Raccomandata
Incarto n. 35.2008.92 rs
Lugano 11 marzo 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 ottobre 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1° settembre 2008 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 22 giugno 2006 RI 1, allora dipendente quale pittore presso l’impresa di pittura __________ di __________ e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è caduto da una scaletta / ponteggio interno, riportando un trauma contusivo alla spalla sinistra e una ferita da taglio al braccio destro (cfr. doc. 1, 2, 4, 21, 35).
L’assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Con decisione formale del 28 giugno 2007 l’CO 1, sulla base della documentazione medica a disposizione, segnatamente del rapporto relativo alla visita medica del 14 giugno 2007 presso il PD Dr. med. __________ e del parere del 27 giugno 2007 del medico di __________, Dr. med. __________, ha considerato l’assicurato abile al lavoro nella misura del 100% per la sua attività di pittore a partire dal 2 luglio 2007. L’istituto assicuratore resistente ha, conseguentemente, posto termine da tale data alla corresponsione dell’indennità giornaliera e ha ritenuto un’ulteriore cura medica non più necessaria (cfr. doc. 55).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato, rappresentato dal __________ (cfr. doc. 60), l’assicuratore LAINF, il 9 novembre 2007, dopo avere nuovamente sottoposto il caso dell’assicurato al Dr. med. __________ (cfr. doc. 62, 66), ha ribadito il contenuto della sua prima decisione con cui aveva posto termine alle prestazioni di corta durata (cfr. doc. 69).
1.3. L’assicurato, con scritto del 5 dicembre 2007, ha poi chiesto all’CO 1 il riconoscimento di postumi invalidanti in misura del 20%, fondandosi, con l’ausilio di fotografie allegate, sulla presenza di cicatrici connesse al sinistro del giugno 2006, nonché sulla valutazione del Dott. __________ (cfr. doc. 70).
1.4. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’CO 1, con decisione del 3 gennaio 2008, ha negato a RI 1 il diritto a un’indennità per menomazione dell’integrità, in quanto non esiste alcuna menomazione importante dell’integrità fisica (cfr. doc. 73).
1.5. L’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1 di __________, ha inoltrato opposizione avverso il provvedimento del 3 gennaio 2008 (cfr. doc. 77, 82).
L’CO 1, dopo aver interpellato il Dr. med. __________ (cfr. doc. 86), con decisione su opposizione del 1° settembre 2008, ha confermato quanto stabilito il 3 gennaio 2008 (cfr. doc. A).
1.6. RI 1, sempre assistito dall’avv. RA 1, ha impugnato la decisione su opposizione del 1° settembre 2008 dinanzi al TCA, chiedendo la corresponsione di un’IMI del 10% oppure di entità maggiore o minore a seconda di ciò che risulterà dall’esito della lite.
A motivazione della propria pretesa ricorsuale l’assicurato ha addotto, segnatamente, che, benché la RM non abbia posto in luce la lesione della cuffia dei rotatori alla spalla sinistra, il referto ecografico del 7 novembre 2006 ha evidenziato una rottura sub totale inserzionale del sovraspinoso con tendinosi della cuffia e conflitto subacromiale. Inoltre egli ha sottolineato che dalla visita del 18 luglio 2007 presso il Centro __________ è emersa un’assoluta incapacità di movimenti di elevazione, abduzione attiva con marcato deficit di forza come da rottura massiva della cuffia.
L’insorgente ha poi osservato che pure l’ecotomografia alla spalla sinistra del 4 giugno 2008 ha posto in luce una lesione a tutto spessore del III medio del sovraspinato per esiti distrattivi post-traumatici.
Egli ha, di conseguenza, rilevato che per una corretta valutazione è necessario disporre di una consulenza tecnica per accertare l’entità e la misura dei postumi dell’infortunio (cfr. doc. I).
1.7. In risposta, l’CO 1, dopo aver richiesto una valutazione da parte del Dr. med. __________ della propria __________ di __________, ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. X + 1).
1.8. L’avv. RA 1, per conto dell’insorgente, il 30 gennaio 2009 si è ulteriormente espresso in merito alla fattispecie, precisando che la valutazione del Dr. med. __________ non risolve assolutamente l’oggetto della lite, ossia la valutazione di un’eventuale menomazione dell’integrità psico-fisica dell’assicurato (cfr. doc. XII + XIIbis).
1.9. Il 17 febbraio 2009 l’assicuratore LAINF resistente si è riconfermato nelle proprie conclusioni e domande (cfr. doc. XIV).
1.10. Il doc. XIV è stato trasmesso per conoscenza alla parte ricorrente (cfr. doc. XV).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se il ricorrente ha diritto a un’indennità per menomazione dell’integrità a seguito dell’infortunio del giugno 2006 e, nell’affermativa, di quale entità.
2.3. L'Accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), entrato in vigore il 1° giugno 2002 e regolante, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC), si applica alla presente fattispecie.
In effetti l’evento infortunistico è avvenuto il 22 giugno 2006 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I presupposti materiali per stabilire l’eventuale diritto a un’IMI si determinano, in ogni caso, secondo il diritto svizzero.
Anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, il ricorrente era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare esclusivamente un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati; nonché STCA del 12 aprile 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.57).
Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.4. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica, mentale o psichica.
Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.5. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica, mentale o psichica, indipendentemente dalla capacità di guadagno, è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato. Secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
Questi concetti sono stati ribaditi in un sentenza U 349/06 dell11 luglio 2007 nel quale il Tribunale federale ha rilevato:
" Occorre poi ricordare al ricorrente, come già spiegato dal giudice cantonale, che secondo giurisprudenza la menomazione dell'integrità è valutata in modo astratto, uguale per tutti. Da questo profilo, l'IMI si distingue quindi dall'indennità per torto morale ai sensi del diritto civile, per il quale si procede ad una valutazione individuale del danno avuto riguardo alle particolarità del caso. Contrariamente alla valutazione del torto morale secondo il diritto privato, la fissazione dell'IMI può prendere a base criteri medici di carattere generale, risultanti da esami comparativi di postumi infortunistici analoghi, senza tener conto delle specifiche limitazioni che la lesione è suscettibile di comportare per un determinato assicurato. In altri termini, l'importo dell'IMI non dipende dalle circostanze del caso concreto, ma da una valutazione medico-teorica del danno alla salute fisica o psichica, prescindendo da fattori di carattere soggettivo (DTF 115 V 147 consid. 1; cfr. DTF 133 V 224). In quest'ordine di idee, la Corte cantonale ha rettamente rilevato che la circostanza che l'insorgente, a causa delle conseguenze dell'infortunio, possa essere stato costretto a modificare le proprie abitudini di vita, non può essere presa in considerazione nella valutazione della menomazione all'integrità di cui è portatore."
2.6. Secondo l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni all'integrità fisica, mentale o psichica, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF; cfr. SVR 2008 UV Nr. 10).
Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.7. L’CO 1 ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.
Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).
Al riguardo in una sentenza 8C_472/2007 del 9 giugno 2008 il Tribunale federale ha rilevato:
" 3.4 La table 1.2. prévoit, en ce qui concerne l'épaule, un taux d'atteinte à l'intégrité de 30 pour cent pour une épaule bloquée en adduction, de 10 pour cent pour une épaule mobile jusqu'à 30 degrés au dessus de l'horizontale, et de 15 pour cent pour une épaule mobile jusqu'à l'horizontale. En l'espèce, il ressort des constatations du docteur E.________ - qui se fondent sur un examen clinique approfondi et dont il n'y a pas lieu de remettre en cause l'exactitude - que la mobilité de l'épaule est réduite jusqu'à l'horizontale (l'abduction active atteint l'horizontal tandis que la flexion active est possible un peu au dessus de l'horizontal). Le taux de 15 pour cent retenu par la CNA et les premiers juges correspond dès lors bien au handicap du recourant."
2.8. Nel caso in esame l’assicurato, il 22 giugno 2006, mentre era alle dipendenze dell’impresa di pittura __________ di __________ - attività iniziata il 1° giugno 2006 quale primo impiego in Svizzera - è caduto da un ponteggio interno riportando un trauma contusivo alla spalla sinistra e una ferita da taglio al braccio destro (cfr. doc. 1, 2, 4, 35).
Il 24 luglio 2006 è stata eseguita presso la Clinica __________ di __________ un’artro-RM della spalla sinistra.
Dal relativo referto, allestito dal Dr. med. __________, emerge che:
" Nei segmenti ossei esaminati il segnale RM è regolare, in particolare senza evidenza per fratture radiologicamente criptiche o focolai contusivi recenti. Menziono lievi segni di artrosi a livello dell’articolazione acromio-clavicolare. Vi è un regolare spessore dei tendini del sovra-spinato, infra-spinato e sottoscapolare. Piccolo solco labiale superiore. Il tendine del capo lungo del bicipite è integro e in sede. Non è evidenziata una rottura del labbro glenoidale anteriore o di quello posteriore.
Conclusioni:
Non vi è evidenza per rottura della cuffia dei rotatori.” (Doc. 23)
Il 22 agosto 2006 l’insorgente è stato visitato dal Dr. med. __________ del servizio di chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore dell’Ospedale __________ di __________, il quale ha constatato un forte dolore alla mobilizzazione della spalla sinistra con dolore specifico a livello della puleggia del bicipite. Il medico, visto che l’artro-RM è risultata negativa per la rottura di cuffia, ha consigliato, per vedere un’eventuale instabilità del capolungo del bicipite, l’esecuzione di un’ecografia con fase dinamica (cfr. doc. 5).
Il Dr. med. __________, a seguito del consulto del 20 ottobre 2006, ha indicato che la sintomatologia appariva invariata rispetto al controllo del 22 agosto 2006, eventualmente peggiorato il dolore ai gradi estremi di movimento e sotto sforzo. Egli ha ribadito la proposta di effettuare un’ecografia (cfr. doc. 16).
L’ecografia alle spalle esperita il 7 novembre 2006 presso il Centro __________ di __________ ha posto in luce, relativamente alla spalla destra, esiti consolidati di pregressa lacerazione inserzionale del sovraspinoso. Per quanto concerne la spalla sinistra, tendine del bicipite presentante lieve imbibizione del recesso articolare al controllo contro resistenza senza significativa dislocazione laterale in extrarotazione e rottura subtotale inserzionale del sovraspinoso con tendinosi della cuffia, oltre a conflitto subacromiale (cfr. doc. 85).
Dal Rapporto intermedio all’attenzione dell’CO 1 redatto il 29 novembre 2006 dal Dr. med. __________, spec. in fisiatria medico aggiunto all’Ospedale __________ di __________, si evince che a quel momento la spalla a riposo non faceva male, tuttavia sotto sforzo e in determinati movimenti persisteva il dolore (cfr. doc. 21).
Il 13 dicembre 2006 il Dr. med. __________ ha riferito che dalla caduta del giugno 2006 l’assicurato aveva dolore al movimento che interferiva con il sonno e le attività della vita quotidiana. Egli ha specificato che apparentemente non vi era instabilità del capoluogo del bicipite, che però appariva infiammato e con edema a livello della guaina. Il medico ha, inoltre, consigliato, vista l’esiguità della lesione e il tempo intercorso dal trauma, di insistere con la terapia conservativa (cfr. doc. 26).
Dal rapporto della visita del 23 marzo 2007 a cura del Dr. med. __________ emerge un miglioramento della mobilità in tutti i piani. Il sanitario ha rilevato, da un lato, che la flessione era limitata solo di 10° e che l’intrarotazione arrivava fino a D12. Dall’altro, che la mobilità era dolente ai gradi estremi. Per quanto riguardava l’esame della forza, egli ha asserito che vi era ancora un’ipostenia a carico del sovraspinoso e che per il resto era nella norma, i segni d’impingement erano negativi.
Il medico ha poi osservato che il paziente presentava una piccola lesione a livello dell’inserzione del sovraspinoso, a livello della puleggia del bicipite, ma che, se riusciva recuperare una funzione normale non era strettamente necessaria una terapia chirurgica (cfr. doc. 41).
L’assicuratore LAINF resistente ha predisposto un consulto presso il PD Dr. med. __________, chirurgo ortopedico FMH, il quale ha avuto luogo il 14 giugno 2007 (cfr. doc. 31, 53).
Lo specialista __________ ha così valutato lo stato della spalla sinistra del ricorrente:
" (…)
Aufgrund der kernspintomographischen Untersuchung liegt keine relevante Pathologie der linken Schulter vor. Die klinische Untersuchung ist aufgrund des massiven Aggravierendes bzw. aktiven muskulären Dagegenhalten nicht in der üblichen Art und Weise durchführbar. Aufgrund dieses Verhaltens habe ich dem Patienten erklärt, dass er – basierend auf den normalen MR – seine Arbeit wieder aufnehmen muss. Dabei wird erwidert, dass „man mit einer 60-80%-igen Einsatzfähigkeit des Armes bzw. Leistung nicht bestehen kann“. Diese durch den Patienten spontan gemachte Selbsteinschätzung steht in einer klaren Diskrepanz zur Anamnese und der Untersuchung. (…)“ (Doc. 53).
Da una certificazione del 18 luglio 2007 dell’__________ di __________ risulta che a quel momento era presente un’assoluta incapacità ai movimenti di elevazione, abduzione attiva con marcato deficit di forza come da rottura massiva della cuffia (cfr. doc. 60).
Il Dott. __________, medico chirurgo e spec. medicina legale e delle assicurazioni di __________, fondandosi tra l’altro sull’attestazione appena menzionata, ha ritenuto residuare un’invalidità del 20% e l’attività di pittore edile fosse fortemente limitata, se non controindicata (cfr. doc. 60).
Il 20 agosto 2007 il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia e medico __________, ha affermato che:
" (…)
In base ad un esame ecografico del 7.9.2006 nonché dell’esame specialistico ortopedico del 18.7.2007 viene postulata una “lesione cuffia dei rotatori spalla sinistra” con “deficit di forza come da rottura massiva della cuffia”.
Purtroppo nonostante il riferito esame medico da parte del dott. __________, nel suo rapporto non viene presentato nessuno stato ortopedico, tanto meno dall’esame effettuato il 18.7.2007. Per contro già un precedente esame d’artro-RM della spalla sinistra, di alta risoluzione (del 24.7.2006), non ha messo in luce alcuna rottura della cuffia dei rotatori, anzi regolare spessore dei tendini del sovraspinato, infraspinato e sotto-scapolare. Con questo referto combacia pure il dettagliato esame clinico, da parte del PD dott. Med. __________ (14.6.2007), quando dal lato oggettivo non vengono riscontrati dei deficit, se non un atteggiamento d’attivazione della muscolatura antagonista sotto l’esame. Le risultanze sono addirittura tali da dover ritenere non indicata una revisione artroscopica (si intende video-registrata). (…)” (Doc. 62)
Il Dott. __________, spec. in ortopedia e traumatologia a __________, l’11 settembre 2007, dopo aver esaminato l’ecografia delle spalle dell’assicurato del novembre 2006, ha proceduto all’esame obiettivo delle stesse, rilevando:
" Spalla dx e sn normoposte. Presenza di esiti di ferita l.c. al braccio dx.
Spalla dx: particolarità attiva e passiva complete con dolore. Jobe e Neer (+-). Gerber negativo.
Spalla sn: ipotrofia dei muscoli del cingolo scapolare. Articolarità attiva limitata ai gradi medi. Articolarità passiva con abduzione a 90°-100°, extrarotazione limitata a 20°, intrarotazione a livello del gluteo omolaterale, flessione anteriore limitata a 60°. Dolore alla mobilizzazione della spalla con scrosci articolari. Jobe (+++), Neer (++), Gerber (+-).” (Doc. 64)
Il Dott. __________ ha diagnosticato “esiti trauma spalla dx con ferita l.c. e lesione inserzionale sovraspinoso ed esiti trauma spalla sn con lesione massiva cuffia rotatori e marcata limitazione funzionale” (Doc. 64).
Il 27 settembre 2007 il Dr. med. __________ ha formulato le seguenti osservazioni:
" (…) Dal lato oggettivo in nessun momento e con nessun metodo è stato possibile documentare un’insufficienza/lesione a livello della cuffia dei rotatori né in altre strutture a livello del cinto omero-scapolare sinistro.
La relazione di consulenza ortopedica da parte del dott. __________, dell’11.9.2007, ai fini medico-scientifici non è utilizzabile, in quanto le sue conclusioni, segnatamente “lesione massiva cuffia rotatori” basata unicamente su un referto di un esame sonotomografico nativo, quindi di nessun valore probatorio rispetto alla sofisticata indagine artro-spinecotomografica che presenta tale struttura perfettamente intatta.
In sintesi, anche con la nuova documentazione presentata dal signor RI 1 non vengono presentati dei nuovi fattori medici oggettivi, atti a inficiare la decisione del 28.6.2007.” (Doc. 66)
Il medico __________, il 20 dicembre 2007, ha ancora precisato che:
" (…) già in precedenza, con mezzi strumentali sofisticati (RMN) è stata esclusa una lesione, tanto meno massiva, della cuffia dei rotatori della spalla sinistra.
Inoltre l’assicurato richiede un risarcimento per un complesso cicatriziale, del diametro di qualche centimetro, sulla parte interna del braccio destro, in prossimità ascellare, senza segni irritativi, senza fragilità tegumentale e non visibile se non in posizione particolare del braccio (in notevole abduzione, vedi le foto).
Un tale residuo infortunistico non dà diritto a un’indennità per menomazione dell’integrità secondo l’OAINF, in quanto neanche lontanamente raggiunto il tasso del 5%, minimo richiesto dall’OAINF” (Doc. 72)
Il 4 giugno 2008 presso il poliambulatorio __________ di __________ è stata esperita una ecotomografia alla spalla sinistra dell’assicurato, la quale ha evidenziato una lesione a tutto spessore del III medio del sovraspinato per esiti distrattivi post-traumatici (cfr. doc. 82).
Il Dott. __________, medico chirurgo e spec. in medicina legale, il 12 luglio 2008, quale sintomatologia soggettiva, ha riferito algia alle spalle con impotenza funzionale soprattutto a sinistra.
Il medico, dopo un esame dei vari apparati dell’organismo, ha concluso che in seguito al trauma lavorativo del 22 giugno 2006 l’insorgente ha riportato la rottura totale del tendine sovraspinoso della cuffia dei rotatori della spalla sinistra, alterazione del profilo della stessa cuffia e lieve degenerazione artrosica della testa omerale, con marcata limitazione funzionale dell’articolazione della spalla e riduzione della forza dell’arto superiore omolaterale. Egli, sulla base delle tabelle italiane relative al danno biologico, ha quantificato la riduzione dell’efficienza psico-fisica dell’assicurato nella misura del 10% (cfr. doc. 82).
Al riguardo è utile rilevare che il concetto giuridico italiano di danno biologico, ossia lesione all’integrità psicofisica della persona, corrisponde ai sensi della Lainf alla menomazione all’integrità fisica, mentale o psichica (cfr. __________).
Il 22 agosto 2008 il Dr. med. __________ ha osservato, in particolare, che:
" (…)
Con la lettera del 17.7.2008 invia una relazione del dott. __________ di __________ (12.7.2008), documento che rimane (purtroppo) molto scarno in merito alla spalla sinistra. Segnatamente manca uno stato ortopedico quantificato della spalla sinistra; nessun test specifico per quanto riguarda la cuffia dei rotatori, la stabilità, la forza bruta, il raggio di mobilità nei diversi piani. Inoltre non fornisce nessun esame strumentale valido per provare la presenza di una lesione della cuffia dei rotatori, ai sensi dell’OAINF. Nessun accertamento del tipo spinecotomografico (RMN), tantomeno un esame d’artro-RM.
All’indirizzo del medico, consultato a titolo privato da parte del signor RI 1, sia osservato che allo stato presente, come standard internazionale, per la prova od esclusione di una rottura della cuffia dei rotatori, è indispensabile un esame d’artro-RM, poiché una semplice ecografia è insufficiente. (…)” (Doc. 86).
Infine il Dr. med. __________, FMH in chirurgia, della __________ dell’CO 1 a __________, il 23 dicembre 2008 ha attestato che:
" Beim Unfall vom 22.06.2006 erlitt der Versicherte eine einfache Prellung der Schulter links. Das Arthro MRI vom 24.07.2006 zeigt eindeutig keine Ruptur der Rotatorenmanschette. Es handelt sich dabei um eine sehr zuverlässige Methode (Gold-Standard). Zudem erfolgte diese Untersuchung durch einen kompetenten Schweizer Radiologen. Schon das Fehlen von „bone bruise“ im MRI nur einen Monat nach dem Unfall lässt ein erhebliches Trauma praktisch ausschliessen. Die späteren Sonographien aus Italien sind u.E. technisch nicht verwertbar. Eine Ruptur der Supraspinatussehne ist auch klinisch sehr unwahrscheinlich. Eine sekundäre Verschlimmerung ist medizinisch gar nicht möglich, jedenfalls nicht mehr unfallbedingt. Aus dem Bericht des Schulter-Spezialisten PD Dr. __________ vom 20.06.2007 (Akt 53) ergibt sich klar, dass der Versicherte schlicht massiv aggraviert. Nach objektiven Kriterien besteht kein dauernder und erheblicher Integritätsschaden. Zu den diversen Berichten aus Italien hat der Kreisarzt bereits mehrfach fundiert Stellung genommen, insbesondere auch zur „Relazione medico-legale“ des Dr. __________ vom 12.07.2008 (Akt 82). Dem haben wir nichts beizufügen. Am Standpunkt der Suva sollte also vollumfänglich festgehalten werden.“ (Doc. 89)
2.9. Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Pertanto i referti ordinati ed eseguiti in adempimento di questo compito non possono essere considerati di parte (cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), l'Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'__________ hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Questo aspetto è stato ricordato dall'Alta Corte in una sentenza I 414/05 del 18 dicembre 2006, nella quale, a proposito dei certificati di medici esteri, si è così espressa:
" 3.3 Questa Corte non può tuttavia aderire alla tesi dei giudici commissionali, secondo cui ai rapporti allestiti dal dott. I.________ non potrebbe a priori venir riconosciuto il necessario valore probatorio richiesto per vagliare la vertenza, poiché, da una parte, detto sanitario non disporrebbe delle indispensabili buone conoscenze del diritto svizzero delle assicurazioni sociali e poiché, dall'altra, le basi di valutazione all'estero sarebbero spesso diverse da quelle conosciute in Svizzera. Non va infatti dimenticato che nell'ambito della determinazione dell'invalidità, che secondo la legislazione sociale svizzera è un concetto economico e non medico, il compito del medico consiste esclusivamente nel porre un giudizio sullo stato di salute e nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro. Contrariamente a quanto sembrano ritenere i primi giudici, il corretto adempimento di tale compito non presuppone necessariamente specifiche conoscenze giuridiche. In particolare, non si vede per quale ragione i criteri, prettamente medici, di valutazione dell'incapacità lavorativa in una concreta attività professionale debbano divergere a dipendenza che essi siano formulati da un medico __________ oppure __________. Sia infine ancora aggiunto che, secondo la giurisprudenza, per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova, non è determinante l'origine del mezzo di prova (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266)."
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I 811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.10. In concreto, chiamata a pronunciarsi su una questione di carattere medico, approfonditamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte ritiene che la valutazione espressa dal Dr. med. __________, sanitario che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui l’assicurato non presenta alcuna menomazione importante dell’integrità (cfr. consid. 2.8.), possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario esperire ulteriori accertamenti (sul valore probatorio delle valutazioni del medico di __________, cfr. sentenza del Tribunale federale U 350/06 del 20 luglio 2007 in cui l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore.").
Al riguardo va ricordato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In effetti l’apprezzamento del medico di __________ non contiene contraddizioni e presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuta, ad una valutazione medica, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha espresso il suo parere in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto, come visto (cfr. consid. 2.8.), allo studio approfondito del caso.
Per quanto attiene alla spalla sinistra, il TCA ritiene che un significato particolare vada attribuito alla circostanza che l’artro-RMN del luglio 2006 - ritenuta essere attualmente l’indagine più performante per la ricerca di eventuali lesioni tendinee della cuffia dei rotatori (si veda, in proposito, J.-M. Duc, La jurisprudence du TFA concernant les lésions tendineuses, SZS 2006, p. 530, nonché il sito internet www.laspalla.org del dott. __________, Professore ordinario di ortopedia e traumatologia presso l’Università di __________; STCA 35.2007.49 del 10 dicembre 2007; 35.2007.68 del 10 gennaio 2008) -, ha mostrato che non vi era evidenza per rottura della cuffia dei rotatori (cfr. doc. 23).
La valutazione espressa dal medico __________ è stata peraltro pienamente avallata dal Dr. med. __________ della __________ dell’CO 1 a __________, il quale, relativamente all’artro-RM, ha indicato che “es handelt sich dabei um eine sehr zuverlässige Methode (Gold-Standard)” (Doc. 89).
Al riguardo giova pure segnalare che il Dr. med. __________, nell’agosto 2006, alla luce del risultato negativo in relazione alla rottura della cuffia emerso dall’artro-RM, ha consigliato di esperire un’ecografia alla spalla sinistra dell’assicurato per vedere un’eventuale instabilità del capolungo del bicipite (cfr. doc. 5; consid. 2.8.).
Il sanitario, procedendo in questo modo, non ha messo in dubbio il risultato dell’artro-RM. Al contrario l’ha fatto proprio, proponendo di verificare se, invece, si trattava di instabilità del capolungo del bicipite.
Questa Corte non ignora il fatto che il Dr. med. __________, una volta conosciuto il referto dell’ecografia effettuata a Legnano nel novembre 2006, ossia la lesione del sovraspinoso, non l’abbia però contestato.
Tuttavia, ponendo mente alla circostanza che, mentre il Dr. med. __________ ha reputato esigua la lesione del sovraspinoso (cfr. doc. 26), l’__________ di __________, nel luglio 2007, l’ha ritenuta massiva (cfr. doc. 60), l’ecografia del novembre 2006 si rivela passibile di interpretazioni alquanto differenti (lesione esigua, lesione massiva).
Ne discende che la stessa, oltre al fatto di non rappresentare l’indagine di elezione per lo studio delle varie patologie della spalla, come per contro la RM e l’artro-RM (“l’ecografia è meno sensibile e specifica della RM” cfr. www.laspalla.org), non presenta la sufficiente chiarezza per essere concludente.
Nemmeno l’ecotomografia del luglio 2008, corrispondente a un tipo di ecografia, può essere ritenuta attendibile, se si considera che lo studio ecotomografico deve essere eseguito con scansioni longitudinali e trasversali al fine di ottenere di un migliore risultato delle strutture da esaminare (cfr. web.unife.it).
In casu dal referto del giugno 2006 non emerge che si sia operato in tal senso (cfr. doc. 82).
In proposito occorre, altresì, evidenziare che il PD Dr. med. __________, nel giugno 2007, dopo accurata visita (cfr. doc. 53), ha attestato che la spalla sinistra del ricorrente non presentava alcuna patologia rilevante.
E’ vero che dal rapporto dello specialista __________ si evince che l’insorgente aveva riferito dolore alla spalla sinistra nella regione anteriore e laterale.
E’ altrettanto vero, però, che un dolore nella parte anteriore può indicare una sofferenza del capolungo del bicipite e/o del sottoscapolare, mentre un dolore per lo più posteriore e lungo il braccio può essere sintomo di una rottura del sovraspinoso (cfr. www.chirurgiapatologieortopediche.it).
In casu, perciò, il referto delle ecografie effettuate nel novembre 2006 e luglio 2008, facendo riferimento a una lesione del sovraspinato ( cfr. consid. 2.8.), neppure concorda con i disturbi soggettivi accusati dall’assicurato.
Inoltre, riguardo all’ulteriore lamentela soggettiva espressa dall’assicurato di essere impossibilitato a sollevare il braccio fino all’orizzontale, il PD Dr. med. __________ ha rilevato che:
" (…)
Am Ende der Konsultation bitte ich den Patienten, mir den Unfallschein zum Unterschreiben auszuhändigen, dabei wird minutenlang umständlich das mit elastischem Gummiband verschlossene Aktenmäppli mit der rechten Hand geöffnet, wobei der linke Arm stets in der gleichen obgenannten Position gehalten wird.“ (Doc. 53)
Le attestazioni dei medici __________, Dott. __________, __________ e __________, che hanno visitato l’assicurato (cfr. doc. 60, 64, 82), non sono poi tali da inficiare l’apprezzamento del Dr. med. __________.
Infatti i Dott. __________ e __________ si sono prevalentemente fondati sul referto dell’ecografia del novembre 2006 e il Dott. __________ sui rapporti dell’ecografia appena citata e dell’ecotomografia del giugno 2008, senza minimamente considerare l’esito dell’artro-RM del luglio 2006 e discuterne il risultato.
Non va dimenticato che, per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
In una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 il TF, per quanto attiene alle divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
In simili condizioni, a ragione, relativamente alla spalla sinistra, non è stata riconosciuta al ricorrente alcuna indennità per menomazione dell’integrità.
2.11. Per quanto attiene alle cicatrici presenti sul braccio destro dell’assicurato, il Dr. med. __________ ha osservato che:
" (…)
Inoltre l’assicurato richiede un risarcimento per un complesso cicatriziale, del diametro di qualche centimetro, sulla parte interna del braccio destro, in prossimità ascellare, senza segni irritativi, senza fragilità tegumentale e non visibile se non in posizione particolare del braccio (in notevole abduzione, vedi le foto).
Un tale residuo infortunistico non dà diritto a un’indennità per menomazione dell’integrità secondo l’OAINF, in quanto neanche lontanamente raggiunto il tasso del 5%, minimo richiesto dall’OAINF” (Doc. 72)
Il TCA, in casu, attentamente vagliata la documentazione presente all’inserto, ritiene di non avere valide ragioni per scostarsi dall’apprezzamento del medico di __________.
Nemmeno da questo profilo si rivelano, pertanto, necessari ulteriori approfondimenti medici (cfr. consid. 2.10.).
Il Dr. med. __________ ha esposto dettagliatamente e in modo convincente i motivi per cui, nel caso concreto, il grado di menomazione durevole per le cicatrici non raggiunge almeno il 5%.
La tabella 18 relativa alla menomazione all'integrità in caso di danni alla pelle indica, del resto, che a gravi deformazioni in viso dovute a dermatosi coincide un'IMI del 50%, alla mancanza del naso un'indennità del 30%, alla mancanza del padiglione auricolare un'IMI del 10%, alla mancanza di un dito del 5%. Per cicatrici da bruciature si attribuisce, invece, secondo la gravità e l'estensione, un'IMI dal 5% fino al 50%.
In concreto, conformemente a quanto certificato dal Dr. med. __________ e come d’altronde si evince dalle fotografie agli atti (cfr. doc. 70), il complesso cicatriziale si estende per qualche centimetro e si trova nella parte interna del braccio in prossimità dell’ascella destra, quindi in una zona del corpo poco visibile.
Lo stesso appare, inoltre, ben rimarginato e non irritato.
A titolo di confronto è, altresì, utile segnalare che questa Corte, con sentenza 35.2003.53 del 1° marzo 2004, peraltro confermata dall’Alta Corte con giudizio U 102/04 del 20 settembre 2004, ha ritenuto adeguata un’IMI del 5% nel caso di un assicurato presentante una cicatrice sul viso, relativa a una ferita con una motosega, che si estendeva dalla radice del naso alla fronte sopra il sopracciglio sinistro.
La menomazione appena citata risulta più grave di quella lamentata dall’assicurato.
Di conseguenza l’CO 1 ha rettamente negato all’assicurato un’IMI anche per le cicatrici localizzate sul braccio destro.
2.12. Alla luce di tutto quanto esposto, la decisione su opposizione impugnata mediante la quale al ricorrente è stato negato il diritto di beneficiare di un’IMI merita, dunque, conferma in questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti