Raccomandata
Incarto n. 35.2004.13 mm/td
Lugano 19 ottobre 2004
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 1° marzo 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 19 novembre 2003 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 12 febbraio 2001, la ditta __________ di __________ ha annunciato alla CO 1 (all'epoca __________) che il proprio dipendente, RI 1, il 22 gennaio 2001 era scivolato su una lastra di ghiaccio, riportando contusioni alla schiena, al braccio ed alla spalla destra (cfr. doc. 1).
Il medico curante dell'assicurato, dott. __________, ha diagnosticato una contusione lombo-sacrale, nonché alla spalla ed al braccio destri.
Egli ha inoltre certificato una incapacità lavorativa del 100% dal 22 gennaio 2001 e del 50% dal 5 febbraio 2001 (cfr. doc. 2).
L'assicuratore infortuni ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
RI 1 ha ripreso la propria attività lavorativa a tempo pieno a contare dal 26 marzo 2001 (cfr. doc. 6).
1.2. Nel corso del mese di maggio 2001, all'assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta determinata da importanti disturbi a livello della spalla sinistra, con inabilità lavorativa parziale (50%) a far tempo dal 30 aprile 2001 (cfr. doc. 10 e 11).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 27 maggio 2002, la CO 1 ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi oggetto dell'annuncio di ricaduta, ritenuti trovarsi in una relazione di causalità semplicemente possibile con l'evento infortunistico del gennaio 2001 (cfr. doc. 41).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. 43), l'assicuratore, in data 19 novembre 2003, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 60).
1.4. Con tempestivo ricorso del 1° marzo 2004, RI 1, patrocinato dalla lic. iur. RA 1, ha chiesto, da una parte, che venga accertata l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'infortunio assicurato ed il danno alla spalla sinistra e, dall'altra, che la CO 1 venga condannata a riconoscere indennità giornaliere corrispondenti ad una inabilità lavorativa del 50% a decorrere dal 30 aprile 2001 nonché ad assumersi tutti i costi di cura (cfr. I, p. 14), argomentando:
" 9.
La convenuta ritiene ora che il nesso causale naturale tra l'evento infortunistico ed il danno alla salute subito dal ricorrente , ovvero tra la scivolata sul ghiaccio e la rottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra, in particolare del tendine del sopraspinato.
In sede di decisione la convenuta si è basata - erroneamente - sul rapporto 15.10.2001 del suo medico di fiducia Dr. __________i (doc. C e D) ed in sede di decisione su opposizione sul rapporto di un altro suo medico di fiducia Dr. __________ (doc. L).
a)
Come già esposto sub ad. 6, il Dr. __________ ha ripetutamente confermato l'esistenza di un nesso causale naturale tra l'infortunio del 22.01.01 e le lesioni alla spalla sinistra, ciò soprattutto in considerazione del fatto che prima dell'infortunio il ricorrente non aveva alcun problema con la spalla. Nel rapporto di cui al doc. C infatti precisa: "il trauma assiale subito alla spalla il 22.01.01, ha reso clinicamente manifesta la patologia alla spalla. In questo senso non Può essere negato un nesso causale naturale." e nel rapporto successivo del 21.5.2002 di cui al doc. D: "Tenuto conto di quanto sopra esposto, trovandoci in presenza di un evento che assume il carattere di infortunio in senso LAINF (art. 9.1. OAINF) ed essendo il paziente in precedenza asintomatico, ci troviamo sicuramente in presenza di un nesso causale naturale tra i disturbi riferiti dal paziente e l'evento stesso" (ndr: sottolineatura nostra).
b)
Per quanto concerne il rapporto del Dr. __________ (doc. L), si sottolinea nuovamente l'inammissibile stigmatizzazione dell'errore di trascrizione effettuato dal medico curante Dr. __________ e ripreso poi anche dal medico di fiducia della convenuta Dr. __________ che - erroneamente - nei primi certificati hanno indicato quale parte lesa il braccio e la spalla destra invece di quella sinistra.
Si tratta evidentemente di un errore, in quanto anche la verifica interna fatta effettuare dal direttore della convenuta signor __________ in data 22.7.2002 tendente all'accertamento su quale braccio è stata applicata la stecca di velcro (cfr. doc. O), non ha portato alla conclusione che si trattava del braccio destro. In caso contrario la convenuta l'avrebbe evidentemente fatto presente.
Il Dr. __________ fa inoltre presente che "il paziente non ha voluto sottoporsi alla indagine antro-risonanza magnetica della spalla sinistra per asserita claustrofobia (nel febbraio 1998 egli fu sottoposto da analoga indagine alla spalla destra con riscontro di alterazioni degenerative da questo lato con lesione trasmurale del sovraspinato). Tutto questo si associa ad uno stato di alterazioni degenerative importanti a carico dei cingoli omero-scapolari (destro e sinistro), a destra manifestazioni di dolori nel 1997 in assenza di qualsivoglia evento infortunistico e a sinistra senza un approfondimento immediato dopo la riferita fattispecie ma postumo di qualche settimana." (cfr. doc. L pag. 5).
A tale proposito si precisa quanto segue: il ricorrente si accorse di soffrire di claustrofobia proprio in occasione della risonanza magnetica effettuata nel febbraio 1998.
In secondo luogo si fa presente che il ricorrente con l'opposizione chiese espressamente di essere sottoposto a tale esame, da effettuare - vista la sua claustrofobia - sotto narcosi (cfr. opposizione doc. H, pag. 5 ad. 5).
In ultimo si fa presente che anche i dolori alla spalla destra si manifestarono dopo un infortunio: quale doc. M si produce copia del rapporto 25.3.1998 relativa alla visita medica circondariale effettuata su incarico della __________ dal loro medico Dr. med. __________ r, Specialista FHM in chirurgia, dal quale risulta che i dolori alla spalla si manifestarono repentinamente dopo aver sollevato un peso. In tale occasione la __________ decise che "l'affezione di cui soffre l'assicurato è assumibile da parte della __________ unicamente riguardante la perforazione tendinea del sopraspinato, ma non tutte le altre degenerazioni documentate" (cfr. Doc. M pag. 4, ndr sottolineatura nostra).
Ne deriva pertanto che la lesione del sopraspinato della spalla destra era stato messo in nesso naturale e causale con l'infortunio occorsogli, ovvero con il sollevamento di un peso.
c)
Per i medesimi motivi devono essere disattese le considerazioni fatte dal Dr. __________i in merito alla causalità (cfr. doc. L pag. 5/6).
Circa il fatto che in un primo momento siano state eseguite delle terapie di fisioterapia solo per la schiena e solo successivamente per la spalla , non significa che non vi sia un nesso causale naturale e diretto con l'infortunio.
Sarà poi il medico curante a dover dare le spiegazioni sul perché non sono state chieste delle sedute di fisioterapia prima del 23 marzo 2001.
Ai sottolinea comunque, come anche già riferito dal Dr. __________, che dopo un infortunio, all'inizio l'attenzione viene sempre riversata alla parte del corpo più dolente e magari nei giorni successivi si prende atto di dolori o menomazioni anche di altre parti del corpo (cfr. doc. N).
Alla luce di quanto precede un nesso di causalità naturale dev'essere ammessa con probabilità preponderante e non solo dichiarata possibile.
(…).
10. Incapacità lavorativa
Si premette che nella sua decisione su opposizione la convenuta non si esprime sulla capacità/incapacità lavorativa del convenuto, in quanto ritiene che il ricorrente non abbia diritto a delle prestazioni assicurative LAINF dopo il 30.4.2001 (doc. T).
Il medico curante ha , dalla ricaduta annunciata il 3.5.2001, avente effetto sin dal 30.4.2001, attestato un'incapacità lavorativa del 50 % (cfr. plico doc. U).
Il Dr. __________ nel suo rapporto di cui al doc. L, pag. 6 fa presente che non si giustifica un'incapacità lavorativa, in quanto, anche se il signor RI 1 è chiamato ad effettuare delle trasferte, le vetture "attualmente sono dotate (praticamente tutte) di servo-sterzo e per altro la mano sinistra non è sollecitata per il cambio". Tale affermazione viene pure ripresa nella decisione su opposizione, senza però giungere ad alcuna conclusione (cfr. doc. P pag. 5).
Tale opinione non può essere condivisa. In primo luogo il medico non accerta per quante ore giornaliere il ricorrente debba viaggiare in automobile.
Il ricorrente, collaboratore esterno della ditta __________ con sede a __________, per lavoro si deve recare frequentemente all'estero, in particolare nel Norditalia a far visita ai numerosi clienti della sua datrice di lavoro. Le ore quotidiane di viaggio sono pertanto parecchie. Egli inoltre per poter disporre della mobilità necessaria deve forzatamente far capo alla propria autovettura.
I forti dolori alla spalla sinistra e la limitata mobilità della stessa, fanno sì che ogni viaggio in autovettura diventi molto difficoltoso, anche se l'autovettura è dotata di servo-sterzo.
Anche i lavori d'ufficio comunque vengono parzialmente impediti, così in particolare l'uso della tastiera del computer. I movimenti ripetitivi di battitura sono dolorosi ed non sono esigibili dal ricorrente , se non a tempo parziale.
La valutazione del Dr. Med. __________ che ha certificato un'incapacità lavorativa del 50 % deve pertanto essere confermata"
(I).
1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6. In replica, l'insorgente ha chiesto l'esecuzione di una perizia medica giudiziaria, nonché l'audizione testimoniale del dott. __________ e della segretaria della ditta __________, __________ (cfr. V).
1.7. In data 8 luglio 2004 l'assicurato ha prodotto copia di un referto relativo ad un esame sonografico delle spalle a cui è stato sottoposto il 23 giugno 2004 (cfr. VI bis).
L'assicuratore LAINF convenuto ha presentato le proprie osservazioni in merito in data 13 luglio 2004 (cfr. VIII + allegati).
1.8. Nel corso del mese di settembre 2004, RI 1 ha versato agli atti una certificazione, datata 16 agosto 2004, del dott. __________, spec. FMH in reumatologia (cfr. XII + allegato).
La presa di posizione della CO 1 data del 17 settembre 2004 (XIV).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03, consid. 1.1).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è il diritto a prestazioni a far tempo dal 30 aprile 2001, tornano applicabili le norme della LAINF valide fino al 31 dicembre 2002.
2.3. Oggetto della lite è la questione a sapere se l'assicuratore infortuni convenuto era o meno legittimato a negare il diritto alle prestazioni relativamente al danno alla spalla sinistra di cui __________ RI 1 è portatore.
Dalla decisione su opposizione impugnata (cfr. doc. 60) emerge che la CO 1 ha ritenuto semplicemente possibile l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'infortunio del 22 gennaio 2001 ed i disturbi localizzati alla spalla sinistra, invocando due motivi.
Da un canto, l'assicuratore LAINF ha evidenziato delle pretese incongruenze, contenute nella documentazione medica, circa la parte del corpo interessata dalla caduta (la destra oppure la sinistra?) e circa la data della prima consultazione presso il medico curante.
D'altra canto, esso ha fatto capo alla valutazione che il proprio medico fiduciario, dott. __________, ha espresso a proposito dell'eziologia del danno alla spalla sinistra.
2.4. Per quanto concerne il primo aspetto, il TCA osserva quanto segue.
È vero che sull'annuncio di infortunio del 12 febbraio 2001 (cfr. doc. 1), così come sui certificati 6 gennaio [recte: febbraio, n.d.r.] (doc. 2), 7 marzo (doc. 5) e 6 aprile 2001 (doc. 6) del dott. __________, si fa riferimento, fra l'altro, ad una contusione della spalla destra, mentre che, nella documentazione medica successiva all'annuncio di ricaduta del maggio 2001, la spalla interessata è quella sinistra (cfr., ad esempio, i doc. 10, 14 e 19).
Nondimeno, lo stesso medico curante del ricorrente, interpellato al proposito dall'assicuratore infortuni convenuto, ha spiegato che il tutto è nato a causa di un suo errore nel compilare il certificato del 6 febbraio 2001, errore ripetuto anche in quelli del 7 marzo e del 6 aprile 2001, redatti in base alle informazioni contenute in quello iniziale (cfr. doc. 32: "… certifico, come risulta dalla fotocopia della cartella clinica, il 6.2.2001 ho visitato il paziente summenzionato per valutazione importanti dolori alla schiena, braccio sinistro e spalla sinistra a seguito di una caduta sulla neve avvenuta il 22.1.2001. In data 6.2.2001 ho emesso un certificato di infortunio dove erroneamente!! ho riferito che si trattava di una contusione lombosacrale, spalla destra e braccio destro anziché spalla sinistra e braccio sinistro. Successivamente, anche gli altri due certificati, allestendo i quali mi sono basato sui precedenti, del 7.3.2001 e 6.4.2001 riportano lo stesso errore mentre sul certificato del 22.5.2001 viene descritto chiaramente che la lesione è localizzata alla spalla sinistra (vedi copia allegata). (…). Dalla mia cartella clinica, vedi copie allegate, risulta comunque in modo inequivocabile anche dalla seconda del 9.3.2001 che abbiamo unicamente trattato e curato la spalla sinistra" e doc. 35, p. 2: "unica giustificazione è che nella stesura del certificato medico invece di marcare sinistra ho marcato destra. Questo errore, come si può constatare, è stato da me ripetuto nella stesura degli altri certificati, sia del 07.03.2001 che del 06.04.2001, in quanto per l'allestimento dei certificati successivi dopo il 06.02.2001 mi sono sempre avvalso e fatto riferimento al primo certificato, per cui l'errore è stato più volte ricopiato").
Lo scrivente Tribunale non ha motivo per dubitare dell'attendibilità di quanto dichiarato da questo sanitario.
Il fatto che le annotazioni del dott. __________ riguardanti la consultazione del 6 febbraio 2001, contenute nella cartella clinica prodotta sub doc. 33, presentino dei segni di correzione proprio per quanto concerne la parte del corpo interessata, è comprensibile giacché, accortosi dell'errore commesso, il medico curante ha voluto porvi rimedio.
Del resto, che la tesi dell'errore sia plausibile, lo dimostra anche la circostanza che lo stesso medico fiduciario della CO 1, dott. __________, nel suo rapporto del 2 agosto 2001, ha fatto riferimento alla spalla destra (cfr. doc. 23), mentre che, nel rapporto relativo alla visita di controllo del 6 luglio 2001, aveva correttamente parlato dell'arto superiore sinistro (cfr. doc. 19).
Per quanto concerne infine l'annuncio d'infortunio (doc. 1), occorre sottolineare che - per ammissione dell'assicuratore convenuto (cfr. doc. 60, p. 2, pto. 1.2) - il medesimo è stato completato dal datore di lavoro dell'assicurato, verosimilmente il 12 febbraio 2001, sulla scorta delle indicazioni contenute nel certificato del 6 febbraio 2001 del dott. __________.
Non è quindi affatto sorprendente che nell'annuncio d'infortunio figuri, quale parte del corpo lesa, quella destra.
Neppure le obiezioni che l'assicuratore LAINF ha sollevato a proposito della data della prima visita medica dopo l'infortunio (cfr. doc. 60, p. 6, pto. 2.5: "Ancora più inspiegabile è il fatto che, quale data della prima visita medica, il dottor __________ abbia indicato il 22.01.01, ossia la data dell'asserito evento, quando invece sulla cartella clinica il medico ha scritto che la prima consultazione sarebbe avvenuta il 6 febbraio 2001"), appaiono degne di maggiore considerazione.
In effetti, a mente del TCA, é tutt'altro che inverosimile che, così come ha dichiarato il dott. __________ (cfr. doc. 35: "Il 22.01.2001 io ho sentito unicamente il paziente per telefono, il quale mi ha spiegato l'accaduto ed al quale ho consigliato una terapia con ghiaccio ed AINS. Sul certificato del 06.02.2001 è stato erroneamente marcata la data della telefonata e non la data della prima consultazione, errore che è stato pure scritto nel foglio delle prestazioni"), il 22 gennaio 2001, quest'ultimo sia stato interpellato dall'insorgente, seppure semplicemente per telefono.
D'altronde, la consultazione del 22 gennaio 2001 è stata fatturata all'assicuratore LAINF (cfr. doc. 71). Il fatto che essa, per errore (cfr. doc. 35, pto. 1), gli sia stata messa in conto quale prima visita presso lo studio medico (anziché quale semplice consultazione telefonica), è una mera questione amministrativa che esula dal tema della presente vertenza.
In sede di risposta di causa, è inoltre stato rimproverato al dott. __________ di aver indicato di avere sottoposto il proprio paziente a delle radiografie della colonna lombare, quando in realtà ciò non sarebbe avvenuto (cfr. III, p. 4).
A questo proposito, il Tribunale si limita ad osservare che il curante, nel corso del mese di febbraio 2003, ha consegnato all'assicuratore convenuto le relative lastre (cfr. doc. 35, p. 2, pto. 5), le quali sono pure state oggetto di valutazione da parte del dott. __________ (cfr. doc. 36, p. 4).
In esito alle considerazioni che precedono, secondo questo Tribunale, le censure sollevate dalla CO 1 non sono suscettibili di supportare la decisione di negare l'esistenza di una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico in discussione.
2.5. Per quanto attiene invece all'aspetto medico, valgono le seguenti considerazioni.
Giusta l'art. 9 cpv. 1 OAINF, per infortunio si intende l'azione repentina, involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano,
dovuta a un fattore esterno straordinario.
Gli assicuratori contro gli infortuni devono corrispondere le proprie prestazioni anche per le lesioni corporali esaustivamente enumerate all'art. 9 cpv. 2 lett. a-h OAINF (nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997), a condizione che esse non siano attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi.
Le lesioni corporali di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF sono paragonate ad infortunio solo se presentano tutti gli elementi caratteristici dell'infortunio, eccezion fatta per il fattore esterno straordinario (cfr. DTF 116 V 148 consid. 2b; RAMI 1988 U 57, p. 372). Il fattore scatenante può quindi essere quotidiano e discreto. Basta un gesto brusco: non è necessario che esso sia stato scomposto o anomalo (cfr. E. Beretta, Il requisito della repentinità in materia di lesioni parificabili ad infortunio e temi connessi, in RDAT II-1991, p. 477ss.).
A proposito dell'esigenza di un fattore esterno, il TFA, nella DTF 129 V 466, ha precisato quest'ultimo concetto, definibile quale evento assimilabile ad infortunio, oggettivamente constatabile e percettibile, che prende origine esternamente al corpo.
Così, dopo avere fatto notare che l'esistenza di un evento assimilabile ad infortunio non può essere ritenuta in tutti quei casi in cui la persona assicurata riesce solo ad indicare in termini temporali la (prima) comparsa dei dolori oppure laddove la (prima) comparsa di dolori si accompagna semplicemente al compimento di un atto ordinario della vita che la persona assicurata è peraltro in grado di descrivere (DTF 129 V 46s. consid. 4.2.1 e 4.2.2), la Corte federale ha subordinato, in via di principio, il riconoscimento di un fattore esterno suscettibile di agire in maniera pregiudizievole sul corpo umano all'esistenza di un evento presentante un certo potenziale di pericolo accresciuto e quindi alla presenza di un'attività intrapresa nell'ambito di una tale situazione oppure di uno specifico atto ordinario della vita implicante una sollecitazione del corpo che eccede il quadro di quanto fisiologicamente normale e psicologicamente controllabile (DTF 129 V 470 consid. 2.2.2). Per il resto, conformemente a quanto già statuito in precedenza, ha rammentato che l'intervento di un fattore esterno può anche essere ammesso in caso di cambiamenti di posizione che, secondo l'esperienza medico-infortunistica, sono sovente suscettibili di originare dei traumi sviluppanti all'interno del corpo ("körpereigene Trauma", come ad es. il rialzarsi improvvisamente da posizione accovacciata, il movimento brusco e/o aggravato, oppure il cambiamento di posizione dovuto a influssi esterni incontrollabili, DTF 129 V 470, consid. 4.2.3).
Il TFA ha pure specificato che gli eventi che si verificano durante lo svolgimento di un'attività professionale abituale non danno luogo a delle lesioni corporali parificabili ai postumi di un infortunio, i processi motori consueti nell'ambito dell'attività professionale essendo da considerare degli atti ordinari ai quali fa di principio difetto l'elemento costitutivo della situazione di pericolo accresciuto (cfr. DTF 129 V 471 consid. 4.3; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03).
Necessario è che si sia trattato di un evento improvviso (ad esempio, un movimento violento oppure il rialzarsi dalla posizione inginocchiata, che provoca una delle lesioni enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF, cfr. RAMI 2000 U 385, p. 268). Il presupposto della repentinità non va però inteso nel senso che l'azione sul corpo umano debba avere luogo fulmineamente, ossia nell'arco di secondi o, addirittura, di una frazione di secondo. A questo requisito va piuttosto attribuito un significato relativo, nel senso che deve trattarsi di un singolo avvenimento. Pertanto, deve essere escluso dall'assicurazione contro gli infortuni quel danno alla salute che dipende da azioni ripetute o continue. Decisiva non è dunque la durata di un'azione lesiva, ma piuttosto la sua unicità (cfr. A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, in SZS 1996, p. 88 e Meniskusläsionen und soziale Unfallversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri, 2001; 84: n. 44, p. 2341).
Uno stato degenerativo o patologico preesistente non esclude l'applicabilità dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, a condizione che un evento a carattere infortunistico abbia aggravato oppure reso manifesto il preesistente danno alla salute: "es genügt somit, wenn eine schädigende, äussere Einwirkung wenigstens im Sinne eines Auslösungsfaktors zu den vor- oder überwiegend krankhaften oder degenerativen Ursachen hinzutritt" (DTF 123 V 43 e riferimenti ivi menzionati).
In una sentenza del 5 giugno 2001 nella causa I., U 398/00 pubblicata in RAMI 2001 U 435, p. 332ss. - la nostra Corte federale ha stabilito che i principi di cui alla DTF 123 V 43 continuano ad essere validi anche dopo la modifica dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, entrata in vigore il 1° gennaio 1998, osservando, fra l'altro, quanto segue:
" Das mit Art. 6 Abs. 2 UVG verfolgte und in Art. 9 Abs. 2 UVV ausgeführte Regelungsziel bringt notwendigerweise eine Verlagerung der Leistungspflicht von der Kranken- in die Unfallversicherung mit sich. Diese Folge haben Gesetz- und Verordnungsgeber bewusst in Kauf genommen, um die mit dem früheren Ausschluss unfallähnlicher Körperschädigungen von der obligatorischen Unfallversicherung verbundene Problematik der Ausscheidung der Unfall- von den Krankheitsfolgen in den, medizinisch gesehen, häufigsten Gemenglagen unfall-/krankheitsmässiger Einwirkungen zu vermeiden. Die von der SUVA eingenommene Haltung führt demgegenüber wieder dazu, dass in praktisch jedem Fall, da sich einer der in Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten Tatbestände sachverhaltlich ereignet also eine der dort erwähnten Gesundheitsschädigungen eintritt - wieder die Abklärung an die Hand genommen werden müsste, ob eine "eindeutige" krankheits- oder degenerativ bedingte Verursachung vorliegt. Diese Betrachtungsweise trägt den tatsächlichen medizinischen Gegebenheiten nicht Rechnung: Ohne dass sich ein Unfallereignis im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVV ereignet, sind bei Eintritt eines der in Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten Gesundheitsschäden praktisch immer Krankheits- und/oder degenerative (Teil-)Ursachen im Spiel."
(RAMI succitata, consid. 2c)
Questa giurisprudenza è successivamente stata confermata in più di un'occasione, ancora di recente (cfr., ad esempio, STFA del 28 giugno 2004 nella causa D., U 60/03, consid. 3.3).
2.6 In data 22 gennaio 2001, RI 1 è scivolato su una lastra di ghiaccio e, in questo contesto, ha riportato un trauma alla spalla sinistra.
Il giorno stesso egli ha telefonicamente interpellato il proprio medico curante, il quale, avuta conoscenza dell'accaduto, gli ha consigliato una terapia con ghiaccio e l'assunzione di un anti-infiammatorio (cfr. doc. 35).
È utile sottolineare che, in occasione della visita di controllo del 6 luglio 2001 presso il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, il ricorrente ha dichiarato di avere accusato dolori alla spalla sinistra "subito dopo la caduta" (cfr. doc. 19, p. 1).
Il 6 febbraio 2001, l'assicurato ha consultato, questa volta di persona, il dott. __________, il quale ha segnatamente constatato la presenza di dolori al braccio ed alla spalla sinistri, nonché una limitata mobilità (cfr. doc. 2).
Dal rapporto relativo alla visita del 7 marzo 2001 si evince che l'insorgente continuava a presentare dei persistenti cronici dolori alla spalla sinistra, che ne limitavano la funzione, mentre che i disturbi in sede lombare erano nel frattempo regrediti (cfr. doc. 5).
L'attività lavorativa, ripresa a far tempo dal 26 marzo 2001, ha di nuovo dovuto essere parzialmente interrotta a decorrere dalla fine del mese di aprile 2001, in ragione di "persistenti e cronici dolori alla spalla sx con limitazioni funzionali in elevazione del braccio e movimento di abduzione e rotazione esterna dello stesso, importanti dolori notturni" (doc. 10; cfr., pure, doc. 16).
Su ordine del medico fiduciario della CO 1, in data 17 luglio 2001, RI 1 è stato sottoposto ad un esame ecografico della spalla sinistra presso la __________ di __________. Il radiologo ha concluso per una, citiamo: "immagine molto suggestiva per una rottura completa della cuffia dei rotatori, in modo particolare l'inserzione antero-superiore del tendine del sopraspinato. Non esclusa un'eventuale lesione tipo slap". Il dott. __________ ha peraltro consigliato l'esecuzione di una artro-risonanza magnetica (cfr. doc. 21).
Nel commentare le risultanze dell'ecografia, il dott. __________ ha affermato che quest'ultima ha confermato il sospetto clinico di rottura completa della cuffia dei rotatori, lesione tuttavia di carattere squisitamente degenerativo senza nesso di causalità con l'infortunio del gennaio 2001 (doc. 23).
Nel corso del mese di settembre 2001, l'assicurato ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, secondo il quale egli presentava dei segni clinici compatibili per una sindrome da attrito sottoacromiale e lesione della cuffia dei rotatori, danno quest'ultimo confermato dall'accertamento ecografico (cfr. doc. 22).
Con referto del 15 ottobre 2001, il dott. __________ ha riferito di aver discusso del caso con il collega dott. __________ e di essere giunto alla conclusione che il trauma riportato in data 22 gennaio 2001 ha reso clinicamente manifesta la preesistente patologia degenerativa alla spalla sinistra (cfr. doc. 28: "Il Signor __________ presenta importanti lesioni degenerative alla spalla sx sicuramente preesistenti all'evento del 22.01.01, rimaste però sino a quel momento silenti. Il trauma assiale subito alla spalla il 22.01.01 ha reso clinicamente manifesta la patologia alla spalla. In questo senso non può essere negato un nesso causale naturale. La presenza di grossolane calcificazioni e le lesioni alla cuffia rotatoria così come descritte dal radiologo, documentano comunque in modo inequivocabile che si tratta di una patologia degenerativa preesistente all'evento, il quale ha solo contribuito a rendere clinicamente manifesta una patologia soggiacente" - la sottolineatura è del redattore; cfr., pure, doc. 31).
In data 8 aprile 2002, RI 1 è stato visitato dal Prof. dott. __________, vice-Primario della Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale universitario di __________, il quale ha confermato che, da un punto di vista clinico, l'assicurato soffre di una rottura parziale, eventualmente di una rottura transmurale, del sovraspinato (cfr. doc. 30).
Il 23 luglio 2003 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del dott. __________, medico-chirurgo.
Queste le sue considerazioni a proposito dell'origine del danno alla spalla sinistra:
" CAUSALITÀ
risulta oltre modo difficoltoso considerare che la rottura del sovraspinato a sinistra possa corrispondere a postumo infortunistico diretto e questo poiché le premesse per l'accettazione del caso ai sensi Lainf sono subordinate alla immediatezza, subitaneità della sintomatologia cosa non manifestatasi nel presente caso alla luce della cronologia degli atti terapeutici eseguiti (fisiochinesiterapia iniziale prescritta unicamente per la sindrome lombovertebrale e a distanza di oltre un mese controllo radiologico solo per la colonna lombosacrale e non per la spalla sinistra; solo a distanza di due mesi viene prescritta la prima serie di fisiochinesiterapia per la spalla sinistra). Vi è poi il fatto che sia l'annuncio di sinistro ed il primo certificato sottoscritto dal medico curante parlano dell'arto superiore destro, non soltanto sulla cartella del medico curante in occasione della prima visita del 6 febbraio 2001 si osserva che è stato riscritto il lato.
Tenendo conto pertanto delle notevoli discrepanze e comunque mancanza di chiarezza fin dall'inizio dell'iter, del fatto che vi è praticamente una uguaglianza di lesioni a livello della spalla destra e della sinistra in presenza di gravi alterazioni degenerative (con entesopatie, calcificazioni varie) con una lesione speculare destra e sinistra (a destra bene sappiamo che non si produsse alcun avvenimento infortunistico), si ritiene che un nesso di causalità naturale con la riferita fattispecie possa essere dichiarato solo possibile.
Non vi sono più disturbi al livello del tratto lombosacrale e già da tempo e, comunque, in presenza di alterazioni statico degenerative del rachide e senza dimostrazione di eventuali lesioni pos-traumatiche"
(doc. 36).
Dagli atti di causa emerge inoltre che in data 23 giugno 2004 è stata eseguita, da parte del dott. __________, spec. in reumatologia e sonografia dell'apparato locomotorio, una sonografia funzionale delle spalle, accertamento che ha consentito di mettere in luce, a sinistra, una rottura trasmurale totale del sopraspinato nella sua parte anteriore (rottura di circa 2 cm di diametro), minimo versamento articolare, iniziali segni sonografici di omartrosi, nonché una piccola calcificazione all'inserzione del residuo tendine sopraspinato (cfr. VI bis).
Nella concreta evenienza, non è contestato che l'assicurato è portatore, fra l'altro, di una rottura del tendine del muscolo sovraspinato della spalla sinistra, ciò che configura una lesione assimilata ad infortunio ai sensi della lettera f) dell'art. 9 cpv. 2 OAINF ("lacerazioni dei tendini").
Occorre sottolineare, con riferimento a quanto sostenuto dall'assicuratore il 13 luglio 2004 (cfr. VIII), che la diagnosi di rottura trasmurale, quindi totale, del tendine del sovraspinato, formulata dal dott. __________ grazie alla sonografia funzionale del 23 giugno 2004 (cfr. doc. VI bis), già era stata posta dal dott. __________ in data 17 luglio 2001 (cfr. doc. 21). Lo stesso dott. __________, fondandosi sul solo esame clinico, non aveva d'altronde potuto escludere l'esistenza di una rottura transmurale dello stesso tendine (cfr. doc. 30).
D'altra parte, tenuto conto, in particolare, che prima della caduta del gennaio 2001, l'assicurato era asintomatico a livello della spalla sinistra, che i disturbi in questa stessa sede sono apparsi in coincidenza con il sinistro in questione, nonché dell'esistenza di chiari sintomi che attestano una relazione di continuità fra l'evento traumatico e la ricaduta, lo scrivente TCA ritiene dimostrato, almeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2, 121 V 6 consid. 3b, 47 consid. 2a, 208 consid. 6b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l'evento del 22 gennaio 2001 abbia provocato la diagnosticata rottura tendinea, perlomeno quale fattore scatenante, e ciò a prescindere da quanto certificato dal medico fiduciario della CO 1 (doc. 28 e 31).
Ritenuto che gli elementi costitutivi di una lesione corporale parificata ai postumi d'infortunio - ossia il fattore esterno (l'evento del 22 gennaio 2001, una scivolata con caduta a terra, soddisfa manifestamente i requisiti posti dal TFA nella sentenza di cui alla DTF 129 V 466), la repentinità, nonché l'azione involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano - sono, in concreto, senz'altro realizzati, va ammesso l'obbligo contributivo dell'assicuratore LAINF convenuto.
In queste condizioni, il fatto che RI 1 presentasse un preesistente stato patologico a livello della cuffia dei rotatori a sinistra, è del tutto irrilevante. In effetti, secondo la giurisprudenza federale, le affezioni menzionate all'art. 9 cpv. 2 OAINF devono essere assimilate ad infortunio, anche se la loro causa prima è da ricercarsi, in tutto od in parte, ad una malattia o a fenomeni degenerativi (cfr. DTF 123 V 45 consid. 2b e riferimenti ivi citati, nonché RAMI 2001 U 435, p. 332ss.; cfr., pure, STFA del 12 luglio 2002 nella causa L. P., U 1/02, consid. 4 in fine).
Del resto, è utile segnalare che, in una sentenza del 30 ottobre 2002 nella causa A., inc. n. 35.2001.1, cresciuta in giudicato, il TCA ha statuito su una fattispecie che presenta diverse analogie con il caso sub judice.
In quella evenienza si trattava di un assicurato che aveva riportato una contusione alla spalla destra a seguito di una scivolata. A distanza di circa 5 mesi dal sinistro, egli aveva annunciato al proprio assicuratore LAINF una ricaduta. La diagnostica per immagini aveva permesso di evidenziare una lesione del tendine del sovraspinato nonché una lesione SLAP.
L'assicuratore in questione aveva negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi oggetto della ricaduta, sostenendo l'inesistenza di un nesso di causalità naturale con l'evento infortunistico. Infatti, secondo il medico fiduciario, il danno alla cuffia dei rotatori costituiva indubbiamente una conseguenza dell'invecchiamento.
Fondandosi sulle risultanze della perizia giudiziaria allestita dal dott. __________, Capo-clinica presso la Clinica di ortopedia e di chirurgia dell'apparato locomotorio dell'Ospedale universitario di __________, questa Corte - attribuito all'evento un ruolo scatenante - ha condannato l'assicuratore ad assumere la ricaduta a titolo di lesione parificata ad infortunio giusta l'art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF.
Giova qui riprodurre alcune interessanti considerazioni che il perito giudiziario ha espresso a proposito della patogenesi della rottura dei tendini della cuffia dei rotatori:
" (…).
La question si une rupture d'un tendon de la coiffe des rotateurs de l'épaule directement liée à un événement accidentel ou si celui-ci a été aggravé à une condition dégénérative déjà préexistante est une des plus difficiles dans le domaine des expertises orthopédiques. II est évident que pour le patient, comme dans le cas de Monsieur A., la causalité entre la rupture avec apparition de douleurs immédiates et le traumatisme est clair.
La réponse à la question de savoir si et sous quelle forme existe des ruptures accidentelles de la coiffe des rotateurs qui satisfont aux conditions recuises à leur prise en charge est basée sur des connaissances ayant trait à l'étiologie, la pathogenèse et l'histoire naturelle des différentes formes de lésions ou pertes de substances de la coiffe des rotateurs. La genèse de pertes de substances de la coiffe des rotateurs est multifactorielle. Elle inclut des mécanismes extrinsèques (macrotraumatisme, microtraumatisme répétitif, conflit sous-acromial) et des mécanismes intrinsèques tel que l'hypovascularité et la dégénération primaire due au vieillissement naturel du tendon. La coiffe des rotateurs est soumise au fil du phénomène naturel du vieillissement à un processus dégénératif. Quoique le vieillissement biologique ne soit pas dépendant de l'âge chronologique, il est néanmoins admis de façon unanime que les pertes de substances de la coiffe s'accroissent avec l'âge en ce qui concerne leur fréquence, leur épaisseur et leur étendue. Sur le plan microscopique, ce processus de dégénération débute déjà avant l'âge de 30 ans. Cependant, les lésions sont rares avant l'âge de 35 à 40 ans mais leur nombre s'accroît dans la 5eme décennie pour aboutir après 50 ans aux pertes de substances totales transfixantes. Entre 50 et 60 ans, même chez des sujets asymptomatiques, il est possible de démontrer jusqu'à 30% des cas de pertes de substances partielles ou complètes de la coiffe des rotateurs. Cette solution de continuité de la coiffe des rotateurs n'est pas subite mais s'installe de façon graduelle et progressive au fil des mois et des années. Cette dégénération est due à une diminution de la perfusion provoquant une atrophie continuelle du tissu tendineux. Cette diminution de perfusion peut être accentuée par des facteurs extrinsèques comme par des protusions osseuses (ostéophytes au niveau
acromio-claviculaire, acromion en forme de crochet de type III).
Chez des sujets au-dessus de 40 ans, la coiffe des rotateurs n'a très probablement aucune possibilité de régénération. Par la suite, les fibres tendineuses perdent de force et avec les années le tendon s'élargit et s'amincit. A ce stade là, dans la majorité des cas, les premiers symptômes apparaissent en général sous forme de douleurs nocturnes et ensuite par la diminution de la force du membre intéressé et pseudoparalyse. Un événement traumatique, même léger comme dans le cas de Monsieur A., peut être suffisant pour compléter une rupture jusqu'à ce moment incomplète et non symptomatique. A ce moment, il reste à prouver si l'événement accidentel a effectivement provoqué la rupture du tendon dégénéré ou s'il était la seule cause de la lésion complète du tendon. Des critères de causalité ont été élaborés par Loew & Rompe ainsi que par Beickert & Bühren (voir bibliographie) permettant d'apprécier si une rupture de la coiffe des rotateurs est de caractère accidentel ou dégénératif et sont recommandés par la Société suisse d'orthopédie. Les critères parlant en faveur d'une étiologie dégénérative de la lésion de notre patient sont : l'âge au-dessus de 50 ans, l'action ulnérante inappropriée (seulement un mouvement passif violent du bras en arrière et en dedans ainsi qu'une abduction véhémente et forcée ou une élévation du bras contre résistance dans le cadre d'un mouvement réflexe ou de défense sont appropriés à provoquer une lésion complète d'un tendon du muscle sus-épineux sain). L'examen radiologique montre une ascencion de la tête humérale, des ostéophytes de traction à la surface inférieure de l'acromion. Ces signes sont des preuves radiologiques indirectes d'une rupture de la coiffe des rotateurs de longue date. La découverte de lésions pratiquement symétriques au niveau de l'épaule opposée souligne clairement la suspicion des déchirures dégénératives et fait preuve de la possibilité d'une présence de rupture complète du tendon sus-épineux asymptomatique.
En conclusion, je suis donc d'avis que la déchirure du muscle sus-épineux de l'épaule droite chez M. A. est principalement de caractère dégénératif, mais aggravé et devenu symptomatique lors d'un traumatisme banal de l'épaule droite. La relation entre la lésion complète du tendon du muscle sus-épineux et l'événement accidentel du 03.02.2000 me semble peu probable. Par contre, l'apparition d'une symptomatologie douloureuse suite à un traumatisme même banal de l'épaule est probable et typique en présence d'une coiffe des rotateurs dégénérée. (…)."
In conclusione, l'incarto va retrocesso alla CO 1, affinché proceda a definire il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr. dispositivo di cui alla STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
§ È annullata l'impugnata decisione su opposizione della CO 1.
§§ È accertato che l'assicurato ha lamentato una lesione parificata ad infortunio giusta l'art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF e, pertanto, che esiste un obbligo contributivo a carico della CO 1.
§§§ L'incarto è retrocesso alla CO 1 affinché definisca il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale, in relazione ai disturbi alla spalla sinistra oggetto dell'annuncio di ricaduta del maggio 2001.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà all'assicurato l'importo di fr. 1'500.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti