Raccomandata
Incarto n. 35.2007.59 rs
Lugano 28 gennaio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 8 giugno 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 maggio 2007 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 18 dicembre 2006 RI 1, alle dipendenze della __________ di __________ quale operaio di cantiere e assicurato contro gli infortuni presso l’CO 1, mentre scendeva le scale, è scivolato, sbattendo violentemente la caviglia e la spalla destre a terra (cfr. doc. 1).
L’assicurato ha riportato un trauma distorsivo della caviglia destra e una lesione parziale del legamento acromio-clavicolare senza rottura o instabilità (cfr. doc. 2).
L’Istituto assicuratore resistente ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni.
1.2. RI 1, il 2 gennaio 2007, ha ripreso la propria attività lavorativa con un rendimento ridotto al 50% sull’arco dell’intera giornata. Dal 26 gennaio 2007, tuttavia, egli è stato nuovamente inabile al lavoro al 100% (cfr. doc. 4, 5).
Una RM della colonna cervicale eseguita il 14 febbraio 2007 ha messo in luce una spiccata discopatia a livello C5-C6 con una focalità erniaria C6 associata a un’uncartrosi e a C6-C7 una tenue focalità erniaria nel neuroforame della radice di C7 (cfr. doc. 8).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 12 marzo 2007, l’CO 1 ha posto termine al versamento di prestazioni di corta durata con effetto dal 26 gennaio 2007, in quanto i disturbi alla colonna cervicale non sono più causati dall’infortunio (cfr. doc. 16).
1.4. L’assicurato, rappresentato dallo Studio legale dell’avv. RA 1, ha interposto opposizione contro il provvedimento del 12 marzo 2007 (cfr. doc. 21).
Anche la Cassa malati __________, il 16 marzo 2007, ha inoltrato opposizione cautelativa avverso la decisione menzionata. Il relativo complemento è stato trasmesso il 6 aprile 2007 (cfr. doc. 19, 22).
L’Istituto assicuratore, fondandosi tra l’altro sul parere del 14 maggio 2007 del Dr. med. __________ (cfr. doc. 26), il 23 maggio 2007 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. E).
1.5. Con tempestivo ricorso dell’8 giugno 2007, RI 1, sempre patrocinato dallo Studio legale dell’avv. RA 1, ha chiesto il riconoscimento del diritto a prestazioni assicurative fino al momento in cui ha ritrovato la piena capacità al lavoro.
A sostegno della propria pretesa ricorsuale egli, in particolare, ha addotto, facendo riferimento al rapporto del 2 marzo 2007 del Dr. med. __________, che i dolori accusati a livello cervicale sono causati dal sinistro del dicembre 2006 e che sono quindi sintomi post-infortunistici. Egli ha, altresì, sottolineato di non avere mai sofferto prima dell’evento traumatico di cervicalgie, sintomi radicolari o rachialgie parentetiche. L’insorgente ha, poi, indicato che il carattere post-traumatico dei disturbi da lui lamentati è anche comprovato, in primo luogo, dal fatto che l’infortunio si è verificato il 18 dicembre 2006, ossia solo un mese prima (n.d.r.: all’inabilità lavorativa al 100% a partire dal 26 gennaio 2007), in secondo luogo, dalla circostanza che non ha mai smesso di avere dolori alla spalla destra e non è mai guarito e, infine, dai dolori che, benché in un primo tempo fossero leggermente diminuiti, si sono riacutizzati dopo il tentativo di lavorare al 100%.
L’assicurato ha evidenziato che le prestazioni gli sono dovute anche nel caso in cui l’infortunio non sia l’unica causa del danno alla salute.
In via subordinata, egli ha chiesto di esperire una perizia medica specialistica relativa ai disturbi da lui sofferti, il cui esito confermerebbe che la causa degli stessi è l’infortunio del dicembre 2006 e non un’eventuale malattia (cfr. doc. I).
1.6. L’assicuratore infortuni resistente, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.2. La giurisprudenza federale ha, stabilito che l'oggetto della lite è il rapporto giuridico che - nell'ambito dell'oggetto della contestazione determinato dalla decisione - costituisce, sulla base delle conclusioni del ricorso, l'oggetto della decisione effettivamente impugnata. Secondo questa definizione l'oggetto impugnato e l'oggetto della lite sono identici allorché la decisione amministrativa è impugnata nel suo insieme. Per contro, qualora il ricorso riguardi solo una parte dei rapporti giuridici determinati dalla decisione, i rapporti giuridici non contestati rientrano nella nozione di oggetto impugnato, ma non in quello di oggetto della lite (cfr. DTF 125 V 413 consid. 1b e 2 = SVR 2001 IV Nr. 27 pag. 83; STFA del 19 luglio 2004 nella causa F., U 222/03).
Inoltre l'oggetto impugnato non viene stabilito esclusivamente sulla base del contenuto effettivo di una decisione. Esso è, infatti, costituito sia dai rapporti giuridici sui quali l'amministrazione si è pronunciata nel provvedimento, che da quelli su cui a torto l'amministrazione ha omesso di esprimersi nella decisione (cfr. STFA del 23 dicembre 2003 nella causa M., C., E., F., R., U 105/03).
Nel caso in esame nella decisione formale del 12 marzo 2007 l’CO 1 ha indicato di porre termine alle prestazioni assicurative a fare tempo dal 26 gennaio 2007, unicamente in quanto i disturbi alla cervicale presenti e l’inabilità lavorativa a partire dal 26 gennaio 2007 non sono più causati dall’infortunio del dicembre 2006 (cfr. doc. 16).
L’Istituto assicuratore, anche con la decisione su opposizione del 23 maggio 2007, nonostante l’assicurato nell’opposizione abbia fatto riferimento ai disturbi alla caviglia e alla spalla destre (cfr. doc. 21), ha soltanto specificato che unico oggetto di quella procedura era il fatto di sapere se l’ernia cervicale presentata dal ricorrente fosse imputabile al sinistro del dicembre 2006 (cfr. doc. E).
Tuttavia l’assicuratore LAINF resistente, siccome allorché ha assunto il caso l’insorgente era affetto da una problematica alla caviglia destra, nonché alla spalla destra in relazione con una lesione del legamento acromio-clavicolare (cfr. doc. 2), ha inteso pure chiudere il caso considerando questi due disturbi.
Questa circostanza avrebbe dovuto essere indicata esplicitamente nei provvedimenti emanati.
Anche tale rapporto giuridico è comunque parte dell’oggetto impugnato.
Con l’atto ricorsuale l’assicurato ha, del resto, nuovamente evidenziato che l’CO 1 ha negato la propria responsabilità, non solo per la problematica cervicale, bensì anche per i dolori alla spalla e alla caviglia (cfr. doc. I).
In concreto, quindi, l'oggetto della lite coincide con l'oggetto impugnato.
Di conseguenza oggetto della presente vertenza è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF era legittimato a porre fine al versamento di prestazioni a fare tempo dal 26 gennaio 2007 relativamente a tutti i disturbi accusati dall’assicurato oppure no.
Più concretamente occorre verificare quali erano le problematiche ancora lamentate da RI 1 al 26 gennaio 2007 e se tra le stesse e il sinistro del dicembre 2006 esiste un nesso di causalità naturale e adeguata.
Nel merito
2.3. Preliminarmente va osservato che l’Istituto assicuratore resistente ha posto termine al versamento delle prestazioni a fare tempo da una data precedente a quella della decisione formale del 12 marzo 2007, confermata con decisione su opposizione del 23 maggio 2007 (cfr. doc. 16, E).
In proposito occorre ricordare che in una sentenza pubblicata in DTF 130 V 380 e in SVR 2004 UV Nr. 16 pag. 53, il TFA ha stabilito che l’assicuratore infortuni ha la possibilità di porre fine, con effetto ex nunc e pro futuro, al proprio obbligo prestativo, inizialmente riconosciuto mediante il versamento d’indennità giornaliere e l’assunzione di spese di cura, senza doversi richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione o revisione processuale). Nella fattispecie esaminata dall’Alta Corte il caso è stato liquidato invocando il fatto che un evento assicurato – dopo un esame corretto della situazione – in realtà non si era mai verificato.
Nella citata sentenza il TFA ha, tuttavia, precisato che sono esclusi i casi relativi a prestazioni di lunga durata, segnatamente a rendite di invalidità, in quanto in tali evenienze il principio della protezione della buona fede si oppone all’atto di porre termine con effetto immediato alle stesse.
In un'altra sentenza pubblicata in DTF 133 V 57 e in SVR 2007 UV Nr. 13, la nostra Massima Istanza ha, inoltre, deciso che anche sotto il regime della LPGA la cura medica e l’indennità giornaliera possono essere adattate retroattivamente. In particolare è stato puntualizzato che l’art. 17 cpv. 2 LPGA risulta ininfluente, visto che le citate prestazioni dell’assicurazione infortuni non costituiscono prestazioni durevoli ai sensi di tale disposizione.
In quel caso il TFA ha ritenuto corretto il modo di procedere dell’istituto assicuratore che, con decisione formale del 2 dicembre 2003, aveva stabilito che i disturbi alla schiena accusati da un assicurato - il quale, il 31 dicembre 2002, aveva subito un incidente della circolazione in sella al proprio scooter - non si trovavano più in relazione di causalità con l’evento traumatico menzionato a decorrere dal 31 luglio 2003. L’assicuratore LAINF aveva posto termine al versamento delle indennità giornaliere dal 31 luglio 2003 e all’assunzione delle spese di cura dal 7 agosto 2003.
E’ utile sottolineare che successivamente a queste date non erano comunque più state erogate prestazioni di corta durata. Nella fattispecie giudicata dall’Alta Corte non si poneva, quindi, il problema di un’eventuale restituzione.
Nella presente evenienza l’CO 1, con decisione del 12 marzo 2007, confermata con decisione su opposizione del 23 maggio 2007, ha negato la propria responsabilità in relazione ai disturbi accusati dal ricorrente a partire dal 26 gennaio 2007, in quanto non era più dato un nesso causale naturale e adeguato con l’infortunio (cfr. doc. 16, E).
Alla luce di quanto sopra esposto risulta che l’operato dell’assicuratore LAINF, che ha soppresso l’erogazione di prestazioni con effetto retroattivo, trattandosi in casu di prestazioni di corta durata ed emergendo dagli atti che non sono state erogate prestazioni LAINF posteriormente al 26 gennaio 2007, non presta il fianco a critiche.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Questi concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04.
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. Nell’evenienza concreta emerge dalla documentazione agli atti che l’assicurato, il quale il 18 dicembre 2006 è caduto dalle scale battendo violentemente la caviglia e la spalla destre (cfr. doc. 1), l’8 gennaio 2007 è stato visitato dal Dr. med. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica.
Dal relativo rapporto si evince che:
" (…)
Ricordo che il paziente era stato da me operato di sutura del ligamento fibulo-talare anteriore a destra in data 22.5.92, caso assunto dall’assicurazione militare. Da allora il paziente dichiara di non avere avuto più alcun problema con la spalla destra. Attualmente il paziente riferisce che i problemi alla caviglia sono quasi completamente scomparsi. Persistono ancora dolori abb. importanti a livello della spalla destra e indica esattamente l’articolazione AC.
Clinicamente la caviglia destra non presenta alcun gonfiore particolare. La cicatrice laterale è priva di irritazione. La stabilità è ottimale. La funzione è libera, non vi sono segni di lesione dei tendini peroneali. Alla spalla destra vi è una leggera tumefazione dell’AC con un importante dolore pressorio sull’AC stessa senza tuttavia dolori lungo il ligamento coraco-clavicolare. Il segno del tasto del piano forte è minimamente positivo ma anche simmetrico. Non vi è tendenza alla sub-lussazione articolare e alla trazione del braccio. Nessun segno di lesione della cuffia. Bicipite intatto. Funzione libera con stabilità gleno-omerale ottimale. Dolore soprattutto ai movimenti di anteplusione del braccio. Clinicamente quindi si conferma una lesione parziale del legamento acromio-clavicolare senza tuttavia rottura o instabilità. Consiglio quindi di continuare con il trattamento conservativo con antinfiammatori e ghiaccio. Evitare particolari sforzi ancora per 1-2 settimane. Il paziente attualmente risulta abile nella misura del 50% dal 2.1.2007.” (Doc. 2).
L’insorgente ha, in effetti, ripreso la propria attività lavorativa il 2 gennaio 2007 con un rendimento del 50% sull’arco dell’intera giornata. A seguito della nuova interruzione della professione dal 29 gennaio 2007 (cfr. doc. 4), egli è stato inviato dal proprio medico curante dal Dr. med. __________, FMH in neurologia (cfr. doc. 6, 14).
Dal referto dell’elettroneurografia-elettromiografia effettuata l’8 febbraio 2007 risulta che:
" Brachialgie parestetiche destre apparse dopo un incidente con caduta sulla spalla destra, apparentemente non contusione né distorsione del polso. Parestesie ed insensibilità nelle dita II-III piuttosto. Probabile sindrome radicolare C7 destra clinicamente. Phalne e Tionel positivi al polso destro per il n.mediano.
CONCLUSIONI: parametri elettroneurografici sensitivo-motori, in particolare al canale carpale, nei limiti della norma per l’età, per il n. mediano destro.
Nessun segno di anastomosi medio-ulnare né di polineuropatia.” (Doc. 12)
Il 14 febbraio 2007 è stata eseguita una RM della colonna cervicale, che ha rilevato:
" Più spiccata la discopatia a livello C5-C6 con una focalità erniaria nel neuroforame di C6 destro associata uncartrosi che contribuisce al restringimento, d’altronde presente anche dal lato opposto, comunque potrebbe anche trattarsi di alterazioni più croniche e predominante uncartrosi.
Invece a livello C6-C7 notasi una tenue focalità erniaria nel neuroforame della radice di C7 destra senza marcata uncartrosi; tuttavia una configurazione che spiega difficilmente un deficit neurologico.” (Doc. 8)
Dalla valutazione del 2 marzo 2007 del Dr. med. __________, che ha esaminato l’assicurato l’8 febbraio 2007 e l’ha poi seguito fino al 1° marzo 2007, emerge segnatamente che:
" (…)
Il paziente non ha mai accusato cervicalgie né sintomi radicolari o rachialgie parestetiche prima dell’evento traumatico, si è trattato di una caduta particolarmente violenta sulla spalla destra con probabilmente anche una distorsione a livello cervicale. E’ senz’altro possibile che il violento contraccolpo a livello cervicale abbia favorito la leggera compressione radicolare C7 localmente in presenza di alterazioni preesistenti. Ho fornito al Paziente un collare molle, da portare giorno e notte per 10 giorni, in seguito solo di notte. Non ho prescritto particolari medicamenti (il Paziente prendeva già del Dafalgan) con ai controlli successivi un progressivo miglioramento della situazione, già il 15.2.2007 la forza del muscolo tricipite era ripresa al 90%, diminuita la ipestesia, persistono le parestesie nel territorio piuttosto C7.
Il Paziente aveva già smesso di lavorare prima per cui l’ho lasciato in incapacità lavorativa. Al controllo dell’1.3.2007 la situazione è ulteriormente migliorata, le cervicalgie pressoché scomparse, persistono vaghe disestesie in certe posizioni del capo verso destra ed in iperestensione abduzione del braccio, il riflesso tricipitale è ancora leggermente asimmetrico a sfavore della destra, non dolori particolari a livello della spalla destra. Penso che il paziente possa riprendere a lavorare in misura ridotta al 50% tutta la giornata, evitando sforzi o attività eccessive con il braccio e la spalla in particolare.
Per il momento non ho previsto ulteriori controlli, gli ho consigliato di mantenere il collare di notte, qualora dovesse fare dei viaggi lunghi in automobile. Evitare attività fisiche eccessive coinvolgenti il rachide cervicale.” (cfr. doc. 14).
Il 7 marzo 2007 il medico di __________ dell’CO 1, Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha indicato che la sindrome radicolare non è di origine posttratumatica e non è a carico dell’assicuratore LAINF (cfr. doc. 15).
Con rapporto del 14 maggio 2007 il Dr. med. __________, al riguardo, ha precisato che:
" (…)
Il Dott. __________ scrive anche che si tratta di alterazioni statico-degenerative del rachide cervicale preesistenti ma asintomatiche e conclude quindi che visto che probabilmente vi è stato un trauma distorsivo del rachide cervicale e visto che queste lesioni di tipo statico degenerative erano preesistenti ma asintomatiche vi possa essere un nesso casuale con le attuali brachialgie. Il Dott. __________ stesso scrive però che le brachialgie sono apparse nelle settimane successive. All’analisi dei fatti si può dunque dedurre che le brachialgie sono insorte settimane dopo l’infortunio, al minimo più di 3 settimane dopo l’infortunio, infatti alla visita specialistica eseguita dal Dott. __________ esattamente 3 settimane dopo l’infortunio, vi è soltanto una squisita dolenza a livello dell’articolazione acromio-clavicolare e questo non ha nulla a che vedere con una radicolopatia.
Il Dott. __________ stesso non era presente all’infortunio e scrive però che vi è stata una probabile distorsione del rachide cervicale quindi aggiunge un meccanismo di infortunio senza però che questi sia mai stato descritto. Il tipo di caduta non è atto a provocare ernie cervicali, infatti come ben si vede sulla RM si tratta di lesioni di tipo degenerativo. Queste non sono nemmeno state rese sintomatiche nell’infortunio in quanto al minimo per 3 settimane dopo l’infortunio non vi era nessun sintomo che facesse pensare alle stesse. La causalità quindi non è assolutamente data.” (Doc. 26)
2.8. Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA osserva innanzitutto che il danno alla salute alla caviglia destra - la quale è stata indicata già nell’annuncio di infortunio del 21 dicembre 2007 (cfr. doc. 1) quale parte lesa - si è risolto in breve tempo.
In effetti già il Dr. med. __________, ortopedico, l’8 gennaio 2007 ha indicato che i problemi alla caviglia erano quasi scomparsi (cfr. doc. 2).
Del resto dai rapporti medici agli atti non risulta che l’insorgente, nel periodo successivo alla visita presso il Dr. med. __________, abbia lamentato dolori a tale parte del corpo.
In proposito non va dimenticato che il ricorrente, allorché è risultato nuovamente inabile al lavoro al 100% alla fine circa del mese di gennaio 2007, è stato inviato dal proprio medico curante presso il Dr. med. __________, neurologo, per disturbi esclusivamente nella zona degli arti superiori e del collo (cfr. doc. 14).
Pertanto a ragione l’CO 1 ha negato la sua responsabilità per tale problematica a decorrere dal 26 gennaio 2007.
2.9. Per quanto attiene all’affezione alla spalla destra, e meglio alla lesione parziale del legamento acromio-clavicolare senza rottura o instabilità confermata clinicamente dal Dr. med. __________ l’8 gennaio 2007 (cfr. doc. 2), è utile sottolineare che lo specialista citato in tale data, da una parte, ha rilevato dolori abbastanza importanti a livello dell’articolazione AC della spalla destra. Dall’altra, ha consigliato di continuare con il trattamento conservativo con antinfiammatori e ghiaccio, nonché di evitare particolari sforzi ancora per 1-2 settimane e ha dichiarato che l’assicurato, a quel momento, era comunque abile nella misura del 50% dal 2 gennaio 2007 (cfr. doc. 2).
Ne discende che il Dr. __________, l’8 gennaio 2007, ha ritenuto che dopo un paio di settimane circa la situazione del legamento si sarebbe ristabilizzata, senza particolari interventi.
L’assicurato, infatti, quando è stato visitato dal Dr. med. __________ agli inizi di febbraio 2007, non ha menzionato dolori evidenti alla spalla e in modo più specifico all’articolazione AC.
Al contrario dal rapporto del neurologo risulta che gli importanti dolori iniziali alla spalla destra erano parzialmente regrediti. Il dolore alla spalla subentrava ad ogni movimento del collo verso destra. Inoltre erano apparse brachialgie parestetiche al braccio destro, parestesie e insensibilità nelle dita II-III, dolori irradianti nella regione retroscapolare (cfr. doc. 12, 14).
In simili condizioni, occorre concludere che i disturbi lamentati dall’assicurato a decorrere dal 26 gennaio 2007 non derivavano più, perlomeno non in forma invalidante o necessitante di cure, da una problematica a livello della spalla destra, bensì dalla zona cervicale, come del resto posto in luce dagli esami strumentali effettuati (cfr. doc. 8, 12).
Nemmeno da questo profilo, dunque, la decisione di porre fine alla prestazioni assicurative dal 26 gennaio 2007 emessa dall’CO 1 presta il fianco a critiche.
2.10. In relazione alla colonna cervicale, va evidenziato che RI 1 è portatore di un’ernia a livello del disco intervertebrale C5-C6 e di una tenue focalità erniaria a livello C6-C7 (cfr. doc. 8).
Il TFA ha già avuto modo, in più di un'occasione, di esprimersi in merito all'eziologia delle ernie discali e, specificatamente, di quelle cervicali.
Secondo la giurisprudenza dell’Alta Corte, la maggior parte delle ernie discali ha una causa degenerativa e un infortunio può solo eccezionalmente essere all'origine di una tale patologia (cfr. STFA del 25 ottobre 2006 nella causa L., U 194/05; RAMI 2000 U 378, p. 190, U 379, p. 192).
In una sentenza del 4 giugno 1999 nella causa S., U 193/98 (cfr., pure, la STFA del 5 settembre 2001 nella causa C., U 94/01, consid. 2c), riguardante un assicurato, vittima di una caduta, affetto da un'ernia discale C6-C7, il TFA ha esplicitamente fatto propria l'opinione manifestata dalla dottrina medica dominante in materia di ernie discali cervicali.
Quest'ultima subordina il riconoscimento della causalità tra un evento traumatico e l'apparizione dei sintomi dolorosi di un'ernia discale (e cioè di un’ernia discale causata dall’infortunio), ai quattro seguenti criteri cumulativi: il trauma dev'essere stato causato da un infortunio, il cui meccanismo è suscettibile di avere provocato la protrusione del disco; i dolori devono apparire immediatamente dopo il trauma e avere un tipico carattere radicolare (cervico-brachialgie); il paziente non deve, inoltre, aver già presentato tale sintomatologia e il frammento interessato deve apparire intatto sulle lastre eseguite anteriormente, poiché la più parte delle ernie cervicali rimangono a lungo asintomatiche (cfr. J. Krämer, Bandscheibenbedingte Erkrankungen, 3a ed., 1994, p. 354ss.).
Nella sentenza del 25 ottobre 2006 nella causa L., già menzionata in precedenza, il TFA ha in proposito ribadito che:
" (…).
3.3.2 Richiamando la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, la Corte cantonale ha ricordato che solo eccezionalmente un infortunio può costituire la causa di un'ernia discale, quest'ultima inserendosi praticamente sempre in un contesto di alterazione dei dischi intervertebrali di origine degenerativa (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190). Essa ha quindi correttamente esposto che un'ernia discale può essere considerata di natura traumatica unicamente se cumulativamente - l'evento infortunistico era di particolare gravità, se era di per sè idoneo a danneggiare il disco e se i sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190 e no. U 379 pag. 192).
3.3.3 Ora, giustamente i primi giudici, che peraltro, ai fini della loro pronuncia, si sono pure fondati sulle conclusioni di una perizia resa in altra vertenza dal prof. Seiler, direttore della Clinica di neurochirurgia dell'Ospedale universitario di Berna, secondo il quale in caso di lesione traumatica del disco intervertebrale la capacità di deambulazione e di mantenere la posizione eretta viene immediatamente soppressa, hanno rilevato come già solo il fattore temporale dell'insorgenza immediata della sintomatologia vertebrale o radicolare farebbe difetto nel caso di specie. Infatti, nè da verbale di pronto soccorso del 28 gennaio 2003, nè dal certificato rilasciato tre giorni dopo dal dott. X, nè tantomeno dal rapporto 3 febbraio 2003 dell'Azienda ospedaliera di Y risulta il benché minimo accenno a disturbi nella regione lombare."
I criteri appena esposti valgono di principio anche in caso di peggioramento duraturo (direzionale) di uno stato morboso preesistente (cfr. STFA del 3 marzo 2005 nella causa W., U 218/04, consid. 6.1).
In particolare, è necessario che vi siano, citiamo: "… attendibili reperti radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI 2000 No. U 363, pag. 46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c)." (STFA del 28 ottobre 2006 nella causa L., già citata).
Qualora un’ernia del disco preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i disturbi scatenati in tal modo devono apparire entro un breve lasso di tempo, affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale dell’evento in questione.
Nella più volte evocata pronunzia del 25 ottobre 2006 nella causa L., il TFA si è al proposito così espresso:
" 3.3.4 Quanto poi alla possibilità che l'infortunio del 28 gennaio 2003 possa, se non proprio avere provocato, quantomeno avere reso manifesta l'ernia discale, con conseguente obbligo di assunzione, a carico dell'assicuratore infortuni, della sindrome dolorosa legata all'incidente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 191; cfr. pure sentenza del 14 marzo 2000 in re P., U 266/99, consid. 2), tale ipotesi non trova riscontro sufficiente nelle tavole processuali. La precedente istanza ha giustamente osservato che affinché si possa ammettere che l'infortunio abbia reso manifesta un'ernia discale preesistente, i disturbi così scatenati devono essere insorti entro un breve lasso di tempo, la giurisprudenza tollerando a tal riguardo un periodo di latenza massimo di 8-10 giorni dall'infortunio (sentenza del 3 marzo 2005 in re W., U 218/04, consid. 6.1). Ora, il primo (in ordine di tempo) accenno alla presenza di siffatti disturbi è, quantomeno indirettamente, desumibile dalla prenotazione, avvenuta il 17 febbraio 2003, dell'esame radiologico lombosacrale poi messo in atto il 6 marzo 2003. In tali condizioni, considerato il periodo di latenza di circa tre settimane, la Corte cantonale poteva effettivamente ritenere non avere l'infortunio del 28 gennaio 2003 neppure scatenato l'ernia discale di cui è affetto L.”
Occorre precisare che, secondo la giurisprudenza, la durata tollerata della latenza varia a seconda del segmento interessato dall’ernia del disco (rachide lombare/toracale oppure cervicale):
" Wird eine vorbestandene Diskushernie durch den Unfall lediglich manifest, müssen die dadurch ausgelösten Beschwerden innerhalb einer kurzen Zeitspanne auftreten, um als natürlich kausale Folgen des fraglichen Ereignisses zu gelten. Für den Brust- und Lendenwirbelbereichwird eine Latenzzeit von höchstens acht bis zehn Tagen angegeben (Alfred M. Debrunner/Erich W. Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 55). Bei einer vorbestehenden Diskushernie der Halswirbelsäule beträgt das beschwerdefreie Intervall in der Regel lediglich wenige Stunden (Krämer, a.a.O. S. 355; nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 4. Juni 1999 [U 193/98]).“
(STFA del 3 marzo 2005 nella causa W., U 218/04, consid. 6.1)
In tale ipotesi (ossia quella in cui l’infortunio ha giocato un ruolo semplicemente scatenante), l'assicurazione assume la sindrome dolorosa legata all'evento traumatico.
Le conseguenze di una eventuale ricaduta devono essere assunte soltanto se esistono dei chiari sintomi che attestano una relazione di continuità tra l'evento infortunistico e la ricaduta (cfr. STFA del 29 dicembre 2000 nella causa S., U 170/00 e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi citate; STFA del 7 febbraio 2000 nella causa N., U 149/99, parzialmente pubblicata in RAMI 2000 U 378, p. 190).
Sempre con la medesima sentenza del 25 ottobre 2006 nella causa L., l’Alta Corte federale ha sviluppato una quarta ipotesi per il caso in cui l’infortunio ha comportato un trauma delle parti molli della colonna vertebrale:
" E ad ogni modo, anche nella denegata ipotesi in cui si volesse ammettere che l'infortunio in esame avrebbe scatenato l'ernia discale, l'esito del gravame non muterebbe nella sua sostanza.
(...), la contusione lombare avrebbe infatti comunque, in virtù della dottrina medica recepita da questa Corte, cessato di produrre i propri effetti qualche mese (di norma sei o nove) dopo l'insorgenza dell'evento traumatico (cfr. ad es. sentenze del 28 maggio 2004 in re A., U 122/02, consid. 4.2.1, del 9 luglio 2001 in re S., U 483/00, consid. 4c, del 6 giugno 2001 in re A., U 401/00, del 29 dicembre 2000 in re F., U 199/00). Di modo che anche in questa ipotesi, il rifiuto di assegnare prestazioni assicurative con effetto retroattivo al 1° luglio 2003 avrebbe potuto considerarsi legalmente corretto."
Il TCA nota che, in realtà, contrariamente a quanto sembra affermare il TFA nel passaggio appena citato, se l’ernia discale è stata scatenata dall’infortunio, l’assicuratore LAINF è tenuto ad assumere la sintomatologia dolorosa che ne è scaturita, se del caso, anche al di là dei sei o nove mesi.
2.11. Attentamente vagliata la documentazione medica all’inserto, questo Tribunale ritiene che almeno una delle condizioni cumulative poste dalla dottrina medica e dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.10.), faccia chiaramente difetto.
La presenza di sintomi radicolari è stata refertata, per la prima volta, agli inizi del mese di febbraio 2007, più precisamente durante la visita dell’8 febbraio 2007 presso il Dr. med. __________, quando è apparso indicato sottoporre l’assicurato, 14 febbraio 2007, a un esame di RM della colonna cervicale (cfr. doc. 8, 14).
Il neurologo, nel suo rapporto del 2 marzo 2007, ha d’altronde evidenziato che “… con apparizione, nelle settimane successive di parestesie ed insensibilità nelle prime tre dita della mano destra, con dolori polso-gomito, con aumento delle disparestesie all’estensione del braccio o muovendo la testa, con dolori irradianti nella regione retroscapolare. Ogni movimento del collo verso destra provocava un dolore nella spalla destra con aumento dei formicolii” (cfr. doc. 14).
Alla luce di quanto precede, il ricorrente non ha, dunque, accusato, immediatamente dopo il trauma, la tipica sintomatologia cervico-brachiale (radicolare), di modo che, secondo questo Tribunale, l'evento infortunistico del 18 dicembre 2006 non ha causato le ernie discali messe in luce dall’esame di RM del 14 febbraio 2007 (nè, del resto, che ad esso sia imputabile un peggioramento direzionale di uno stato patologico preesistente).
Oltre a ciò va considerato che lo specialista in neurologia, consultato peraltro su indicazione del medico curante dell’assicurato, oltre a rilevare che vi erano già delle alterazioni preesistenti, ha affermato unicamente che “…E’ senz’altro possibile che il violento contraccolpo a livello cervicale abbia favorito la leggera compressione radicolare C7 localmente …” (cfr. doc. 14).
La semplice possibilità non è sufficiente per ritenere dimostrato l’adempimento della condizione posta dalla dottrina medica secondo cui deve intervenire un trauma adeguato (cfr. consid. 2.4.; 2.10.).
Non resta, quindi, che da esaminare se il sinistro del dicembre 2006 ha semplicemente reso dolorose delle ernia discali già presenti ma sino ad allora asintomatiche.
In base alla giurisprudenza citata al considerando 2.10., affinché possa essere riconosciuto all’infortunio un ruolo scatenante, è necessario, trattandosi di un’ernia discale cervicale, che la tipica sintomatologia sia insorta entro qualche ora (cfr. STFA del 3 marzo 2005 nella causa W., U 218/04, consid. 6.1: „Bei einer vorbestehenden Diskushernie der Halswirbelsäule beträgt das beschwerdefreie Intervall in der Regel lediglich wenige Stunden ... – il corsivo è del redattore“).
Nella concreta evenienza, si è già dimostrato che i disturbi radicolari sono apparsi, al più presto, “nelle settimane successive” (cfr. doc. 14) all’infortunio del dicembre 2006, perciò con un periodo di latenza che va ben oltre la “qualche ora” tollerata dalla giurisprudenza federale.
Se ne deduce che nemmeno da questo punto di vista, la responsabilità dell’Istituto assicuratore resistente può essere considerata ulteriormente impegnata.
In queste condizioni, appare superfluo dare seguito alla richiesta di esecuzione di una perizia medica giudiziaria (cfr. doc. I), nella misura in cui è già sin d’ora altamente verosimile che essa non consentirebbe di mettere in luce dei nuovi elementi di valutazione.
Al riguardo, va ricordato che quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA del 16 febbraio 2006 nella causa G., U 416/04, consid. 3.2.; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.12. In esito a quanto precede, questa Corte reputa dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi accusati da RI 1 non costituivano più, dopo il 26 gennaio 2007, una conseguenza naturale dell’evento infortunistico del 18 dicembre 2006.
La decisione su opposizione del 23 maggio 2007 deve, conseguentemente, essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti