Raccomandata
Incarto n. 35.2002.80 mm
Lugano 11 agosto 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 ottobre 2002 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 30 luglio 2002 emanata da
__________
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 3 aprile 1996, __________, dipendente del ristorante "__________" di Bellinzona in qualità di aiuto cucina e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la __________, è caduta dalla bicicletta e si è procurata la frattura del plateau tibiale laterale del ginocchio sinistro.
A livello terapeutico, va in particolare segnalato che, in data 26 ottobre 2000, l'assicurata è stata sottoposta ad un intervento di protesi parziale del ginocchio sinistro da parte del dott.. __________, e ciò in ragione di una continua ed invalidante sintomatologia dolorosa provocata dalla presenza di un'artrosi femoro-tibiale post-traumatica (cfr. doc. _).
Il caso è stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
Nel frattempo, il rapporto assicurativo è stato ripreso dalla __________.
1.2. Con decisione formale del 1° novembre 2001, la __________ ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliere) a far tempo dal 1° agosto 2001 ed ha posto l'assicurata al beneficio di un'IMI del 20%.
Per contro, a __________ è stato negato il diritto ad una rendita di invalidità (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), la __________, in data 30 luglio 2002, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso del 24 ottobre 2002, __________, sempre patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto, in via principale, che a dipendenza dell'esito degli accertamenti medici, le vengano riconosciute indennità giornaliere corrispondenti ad una totale inabilità lavorativa con effetto retroattivo e, in via subordinata, la condanna della __________ a versarle una rendita di invalidità d'imprecisata entità ed un'IMI del 30% (cfr. I, p. 5).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
" (…)
L'__________ non ha preso in considerazione né i rapporti medici specialistici di chi ha in cura la ricorrente che attestano l'esistenza di dolori persistenti dopo protesi parziale esterna al ginocchio sinistro per gonartrosi post-traumatica con incapacità lavorativa totale (cfr. cartella clinica dott. __________, consulti del 4 luglio 2001, 9 agosto 2001 e 12 settembre 2001), né il rapporto del 13 novembre 2001 della Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________ che ha accertato una schweren patellofemoralen Problematik" che esige cure fisioterapiche per costruire la muscolatura del quadricipite e, a medio termine, una protesi totale del ginocchio.
Queste censure costituiscono un diniego di giustizia, tanto più che l'__________ ha atteso, senza far nulla, ben 8 mesi per emanare la decisione su opposizione.
Infatti, il rapporto dell'Ospedale di __________ e quelli del Dott. __________, che è uno specialista riconosciuto delle affezioni al ginocchio, sono rimasti lettera morta.
Inoltre a fondamento della sua decisione negativa, la __________ ha posto la valutazione del Dott. __________, medico anziano che da diversi anni non esercita più e che nei confronti della ricorrente ha sempre manifestato una posizione preconcetta e prevenuta, accusandola di neurosi appetitiva e asserendo l'esistenza di una "discrepanza enorme" tra le lamentele e lo stato oggettivo.
Simili umorali affermazioni, a prescindere dal fatto che sono smentite dal referto della Clinica per chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________ e dal parere di tutti gli altri medici che si sono occupati della ricorrente, non depongono per l'oggettività del dott. __________ che, oltretutto, è il medico fiduciario dell'___________.
Non solo. Egli si è già pronunciato tre volte sul caso della ricorrente e pertanto manca della necessaria imparzialità, senso critico ed indipendenza di giudizio per poter eventualmente modificare le sue precedenti prese di posizione.
Si rende quindi assolutamente necessaria una perizia medica al fine di stabilire le vere condizioni di salute della ricorrente, le conseguenze valetudinarie dell'infortunio subito il 3 aprile 1996 e dei successivi interventi chirurgici, la necessità di ulteriori cure nonché la sua incapacità lavorativa.
… Con un mezzuccio degno di miglior causa, la decisione impugnata assevera che non sussiste, per mancata contestazione, la necessità di ulteriori cure mediche, atteso che lo stato dell'arto è da considerarsi come sufficientemente stabilizzato.
Ora si deve evidenziare che, nell'opposizione, ove si fosse almeno presa la briga di leggerla, si dice proprio il contrario. A pagina 2 si contestava il referto del dott. __________, evidenziando che la sua conclusione, secondo la quale il ginocchio sinistro è stabilizzato e non necessità più di cure, è smentita dal risultato della visita specialistica del 7 novembre 2001 alla Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________.
… Il grado di menomazione dell'integrità del ginocchio sinistro fissato in un 20% è insufficiente e non tiene conto della grave instabilità dell'articolazione e dell'artrosi. Le tabelle emanate dalla __________ stabiliscono per questo tipo di menomazione un tasso che va dal 20 al 30%, L'affezione di cui soffre la ricorrente e che, a medio termine, comporterà addirittura una protesi totale si situa al livello più alto.
… La decisione impugnata non riconosce alcuna invalidità alla ricorrente con argomenti pretestuosi e semplicistici, ignorando che i medici curanti hanno sempre attestato un'incapacità lavorativa totale (cfr. cartella clinica dott. __________ e certificati Dott. __________).
Ma si dirà di più. Il grado d'invalidità della ricorrente è evidente anche se si paragona il reddito del lavoro che la ricorrente sarebbe in grado di svolgere con quello che essa avrebbe potuto conseguire se non fosse diventata invalida.
A parte il fatto che su questo tema si è già pronunciato codesto Tribunale (sentenza del 2 febbraio 2000, incarto n. 32.1998.00069), si deve rilevare che in un mercato equilibrato del lavoro per personale femminile non qualificato compatibile con le limitazioni fisiche della ricorrente, che però vanno ancora chiarite nella loro portata, i salari nel 1995 ammontavano a fr. 24'500.--, mentre prima dell'incidente la ricorrente percepiva fr. 35'750.-- annui. Il che comporta un grado di invalidità superiore al 30%." (I)
1.4. La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5. In data 21 gennaio 2003, la ricorrente ha versato agli atti copia del rapporto 10 dicembre 2002 della __________ (cfr. V + allegato).
All'assicuratore LAINF è stata concessa facoltà di presentare osservazioni in merito (cfr. VI e VII).
1.6. Il 18 marzo 2003, su invito del TCA, l'avv. __________ ha dichiarato che la sua patrocinata ha deciso di sottoporsi all'operazione di protesi totale del ginocchio sinistro (X).
1.7. In data 20 marzo 2003, questa Corte ha interpellato il dott. __________, __________ presso la __________, il quale è stato invitato ad esprimersi a proposito dei probabili esiti del prospettato intervento di protesi totale del ginocchio (cfr. XII).
La risposta di questo sanitario è pervenuta il 4 aprile 2003 (XIII) ed è stata immediatamente intimata alle parti per osservazioni.
La ___________ ha preso posizione il 17 aprile 2003, affermando quanto segue:
" (…)
la scrivente rileva, in merito alla missiva 29 marzo scorso della __________, che dalla citata valutazione scaturisce come i dolori cui soffre la signora __________ siano causati da 3 fattori distinti.
Sulla base di questa constatazione risulta pertanto che la situazione cui si duole l'assicurata non possa essere messa in relazione, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, con l'infortunio subito: per questo motivo, la scrivente si riconferma con quanto sostenuto che del resto si basa sulle diverse perizie mediche a suo tempo eseguite." (XVI)
__________ ha, da parte sua, manifestato l'intenzione di chiedere un secondo parere medico (cfr. XV + allegato).
1.8. Nel corso del mese di giugno 2003, la ricorrente ha prodotto copia di due rapporti, datati 5, rispettivamente,13 giugno 2003, del dott. __________, __________ di ortopedia e traumatologia presso l'Ospedale di __________ (cfr. XVIII + allegati).
La __________ ha avuto occasione di esprimersi al proposito (cfr. XX).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 30 luglio 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.3. Nella presente fattispecie, questa Corte deve, in primo luogo, esaminare se la __________ era o meno legittimata a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° agosto 2001.
Più concretamente, si tratta di verificare se da ulteriori provvedimenti terapeutici ci si poteva ancora attendere un sensibile miglioramento delle condizioni di salute di __________.
Soltanto in caso di risposta negativa a quest'ultimo quesito, che il TCA potrebbe pronunciarsi a proposito del diritto alle prestazioni di lunga durata (rendita di invalidità ed indennità per menomazione all'integrità).
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
In una sentenza dell'8 novembre 2001 nella causa F., U 134/99, il TFA ha precisato, riferendosi ad autorevole dottrina (A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 274), che se è vero che un provvedimento medico è da ritenere adeguato soltanto qualora possa contribuire ad un miglioramento dei disturbi secondo un grado sufficiente di verosimiglianza, è altrettanto vero che la sufficiente verosimiglianza è data già quando sia lecito ammettere non sussistere solo una remota possibilità di realizzazione del miglioramento (consid. 1b).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita di invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Dagli atti all'inserto emerge che la decisione di ritenere stabilizzate le condizioni di salute dell'assicurata e, quindi, di porre termine alle prestazioni di corta durata a far tempo dal 1° agosto 2001 (cfr. doc. _), è stata presa dalla __________ fondandosi sulle risultanze della visita di controllo del 18 giugno 2001 del dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica.
Queste, in effetti, le considerazioni espresse dal medico fiduciario a proposito dello stato dell'arto inferiore sinistro:
" Dal punto di vista ortopedico lo stato attuale del ginocchio sinistro non preclude affatto la ripresa di un'attività normale in posizione seduta nell'ambito delle attività non qualificate abitualmente riservate alle donne, per esempio in una fabbrica. Potrebbero tuttavia verificarsi delle difficoltà a causa dei disturbi lombari oggettivamente molto più importanti di quelli residuali al ginocchio sinistro ed in rapporto con delle alterazioni degenerative che non hanno nulla a che vedere con l'infortunio del 03.03.96.
I disturbi lombari e le irradiazioni sciatalgiche a sinistra necessitano ancora di ulteriori chiarimenti, in particolare di radiografie oblique e funzionali del tratto lombare (instabilità L4-L5 significativa) nonché di una valutazione neurologica per verificare l'esistenza o meno di eventuali deficit neuro-sensitivi di origine radicolare al membro inferiore sinistro.
A quasi 8 mesi dall'artroplastica parziale lo stato del ginocchio sinistro può venir considerato sufficientemente stabilizzato da passare alla definizione della pratica. Si consiglia di sospendere il versamento dell'indennità giornaliera, di non assumere ulteriori cure e di verificare il diritto ad un'eventuale rendita d'invalidità secondo il metodo del raffronto dei redditi (sulla base dei dati sopraccitati e di quelli indicati nella mia prima perizia del 02.03.98 che fanno ancora al caso).
Quanto alla menomazione d'integrità, il 20% proposto nel precedente rapporto è ancora di attualità siccome viene riferito allo stato dopo endoprotesi con risultato ritenuto buono.
Infine, il comportamento dell'assicurata evidenzia una chiara ipervalutazione compatibile con una neurosi appetitiva più o meno inconscia per cui una valutazione psichiatrica viene ritenuta indispensabile." (doc. _, p. 12s. - la sottolineatura è del redattore).
Le indicazioni fornite dal dott. __________ non hanno però trovato conferma nelle risultanze delle consultazioni specialistiche a cui l'assicurata si è sottoposta in seguito.
Nel corso del mese di novembre 2001 - inviata dal proprio medico curante, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica - __________ ha consultato la Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________.
Contrariamente a quanto ebbe a sostenere il medico fiduciario della __________, il PD dott. __________, responsabile del Team chirurgia del ginocchio e della spalla, ha indicato che i dolori al ginocchio accusati dalla ricorrente trovano la loro giustificazione in una grave problematica patello-femorale ("… bei dieser schweren patello-femoralen Problematik …") e lateralizzazione della patella, in presenza di un valgo di 10°. Egli ha quindi giudicato urgente procedere ad una ricostruzione della muscolatura del quadricipite, marcatamente ipotrofica, e ad una conversione della protesi parziale del ginocchio in protesi totale:
" (…).
Wir sehen bei Frau __________ anamnestisch und klinisch den Hinweis auf femoropatellaren Problematik bei einer valgischen Beinachse von 10°. Eine Patella baja sehen wir nicht im Vordergrund stehend. Die Schlittenprothese lateralseitig ist regelrecht implantiert und zeigt keine Lockerungszeichen. Auffällig ist klinischen Untersuch die ausgeprägte Muskelhypotrophie mit daraus resultierender Insuffizienz der Stabilisierungsfunktion.
Unserer Meinung nach ist das organische Korrelat der ventralen Knieschmerzen in einer femoropatellaren Problematik und Lateralisierung der Patella bei einem Valgus von 10° zu sehen. Wir empfehlen dringlich den Aufbau der Quadrizepsmuskulatur (aktiv und mit Compex-Einsatz) um einerseits die Patella besser zu zentrieren und gleichzeitig die stabilisierende Funktion zurückzugeben. Mittel- bzw. Langfristig sehen wir bei dieser schweren patello-femoralen Problematik nur die Konversion zur Knie-Totalprothese. Wegen der massiven muskulären Insuffizienz würden wir eher eine geführte Prothese empfehlen. Es hat sich in unserer Erfahrung gezeigt, dass muskulär insuffiziente Patienten mit einer uncostrainet Prothese eher unglücklich sind.
Mit einer Korrektur der leichten Patella baja wären wir sehr zurückhaltend, da momentan die muskuläre Insuffizienz im Vordergrund steht und durch die Kranalisierung diese noch verstärkt werden könnte." (doc. _)
In data 9 dicembre 2002, l'assicurata è stata visitata dal dott. __________, __________ di ortopedia presso la __________, a mente del quale la sintomatologia da lei accusata va ricondotta ad una artrosi femoro-patellare e ad una lassità anterolaterale, in stato dopo artroplastica laterale del ginocchio. Circa il procedere terapeutico, egli ha ritenuto medicalmente indicato sottoporre __________ ad un intervento di protesi totale del ginocchio sinistro, al fine di migliorarne la mobilità e la stabilità:
" Die Patientin klagt über chronisch zunehmende Schmerzen am vorderen Anteil des linken Kniegelenkes in Zusammenhang mit einer Femoropatellararthrose und einer leichten anterolateralen Laxität bei St. n. lateraler unicondylärer Kniearthroplastik 2000. Diverse konservative Massnahmen wurden bereits probiert zur Verbesserung der Situation und zur Stabilisation des Kniegelenkes (Compex). Aus unserer Sicht kommt eine Möglichkeit zur Stabilisierung des Kniegelenkes und zur Behandlung der retropatellären Arthrose in Frage eine Knie-TP. Bei Persistenz der Muskelinsuffizienz könnte eine geführte Knieprothese implantiert werden.
Die Patientin leidet auch unter oberflächlichen Schmerzen welche auch einen Einfluss auf das resultat haben werden. Wir haben eine diagnostische Infiltration mit Xylocain 0.5% in das linke Kniegelenk durchgeführt. Kein Erguss abpunktierbar. 30 und 60 Min. nach der diagnostischen Infiltration merkt die Patientin eine maximale Verbesserung der Schmerzen von 30%. Die diagnostische Infiltration hat keinen Einfluss auf die Instabilitätsschmerzen.
Mit diesen Angaben können wir sagen, dass ein weiterer operativer Eingriff im Sinne einer Knie-TP, zur Verbesserung der Beweglichkeit und Stabilität, indiziert ist. Zum jetzigen Zeitpunkt ist es schwierig zu beurteilen ob postoperativ Restschmerzen bestehen werden. Sehr wahrscheinlich wird die Patientin nicht vollständig schmerzfrei werden. Sie wird sich den operativen Eingriff gut überlegen und mit dem Hausarzt noch darüber sprechen." (V/1)
In data 20 marzo 2003, questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, al quale è stato chiesto di esprimersi a proposito dei prevedibili esiti del prospettato intervento di protesi totale del ginocchio sinistro:
" (…)
Dal qui accluso rapporto del 10 dicembre 2002, si evince che lei ha finalmente proposto un intervento di protesi totale al ginocchio sinistro.
Ai fini dell'istruttoria di causa, la invitiamo a volere rispondere - entro il termine di 20 giorni a contare dalla ricezione della presente - alla seguente domanda:
- Può o meno confermare che l'intervento di protesi totale da lei proposto porterà, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, ad un sensibile miglioramento delle condizioni di salute dell'assicurata, nel senso che è lecito ammettere non sussistere soltanto una remota possibilità di realizzazione di un tale miglioramento? (…)" (XII)
Questa la risposta fornita dal succitato sanitario il 29 marzo 2003:
" (…)
Die obgenannte Patientin wurde am 9.12.02 in der ______________ untersucht.
Gemäss unseren klinischen und radiologischen Akten klagt die Patientin über chronische zunehmende Beschwerden im vorderen Bereich des linken Kniegelenkes in Zusammenhang mit einer Femoropatellararthrose und einer anterolateralen Instabilität links.
Leider leidet die Patientin auch unter oberflächlichen Schmerzen am linken Kniegelenk, die aus unserer Sicht nicht sicher in Zusammenhang mit der Femoropatellararthrose und der Instabilität stehen. Eine diagnostische Infiltration mit Xylocain 0.5% ins linke Kniegelenk wurde durchgeführt. Nach 30 und 60 Min. spürte die Patientin eine maximale Beschwerdebesserung von 30%. Durch die diagnostische Infiltration konnten die oberflächlichen Knieschmerzen nicht verbessert werden. Die Infiltration hat keinen Einfluss auf die Instabilität. Daher erwarten wir durch die vorgeschlagene Knie-TP links keine vollständige Beschwerdebesserung. Zum Zeitpunkt vom 12/02 und wegen der gestellten Frage von Tribunale d'appello des Cantone Ticino vom 20.3.03 können wir eine Beschwerdebesserung nach der vorgeschlagenen Knie-TP mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf 30% (Ergebnis nach diagnostischer Infiltration) erwarten und durch die gleichzeitige Stabilisierung eine Besserung auf maximal 60% (Stabilisierung des linken Kniegelenkes durch die vorgeschlagene Knie-TP) einschätzen." (XIII)
Da segnalare che - contrariamente a quanto preteso dalla __________ il 17 aprile 2003 (cfr. consid. 1.7) - dalla risposta fornita dal dott. __________ non è assolutamente possibile arguire che i disturbi localizzati al ginocchio sinistro non costituirebbero una naturale conseguenza dell'evento traumatico assicurato, aspetto, quello eziologico, che del resto non era mai stato oggetto di discussione.
Una terza, ed ultima, visita specialistica ha avuto luogo il 28 maggio 2003, presso il Reparto di ortopedia e traumatologia dell'Ospedale di __________.
Il dott. __________, __________ del suddetto reparto, già Capo-Clinica presso la Clinica universitaria __________, ha diagnosticato una sintomatologia da ipercompressione del "cuscinetto" femoro-patellare in presenza di uno stato dopo impianto di una protesi parziale con cattivo posizionamento ed allineamento della gamba sinistra.
Dal profilo terapeutico - analogamente a quanto fatto dal suo collega, dott. __________ - il dott. __________ ha consigliato l'impianto di una protesi totale del ginocchio, allo scopo di correggere l'asse e la stabilità, rispettivamente, di migliorare la sintomatologia algica lamentata da __________:
" (…)
Frau __________ leidet an chronischen invalidisierenden und zunehmenden Knieschmerzen links wegen einer Hyperkompressionsymptomatik des femoropatellären Gleitlagers bei Status nach Implantation einer unikompartimentaler lateraler Kniearthroplastik mit einer Malposition und Malalignement des linken Beines. Die Patientin zeigt deutliche Hinweise für eine Schonung des linken Beines und die Befunde sind deutlich objektivierbar.
Als einzige Mögliche therapeutische Massnahme um das Resultat zu verbessern, sollte die Patientin einerseits versuchen die Quadrizepsmuskulatur wieder aufzubauen und andererseits müsste eine Knietotalprothese implantiert werden.
Ich habe das Gefühl, dass Frau __________ so lange sie so starke Schmerzen hat, sich die Quadrizepsmuskulatur nie verbessert, sodass sie frühzeitig eine Knietotalprothese bekommen sollte. Es besteht nämlich eine Malrotation auch der femoralen Komponente der Hemiprothese und eine vermehrte laterale Überlastung des lateralen femorotibialen Gelenkes, sodass als einzige mögliche chirurgisch-orthopädische Massnahme zur Korrektur der Achse und der Stabilität bzw. zur Verbesserung der Schmerzen die Implantation einer Knietotalprothese möglich ist.
(…).
In der Zwischenzeit habe ich der Patientin eine Physiotherapieverordnung zur Kräftigung der Quadrizepsmuskulatur mit einem geschlossenen Muskelkettensystem mitgegeben sowie eine Verordnung für ein Compex-Gerät zur Selbsttherapie zu hause. Dieses Gerät hilft zur Stimulation der Muskulatur. Diese Therapie sollte dreimal wöchentlich während den nächsten sechs Wochen durchgeführt werden. Als Schmerzmittel habe ich der Patientin Tilur 2 x 60 mg für die nächsten vier Wochen rezeptiert." (XVIII, doc. _)
Rispondendo ad una richiesta di precisazione formulata dal patrocinatore dell'assicurata, il dott. __________ ha dichiarato che essa deve essere considerata totalmente inabile al lavoro (cfr. XVIII, doc. _).
2.6. Per costante giurisprudenza federale, ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. DTF 125 V 351 seg. = SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572).
Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
Più in generale, per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico determinante é che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (RAMI 1991 p. 311 consid. 1; RAMI 1996 p. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti; STFA del 29 settembre 1998 nella causa F., H 201/97, consid. 7d).
Determinante dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).
Nella concreta evenienza, il TCA ritiene che siano date le premesse per dubitare dell'affidabilità delle conclusioni a cui è pervenuto il dott. __________, in definitiva, per scostarsene.
In particolare, occorre sottolineare come l'apprezzamento del medico fiduciario dell'__________ parta da presupposti diagnostici decisamente errati, nella misura in cui egli ha essenzialmente sostenuto che gli importanti disturbi accusati da __________ al ginocchio sinistro non correlerebbero affatto con lo status oggettivamente constatabile a questo medesimo livello, attribuendo finalmente il tutto ad una, citiamo: "… chiara ipervalutazione compatibile con una neurosi appetitiva più o meno inconscia …" (cfr. doc. _: "Esiste una discrepanza enorme tra le lamentele e lo stato oggettivo. Da una parte l'assicurata pretende che i disturbi alla schiena le danno poco fastidio mentre non potrebbe quasi più camminare a causa dei dolori continui al ginocchio con mancanza di sicurezza e frequenti cedimenti nonché tendenza al gonfiore. In realtà il ginocchio appare del tutto calmo senza il minimo gonfiore e neanche un ispessimento capsulare nei confronti della parte opposta mentre viene dichiarato doloroso un po’ ovunque lo si tocca tanto da neanche poter mettere in evidenza un fulcro doloroso particolare. Viene tutt'al più notata una discreta instabilità antero-posteriore e laterale non osservate all'occasione del controllo del 24.02.98" - la sottolineatura è del redattore).
Dal canto loro, i sanitari privatamente consultati dalla ricorrente - tutti attivi presso strutture ospedaliere d'avanguardia, specializzate nell'ortopedia, rispettivamente, nella chirurgia ortopedica - sono invece stati in grado di ricondurre l'invalidante sintomatologia accusata dall'assicurata ad un concreto danno alla salute (cfr. doc. _: "Unserer Meinung nach ist das organische Korrelat der ventralen Knieschmerzen in einer femoropatellaren Problematik und Lateralisierung der Patella bei einem Valgus von 10° zu sehen" - la sottolineatura è del redattore; V 1: "Die Patientin klagt über chronisch zunehmende Schmerzen am vorderen Anteil des linken Kniegelenkes in Zusammenhang mit einer Femoropatellararthrose und einer leichten anterolateralen Laxität bei St. n. lateraler unicondylärer Kniearthroplastik 2000" - la sottolineatura è del redattore; XVIII, doc. _: "Frau __________ leidet an chronischen invalidisierenden und zunehmenden Knieschmerzen links wegen einer Hyperkompressionsymptomatik des femoropatellären Gleitlagers bei Status nach Implantation einer unikompartimentaler lateraler Kniearthroplastik mit einer Malposition und Malalignement des linken Beines" - la sottolineatura è del redattore).
Ora, il fatto che il dott. __________ non ha saputo chiarire la fattispecie da un profilo diagnostico, ha come logica conseguenza che anche le sue indicazioni relative, segnatamente, al procedere terapeutico e all'esigibilità lavorativa, risultano inattendibili e, pertanto, prive di ogni valore probatorio.
Tutto ben considerato, quindi, questa Corte ritiene di potere fondare il proprio giudizio sulle valutazioni - sostanzialmente concordanti - espresse dai dottori PD __________, __________ e __________ (cfr. doc. _, V 1 e XVIII, doc. _), senza che si riveli necessario ordinare ulteriori provvedimenti istruttori.
2.7. Per quanto qui di interesse, i dott. __________, __________ e __________ hanno sostenuto che la sola soluzione terapeutica ancora praticabile consiste in una conversione della protesi parziale del ginocchio sinistro in una protesi totale (accompagnata da adeguate misure destinate alla ricostruzione della muscolatura del quadricipite, marcatamente ipotrofica).
Tale provvedimento terapeutico proposto è suscettibile, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, di migliorare in maniera sensibile le condizioni di salute di __________, specificatamente di correggere l'instabilità esistente a livello dell'articolazione del ginocchio sinistro, nonché di ridurre la sintomatologia dolorosa.
A quest'ultimo proposito, il dott. __________ - interpellato dal TCA - ha precisato che l'intervento operatorio in questione è probabilmente idoneo a ridurre i disturbi risentiti dall'assicurata da una misura minima del 30% ad una misura massima (qualora fosse accompagnato da una stabilizzazione dell'articolazione) del 60% (cfr. XIII: "… können wir eine Beschwerdebesserung nach der vorgeschlagenen Knie-TP mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf 30% (Ergebnis nach diagnostischer Infiltration) erwarten und durch die gleichzeitige Stabilisierung eine Besserung auf maximal 60% (Stabilisierung des linken Kniegelenkes durch die vorgeschlagene Knie-TP) einschätzen").
Siccome non vi è ragione di dubitare che l'indicazione medica a sottoporsi ad un intervento di protesi totale del ginocchio sinistro esistesse, in realtà, già nel mese di agosto 2001 - dal momento in cui __________, già all'epoca, presentava una problematica del tutto analoga a quella constatata in seguito il TCA deve concludere che la __________ ha proceduto prematuramente alla definizione della pratica.
In altri termini - così come fatto pertinentemente valere in sede di opposizione e, in seguito, ricorsuale (cfr. I, p. 3 in fine: "A pagina 2 si contestava il referto del Dott. __________, evidenziando che la sua conclusione, secondo la quale il ginocchio sinistro é stabilizzato e non necessita più di cure, è smentita dal risultato della visita specialistica del 7 novembre 2001 alla Clinica per chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________ ") - l'assicuratore LAINF convenuto non era legittimato a considerare stabilizzato lo stato di salute della ricorrente (esistendo ancora un significativo margine di miglioramento) e, dunque, neppure a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a far tempo dal 1° agosto 2001.
L'impugnata decisione su opposizione deve quindi essere annullata e gli atti retrocessi alla __________ affinché, tenuto conto delle considerazioni che precedono, definisca di nuovo il diritto a prestazioni dell'assicurata a contare dal 1° agosto 2001.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione del 30.7.2002 è annullata.
§§ Gli atti di causa sono retrocessi alla __________ affinché definisca nuovamente il diritto a prestazioni dell'assicurata a partire dal 1° agosto 2001.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La __________ verserà all'assicurata l'importo di fr. 1'200.-- (IVA inclusa), a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti