Raccomandata
Incarto n. 35.2007.78 mm/sc
Lugano 28 gennaio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 agosto 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 25 luglio 2007 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Nel corso del mese di giugno 2006, la ditta __________ di __________ ha chiesto all’CO 1 di esaminare la propria responsabilità a titolo di malattia professionale in relazione a un’affezione dermatologica presentata dalla propria dipendente, RI 1 (doc. 1-4).
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, l’assicuratore LAINF, con decisione formale del 7 febbraio 2007, ha negato che l’assicurata sia portatrice di una malattia professionale ai sensi di legge (doc. 55).
A seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 58), l’amministrazione, in data 25 luglio 2007, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (doc. 71).
1.3. Con tempestivo ricorso del 23 agosto 2007, RI 1, sempre patrocinata dall’RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscere l’affezione di cui soffre quale malattia professionale, nonché a rimborsare i costi relativi a perizie e a accertamenti diagnostici.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente ha fatto valere in particolare quanto segue:
" (...).
Per questi motivi, considerato che è previsto per la ricorrente un esame importante in un centro specializzato il prossimo 31 agosto 2007, con l'effettuazione di test di allergia per via respiratoria, si presenta il gravame, riservandoci di inviare al TCA gli esiti il più presto possibile, completando così l'elaborato ricorsuale.
D'altra parte, la signora RI 1 ribadisce che sovente, al solo ingresso in azienda, si scatenava una grave forma di orticaria allergica, tale da necessitare spesso le cure del Pronto Soccorso, visto il gonfiarsi degli arti e la comparsa di forti disturbi, problemi che oggi, lontano dall'ambiente lavorativo, non si manifestano più.
La ricorrente tiene a precisare che oggi l'orticaria è cronicizzata ed è per questo che continua a manifestarsi, seppur in misura più leggera, nelle situazioni ben precisate nel rapporto della Dr.ssa __________. Prima di svolgere l'attività lavorativa in Svizzera alla __________ questi disturbi non si sono mai manifestati, soprattutto con la portata e la frequenza degli ultimi anni.
Non è quindi possibile oggi lasciare crescere in giudicato la decisione impugnata, mentre la ricorrente sostiene che, a detta dei medici, il suo fisico sarebbe saturo a causa delle sostanze per lei nocive respirate lavorando.
La ricorrente si sottoporrà a giorni a dei test da inalazione e gli esiti saranno determinanti ai fini ricorsuali.
Se dai nuovi esiti che produrrà la ricorrente risulterà l'intolleranza alle specifiche polveri o sostanze presenti in __________, allora manterremo il ricorso e si chiederà al lodevole Tribunale di stabilire mediante Perizia neutra più approfondita e specifica, atta a determinare se la signora RI 1 è allergica a determinate sostanze con cui veniva a contatto durante l'attività lavorativa in Svizzera, con conseguenze nocive per la sua salute.
In caso contrario, si valuterà l'ipotesi di ritirare il gravame."
(doc. I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5. In corso di causa, la ricorrente ha prodotto dell’ulteriore documentazione, in particolare una sua dichiarazione datata 19 ottobre 2007 (doc. E 1), nonché un rapporto dell’Ambulatorio di allergologia professionale dell’Ospedale di __________ (doc. F), e ha chiesto che il TCA ordini una perizia che, citiamo: “accerti l’esistenza o meno del rapporto di causalità tra l’allergia e sostanze eventualmente assunte per inalazione …” (doc. VII).
L’amministrazione si è espressa in proposito il 30 ottobre 2007 (doc. IX).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’assicuratore LAINF convenuto era legittimato a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi presentati dall’assicurata, oppure no.
Più concretamente, occorre decidere se l’orticaria di cui soffre RI 1, costituisce una malattia professionale secondo l’art. 9 LAINF oppure no.
2.3. Giusta l'art. 9 cpv. 1 LAINF, sono malattie professionali quelle causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.
Fondandosi sulla delega di competenza contenuta in detto disposto, nonché sull'art. 14 OAINF, il Consiglio federale ha allestito, nell'allegato I all'OAINF, l'elenco esaustivo delle sostanze nocive da un canto, quello delle malattie provocate da determinati lavori dall'altro.
Il rapporto di causalità fra l'attività professionale e la malattia, oltre ad essere adeguato, deve essere qualificato, cioè almeno preponderante: il fattore professionale deve essere più importante degli eventuali altri elementi che hanno concorso a causare l'affezione.
Secondo la giurisprudenza, l'esigenza di un nesso preponde-rante è data quando la malattia è determinata per oltre il 50% dall'azione di una sostanza nociva menzionata nel primo elenco oppure, qualora figura tra le affezioni annoverate nel secondo, essa sia stata causata in ragione di più del 50% dai lavori indicati in tale sede (DTF 119 V 200 consid. 2a; RAMI 2000 U 398, p. 333ss. consid. 3, RAMI 1988 p. 447ss. consid. 1b; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 67ss.).
2.4. Il cpv. 2 dell'art. 9 LAINF recita che le altre malattie di cui è provato siano state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio dell'attività professionale sono, pure, considerate malattie professionali.
La legge prevede, dunque, che, affinché nasca l'obbligo dell'assicuratore LAINF a prestazioni, fra le altre malattie e l'esercizio di un'attività professionale vi sia un rapporto esclusivo o almeno nettamente preponderante: la giurisprudenza ritiene soddisfatta tale condizione quando l'affezione è stata causata dall'attività professionale almeno nella misura del 75% (DTF 126 V 186 consid. 2b, DTF 119 V 201 consid. 2b, DTF 117 V 355 consid. 2a, DTF 114 V 109 consid. 3; RAMI 1991 p. 318ss., consid. 5a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
Il TFA ha, poi, ancora stabilito che ciò presume che, epidermiologicamente, la frequenza dell'affezione in questione sia almeno 4 volte più alta per una categoria professionale determinata che per la popolazione in generale (DTF 126 V 183 consid. 4c e riferimenti ivi menzionati, DTF 116 V 136, consid. 5c; RAMI 2000 U 408, p. 407, RAMI 1999 U 326, p. 109 consid. 3 RAMI 1997 U 273, p. 179 consid. 3a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
La nostra Massima Istanza, nella sentenza di cui alla DTF 126 V 183ss., ha, inoltre, precisato quanto segue:
" (…). Sofern der Nachweis eines qualifizierten (zumindest stark überwiegenden [Anteil von mindestens 75%]) Kausalzusammenhanges nach der medizinischen Empirie allgemein nicht geleistet werden kann (z.B. wegen der weiten Verbreitung einer Krankheit in der Bevölkerung, welche es ausschliesst, dass eine bestimmte versicherte Berufstätigkeit ausübende Person zumindest vier Mal häufiger von einem Leiden betroffen ist als die Bevölkerung im Durchschnitt), scheidet die Anerkennung im Einzelfall aus (BGE 116 V 143 Erw. 5c in fine; RKUV 1999 Nr. U 326 S. 109 Erw. 3 in fine; im gleichen Sinne bezüglich der Frage nach dem für die Anerkennung als Berufskrankheit erforderlichen vorwiegenden [Anteil von mindestens 50%; RKUV 1988 Nr. U61 S. 447] Zusammenhang von aufgetretenem Leiden und beruflich bedingter Exposition zu in Ziff. 1 des Anhanges I zur UVV aufgeführten schädigenden Stoffen das nicht veröffentlichte Urteil S. vom 11. Mai 2000, worin auf Grund epidemiologischer Untersuchungsergebnisse das relative Risiko für Leukämie oder ein myelodysplastisches Syndrom bei einer länger andauernden Benzol-Exposition von 1 ppm als nur wenig über dem Risiko der Gesamtbevölkerung liegend bezeichnet wurde). Sind anderseits die allgemeinen medizinischen Erkenntnisse mit dem gesetzlichen Erfordernis einer stark überwiegenden (bis ausschliesslichen) Verursachung des Leidens durch eine (bestimmte) berufliche Tätigkeit vereinbar, besteht Raum für nähere Abklärungen zwecks Nachweises des qualifizierten Kausalzusammenhanges im Einzelfall (vgl. BGE 116 V 144 Erw. 5d; RKUV 1997 nr. U 273 S. 178 Erw. 3)."
In una sentenza del 26 febbraio 2004 nella causa K., U 35/02, l'Alta Corte ha ribadito i medesimi concetti rilevando in particolare:
" 2.1 Die Voraussetzung des ausschliesslichen oder stark überwiegenden Zusammenhanges gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG ist nach ständiger Rechtsprechung erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden ist. Die Anerkennung von Beschwerden im Rahmen dieser von der Gerichtspraxis als Generalklausel bezeichneten Anspruchsgrundlage (vgl. dazu BGE 114 V 111 Erw. 3c) ist an relativ strenge Beweisanforderungen gebunden.
2.2 Im Rahmen von Art. 9 Abs. 2 UVG ist grundsätzlich in jedem Einzelfall darüber Beweis zu führen, ob die geforderte stark überwiegende (mehr als 75 %ige) bis ausschliessliche berufliche Verursachung vorliegt (BGE 126 V 189 Erw. 4b am Ende). Angesichts des empirischen Charakters der medizinischen Wissenschaft (BGE 126 V 189 Erw. 4c am Anfang) spielt es für den Beweis im Einzelfall eine entscheidende Rolle, ob und inwieweit die Medizin, je nach ihrem Wissensstand in der fraglichen Disziplin, über die Genese einer Krankheit im Allgemeinen Auskunft zu geben oder (noch) nicht zu geben vermag. Wenn auf Grund medizinischer Forschungsergebnisse ein Erfahrungswert dafür besteht, dass eine berufsbedingte Entstehung eines bestimmten Leidens von seiner Natur her nicht nachgewiesen werden kann, dann schliesst dies den (positiven) Beweis auf qualifizierte Ursächlichkeit im Einzelfall aus."
2.5. Analogamente a quanto stabilito dalla giurisprudenza relativa alla nozione di infortunio, colui che chiede il riconoscimento di prestazioni dell'assicurazione contro gli infortuni deve rendere plausibile la sussistenza dei singoli elementi costitutivi della definizione della malattia professionale. Qualora non adempia questi requisiti, l'assicurazione non è tenuta ad assumere il caso. Se vi è controversia, spetta al giudice decidere se i presupposti della malattia professionale sono dati. Il giudice stabilisce d'ufficio i fatti di causa; a tal fine può richiedere la collaborazione delle parti. Se la procedura non consente di concludere almeno per la verosimiglianza dell'esistenza di una malattia professionale - la semplice possibilità non essendo sufficiente - il giudice constaterà l'assenza di prove o di indizi pertinenti e, pertanto, l'inesistenza del diritto a prestazioni ai sensi della LAINF (DTF 116 V 140 consid. 4b e 142 consid. 5a, 114 V 305 consid. 5b, 111 V 201 consid. 6b; RAMI 1990 U 86, p. 50).
2.6. Dalle tavole processuali emerge che la decisione dell’assicuratore convenuto di negare all’affezione di cui soffre l’assicurata il carattere di malattia professionale ai sensi di legge, è stata presa sulla base del rapporto 22 gennaio 2007 della dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna e del lavoro, attiva presso il __________, la quale, a sua volta, ha fatto capo alle risultanze del sopralluogo da lei esperito presso la ditta __________ di __________ e della perizia 10 novembre 2006 del dott. __________, spec. FMH in dermatologia, allergologia e immunologia clinica.
Nel corso del mese di luglio 2006, dopo che la ricorrente aveva chiesto all’assicuratore infortuni convenuto di valutare la propria responsabilità in relazione all’orticaria cronica da essa presentata, la dott.ssa __________, il 19 luglio 2006, si è recata presso lo stabilimento della ditta __________.
Per quanto qui più interessa, in quell’occasione, l’assicurata ha dichiarato che i disturbi cutanei sono apparsi in coincidenza con l’inizio dell’attività lavorativa presso la __________, primo impiego in Svizzera, quindi a far tempo dal dicembre 1999. Inizialmente, gli arrossamenti erano limitati alla regione malleolare di entrambi i piedi. In seguito, essi hanno colpito anche la regione del polso, del gomito e del padiglione auricolare bilateralmente. Tronco e viso non sono invece mai stati interessati.
All’inizio, i disturbi insorgevano all’incirca una sola volta al mese, sovente in coincidenza con le mestruazioni.
Essa accusa disturbi per lo più quando entra in contatto con il velluto e la ciniglia, con stoffe colorate di nero, blu e rosso, nonché quando lavora nelle vicinanze di un macchinario denominato “canello di stesura”.
L’assicurata ha affermato, d’altro canto, che le eruzioni cutanee possono apparire anche in ambito privato, ad esempio nel corso della notte, attraverso la pressione prolungata esercitata sulla pelle, durante la pratica dello sci quando raggiunge la sommità della montagna, nonché in caso di eccitazione emotiva e di prolungata esposizione al sole.
Già dall’infanzia, essa evita di indossare indumenti di lana e di velluto, calze di nylon, abiti di colore scuro, nonché quelli che contengono acrilico oppure che sono elastici (doc. 19, p. 2).
Tenuto conto di quanto dichiarato dall’assicurata, così come delle informazioni fornitele dal datore di lavoro a proposito dell’organizzazione del lavoro e dei materiali utilizzati, la dott.ssa __________ ha definito possibile che, in presenza di una paziente sensibile ai materiali colorati e che contengono gomma, il contatto con le stoffe utilizzate in azienda causi delle lesioni da orticaria. Tuttavia, sempre secondo la fiduciaria, occorre considerare che l’orticaria non insorge specialmente in caso di contatto diretto con le stoffe, ma anche nel tempo libero e attraverso sollecitazioni fisiche (pressione, freddo) o emotive.
A titolo istruttorio, essa ha quindi disposto un approfondimento dermato-allergologico con verifica dei materiali che più spesso vengono utilizzati dall’assicurata (doc. 19, p. 4).
Dalle tavole processuali si evince che il 19 luglio 2006, terminato l’incontro con il medico fiduciario dell’CO 1, RI 1 ha accusato una riacutizzazione dell’orticaria, ciò che l’ha costretta a rivolgersi al Servizio di PS dell’Ospedale di __________ di __________ (doc. 20 e 28).
In quell’occasione, sono state scattate alcune fotografie, presenti nell’incarto prodotto dall’amministrazione.
Nell’estate/autunno 2006, la ricorrente è stata periziata dal dermatologo-allergologo dott. __________.
Dal relativo suo referto, datato 10 novembre 2006, risulta che RI 1 è stata sottoposta a test allergologici e epicutanei, così come a esami ematici (doc. 42, p. 1s.).
Lo specialista appena citato ha diagnosticato un’orticaria cronica-recidivante con manifestazioni sistemiche e con componente di orticaria fisica alla pressione, nonché una sensibilizzazione ritardata al nichelio di dubbia rilevanza clinica (doc. 42, p. 1).
Il dott. __________ ha quindi sostenuto che, citiamo: “al momento attuale non è dunque possibile stabilire un chiaro nesso di causa-effetto tra le manifestazioni della paziente e l’esposizione al posto di lavoro”, precisando comunque che, citiamo: “… l’anamnesi è molto suggestiva per un possibile coinvolgimento o comunque un possibile fattore scatenante nell’ambito dell’attività lavorativa, che non può essere inquadrato in una classica sensibilizzazione di tipo immediato o ritardato”.
Egli ha infine suggerito di procedere a un test di provocazione sul posto di lavoro, mediante la tecnica del test di caduta dei trombociti, accertamento che, citiamo: “… potrebbe darci più indicazioni su un possibile ruolo eziopatogenico dell’esposizione della paziente in ambito lavorativo, che altrimenti deve essere unicamente postulato a livello anamnestico-clinico.” (doc. 42, p. 3).
Con apprezzamento del 27 dicembre 2006, la dott.ssa __________ ha spiegato che è estremamente raro che un’orticaria cronica abbia un’eziologia professionale. Molto più spesso devono essere presi in considerazione altri tipi di causa e, in una parte preponderante dei casi, l’origine rimane sconosciuta (doc. 43, p. 1: “”Unter den manngfaltigen Spielarten der chronischen Urticaria sind Infektionen, Allergien, Pseudoallergien und Autoimmunreaktionen die häufigsten Ursachen. Bei etwa 20 bis 30% der Patienten mit chronischem Verlauf findet sich eine Erkrankung aus der Gruppe der physikalischen Urticaria, die zusätzlich in Assoziation mit anderen Urtikariaformen auftreten kann. Ein Rest von bis zu 50% aller Fälle bleibt bislang äthiologisch ungeklärt“ (Dermatologie und Venerologie, Braun-Falco 5. Auflage 2005, Springer-Verlag).“).
D’altro canto, sempre secondo la sanitaria interpellata dall’CO 1, molto inabituale è pure il coinvolgimento delle articolazioni nella forma di artralgie, ciò che parla piuttosto a favore di una problematica reumatica (doc. 43, p. 2).
Inoltre, contro l’esistenza di un’orticaria da contatto, resta sempre la circostanza che i test eseguiti dal dott. __________, utilizzando prodotti propri professionali, non hanno provocato alcuna orticaria.
Anche i medici dell’Ospedale __________ di __________, nel 2004, non riscontrarono alcun risultato positivo ai test effettuati. Positivo risultò per contro il test con il siero autologo della paziente, ciò che depone a favore di un’orticaria autoimmune (doc. 43, p. 2).
In data 9 gennaio 2007 ha avuto luogo un incontro tra la dott.ssa __________ e l’assicurata.
In quell’occasione, è stata completata l’anamnesi professionale dell’insorgente, nel senso che è stato accertato che, prima di iniziare la propria attività presso la __________, essa aveva lavorato alle dipendenze della __________, ditta di produzione di piccoli motori.
In base a un rapporto, datato 15 novembre 2005, dell’Ospedale __________ di __________, si è potuto stabilire che l’assicurata, già nel febbraio 1999, era stata curata per una poliartropatia infiammatoria. Dal referto 28 febbraio 1999 dell’Ospedale __________ di __________ emerge che le cure si erano rese necessarie in ragione della presenza di alterazioni infiammatorie alle articolazioni e di alterazioni cutanee.
Al riguardo, RI 1 ha precisato che se i disturbi erano già presenti a quell’epoca, essi non avevano la stessa entità di quelli apparsi dopo avere iniziato a lavorare per la __________ (doc. 52, p. 2).
Questo il tenore delle considerazioni che la dott.ssa __________ ha espresso a supporto della tesi secondo cui la nota orticaria non può essere assunta dall’assicurazione contro gli infortuni quale malattia professionale:
" (...).
Ich habe Frau RI 1, gestützt auf den Bericht von Herrn Dr. __________, den ich ihr gezeigt habe, und auf die Berichte des Ospedale __________, __________, vom 28.2.199 und 30.4.1999 sowie aufgrund des bisherigen Verlaufes dargelegt, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für die Übernahme dieser Urtikaria als Berufskrankheit in ihrem Fall nicht gegeben sind. Damit wir gemäss UVG 9.1 übernehmen können, müsste eine Kausalität über 50% vorliegen, im Falle der Übernahme gemäss UVG 9.2 sogar eine solche über 75%. Aus arbeitsmedizinischer Sicht wird die Urtikaria von Frau RI 1 aber weder ausschliesslich noch vorwiegend durch ihre berufliche Tätigkeit bei der __________ ausgelöst, sondern durch multipelste Faktoren, die sich durchaus auch am Arbeitsplatz manifestieren können. So berichtet die Patientin, dass urtikarielle Beschwerden sowohl nach Druck, bei Kälteexposition, emotioneller Erregung oder bei Sonnenexposition oder aber beim Verzehr von verschiedenen Speisen, beispielsweise Erbsen aus der Büchse oder im Rahmen des Menstruationszyklusses oder bei der Einnahme diverser Schmerzmittel und Antibiotika auftreten.
In Anbetracht der Tatsache, dass die Patientin bereits beim früheren Arbeitgeber der __________ diese Beschwerden, wenn auch in etwas geringerem Ausmass, aufgewiesen hat, spricht meines Erachtens einmal mehr gegen eine spezifische berufliche Ursache. Vielmehr vermute ich, dass die Patientin möglicherweise durch diverseste unspezifische Einwirkungen auf die Haut urtikarielle Beschwerden entwickeln könnte. Hatte sie doch bei der Sisme, die Kleinmotoren für den Haushaltbedarf herstellt, eine völlig andere Exposition als bei der __________ gehabt, wo allenfalls die feinen Stäube von den verarbeiteten Geweben für die Herrenanzüge event. zu einer vermehrten Hautreizung geführt haben könnten.
Zwei weitere Faktoren sprechen klar gegen eine vorwiegende oder ausschliessliche Kausalität durch die berufliche Tätigkeit: Üblicherweise treten die Hautveränderungen zuerst am Ort des häufigsten Kontaktes auf. In diesem Falle wären dies Hände und Vorderarme, allenfalls der Gesichtsbereich. Jedoch blieben explizit diese Hautbereiche anfänglich ausgespart und die Hauterscheinungen traten vor allem an den Unterschenkeln und Knöcheln beidseits auf. Ebenso ungewöhnlich ist, das gleichzeitige Auftreten von Gelenksentzündungen, die in der Regel nur bei einer systemischen Problematik vorliegen und für eine Kontakturtikaria absolut atypisch sind. (...)"
(doc. 52)
Alla luce della documentazione prodotta unitamente all’opposizione (cartella clinica e certificato 1° marzo 2007 del dott. __________ di __________), l’Istituto assicuratore ha chiesto alla dott.ssa __________ di riesaminare la situazione e, in particolare, di pronunciarsi a proposito del test suggerito dal dott. __________ (doc. 68).
Con rapporto del 23 luglio 2007, la specialista si è riconfermata nella sue precedenti valutazioni, escludendo peraltro che il lavoro presso la __________ possa essere ritenuto responsabile anche solo di un peggioramento della situazione preesistente:
" (...)
Die Tatsache, dass eine Erkrankung auch am Arbeitsplatz beobachtet wird, kann nicht als Kausalzusammenhang zwischen beruflicher Tätigkeit und Erkrankung erachtet werden. Auch ein Patient mit hohem Blutdruck hat nicht nur bei der Arbeit einen hohen Blutdruck, sondern auch zu Hause. Analog verhält es sich auch bei Frau RI 1. Nicht nur an der Arbeit - aber auch an der Arbeit - traten bei der Patientin urtikarielle Hautausschläge auf. Solche konnten aber auch ausserhalb der Arbeit auftreten und werden durch viele unspezifische Faktoren getriggert, die von der Patientin auch erfragbar sind wie beispielsweise Druck, Kälteexposition, emotionelle Erregung, Sonnenexposition, Menstruationszyklus, die Einnahme von diversen Schmerzmitteln und Antibiotika, ja sogar die Sonnenexposition. Viele dieser Faktoren sind nicht nur bei der Arbeit, sondern auch im privaten Leben vorhanden und führen zu den entsprechenden Hautveränderungen.
Dass die Patientin seit 1999 wiederholt ärztliche Hilfe gesucht hat, ist weniger auf den Umstand der beruflichen Tätigkeit zurückzuführen als auf den Umstand, dass lange nicht klar war, woran die Patientin litt resp. durch welche Faktoren die chronische Urtikaria getriggert wird. Hier sei angemerkt, dass bei der Mehrzahl der chronischen Urtikariafälle die Ursache sogar ungeklärt bleibt. Grundsätzlich ist eine berufliche Ursache einer Urtikaria eine absolute Rarität.
Aufgrund der mir von Dr. __________ zugestellten Einträge in die Krankengeschichte kann ich keine Verschlimmerung der Urtikaria ableiten. Im Jahre 2001 wurde die Patientin wegen den Beschwerden zweimal visitiert und zwar im März und im Mai 2001. Im Jahre 2002 erfolgten drei Visiten wegen Hautbeschwerden. Im Jahre 2003 wiederum zwei Besuche wegen besagter Beschwerden. Am 28.01.2003 hatte die Patientin zudem eine akute Gastroenteritis und neben dem Eintrag episodio orticaria steht "in montagna". Ich schliesse daraus, dass die Patientin die Urtikaria damals nicht bei der Arbeit, sondern im Rahmen eines Ausfluges in die Berge festgestellt hatte. Im Jahre 2004 sind drei Konsultationen betreffend des zur Diskussion stehenden Krankheitsbildes erfolgt. Dabei handelt es sich um zwei Visiten und um eine Hospitalisation zwecks Abklärung der chronischen Urtikaria und anderen Erkrankungen wie eine Gastritis chronica resp. eine Cefalea trafittiva. Man vermutete damals als Ursache für die chronische Urtikaria eine sogenannte Autoimmunurtikaria. Im Jahre 2005 erfolgten vier Visiten wegen des besagten Krankheitsbildes. Im Jahre 2006 deren zwei, wobei die letzte Visite am 03.07.2006 vermerkt ist (diese erfolgte nicht wegen der Urtikaria, sondern wegen Atemnot) Ein einziger Eintrag vom 12.04.2006 bringt die Urtikaria in Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit.
Meines Erachtens kann aufgrund der Visiten nicht auf eine Verschlimmerung geschlossen werden. Ich mache zudem darauf aufmerksam, dass aufgrund der bisherigen Abklärungen am ehesten eine autoimmune Urtikaria in Frage kommt. Dabei handelt es sich nicht um eine Urtikaria, die durch Fremdstoffe (auch nicht durch berufliche Kontaktstoffe) ausgelöst wird, sondern eben autoimmun."
(doc. 70)
Per quel che riguarda il test di caduta dei trombociti, in data 10 luglio 2007, il dott. __________, anch’egli attivo presso il reparto di medicina del lavoro dell’CO 1, ha interpellato telefonicamente il Prof. dott. __________, responsabile sino al 2003 della Stazione di allergologia della Clinica dermatologica dell’Ospedale __________ di __________, il quale ha escluso che il test in questione, oggi ormai obsoleto, possa servire a chiarire un’eventuale orticaria di origine professionale.
Il Prof. __________ ha inoltre precisato che un’orticaria su esposizione aerogena è un evento raro, di cui si conoscono pochi casi (cfr. doc. 69).
2.7. Chiamata a pronunciarsi, questa Corte, tutto ben considerato, ritiene che la valutazione della dott.ssa __________ - la quale si è basata su un’accurata ricostruzione dell’anamnesi clinica e professionale dell’assicurata (cfr. doc. 6, 19 e 52), nonché sulle risultanze dei test diagnostici compiuti dal dermatologo, allergologo e immunologo dott. __________ (cfr. doc. 42) -, secondo cui non sono adempiuti i presupposti per applicare l’art. 9 LAINF (né il cpv. 1 né, tantomeno, la clausola generale di cui al cpv. 2), possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio.
In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Occorre inoltre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
Infine, l’Alta Corte ha precisato che i pareri redatti dai medici dell'amministrazione hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA U 143/98 del 10 settembre 1998 e STFA U 49/95 del 2 luglio 1996).
Questo Tribunale osserva che, accanto alle conclusioni a cui è pervenuto il dott. __________, il quale, sebbene abbia sottoposto l’assicurata ad estese e specifiche indagini (utilizzando, segnatamente, campioni di stoffa del posto di lavoro e di polvere prelevata da diversi ambiti del luogo di lavoro), non ha potuto, citiamo: “… mettere in evidenza nulla di particolare a parte una sensibilizzazione al nichelio, che non è clinicamente rilevante. In un test prick con la stoffa Nr. 26 di colore nero si è effettivamente potuto scatenare una leggera reazione orticaroide, clinicamente non però significativa poiché di uguale dimensione dell’istamina”, gli indizi che la specialista interpellata dall’amministrazione ha saputo mettere in luce sono tanti e tali da rendere piuttosto inverosimile l’esistenza di una relazione di causalità naturale tra la patologia in questione e l’attività professionale esercitata da RI 1.
In questo senso, il TCA attribuisce un significato particolare al fatto che – contrariamente a quanto preteso dall’assicurata (cfr. doc. 19, p. 2: “Frau RI 1 berichtet, dass sie vor ihrer Tätigkeit bei der __________ keinerlei Hautbeschwerden gehabt hat”) e dal suo medico curante (cfr. certificato del 1.3.2007 accluso al doc. 58: “La paziente dall’anno 2001 presenta episodi recidivanti di orticaria acuta diffusa …” – il corsivo è del redattore), manifestazioni orticaroidi erano apparse già prima della sua entrata in Svizzera (dicembre 1999), allorquando essa ancora lavorava alle dipendenze della ditta __________ di __________ (cfr. doc. 52, p. 2), che le alterazioni cutanee insorgono anche al di fuori dello stretto ambito lavorativo, ad esempio in caso di pressione sulla pelle, di esposizione al freddo e al sole, di eccitazione emotiva, di assunzione di farmaci antidolorifici e antibiotici, così come in coincidenza con il ciclo mestruale (doc. 52, p. 2s.; indicativa è la circostanza che, in occasione del colloquio del 9 gennaio 2007, RI 1 presentava un arrossamento pruriginoso alla mano destra, benché essa avesse da tempo interrotto il proprio lavoro presso la __________, doc. 52, p. 2: “Anlässlich des Gespräches mit der Patientin machte mich Frau RI 1 auf eine juckende Hautrötung an ihrer rechten Hand aufmerksam. Auf meine Frage, wie sie sich ohne berufliche Exposition diese erkläre, vermutete Frau RI 1 als Ursache den Konsum von Erbsen aus einer Dose.“) e, infine, che ad essere interessate non erano quelle parti del corpo più di frequente esposte sul posto di lavoro, ossia le mani, gli avambracci e il viso (doc. 52, p. 3: “Üblicherweise treten die Hautveränderungen zuerst am Ort des häufigsten Kontaktes auf. In diesem Falle wären dies Hände und Vorderarme, allenfalls der Gesichtsbereich. Jedoch blieben explizit diese Hautbereiche anfänglich ausgespart und die Hauterscheinungen traten vor allem an den Unterschenkeln und Knöcheln beidseits auf.“ – il corsivo é del redattore; in proposito, si veda pure la documentazione fotografica presente nell’incarto).
In corso di causa, l’insorgente ha prodotto un rapporto, datato 31 agosto 2007, dell’Ambulatorio di allergologia professionale dell’Ospedale di __________.
In quella sede, il dott. __________ ha fatto stato di un’allergia al nichel (doc. F, p. 1: “Patch-test sono stati eseguiti nel 2000 con risultato positivo per nichel e cobalto; …”) e, partendo dal dato anamnestico secondo cui, citiamo: “le manifestazioni di orticaria si presentano con maggiore frequenza e severità durante i periodi di lavoro nella fabbrica di confezioni.”, ha ipotizzato che, citiamo: “… l’esposizione professionale a polveri aerodisperse contenenti tracce di nichel derivanti dalla presenza di numerose superfici e attrezzature metalliche, come abitualmente si verifica nell’industria tessile, sia almeno in parte responsabile della maggiore frequenza e severità degli episodi di orticaria durante i periodi lavorativi.” (doc. F, p. 3).
Secondo il TCA, le considerazioni espresse dal sanitario dell’Ospedale di __________ non appaiono atte a inficiare il valore probatorio dei rapporti elaborati dalla dott.ssa __________.
Da una parte, la sensibilizzazione al nichelio era stata refertata anche dal dott. __________, ma da lui considerata priva di rilevanza clinica (cfr. doc. 42, p. 3). Dall’altra, il dott. __________ si è limitato a formulare un’ipotesi, che evidentemente non consente di ritenere dimostrata l’esistenza di una relazione di causalità tra la patologia in discussione e l’attività professionale esercitata, tantomeno nella forma richiesta dalla legge e dalla giurisprudenza federale.
Questo Tribunale non ignora che il dott. __________, nella sua perizia del 10 novembre 2006, aveva suggerito di procedere a un cosiddetto test di caduta dei trombociti, precisando che un eventuale esito positivo, citiamo: “… potrebbe darci più indicazioni su un possibile ruolo eziopatologico dell’esposizione della paziente in ambito lavorativo, che altrimenti deve essere unicamente postulato a livello anamnestico-clinico.” (doc. 42, p. 3).
Nondimeno, già lo stesso dott. __________ ha dichiarato che tale test era in uso all’inizio della pratica dell’allergologia e che nel frattempo è però stato abbandonato siccome, citiamo: “…di tipo non specifico.” (doc. 42, p. 3).
D’altro canto, consultato in proposito dall’Istituto assicuratore, l’allergologo Prof. dott. __________ ha confermato trattarsi di un test ormai obsoleto, che sicuramente non può entrare in linea di conto per chiarire un’eventuale orticaria di origine professionale (cfr. doc. 69).
In queste condizioni, nulla può dunque essere rimproverato all’amministrazione per non avere dato seguito al suggerimento del dott. __________.
In esito alle considerazioni che precedono, nella misura in cui l’CO 1 ha negato che l’orticaria di cui soffre l’assicurata costituisce una malattia professionale ai sensi di legge, la decisione su opposizione impugnata merita conferma.
2.8. Con la propria impugnativa, l’assicurata ha infine preteso il rimborso delle spese relative a perizie e ad accertamenti diagnostici, previa presentazione delle pezze giustificative (doc. I, p. 5).
Al riguardo, si osserva quanto segue.
2.8.1. In una sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 182, p. 47s., il TFA ha stabilito che, se i fatti medici possono essere accertati in modo convincente solo sulla base delle risultanze di un referto prodotto dall’assicurato, é lecito assimilare l’esame ordinato dall’assicurato ad una perizia ordinata dall’assicuratore e, quindi, addossare a quest’ultimo i relativi costi ai sensi dell’art. 57 OAINF.
In una sentenza U 17/01 del 27 agosto 2001, la nostra Corte federale ha condannato l'assicuratore infortuni ad assumere il costo di una perizia medica prodotta dall'assicurato nel quadro della procedura di opposizione, grazie alla quale era stato dimostrato che il tipo di esame esperito dall'assicuratore non consentiva di mettere in rilievo i reali disturbi accusati dall'assicurato e provocati da una importante lesione muscolare, precisando segnatamente che:
" (…) si deve ritenere che l'interessato, per tutelare al meglio i propri diritti (DTF 115 V 63 consid. 5d), era di fatto obbligato a provocare nuove indagini, maggiormente approfondite, che permettessero di documentare e rendere oggettivabili i disturbi da lui realmente percepiti - e fatti effettivamente correlare dal perito giudiziario alla diagnosi da lui riscontrata -, ma di fatto negati dall'amministrazione, che ancora in sede di decisione su opposizione riteneva che "dal lato oggettivo, l'opponente non presenta alcuna lesione posttraumatica di significato clinico" e che la lieve irregolarità del tendine riscontrata non poteva causare alcun disturbo.
Ne consegue pertanto che il rapporto 23 dicembre 1998, nonché il complemento 14 aprile 1999 del dott. X. devono essere ritenuti perlomeno necessari ai fini di un convincente accertamento dei fatti medici ai sensi della citata giurisprudenza (consid. 2). Per gli esiti del presente giudizio non può invece costituire motivo di rilievo il fatto che il perito giudiziario, a posteriori - dopo avere cioè disposto le opportune ricerche -, sia giunto alle medesime conclusioni dell'INSAI in merito alla sopravvenuta stabilizzazione dello stato valetudinario e alla capacità lavorativa dell'assicurato."
(STFA succitata, consid. 4c).
Infine, in RAMI 2004 U 503, p. 186ss. (= SVR 4-5/2006 UV 4, p. 15s.), il TFA ha deciso che, conformemente al principio generale del diritto processuale, secondo cui una parte, anche se vincente, deve sopportare i costi che ha provocato inutilmente o in modo colposo, i costi di una perizia ordinata dall'assicurato stesso devono essere assunti dall'assicuratore infortuni (vincente in causa), qualora sia stato possibile accertare in maniera concludente la fattispecie medica soltanto in base alle risultanze delle prove amministrate nella procedura cantonale di ricorso e che all'assicuratore possa essere rimproverata una violazione dell'obbligo di accertare i fatti pertinenti, in ossequio al principio inquisitorio.
Questa giurisprudenza è stata ripresa, nella sua sostanza, all'art. 45 cpv. 1 LPGA, il quale prevede che, qualora l'assicuratore non abbia ordinato alcun provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti erano indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di prestazioni accordate successivamente (cfr., al proposito, la STFA U 480/05 del 7 giugno 2006, consid. 3.2 e U. Kieser, ATSG-Kommentar, Ed. Schulthess, Zurigo 2003, ad art. 45 n. 11s., p. 456s.).
2.8.2. Nel caso di specie, il TCA rileva che - contrariamente a quanto richiesto dalla citata giurisprudenza -, il referto allestito dall’Ambulatorio di allergologia professionale dell’Ospedale di __________, non fornisce alcuna nuova rilevante indicazione in relazione agli aspetti contestati, oltre a quanto già emergeva dagli atti.
Se ne deduce che il costo del rapporto appena citato, qualora ve ne fosse stato uno per la ricorrente, rimane a carico della parte che l’ha ordinato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti