Raccomandata
Incarto n. 35.2002.55 mm
Lugano 22 settembre 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 luglio 2002 di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 18 aprile 2002 emanata da
__________
rappr. da: __________ in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 26 febbraio 1988, __________ - alle dipendenze dell'Impresa di costruzioni __________ in qualità di muratore e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - è caduto da un'impalcatura, riportando, segnatamente, un trauma al ginocchio destro (sospetta distorsione del legamento collaterale interno).
Il caso è stato assunto dall'Istituto assicuratore, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Negli anni successivi, l'assicurato ha notificato alcune ricadute interessanti il ginocchio destro (dicembre 1988, giugno 1993 e settembre 1994), relativamente alle quali l'__________ ha riconosciuto la propria responsabilità.
In occasione dell'ultima ricaduta, __________, in data 6 dicembre 1994, è stato sottoposto ad una visita di controllo da parte dell'allora medico di circondario, dott. __________ b, spec. FMH in chirurgia.
Fondandosi sulle risultanze di questo esame, l'assicuratore LAINF, con decisione formale del 15 dicembre 1994, ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi al ginocchio destro, a far tempo dal 1° gennaio 1995 (data a partire dalla quale l'assicurato è reputato avere raggiunto lo status quo sine).
L'__________ ha ribadito la sua posizione con decisione su opposizione dell'11 aprile 1995, cresciuta in giudicato incontestata.
1.3. L'assicurato è rimasto vittima di un secondo evento infortunistico il 22 ottobre 2001, allorquando ha subito un trauma distorsivo al ginocchio sinistro cadendo, successivamente, su entrambe le ginocchia.
1.4. Con decisione formale del 12 dicembre 2001, l'Istituto assicuratore ha negato che, posteriormente al 31 gennaio 2002, i disturbi accusati da __________ alle ginocchia potessero ancora essere ricondotti all'uno e/o all'altro degli infortuni assicurati.
A seguito dell'opposizione interposta dal Sindacato __________ per conto dell'assicurato, l'__________, in data 18 aprile 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione. L'assicuratore infortuni ha tuttavia precisato che contrariamente a quanto erroneamente indicato nella decisione formale l'oggetto della lite andava circoscritto alla questione a sapere se l'infortunio dell'ottobre 2001 avesse o meno ancora giocato un ruolo causale a contare dal 1° febbraio 2002.
1.5. Con tempestivo ricorso del 18 luglio 2002, __________, sempre patrocinato dall'__________, ha chiesto, in via principale, il riconoscimento di una rendita di invalidità del 50% e, in via subordinata, che egli venga sottoposto a perizia giudiziaria allo scopo di stabilire il grado della sua invalidità (cfr. I, p. 2).
Questi gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
" (…)
__________ lavora in qualità di muratore presso la ditta __________.
L'assicurato durante la lunga carriera lavorativa in Svizzera, è stato inabile al lavoro a causa di infortunio come documentato dagli incarti _________ che si richiamano agli atti.
Questi infortuni non hanno mai determinato delle decisioni di rendite per cui di deve desumere che il lavoratore ha acquisito completa attività lavorativa.
A seguito dell'infortunio, oggetto di questo ricorso, il signor __________ ha subito conseguenze tali che l'attività lavorativa è stata preclusa per un lungo periodo e la ripresa è stata di fatto impedita a causa dei postumi di un infortunio che ha colpito il ginocchio.
La __________ nella propria decisione ha stabilito che i danni di cui l'assicurato soffre (non contestati da questo ente assicurativo) fossero dovuti a processi degenerativi né che gli stessi non hanno una relazione causale adeguata con l'infortunio lamentato dall'assicurato.
Di parere contrario è invece il dottor __________, medico chirurgo, spec. ortopedia, traumatologia, consulente medicina assicurativa di __________ che nel proprio parere specialistico ortopedico, datato 28.06.2002, conclude che
"È indubbio che l'evento traumatico e la conseguente meniscectomia mediale del 1988 abbiano efficacemente sconvolto un equilibrio morfo-funzionale, forse anche instabile, ma non inevitabilmente principiante nel quadro soggettivo-obbiettivo attuale".
A nostro parere ci troviamo confrontati con referti medici specialistici divergenti per cui una perizia medica neutra sarebbe auspicabile." (I)
1.6. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.7. In replica, l'assicurato ha segnatamente rimproverato all'__________ di avere esaminato il secondo infortunio occorsogli limitatamente alle conseguenze sul ginocchio destro (cfr. V).
1.8. In data 30 agosto 2002, l'Istituto assicuratore convenuto ha prodotto il rapporto 21 agosto 2002 del dott. __________, ai termini del quale l'evento del febbraio 1988 non giocherebbe più alcun ruolo causale per rapporto ai disturbi lamentati al ginocchio destro (cfr. VIII + allegato).
All'assicurato è stata concessa facoltà di presentare delle osservazioni al riguardo (cfr. IX).
1.9. Nel corso del mese di settembre 2002, __________ ha versato agli atti un certificato, datato 13 settembre 2002, del dott. __________, ortopedico a __________ (cfr. X + allegato).
Chiamato a prendere posizione in merito, l'assicuratore LAINF ha trasmesso al TCA un ulteriore apprezzamento allestito dal proprio medico di circondario (cfr. XII + allegato).
1.10. Con ordinanza del 3 ottobre 2002, il TCA ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affindandone l'allestimento al dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (XIV).
1.11. In data 27 giugno 2003, il dott. __________ ha consegnato il proprio referto peritale (XXII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XXIII).
1.12. L'__________ ha preso posizione il 2 luglio 2003 (cfr. XXIV), mentre l'assicurato, da parte sua, lo ha fatto l'8 agosto 2003 (cfr. XXV).
1.13. Il 18 agosto 2003, questa Corte ha chiesto al dott. __________ di precisare alcune sue risposte contenute nella perizia giudiziaria del 24 giugno 2003 (cfr. XXVI).
Il complemento peritale è pervenuto al Tribunale il 15 settembre 2003 (XXVII) ed è stato immediatamente inviato alle parti per conoscenza (XXVIII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 18 aprile 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Nel merito
2.3. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi lamentati da __________ alle ginocchia dopo il 31 gennaio 2002, si trovavano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento infortunistico del 22 ottobre 2001.
Al riguardo, occorre osservare che, benché con la decisione formale del 12 dicembre 2001, l'__________ avesse negato il nesso di causalità naturale fra i disturbi alle ginocchia ed i due infortuni assicurati, __________, mediante l'opposizione del 12 aprile 2002, si è limitato a pretendere che questi disturbi fossero ancora riconducibili all'evento traumatico del 22 ottobre 2001 (cfr. doc. _ - inf. n. _: "Il signor _________ ritiene infatti che i postumi di cui oggi soffre siano riconducibili con ogni probabilità all'evento assicurato e riconosciuto dalla _______ a partire dal 22.10.2001" - la sottolineatura è del redattore).
A ragione, quindi, l'assicuratore infortuni, con la querelata decisione su opposizione, ha esaminato unicamente la questione a sapere se, citiamo: "… le affezioni alle ginocchia presentate dall'assicurato dopo il 31.1.2002 sono ancora in relazione causale con l'infortunio da lui subito il 22.10.2001" (cfr. doc. _, p. 2 - inf. n. _- la sottolineatura è del redattore).
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nel caso di specie, dalle tavole processuali emerge che, il 22 ottobre 2001, __________, durante l'attività lavorativa, ha riportato un trauma distorsivo al ginocchio sinistro, cadendo, in seguito, su entrambe le ginocchia (cfr. doc. _ e doc. _ inf. n. _).
In data 21 novembre 2001, l'assicurato è stato sottoposto ad una visita di controllo da parte del medico di circondario dell'__________, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale, diagnosticata una gonartrosi di varo alle due ginocchia, ha prospettato il raggiungimento entro breve termine dello status quo sine a margine dell'infortunio dell'ottobre 2001:
" (…)
Attualmente l'assicurato asserisce i tipici sintomi artrosici, vale a dure dolori notturni, riduzione della distanza di marcia, dolori alla messa in moto, ecc..
Una tale artrosi si forma in 10-15 anni. L'infortunio avvenuto il 22.10.2001, ha traumatizzato quest'artrosi transitoriamente.
Fra poco lo stato quo sine è raggiunto. Per valutare meglio la nostra responsabilità per futuri interventi, dobbiamo raccogliere tutti gli atti e soprattutto è importante sapere cosa è successo esattamente nel 1988.
Nel frattempo l'assicurato, per quanto concerne l'ultimo infortunio, rimane inabile al lavoro nella misura completa."
(doc. _).
Con il referto del 5 dicembre 2001, lo stesso dott. _______ ha quindi precisato che l'evento infortunistico del 22 ottobre 2001 - responsabile tutt'al più di un transitorio peggioramento di una situazione patologica preesistente - ha cessato di espletare i propri effetti a far tempo dal 31 gennaio 2002, e ciò per quanto concerne entrambe le ginocchia:
" (…)
Già il 6.12.1994 il medico di circondario ha provato che i disturbi lamentati dall'assicurato erano causa di una gonartrosi vara di media gravità bilateralmente, più accentuata a destra (doc. _ = stato morboso, decorso naturale).
Attualmente l'assicurato accusa quasi gli stessi problemi ad ambedue le gambe, cioè uno sviluppo degenerativo normale sul varismo naturale, senza influsso di un trauma.
Questi lievi infortuni non hanno neanche peggiorato significativamente la situazione al ginocchio destro. All'esame clinico i referti delle ginocchia erano quasi uguali. Lo sviluppo parallelo di sintomi anche all'altro ginocchio, dimostra un decorso naturale.
Si tratta, quindi, chiaramente di uno stato morboso (genua vara) uguale ad ambedue le ginocchia.
La nostra responsabilità sarà estinta il 31.1.2002 per entrambe le ginocchia."
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
L'Istituto assicuratore convenuto ha fatto proprie le indicazioni fornitegli dal dott. __________ ed ha pertanto negato il proprio obbligo contributivo a contare dal 1° febbraio 2002 (cfr. doc. _).
2.7. Allo scopo di chiarire la fattispecie da un profilo medico, il TCA ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, già Capo-clinica presso la __________ (XIV).
Dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi del ricorrente (cfr. XXII, p. 2-3) ed averne altrettanto puntualmente descritto lo status, clinico e radiologico, a livello delle ginocchia (cfr. XXII, p. 3-4), il dott. __________ si è esplicitamente dichiarato d'accordo con la valutazione ritenuta dal medico di circondario dell'_________, ovvero che i disturbi di cui __________ soffre agli arti inferiori sono di natura squisitamente morbosa:
" Concludendo posso affermare che in assenza di prove che confermano un evento traumatico sia al ginocchio destro che sinistro, l'artrosi del compartimento mediale sviluppatasi bilateralmente è di origine degenerativa, da mettere in relazione soprattutto all'importante deformazione in varo delle ginocchia."
(cfr. XXII, risposta al quesito n. 6)
Allorquando il perito giudiziario afferma che non vi sono prove che confermino un evento traumatico alle ginocchia, in realtà, egli intende, non già mettere in dubbio la sopravvenienza dei due noti infortuni, ma soltanto che non vi sono prove che dimostrino che essi abbiano comportato delle lesioni di tipo strutturale.
Nel complemento peritale egli si è così espresso al riguardo:
" Ripeto quello che ho affermato nel punto 6 della mia perizia medica e cioè che, nell'analisi degli atti e delle radiografie, non vi sono prove che dimostrino che i due infortuni abbiano provocato delle lesioni di tipo strutturale alle ginocchia." (XXVII)
Rispondendo ai quesiti postigli dalle parti, il dott. __________ ha confermato, per quanto concerne il ginocchio sinistro, che i disturbi accusati dal ricorrente a partire dal 1° febbraio 2002, non sono riconducibili all'evento del 22 ottobre 2001 (né, tantomeno, a quello del febbraio 1988):
" I disturbi accusati dall'assicurato al ginocchio sinistro (gonartrosi vara) a partire dal 01.02.2002 non sono da mettere in relazione all'infortu-nio del 26.02.1988 e all'infortunio del 22.10.2001. Vi è quindi una relazione di causalità naturale." (cfr. XXII, risposta al quesito n. 3).
Trattandosi del ginocchio destro, egli ha ritenuto che i relativi disturbi presentavano una natura esclusivamente morbosa già in occasione della meniscectomia del 12 dicembre 1988:
" Come già detto al paragrafo "valutazione e procedere" la meniscectomia parziale mediale eseguita durante l'artroscopia del ginocchio destro il 12.12.1988 ha accelerato il processo degenerativo del compartimento mediale già in corso. La resezione parziale del menisco mediale è però stata eseguita durante la seconda artroscopia e quindi la causa era degenerativa e non traumatica. Se questa resezione parziale fosse avvenuta durante la prima artroscopia, e cioè due mesi dopo l'infortunio a causa di una rottura del menisco, naturalmente esisterebbe una relazione di causalità con l'infortunio. Sono quindi d'accordo con il Dr. __________ secondo cui la resezione parziale del menisco mediale aggrava una lesione cartilaginea pre-esistente e quindi favorisce lo sviluppo di un'artrosi. Come già detto in precedenza però questa resezione parziale del menisco mediale del ginocchio destro, è stata eseguita a causa di una lesione degenerativa e quindi naturale e non a causa di una lesione traumatica"
" Come già detto ampiamente nel paragrafo "valutazione e procedere", l'artroscopia del ginocchio destro eseguita circa 2 mesi dopo l'infortunio ha mostrato un apparato meniscale e legamentare intatto, mentre ha evidenziato una cartilagine assottigliata.
Questo conferma che l'infortunio del 26.02.1988 non ha causato delle lesioni strutturali del ginocchio. I disturbi al ginocchio destro sono quindi da mettere in relazione ad un'artrosi avanzata del compartimento mediale di origine degenerativa. Esiste quindi una relazione di causalità naturale"
(cfr. XXII, risposta ai quesiti n. 2 e 5 - la sottolineatura è del redattore).
È vero che l'esperto designato dal TCA parrebbe contraddirsi, sostenendo l'esistenza di una relazione di causalità naturale, dopo che, poco prima, aveva affermato trattarsi di una problematica di natura morbosa.
Nondimeno, ciò è da attribuire ad un equivoco concernente il significato di "relazione di causalità naturale". In effetti, leggendo con attenzione il suo referto, ci si rende conto che il dott. __________ ha inteso, in realtà, sottolineare che la diagnosticata gonartrosi costituisce il risultato di un decorso patologico naturale (e non di una lesione traumatica).
Al fine di chiarire questo fatto il TCA ha interpellato il perito, il quale nel complemento peritale ha rilevato:
" Nella perizia medica del 24.6.2003, sia sotto il paragrafo valutazione e procedere come pure nella risposta ai quesiti formulati, ho dimostrato in modo abbastanza chiaro, che l'artrosi alle ginocchia del signor __________ è la conseguenza di un decorso patologico naturale e non la conseguenza di un evento traumatico." (XXVII)
Non possono quindi sussistere dubbi circa il fatto che, secondo il perito giudiziario, a far tempo dalla data di chiusura del caso, i disturbi lamentati da __________ alle ginocchia non avevano più un'eziologia traumatica.
Tutto ben considerato, questa Corte non vede ragioni - ragioni che del resto neppure le parti sono state in grado di evidenziare - che le impongano di scostarsi dalle conclusioni a cui é pervenuto il dott. __________. In effetti, il suo referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e le referenze ivi citate): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
Sulle scorta delle risultanze peritali, occorre ritenere che - a contare dall'inizio del mese di febbraio 2002 - il nesso di causalità naturale fra l'evento infortunistico del 22 ottobre 2001 ed i disturbi presentati dal ricorrente alle ginocchia, si è estinto e, con esso, l'obbligo contributivo dell'Istituto assicuratore convenuto.
In esito alle considerazioni che precedono, l'impugnata decisione dell'__________ non presta il fianco ad alcuna censura.
2.8. L'__________, con le proprie osservazioni del 2 luglio 2003, ha postulato che il TCA proceda, "per economia di procedura", ad una reformatio in pejus, poiché sulla scorta delle risultanze della perizia del dott. __________, le ricadute del dicembre 1988, del giugno 1993 e del settembre 1994 sarebbero state assunte erroneamente.
Come già indicato al considerando 2.3., lo scrivente Tribunale era chiamato soltanto a verificare se, riguardo alle conseguenze dell'evento infortunistico 22 ottobre 2001, l'Istituto assicuratore era o meno legittimato a negare la propria responsabilità a decorrere dal 1° febbraio 2002.
Per contro, compete esclusivamente all'__________ stesso di verificare se siano eventualmente soddisfatti i presupposti per procedere ad una modifica della decisione su opposizione dell'11 aprile 1995, nel frattempo cresciuta in giudicato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti