Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.04.2004 35.2003.39

Raccomandata

Incarto n. 35.2003.39   mm/sc

Lugano 5 aprile 2004  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 18 giugno 2003 di

__________

rappr. da: avv.dr. __________  

contro  

la decisione del 21 marzo 2003 emanata da

__________

rappr. da: avv. __________   in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   In data 14 gennaio 1996, __________ - all'epoca titolare di uno studio d'estetista a __________ ed assicurata facoltativamente contro gli infortuni presso la __________ - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di __________.

                                         A causa di questo sinistro, essa ha riportato - stando al certificato medico 23 gennaio 1996 del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________ - una contusione dell'emitorace destro e soprascapolare a destra (cfr. doc. _).

                                         Il caso è stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.

                               1.2.   Il 25 ottobre 2000, l'assicurata, rappresentata dall'avv. __________, ha adito il TCA con un ricorso per denegata giustizia, mediante il quale ha chiesto che la __________ venisse obbligata, da un lato, "… a far esperire la perizia medica multidisciplinare che si è riservata di far fare per chiarificare la situazione …" e, dall'altro, a "… emanare una propria decisione in merito alle prestazioni maturate dalla signora _______ per titolo di disposizioni LAINF" (doc. _, p. 6).

                                         Questa Corte, con decreto del 16 febbraio 2001, ha stralciato la causa dai ruoli su richiesta delle parti (inc. n. 35.2000.76).

                               1.3.   Con decisione formale del 17 ottobre 2002, l'assicuratore infortuni ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 14 ottobre 1996, facendo difetto, da tale data in poi, una relazione di causalità naturale fra i disturbi lamentati da __________ e l'infortunio del gennaio 1996.

                                         Subordinatamente, in considerazione del ruolo di primo piano che avrebbe giocato la problematica psichica in confronto alla componente somatica, la ___________ ha negato l'adeguatezza del nesso causale, in applicazione della giurisprudenza di cui alla DTF 115 V 133ss. (cfr. doc. _).

                                         A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurata (cfr. doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 21 marzo 2003, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

                               1.4.   Con tempestivo ricorso del 18 giugno 2003, __________, patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto che - accertata l'esistenza di un nesso di causalità adeguata fra l'infortunio del 14 gennaio 1996 ed i disturbi e l'incapacità lucrativa da lei presentati - la __________ venga condannata a riprendere il versamento delle prestazioni assicurative (cfr. I, p. 26).

                                         Questi gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle pretese ricorsuali:

"  (…)

1.

Il caso in discussione ripropone uno dei temi più controversi e dibattuti, sia nella dottrina che nella giurisprudenza in materia di assicurazioni sociali, quello cioè delle conseguenze giuridiche di invalidità riconducibili a cause che non hanno, non hanno più, o di cui non si riscontrano, origini organiche. Le ragioni di queste difficoltà sono evidenti: un'invalidità riconducibile ad un disturbo somatico, per esempio la perdita dell'uso di un arto, è immediatamente constatabile, quindi indiscutibile, come relativamente agevole è la riconduzione di quella conseguenza ad un evento preciso. L'invalidità invece dovuta a disturbi psichici è problematica, evoca tutti i dubbi e tutte le paure che la nostra epoca meccanicistica ha nei confronti dell'ignoto, del misterioso, insomma dello psichico e delle sue ancora incomprese relazioni con i vari eventi a cui la vita sottopone gli individui. Di qui la tendenza a negare, piuttosto che riconoscere, l'esistenza di cause precise e durature all'origine di disturbi prevalentemente di natura psichica.

2.

Il caso presente pone essenzialmente quesiti di questo genere. Infatti, sino all'incidente del 14 gennaio 1996, la signora __________ non aveva i disturbi che ha in seguito cominciato a manifestare. Ella era abile al lavoro, ben integrata individualmente e socialmente. Dopo l'incidente del 14 gennaio 1996 la sua vita è completamente cambiata. I dolori, i disturbi, le difficoltà di memoria e di concentrazione si sono cronicizzati al punto da impedirle di svolgere un'attività professionale degna di questo nome.

Ebbene, poiché i dolori, i disturbi e le difficoltà della signora __________ non sono "radiografabili ", "misurabili", "fotografabili" e dunque non sono immediatamente riconducibili a cause altrettanto "certe" e "sicure", la ricostruzione di una loro relazione di causalità andrà fatta non con "radiografie", "misurazioni" o "quantificazioni", ma con dei processi di ragionamento logico, con atti cioè di natura cognitiva. Insomma, con una serie di valutazioni di medici e di esperti. Ed è qui che nascono, appunto, i problemi e le controversie.

Sta però di fatto che prima dell'incidente, la ricorrente era normalmente in grado vivere.

Dopo l'incidente ha cessato di esserlo!

3.

Un primo e fondamentale problema si pone a riguardo della valutazione della causalità naturale dei disturbi attuali della ricorrente con l'incidente del 1996. Una questione assolutamente centrale, perché "senza incidente, niente responsabilità per infortunio" (cfr. art. 6 e 18 LAINF). Una questione di fatto che implica la valutazione di tutti i fattori che hanno preceduto, accompagnato e seguito l'incidente della circolazione stradale del 4 gennaio 1996.

Ed è proprio su questo punto che le opinioni divergono profondamente.

Secondo i medici della __________ Klinik incaricati dalla __________, i disturbi alla salute della ricorrente si sarebbero, se non subito, al più tardi entro un paio d'anni, manifestati comunque, anche senza l'incidente. Dunque, la loro "causa" sarebbe altrove, non nell'incidente, ma in preesistenti predisposizioni psichiche.

D'altro parere è la ricorrente e il dr. __________, che scrive:

           "  io penso proprio di no. L'anamnesi della paziente dimostra che in realtà ha sempre saputo far fronte alle sue difficoltà. II trauma somatico (l'incidente del 1996) ha inciso secondo due vie nel processo patologico di cui discutiamo: ha attivato il dolore lombo sacrale, ed ha attivato la sua preoccupazione per il suo futuro. Niente di patologico, in questo, mi pare. Ed ha scatenato l'apprendimento a circolo vizioso, complice la mancanza di cure adeguate al momento iniziale. Ora, il meccanismo d'apprendimento a circolo vizioso non è qualcosa di patologico, ma qualcosa che abbia a che fare con una vulnerabilità originaria (...). Ne deriva evidentemente, che, senza, l'incidente - e le coincidenze fortuite esperite (problema sacro-lombare, esperienza precedente di difficoltà in caso di dolore), non sarebbe capitato niente. Non solo: ritengo, piuttosto, che con una presa in carico adeguata alle direttive del 2002, la paziente non avrebbe con grande probabilità avuto un'evoluzione così lunga, difficile e complessa" (rapporto dr. __________ 15 maggio 2003, pag. 3).

Il men che si possa dire, di fronte a simili, così divergenti valutazioni delle conseguenze del sinistro nel caso in questione, è che la risposta al quesito relativo alla causalità naturale fra l'evento del 14 gennaio 1996 e la successiva invalidità medica della ricorrente sfuggano al potere conoscitivo di operatori che non siano degli specialisti in materia.

Anche se, secondo un elementare buon senso, che spesso ci azzecca, il fatto che determinati disturbi prima di un certo evento non ci fossero e dopo di allora insorgano, faccia pensare che la causa stia proprio in quell'evento! Sta di fatto che non potendosi valutare sulla base di questo metro, occorre rimettersi al giudizio di tali esperti medici.

4.

Il caso presente costituisce un tipico infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale, senza (per ora!) prova di deficit funzionale organico. A simili infortuni è sempre applicabile la giurisprudenza inaugurata con la sentenza pubblicata in DTF 117 V 366 (cfr. DTF 122 V 415).

In ossequio a tale giurisprudenza, prima di procedere ad una valutazione dell'esistenza o meno di un nesso di causalità adeguato secondo i principi giurisprudenziali vigenti, è indispensabile risolvere il quesito della causalità naturale del sinistro con le conseguenze alla salute della ricorrente.

Ora, è ben vero che nel diritto delle assicurazioni sociali queste valutazioni possono essere attribuite a medici interni agli enti assicuratori o a medici specialisti da loro incaricati. Una valutazione di questo genere, tuttavia, non può, proprio per l'estrema importanza che viene ad avere in casi come il presente, costituire il fondamento del giudizio da parte del Tribunale adito, qualora il referto stesso fosse discutibile, fondato su constatazioni contraddittorie, incomplete o pervenisse a valutazioni contrastanti. Oppure, nel caso in cui vi fossero pareri opposti di altri esperti che sembrino abbastanza stringenti da mettere in discussione le conclusioni della perizia medica (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3b/aa con riferimenti; DTF 122 V 157, consid. 1c e rif.).

Nel caso presente - e qualora non si volesse seguire la tesi della ricorrente, fondata sul suo buon senso, oltre che sui pareri dei medici dr. __________, dr. __________, prof. __________, dott. __________ - sarà purtroppo necessario ordinare una nuova perizia, giudiziaria questa volta, che faccia definitivamente luce sulla questione. Si dice "purtroppo" perché la ricorrente è ormai esausta, sottoposta come è stata a ripetute e continue visite specialistiche. Ma se si deve fare lo si farà. Questo perché la ricorrente contesta che la perizia del 10 gennaio 2002 dei proff. __________ e __________ possa avere il valore probatorio che la __________ ritiene debba invece avere.

Ciò, per le seguenti ragioni:

4.1.

Anzitutto, per ragioni formali: la ricorrente ritiene che i periti incaricati dalla __________ abbiano esperito un'indagine puramente cartacea, senza cioè aver preso in considerazione la persona stessa della peritanda. La quale è stata visitata per poco più di 10 minuti, soltanto, con la presenza altalenante dei due periti, oltretutto rivolgendosi alla stessa in tedesco, lingua che la signora __________ un pochino parla, ma non padroneggia al punto da potere esprimere argomenti così intimi come il suo vissuto, personale e psichico, in modo da essere compreso.

Il modo in cui i periti valutano il disagio linguistico della paziente - si ricordi che il rispetto della propria facoltà linguistica è, nel nostro sistema, un diritto addirittura costituzionale! - fa davvero dubitare dell'oggettività con cui hanno adempiuto il loro compito:

           "  (traduzione del sottoscritto legale): il tentativo di far riempire dalla paziente gli strumenti di autovalutazione (...) non riesce perché la paziente pretende di non comprendere a sufficienza le proposizioni che avrebbe dovuto confermare con una crocetta. Avendo cominciato con l'inventario della depressione di Beck (nel quale ha riempito soltanto la rubrica relativa ai dati personali e ai dati dell'indagine), con difficoltà linguistiche che non superano la comprensione linguistica che la paziente ha dimostrato di possedere nella conversazione, risulta difficilmente comprensibile perché questa non sia stata in grado di svolgere quel compito" (perizia 10 gennaio 2002, pag. 20).

Una circostanza nemmeno corretta in fatto, perché durante il colloquio la signora __________ diceva al medico di non potersi esprimere correttamente in tedesco e quegli gli rispondeva di pur parlare in italiano, lingua che però il perito non era manifestamente in grado comprendere a sufficienza.

4.2.

E' vero poi che in questo caso uno dei compiti del perito è quello di ricostruire una storia clinica cominciata molti anni prima. Una storia clinica, nondimeno, che si radica nelle condizioni di salute attuali della ricorrente.

Prescindere quindi come hanno fatto - e ammesso: perizia 10 gennaio 2002, pag. 22 - dalla considerazione approfondita dell'attuale stato di salute della signora __________ non può costituire un approccio serio allo strumento peritale. Conto tenuto oltretutto del fatto che di questa problematica il perito era già stato reso attento sin dal 22 novembre 2001, con lettera dell'avv. __________ al prof. __________, che tra l'altro diceva:

           "  vedo ora che non è più sua intenzione convocare la signora __________ per un nuovo appuntamento. L'impressione però avuta durante la prima visita è che non si fosse proceduto ad un vero e proprio esame approfondito e che fosse necessario quindi proseguire con gli esami e con i controlli indispensabili per pervenire ad una perizia finale."

Circostanza mai contraddetta dai periti, anzi, come ricordato, ammessa.

4.3.

Ancora, la perizia dei sanitari della __________ Klinik è, anche solo ad una lettura da profano, gravemente contraddittoria.

Da un lato, infatti, i periti pretendono che la visita personale della peritanda non fosse determinante in un caso come quello loro sottoposto della signora __________, essendo viceversa piuttosto necessario confrontarsi approfonditamente con gli atti raccolti (perizia __________, pag. 22 e 23). D'altra parte, però, dimostrano di dare moltissima importanza a quanto riferito soggettivamente dalla paziente al momento del sinistro e nei tempi immediatamente successivi, pretendendo addirittura di derivare, dall'assenza di riscontri formali, l'assenza di gravi emozioni e dunque l'assenza di gravi disturbi (pag. 25)! Nondimeno, dimostrando quanto fondamentale fosse in ogni caso la visita personale del paziente.

4.4.

La perizia della __________ Klinik, comunque, dimostra una lettura perlomeno unilaterale dei fatti intervenuti dopo il sinistro. Certo, la decisione impugnata pretende che sia stata una perizia completa e che si è confrontata con tutta la documentazione raccolta. In realtà, la perizia della __________ Klinik non ha saputo o voluto indagare il periodo "dolente", vale a dire quello immediatamente successivo all'incidente del gennaio 1996 e quello trascorso tra questo momento e la visita del dr. __________ nel luglio 1997. Un momento significativo, caratterizzato da un lato da una confusione crescente della signora __________, dall'altro da un'estremamente carente presa a carico da parte del dr. __________, medico curante della ricorrente.

Il fatto denunciato dagli esperti della __________, secondo cui in tale periodo mancherebbero riscontri sufficienti in grado di oggettivare i sintomi denunciati dalla ricorrente, non può puramente e semplicemente voler dire che tali disturbi non ci fossero! Potrebbe, come in realtà è stato, essere l'unica e diretta conseguenza di una manifesta sottovalutazione del caso da parte dell'allora medico curante!

Eppure, di "segni" da parte della signora __________ ce ne sono stati più di uno! Con il dr. __________, al quale chiese consultazioni in data:

-   2 febbraio 1996;

-   2 aprile 1996;

-   10 aprile 1996;

-   8 luglio 1996;

-   11 luglio 1996.

Con il dr. __________, presso il quale si recò il:

-   3 febbraio 1996;

-   11 febbraio 1996;

-   19 febbraio 1996;

-   2 luglio 1996;

-   10 luglio 1996;

-   5 agosto 1996.

Segni, cioè, di un disagio evidente, di disturbi, di dolori. Dunque, di sintomi! Come si può parlare in queste circostanze di "assenza di sintomi limitanti" per quel periodo (lettera __________ Klinik / __________ dell'8 marzo 2002)?

4.5.

Ma non finisce qui: i periti della __________ pretendono ancora che gli atti raccolti non darebbero alcun indizio a proposito di sintomi di una "HWS-Distorsion" (loc. cit. e perizia pag. 3). Eppure, lo stesso dr. __________, nel suo rapporto del 3 febbraio 1996, constatava una "distorsione della colonna cervicale da colpo di frusta" e una "distorsione colonna lombo­sacrale" oltre che una "contusione torace destra con sublussazione costo-cartilaginea alla linea mammillare". Che si voleva di più? Che fosse la stessa vittima dell'incidente stradale a documentare i sintomi di una "distorsione da colpo di frusta"?

D'altra parte, fin dal sinistro del 14 gennaio 1996, la ricorrente ha manifestato i tipici sintomi di una simile sindrome, riferendoli a chi a quel momento evidentemente non ha saputo tradurli in una coerente diagnosi clinica. La ricorrente ha denunciato dolori di testa, dolori al collo, alle spalle e tutti gli altri sintomi tipici della sindrome in questione. Come ben documentato dal dr. __________ già il 3 febbraio 1996!

Altra ragione per discostarsi dalla perizia della __________ Klinik.

4.6.

Per non dire delle ragioni eminentemente mediche di contrapposizione al referto dei dr. __________ e __________. Al riguardo, si dovrà prendere in seria considerazione opinioni estremamente divergenti da quelle, quali i referti dei sanitari della __________ di __________n, fra cui il prof. __________, uno dei massimi esperti delle sindromi da colpo di frusta, nonché il parere del dr. __________, un perito di cui la competenza è indiscutibile nel nostro Cantone.

I sanitari della __________ accertavano già nel loro referto del 23 ottobre 2000, come la signora __________

           "  (traduzione del sottoscritto legale) durante questo incidente a due fasi ha subito non solo un trauma cervicale e lombare, ma altresì una leggera, traumatica lesione cerebrale" (pag. 3).

Una diagnosi che doveva concludere per il riconoscimento della causalità dell'incidente con la sintomatologia della ricorrente. Una diagnosi che i sanitari della __________ non hanno modificato neppure dopo aver preso conoscenza della perizia __________ e __________ e dopo aver ordinato un consulto psichiatrico al dr. __________. Il quale pure è giunto alla conclusione che

           "  (traduzione del sottoscritto legale) dal suo punto di vista all'incidente deve essere riconosciuta almeno una causalità parziale" (rapporto d'uscita corretto del 10.12.2002, pag. 4).

Ancor più critico il parere del dr. __________ che vede nella diagnosi di "personalità nevrotica" alla base del giudizio dei dr. __________ e __________ il punto debole di tutta la loro costruzione peritale. Messo in dubbio il quale tutte le deduzioni che ne derivano devono venire a cadere. Nella sua esauriente perizia, il dr. __________ critica in maniera del tutto convincente questa diagnosi, a cui non attribuisce alcun significato clinico e diagnostico. Una critica determinante, perché è solo ed unicamente sulla base della diagnosi contestata che i­ periti dr. __________ e __________ possono concludere che i disturbi della ricorrente sarebbero con grande verosimiglianza insorti anche senza l'incidente del 14 gennaio 1996. Una conclusione, invece, decisamente avversata dal dr. __________:

           "  io penso proprio di no. L'anamnesi della paziente dimostra che in realtà ha sempre saputo far fronte alle sue difficoltà. Il trauma somatico (l'incidente del 1996) ha inciso secondo due vie nel processo patologico di cui discutiamo: ha attivato il dolore lombo-sacrale, e ha attivato la sua preoccupazione per il suo futuro. Niente di patologico, in questo, mi pare. E ha scatenato l'apprendimento a circolo vizioso, complice la mancanza di cure adeguate nel momento iniziale. Ora, il meccanismo d'apprendimento del circolo vizioso non è qualcosa di patologico, qualcosa che abbia a che fare con una vulnerabilità originaria. Un meccanismo d'apprendimento perfettamente normale, che funziona in base al principio del lievitamento dello stimolo nocivo (è il "premio", ossia la "ricompensa", l'award, che lo rafforza e lo accelera), ma che sul lungo periodo è catastrofico.

Ne deriva, evidentemente, che senza l'incidente - e le coincidenze fortuite esperite (problema sacro-lombare, esperienza precedente di difficoltà in caso di dolore), non sarebbe capitato niente. Non solo: ritengo, piuttosto, che, con una presa in carico adeguata alle direttive del 2002, la paziente non avrebbe con grande probabilità avuto un'evoluzione così lunga, difficile e complessa" (lettera dr. __________ / avv. __________ del 15.05.2003).

Significativamente plastico è il giudizio che il dr. __________ dà della diagnosi psichica con cui i periti della __________ giustificano l'assenza di causalità tra l'incidente del 1996 e i disturbi della ricorrente, che vale la pena qui citare per esteso:

           "  mi permetta di spendere qualche parola, sulle diagnosi espresse dai periti (pag. 29).( ...) signor avvocato: troppe diagnosi. Una, poi, non è neppure una diagnosi in senso medico. Tutto questo mi fa pensare al muro portante di una cattedrale gotica (=1a diagnosi principale: ossia la personalità neurotica). Tutto il resto (i Züge, ossia i "tratti", e tutta la sequela psicosomatica), mi sembra avere la funzione di archi rampanti. Siccome il muro portante da solo non sta in piedi, i costruttori antichi lo hanno rafforzato con archi rampanti che ne assumono il peso. Ossia: lo tengono in piedi" (lettera dr. __________ citata, pag. 3).

Ma se cadono gli "archi rampanti", chiamati a tenere in piedi il muro portante della cattedrale gotica costituita dalla perizia della __________, quel che cade è la tesi dell'assoluta estraneità dell'incidente del 1996 con i disturbi alla salute della signora __________!

Dello splendore artificiale della costruzione gotica resta la semplicità dei fatti che, per una volta, sono quelli a cui si doveva pervenire con il buon vecchio senso comune. Per rimanere nella metafora del dr. __________, resta la semplicità del romanico: se prima dell'incidente la signora __________ stava normalmente bene e superava normalmente le difficoltà della vita e dopo l'incidente non è più stata in grado di farlo, la causa di ciò non può che risiedere nell'incidente stesso!

4.7.

In conclusione, a mente della ricorrente si impongono soltanto due alternative.

La prima è che la perizia __________ e __________, minata come è da contraddizioni sia formali che sostanziali insuperabili, non può assurgere a prova dell'assenza di un nesso causale naturale fra l'infortunio del 1996 e i danni alla salute subiti dalla signora __________.

La seconda, e principale tesi della ricorrente, è che la documentazione medica raccolta nel tempo a partire dal 1996 è già sufficiente, invece, per concludere che tale nesso di causalità naturale debba essere ritenuto accertato.

In esito alla prima conclusione, si chiederà a codesto lodevole Tribunale delle assicurazioni di ordinare l'erezione di una nuova perizia, atta a stabilire la causalità dell'incidente del 14 gennaio 1996 con i danni alla salute della ricorrente.

In esito alla seconda conclusione, sarà necessario procedere alla valutazione dell'adeguatezza di tale nesso di causalità naturale, prima di concludere per l'accertamento del diritto della ricorrente a beneficiare di prestazioni assicurative.

5.

Senza qui dovere rifare la teoria della causalità adeguata (cfr., al riguardo della causalità per casi d'invalidità dovuti a incidenti del tipo "colpa di frusta", DTF 117 V 366), non si potrà misconoscere il fatto che la stessa costituisca il precipitato di valutazioni puramente "giuridiche", vale a dire politiche e sociali. Con tale teoria, la giurisprudenza ha cercato e cerca disperatamente di individuare categorie praticabili perché possa essere possibile ricondurre anche "socialmente" la causalità, e dunque la responsabilità, di danni psichici alla salute ad eventi ben individuati.

Se è comprensibile - per restare agli incidenti con "colpo di frusta" e "semplici danni psichici" - ritenere non adeguati incidenti della circolazione soltanto lievi e ritenere invece adeguati incidenti gravi, parrebbe altrettanto sostenibile la teoria per cui è adeguato quell'incidente della circolazione stradale senza il quale quei disturbi non si sarebbero prodotti.

Di qui le "arrampicate sui muri", come nel presente caso, per cercare di "dimostrare" che quei disturbi si sarebbero prodotti anche senza incidente. Pure speculazioni teoriche, però, perché è evidente come manchi, in un caso come il presente, del tutto la possibilità della controdeduzione: sapere, cioè, quale sarebbe stato il decorso della vita psichica della ricorrente senza quell'infortunio! Infatti, almeno una circostanza è inoppugnabile: l'incidente c'è stato, i disturbi della salute sono insorti dopo l'incidente. Il resto è pura "deduzione".

Deduzione, però, ampiamente controversa, nel caso concreto. Perciò, una sola conclusione si impone: quell'incidente è stato causa adeguata di quei disturbi.

A questa conclusione si deve giungere anche considerando proprio quelle circostanze da porre in relazione con l'incidente stesso. Un incidente che non è stato un grave infortunio della circolazione stradale. Nondimeno è stato, come riferito nel rapporto di polizia, violento e soprattutto caratterizzato da un doppio colpo, dapprima conseguenza dell'urto subito posteriormente, indi a dipendenza dello scontro frontale. Tutto ciò nel giro di pochi attimi, nel quale gli effetti della velocità sul corpo umano, sono stati, pare del tutto logico, molto intensi. Fra queste circostanze da tenere in considerazione, comunque, vi sono stati i forti e ripetuti dolori che portavano la ricorrente a chiedere aiuto ai propri medici. Poco importa la diagnosi che ne è stata fatta, mentre importa la persistenza delle richieste di aiuto da parte della vittima. A dimostrazione della presenza di questi disturbi.

Non sarà vano ritenere quel che ricorda il dr. __________ sulla sindrome da colpo di frusta. Nel 1996, una sindrome poco studiata, oggi invece più nota al punto da essere state emanate linee direttive addirittura per la prima consultazione e per la presa in carico successiva (dr. __________ / avv. __________, lettera del 19.01.2003). A dimostrazione del fatto che, probabilmente di contro alle conclusioni di inadeguatezza di taluni eventi causali, di pazienti affetti da sintomi da colpo di frusta ne continuano ad esistere e continuano a manifestare proprio quei sintomi! Ebbene, secondo queste linee direttive, uno dei presupposti per la cura efficace di queste sindromi è proprio la

           "  presa in carico iniziale del caso (accoglimento del paziente, chiarimento diagnostico, prime cure, chiarimento e spiegazione, seguito terapeutico, rimessa al lavoro veloce)" (lettera dr. __________ / avv. _________ del 19.01.2003).

Nel caso della signora __________, scrive il dr. __________ e gli atti raccolti lo dimostrano al di là di ogni dubbio, invece,

           "  due aspetti sono in evidenza. Il primo, è una ben misera, insufficiente e inadeguata presa in carico iniziale, al momento dell'incidente. Sappiamo con tale modo di procedere collegato. Poi, con possibili risultati terapeutici negativi. Il secondo, è che non tutti i sintomi lamentati dalla signora ______ sono presenti all'inizio. O almeno così pare nei referti trovati nel suo incarto (ma sull'affidabilità dei referti come strumento di ricostruzione storica io ho molti dubbi). Non è un fenomeno strano o patologico (...) il paziente diventa sempre meno mobile, sempre più ingroppato, sempre più impotente e specialmente sempre più angosciato. Si tratta dunque di un apprendimento a circolo vizioso. Per spiegare questo apprendimento basta far ricorso alla psicologia elementare ossia alla psicologia scientificamente verificabile. Non è necessario imbarcarsi nella metafisica della caratterologia e della vulnerabilità" (lettera dr. __________ / avv. __________ del 15.05.2003, pag. 2).

Nella giurisprudenza a riguardo delle circostanze in relazione con l'incidente tali da far apparire adeguato il nesso di causalità tra lo stesso e i disturbi alla salute vi è anche il decorso di guarigione, indubbiamente lungo e difficoltoso per il caso della signora __________, nonché il somministramento di trattamenti medici sbagliati o inadeguati. Altrettanto indubbi, nel caso della signora _______.

In conclusione, se

           "  la signora __________, nel 1996, era una giovane donna, intelligente, differenziata e curiosa di sapere (...)" (lettera dr. __________ / avv. __________ del 19.01.2003, pag. 1).

in grado di superare con successo le difficoltà della vita, come la frattura all'articolazione del gomito sinistro e le operazioni subite, risolvendo con ciò

           "  un problema complesso e difficile in modo adeguato e rispondente alle possibilità a disposizione" (loc. cit.),

tra il 1996 ed il 2002, ossia fino alla diagnosi posta dalla __________ di __________

           "  il vissuto della paziente è comunque quello di una trascuranza nei confronti dei disturbi di cui pure si lamentava. Riferisce che per lungo tempo non ha potuto dormire per uno stato di allarme e di angoscia con agitazione, disturbi della concentrazione, sudorazione mattutina con ansia, l'impressione che le gambe non la sostengono più, e l'impressione che le braccia mancano di forza. Deve smettere di lavorare, e si trasferisce a casa dei suoi, per poter sopravvivere, anche perché la capacità lavorativa che le viene attribuita è del 50 %. Ha altri rovesci personali in quel periodo: la lascia l'amico con il quale da anni faceva coppia fissa: era spaventato, forse, dall'immagine di malattia che la paziente a quel tempo aveva. (...)" (loc. cit., pag. 2).

Il men che si possa dire è che l'incidente di media gravità subito il 14 gennaio 1996 è stato accompagnato da circostanze sicuramente tali da farlo diventare la causa adeguata dell'attuale stato di salute della ricorrente.

Ovviamente, un simile esame di adeguatezza non sarebbe necessario qualora fosse finalmente ammesso, come alcuni studiosi già lo fanno che

           "  le forme non risolte (ossia "croniche) di wiplasch syndrom, sarebbero malattie fisiche, ossia somatiche, non psicologiche. Si tratterebbe di microtraumi con microemorragie nella parte "bassa" e posteriore del cervello. L'encefalo, ossia la parte filogeneticamente "moderna" del cervello è senza danno alcuno. Quindi l'intelligenza rimane intatta, mentre colpite sono alcune facoltà di base (vitalità, concentrazione, attenzione, ansie, angosce, eventualmente equilibrio ed anche la regione che presiede la vista, che è posteriore)" (lettera dr. __________ / avv. __________ del 19.01.2003).

In presenza di un trauma organico, infatti, il nesso di causalità adeguato coincide per, giurisprudenza costante, con il nesso di causalità naturale. Come il presente caso ben dimostra." (I)

                               1.5.   La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. VI).

                               1.6.   In replica, la ricorrente ha chiesto l'allestimento di una perizia medica giudiziaria e di una sul sinistro, il richiamo del rapporto di polizia relativo all'incidente in questione, del dossier della __________ nonché, dagli eredi del dott. __________, della sua cartella clinica e di ogni documento inerente ai suoi rapporti con l'assicurata.

                                         Essa ha infine domandato l'audizione testimoniale del dott. __________, medico-psichiatra curante (VIII).

                               1.7.   L'assicuratore LAINF, in duplica, si è opposto a che il TCA assuma i mezzi di prova proposti dall'insorgente (X).

                                         in diritto

                               2.1.   Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.

                                         Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

                                         Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.

                                         Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03, consid. 1.1).

                                         Di conseguenza, nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto luogo il 14 gennaio 1996 e oggetto della presente vertenza è, in primo luogo, l'estinzione o meno del diritto a prestazioni dal 14 ottobre 1996, non tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003, bensì le norme della LAINF valide fino al 31 dicembre 2002.

                               2.2.   Oggetto della lite è la questione a sapere se la ____________ era o meno legittimata a rifiutare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi lamentati da __________ a contare dal 14 ottobre 1996.

                               2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

                                         Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

                                         Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

                                         Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

                               2.4.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

                                         Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                               2.5.   Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

                               2.6.   Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.

                                         In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.

                                         Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.

                                         Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).

"  A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."

                                         Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").

                                         Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".

                                         Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.

"  Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato.

Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."

                                         I criteri di maggior rilievo sono:

                                         -  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

                                         -  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

                                         -  la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

                                         -  i disturbi somatici persistenti;

                                         -  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

                                         -  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

                                         -  il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

                                         Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.

                                         Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:

                                         -  infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;

                                         -  infortuni di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;

                                         -  infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).

                                         Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.

                                         La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.

                                         Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

                                         Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.

                                         Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.

                                         Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.

                                         Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.

                                         In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.

                               2.7.   Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

                                         Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).

                                         Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).

                                         Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.

                                         Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.

                                         L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.

                                         Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.

                                         Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

                                         Un discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90 e U. Müller, Die Rechtsprechung des Eidgenössisches Versicherungsgericht zum adäquaten Kausalzusammenhangbeim sog. Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS): Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in SZS 2001, p.426).

                               2.8.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:

"  Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."

(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).

                                         L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).

                                         Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).

                                         Se l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):

"  Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."

(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).

                               2.9.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).

                                         Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).

                                         A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.

                                         Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).

                                         Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).

                                         In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.

                                         Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.

                                         Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:

"  Der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden."

                                         (RAMI succitata, consid. 3a).

                             2.10.   Nella presente fattispecie, in data 14 gennaio 1996, __________ é rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________.

                                         L'assicurata, al volante di una __________, stava scendendo da Via __________e, con l'intenzione poi di svoltare a sinistra su __________. Fermatasi in prossimità dell'intersezione, l'autovettura dell'assicurata è stata tamponata dall'automobile che la seguiva.

                                         A causa dell'urto, la vettura di __________ è stata spinta sulla corsia di contromano ed è entrata in collisione con una __________ che si stava dirigendo verso l'__________ (__________- cfr. doc. _).

                                         La ricorrente si è immediatamente recata presso il Servizio di PS dell'__________, dove i sanitari hanno posto la diagnosi seguente, citiamo: "Contusione emitorace a dx e soprascapolare a dx" (doc. _), in assenza di lesioni ossee (doc. _).

                                         Essi hanno semplicemente disposto una terapia antalgica, peraltro in riserva (cfr. doc. _).

                                         Non è stato ritenuto necessario un suo soggiorno stazionario.

                                         Nel prosieguo, l'insorgente è entrata in cura dal dott. __________, generalista.

                                         Dal suo certificato del 3 febbraio 1996 risulta la diagnosi di leggero stato di shock, distorsione della colonna cervicale da "colpo di frusta", distorsione della colonna lombo-sacrale e, infine, di contusione dell'emitorace destro con sublussazione costo-cartilaginea alla linea mamillare (cfr. doc. _).

                                         __________ ha ripreso ad esercitare la propria professione in misura del 50% dal 16 febbraio 1996 ed a tempo pieno a partire dal 28 febbraio 1996 (cfr. doc. _).

                                         Nel corso del mese di ottobre 1996, l'assicurata ha consultato il dott. __________, spec. FMH in reumatologia, a causa di dolori a livello del rachide lombare.

                                         A fronte delle risultanze degli accertamenti radiologici/strumentali eseguiti il 22 ottobre 1996 presso la __________ di __________ (cfr. doc. _), il dott. __________ ha diagnosticato una sindrome lombo-spondilogena cronico-persistente su alterazioni degenerative per anomalia di transizione L5-S1 ed ha attestato una incapacità lavorativa del 50% a decorrere dal 14 ottobre 1996 (cfr. doc. _).

                                         In data 10 gennaio 1997 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo da parte del dott. __________, medico-chirurgo.

                                         Queste le conclusioni contenute nel relativo suo rapporto del 27 gennaio 1997, inerenti l'eziologia dei disturbi e la capacità lavorativa:

"  (…)

CONCLUSIONE:

esiti di esiti di incidente della circolazione in data 14 gennaio 1996 nel quale la paziente, che afferma di essere stata allacciata alla cintura di sicurezza, ha subito:

un trauma d'accelerazione della colonna cervicale di 0°;

contusione all'emitorace a destra, guarita senza reliquati;

lesioni dentarie al dente n. 24, nel frattempo sanate;

probabile soccussione lombosacrale.

Permangono, attualmente, disturbi soggettivi scarsamente oggettivabili. Radiologicamente sono documentati fattori degenerativi e statici preesistenti.

CAUSALITÀ:

tenuto conto del tempo trascorso (un anno dall'incidente), tenuto conto dei precedenti come pure della obbiettività clinica e radiologica si può affermare che, secondo la prassi vigente in medicina infortunistica, attualmente non vi sia più una causalità naturale preponderante con l'evento che ci occupa. Il nesso causale è attualmente da definire soltanto possibile.

Si ritiene quindi che a partire dal 13 gennaio 1997 il caso sia chiuso dal profilo post-infortunistico.

CAPACITÀ LAVORATIVA:

(dialogata, vagliata, stabilita e comunicata al paziente)

la paziente, che ha maturato inizialmente una inabilità lavorativa totale dal 14.1.1996 al 27.2.1996, ha ulteriormente sospeso l'attività in misura del 50% dal 14.10.1996.

Per la problematica post-infortunistica, la signora __________ viene dichiarata abile al lavoro in misura completa a partire dal 13.1.1997 dopodiché il caso, per le motivazioni sopra indicate, è da considerarsi chiuso." (doc. _)

                                         Dalle tavole processuali emerge che, nel prosieguo, l'assicurata ha consultato, in più occasioni, il dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, il quale ha segnatamente ritenuto indicato ricoverarla, durante il periodo 7-19 luglio 1997, presso la Clinica __________.

                                         Dal suo referto presente all'inserto sub doc. _, risultano delle indicazioni sul decorso dei disturbi lamentati dalla ricorrente dal mese di febbraio al mese di agosto 1997:

"  (…)

Personalmente, vedo la paziente la prima volta il 03.02.1997. In quell'occasione, essa lamenta dolori prevalentemente al rachide lombare, con irradiazione alle gambe in modo particolare a destra con sensazioni di cedimento. Lamenta anche cervicalgie e cefalee, ma senz'altro non dominanti. Avverte una sensazione di stanchezza e difficoltà alla concentrazione. Poiché fino al momento attuale accertamenti neuroradiologici approfonditi non hanno avuto luogo, ho provveduto in tal senso. Il 20.2.1997 ha avuto luogo una RM del rachide cervicale che comunque non evidenzia processi degenerativi o lesioni di tipo traumatico. Il 12.03.1997 ho provveduto ad una RM lombare che, unicamente nello spazio intersomatico L5-S1, evidenzia la presenza di un disco displasico con malformazione transizionale ed articolazioni accessorie lombosacrali nettamente artropatiche. Un esame neurologico presso il dr. __________ non evidenzia la presenza di problemi neurologici particolari.

Aggiungo alla conclusione che l'infortunio subito abbia avuto un effetto scatenante, provocando disturbi al rachide lombare alla presenza di una malformazione transizionale.

Nel frattempo, la paziente ha effettuato diversi tentativi di ripresa al lavoro, in parte parziale, in parte al 100%, con esito non sempre favorevole.

In seguito alla persistenza di questi fastidi, ho concordato con la paziente una terapia degente presso la Clinica __________ che ha avuto luogo come sopraindicato. Durante questa degenza, ho provveduto ad una fisioterapia intensa, ma soprattutto ad una terapia dei dolori cronici. Il 19.07.1997 la paziente ha lasciato la clinica in buone condizioni con un'importante riduzione dei dolori e, soggettivamente, anche della sensazione di stanchezza. Inoltre, i disturbi alla concentrazione sono notevolmente diminuiti.

Ho rivisto la paziente il 12.08.1997 nell'ambito di un controllo e la situazione clinica sembra essersi consolidata. La paziente riprenderà un'attività sportiva dosata. Dal 21.07.1997 lavora nuovamente a tempo pieno." (doc. _)

                                         Da due ulteriori certificazioni del dott. __________, datate, rispettivamente, 6 luglio e 21 dicembre 1998, si evince che __________ ha continuato ad accusare, principalmente, una sintomatologia algica a livello lombare, peraltro di intensità fluttuante (cfr. rapporti acclusi al doc. _).

                                         Nel referto del 6 luglio 1998, il neurochirurgo ha di nuovo ribadito la tesi secondo cui l'infortunio assicurato ha probabilmente giocato un ruolo semplicemente scatenante, in assenza di segni radiologici attribuibili direttamente ad un trauma.

                                         In data 16 febbraio 1999, l'insorgente è stata visitata dal dott. __________, generalista, per conto della __________.

                                         Il dott. __________ ha diagnosticato una lieve sindrome lombo-sacrale sinistra su lieve blocco dell'articolazione sacro-iliaca sinistra, alterazioni statiche e dismorfiche del rachide lombo-sacrale ed insufficienza della muscolatura paravertebrale, una lieve sindrome cervicale e cervico-cefalica con tendomiosi, nonché una lieve sindrome depressiva.

                                         "Considerati i reperti oggettivi scarsi e la professione svolta dalla paziente, …", il medico fiduciario ha dichiarato l'assicurata abile al lavoro in misura del 50% dal 1° agosto 1998 e del 75% a contare dal 22 febbraio 1999 (doc. _).

                                         Dalla perizia 10 gennaio 2002 della __________ Klinik di __________ - di cui si dirà meglio in seguito - risulta in particolare che, dal 3 al 27 marzo 1999, __________ è rimasta degente presso la Clinica psichiatrica "__________".

                                         Secondo il relativo rapporto di uscita, a quel momento essa soffriva di una sindrome post-traumatica da stress con alterazioni della condotta in personalità a tratti fobico-ossessiva, di una sindrome da dolore cronico su lesioni traumatiche della colonna lombo-sacrale e, infine, di una sindrome da deconditioning.

                                         Soggettivamente, l'assicurata accusava una sintomatologia neurovegetativa caratterizzata da sudorazioni, vertigini, palpitazioni, stanchezza generalizzata, cefalea, colite spastica, stipsi, con associati disturbi dell'alimentazione e conseguente calo ponderale, disturbi del sonno, nausea, ansia ed agitazione.

                                         La terapia è consistita in infusioni di un antidepressivo ed in una intensa psicoterapia di sostegno, ciò che ha consentito un miglioramento della sintomatologia ansioso-depressiva ed un alleviamento dei disturbi neuro-vegetativi (cfr. doc. _, p. 7).

                                         __________ è stata indagata dal profilo neuropsicologico il 18 ottobre 1999 presso la __________ __________.

                                         Dal relativo referto risulta che gli specialisti hanno oggettivato delle difficoltà di carattere neuropsicologico di grado medio-lieve, sottolineando la circostanza che l'assicurata, in occasione del noto incidente della circolazione, ha riportato, non solo un trauma d'accelerazione cervicale e lombare, ma pure una lieve lesione cerebrale.

                                         Dal profilo terapeutico, essi hanno proposto la continuazione della terapia farmacologica antidepressiva, una fisioterapia adeguata e, infine, un accompagnamento neuropsicologico/psicoterapico ambulatoriale:

"  (…)

BEURTEILUNG

In der neuropsychologischen Untersuchung der kognitiven Basisfunktionen stellt sich im Bereich der Aufmerksamkeits - und Konzentrationsfunktionen eine leicht verlangsamte Reizverarbeitung dar. Bei visuell anstrengenden Aufgaben ist die Fehlerquote erhöht. Die Leistungen im Bereich der geteilten Aufmerksamkeit (Reizverarbeitungskapazität) sind langsam aber qualitativ unauffällig. Die Lern- und Gedächtnisfunktionen sind in der verbalen und in der figuralen Modalität auf solidem Niveau. Dysfunktionen der frontalen Systeme zeigen sich v.a. in einer eingeschränkten verbal-kognitiven Flexibilität, in der Handlungsplanung und in der Prämotorik. Diese Befunde sind vereinbar mit einer links-frontalen Dysfunktion. Im Rahmen der Untersuchung drängen sich keine psychopathologisch relevanten Befunde auf.

Zusammenfassend lassen sich leicht- bis mittelgradige neuropsychologische Minderfunktionen objektivieren (Impairment). Die daraus resultierende Alltagsrelevanz (Disability) ist umso grösser, je komplexer und anspruchsvoller sich die jeweilige berufliche und private Umwelt darstellt. Im hier vorliegenden Fall müssen die konkreten Limitierungen der kognitiven Funktionen in Interaktion mit der intensiven Ermüdbarkeit als wesentlich eingeschätzt werden.

Aufgrund der Unfallanamnese hat Frau __________ bei diesem zweiphasigen Unfall nicht nur ein zervikales und lumbales 'Schleudertrauma', sondern zusätzlich auch eine leichte traumatische Hirnverletzung erlitten." (doc. _)

                                         A contare dal mese di maggio 2000, __________ è entrata in cura presso la dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, per il trattamento di una sindrome post-traumatica da stress accompagnata da umore depresso (doc. _).

                                         Dal 6 settembre al 18 ottobre 2000, l'assicurata ha soggiornato presso la Clinica di riabilitazione di __________, dove è stata sottoposta a misure fisioterapiche attive e passive, a dei colloqui di psicoterapia, nonché a degli accertamenti diagnostici a livello gastroenterologico e otoneurologico.

                                         Questo, in particolare, il contenuto del relativo rapporto di uscita del 23 ottobre 2000:

"  (…)

Beurteilung und Verlauf:

Frau __________ erlitt am 14.41.1996 einen zweiphasigen Autounfall mit einer HWS-Distorsion und thorakalen Kontusionen. Unfallanamnestisch besteht eine kurze Gedächtnislücke, aufgrund derer differentialdiagnostisch an eine zusätzlich erlittene leichte traumatische Hirnverletzung (Commotio cerebri) versus amnestische Lücke im Rahmen einer traumatischen Stressreaktion, dies im Hinblick auf die aktuell zutage getretenen Symptome einer anhaltenden posttraumatischen Belastungsstörung, gedacht werden muss. In der Folge persistiert ein komplexes Beschwerdebild mit Kopf- und Augenschmerzen, Thorax- und Hüftschmerzen rechts mit Ausstrahlungen ins rechte Bein, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Alpträumen, Photophobie und rezidivierenden Magenschmerzen. Die bisherigen Therapien haben bis auf eine wiederholte intravenöse Anafranilgabe keinen Erfolg gezeigt. Die beschriebenen  Beschwerden führten zu psychosozialen Problemen. Frau ________ musste ihre Praxistätigkeit als Naturheilärztin zuerst reduzieren und schliesslich gänzlich sistieren. Ihr Partner löste nach dem Unfall die Beziehung auf.

Klinisch bestanden eine linkskonvexe Skoliose der BWS mit Schulterhochstand rechts, schmerz­haften occipitalen Sehnenansätzen bds. rechtsbetont und zahlreichen Myogelosen in der rechten Nackenmuskulatur mit Triggerpunktwirkung (Nausea und Schwindel auslösbar).

Da Frau __________ während der Hospitalisation über starke brennende Magenschmerzen klagte, liessen wir eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie durchführen, die unauffällige Verhältnisse zeigte. Bei Verdacht auf ein Colon irritabile wurde ein Therapieversuch mit Pinaverlumbromid (Dicetel) empfohlen. Falls die Beschwerden persistieren sollten, müssten eine Colonoskopie und ev. eine Computertomographie des Oberbauches durchgeführt werden.

Frau ________ berichtete über gelegentliches Bemerken von Flüssigkeitsverlust aus dem Ohr rechts und der Nase. Um eine posttraumatische Rhinoliquorrhoe auszuschliessen, liessen wir die Patientin HNO ärztlich untersuchen. Weder in der klinischen noch in der laborchernischen Untersuchung ergaben sich Hinweise für einen Status nach laterobasaler Fraktur rechts oder für eine Rhinoliquorrhoe.

Physiotherapeutisch lagen die Therapieschwerpunkte in der ISG-Deblockierung, der Hüftzentrie­rung, der BWS-Mobilisation und der Schultergürtelentspannung sowie Detonisierung mit kraniosakraler Therapie. Der Verlauf war wechselhaft, eine eindeutige Verbesserung der zum Teil schwierig myofaszial korrelierbaren Symptomangaben konnte nicht erreicht werden.

Ergotherapeutisch lagen die Schwerpunkte in der Ergonomie, der Arbeitsplatzgestaltung und dem Alltagsmanagement. Es wurden Übungen am PC durchgeführt, die Patientin arbeitete sehr interessiert mit, zeigte aber eine schwankende Tagesform. Weiter wurden Tages- und Wochen­pÍäne und Strukturierungsvorschläge erarbeitet. Die Patientin konnte während 45 Minuten in der Ergotherapie ohne Pause und Leistungsabfall mitarbeiten, gelegentlich bestanden. jedoch danach Kopfschmerzen. In Konzentration und Aufmerksamkeit zeigten sich reduzierte Leistungen.

In den psychologischen Gesprächen zeigte sich eine verzögerte Reaktion auf das Unfallereignis mit den Unfall betreffenden Alpträumen, vegetativer Überreiztheit, übermässiger Schreckhaftigkeit, Schlaflosigkeit und einer depressiv-ängstlichen Symptomabik. Es besteht der dringende Verdacht auf eine lange inapperent verlaufene posttraumatische Belastungsstörung mit erheblichen psychopathologischen Folgesymptomen. Eine einschleichende Behandlung mit Deroxat wurde begonnen, die die Patientin initial schlecht, beim zweiten Versuch jedoch gut tolerierte, Im weiteren fokussierte sich die Behandlung vorwiegend auf die Therapie der Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung, was sich auf den weiteren Hospitalisationsverlauf günstig auswirkte. Frau __________ wurde entspannter, ruhiger und zeigte mehr Struktur in den Gesprächen.

Die psychotherapeutische Weiterbehandlung ist dringend und wichtig.

Procedere:

    -    Entlassung nach Hause.

    -    Ambulante Physiotherapie.

    -    Die Fortsetzung der bereits begonnenen psychotherapeutischen Gespräche bei Frau Dr. __________ ist dringend indiziert.

    -    AUF 100% bis auf weiteres, nach Besserung der psychischen Symptome stufenweise Wie­dereinstieg in den vorherigen Beruf der Naturärztin. Eine Anmeldung an die IV mit Frage­stellung nach Prüfung einer Übergangsrente und Wiedereinstiegshilfen ist erfolgt." (doc. _)

                                         In data 18 giugno 2001, l'insorgente è stata periziata, per conto della __________, presso la __________ Klinik di __________, dai Professori __________, spec. FMH in neurologia, e __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.

                                         I sanitari hanno posto la diagnosi seguente:

"  Somit kommen wir zur Diagnose einer neurotischen Persönlichkeit (ICD10 F60.8), allenfalls mit Zügen einer ängstlich vermeidenden und abhängigen Persönlichkeit sowie eine Störung aus dem Kreis der somatoformen (d.h. psychosomatischen) Störungen (ICD10 F45.8) mit Anteilen einer somatoformen Schmerzstörung (ICD10 F45.4) sowie einer somatoformen autonomen Störung (ICD10 F45.3). Eine

Depression lässt sich ausgehend von den Akten nicht eindeutig belegen. Die depressive Stimmungslage, wie diese teilweise in den Akten beschrieben wurde, kann durchaus als ein Aspekt der neurotischen Störung intermittierend auftreten."         (doc. _, p. 29)

                                         In sintesi, i periti sono pervenuti alla conclusione che l'assicurata presenta una struttura della personalità neurotica, ciò che spiega la sintomatologia somatica e psicologica durante gli anni, in particolare anche quella esistente dopo l'infortunio del gennaio 1996.

                                         Per quanto concerne le sequele organiche di quest'ultimo evento traumatico, secondo i dottori __________ e __________, __________ ha tutt'al più riportato un trauma distorsivo al rachide cervicale estremamente lieve, rispettivamente, dal profilo delle conseguenze a lungo termine, poco rilevante (i periti condividendo il parere del dott. __________ - parlano di una distorsione di grado 0 o, tutt'al più, di grado 1 secondo la classificazione elaborata dalla Quebec Task Force), un trauma i cui postumi generalmente si risolvono nel giro di pochi giorni o, al massimo, di settimane.

                                         Trattandosi dei disturbi presenti a livello lombare, a mente degli specialisti interpellati dall'assicuratore LAINF convenuto, è possibile che l'incidente della circolazione in questione abbia provocato un aggravamento transitorio di uno stato patologico preesistente, con lo status quo ante raggiunto a distanza di 1-2 anni dall'infortunio.

                                         Infine, a mente dei medici zurighesi, la diagnosi di commotio cerebri - diagnosi che appare in alcune precedenti certificazioni, segnatamente in quelle del dott. __________ (cfr. doc. _) e della __________ (cfr. doc. _) - può essere difficilmente sostenuta:

"  (…)

Die in diesem Fall vorliegenden Fakten betreffend den Unfall vom Januar 1996 wollen wir folgendermassen hervorheben; Es findet sich in den Akten keine Unfallanaly­se. Zwar wurde in den Akten von einem zweiphasigen Verlauf der craniozervikalen Beschleunigung gesprochen, aber erst gemäss einer viel später erfolgten Explorati­on. Die mutmassliche Belastung der HWS-Strukturen und demzufolge das Verlet­zungsrisiko kann ausgehend von den dokumentierten Fakten entsprechend nur schwer bestimmt werden. Es bleibt nichts anderes übrig, als sich dabei auf die empi­risch erhärteten Faktoren abzustützen (siehe Literaturangabe 1 und 2), wonach (sie­he auch unten) viele aktenkundigen Angaben dafür sprechen, dass die Patientin höchstens ein sehr leichtes bzw. hinsichtlich Langzeitfolgen wenig relevantes HWS­-Distorsionstrauma erlitten hat. Das Fehlen einer Unfallanalyse ist um so mehr ge­wichtig, als initial und zwar während eines mehrmonatigen Zeitraums nur sehr spär­liche bzw. wenig detailliert Angaben über somatische, kognitive oder psychologische Symptome deponiert wurden, wie sie im Zusammenhang mit einer HWS-Distorsion gelegentlich beobachtet werden. Es ist auch bemerkenswert, dass die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit Ende Februar 1996 beendet wurde. Das interpretieren wir als Ausdruck einer raschen Regredienz der Symptome bzw. einer Benignität des Trau­mas und entsprechend stufen wir die mutmassliche Verletzung als ein wenig rele­vantes Distorsionstrauma ein.

Eine Unfallanalyse hätte auch gewissen Aufschuss über die mutmasslichen Belastungen der LWS geben können, was von Bedeutung gewesen wäre, weil die Sym­ptome seitens der LWS während des ganzen posttraumatischen Verlaufs doch im Vorderrund standen. Auch wäre die Unfallanalyse diesbezüglich wichtig, weil bereits vorbestehende LWS-Beschwerden vorhanden waren (siehe beispielsweise Eintragung von Prof. __________ von 1992 bzw. den radiologischen Befund, wonach eine lumbosakrale Übergangsanomalie besteht, welche auch in den Akten nach dem Unfall von Januar 1996 als unfallfremder Faktor gewichtet wird) und sich die Frage stellt, welche Anteile des Leidens, betreffend lumbale Beschwerden, traumatischer Genese sind.

Aus dem Kontext der Akten lassen sich keine sicheren Hinweise auf eine Bewusstseinsstörung finden. Eine solche Störung wurde initial, weder von der Patientin sel­ber im eigens verfassten Protokoll, noch gegenüber der Polizei noch ärztlicherseits dokumentiert. Auch wenn sich Ausführungen zu einer veränderten Bewusstseinslage später in den Akten finden, spricht gegen eine relevante Bewusstseinsbeeinträchti­gung die sehr genaue Erinnerung an den Unfallablauf, wie diese vielfach, insbeson­dere in einem Bericht (_____ Klinik _________  Oktober 1999) erwähnt wurde. Somit ist die Diagnose einer Commotio cerebri lege artis kaum zu unterstützen. Diese Ausgangslage macht es besonders schwer, die kognitiven Klagen der Patientin vor dem Hintergrund einer sogenannten hirnorganischen Störung zu erklären (siehe auch weiter unten).

Initial posttraumatisch wurde kein besonders emotionales Erleben des Traumas beschrieben, insbesondere keine Angstaffekte während einer längeren Zeit in der posttraumatischen Phase erwähnt. Daraus ist eine fehlende Angstreaktion auf das Unfallereignis abzuleiten und unter diesem Aspekt muss auch das allfällige Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung (insbesondere mit einem verzöger­ten Beginn) diskutiert werden (siehe weiter unten).

Bemerkenswert ist, dass lange im posttraumatischen Verlauf über thorakale und lumbale Beschwerden ausgeführt wurde und die Symptome einer HWS-Distorsion (abgesehen von einer Erwähnung von Dr. __________) keinen Niederschlag in den Akten gefunden haben. Da eine volle Arbeitsfähigkeit auf Ende Februar 1996 verfügt wurde (wie oben erwähnt sechs Wochen nach dem Unfall) neigt man sich, unter Berücksichtigung von anderen, oben genannten Faktoren, der Meinung von Dr. __________ anzuschliessen, wonach in Bezug auf die HWS eine Distorsion Grad 0, allenfalls Grad 1 gemäss Quebec Task Force vorhanden war. Das steht ganz im Einklang mit oben erwähnter, anzunehmender Benignität des Traumas. Solche Traumen, füh­ren innerhalb von wenigen Tagen, höchstens Wochen zu vollständiger Symptomfreiheit. Weiter ist bemerkenswert, dass die Ärzte, die die Patientin über einen längeren Zeitraum kannten bzw. betreuten lange Zeit keine relevanten Symptome der HWS aufführten, wobei Monaten nach dem Trauma diese quasi als ein Faktum (explizit in einem Brief an die Versicherung: "Come voi sapete") aufgeführt werden und zugleich von einer Commotio cerebri gesprochen wird. Da eine Commotio cerebri auch ein bestimmtes Mass an kognitiver Beeinträchtigung nach sich ziehen kann, müssen wir noch folgendes hervorheben: Mindestens ein Teil der von der Patientin vorgebrach­ten kognitiven Störungen entspricht nicht dem, was man üblicherweise von Patienten zu hören bekommt, die eine Commotio cerebri erlitten haben. Es handelt sich bei diesen Patienten in der Regel um eine Aufmerksamkeitsstörung, die verschieden ausgeprägt sein kann und zum subjektiven Gefühl der Vergesslichkeit in Folge der gestörten Abspeicherung und des Abrufens der Informationen resultiert. Ein "Ver­gessen bis zur Inexistenz" gewisser Inhalte (wie von der Patientin erwähnt) ist au­sser bei einer statt gefundenen Hirnschädigung (diese kann man bei schweren Hirnläsionen erwarten, welche auch mit neuroradiologischen Methoden erhärtet werden können und bei der Patientin nicht in Frage kommt) nicht zu erwarten. Die Angabe der Patientin über das Vergessen bis zur Inexistenz werten wir als ein wich­tiges Indiz für psychogene Mitbedingtheit auch der angegebenen kognitiven Beein­trächtigungen. Im Zusammenhang mit der HWS-Symptomatik soll noch weiter er­wähnt werden, dass die wegen der subjektiven HWS-Beschwerden durchgeführten Untersuchungen und Hospitalisationen (beispielsweise in ____________) keine objekti­vierbaren Befunde erhärten konnten. Im Gegensatz, es sind immer wieder vegetati­ve Symptome als vordergründig aufgeführt worden, wie diese ganz unspezifisch bzw. ohne eine bestimmte organische Pathologie zugrunde zu haben, bei diversen affektiven oder neurotischen Störungen auftreten können. Ein Teil der dokumentier­ten Störungen (z. B. Koordinationsstörung beim Auto fahren) ist beispielsweise durch keine organische Grundlage erklärbar. Wir erachten auch die von der Patientin beschriebenen Sehstörungen als Ausdruck einer psychogenen Problematik (mit grösster Wahrscheinlichkeit affektiv ausgelöst - bezüglich möglicher Zusammen­hänge siehe auch unten) und wollen in diesem Zusammenhang noch folgendes be­tonen; Insbesondere die beschriebene Distanzstörung, zu mal in der Art, wie die Patientin sie dargelegt hat, ist sehr suspekt auf eine psychogene Störung im visuel­len Bereich. In einer vertrauten Umgebung etabliert sich auch bei schwer sehbehinderten Personen ein „motorisches Gedächtnis", welches verhindert, dass diese Personen mit Gegenständen zusammenstossen oder Fehlhandlungen bei Tätigkeiten zeigen, welche wiederholt ausgeführt werden.

Wir finden es zudem besonders bemerkenswert, dass kaum anlässlich eines Klini­kaufenthaltes der Versuch unternommen wurde, die vorherige Anamnese zu explo­rieren und zu würdigen. Das könnte durchaus damit zu tun haben, dass den Ärzten die entsprechenden Unterlagen nicht zur Verfügung gestanden haben. Es darf auch davon ausgegangen werden, dass sich die Ärzte dabei immer auf Angaben der Pati­entin verlassen haben, welche (siehe Vorbemerkung im einleitenden Teil des Gut­achtens) ihre Symptome ausschliesslich als Folge des Traumas gesehen hat. Dabei kann die Patientin durchaus bestimmte Aussagen der Ärzte interpretiert haben und gewisse Symptome als „Faktum" des Traumas hingestellt haben.

Uns scheint weiter die Würdigung der Vorakten, so der gewichtigen Probleme nach der Radiuskopffraktur 1989 besonders wichtig. Es handelt sich dabei um eine Ver­letzung, welche durchaus gewisse Symptome hinterlassen kann. Allerdings scheinen diese bei der Patientin zu sehr behindernd gewesen zu sein und offensichtlich gemäss Beurteilung der Chirurgen, von welchen einige unumstritten über höchste fachliche Qualifikationen verfügen, nicht adäquat zur Befundlage gestanden zu haben. Auch wurden explizit (Prof. __________, Prof. __________) im Zusammenhang mit Ellbogenverletzung psychogene Faktoren erwähnt. Viele Aspekte aus diesen früheren Akten deuten somit auf eine Schmerzverarbeitungsstörung hin, also psy­chogen mitgedingte Beschwerdengestaltung. Die Aspekte, die dabei beteiligt gewe­sen sein könnten, wurden damals (Prof. __________) teilweise thematisiert. Eine eingehende fachkundige Exploration fand seinerzeit, aber auch nach dem Unfall vom Januar 1996 nicht statt. So ist insbesondere aus den Eintragungen der Klinik __________ (wo eine intensive Psychotherapie statt gefunden haben soll) kein Hinweis auf diese Aspekte zu finden. Die scheinbare Vernachlässigung solcher Faktoren erstaunt um so mehr, als beispielsweise bei der Hospitalisation in Casa __________ Symptome eines Colon irribabile (bzw. spastischer Kolon) und in der __________ -Klinik __________ vor dem Hintergrund der durchgeführten gastroenterologi­schen Untersuchung, der Verdacht eines Colon irritabile geäussert wurde. Trotzdem sind keine Ausführungen zu möglichen psychosozialen Faktoren zu finden. Dabei ist Colon irritabile bzw. der spastische Kolon ein Symptomenkomplex, welcher para­digmatisch zu sogenannten psychosomatischen Leiden gehört. Nimmt man die deutlichen anamnestischen Hinweise, die für eine psychogen bedingte Schmerzverar­beitungsstörung sprechen und den Verdacht auf das Colon irritabile, so wie die Aspekte, wie sie in der aktuellen Untersuchung nachweisbar sind (vor allem die Af­fektlage anlässlich der Symptomschilderung) kommt man nicht darum herum, um eine massive Neigung zu psychogen ausgelöster bzw. mitgestalteter Symptomatik zu postulieren. Zu dieser passt auch die als sehr wage beschriebene Beschwerde­schilderung (insbesondere anlässlich der früheren Hospitalisationen) sowie die sehr ausgeprägten vegetativen Symptome (Schwindel, Augenmüdigkeit, chronische Mü­digkeit, Konzentrationsstörungen etc.). Zweifelsohne haben diese Symptome einen Krankheitswert. Sie sind aber nicht als Ausdruck des Traumas vom 14.01.1996 zu werten, sondern vor dem Hintergrund der vorbestehenden Faktoren erklärbar. Wenn wir von vorbestehenden Faktoren sprechen, so schliesst das die vorbestehenden lumbalen Beschwerden ein, welche auch vor dem Hintergrund einer Übergangs­anomalie im lumbosacralen Bereich zu sehen sind. Als Ausdruck dieser Atiómalie sind wahrscheinlich auch die Beschwerden im lumbalen Bereich zu sehen, welche auf das Jahr 1992 zurückgehen (nochmals der Hinweis auf den Bericht von Prof. __________), welche seinerzeit bereits als sehr relevant hinsichtlich der Arbeitsfähig­keit von der Patientin eingestuft wurden. Alle genannten Faktoren sprechen nach unserer Interpretation dafür dass bei der Patientin eine neurotische Konstellation (am ehesten im Sinne einer neurotischen Persönlichkeitsstruktur) vorliegt, welche die somatischen und psychologischen Symptome über Jahre so insbesondere im Wesentlichen auch nach dem Trauma vom Januar 1996 erklärt. Für die neurotische Konstellation spricht insbesondere die Beziehungsanamnese, welche in unserer In­terpretation auf eine sehr hohe Ambivalenz hinweist. Da bislang kein Versuch einer längerfristigen psychotherapeutischen Behandlung unternommen wurde (wir gehen hier davon aus, dass im Anschluss an den Aufenthalt in Casa _________ keine psy­chotherapeutische Betreuung stattgefunden hat, zumal ist das nicht aus den Akten ersichtlich), muss bereits von einer Fixierung der Beschwerden ausgegangen wer­den und eine Behandelbarkeit deutlich in Frage gestellt werden. Insbesondere wäre eine erste Voraussetzung für eine Behandlung der subjektive Leidensdruck und der Wunsch der Patientin, daran etwas zu ändern. Der Leidensdruck der Patientin dürfte voll an die somatischen Symptome gebunden sein. Ein mögliches erstes Ziel einer (von der Patientin gewünschten!) Behandlung könnte zumindest die Besserung der Lebensqualität sein. Unter allen bisherigen Vorzeichen gehen wir allerdings davon aus, dass die Prognose ungünstig ist.

Wir wollen noch einmal darauf eingehen, dass sich gemäss Aktenlage und der aktu­ellen Untersuchung keine Anhalts unkte für eine posttraumatische Belastungsstörung finden lässt. Wiederholen wollen wir, dass die initiale emotionale Reaktion nicht auf einen Angstaffekt hindeutet und demzufolge auch nicht darauf, dass die Patientin das Trauma als potentiell gefährlich, allenfalls lebensbedrohlich erlebt hat. So fehlen seinerzeit auch (zumal gemäss Akten) Zeichen eines Meideverhaltens eines "Stress" bei der Exposition gegenüber Situationen, die an das Unfallgeschehen erinnern.

Ohne eine solche initiale Reaktion ist auch ein verzögerter Beginn einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht zu rechtfertigen. Es ist ebenfalls darauf hinzuwei­sen, dass auch anlässlich des Aufenthaltes in der __________ -Klinik __________ die Dia­gnose einer posttraumtischen Belastungsstörung nicht erhärtet wurde, sondern le­diglich der Verdacht darauf geäussert wurde. Es ist ferner ebenfalls darauf hinzuwei­sen, dass im Zusammenhang mit einer rund ein Jahr vor der genannten Hospitalisa­tion in ____________ stattgefundenen ambulanten Untersuchung, die Patientin in der selben Klinik anamnestisch keine Angaben, die für eine posttraumatische Bela­stungsstörung hinweisend sind, deponiert hat. Die aktuell angegebenen, früher vor­handenen Angststörungen der Patientin, welche nun als völlig abgeklungen gelten, müssen somit in einem anderen Zusammenhang gesehen werden. Als plausibelste Erklärung kommt deren neurotische Grundlage in Frage.

Bei der somatisch-neurologischen Untersuchung lässt sich eine diskrete Hyposensi­bilität im Trigeminus-Ast I mit einer fraglichen Abschwächung des Kornealreflexes rechts feststellen, welcher als einziger Befund nicht eindeutig zu interpretieren ist. Sicherlich ist dieser Befund kontrollbedürftig, denn dieser wurde in früheren Untersuchungen nicht beschrieben. Ansonsten lassen sich keine pathologischen Befunde erheben. Die Untersuchung der Wirbelsäule ergibt eine Druckdolenz über dem rechten Iliosacralgelenk. Diese wäre mit einem funktionellen, möglicherweise auch im Rahmen der Uebergangsstörung am lumbosacralen Uebergang entstandenen ISG Syndrom, zu vereinbaren.

Die Einschränkung der HWS-Rotation ist radiologisch nicht ohne weiteres zu erklären und wäre eher im Rahmen einer funktionellen Störung zu interpretieren. Radiologisch lassen sich im Bereiche der HWS, einschliesslich der letzten Aufnah­men im Jahre 2000 keine Auffälligkeiten finden, wohingegen die wiederholten Untersuchungen der LWS auf eine Uebergangsstörung am lumbosacralen Uebergang deuten, als mögliche Ursache der rezidivierenden und zum Teil chronifizierenden Rückenschmerzen, die nicht einzig und alleine auf das traumatische Ereignis zu­rückgeführt werden können. Die wiederholt durchgeführten neuroradiologischen Untersuchungen der HWS und LWS ergeben hingegen keine nennenswerte patho­logischen Befunde, welche die Beschwerden der Patientin hinreichend erklären wür­den. (…)" (doc. _, pag. 23-29)

                                         In data 8 marzo 2002, i Prof. __________ e __________ hanno replicato - ritenendole infondate - alle critiche rivolte loro dal patrocinatore di __________ (cfr. doc. _):

"  Vielen Dank für Ihr Schreiben vom 14. Februar 2002, welchem Sie den Brief des Rechtsver­treters von Frau __________, Herrn __________ vom B. Februar 2002 und die Kopie eines Artikels aus dem "Corriere del Ticino" vom 7. Februar 2002, beigelegt haben. Sie bitten uns, die Punkte 2. und 6. des Briefes von Rechtsanwalt __________ kurz zu beantworten. Lassen Sie uns folgendermassen zusammenfassen:

Eine oberflächliche Untersuchung von Frau __________, wie von Herrn __________ beanstandet, wür­de nicht erlauben, eine detaillierte Zusammenfassung der Beschwerden (immerhin dreiein­halb Seiten, d.h. Seiten 14-17 unseres Gutachtens vom 10. Januar 2002) zu dokumentieren. Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund ist die Beanstandung, wonach eine oberflächliche Un­tersuchung bei Frau __________ durchgeführt wurde, völlig deplaziert.

Die unnötige Belehrung über die Verfassung eines Gutachtens mittels einer Kopie aus dem "Corriere del