RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2001.00039 rs/nh
Lugano 14 febbraio 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 luglio 2001 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 9 aprile 2001 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 4 aprile 2000, __________, commerciante, è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di __________, riportando un trauma cervicale di accelerazione/decelerazione, tipo colpo di frusta, senza tuttavia lesioni ossee.
Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha pure regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Visto che l'assicurata accusava, oltre ai dolori alla colonna cervicale, che si sono via via attenuati, pure forti dolori del tratto lombo-sacrale, è stata sottoposta a degli accertamenti specialistici. Essi hanno rilevato fenomeni degenerativi preesistenti (cfr. doc. _).
1.3. Con decisione formale del 23 novembre 2000, l'Istituto assicuratore ha negato il diritto alle prestazioni a decorrere dal 15 gennaio 2001, affermando che a partire da quella data il nesso di causalità naturale fra il danno alla salute e l'evento traumatico del 4 aprile 2000 si sarebbe estinto (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurata, l'__________, il 9 aprile 2001 ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso __________, patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a corrisponderle le prestazioni assicurative anche dopo il 15 gennaio 2001.
Questi in particolare gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie tesi ricorsuali:
" (…)
1.
Mediante annuncio di infortunio LAINF regolarmente effettuato, la ricorrente ha notificato l'infortunio occorsole in data 4 aprile 2000. In punto alla dinamica dello stesso si rinvia al rapporto stilato dalla polizia cantonale che si richiama dalla __________. In particolare, secondo i fatti esposti dalla __________ è già possibile escludere ogni e qualsiasi colpa da ascriversi alla ricorrente nell'ambito del sinistro della circolazione.
Più precisamente, la collisione nella quale è rimasta coinvolta la ricorrente le ha provocato insopportabili disturbi collaterali a livello lombo sacrale, conseguenti al colpo di frusta subito.
I problemi, anziché scomparire sono andati vieppiù acuendosi col decorso del tempo.
Prove: doc., testi, perizia, richiamo documenti, ed ogni altra ammessa
2.
Con decisione 23 novembre 2000, la __________ ha interrotto l'erogazione di ogni prestazione a favore della qui ricorrente.
Contro la predetta decisione, la medesima ha di conseguenza interposto tempestiva opposizione per il tramite del suo patrocinatore, dalla quale è scaturita la decisione su opposizione qui impugnata (doc. _).
Prove: c. s.
3.
Conformemente alla consolidata giurisprudenza, è infortunio "l'azione repentina, involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano, dovuta a fattore esterno straordinario ".
Scaturisce dalla definizione stessa di infortunio che il carattere straordinario della lesione non concerne gli effetti del fattore esterno, bensì unicamente il fattore esterno che ha provocato le conseguenze pregiudizievoli, siano esse gravi o inattese.
Il fattore esterno è considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che possono oggettivamente definirsi quotidiane o abituali (DTF 112 V 202 consid. 1).
Prove: c. s.
4.
In casu, dei cinque elementi essenziali dell'infortunio, la __________ non contesta che l'esistenza del nesso causale.
In concreto appare invero lapalissiano come invece detto nesso esista. Del medesimo avviso è anche il dott. Med. __________, il quale lo ritiene dato, addirittura certo (cfr. doc. _).
Il fatto che gli effetti dannosi verificatisi siano strettamente conseguenti all'infortunio è comprovato dalle dichiarazioni delle casse malati annesse sub doc. _ dalle quali si evince chiaramente che la ricorrente non ha mai chiesto e ottenuto prestazioni per la cura di eventuali dolori o problemi in genere alla schiena, con il che è possibile concludere che ella non ne ha mai sofferto.
I disturbi alla colonna vertebrale di cui ora si duole sono esclusivamente ascrivibili all'infortunio citato in ingresso di cui è purtroppo rimasta vittima.
Ne discende che concretamente, la tesi della malattia preesistente alla quale comprensibilmente fa riferimento la __________ non convince nella misura in cui la lesione non è fondata su alterazioni patologiche preesistenti, andate vieppiù peggiorando con il tempo. Tutt'al più, le affezioni preesistenti hanno favorito l'insorgere delle lesioni in parola.
Parte resistente fa riferimento ad una scoliosi di lunga data.
Tale fatto non fa che avvalorare le motivazioni sopra esposte, ossia la tesi secondo la quale quand'anche vi fosse una certa predisposizione costituzionale, la ricorrente non ha mai sofferto di nulla, con il che è possibile ammettere che se non vi fosse stato l'infortunio in questione, molto verosimilmente la ricorrente non accuserebbe ora dolori di sorta, come non li accusava del resto in passato e ciò, nonostante la TAC abbia accertato l'esistenza di una scoliosi.
Aggiungasi che, perché si ammetta il nesso di causalità naturale non occorre che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute, è sufficiente che l'evento unitamente ad altri fattori abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale e/o psichica dell'assicurato, fatto questo assodato nel caso di specie.
Ad ogni buon conto, lo stesso dott. __________ ha dichiarato che il nesso di causalità naturale tra incidente e i disturbi lamentati è certo.
Prove: c.s.
5.
Assodata l'esistenza del nesso di causalità naturale, occorre appurare l'esistenza dell'adeguatezza del nesso causale.
Dal profilo della causalità adeguata tra evento dannoso e danno, il nesso causale tra l'infortunio e le sue conseguenze, ovvero le circostanze senza le quali l'evento pregiudizievole non si sarebbe potuto verificare, è senz'altro adeguato ritenuto che secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare l'effetto prodottosi, sicché il suo verificarsi appare in linea generale propiziato dall'evento in questione.
Il cosiddetto colpo di frusta, è senza ombra di dubbio fatto idoneo a provocare o favorire l'effetto prodottosi.
Quand'anche si volesse ammettere che la ricorrente fosse già costituzionalmente predisposta ad un simile evento infortunistico, occorre osservare che la LAINF non assicura solo persone completamente sane, ma anche quelle predisposte e quindi meno capaci di superare gli esiti di un infortunio.
Non sarebbe infatti immaginabile e conciliabile con lo scopo dell'assicurazione sociale contro gli infortuni - che è appunto quello di coprire in parte il rischio delle conseguenze economiche che possono risultare dalla diminuzione della capacità di guadagno a seguito di un infortunio - se si volesse negare la copertura assicurativa a determinate persone.
Non bisogna perdere di vista che il colpo di frusta subito dalla qui insorta ha avuto un'importanza primordiale, per non dire essenziale, nella concatenazione causale, per rapporto ad altre cause, quali ad esempio una predisposizione costituzionale, che appaiono soltanto di marginale rilievo.
Prove: c. s.
6.
A questo proposito appare pacifico che l'evento dannoso verificatosi è costitutivo di infortunio essendo state le lesioni originate da un fattore esterno di natura straordinaria.
Per quanto attiene agli accertamenti medici fatti esperire dall'assicuratore, recisamente contestate sono le conclusioni alle quali giunge il medico dott. __________ in punto all'assenza di nesso di causalità.
Pertanto, vista la contraddittorietà con quanto accertato dal medico dott. __________, si chiede sin d'ora l'assunzione di una perizia giudiziaria neutra, tesa a far luce in questo senso." (Doc. _)
1.5. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. _).
1.6. Il 21 agosto 2001 l'avv. __________ ha inviato al TCA il seguente scritto:
" (…) le comunico che la mia assistita si riconferma nella richiesta di una perizia giudiziaria." (Doc. _)
1.7. L'__________, il 31 gennaio 2002, ha rilevato:
" Tenuto conto di quanto esposto con la decisione su opposizione e in sede di risposta di causa l'__________ ritiene che non sia necessario esperire una perizia giudiziaria." (Doc. _)
1.8. L'11 febbraio 2002 l'avv. __________ ha ancora precisato:
" La ricorrente riconferma la necessità dell'assunzione della chiesta prova peritale giudiziaria." (Doc. _)
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l'istituto assicuratore convenuto ha o meno correttamente posto termine al proprio obbligo contributivo, concernente i disturbi lamentati dall'assicurata al rachide cervicale e lombare a seguito dell'evento traumatico del 4 aprile 2000, a contare dal 15 gennaio 2001.
2.3. Giusta l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale, d’infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.4. Secondo l’art. 10 LAINF, l’assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d’infortunio e, se parzialmente o totalmente incapace al lavoro, all’indennità giornaliera in forza dell’art. 16 LAINF.
Inoltre, a norma dell’art. 18 LAINF, l’assicurato invalido a seguito d’infortunio ha diritto alla rendita d’invalidità.
2.4.1. Va comunque ricordato che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr., pure, sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents, Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità della assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Con l'impugnata decisione su opposizione l'__________, fondandosi sul parere espresso dal proprio medico di circondario, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha ritenuto che l'assicurata, a far tempo dal 15 gennaio 2001, avesse raggiunto lo status quo sine, ovvero che si fosse ritrovata in quella situazione che si sarebbe, prima o poi, presentata, anche qualora non fosse sopraggiunto l'infortunio del 4 aprile 2000 (cfr., al proposito, R. Wipf, Koordinationsrechtliche Fragen des UVG, in SZS 1/1994, pag. 11; consid. 2.3.1.).
Questa tesi è stata fermamente avversata dall'assicurata, a mente della quale, sulla base della valutazione del dottor __________, specialista FMH in malattie reumatiche, consultato personalmente dalla medesima (cfr. doc. _), l'evento traumatico del 4 aprile 2000 si troverebbe all'origine dei dolori alla schiena lamentati. La ricorrente infatti prima dell'incidente stradale non ha mai sofferto di tali disturbi (cfr. consid. 1.4.).
2.6. In data 4 aprile 2000 __________ è rimasta vittima di un incidente della circolazione, a seguito del quale ha riportato un trauma cervicale, tipo colpo di frusta.
L'assicurata il medesimo giorno si è recata al pronto soccorso dell'Ospedale __________. Il rapporto stilato durante la visita è il seguente:
"DIAGNOSI Trauma di accelerazione (decelerazione tipo colpo di frusta)
RX: non fratture, non lussazioni col. cervicale
Discopatia C5/C6
TERAPIA Senza sintomi neurologici ma dolente e duro la muscolatura paravertebrale sinistra C1-C5
collare morbido per 1 sett.
Ponstan 250 mg x 4
ghiaccio
PROPOSTE contr. dal medico curante tra 3 giorni
se dolori persistenti evtl. RX funzionali
Capacità lavorativa da stabilire." (Doc. _)
La ricorrente si è poi rivolta al suo medico curante, dr. __________, il quale il 21 aprile 2001 ha inviato all'__________ la seguente valutazione:
" In riferimento al vostro scritto del 18.4.2000 riguardo all'infortunio subito dalla sunnominata in data 4.4.2000, visitata poi inizialmente al Pronto Soccorso di Chirurgia __________ e quindi presso il mio studio, ho rilevato i seguenti reperti.
Vi è una chiara e marcata dolenzia muscolo-schelettrica in sede cervicale con importante tensione muscolare, senza tuttavia lesioni ossee (Rx eseguita al PS della __________) né clinicamente deficit neurologici. Inoltre chiara dolenzia pure in sede lombare paravertebrale bilaterale, dove si rinviene oltre ad una scoliosi sx-convessa, uno schiacciamento/blocco di L2 e L3. Pure in questa sede tuttavia nessun deficit neurologico senso-motorico. Una Rx convenzionale eseguita da me in studio conferma un blocco di L2 con L3 con schiacciamento delle stesse vertebre e possibili discopatie; essendo il dolore assai pronunciato proprio in questa sede e non riferendo la paziente di alcuna patologia preesistente al rachide, è stata eseguita una TAC della colonna lombare presso l'Ospedale La __________ (v. referto allegato) che ha escluso trattarsi di lesioni fresche o di fratture vertebrali.
Riguardo al procedere terapeutico, la paziente rimane a beneficio di un'inabilità lavorativa al 75% e parallelamente necessita di analgesici e miorilassanti, collare Minerva a scopo antalgico e fisioterapia leggera di mobilizzazione-analgesia. La prognosi in assenza di lesioni ossee e di danni neurologici, rimane buona a medio-breve termine (3 settimane-1 mese)." (Doc. _)
Dal 24 luglio al 18 agosto 2000 l'assicurata è stata degente presso la Clinica __________. Le è stata praticata della fisioterapia alla colonna cervicale e lombare con mobilizzazione e trazione in acqua. Lo stato della paziente non è tuttavia migliorato (cfr. doc. _).
Il 9 ottobre 2000 l'assicurata è stata convocata per una visita di controllo dal Dr. __________, medico di circondario supplente. Da tale visita risulta:
" (…)
STATO LOCALE
Colonna cervico-toraco-lombare
L'asse del bacino è orizzontale. Dal profilo si nota un appiattimento della cifosi toracale con un gibbo. La linea C7 rimane a piombo. I parametri fissi sono Schober toracale 30/33,5, Schober lombare 10/13,5 cm.
Per l'inclinazione si misura una distanza punta delle dita-pavimento di 10 cm e nella paziente in posizione sdraiata e supina questa distanza si riduce a 0 cm. La flessione laterale è quasi nulla inoltre, per via dei dolori, non riesce ad eseguire la rotazione toraco-lombare.
La paziente non si lascia esaminare in posizione sdraiata e prona perché non sopporta i dolori.
Dalla posizione in piedi si nota una dolenzia lungo i legamenti interspinosi L1 fino a S1 e una dolenzia lungo le creste iliache posteriori.
E' impossibile eseguire il test di Mennell.
La paziente può camminare senza zoppicare. Riesce con difficoltà a camminare sulle punte delle dita e sui talloni.
Dice di aver sempre fastidio.
I riflessi patellari ed achilleari sono ben evocabili e simmetrici.
L'esame della colonna cervicale non evidenzia una dolenzia alla muscolatura paravertebrale.
Esegue la flessione fino a distanza mento-fossa giugulare di 4 cm, la reclinazione distanza mento-fossa giugulare di 15 cm. La flessione laterale viene eseguita fino a 10° e la rotazione a destra fino 50°, a sinistra fino a 50°.
Non dolore alla forza assiale di compressione.
Non dolenzia al muscolo trapezio. Segni di tendomiosi interscapolare.
Documentazione radiologica del 17.8.2000 lastre funzionali: importante scoliosi di torsione toraco-lombare sinistro-convessa con blocco delle vertebre L2/L3 con importante artrosi e spondilosi L4/L5 e L5/S1.
L'esame computer-tomografico del 17.4.2000 non ha fatto vedere un raccorciamento del canale spinale.
Riduzione della mobilità L4/L5, L5/S1.
Per la flessione laterale si trovano segmenti L3/L4 e L5/S1 quasi immobili.
DIAGNOSI
- Sindrome lombo-vertebrale cronica e lieve cervicalgia.
- Stato dopo colpo di frusta cervicale il 4.4.2000.
CONCLUSIONI
Soggettivamente la paziente si lamenta oggi di disturbi alla schiena e meno alla colonna cervicale. Dice di non aver mai avuto in precedenza dolori alla schiena e che gli stessi sono insorti dopo l'infortunio del 4.4.2000.
Oggettivamente si riscontra una sindrome lombo-vertebrale cronica su base di un importante scoliosi toraco-lombare sinistro-convessa con un blocco delle vertebre L2/L3 e segni di osteocondrosi e spondilosi L4/L5, L5/Sl. Mobilità ridotta nel piano frontale.
Non segni radicolari. Lieve cervicalgia.
Procedere diagnostico:
La paziente sarà annunciata per una scintigrafia della colonna cervico-toraco e lombo-sacrale all'Ospedale __________ __________. Questa scintigrafia serve a chiarire se attualmente una patologia recente è in corso." (Doc. _)
La ricorrente, il 7 novembre 2000, è stata poi sottoposta ad un esame scintigrafico presso il Servizio cantonale di radio-oncologia e medicina nucleare dell'Ospedale __________. Dal relativo referto emerge:
" Durante la fase precoce nessun aumento significativo dell'attività dei tessuti molli, in particolare a livello dell'asse spinale, tranne forse all'altezza degli ultimi segmenti lombari.
Alla fase ossea iperattività invece marcata che copre tutti i segmenti lombari da L1 ad L5, incluso il passaggio lombosacrale.
Nel resto dello scheletro la fissazione rimane fisiologica, a parte un lieve ispessimento della corticale a livello tibiale bilateralmente, come pure lieve grado di iperostosi a livello della volta cranica.
In conclusione: la scintigrafia evidenzia essenzialmente la presenza di rimaneggiamenti lombari, che in questa paziente del 1945 possono essere compatibili con la presenza di fenomeni degenerativi banali su terreno osteoporotico. Da confermare sul piano radiologico."
(Doc. _)
Il 15 novembre 2000 il dr. __________, medico fiduciario dell'istituto assicuratore, ha così apprezzato lo stato di salute dell'assicurata:
" (…)
VALUTAZIONE
Durante l'infortunio l'assicurata ha subito un colpo di frusta. Come ha riferito all'ispettore il 17.4.2000, le radiografie che ha fatto il dr. __________ hanno mostrato delle vertebre cervicali spostate. Per questo motivo ha previsto una TAC.
In seguito questa TAC è stata effettuata alla colonna lombare e non cervicale, sebbene i dolori principali siano alla colonna cervicale.
I postumi del colpo di frusta sono guariti lentamente. I dolori alla colonna lombare però persistono. La scintigrafia eseguita ha escluso una patologia recente in corso.
Attualmente si tratta di problemi degenerativi.
Più di 6 mesi dopo infortunio di lieve entità, la causalità tra l'infortunio e i disturbi accusati dall'assicurata alla colonna lombare, è da ritenersi estinta fra poco e lo stato quo sine raggiunto." (Doc. _)
Come visto precedentemente (cfr. consid. 2.4.), l'assicurata, il 15 marzo 2001, ha privatamente consultato il dr. __________, il quale si è così espresso:
"DIAGNOSI: Sindrome lombovertebrale e cervicovertebrale cronica con insufficienza muscolare paravertebrale lombare, insorta dopo incidente della circolazione il 04.04.2000:
- alterazioni degenerative: sindrome faccettaria su spondilartrosi e osteocondrosi plurisegmentali con blocco vertebrale L2/3, probabile discreta instabilità L1/2 e instabilità intrasegmentale L3/4
- scoliosi lombare sinistro convessa a vertice L2, cifosi patologica da L2-L4 e iperlordosi lombosacrale
- rx cervicali: non a disposizione
- conflitto assicurativo
- tendenza all'abuso farmacologico (ora Ponstan)
Importante componente depressiva
COMMENTO:
II 04.04.2000, appena partita per le consegne a bordo della sua automobile, con tempo piovoso, tampona un camion che le attraversa la strada e viene tamponata nello stesso tempo da un'automobile da dietro. Subito dopo l'incidente perdita d'urina, riesce ad uscire dall'auto ed a rientrare nella ditta dove racconta l'accaduto ad un suo operaio. Sarebbe in seguito svenuta per poco tempo e poi portata al PS dell'ospedale di __________ dove viene trattata con collare e ghiaccio per una distorsione cervicale. Nei giorni successivi (circa 4-5 giorni dopo) inizia a lamentare dolori lombogluteali (mai avuti prima dell'incidente), non riesce più a stare diritta, zoppica, parallelamente dolori cervicali percepiti come bruciatura e puntura di spilli, si sente bloccata sia a livello cervicale che lombare.
Nel decorso persistono intensi dolori lombari senza irradiazione radicolare, di carattere meccanico, i quali obbligano, la paziente a cambiare spesso posizione. Zoppia alla marcia, la posizione seduta con gamba destra accavallata lenisce leggermente i sintomi. Parimenti dolori/tensione cervicale, i disturbi cervicali sono risentiti meno intensi che a livello lombare.
Un ricovero dal 24.07 al 18.08.2000 alla __________ con fisioterapia non ha permesso di migliorare i sintomi. La paziente aveva preferito evitare un'infiltrazione faccettaria, veniva tentato un trattamento steroideo perorale sospeso per effetti collaterali, anche un trattamento con Miacalcic probatorio nel contesto posttraumatico non aveva procurato benefici. La paziente ha notato un peggioramento dei dolori dopo il ricovero a __________. Anche un sostegno lombostatico non sarebbe stato sopportato.
Attualmente assume Ponstan 250 mg fino a 5 past./giorno.
All'esame clinico i dolori sono espressi con molta sofferenza e iperpnea. 146cm x 52Kg. Assenza di irritazione/deficit radicolare ai 4 arti, riflessi osteotendinei presenti, vivi e simmetrici, Lasègue negativo bilateralmente. Turbe statiche: vedi diagnosi.
Reclinazione lombare ridotta di 2/3 e molto dolorosa, inclinazione anteriore e laterale verso sinistra diminuita del 50% con dolori moderati, inclinazione laterale destra della colonna lombare poco ridotta e poco algica. Dolori alla pressione lombare da L3-S1 sia a livello spinale che paravertebrale a sinistra dove esiste un gibbo secondario alla scoliosi, doloroso alla pressione. Dolori alla pressione gluteale e alle ali iliache. Rotazione cervicale verso sinistra ridotta di 1/3, inclinazione laterale cervicale ridotta verso sinistra, tensione algica dei trapezi bilateralmente con dolori paravertebrali cervicali e suboccipitali nonché all'angulus scapulae sinistra > destra. Distanza mento-sterno 0/15, Flèche 0, Schober 15/18,5, distanza dita-suolo 17cm. Mobilità delle spalle: elevazione 150° simmetrica, rotazione esterna/interna destra 45-0-115°, sinistra 50-0-120°. Dolori alla pressione anteriore della spalla sinistra, cuffia dei rotatori intatta. Dolori alla pressione sternocostale a sinistra.
Si tratta di una sindrome lombovertebrale e cervicovertebrale cronica scatenata da un incidente della circolazione il 04.04.2000 in paziente con evidenti alterazioni statiche e degenerative preesistenti, rimaste anamnesticamente fino all'incidente silenti. L'esame clinico e radiologico rivelano particolarmente una patologia faccettaria spondilartrosica (dolori in reclinazione più che in inclinazione), disomogeneità del movimento e lieve instabilità probabile L1/2, intrasegmentale L3/4 in paziente con osteocondrosi plurisegmentali e rilevante scoliosi con blocco vertebrale L2/3. A livello cervicale (rx non a disposizione), ho notato un'importante tensione muscolare algica, il quadro tendomiopatico potrebbe essere intrattenuto da alterazioni degenerative soggiacenti. Non riscontro comunque né a livello lombare né cervicale segni irritativi o deficitari radicolari. Riscontro poi un grave quadro depressivo.
Infine esiste un conflitto assicurativo poiché, in ragione della patologia preesistente, il caso è stato chiuso dalla __________ dal 15.01.2001 e la paziente non accetta tale deliberazione.
Benchè il nesso di causalità naturale fra incidente e disturbi presentati sia da ritenere certo, bisogna considerare che la paziente presenta evidenti turbe statiche e degenerative preesistenti al trauma, fenomeni che comunque fino ad allora non aveva provocato sintomi." (Doc. _)
Il dr. __________ ha ancora avuto modo di esprimersi riguardo alle condizioni di salute della ricorrente, prendendo posizione in merito al contenuto del rapporto del dr. __________. Il 2 aprile 2001 egli ha così osservato:
" Durante l'incidente l'assicurata ha subito una distorsione della colonna cervicale con cosiddetto "colpo di frusta". Era regolarmente allacciata con la cintura di sicurezza, vale a dire che la colonna toracale e lombare erano ben fissate tra la cintura e il sedile. Nonostante ciò la traumatizzazione c'è stata.
Normalmente questi disturbi scompaiono lentamente entro pochi mesi sotto terapia adeguata e soprattutto dopo una cura balneare.
Per contro in questo caso, malgrado le misure terapeutiche adottate finora, i dolori sono aumentati gradualmente dopo un certo periodo.
In questo caso attualmente si trova ancora un lento peggioramento indipendente dall'infortunio. Normalmente un trauma di lieve entità (colonna lombare assai protetta tramite sedile e cintura) scatena dolori subito oppure entro pochi giorni; in seguito i sintomi diminuiscono gradualmente entro settimane o mesi.
Il trauma effettivamente ha accelerato transitoriamente lo sviluppo dei sintomi, però dopo 6 mesi dall'infortunio si deve accettare che lo stato quo-sine era raggiunto. La progredienza dei disturbi ancora 1 anno dopo l'infortunio parla piuttosto per una malattia, un decorso morboso (sindrome lombo-vertebrale intermittente)." (Doc. _)
2.7. Alla luce di quanto esposto al precedente considerando, appare evidente come ci si trovi confrontati con due tesi mediche contrapposte fra loro.
Lo scrivente TCA ritiene, ciò nondimeno, di potersi esimere dall'ordinare una perizia medica giudiziaria, come richiesto dall'assicurata (cfr. consid. 1.6.), in quanto la documentazione medica agli atti, in particolare l'apprezzamento espresso dal medico di circondario dell'__________, può costituire da valido fondamento per il presente giudizio.
Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R:, H 220/00; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 13 novembre 2000 nella causa S., H 238/98; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre 1992 in re B.P.; sentenza TFA del 13 febbraio 1992 in re O.; sentenza TFA del 13 maggio 1991 in re A.; sentenza TCA del 25 novembre 1991 in re M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr. SVR 2001 IV no 10 pag. 28; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Come poc’anzi detto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivi di scostarsi dalla valutazione enunciata dagli specialisti consultati dall'assicuratore convenuto, se si considera che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. (dal 1° gennaio 2000 art. 29 Cost.) e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove (cfr., pure, RAMI 1999 U356, p. 572).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico determinante é che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 pag. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl., ).
Determinante dal profilo probatorio non è, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).
2.7.1. Disturbi al rachide cervicale:
L'assicurata ha accusato dolori alla cervicale immediatamente dopo l'evento traumatico del 4 aprile 2000. In seguito tali disturbi si sono attenuati, fino a una completa remissione (cfr. doc. _; doc. _, consid. 2.5.; doc. _). Infatti nell'atto ricorsuale la ricorrente stessa menziona unicamente i dolori alla zona lombo-sacrale della colonna vertebrale (cfr. consid. 1.4.). Pertanto occorre concludere che a livello del rachide cervicale è stato raggiunto lo status quo ante (cfr. consid. 2.3.1.).
Relativamente a questo disturbo, di conseguenza, l'assicuratore convenuto non può essere tenuto a prestazioni.
2.7.2. Disturbi al rachide lombo-sacrale:
A mente del dr. __________ interpellato dall'assicurata, tra l'infortunio 4 aprile 2000 e i disturbi presentati dalla ricorrente vi sarebbe un nesso di causalità naturale certo, nonostante la paziente presenti comunque evidenti turbe statiche e degenerative preesistenti al trauma, fenomeni che tuttavia fino all'incidente non avevano provocato sintomi (cfr. consid. 2.5.).
Da parte sua il dr. __________, medico di circondario dell'istituto assicuratore convenuto, ha evidenziato una sindrome lombo-vertebrale cronica su base di un'importante scoliosi toraco-lombare. L'esame scintigrafico ha del resto permesso di rilevare dei rimaneggiamenti lombari che possono essere compatibili con la presenza di fenomeni degenerativi banali su terreno osteoporotico (cfr. doc. _, consid. 2.5.).
Pertanto egli ha concluso che lo status quo sine era stato raggiunto e che la progredienza dei disturbi ancora un anno dopo l'incidente era dovuta piuttosto a una malattia, a un decorso morboso - sindrome lombo-vertebrale intermittente -(cfr. doc. _; consid. 2.5.).
La tesi difesa dal dr. __________ si trova in sintonia con la dottrina medica dominante, a mente della quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito al più tardi 6 mesi, rispettivamente, un anno (in presenza di patologie degenerative), a contare dall’evento traumatico, come se l’infortunio non fosse mai sopraggiunto (status quo sine) (cfr. Bär-Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia di traumi vertebrali).
Tale tesi dottrinale è stata recepita dalla giurisprudenza federale, secondo la quale, conformemente all’esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica, l’aggravamento significativo e, pertanto, durevole di un’affezione degenerativa preesistente al rachide vertebrale (peggioramento direzionale) causato da un infortunio, è da ritenere dimostrato soltanto qualora gli accertamenti radiologici abbiano permesso di mettere in evidenza una compressione delle vertebre, così come l’apparizione oppure l’ingrandimento di lesioni dopo il trauma (cfr. RAMI 2000 U363, pag. 45 segg.; STFA del 31 dicembre 1997 nella causa L. consid. 4c, U 125/97, del 4 settembre 1995 nella causa M. consid. 4a, ambedue non pubblicate; cfr., inoltre, la STFA del 6 giugno 1997 nella causa C. inedita, U 131/96, in cui il TFA - riferendosi alla sentenza non pubblicata del 3 aprile 1995 nella causa O., U 194/94, - ha esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato dall’assicurato - si trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal giorno dell’infortunio; cfr., pure, E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, hrsg. E. Baur, H. Nigst, Berna 1972; 3. Auflage 1985).
Anche il dr. __________ ha in ogni caso riconosciuto la presenza di alterazioni statiche e degenerative a livello del rachide lombo-sacrale preesistenti all'evento traumatico (cfr. doc. _; consid. 2.5.). Tuttavia egli ha dato particolare rilevanza al fatto che prima dell'infortunio questi fenomeni fossero asintomatici (cfr. consid. 2.5. e 1.4.). Di conseguenza il medico è giunto ad ammettere l'esistenza di una relazione di causalità naturale tra l'infortunio del 4 aprile 2000 e i dolori lamentati dall'assicurata alla zona lombo-sacrale della schiena semplicemente sulla base della regola "post hoc, ergo propter hoc".
La giurisprudenza del TFA ha stabilito invece, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
In simili condizioni, visto che traumi alle parti molli sono suscettibili, tutt'al più, di provocare un peggioramento temporaneo dello stato anteriore del rachide della durata di alcuni mesi dal giorno dell'infortunio, il TCA ritiene che l'__________ abbia correttamente negato il proprio obbligo contributivo posteriormente al 15 gennaio 2001.
In effetti, è stato dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza (cfr. consid. 2.3.1. in fine), che dopo tale data, l'nfortunio del 4 aprile 2000 non ha più giocato alcun ruolo causale in relazione ai disturbi lamentati dall'assicurata alla colonna vertebrale lombo-sacrale, la quale ha raggiunto lo status quo sine (cfr. consid. 2.3.1.).
2.8. Alla luce di quanto sopra esposto, questa Corte deve confermare l'impugnata decisione emanata dall'__________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti