RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2001.00006 mm/sn
Lugano 7 ottobre 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 gennaio 2001 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 5 ottobre 2000 emanata da
__________,
rappr. da: avv. __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 14 giugno 1983, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di attrezzista e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - è rimasto vittima, in sella alla propria motocicletta, di un incidente della circolazione stradale, riportando un politrauma con commotio cerebri, fratture compressive dei corpi vertebrali Th6 e Th7, frattura della V costa a sinistra nonché contusione polmonare.
In particolare, le fratture vertebrali sono state trattate con una spondilodesi Th4-Th9.
Per tenere conto dei postumi residuali dell'evento assicurato, l'Istituto assicuratore ha assegnato a __________ un'indennità per menomazione dell'integrità del 25% ed una rendita di invalidità del 25% a far capo dal 1° giugno 1988.
1.2. Nel corso del 1994, l'assicurato è stato sottoposto ad un intervento chirurgico di estirpazione di un neurinoma della radice/nervo L3 a sinistra, intervento i cui costi sono stati presi a carico dall'assicuratore contro le malattie.
1.3. In data 6 dicembre 1999, la ditta Servizio __________, nuovo datore di lavoro di __________, ha annunciato all'__________ una ricaduta dell'infortunio del giugno 1983 (cfr. doc. _).
Dal rapporto 15 dicembre 1999 del Prof. __________, si evince che, in data 2 dicembre 1999, l'assicurato aveva presentato un episodio di bloccaggio improvviso degli arti inferiori senza alcun dolore locale o vertebrale risoltosi dopo qualche ora (doc. _).
1.4. Sentito il parere del proprio medico di circondario, il dottor __________, l'__________, con decisione formale del 7 agosto 2000, ha integralmente negato la propria responsabilità a dipendenza dei disturbi insorti il 2 dicembre 1999, difettando una relazione di causalità naturale con l'infortunio del 14 giugno 1983 (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta personalmente dall'assicurato (cfr. doc. _), l'__________, in data 5 ottobre 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.5. Con tempestivo ricorso del 19 gennaio 2001, __________, patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a corrispondergli le prestazioni assicurative per i disturbi manifestatisi il 2 dicembre 1999 (cfr. I, p. 6).
Questi, segnatamente, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" (…)
La formulazione stessa della decisione impugnata permette di comprendere come la __________ abbia preso quale pretesto l'intervento subito dal signor __________ nel 1994 per negare qualsiasi nesso di causalità.
Non avendo nessun elemento medico che permetta di mettere in relazione il disturbo lamentato (bloccaggio degli arti) con i postumi dell'intervento del 1994, la __________ s'è vista costretta a "forzare" la stessa valutazione del medico circondariale trasformando una valutazione di probabilità (di grado indefinito) in una diagnosi certa. Come può la decisione concludere che l'assicurato è stato "vittima di un episodio di lumbago" quando lo stesso medico circondariale non si spinge oltre ad una frase quale "si trattava probabilmente di un lumbago"?
Si consideri che il medico circondariale non ha eseguito né fatto eseguire approfondimento alcuno su questa ipotesi.
Si rileva altresì come, in modo del tutto ingiustificato, la __________ neppure ha richiesto di visionare gli atti medici relativi all'intervento chirurgico del 1994 e alla successiva terapia. La __________ si permette di tirare conseguenze mettendo in relazione i fatti in questione con una problematica medica di cui non è debitamente informata.
La decisione impugnata va pertanto annullata poiché si basa su valutazioni manifestamente prive di fondamento dal punto di vista dell'accertamento medico.
A prescindere da ciò si rileva che l'accertamento medico eseguito dalla __________ è chiaramente lacunoso e tale da non permettere certo la chiusura del caso negando qualsiasi diritto alle prestazioni. L'accertamento medico e le sue conclusioni sono quindi contestate.
Non si comprende come la __________ possa trarre conclusioni dagli scarsi elementi in suo possesso che si limitano sostanzialmente allo scritto del 15 dicembre 1999 del dr. __________ (doc. _), allo scritto del 31 dicembre 1999 del dr. __________ (doc. _) e allo scritto del 13 marzo 2000 del dr. __________ (doc. _). Il rapporto della visita del medico circondariale conferma implicitamente il mancato approfondimento degli aspetti medici, in sostanza di non aver chiesto né ai medici curanti e né agli specialisti una loro valutazione circa le cause dei disturbi lamentati.
Se la ______ avesse chiesto una simile valutazione ai medici specialisti in questione sicuramente questi non avrebbero potuto escludere un nesso causale "almeno probabile", senza per lo meno ulteriori accertamenti specifici.
Se da un lato i medici in questione, compreso il medico circondariale, sono concordi nell'affermare che l'operazione del 1994 ha avuto un ottimo risultato e non presenta postumi, dall'altro nessuno ha saputo indicare con precisione la causa del bloccaggio agli arti avvenuto il 2 dicembre 1999.
In allegato si riproduce quale doc. _ la lettera del 29 novembre 2000 con la quale il dr. __________ risponde alle richieste d'informazione del paziente. Il dr. __________ esclude esplicitamente che l'intervento chirurgico del 1994 sia in relazione con i disturbi in questione.
Il dr. __________ nella citata lettera doc. _ lascia aperta la questione a sapere se questi disturbi debbano essere ritenuti conseguenza d'infortunio oppure attribuiti a malattia, in quanto un simile giudizio "richiede un approfondimento mirato".
Il dr. __________ accenna poi alla valutazione peritale neutra da eseguire nell'ambito della procedura di ricorso dinanzi al TCA.
Da questa lettera doc. _ si può dedurre che nessun medico può seriamente trarre conclusioni circa le cause del disturbo lamentato senza procedere ad un accertamento medico mirato.
Se da un lato un approfondimento è avvenuto per valutare le relazioni dei disturbi con l'intervento del 1994 (in questo senso i doc. _ e il giudizio chiaro del dr. __________ nella lettera doc. _), d'altro canto nessun medico ha mai approfondito la questione a sapere se la causa sia imputabile a malattia e/o infortunio.
Non essendovi negli atti medici riferimento alcuno ad ipotesi di malattia si deve senza dubbio concludere che un nesso causale tra l'evento assicurato e i disturbi annunciati sia provato, in base al giudizio medico, almeno secondo il criterio della probabilità preponderante.
Un nesso causale è da ritenersi almeno probabile e come tale confermato o per lo meno oggetto di ulteriori accertamenti" (I).
1.6. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.7. In replica, l'assicurato ha essenzialmente ribadito la necessità che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica giudiziaria (cfr. V).
1.8. In corso di causa, Il TCA ha interpellato il Prof. dott. __________, __________ del Servizio cantonale di neurochirurgia, chiedendogli chiarimenti in merito all'eziologia del noto episodio di bloccaggio degli arti inferiori (cfr. VI).
Il 6 settembre 2001 al TCA è pervenuta la risposta del dott. __________ (IX), la quale è stata immediatamente intimata alle parti per osservazioni (XI).
__________ ha preso posizione il 13 settembre 2001 (cfr. XII) mentre l'__________ lo ha fatto in data 1° ottobre 2001 (cfr. XVII e allegato).
1.9. Il 24 ottobre 2001, questa Corte ha sottoposto al Prof. __________ la presa di posizione 20 settembre 2001 del medico di circondario dell'__________ (cfr. XVIII).
Alle parti è stata concessa la facoltà di presentare delle osservazioni (cfr. XX) sul rapporto allestito il 27 novembre 2001 dal dottor __________ (XIX).
Le osservazioni del ricorrente datano del 6 dicembre 2001 (cfr. XXII), quelle dell'Istituto assicuratore convenuto del 27 dicembre 2001 (cfr. XXIII e allegati).
1.10. Nel corso del mese di gennaio 2002, lo scrivente Tribunale ha chiesto al dott. __________ di spiegare come si concilia la tesi da lui difesa con quanto invece risulta dalla pubblicazione del Prof. dott. __________ "Der lumbale Bandscheibenschaden", citata dal medico di circondario dell'__________ nel rapporto del 10 dicembre 2001 (XXIV).
La risposta del dott. __________ reca la data del 3 luglio 2002 (XXIX).
Le parti hanno avuto occasione di esprimersi in merito al conte-nuto del referto stilato dal neurochirurgo (cfr. XXXI e XXXII + allegato).
in diritto
2.1. Oggetto della vertenza è la questione a sapere se l'episodio di bloccaggio degli arti inferiori lamentato dall'assicurato nel dicembre 1999 debba o meno venire assunto dall'__________.
Più concretamente, il TCA deve verificare se il suddetto episodio si trova in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio del 14 giugno 1983.
2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46). Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungs-recht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato.
Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
2.5. Nella presente fattispecie, con l'impugnata decisione su opposizione, l'Istituto assicuratore convenuto ha negato la propria responsabilità relativamente all'episodio di bloccaggio degli arti inferiori, facendo valere che quest'ultimo non si troverebbe in nesso di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr. doc. _).
Questa decisione è stata fondata su un sommario apprezzamento espresso dal dott. __________, medico di circondario, a mente del quale i disturbi accusati da __________ sarebbero da ricondurre ad un'insufficienza segmentale lombare discreta accentuata da una disbalance muscolare in seguito all'intervento di estirpazione di un neurinoma a livello L3/L4:
" (…)
STATO LOCALE
Alla deambulazione non notiamo nessun accenno di zoppia, nessuna difficoltà all'andatura sulle punte dei piedi, né sui talloni.
La posizione del bacino è orizzontale, la colonna diritta ma lievemente appiattita.
Le diverse cicatrici sono prive d'irritazione.
Alla palpazione si trova un dolore sopra L3-L4 con uno scuotimento positivo.
La reclinazione scatena proprio in questa zona una certa dolenzia.
La distanza dita-suolo è di 50 cm.
L'inclinazione è possibile bilateralmente fino a 30°, la colonna toracale è però completamente fissata.
All'esame neurologico si trova un'iposensibilità alla coscia ventrale laterale. Altrimenti senza particolarità. I riflessi sono molto vivaci e simmetrici.
Nessun Lasègue o pseudo-Lasègue.
DIAGNOSI
- Insufficienza segmentale discreta a livello L3-L4 in stato dopo estirpazione di un neurinoma L3 sinistro nel 1994.
- Esito in stato dopo spondilodesi Th6-Th9 in stato dopo frattura di Th6/Th7 in stato dopo incidente stradale nel 1983.
CONCLUSIONI
I dolori e i disturbi recenti sono dovuti ad un'insufficienza segmentale lombare discreta accentuata da una disbalance muscolare in seguito ad un intervento per un neurinoma a livello L3/L4. Si trattava probabilmente di un lumbago.
Tutti gli accertamenti effettuati dal dicembre 1999 fino ad ora vanno a carico della Cassa malati" (doc. _).
Dalle tavole processuali risulta inoltre che, durante il mese di novembre 2000, il ricorrente ha interpellato il Prof. __________ in merito alla vertenza che lo vede opposto all'__________.
In risposta, il succitato specialista ha semplicemente osservato che la questione riguardante l'origine dei disturbi insorti all'inizio del mese di dicembre del 1999, merita un "approfondimento mirato" (cfr. doc. _).
In corso di causa, questa Corte ha preso contatto con il Prof. dott. __________, al quale sono stati posti alcuni quesiti attinenti all'eziologia dei disturbi di cui ha sofferto __________ (cfr. VI).
Qui di seguito le risposte fornite da questo specialista:
"1. L'episodio di bloccaggio degli arti inferiori sopravvenuto all'inizio del mese di dicembre 1999 si trova o meno in una relazione di causalità naturale perlomeno probabile con l'incidente della circolazione stradale del 14 giugno 1983, in cui l'assicurato ha riportato, fra l'altro, una frattura compressiva delle vertebre toracali Th5-Th6 (trattata con spondilodesi Th4-Th9)?
L'incidente del 14.06.1983 ha determinato un politrauma con fratture compressive dei corpi vertebrali Th6 e Th7 (associate ad una paraplegia degli arti inferiori di carattere transitorio) ed una frattura della V costa sin con contusione polmonare (ematopneumotorace). In questo ambito Egli è stato sottoposto ad un intervento di 5 segmenti funzionali e, segnatamente, da Th 4 a Th9.
Se sul piano funzionale il trattamento si è rivelato efficace in un soggetto allora trentenne, il bloccaggio del segmento toracico medio-inferiore, specie su un'estensione rilevante è sovente associato con dolori riflessi nel segmento lombare e nelle aree sacroiliache a medio lungo termine. Questo si è verificato, sia pure in forma moderata, nel caso del Signor __________ a partire dalla fine degli anni '80 (lombalgie sotto sforzo con leggera limitazione funzionale). Le caratteristiche cliniche dell'episodio acuto, insorto nel dicembre 1999, suggeriscono in primo luogo una sindrome faccettaria (articolare posteriore) irritativa eventualmente, ma non necessariamente nell'ambito di un'insufficienza segmentaria. Poiché una stabilizzazione estesa del segmento toracico medio-inferiore è suscettibile di indurre disturbi delle articolazioni vertebrali posteriori ma anche di favorire l'insorgenza di un'insufficienza segmentaria, pensiamo che il nesso di causalità tra questo episodio e l'infortunio del giugno 1983 debba essere ritenuto più probabile (wahrscheinlich) che possibile (möglich). A sostegno di un nesso di causalità probabile: vedi risposta alla domanda 2.
2. Condivide la tesi - difesa dal medico di circondario dell'__________ - secondo cui "i dolori e disturbi recenti sono dovuti ad un'insufficienza segmentale lombare discreta accentuata da una disbalance muscolare in seguito ad un intervento per un neurinoma a livello L3/L4. Si trattava probabilmente di un lumbago"?
Voglia, in ogni caso, motivare la sua risposta.
Sulla base degli elementi a nostra disposizione non condividiamo questa ipotesi. L'accesso microchirurgico per un neurinoma di una radice lombare viene di regola effettuato con una piccola incisione paramediana e quindi con uno scollamento assai circoscritto della muscolatura paravertebrale (non superiore di molto a quello realizzato per un intervento d'ernia discale). La decompressione ossea interessa sia il compartimento interno e cioè il sacco durale e l'emergenza radicolare che quello foramino - extraforaminale e cioè il punto in cui è situato il cambio spinale ed inizia il nervo vero e proprio. All'inizio viene quindi resecata una lamina (arco vertebrale) e, all'altezza del foramen, asportato il residuo della faccetta articolare mediale atrofizzata dal lento accrescimento del tumore e sostanzialmente non funzionale. In queste condizioni e non da ultimo poiché il versante opposto rimane intatto sia sul piano muscolare che osseo ed osteoarticolare, lo sviluppo di un'insufficienza segmentaria quale conseguenza dell'intervento è decisamente improbabile, non viene quasi mai osservato nel decorso di questi pazienti (che possono presentare per contro dolori neurogeni insistenti - non nel caso di questo assicurato).
Si potrebbe naturalmente obiettare che un intervento di questo genere realizzato in un soggetto già fragilizzato da una procedura chirurgica estesa nel segmento toracico potrebbe avere un ruolo destabilizzante non osservato in pazienti senza antecedenti vertebrali. A questo proposito, la letteratura è muta e ciò non è sorprendente visto l'incidenza relativamente bassa dei neurinomi spinali nella popolazione generale.
Osservazione:
se le considerazioni formulate nei paragrafi precedenti suggeriscono una relazione probabile con l'evento traumatico del 1983 e tendono ad escludere un ruolo causale del trattamento microchirurgico realizzato nel 1994, esiste evidentemente la possibilità che il problema vertebrale lombare insorto nel 1999 rappresenti un problema "de novo" e cioè indipendente sia dalla spondilodesi che dalla procedura microchirurgica per il neurinoma. Contro questa ipotesi parlano tuttavia l'età del paziente (45 anni nel 1999) e l'assenza nell'anamnesi dei sintomi caratteristici per un'insufficienza segmentaria: il disconfort lombare, senza dolori veri e propri dopo permanenza prolungata in una determinata posizione al quale fanno seguito - sull'arco di mesi o anni - dolori posizionali, una rigidità mattutina che cede alla mobilizzazione, dolori al raddrizzamento a partire dall'anteroflessione e blocchi funzionali iperalgici.
In queste condizioni riteniamo quindi che l'ipotesi di una relazione con l'evento del 1983 sia oggettivamente la più probabile e, in assenza di prove contrarie nella letteratura neuro-ortopedica, vada sostenuta a favore dell'assicurato." (IX - la sottolineatura è del redattore)
Chiamato a pronunciarsi sull'apprezzamento enunciato dal Prof. dott. __________, l'Istituto assicuratore convenuto - o meglio il suo medico di fiducia - ne ha contestato la fondatezza, affermando sostanzialmente che il nesso di causalità fra l'evento infortunistico del 1983 ed i disturbi al dorso non sarebbe da considerare probabile.
Queste le considerazioni enunciate dal dottor __________:
" (…)
La colonna toracale è già di per sé poco mobile a causa della forma e per la fissazione tra il torace. L'intervento all'epoca ha soltanto stabilito la frattura onde evitare un accorciamento della colonna lombare. Ognuno può già osservare da sé molto semplicemente che la parte toracale della colonna vertebrale in estensione o flessione si muove solo di pochissimo. Per questo motivo non è giusto pensare che una spondilodesi a tale livello possa impedire la colonna lombare, nel senso di un sovraccarico.
Il nesso causale tra l'infortunio del 1983 e gli attuali disturbi alla colonna lombare non è probabile.
Il prof. __________ non è d'accordo con le mie valutazioni, però proprio io ho citato questo medico nel mio rapporto. Le parole sono quasi le stesse che il prof. __________ ha usato nel suo rapporto del 13.3.2000 (documento _): "il problema vertebrale, anche se non molto importante in un soggetto assai motivato, persiste comunque. Esso ha le caratteristiche d'insufficienza segmentale discreta, probabilmente accentuata da un disbalance muscolare".
In seguito è chiaro a tutti i chirurghi che sia per una micro-discectomia che per asportare un neurinoma l'accesso è lo stesso. Si deve prima liberare l'osso dal muscolo (muscolatura paravertebrale) e in queste circostanze vanno anche distrutti almeno 3 nervi muscolari.
È molto tipico che dopo un tale intervento i pazienti abbiano, come si dice in tedesco, un "Schweres Kreuz".
Il prof. __________ della __________ Klinik, ha descritto molto bene questi disturbi nel libro "Der lumbale Bandscheibenschaden" del 1991.
L'età non determina la presenza o meno di una patologia del dorso.
Sono invece proprio le persone giovani, di soli 30 anni o anche meno, ad avere problemi in questo senso." (XVII bis)
Lo scrivente Tribunale ha chiesto al Prof. __________ di prendere posizione in merito all'apparente contraddizione posta in evidenza dal medico di fiducia dell'__________. Si è quindi proceduto a sottoporgli l'apprezzamento del 20 settembre 2001 del dottor __________ (cfr. XVIII).
Questo il contenuto del suo referto datato 27 novembre 2001:
" (…)
La discrepanza per cui viene accennato è puramente semantica. La formulazione del 13 marzo 2000 (insufficienza segmentaria discreta, probabilmente accentuata da una disbalance muscolare) mirava ad indicare al Collega Reumatologo una problematica segmentaria d'origine statica in concomitanza con uno squilibrio muscolare. Essa deve essere ritenuta impropria nel senso scientifico stretto dell'insufficienza (instabilità). Corretta, è per contro, la formulazione espressa nelle osservazioni alle domande complementari del 03.09.01.
Al di là di queste confutazioni di termini, Vi invitiamo a ponderare attentamente le risposte alle due domande e soprattutto alla seconda (nostro scritto del 03.09.01). Quest'ultima fornisce informazioni documentabili e scientificamente sostenibili su questo problema." (XIX)
In data 27 dicembre 2001, l’__________ ha ulteriormente ribadito il proprio dissenso nei confronti della valutazione della fattispecie operata dallo specialista consultato dal TCA, facendo capo alle considerazioni espresse dal proprio medico di circondario:
" (…)
il professor __________ ritiene molto importante la sua risposta alla seconda domanda nella sua lettera del 3.9.2001. Qui descrive chiaramente lo stesso approccio sia per eseguire l'asportazione di un neuroma sia per operare un'ernia discale.
Per entrambi gli interventi bisogna asportare e resecare una lamina dell'arco vertebrale e qualcosa della faccetta articolare mediale.
Questo intervento viene chiamato micro-discectomia anche se non cambia praticamente nulla dalla macro-discectomia. I segmenti diventano sempre instabili, perché va eliminato qualcosa dell'articolazione alla cosiddetta faccetta, la stessa è la vera articolazione tra due corpi vertebrali.
Scrive anche il professor __________ nel suo libro "Der lumbale Bandscheibenschaden" chiaramente che non vi è differenza tra un intervento di micro-discectomia e uno di macro-discectomia. Scrive pure che è sempre possibile che si sviluppi un'instabilità secondaria (vedi anche l'estratto del summenzionato libro del professor _____). Da una parte il professor __________ afferma che un intervento, come ad esempio una micro-discectomia alla colonna lombare, non può provocare un'insufficienza segmentaria, dall'altra parte dichiara invece che una spondilodesi come quella al segmento toracico potrebbe avere un ruolo destabilizzante.
C'è una discordanza nelle sue conclusioni.
Le mie affermazioni fatte già in precedenza, vengono confermate." (XXIII bis)
Nel mese di gennaio 2002, lo scrivente Tribunale ha chiesto al dott. __________ di spiegare come si concilia la tesi da lui difesa con quanto invece risulta dalla pubblicazione del Prof. dott. __________ "Der lumbale Bandscheibenschaden", a cui il medico di circondario dell'__________ ha accennato nel suo rapporto del 10 dicembre 2001 (cfr. XXIV).
Qui di seguito la risposta fornita dal Prof. __________:
" (…)
abbiamo preso conoscenza delle osservazioni formulate dalla __________ il 10.12.2001.
In tale scritto, il Medico di Circondario afferma che l'accesso chirurgico per l'estirpazione di un neurinoma lombare è del tutto sovrapponibile a quello realizzato per un'ernia discale e che il rischio di instabilità secondaria è indipendente dalla tecnica adottata (micro o macrochirurgica), poiché in entrambi i casi viene coinvolto l'apparato articolare. A sostegno di questa tesi Egli cita il testo divulgativo del Collega __________ (Der lumbale Bandscheibenschaden).
Nello stesso scritto viene ritenuto contraddittorio ammettere che un intervento standard di discectomia lombare non abbia un potenziale destabilizzante mentre lo avrebbe una spondilodesi toracica.
Queste obiezioni non sono sostenute da argomenti scientifici validi.
Confrontare la problematica di un'ernia discale lombare con quella di un tumore spinale equivale a porre sullo stesso piano un problema degenerativo/infiammatorio con una lesione compressiva locale - due affezioni completamente diverse, per quel che concerne il substrato d'apparizione e la modalità evolutiva.
In un'ernia discale viene trattata la compressione di una radice nervosa sottoposta per altro all'irritazione/infiammazione da prodotti della degenerazione discale. Questa compressione è il risultato di una malattia degenerativa/infiammatoria della cartilagine, d'origine sconosciuta, le cui ripercussioni interessano secondariamente altre strutture quali i rami mediali della radice, le capsule articolari e non di rado il tronco simpatico antero-laterale. Trattare chirurgicamente un'ernia discale significa quindi curare una conseguenza (o addirittura una delle conseguenze) senza influenzare la causa. Per questa ragione, il decorso è sovente sfavorevole con manifestazioni sintomatiche delle alterazioni secondarie, ma anche con progressione della malattia cartilaginea ad altri livelli. In tale contesto, l'insufficienza/instabilità vertebrale è solo uno degli aspetti che possono condizionare il decorso di questi pazienti.
Nel caso di un tumore spinale la situazione è diametralmente opposta. Indipendentemente dalla sua localizzazione, un tumore benigno delle radici lombari determina la compressione sintomatica di elementi nervosi, senza alcuna ripercussione sulle altre strutture potenzialmente generatrici di dolori (articolazioni ecc) e questo è d'importanza centrale per definire un problema come quello del Signor _________. Il secondo punto fondamentale è che il tumore rappresenta la causa dei disturbi e l'intervento chirurgico - a differenza dei processi degenerativo/infiammatorio come le ernie discali - è di regola curativo.
In tal contesto è evidente che interpretare il problema alla luce di una pubblicazione divulgativa sulle ernie discali traduce una lacuna di conoscenza sulla natura delle affezioni spinali in discussione.
Al di là di questi aspetti fondamentali, anche le osservazioni a proposito della tecnica chirurgica (microdiscectomia/macrodiscectomia) non sono corrette.
Per quel che concerne la terminologia, il termine micro o macro discectomia dovrebbe essere evitato poiché esso suggerisce una relazione di piccolo/grande. In realtà, bisogna parlare di discectomia con tecnica microchirurgica o macrochirurgica, poiché gli obiettivi dell'intervento e la sua estensione sul compartimento discale sono identici.
In secondo luogo, la tecnica moderna (anche macroscopica) non comporta la resezione sistematica di una lamina - una via d'accesso che non fa più parte della routine da almeno 30 anni.
In terzo luogo - e questo è essenziale - la componente mediale dell'articolazione vertebrale posteriore ("cosiddetta faccetta") non viene interessata dalla via d'accesso. Al contrario, l'operatore si sforza di preservare l'integrità dell'articolazione vertebrale posteriore per evitare disturbi loco-regionali, rispettivamente lo scompenso di una insufficienza vertebrale latente in un'instabilità franca.
La resezione anche parziale della faccetta articolare mediale viene realizzata unicamente nei casi in cui esista una stenosi del recesso laterale (come del resto descritto nel libro divulgativo del Collega _______ e con maggiori particolari nella sua pubblicazione precedente "Ischias ohne Bandscheibenvorfall").
Del resto, il coinvolgimento di un'articolazione vertebrale posteriore nel corso di un intervento per ernia discale lombare non implica necessariamente l'insorgenza di un'instabilità vertebrale. Questo problema risulta dalla convergenza di vari fattori e può essere anticipato con un alto grado di probabilità prima dell'intervento, influenzando eventualmente l'opzione tecnica definitiva (decompressione con stabilizzazione primaria o, recentemente, stabilizzazione dinamica per il tramite di una protesi discale). Senza entrare in troppi particolari sul sustrato multifaccettario dell'insufficienza/instabilità vertebrale, ricorderemo che il tempo d'evoluzione e la modalità di progressione del problema degenerativo infiammatorio hanno un ruolo fondamentale. In soggetti anziani, con una sindrome di stenosi spinale lombare, vengono realizzate decompressioni ossee bilaterali con asportazione delle faccette mediali e questo a più livelli, senza necessità di stabilizzazione. Ed anche in presenza di uno slittamento vertebrale consolidato (pseudolistesi), gli studi randomizzati controllati della letteratura (gli unici con valore biostatistico) indicano un rischio di instabilità secondaria di soltanto il 4% (studi di Dickmann e di Sonntag).
Queste osservazioni illustrano chiaramente come non sia possibile spiegare la problematica di un neurinoma lombare con argomenti tratti da una patologia completamente diversa: l'unico punto comune tra un neurinoma lombare ed un'ernia discale è l'incisione cutanea.
La seconda obiezione (discordanza nelle conclusioni) viene in parte evasa dagli argomenti precedenti, ma anche da quelli formulati nella nostra relazione peritale. Essa ci sorprende, poiché la letteratura ortopedica (la disciplina al quale appartiene il medico di circondario della __________A) consacra da anni largo spazio al problema dello scompenso sintomatico dei segmenti adiacenti ad una stabilizzazione, specie nei giovani vittime di traumi vertebrali. Questo problema è stato per altro recentemente discusso al Congresso Internazionale (Advance Spinal Surgery, Montreux, maggio 2002) su collettivi-pazienti con decorsi e sintomatologie del tutto simili a quelli osservati nel Signor __________.
Sulla base di questi elementi confermiamo integralmente la nostra valutazione del caso e, scusandoci per il ritardo della nostra risposta, cogliamo l'occasione per salutarvi con la massima stima." (XXIX)
Così ha invece replicato il dott. __________:
" (…)
Risposta alla lettera del Prof. __________ del 3.7.2002.
Il Prof. __________ ha titolato il libro del Prof. __________ "Der lumbale Bandscheibenschaden" un testo divulgativo. Esistono però due lavori uno del 1987 e l'altro del 1991. Quest'ultimo è un libro con esattamente 603 citazioni!
In seguito devo confermare che i miei apprezzamenti erano sempre basati su documenti esistenti e non sono presi dall'ambito di fantasia. Il Prof. __________ nella sua lettera del 10.9.2001 sotto il punto 2 ha esattamente descritto l'intervento eseguito per questo neurinoma di una radice lombare. Citazione: "… all'interno viene quindi resecata una lamina (arco vertebrale) e, all'altezza del foramen, asportato il residuo della faccetta articolare mediale atrofizzata dal lento accrescimento del tumore e sostanzialmente non funzionale …".
Proprio questa misura dell'intervento come anche affermato dal Prof. __________ finisce in un'instabilità.
Per quanto concerne la discussione tra micro- o macro-discectomia allego ancora un estratto dalla pubblicazione "Der lumbale Bandscheibenschaden" di __________ del 1991." (XXXII, 2)
2.5. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permetta di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Tutto ben considerato, in casu, il TCA ritiene che l'apprezzamento enunciato dal dott. __________ - __________ del Servizio Cantonale di neurochirurgia nonché docente universitario, alla cui competenza anche questa Corte fa, di tanto in tanto, capo - possa validamente costituire da fondamento al giudizio che ora lo occupa, senza che si riveli necessario procedere ad ulteriori provvedimenti istruttori (perizia medica giudiziaria).
Al proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Agli atti figurano, da un canto, i referti del Prof. dott. __________ - medico che, in qualità di specialista, ha avuto in sua cura __________ - e, d'altro canto, del medico di circondario dell'__________, il dottor __________.
Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.
Ora, pur tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - va riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), resta il fatto che l'opinione espressa dal dottor _________, al quale questa Corte ha peraltro chiesto, più volte, precisazioni in corso di causa (cfr. consid. 1.8., 1.9. e 1.10.), risulta essere più convincente rispetto a quella sostenuta dal medico di circondario dell'__________.
Innanzitutto, va evidenziato come il dottor __________ abbia potuto rispondere ai quesiti postigli dal TCA con una piena cognizione di causa, essendo, oltre che un autorevole specialista proprio nella materia che qui interessa, perfettamente a conoscenza dei trascorsi valetudinari dell'insorgente. Infatti, fu lui stesso ad occuparsi di __________ sia in occasione dell'estirpazione del neurinoma della radice/nervo L3 a sinistra (1994), sia in occasione del noto episodio di bloccaggio degli arti inferiori (1999).
Per contro, il dott. __________ ha visto l'assicurato una sola volta, in occasione della visita di controllo del 7 giugno 2000. D'altro canto, per negare la responsabilità dell'__________, egli non ha fatto altro che riprendere i termini utilizzati dal dott. __________ nel suo certificato del 13 marzo 2000 indirizzato al dott. __________ (cfr. doc. _). Sennonché, così come ha avuto modo di precisare lo stesso Prof. __________ al TCA (cfr. XVIII e XIX), il significato di questa formulazione va relativizzato, nella misura in cui "essa deve essere ritenuta impropria nel senso scientifico stretto dell'insufficienza (instabilità). Corretta è, per contro, la formulazione espressa nelle osservazioni alle domande complementari del 03.09.01".
D'altra parte, occorre sottolineare come lo specialista in neurochirurgia abbia saputo confutare, in maniera motivata, convincente e, soprattutto, con dei frequenti accenni alla letteratura scientifica, ognuna delle obiezioni sollevate, man mano, dal medico di fiducia dell'Istituto assicuratore convenuto.
In simili condizioni, il TCA ritiene dimostrato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338) - che l'episodio di bloccaggio improvviso degli arti inferiori, oggetto dell'annuncio di ricaduta del 6 dicembre 1999, costituisce una conseguenza naturale (ed adeguata, cfr., al proposito, la dottrina e la giurisprudenza evocate al consid. 2.3. in fine) dell'infortunio del 14 giugno 1983.
La causa va retrocessa all'assicuratore LAINF convenuto affinché si esprima, all’occorrenza mediante l’emanazione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni a dipendenza dei disturbi di cui ha sofferto __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
§ L'impugnata decisione su opposizione è annullata.
§§ È accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio del 14 giugno 1983 ed i disturbi oggetto dell'annuncio di ricaduta del 6 dicembre 1999, così come ai considerandi.
§§§ La causa é rinviata all'__________ affinché abbia ad esprimersi, se del caso, mediante l’emissione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni a dipendenza dei disturbi di cui ha sofferto __________.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________ verserà all'assicurato l'importo di fr. 1'800.-- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti