Raccomandata
Incarto n. 35.2007.116 rs
Lugano 13 febbraio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 novembre 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 ottobre 2007 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 6 maggio 2006 RI 1, ristoratrice alle dipendenze del __________ di __________, e perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, portando una cassetta di verdura in cantina, è inciampata e cadendo in avanti si è procurata una distorsione del ginocchio destro (cfr. doc. 1).
La RM del ginocchio destro eseguita il 14 giugno 2006 ha posto in luce una meniscopatia laterale anteriore, a carattere prevalentemente degenerativo, un leggero versamento intra-articolare e cisti di Baker (cfr. doc. 5).
L’assicuratore LAINF resistente ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, la CO 1, con decisione formale del 21 giugno 2007, ha posto termine al versamento delle prestazioni assicurative a decorrere dal 28 marzo 2007, rispettivamente dal 5 aprile 2007, per quanto concerne le indennità giornaliere per incapacità lavorativa, ritenendo estinto il nesso di causalità tra i disturbi lamentati dall’assicurata e l’infortunio del 6 maggio 2006 (cfr. doc. 37).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurata (il relativo testo è stato redatto e firmato dal marito, nonché sottoscritto dall’insorgente stessa, cfr. doc. 39), l’assicuratore LAINF, il 23 ottobre 2007, ha ribadito il contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. A).
1.3. Con tempestivo ricorso del 22 novembre 2007, RI 1, rappresentata dalla RA 1, ha postulato il ripristino della corresponsione delle prestazioni assicurative di cui alla LAINF con effetto dal 5 aprile 2007.
A sostegno della propria pretesa ricorsuale l’assicurata ha addotto, in particolare, che il Dr. med. __________, il quale è chirurgo della mano e sul cui parere si è fondata la CO 1 per negare il diritto alle prestazioni dal 28 marzo, risp. 5 aprile 2007, ha espresso un suo punto di vista unicamente in forma condizionale, precisando che “riterrebbe che si è raggiunto lo status quo sine”. Inoltre essa ha indicato che le risposte date dal medico citato alla CO 1 sono tra loro contraddittorie e che il suo rapporto non può essere riconosciuto quale vera e propria perizia, in quanto non le è stata data la possibilità di porre propri quesiti. Infine l’insorgente ha osservato che più del rapporto del medico incaricato dalla CO 1 valgono gli accertamenti svolti anche sul lungo periodo non solo dal medico curante, Dr. med. __________, secondo cui è molto probabile che i dolori lamentati siano di origine post-infortunistica, ma pure da indiscussi specialisti in chirurgia ortopedica, come il Dr. med. __________ (cfr. doc. I).
1.4. L’Istituto assicuratore resistente, in risposta, ha richiesto la reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5. L’11 dicembre 2007 il rappresentante dell’assicurata ha comunicato di non presentare altri mezzi di prova (cfr. doc. V).
1.6. Il doc. V è stato trasmesso per conoscenza all’assicuratore LAINF (cfr. doc. VI).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.2. L’assicurata, nell’atto ricorsuale, ha indicato che il rapporto allestito dal Dr. med. __________ non può essere riconosciuto quale perizia vera e propria, poiché non ha avuto modo di porre quesiti propri (cfr. doc. I pag. 3).
L'art. 44 LPGA prevede che "se per chiarire i fatti l'assicuratore deve far ricorso ai servizi di un perito indipendente, ne comunica il nome alla parte. Essa può ricusare il perito per motivi fondati e presentare controproposte".
In una sentenza del 14 giugno 2004 nella causa C., U 233/02, l’Alta Corte ha deciso che la questione di sapere se il rapporto di un medico radiologo interpellato dal medico di circondario dell’INSAI, alfine di interpretare lo scanner della colonna lombare di un assicurato e due radiografie, costituisca una perizia fatto di cui comunque il TFA dubita - o semplicemente una presa di posizione medica può restare aperta. Infatti, in ogni caso, anche considerando che l’assicuratore LAINF abbia violato il diritto di essere sentito dell’assicurato omettendo di dargli la possibilità di esprimersi riguardo alla partecipazione del radiologo all’istruttoria precedente l’emanazione della decisione formale, la gravità di tale vizio non è tale da impedire di sanarlo.
La valutazione del radiologo non ha avuto una portata preponderante; i medici dell’INSAI non hanno fondato il loro apprezzamento su quello del radiologo, bensì hanno valutato personalmente i referti radiologici.
L’assicurato, d’altronde, ha avuto la possibilità di esprimersi sull’intero incarto, quindi anche sul rapporto del radiologo, a più riprese nella procedura di opposizione e davanti all’autorità cantonale di ricorso. Egli, in questi diversi stadi della procedura, non ha sollevato motivi di ricusa, né censure relative alla competenza del radiologo, né ha formulato dei quesiti complementari.
In simili condizioni l’eventuale vizio di procedura è stato considerato sanato.
In una ulteriore sentenza U 106/03 del 25 gennaio 2005, la nostra Massima Istanza ha stabilito che in quella fattispecie, durante l’esecuzione della perizia predisposta dall’assicuratore LAINF, le disposizioni degli art. 57 segg. PCF, concernenti la procedura relativa all’amministrazione della prova della perizia e il diritto delle parti di parteciparvi, non sono state rispettate e che quindi è stato violato il diritto di essere sentito dell’assicurata. Quest’ultima, infatti, non è stata informata dei nomi degli esperti, né del loro rispettivo compito. Tuttavia, visto che alla ricorrente è stata data la possibilità di prendere posizione in merito alla perizia e di fare valere le sue obiezioni prima dell’emissione della decisione formale, il TFA non ha considerato particolarmente grave tale vizio e l’ha, conseguentemente, ritenuto sanato.
In un'altra sentenza pubblicata in DTF 132 V 376 e SVR 2007 IV Nr. 10 pag. 34 l’Alta Corte ha stabilito che se un centro d’accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall’art. 44 LPGA.
Al riguardo cfr. pure SVR 2007 IV Nr. 27 pag. 94.
In concreto, a prescindere dalla questione di sapere se il rapporto del Dr. med. __________ vada considerato una perizia o semplicemente una presa di posizione medica, non risulta che nella procedura di opposizione siano state formulate, da parte della ricorrente, domande complementari.
La censura relativa alla mancata possibilità di presentare quesiti propri è, dunque, in ogni caso presentata tardivamente (cfr. DTF 132 V 112).
Nel merito
2.3. Il TCA è chiamato a stabilire se l’assicuratore LAINF resistente era o meno legittimato a porre fine al versamento di prestazioni a fare tempo dal 28 marzo, rispettivamente 5 aprile 2007 per quanto concerne i disturbi al ginocchio destro.
Più concretamente occorre verificare se le suddette affezioni si trovano o meno in una relazione di causalità naturale e adeguata con il sinistro del maggio 2006.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. Nella presente evenienza dalle carte processuali risulta che l’assicurata, il 6 maggio 2006, mentre scendeva le scale della cantina, portando una cassetta di verdura, è inciampata ed è caduta in avanti. Essa ha riportato una distorsione del ginocchio destro (cfr. doc. 1).
Dalla RM del ginocchio destro effettuata il 14 giugno 2006 sono emersi una meniscopatia laterale anteriore, a carattere prevalentemente degenerativo, un leggero versamento intra-articolare e cisti di Baker (cfr. doc. 5).
L’8 settembre 2006 la ricorrente è stata visitata dal Dr. med. __________, spec. in chirurgia ortopedica e ortopedia.
Il sanitario ha indicato, da un lato, che l’assicurata presentava una sintomatologia dolorosa compatibile con una lesione meniscale laterale, soprattutto al corno anteriore parte intermedia, come pure dei leggeri segni di lesione meniscale mediale con una cisti di Baker. Dall’altro, che, vista la resistenza della sintomatologia ai trattamenti conservativi, entrava in considerazione un trattamento chirurgico di artroscopia con resezione meniscale laterale, oltre a un controllo della situazione condrale retropatellare, potendosi rendere necessaria una condroplastica-shaving (cfr. doc. 7).
Il 18 settembre 2006 la ricorrente è stata, dunque, sottoposta a un intervento di artroscopia diagnostica del ginocchio destro, con resezione meniscale del corno posteriore del menisco mediale e corno anteriore del menisco laterale, nonché condroplastica del piatto tibiale laterale del ginocchio destro presso l’__________ di __________ (cfr. doc. 13, 16).
Il Dr. med. __________, nel referto relativo alla consultazione del 19 ottobre 2006, ha evidenziato che l’evoluzione progressiva era favorevole, benché l’assicurata notasse ancora una difficoltà alla deambulazione prolungata oltre un’ora, con leggero gonfiore e dolori leggermente diffusi. Lo specialista ha consigliato di continuare con una terapia antalgica-antinfiammatoria secondo necessità con fisioterapia di mantenimento per le seguenti 4-6 settimane, poi training individuale (cfr. doc. 19).
Il 30 ottobre 2006 il Dr. med. __________, dopo aver ribadito che la RM del giugno 2006 e l’artroscopia hanno posto in luce delle lesioni sia meniscali, che condrali, ha puntualizzato che il nesso causale tra il trauma del maggio 2006 e la problematica meniscale era chiaro e che a medio-lungo termine avrebbe potuto accadere che la problematica condrale persistesse e necessitasse di ulteriori trattamenti (cfr. doc. 20).
Il 15 novembre 2006 il medesimo specialista ha, inoltre, rilevato che la problematica condrale riconosciuta all’intervento chirurgico, ma conosciuta e annunciata in preoperatorio, giocava evidentemente un ruolo importante (cfr. doc. 21).
Il Dr. med. __________, interpellato dalla CO 1 in merito all’eziologia dei disturbi lamentati, il 18 dicembre 2006, ha dichiarato:
" (…)
1. Nesso di causalità tra la lesione del menisco e la condropatia:
Come già evocato nella mia lettera del 30.10.2006 e ribadito nel rapporto di consultazione del 08.09.2006, questa paziente in maggio 2006 ha subito un trauma distorsivo al ginocchio dx. La resistenza della sintomatologia ai trattamenti conservativi ha incitato a praticare una RM, che ha mostrato la lesione meniscale al corno anteriore del menisco laterale del ginocchio dx e al corno posteriore del menisco mediale. Queste lesioni sono state confermate dall’artroscopia del 18.09.2006, praticata per la problematica meniscale con un trattamento di resezione del corno posteriore del menisco mediale e del corno anteriore del menisco laterale del ginocchio dx. Il nesso causale con il trauma di maggio 2006 e la problematica meniscale medio-laterale è diretto e chiaro.
Parallelamente la RM aveva mostrato delle lesioni condrali femoro-patellari e laterali, pure confermata dall’artroscopia del 18.09.2006.
Un nesso di casualità tra la lesione del menisco e la condropatia non è ritrovato in modo diretto.” (Doc. 24)
Il 17 aprile 2007 il medico curante della ricorrente, Dr. med. __________, medicina generale FMH, ha attestato una “gonalgia e instabilità mediale al ginocchio dx in stato dopo artroscopia del ginocchio destro dopo incidente” (cfr. doc. 31).
E’ stata così eseguita una nuova RM al ginocchio destro.
Dal relativo referto del 25 maggio 2007 si evince un’amputazione del menisco laterale compatibile con una pregressa meniscectomia parziale, possibile piccola amputazione del corno posteriore e corpo del menisco mediale, alterazione del segnale nel corpo del menisco laterale e nel corno posteriore del mensico mediale, che pongono la diagnosi differenziale tra un’alterazione post-operatoria, una lesione residua o una lacerazione, gonartrosi femoro-tibiale laterale, condropatia rotulea e trocleare, versamento intra-articolare e cisti di Baker (cfr. doc. 34).
Su incarico della CO 1, il 31 maggio 2007, il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, ha visitato l’assicurata.
Egli ha stilato un rapporto, rispondendo a dei precisi quesiti postigli dall’assicuratore LAINF, da cui emerge in particolare che:
" (…)
2) Quali sono i disturbi di cui attualmente l’assicurata si lamenta? (constatazioni soggettive)
Attualmente la paziente si lamenta di forti dolori al ginocchio a destra, si sente insicura nella camminata e vi è una zoppia.
Non riesce ad appoggiare il ginocchio senza sentire dei dolori alquanto importanti in modo particolare nel compartimento laterale del ginocchio destro.
Ha difficoltà a salire le scale rispettivamente a scendere.
(…)
4) Diagnosi esatta
- Esiti da contusione diretta del ginocchio destro nell’incidente del 06.05.06
- Esiti da artroscopia diagnostica e parzialmente terapeutica al 18.09.06
- Residui di alterazione meniscale mediale e laterale
- Gonartrosi femoro-tibiale laterale
- Condropatia rotulea e trocleare al ginocchio a destra
- Ginocchio varo bilateralmente
5) a. Le lamentele dell’assicurata ed i disturbi constatati sono dovuti in modo:
- certo
- probabile
- solamente possibile
- esclusi
all’infortunio del 06.05.2006?
Probabile e possibile. Per conto mio il trauma del 6.5.06 ha scatenato una dolenza in un ginocchio già precedentemente parzialmente rovinato a seguito del malcarico su ginocchio varo e degenerazione della cartilagine e dei menischi.
Il nesso causale rimane quindi certo per quel che riguarda il dolore immediatamente dopo l’incidente del 06.05.06 mentre per quel che riguarda i disturbi che si proseguono nel tempo è solamente possibile. Dal mio punto di vista riterrei che a questo punto abbiamo raggiunto lo status quo sine e la responsabilità assicurativa dovrebbe essere ceduta all’assicurazione malattia e questo a partire dalla ricaduta della incapacità lavorativa al 05.04.07.
5) b. Vi sono dei fattori extra-infortunistici che influenzano il corso della guarigione? Se sì, quali ed in che misura? Qual è il nesso di causalità tra gli infortuni ed un’eventuale malattia?
Sì, la gonartrosi femoro-tibiale laterale e la condropatia rotulea.
(…)”(Doc. 35)
Il 5 luglio 2007 ha avuto luogo una visita da parte del Dr. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha diagnosticato una “gonartrosi laterale destra sintomatica; esiti di rottura traumatica del menisco laterale del ginocchio destro maggio 2006 con conseguente resezione artroscopica settembre 2006”.
Lo specialista ha, poi, indicato che si trattava di un’importante artrosi del compartimento laterale del ginocchio destro dopo resezione artroscopica del menisco laterale nel mese di settembre 2006 e che dal punto di vista conservativo non riteneva esservi ancora molte possibilità. Egli ha consigliato l’impianto di una protesi totale al ginocchio destro ed eventualmente di una protesi monocompartimentale laterale (cfr. doc. 39).
Il Dr. med. __________, il 9 luglio 2007, ha certificato che la sintomatologia dolorosa non era mai scomparsa completamente e che dal mese di marzo 2007 i dolori erano diventati progressivi. Egli ha, altresì, specificato che, siccome la sintomatologia concerneva unicamente il ginocchio destro e nella RMN erano presenti segni per lesioni meniscali, si trattava molto probabilmente di esiti post-infortunistici (6.05.2006). Secondo il medico anche l’artrosi femoro tibiale-laterale senza altre alterazioni artrotiche nel compartimento mediale parlava piuttosto per delle conseguenze post-infortunistiche. Egli ha concluso che, dunque, era molto probabile che i disturbi lamentati dalla ricorrente fossero di origine post-infortunistica (cfr. doc. 39).
Il 19 novembre 2007 il medico curante ha ancora sottolineato che sia l’artrosi del compartimento laterale sia la valgizzazione del ginocchio non erano presenti sulla radiografia del 8.5.2006. Questo cambiamento poteva essere spiegato unicamente con degli esiti post-traumatici. A mente del Dr. med. __________ anche la RMI parlava di lesioni post-traumatiche (lacerazione del menisco, alterazioni post-operatorie o lesione residua). Egli ha pure indicato che l’assicurata, che conosce quale medico curante dal 1993, non si era mai recata da lui per dolori alle ginocchia.
Il medico, visto che l’artrosi del compartimento laterale l’8.5.2006 non era presente, che la RMI parlava di artrosi e di lesioni post-traumatiche e che l’insorgente non aveva mai lamentato disturbi alle ginocchia in precedenza, ha, pertanto, ritenuto che queste alterazioni fossero chiaramente di origine post-traumatica e riconducibili al sinistro del maggio 2006 (cfr. doc. B).
2.8. Secondo la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione su opposizione impugnata (fra le tante: STFA del 22 aprile 2005 nella causa S., U 417/04, consid. 1.1.; DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003 pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del 12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re C., pag. 5, non pubblicata; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b; DTF 116 V 248 consid. 1a; DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid. 1; DTF107 V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. STFA 20 aprile 2005, nella causa C. R:, K 154/03, consid. 1.2.; RAMI 2001 pag. 101; STFA del 17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio 1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).
Eccezionalmente, il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).
Nel caso di specie il certificato del 19 novembre 2007 del Dr. __________ è posteriore all'emissione della decisione su opposizione impugnata.
Tuttavia esso è stato prodotto con l’intento di acclarare l’eziologia dei disturbi ancora accusati dall’assicurata al ginocchio destro dopo la fine di marzo /inizio di aprile 2007. La situazione della ricorrente non risulta del resto cambiata rispetto al periodo antecedente il 23 ottobre 2007.
Pertanto tale documento è rilevante ai fini del presente giudizio.
Esso è suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione antecedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02).
2.9. La CO 1 ha negato a decorrere dal 28 marzo, rispettivamente dal 5 aprile 2007 per l’incapacità lavorativa, delle ulteriori prestazioni assicurative in relazione all’evento traumatico del maggio 2006, fondandosi sulla valutazione del Dr. med. __________, il quale ha ritenuto, da un lato, raggiunto lo status quo sine per quanto attiene alle problematiche meniscali, dall’altro, di origine extra-infortunistica la gonartrosi femoro-tibiale laterale e la condropatia rotulea (cfr. doc. 35).
La ricorrente, dal canto suo, contesta la conclusione dell’assicuratore LAINF, basandosi principalmente su quanto certificato dal proprio medico curante, Dr. med. __________ (cfr. doc. I).
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Come visto, agli atti figurano, in particolare, da un canto, i certificati del medico curante dell’assicurata, Dr. med. __________, e, d'altro canto, l’apprezzamento del 31 maggio 2007 del Dr. med. __________, medico fiduciario dell’assicuratore LAINF resistente.
Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.
Chiamato a pronunciarsi in merito alla fattispecie, questo Tribunale, tutto ben considerato, ritiene che la documentazione medica all’inserto non consenta di vagliare, con piena cognizione di causa, la vertenza sub judice, di modo che un approfondimento specialistico si rivela indispensabile.
In effetti, da una parte, il Dr. med. __________ si è limitato a indicare, da un lato, che, in relazione alla problematica meniscale, riterrebbe intervenuto lo status quo sine agli inizi di aprile 2007, poiché il ginocchio destro - che ha subito il sinistro del maggio 2006 - era già precedentemente affetto da degenerazioni della cartilagine e dei menischi. Dall’altro, che la gonartrosi femoro-tibiale laterale e la condropatia rotulea sono dei fattori extra-infortrunistici (cfr. doc. 34).
Tale apprezzamento non convince già solo per il fatto che il medico ha escluso l’origine post-traumatica della gonartrosi senza fornire alcuna motivazione. Soprattutto egli non ha spiegato le ragioni per le quali considera la gonartrosi femoro-tibiale extra-infortunistica, nonostante dal raffronto delle RM esperite nel giugno 2006 e nel maggio 2007 risulti che la stessa era presente nel maggio 2007, ma era ancora assente nel giugno 2006 (cfr. doc. 5, 34).
Il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, nel luglio 2007 ha, del resto, precisato che “… nel mese di settembre 2006 è stata eseguita un’artroscopia con resezione del menisco laterale. In seguito insorgenza di un’artrosi del compartimento laterale documentata anche dalla recente RM del 25.5.2007” (cfr. doc. 39).
Inoltre il Dr. med. __________, in prima battuta, ha affermato che il nesso causale tra i disturbi accusati dall’insorgente che proseguono nel tempo e il sinistro del 2006 è solamente possibile. In seguito ha precisato che riterrebbe raggiunto lo status quo sine. Egli non ha, però, puntualizzato il grado di verosimiglianza di questa conclusione (cfr. doc. 35).
Al riguardo è utile ribadire che qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'estinzione del carattere causale dell'infortunio è provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.5.).
Va, poi, evidenziato che il Dr. med. __________, quale chirurgo della mano, non risulta essere, in ogni caso, lo specialista più adeguato per valutare le problematiche di cui soffre l’assicurata al ginocchio destro.
D’altra parte, il Dr. med. __________ è un medico generalista. Pertanto neppure tale sanitario è particolarmente qualificato a pronunciarsi sull’eziologia dei disturbi lamentati dall’assicurata.
Giova, altresì, ricordare che la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le certificazioni del medico curante hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. [= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid. 2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, nel dicembre 2006, ha sì attestato una relazione di causalità naturale tra l’infortunio del maggio 2006 e la problematica meniscale medio-laterale (cfr. doc. 24).
Tuttavia tale affermazione si riferiva a un periodo in relazione al quale l’assicuratore LAINF ha comunque riconosciuto la propria responsabilità.
Ne discende che la certificazione del Dr. med. __________ non è di rilevanza alcuna ai fini del presente giudizio.
2.10. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
In proposito cfr. pure STF I 327/06 del 17 aprile 2007 consid. 5.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nell’evenienza concreta ci si trova confrontati ad un accertamento sommario dei fatti. L’assicuratore LAINF, nell’ambito della presente procedura, ha infatti interpellato unicamente il Dr. med. __________, la cui valutazione, per i motivi già ampiamente esposti al considerando precedente, non risulta convincente. L’Istituto assicuratore resistente, dopo la lettura del rapporto del Dr. med. __________, doveva peraltro sapere che, senza perlomeno un complemento istruttorio, quanto affermato dal medico - specialista in chirurgia della mano - in relazione al ginocchio destro dell’assicurata non era attendibile.
La CO 1 ha, quindi, violato il disposto di cui all’art. 43 cpv. 1 LPGA.
Si giustifica, di conseguenza, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore LAINF resistente perché disponga accertamenti specialistici più approfonditi riguardo all’eziologia dei disturbi al ginocchio destro ancora lamentati dall’assicurata posteriormente alla fine di marzo 2007 e, sulla scorta delle relative risultanze, si pronunci nuovamente circa l’estinzione o meno di una relazione di casualità naturale tra detta problematica e il sinistro del maggio 2006.
2.11. L'assicurata, vincente in causa, rappresentata da un'RA 1, ha diritto all'importo di fr. 800.-a titolo di ripetibili (cfr. STFA del 5 dicembre 2003 nella causa A., C 243/02; STFA del 28 febbraio 2003 nella causa C., I 840/02; DTF 126 V 12 consid. 2.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione del 23 ottobre 2007 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati alla CO 1 per nuovi accertamenti ai sensi dei consid. 2.9. e 2.10.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà, inoltre, all’assicurata l’importo di fr. 800.- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti