosi di “recidiva rottura cuffia rotatoria”, si è sottoposto all’intervento di ricostruzione sottoscapolare, sovrascapolare e infraspinoso eseguito dai medici dr. __________ e __________ (doc. 92b fasc. 1).
Tramite scritto dell’8 agosto 2013, il RA 1, nel frattempo incaricato di difendere gli interessi di RI 1, dopo avere informato l’assicuratore LAINF in merito al fatto che l’assicurato è stato operato in data 28 novembre 2012 e che l’assicuratore malattia “ha messo in pagamento le indennità giornaliere che in questo periodo sono in fase conclusiva, venendo a scadere il massimo delle prestazioni”, ha concluso che “dopo aver esaminato il complesso, articolato e voluminoso dossier dell’assicurato, richiamando la nostra informativa del 29 ottobre 2012, nella quale ci siamo riservati di presentare delle osservazioni puntuali al provvedimento di rifiuto della causalità, siamo giunti alla conclusione che non si giustifica l’estinzione della causalità e dunque anche l’intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori va preso a carico in ambito LAINF” (doc. 92 fasc. 1).
Con decisione formale del 3 luglio 2014, l’Istituto assicuratore, una volta interpellato nuovamente il proprio medico di fiducia, ha ritenuto che lo status quo sine è stato raggiunto, al più tardi, a partire dal 9 luglio 2012, motivo per il quale “dobbiamo chiudere il caso per quanto concerne le conseguenze dell’infortunio e rifiutare il diritto ad ulteriori prestazioni assicurative (indennità giornaliere e spese di cure) oltre tale data. Come già comunicato, a titolo straordinario, abbiamo versato l’indennità giornaliera in misura completa fino al 31 luglio 2012. Ulteriori cure mediche e incapacità lavorativa non vanno quindi più a carico dell’assicuratore infortuni ma a carico dell’assicurazione malattia che viene informata con copia del presente scritto” (doc. 101 fasc. 1).
A seguito dell’opposizione interposta dal RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 103 fasc. 1), dopo avere nuovamente interpellato il medico . __________ (doc. 105 fasc. 1) e avere pure chiesto un apprezzamento specialistico al __________ di __________ (doc. 109 fasc 1), in data 3 giugno 2015, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione, sostenendo ancora una volta che lo status quo sine è stato raggiunto nel mese di luglio 2012, come affermato e più volte ribadito dal dr. __________ e poi avvalorato in maniera motivata dallo specialista di __________, PD dr. __________ (doc. A1).
1.4. Contro questa decisione l'assicurato, sempre rappresentato dal RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA chiedendo l’annullamento della decisione impugnata e l’attribuzione delle prestazioni di corta durata, dapprima e, in seguito, di lunga durata, essendo accertato il nesso di causalità con l’infortunio del 20 luglio 2010 dell’intervento chirurgico di ricostruzione della cuffia rotatoria del 28 novembre 2012 (doc. I).
Sostanzialmente il rappresentante del ricorrente ha contestato il fatto che il servizio medico dell’amministrazione non abbia, in un primo momento, nel febbraio 2012, sollevato alcuna obiezione in merito alla causalità, mentre poi, a distanza di tre mesi, abbia cambiato parere “senza che sia accaduto nulla di particolare e senza ben spiegare quali sono le ragioni sostanziali del cambiamento di opinione”.
A mente del rappresentante dell’interessato, quando l’assicuratore infortuni prende a carico un intervento chirurgico – come fatto nel caso di specie, assumendo i costi dell’intervento del settembre 2010 – “la causalità rimane accertata in via definitiva e per sempre”.
Inoltre, il rappresentante del ricorrente ha pure considerato “piuttosto improprio ed inusuale” il fatto che lo status quo sine sia stato dichiarato raggiunto a distanza di due anni dall’evento, osservando che “se il trauma di luglio 2010 andava considerato di fattura leggera, una sorta di bagatella un po’ più ampia, come in definitiva pretende l’assicurazione infortuni, è chiaro che lo status quo sine andava dichiarato al più tardi dopo qualche mese, o al più tardi appena dopo l’intervento. In realtà, il ricorrente nella sostanza non ha più ripreso la sua capacità ottimale, massima possibile, che aveva prima del trauma del 2010”.
In subordine, il rappresentante dell’interessato ha chiesto che il trauma del luglio 2010 venga considerato “perlomeno come un peggioramento duraturo dello stato medico, ossia siamo in presenza se non altro di una modifica direzionale, le cui conseguenze, come tali, vanno a carico dell’assicuratore infortuni. Da questo punto di vista, se vi è stato un intervento chirurgico per sanare il peggioramento, palesemente le conseguenze di quel peggioramento rimangono a carico dell’assicuratore LAINF” (doc. I).
1.5. Nella sua risposta del 7 agosto 2015, l'CO 1 ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6. In data 24 agosto 2015, il rappresentante del ricorrente ha comunicato di non disporre di ulteriori mezzi di prova, puntualizzando che “il concetto di causalità è un principio giuridico e non medico, dunque l’evidenziare la presunta assenza di atti medici suffraganti le argomentazioni del ricorrente non è un elemento che giustifichi la decisione negativa” (doc. V).
Questo scritto dell’assicurato è stato trasmesso all’assicuratore infortuni (doc. VI), per conoscenza.
1.7. In corso di causa, il TCA ha interpellato il PD dr. __________, chiedendogli di fornire alcune precisazioni (doc. VII).
Il PD dr. __________ ha risposto con scritto del 13 ottobre 2015 (doc. VIII), che il TCA ha provveduto a trasmettere alle parti per una presa di posizione (doc. IX).
1.8. Con osservazioni del 22 ottobre 2015, l’assicuratore LAINF convenuto - dopo avere indicato di avere sollecitato una traduzione in italiano della risposta del dr. __________ - ha ribadito che, “in assenza di un nuovo trauma, la rirottura della cuffia dei rotatori che ha interessato il ricorrente non può essere considerata di competenza dell’ICO 1 bensì deve essere ritenuta il frutto di un decorso spontaneo in un assicurato già oggetto di diversi interventi che, unitamente all’età, hanno comportato la diminuzione della qualità dei tendini”, aggiungendo che il dr. __________, interpellato dal TCA, “ha meglio sostanziato e dettagliato l’opinione da lui precedentemente espressa significando che, nel caso del sig. RI 1, sono da ritenersi dati alcuni dei fattori che, conformemente alla letteratura medica, permettono di ritenere l’esistenza di una rirottura spontanea” (doc. X).
Queste osservazioni dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurato (doc. XIII), per conoscenza.
1.9. Il patrocinatore dell’assicurato, dal canto suo, con scritto del 12 novembre 2015 ha trasmesso un nuovo referto medico con il quale il dr. __________ ha affermato che l’intervento chirurgico da lui eseguito in data 13 novembre 2008 “è una conseguenza dell’infortunio subito dall’assicurato nel 1981 (…) e dunque secondo la sua descrizione andava preso a carico dall’assicurazione infortuni” (doc. XI).
Queste considerazioni del ricorrente sono state trasmesse all’amministrazione (doc. XII), per conoscenza.
1.10. In data 14 dicembre 2015, l’assicuratore LAINF ha trasmesso al TCA la preannunciata traduzione in italiano della risposta fornita in data 13 ottobre 2015 dal PD dr. __________ (doc. XIV + 1).
Tale scritto - ritenuto che il rappresentante dell’interessato, con osservazioni del 12 novembre 2015, ha già avuto modo di esprimersi in merito alla risposta del PD dr. __________, formulando al riguardo le considerazioni che ha reputato opportune (cfr. doc. XI) - è stato inviato all’assicurato, per conoscenza (cfr. doc. XV).
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a sospendere a partire dalla fine del mese di luglio 2012 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio del 20 luglio 2010, non assumendo quindi i costi dell’intervento chirurgico del 28 novembre 2012.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Il TCA constata che, secondo l’amministrazione, l’estinzione della causalità naturale con l’infortunio del 20 luglio 2010, si fonderebbe sui referti relativi alle visite fiduciarie di controllo.
Dalle carte processuali emerge, in effetti, che l’assicurato è stato più volte fiduciariamente visitato dal dr. __________, spec. FMH in chirurgia generale e della mano e medico . __________ dell’assicuratore LAINF.
In occasione della visita medica del 17 febbraio 2012, il dr. __________ - dopo avere indicato che un ulteriore intervento chirurgico alla spalla destra, eventualmente proposto dal dr. __________, non è consigliato - ha ritenuto lo stato di salute dell’assicurato stabilizzato; ha posto l’esigibilità lavorativa “considerando sia la problematica alla spalla destra plurioperata e sia la problematica della colonna vertebrale nel suo insieme come descritta dal collega dott. __________, specialista reumatologia medicina interna FMH con perizia del 29 marzo 2010”, concludendo per una capacità massima possibile, ma almeno del 50%, a partire dal 1° marzo 2012. Il dr. __________ ha pure aggiunto che “per quanto riguarda la valutazione e l’assegnazione dell’indennità per menomazione dell’integrità fisica si detta un breve rapporto a parte che verrà spedito all’amministrazione” (doc. 67 fasc. 1).
A seguito dell’impossibilità di riprendere il precedente lavoro, pesante, in cava (cfr. verbale del 26 marzo 2012 presso gli uffici del datore di lavoro, doc. 70 fasc. 1), con apprezzamento medico del 24 maggio 2012 il dr. __________ ha confermato l’esigibilità lavorativa espressa nel precedente rapporto, indicando che lo status quo sine per quanto riguarda la spalla destra plurioperata è stato raggiunto, motivo per il quale “i disturbi di questa articolazione non sono più in relazione con l’infortunio del 20 luglio 2010” (doc. 73 fasc. 1).
Nuovamente chiamato ad esprimersi, nell’apprezzamento medico del 26 giugno 2012, il dr. __________ ha ribadito che per quanto concerne i disturbi ancora presenti alla spalla destra lo status quo sine è stato raggiunto, aggiungendo che “i pesi superiori ai 25 kg non possono più essere sollevati, senza l’infortunio si sarebbe ugualmente raggiunto lo stato attuale e quindi il peggioramento dell’esigibilità è dovuto alle affezioni extra-infortunistiche (status quo sine)”.
Il dr. __________ ha invece riconosciuto che nel suo rapporto concernente la visita medica del 17 febbraio 2012 vi è una imprecisione, osservando che “per quanto riguarda la valutazione e l’assegnazione dell’indennità per menomazione dell’integrità fisica si corregge il rapporto di visita medica di chiusura del caso del 17 febbraio 2012, confermando l’estinzione del nesso causale rispettivamente status quo sine viene a cadere l’attribuzione dell’IMI, lo status quo sine raggiunto non dà quindi diritto ad una IMI” (doc. fasc. 1).
L’assicurato, tramite il RA 1, ha contestato questa valutazione del medico __________, posta a fondamento della comunicazione del 9 luglio 2012 con la quale l’amministrazione gli ha notificato il raggiungimento dello status quo sine a partire dal mese di luglio 2012 con conseguente sospensione del versamento delle prestazioni di corta durata, trasmettendo ulteriore documentazione medica relativa ad un nuovo intervento chirurgico, eseguito il 28 novembre 2012, per procedere alla riparazione della cuffia dei rotatori della spalla destra (doc. 80, doc. 92b e doc. 93 fasc. 1).
A fronte della documentazione medica prodotta dall’assicurato, il dr. __________, con apprezzamento medico del 1° aprile 2014, ha confermato le sue precedenti valutazioni, rilevando che:
" (…)
3. Apprezzamento
Valutando di nuovo tutta la situazione, i decorsi e i dossier viene riconfermata la nostra precedente presa di posizione (vedasi apprezzamenti medici precedenti da parte del sottoscritto), dagli atti non risulta alcun nuovo evento traumatico dopo l’evento citato del 20 luglio 2010, questo viene considerato la prova che la rottura della cuffia rotatoria è da considerare degenerativa e non traumatica, già all’evento del 20 luglio 2010 l’arto non era più sano dopo il precedente infortunio del 19 settembre 1983, si ricorda l’evento chirurgico dell’8 ottobre 2009 con diagnosi di lesione della cuffia rotatoria a destra e ricostruzione della medesima pure appannaggio della Cassa malati. Non sono quindi mai stati annunciati nuovi eventi traumatici dopo il 20 luglio 2010. Viene quindi confermata la nostra presa di posizione di raggiungimento dello status quo sine della spalla destra, il nuovo intervento chirurgico summenzionato del 28 novembre 2012 non è appannaggio CO 1/LAINF.” (Doc. 100 fasc. 1)
In sede di opposizione contro la decisione del 3 luglio 2014 con la quale l’amministrazione ha posto fine alle prestazioni a far tempo dal 31 luglio 2012 per raggiungimento dello status quo sine per quanto riguarda i disturbi alla spalla destra (doc. 101 fasc.1), l’assicurato, sempre per il tramite del RA 1, ha contestato la valutazione del dr. __________, ribadendo che l’intervento del 28 novembre 2012 deve essere preso a carico da parte dell’assicuratore LAINF, dato che il danno alla salute è stato causato dall’infortunio del 20 luglio 2010 (doc. 103 fasc. 1).
Nuovamente chiamato a prendere posizione riguardo alle critiche del rappresentante dell’assicurato, con apprezzamento medico del 13 ottobre 2014, il dr. __________ ha riconfermato il proprio punto di vista, rilevando quanto segue:
" (…)
3. Apprezzamento
La situazione dell’assicurato in parola viene ancora valutata sulla base delle ampie notizie contenute nel rapporto inviato tramite lettera raccomandata da parte del citato signor __________ del Servizio giuridico RA 1. Non viene riferita o afferita ulteriore documentazione medica, la situazione viene dal mio punto di vista rivalutata tenendo in considerazione tutti i miei precedenti rapporti, la documentazione apportata non arreca nuovi elementi atti alla modifica del mio apprezzamento medico del 1° aprile 2014 e dei precedenti apprezzamenti medici. Agli atti non risulta alcun nuovo elemento traumatico dopo l’evento citato del 20 luglio 2010, questo viene considerato la prova che la rottura della cuffia rotatoria è da considerare degenerativa e non traumatica, già all’evento del 20 luglio 2010 l’arto non era più sano dopo il precedente infortunio del 19 settembre 1983, si ricorda l’intervento chirurgico dell’8 ottobre 2009 con diagnosi di lesione della cuffia rotatoria destra e ricostruzione della medesima pure appannaggio della Cassa malati. Viene quindi riconfermata la nostra presa di posizione di raggiungimento dello stato quo sine alla spalla destra, il nuovo intervento chirurgico del 28 novembre 2012 non è appannaggio dell’assicurazione CO 1/LAINF. Non ulteriori esami radiologici strumentali entrati nel frattempo.”
(Doc. 105 fasc. 1)
L’assicuratore LAINF ha, inoltre, ritenuto opportuno sottoporre il caso dell’assicurato al Centro di competenza della __________ della CO 1 a __________ (doc. 108 fasc. 1).
Con approfondito apprezzamento chirurgico del 2 giugno 2015, il PD dr. __________, spec. FMH in chirurgia, ha confermato il raggiungimento dello status quo sine a partire dal 31 luglio 2012, come valutato dal dr. __________.
Lo specialista in chirurgia ha ritenuto che, visto che con l’operazione del 29 settembre 2010 era stato ripristinato lo status quo ante alla spalla destra e che, dopo tale intervento, non vi è più stato alcun altro trauma, la nuova rottura della cuffia rotatoria della spalla destra, che ha reso necessario l’intervento di ricostruzione del 28 novembre 2012, non può essere di natura infortunistica, ma è da attribuire ad una diminuzione della qualità dei tendini che si è verificata, oltre che per l’età, in considerazione dei diversi interventi alla spalla destra subìti dall’assicurato.
Il PD dr. __________ ha infatti rilevato:
" (…)
Kausalitätsbeurteilung:
1) Vorzustand:
Es besteht ein Zustand nach operativer transossärer Sehnenreinsertion vom 08.10.2009.
2) Unfallereignis/Mechanismus:
Das beschriebene Ereignis vom 20.7.2010 mit dem Versuch, den Sturz aufzufangen, indem die rechte Hand an einen Handlauf greift, passt zu den bekannten Verletzungsmechanismen einer Rotatorenmanschettenruptur.
Eine direkte Kontusion der Schulter führt zu keiner Rotatorenmanschettenverletzung,wohl aber eine exzentrische Überdehnung der Strukturen der Sehnenmanschette (Loew 2000, Neviaser 1988, Werner 2000, Bonnaire 2008). Dies trifft erst recht zu bei einer bereits vorbestehenden Rekonstruktion der Rotatorenmanschette. Auch die Angabe von sofort verspürten Schmerzen, welche 9 Tage nach Unfall zur ersten Arztkonsultation führte, sprechen für ein akutes Ereignis (Bonnaire 2008). Die anschliessend vorgenommene Arthro-CT-Untersuchung zeigt die Reruptur der Rotatorenmanschette.
3) Reruptur der Supraspinatus-/Rotatorenmanschettensehne:
In der Literatur ist die Rate der Rerupturen rekonstruierter Supraspinatussehnen hoch. Sie beträgt zwischen 24-44% (Gazielly 1994, Gerber 1999, Goutallier 2003, Harryman 1991) ist die Rerupturrate deutlich höher mit 68%, wenn ausgedehnte Rupturen mit Beteiligung mehrerer Sehnen rekonstruiert werden. Dies trifft auf den Versicherten zu, bei dem am 08.10.2009 die Rekonstruktion der Subscapularis-, Supraspinatus- und Infraspinatussehne vorgenommen wurde. Von Goutallier (Goutallier 2003) weiss man, dass die Rerupturrate grösser ist, wenn die Muskulatur fettig degeneriert ist. Diese fettige Degeneration ist beim Versicherten nicht sehr gross (Goutallier Stadium II) in der Arthro-CT-Untersuchung vom 16.08.2010. Eine MRI Untersuchung, welche noch besser über die fettige Degenration Auskunft geben könnte, gibt es nicht.
Damit ist im vorliegenden Fall die Prognose durch die vorgängig erwähnten Faktoren eingeschränkt.
4) Beurteilung der erneuten Operation vom 28.11.2012:
Im Gegensatz zum Unfallereignis vom 20.07.2010 und der anschliessenden Reoperation der Rotatorenmanschette am 29.09.2010 besteht keinerlei Hinweis für einen erneuten Unfall zwischen der Operation vom 29.09.2010 und 28.11.2012. Angesichts der Voroperation und der zweimaligen Reinsertion der Rotatorenmanschette und den prognostisch ungünstigen Faktoren aus der Literatur muss davon ausgegangen werden, dass der erneute Ausriss der Rotatorenmanschette diesmal nicht unfallbedingt ist, sondern dem Spontanverlauf nach operativ rekonstruierter Rotatorenmanschette entspricht. Die Funktion der Schulter ist akzeptabel, was aber nicht gegen die Reruptur spricht. Jost et al (Jost 2000) fanden in Kontroll-MRIs von beschwerdearmen Patienten nach Rotatorensehnenoperationen in einem hohen Prozentsatz Rerupturen. Eine Reruptur muss also nicht zwingend zu einem Funktionsausfall führen. Umgekehrt korreliert der klinische Befund, insbesondere der Schmerzzustand nach der Operation nicht mit dem strukturellen Einheilen der Sehnen, sondern ist von verschiedenen anderen Faktoren abhängig, wie verschiedene Studien (Lambers 2014, Nandari 2008 und Nich 2009) zeigen. Es ist auch bekannt, dass die Operationsergebnisse schlechter werden, je älter der Patient ist und wenn zusätzlich die Bizepssehne operiert wurde (dies erfolgte bereits 2008).
Schlussfolgerung
Die Kausalität zum Unfallereignis vom 20.07.2010 ist aufgrund der vorliegenden Literatur und des geschilderten Unfallmechanismus zu bejahen. Beim Ereignis vom 20.07.2010 wurde ein Vorzustand verschlimmert. Mit der Operation vom 29.09.2010 wurde dieser Zustand wiederhergestellt. Die Qualität der Sehnen lässt aber im Verlaufe des Alters und vor allem nach repetitiven Operationen nach, so dass die erneute Operation vom 28.11.2012 und in der Absenz jeglichen neuen Traumas nicht unfallbedingt ist. Es besteht damit ein Status quo sine und der Behandlungsabschluss der CO 1 vom 31.07.2012 ist korrekt.
Beantwortung der Fragen
Es soll geprüft werden, ob ein status quo ante vel sine vorliegt, im zweiten Fall dann ab welchem Datum:
- Es liegt der vom Kreisarzt beurteilte status quo sine vor mit Datum vom 31.07.2012.”
(Doc. 109 fasc. 1)
In sede ricorsuale l’assicurato ha ancora una volta contestato il rifiuto da parte dell’assicuratore infortuni di prendere a carico i costi dell’intervento del 28 novembre 2012 di ricostruzione della cuffia rotatoria della spalla destra, ritenendo che non si possa considerare raggiunto lo status quo sine, senza tuttavia produrre nuova documentazione medico specialistica in grado di mettere in discussione il parere più volte espresso dal dr. __________ e confermato dal PD dr. __________.
2.6. In corso di causa, dopo avere constatato che, fra le cause della diminuzione della qualità dei tendini, il PD dr. __________ ha indicato pure l’esistenza di ripetuti precedenti interventi chirurgici (tra i quali figura anche l’intervento chirurgico del 29 settembre 2010, assunto dall’CO 1), il TCA ha interpellato lo specialista di __________, chiedendogli di motivare le ragioni per le quali, a proposito della nuova rottura della cuffia dei rotatori alla spalla destra operata il 28 novembre 2012, egli ha, di fatto, negato ogni ruolo causale all’infortunio del 20 luglio 2010 e meglio all’intervento chirurgico del 29 settembre 2010 necessario per ripararne le conseguenze (doc. VII).
Con scritto del 13 ottobre 2015, il PD dr. __________ ha risposto che l’assicurato si è complessivamente sottoposto a quattro interventi chirurgici (in data 13.11.2008; 8.10.2009; 29.9.2010 e 28.11.2012), sottolineando come, diversamente dall’intervento del 29 settembre 2010 eseguito dopo il trauma del 20 luglio 2010, per l’intervento del 28 novembre 2012 non è stato documentato il verificarsi di un ulteriore trauma. Egli ha spiegato che le ri-rotture spontanee si verificano con un’alta frequenza, ritenuto che - diversamente da quanto accade per altri tipi di intervento ortopedici e traumatologici - un intervento di riparazione della cuffia dei rotatori non sempre garantisce un buon risultato, essendo la prognosi influenzata da molteplici fattori che giocano un ruolo importante, quali plurimi interventi, la qualità dei tendini, una degenerazione dei tendini dovuta all’età e altro ancora.
Il PD dr. __________ ha concluso che nel caso del signor RI 1 si è in presenza di alcuni di questi fattori di rischio (doc. VIII e doc. XIV/1).
Chiamato ad esprimersi in merito alla risposta fornita dal PD dr. __________ al TCA, il rappresentante del ricorrente ha osservato che “anche le considerazioni espresse dal dr. __________, secondo le quali vi è un’alta probabilità statistica di ri-rottura, combaciano perfettamente con la situazione medica del signor RI 1, dove siamo confrontati con un soggetto che ebbe due episodi traumatici, di cui per quello del 1983 viene attualmente pagata una rendita, che ha subito un intervento nel 2008 pagato dall’assicuratore malattia ma che a nostro parere andava a carico Lainf e che nel 2010 subisce un nuovo evento traumatico (in questo caso dapprima va stabilito se l’evento specifico è atto a comportare postumi permanenti e in subordine se vi è un peggioramento direzionale), che va ad inserirsi in un quadro articolatorio già piuttosto precario e gravato da ben tre traumi” (doc. XI).
Il rappresentante del ricorrente ha poi trasmesso un nuovo referto del 4 novembre 2015, con il quale il dr. __________ ha attestato quanto segue:
" Il summenzionato paziente aveva subito nel 1981 una frattura-lussazione della clavicola laterale alla spalla destra. Nel decorso, sviluppo di una pseudo-artrosi della clavicola laterale con osteofiti che causavano dolori.
Pertanto il 13.11.2008 è stato eseguito un intervento chirurgico alla spalla destra con resezione della clavicola laterale della spalla destra.
Questo intervento si è reso necessario a causa delle conseguenze dell’infortunio subito alla clavicola destra nel 1981 (vedi rapporto operatorio allegato).” (Doc. B1)
2.7. L’CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni, poiché, fondandosi sulle conclusioni del dr. __________, poi confermate dal PD dr. __________, ha ritenuto raggiunto lo status quo ante vel sine.
Il ricorrente, dal canto suo, sostiene, invece, che tra i problemi alla spalla destra e l’infortunio del 20 luglio 2010 continui a sussistere un nesso causale (doc. I).
In tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.8. Nella fattispecie in esame, questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico, attentamente vagliata la documentazione medica presente all'inserto vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti - non ha valide ragioni per scostarsi dall'apprezzamento del 4 aprile 2014 del dr. __________ (cfr. doc. 100 fasc. 1), poi confermato con valutazione chirurgica del 2 giugno 2015 dal PD dr. __________ (doc. 109 fasc. 1) e attraverso le successive precisazioni del 13 ottobre 2015 fornite dallo stesso PD dr. __________ su richiesta del TCA (cfr. doc. VIII), secondo cui, al più tardi a partire dal 31 luglio 2012, i disturbi denunciati dall’assicurato alla spalla destra e oggetto del nuovo intervento di ricostruzione della cuffia rotatoria destra del 28 novembre 2012, non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento traumatico occorso il 20 luglio 2010.
Il TCA rileva, infatti, come sia il dr. __________, sia soprattutto il PD dr. __________, abbiano motivato le ragioni per le quali hanno ritenuto che, al più tardi a partire dal 31 luglio 2012, sia stato raggiunto lo status quo sine.
In particolare, nell’approfondito apprezzamento chirurgico del 2 giugno 2015, il PD dr. __________ - eminente specialista proprio nella materia che qui interessa - dopo avere analizzato nel dettaglio tutti gli atti all’incarto, ha confermato il raggiungimento dello status quo sine a partire dal 31 luglio 2012, come valutato dal dr. __________, ritenendo che con l’operazione del 29 settembre 2010 era stato ripristinato lo status quo ante alla spalla destra, a sua volta solo transitoriamente peggiorato dall’infortunio del 20 luglio 2010.
Il PD dr. __________ ha quindi evidenziato come, in assenza di un altro trauma dopo l’intervento chirurgico del 29 settembre 2010 con il quale era stata riparata la cuffia dei rotatori rottasi con l’infortunio del 20 luglio 2010, la nuova rottura della cuffia rotatoria della spalla destra, che ha reso necessario l’ulteriore intervento di ricostruzione del 28 novembre 2012, non vada presa a carico dall’assicuratore infortuni, bensì dall’assicuratore malattia, essendo da considerare il frutto di un decorso spontaneo in un assicurato che ha già subìto diversi interventi alla spalla destra, i quali, unitamente all’età, hanno comportato una diminuzione della qualità dei tendini.
Chiamato dal TCA a meglio precisare le ragioni per le quali egli abbia, di fatto, negato ogni ruolo causale all’infortunio del 20 luglio 2010 e al conseguente intervento chirurgico di riparazione della cuffia dei rotatori del 29 settembre 2010 in relazione alla nuova rottura della cuffia dei rotatori operata nel novembre 2012 (cfr. doc. VII), il PD dr. __________, con presa di posizione del 13 ottobre 2015, ha ben spiegato che nel caso dell’assicurato, essendo in presenza di molteplici fattori che possono essere all’origine della nuova rottura della cuffia dei rotatori verificatasi nel 2012, tra i quali anche la pregressa rottura della cuffia del 2010 presa a carico dalla CO 1, non è possibile stabilire, secondo verosimiglianza preponderante, quale abbia giocato un ruolo preponderante (doc. VIII).
Secondo lo specialista di __________, infatti, non essendo stato fatto valere alcun nuovo evento infortunistico dopo l’intervento chirurgico di riparazione della cuffia dei rotatori del 29 settembre 2010 e visto che l’interessato presentava una scarsa qualità dei tendini, unita al fattore età e in presenza di pregresse rotture della cuffia dei rotatori della spalla destra (l’una, nel 2008, presa a carico dall’assicuratore malattia e l’altra, nel 2010, di competenza CO 1) – fattori, tutti, questi che giocano un ruolo importante nel verificarsi di una ri-rottura – non si può concludere, con verosimiglianza preponderante, che la precedente rottura della cuffia del luglio 2010 presa a carico dall’assicuratore infortuni convenuto sia stata responsabile, a titolo di ricaduta, dell’ulteriore rottura della cuffia del 2012, operata ancora una volta in data 28 novembre 2012.
Queste diffuse e motivate argomentazioni sviluppate dal PD dr. __________ appaiono convincenti.
Il TCA non vede quindi motivi per distanziarsene.
Del resto, va nuovamente sottolineato che esse non sono state contestate tramite la presentazione, in sede ricorsuale e in corso di causa, di documentazione medico-specialistica di senso contrario, in grado di poterne mettere in dubbio le conclusioni.
Tali non possono essere considerate le affermazioni ricorsuali con le quali il rappresentante dell’interessato ha tentato di dimostrare come non solo l’operazione del 29 settembre 2010, ma anche l’intervento chirurgico del 28 novembre 2012 sia in nesso causale con l’infortunio del 20 luglio 2010, dato che “in linea generale, è ben noto che quando l’assicurazione infortuni prende a carico un intervento chirurgico, la causalità solitamente rimane accertata in via definitiva e per sempre”.
Nel caso di specie, il PD dr. __________ ha ben spiegato per quali motivi l’assicuratore LAINF ha correttamente preso a carico l’intervento chirurgico del 29 settembre 2010, resosi necessario proprio per ripristinare lo status quo ante alla spalla destra transitoriamente peggiorato dal trauma del 20 luglio 2010. Il PD dr. __________ ha, però, precisato - come diffusamente illustrato in precedenza - che non essendo intervenuti altri traumi dopo l’intervento chirurgico del 29 settembre 2010 con il quale è stata riparata la cuffia dei rotatori della spalla destra, l’ulteriore intervento chirurgico del 28 novembre 2012 non può essere ritenuto di natura infortunistica, bensì morbosa, in considerazione del fatto che già prima dell’evento del 20 luglio 2010 la spalla destra non era integra, ma era, al contrario, già stata oggetto di diversi infortuni e, inoltre, aveva pure presentato, nel 2008, un’entesiopatia con lesione non transmurale della cuffia dei rotatori di natura extra-infortunistica.
Da sottolineare, infatti, a tale proposito, che con decisione su opposizione del 30 giugno 2008 (cfr. doc. 77 fasc. 2) - cresciuta incontestata in giudicato – il trattamento della rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra annunciata nel 2008 era stato preso a carico dall’assicuratore malattia e non da parte dell’assicuratore infortuni. Il dr. __________ aveva, infatti, espressamente escluso l’origine infortunistica dei disturbi fatti valere alla spalla destra, evidenziando come “gli attuali disturbi della cuffia dei rotatori sono da mettere in relazione ad un normale processo degenerativo dei tendini stessi della cuffia” (doc. 74 fasc. 2).
I successivi interventi chirurgici di artroscopia e tenotomia del capo-lungo del bicipite del 13 novembre 2008 e di ricostruzione della cuffia dei rotatori dell’8 ottobre 2009 erano stati quindi assunti dall’assicuratore malattia (cfr. doc. 59 fasc. 1).
Alla luce di quanto appena esposto, vista la crescita in giudicato della decisione su opposizione del 30 giugno 2008, è invano che il rappresentante del ricorrente, tramite le osservazioni del 12 novembre 2015, cerchi ora di rimettere in discussione la natura extra-infortunistica dei disturbi accusati alla spalla destra dall’assicurato nel 2008, oggetto dell’intervento chirurgico di ricostruzione della cuffia dei rotatori dell’8 ottobre 2009, affermando che quest’ultimo intervento “è stato pagato dall’assicuratore malattia ma che a nostro parere andava a carico Lainf” (cfr. doc. XI).
Quanto all’ulteriore tesi ricorsuale, secondo la quale “il trauma di luglio 2010 è da considerare perlomeno come un peggioramento duraturo dello stato medico, ossia siamo in presenza se non altro di una modifica direzionale, le cui conseguenze, come tali, vanno a carico dell’assicurazione infortuni” (doc. I), il TCA rileva che la stessa non può essere condivisa, ritenuto che attraverso l’intervento chirurgico del 29 settembre 2010 è stata sanata la cuffia dei rotatori della spalla destra, ciò che ha consentito di raggiungere lo status quo ante.
Infine, a proposito dell’affermazione ricorsuale secondo la quale il nesso causale fra i disturbi alla spalla e l’infortunio andrebbe riconosciuto anche dopo il 31 luglio 2012 visto che, in origine, prima degli infortuni del 1981 e 1983, la spalla era un arto sano e non aveva mai dato alcun disturbo (doc. I), questo Tribunale ribadisce che, come correttamente indicato dall’assicuratore infortuni, la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Pertanto, in esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale reputa dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’infortunio occorso a RI 1 in data 20 luglio 2010 ha cessato di giocare un ruolo causale in relazione ai disturbi da esso lamentati alla spalla destra a far tempo dal 31 luglio 2012.
Non può pertanto essere accolta la sua richiesta di assunzione da parte dell’assicuratore LAINF dei costi dell’intervento chirurgico di ricostruzione della cuffia dei rotatori della spalla destra del 28 novembre 2012.
La decisione su opposizione impugnata deve pertanto essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti