RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2000.00085 mm
Lugano 20 novembre 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 dicembre 2000 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 4 settembre 2000 emanata da
__________,
rappr. da: avv. __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 4 ottobre 1993, __________ - all'epoca alle dipendenze del __________ in qualità di cameriere - è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di _________, riportando una commotio cerebri, una contusione all'emitorace destro con frattura della IV costola, una frattura diafisaria esposta di II° della tibia destra, una lussazione posteriore dell'anca sinistra, una frattura diafisaria esposta di II° grado dell'ulna sinistra nonché diverse ferite lacero-contuse (cfr. doc. _).
L'assicurato, durante il periodo 4 ottobre-11 novembre 1993, è rimasto degente presso il reparto di chirurgia dell'Ospedale regionale di __________, dove è stato sottoposto alle cure del caso (cfr. doc. _).
Dall'11 al 24 novembre 1993, __________ ha ancora soggiornato presso la Clinica __________, per l'esecuzione di provvedimenti riabilitativi (cfr. doc. _).
Il caso è stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le proprie prestazioni assicurative.
1.2. Con decisione formale 27 febbraio 1996, l'assicuratore LAINF ha dichiarato __________ abile al lavoro nella misura del 50% a far tempo dal 15 dicembre 1995 (cfr. doc. _).
L'allora patrocinatore dell'assicurato, l'avv. __________ i, ha interposto opposizione (cfr. doc. _)
Sentito il parere del proprio medico di fiducia, il dottor __________ (cfr. doc. _), la __________ ha deciso d'annullare il suddetto suo atto amministrativo (cfr. doc. _).
1.3. Nel corso dell'ottobre 1996, __________ è stato sottoposto, presso l'Ospedale __________, segnatamente ad un'osteotomia intertrocanterica di valgizzazione dell'anca sinistra, ciò in ragione della presenza di una necrosi asettica di stadio II della testa femorale sinistra (cfr. doc. _).
1.4. In data 6 maggio 1998, la __________ ha comunicato a __________ l'estinzione del diritto alle prestazioni a contare dal 13 dicembre 1997, facendo difetto, a partire da tale data, ogni relazione di causalità naturale fra i disturbi residuali accusati dall'assicurato e l'evento traumatico dell'ottobre 1993.
L'assicuratore infortuni ha, per contro, riconosciuto all'assicurato un'indennità per menomazione dell'integrità del 17% (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc._), la __________, in data 4 settembre 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc._).
1.5. Con ricorso 4 dicembre 2000, __________, patrocinato dall'avv. __________, ha formulato le seguenti pretese:
" In ordine
In via principale
1. L'istanza di ricusa del Dr. __________, in __________, in quanto prevenuto nei confronti del Signor __________, è accolta e di conseguenza i rapporti medici e le perizie, allestiti dopo il 23.09.1997, sono stralciati dall'incarto.
2. La decisione su opposizione del 4.09.2000 e la decisione del 6.05.1998 sono annullate e di conseguenza l'incarto è retrocesso alla __________ per la nomina di un nuovo esperto medico e per l'allestimento di nuovi atti istruttori, nonché per la resa di una nuova decisione formale.
3. L'istanza d'assistenza giudiziaria è accolta e di conseguenza il Signor __________ è posto al beneficio del gratuito patrocinio e dell'esonero dalle spese giudiziarie.
4. Spese e ripetibili protestate.
In via accessoria
1. L'istanza è accolta e di conseguenza la decisione su opposizione del 4.09.2000 e la decisione del 6.05.1998 sono annullate, facendo difetto la diffida della __________ alla collaborazione all'accertamento dei fatti da parte del Signor __________.
2. È fatto ordine alla __________ di sottoporre l'assicurato a una perizia medica di chiusura da parte del Dr. …. e d'indicare i disposti legali concernenti un'eventuale mancata collaborazione da parte del Signor __________.
3. Nella misura in cui la retrocessione dell'incarto alla __________ conformemente ai punti 1. e 2. é respinta, è nominato un nuovo specialista medico per la presente procedura ricorsuale.
4. L'istanza d'assistenza giudiziaria è accolta, e di conseguenza il Signor __________ è posto al beneficio del gratuito patrocinio e dell'esonero dalle spese giudiziarie.
5. Spese e ripetibili protestate.
Nel merito
1. Il ricorso è accolto e di conseguenza è accordata al __________ un'indennità per la menomazione dell'integrità di un tasso complessivo superiore al 17%.
2. Il ricorso è accolto e di conseguenza è ordinato alla __________ di ripristinare l'assegnazione dell'indennità giornaliera e dei provvedimenti sanitari a decorrere dall'1.01.1998, nonché di procedere alla definizione del tasso d'invalidità, giustificante l'erogazione di una rendita.
3. Spese e ripetibili protestate"
(I).
In ordine, alla __________ viene sostanzialmente rimproverato d'avere fondato la propria decisione sui soli referti allestiti dal dottor __________ - ritenuto peraltro essere prevenuto nei confronti di __________ - e d'avere omesso d'ordinare degli ulteriori accertamenti, indispensabili per chiarire puntualmente la fattispecie da un profilo medico (segnatamente, per quel che riguarda la natura dei disturbi renali lamentati dall'assicurato).
Per quel che concerne invece il merito della vertenza, l'insorgente ha fatto valere quanto segue:
" Nel merito
A. Deve essere esaminato se i disturbi, presentati dall'assicurato, sono in relazione di causalità naturale con l'infortunio del 4.10.1993.
(…).
… Innanzi tutto deve essere esaminato se i disturbi presentati dall'assicurato, segnatamente la grave insufficienza renale, siano causali all'infortunio del 4.10.1993.
… Dagli atti all'incarto, risulta che la __________ non ha predisposto accertamenti medici, volti a chiarire se eventuali aspetti morbosi sono in relazione di causalità con detto infortunio.
… Dalla documentazione medica, messa a disposizione del sottoscritto legale, non si evincono circostanziati ed esaustivi rapporti medici o perizie, suscettibili di escludere il rapporto di causalità naturale tra i disturbi renali, accusati dall'assicurato, e l'infortunio del 4.10.1993. Anzi, deve essere semmai ammessa - secondo il principio della verosimiglianza preponderante - l'esistenza del summenzionato nesso di causalità naturale.
… Merita di essere rilevato che dal profilo medico è notorio che in talune circostanze i disturbi all'anca possano influire su altri disturbi, quali quelli renali.
… Gli accertamenti medici predisposti dall'assicuratore infortuni palesano delle manifeste lacune istruttorie, segnatamente il medico fiduciario della _______ non ha chiesto la perizia di un urologo alfine di accertare con conoscenza di causa e in maniera approfondita
- se i disturbi renali sono stati causati oppure aggravati dalle affezioni riportate dall'assicurato in seguito all'infortunio, oppure
- se la cura delle affezioni infortunistiche ha complicato e protratto la cura dei disturbi morbosi, quali le patologie renali, o persino comportato importanti cambiamenti nella cura di queste ultime.
… I medici Dr. __________ e Dr. __________, quali specialisti FMH in chirurgia ortopedica, non si sono chinati sugli aspetti esposti sulla precedente problematica, in quanto, non essendo urologi, il tema della causalità naturale fra i disturbi renali e l'infortunio esula dalla loro specializzazione professionale.
… Il parere dei summenzionati sanitari, i quali hanno ritenuto essere raggiunto lo status quo sine, è pertanto irrilevante, non avendo essi tenuto debitamente conto dell'insieme di tutte le patologie presentate dall'assicurato, come pure dell'incidenza delle affezioni infortunistiche su quelle morbose.
… Non c'è chi non veda come le affezioni infortunistiche hanno, sulla base del principio della verosimiglianza preponderante, peggiorato i disturbi renali nonché prolungato la cura di detti disturbi. Si giustifica pertanto il ripristino, da parte della __________, dell'assegnazione al ricorrente dell'indennità giornaliera e dei provvedimenti sanitari.
… A titolo abbondanziale, non può sfuggire che, per i soli postumi infortunistici, __________ non è in grado di riprendere l'attività lavorativa di cameriere, svolta antecedentemente all'infortunio.
… A tale riguardo, si rimprovera alla __________ di non aver considerato che nell'attività di cameriere __________ deve stare tutto il giorno in piedi e muoversi parecchio e velocemente - soprattutto nei momenti di punta - spostandosi dal bar e dalla cucina sino ai tavoli degli avventori dell'esercizio pubblico e viceversa.
… Basta esaminare le ferite alla gamba e alla caviglia destra come pure all'anca sinistra, subite nell'infortunio del 4.10.1993, per concludere che __________ non è in grado di svolgere, a causa dei postumi infortunistici, l'attività di cameriere in maniera soddisfacente e redditizia per un datore di lavoro. In effetti, l'assicurato, affaticandosi eccessivamente in detta attività, è costretto a compiere delle pause supplementari.
… Ad aggravare la situazione del ricorrente concorre il fatto che le sue gambe si gonfiano, non potendo egli bere acqua né tanto meno consumare cibi contenenti acqua, a causa dei disturbi renali che lo costringono a sottoporsi a dialisi.
… Deve essere constatato, a tale proposito, che se questo disturbo è sormontabile per una persona che non presenta altre affezioni se non quella renale, esso diventa un ostacolo insuperabile per il ricorrente e costituisce, in ogni caso, un grave impedimento per una sua ripresa dell'attività di cameriere, presentando l'assicurato pure dei gravi postumi infortunistici.
B. Con il presente gravame, __________ insorge pure contro la valutazione della menomazione dell'integrità e contesta, in particolare, il tasso della medesima stabilito dall'assicuratore infortuni.
(…).
… Il Dr. __________ ha, nel rapporto del 28.04.1998, valutato la menomazione dell'integrità, presentata dall'assicurato, come segue:
- un tasso dell'ordine dell'1-2.5% al massimo per i disturbi della sensibilità alla parte dorsomediale del piede in rapporto con una lesione da stiramento del nervo muscolocutaneo al momento dell'asportazione del materiale d'osteosintesi;
- un tasso dell'ordine del 5%, per l'alterazione della congruenza articolare alla caviglia in seguito alla soppressione dei movimenti fisiologici della forca fibulotibiale, non adattandosi più alle variazioni della larghezza del corpo astragalico a seconda della posizione del piede; in particolare, la membrana interossea si era completamente ossificata nella regione inferiore della gamba con formazione di un ponte osseo tra due ossa, situazione questa costituente un rischio assai importante di artrosi tibiotarsica secondaria;
- un tasso del 10% all'anca sinistra, sussistendo, malgrado l'evoluzione apparentemente favorevole dell'osteonecrosi della testa femorale, un rischio di coxartrosi secondaria;
- un tasso complessivo attorno al 17%.
… Si contestano le valutazioni espresse dal Dr. __________, in quanto non ha tenuto debitamente conto delle menomazioni presentate dal ricorrente. In effetti, basterebbe consultare le tabelle dell'Insai in relazione alla valutazione della menomazione all'integrità, per constatare che il Dr. __________ è stato oltremodo severo - in quanto prevenuto nei confronti dell'assicurato - nel valutare il grado di menomazione all'integrità del ricorrente, fatto questo imputabile probabilmente agli screzi del 23.09.1997.
A titolo esemplificativo, le tabelle dell'Insai riconoscono per dei disturbi funzionali nelle articolazioni "sous-astragaliennes" un tasso variante dal 5 al 30% (cfr. tabella 2) nonché per un'artrosi media della caviglia un tasso variante dal 5 al 15% e per un'artrosi grave della caviglia un tasso variante dal 15 al 40% (cfr. tabella 5).
… Sussistono quindi fondati motivi per ritenere che il medico della __________ sia stato particolarmente severo nei confronti di __________ e che, in particolare, non abbia fatto uso del suo potere d'apprezzamento, limitandosi a riconoscere al ricorrente i tassi minimi di menomazione dell'integrità, vedi per es. per la coxartrosi un tasso del 10%.
… si domanda quindi una nuova valutazione del grado di menomazione dell'integrità da parte di un altro medico e, in particolare, si domanda a codesto lodevole Tribunale di riconoscere un tasso complessivo di menomazione dell'integrità superiore al 17%"
(I).
1.6. La __________, in risposta, ha postulato un integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. XI).
1.7. In replica, __________ ha, fra l'altro, chiesto che il TCA abbia a richiamare l'incarto __________ e, inoltre, ad ordinare una perizia medica volta "… a stabilire l'esistenza del nesso di causalità naturale tra il danno alla salute e l'incidente della circolazione stradale del 4.10.1993 nonché a definire l'incapacità lavorativa di __________ nello svolgere l'attività di cameriere, da lui esercitata prima di detto incidente della circolazione, come pure l'esigibilità da parte dell'assicurato in altre attività lavorative leggere" (XIV).
1.8. In data 9 marzo 2001, questa Corte ha provveduto a richiamare dall'__________ l'intero incarto riguardante l'insorgente (cfr. XV).
Alle parti è stata concessa la facoltà di prenderne visione e di formulare delle osservazioni in merito (XVIII).
La __________ si è espressa il 13 aprile 2001: essa ha domandato la sospensione della procedura ricorsuale, nell'attesa di conoscere, perlomeno, il contenuto del rapporto del consulente per l'integrazione professionale dell'__ (cfr. XXII).
Da parte sua, __________ ha preso posizione, non già sull'incarto __, ma bensì in merito all'allegato responsivo presentato dall'assicuratore LAINF convenuto (cfr. XXIV).
1.9. In data 28 maggio 2001, il ricorrente ha comunicato allo scrivente Tribunale di non opporsi "… alla richiesta, formulata dalla controparte, di sospensione della presente procedura giudiziaria fino al momento in cui si conoscerà l'esito della riformazione professionale, promossa nell'ambito dell'__________ " (cfr. XXIX).
1.10. Il 15 giugno 2001, la __________ ha presentato le proprie osservazioni riguardo all'allegato 27 aprile 2001 di __________ (cfr. XXX).
1.11. In corso di causa, questa Corte ha interpellato sia il dottor __________ (cfr. XXXI), specialista in chirurgia ortopedica che ha avuto modo, nell'agosto 2000, di periziare l'insorgente per conto dell'__________, sia il Servizio di nefrologia dell'Ospedale regionale di __________ (cfr. XXXII).
La risposta del dottor __________ è pervenuta al TCA il 1° ottobre 2001 (cfr. XXXIII), quella del dottor __________, __________ Servizio, l'11 ottobre 2001 (cfr. XXXV).
Le parti hanno avuto modo di formulare le loro osservazioni (cfr. XXXIX e XL + allegato).
in diritto
2.1. Va immediatamente sottolineato che lo scrivente TCA può esimersi dal discutere la fondatezza delle censure sollevate in ordine da __________ (cfr. I, p. 5-8). In effetti, così come verrà diffusamente dimostrato nei considerandi che seguono, l'impugnata decisione della __________ va comunque annullata per delle ragioni attinenti al merito della lite.
2.2. Le parti hanno postulato la sospensione della presente procedura ricorsuale sino al momento in cui sarà conosciuto il contenuto del rapporto del consulente per l'integrazione professionale dell'__________ o, se del caso, sino al termine dei provvedimenti d'integrazione ordinati dall'assicurazione per l'invalidità (cfr. XXII, p. 3 e XXIX).
Il TCA ritiene, da parte sua, che non vi siano ragioni per ordinare una sospensione della causa, nella misura in cui la lite verte su un aspetto - quello eziologico - a proposito del quale né il rapporto del consulente per l'integrazione professionale dell'__ né l'esito della riformazione professionale che sarà eventualmente ordinata, potrebbero fornire degli elementi utili alla sua valutazione.
2.3. Con decisione formale 6 maggio 1998, rispettivamente con decisione su opposizione 4 settembre 2000, l'assicuratore LAINF convenuto ha negato all'assicurato il diritto a prestazioni a decorrere dal 13 dicembre 1997, facendo valere che "… lo status quo ante è stato raggiunto ed il corteo di disturbi residui (su cui la controparte poggia le sue pretese) è di natura morbosa, rispettivamente sono da associare allo status quo sine" (cfr. doc. _).
Questa Corte si trova dunque a dover verificare se __________, dopo il 12 dicembre 1997, ha presentato dei disturbi alla salute che si trovavano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio del 4 ottobre 1993.
Qualora fosse accertata la presenza di postumi di natura infortunistica, l'incarto andrebbe senz'altro retrocesso alla __________ per un nuovo esame del diritto alle prestazioni.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46). Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Con decisione formale 6 maggio 1998 - successivamente confermata (cfr. doc. _) - la __________ ha dunque dichiarato estinto il proprio obbligo contributivo a far tempo dal 13 luglio 1997, difettando un nesso di causalità naturale fra i disturbi ancora lamentati e l'evento traumatico assicurato (cfr. doc. _: "In mancanza delle premesse fondamentali per la giustificazione del nesso causale tra i disturbi attualmente evocati e l'infortunio, la __________, nella sua qualità d'assicuratore LAINF, è costretta a declinare ogni richiesta di prestazioni assicurative con effetto retroattivo dal 13.12.1997" - la sottolineatura è del redattore), salvo poi avere assegnato a __________ un'IMI del 17%.
Dalle tavole processuali emerge che, dopo essere stato sottoposto all'intervento chirurgico d'osteotomia intertrocanterica di valgizzazione dell'anca sinistra (cfr. doc. _), l'assicurato è entrato in cura dal medico fiduciario stesso della __________, il dottor __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica (cfr. doc. _).
Con rapporto 7 ottobre 1997, il dottor __________ ha espresso le seguenti considerazioni in merito alla capacità lavorativa di __________:
" (…).
Tenuto conto delle attività non particolarmente pesanti esercitate al momento dell'infortunio del 04.10.93, si può ragionevolmente pretendere dall'assicurato una ripresa lavorativa al 50% dal momento in cui ho potuto constatare la scomparsa degli edemi alle gambe, più esattamente dal 30.07.97.
In modo da poter definire meglio il caso senza perdere ulteriore tempo, propongo di procedere all'asportazione del materiale d'osteosintesi dell'anca sinistra il più presto possibile. Si potrebbe fissare un appuntamento presso il chirurgo ortopedico Dr. __________ di __________ e convocare direttamente l'assicurato. Conosco bene il modo di lavorare del collega e sono convinto che non mancherà di chiudere la pratica e di attestare la ripresa lavorativa nei termini più brevi possibili"
(doc. _).
In data 27 ottobre 1997, l'insorgente è stato effettivamente visitato dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Questo il contenuto del suo referto 3 novembre 1997:
" (…).
STATO CLINICO: All'esame clinico trovo la solita sofferenza soggettiva. Deambulazione con minima zoppia durante i primi passi a livello del arto inferiore destro.
Dismetria conosciuta degli arti inferiori in seguito all'osteotomia di circa 1 cm, compensata con un rialzo a destra.
Localmente noto ancora segni di vascolite in via di cicatrizzazione a livello di entrambi gli arti inferiori con edema diffuso particolarmente crurale a destra. Dolori alla palpazione della fascia plantare a questo livello.
La palpazione dell'anca sinistra rivela discreti dolori in sede gluteale rispettivamente posteriore del cotile allorché a mio avviso la palpazione del materiale di osteosintesi a livello del grande trocantere risulta completamente asintomatica. Noto inoltre un'ottima funzionalità dell'articolazione operata in flessione e adduzione addirittura superiore a destra, invece discreta diminuzione della rotazione interna di circa 1/3, mobilizzazione che risulta leggermente dolente.
VALUTAZIONE E PROPOSTE: Sulla base della mia valutazione non ritengo indicata un'asportazione del materiale d'osteosintesi che a mio modo di vedere di nuovo inutilmente una ripresa lavorativa. Questa ripresa finora non è stata realizzata malgrado le indicazioni del Dr. __________ che ritiene indicata una ripresa del 50% dal 30.07.97. Personalmente condivido questa valutazione e credo che una capacità lavorativa del 50% per lavori leggeri-medio pesanti sia realizzabile da subito mentre una ripresa completa entro brevi termini fra 4-6 settimane.
Siccome non vedo più un'indicazione per ulteriori provvedimenti diagnostici o terapeutici propongo di convocare il paziente per la definizione definitiva del caso.
Non sono previsti ulteriori controlli da parte mia, la documentazione radiologica è in possesso del paziente"
(doc. _ la sottolineatura è del redattore).
Nel corso del mese di novembre 1997, la __________ ha predisposto l'esecuzione di una visita medica di chiusura, affidandone l'incarico al dottor __________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. _).
In realtà, non se ne fece nulla, per ragioni a proposito delle quali le parti appaiono discordi.
In data 28 aprile 1998, il dottor __________ ha quindi proceduto a valutare la menomazione dell'integrità di cui __________ è portatore:
" (…).
Riferendomi alle mie numerose precedenti valutazioni fiduciarie mi consta che i soli disturbi anatomo-funzionali residuali indennizzabili ai sensi della LAINF sono limitati a 2 regioni: la parte inferiore della gamba e la caviglia destra da una parte e l'anca sinistra dall'altra. Tutti gli altri disturbi sono stati accertati a dovere e ritenuti di origine morbosa.
Gamba e caviglia destra
A - Si tratta di disturbi stabilizzati da molto tempo. All'occasione del controllo dell'11.12.95 (rapporto del 22.12.95) non ho constatato un'atrofia muscolare significativa alla gamba e la mobilità della caviglia era completa senza segni d'instabilità e neppure dolori funzionali. Persistevano dei disturbi della sensibilità alla parte dorsomediale del piede in rapporto con una lesione da stiramento del nervo muscolocutaneo al momento dell'asportazione del materiale d'osteosintesi (dopo osteotomia correttiva). Nel frattempo, il paziente si è anche abituato a questi disturbi.
La menomazione d'integrità è inferiore al 5%, dell'ordine dell'1-2.5% al massimo.
B - Nonostante il buon risultato dell'osteotomia correttiva e la buona mobilità della caviglia, la congruenza articolare rimane alterata in seguito alla soppressione dei movimenti fisiologici della forca fibulotibiale. Essa non si adatta più alle variazioni della larghezza del corpo astragalico a seconda delle posizioni del piede. Infatti, la membrana interossea si è completamente ossificata nella regione inferiore della gamba con formazione di un ponte osseo tra le due ossa. Tale situazione rappresenta un rischio assai importante di artrosi tibiotarsica secondaria di cui si deve tenere conto anche se il risultato attuale pare buono. La menomazione d'integrità può essere quantificata nella misura del 5%.
La menomazione d'integrità per la parte inferiore della gamba e la caviglia destra può quindi essere valutata nella misura del 6-7.5% al massimo.
Anca sinistra
Come già confermato da me e più recentemente dal Dr. _______ nel suo rapporto del 03.11.97, la mobilità dell'anca è tornata pressoché normale (riduzione solo della rotazione interna di circa 1/3) con leggeri dolori nelle posizioni estreme e senza disturbi direttamente riferibili alla presenza del materiale di osteosintesi e neppure segni di periartropatia. L'atrofia muscolare persistente dell'ordine di 1 cm alla coscia non è certo significativa e l'allungamento di circa 1 cm del membro inferiore sinistro dopo osteotomia di valgizzazione può essere compensato senza inconvenienti con il rialzo della scarpa destra. Nonostante il buon risultato clinico e l'evoluzione apparentemente favorevole dell'osteonecrosi della testa femorale, non si può sottovalutare il rischio di coxartrosi secondaria.
Tenuto conto della prognosi piuttosto riservata a lunga scadenza nonostante lo stato attuale buono dell'anca, si può riconoscere un grado di menomazione d'integrità del 10%.
Nell'insieme, la menomazione d'integrità può essere valutata attorno al 17% tra il 16% ed il 17.5%, attorno al 17%"
(doc. _).
Nel giugno 1998, __________ ha privatamente consultato il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, attivo presso l'Ospedale di __________.
Il succitato specialista si è opposto alla chiusura del caso, siccome, in futuro, l'assicurato dovrebbe verosimilmente essere risottoposto ad intervento chirurgico. Egli ha inoltre giudicato il ricorrente abile in misura del 50% nella sua originaria professione, e ciò a fronte dei postumi residuali che interessano l'anca sinistra e l'arto inferiore destro (cfr. doc. _).
Dall'incarto __________ richiamato da questo TCA si evince che __________, nell'agosto 2000, è stato periziato dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. XVII1).
Dopo aver ricostruito l'anamnesi dell'assicurato ed averne descritto lo status clinico e radiologico, il dottor __________ ha posto le seguenti diagnosi:
" Esiti dopo politrauma con frattura della gamba destra (stato dopo osteosintesi e reosteosintesi).
Stato dopo trauma cranico e fratture costali multiple.
Stato dopo lussazione dell'anca sinistra, stato dopo frattura diafisaria esposta dell'ulna sinistra"
(XVII1, p. 4).
In seguito, lo specialista incaricato dall'__________ ha così discusso la questione dell'esigibilità lavorativa:
" Tenuto conto dei disturbi residui che il paziente localizza principalmente nell'anca sinistra (vedi nota del medico _____ del 5.1.2000), la capacità lavorativa per lavori di scarso impegno fisico è da valutare al 50%.
Questo grado di capacità lavorativa va fatto risalire già a partire dal decorso post-infortunistico. In seguito non vi è stato presumibilmente un miglioramento della capacità di lavoro anche se la mia valutazione si riferisce a una visita del 21.8.2000 e del 25.8.2000. In futuro prevedibilmente la capacità lavorativa resterà limitata al 50% (per quello che riguarda le cause di natura ortopedica e in particolare per la coxartrosi)"
nonché quella riguardante le possibilità per migliorare la capacità lavorativa dell'assicurato:
" Al momento attuale si può affermare che i provvedimenti sanitari sono stati tutti messi in opera, e le cure possono essere ritenute al momento concluse. Non vedo quindi una possibilità di migliorare la capacità di lavoro tramite provvedimenti sanitari.
È invece possibile migliorare la capacità di lavoro tramite provvedimenti di ordine professionale: tenuto conto dei fattori invalidanti di ordine ortopedico (esiti dopo frattura complicata della gamba destra, esiti dopo lussazione dell'anca sinistra con coxartrosi post-traumatica, esiti dopo frattura esposta dell'ulna sinistra) è possibile migliorare la capacità di lavoro unicamente tramite provvedimenti di ordine professionale: il paziente dovrebbe trovare un lavoro che non comporti lunghi spostamenti a piedi o su terreni irregolari, e che non comporti sforzi di sollevamento di pesi. Data la giovane età del paziente mi sembra ragionevole procedere a provvedimenti di integrazione professionale, visto che il lavoro di cameriere, tenuto conto dei fattori invalidanti sopra elencati, non potrà più essere ragionevolmente esercitato.
In un lavoro sedentario, e che non comporti sforzi di sollevamento di pesi, i tempi di lavoro esigibili potrebbero valutarsi tra le 6-8 ore giornaliere.
(…)" (XVII1, p. 4-5).
In corso di causa, questa Corte ha ritenuto necessario interpellare il dottor __________, al quale sono stati sottoposti alcuni quesiti attinenti alle diagnosticate affezioni di natura ortopedica (cfr. XXXI).
Queste le risposte fornite dal succitato specialista:
" 1. I disturbi lamentati dall'assicurato a livello dell'anca sinistra e della gamba destra risultano sufficientemente oggettivabili?
- I disturbi lamentati dall'assicurato (dolori all'anca sinistra, dolori alla deambulazione alla gamba destra) risultano sufficientemente oggettivabili. Per i dettagli rimando alla mia perizia per l'Assicurazione invalidità del Cantone Ticino datata 5 dicembre 2000.
2. Le affezioni di natura ortopedica da lei diagnosticate si trovano o meno, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico del 4 ottobre 1993?
- le affezioni di natura ortopedica da me diagnosticate si trovano in una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico del 4 ottobre 1993.
3. Tenuto esclusivamente conto dei postumi oggettivabili dell'infortunio del 4 ottobre 1993, come giudica (%) la capacità lavorativa di __________ nella sua originaria professione di cameriere?
Quali impedimenti funzionali (descrizione) limitano, eventualmente, l'assicurato nell'esercizio della succitata attività?
- Nella professione di cameriere, che comporta continui e frequenti sforzi di marcia e esige di stare quasi sempre in piedi, la capacità lavorativa, tenuto conto esclusivamente dei postumi oggettivabili dell'infortunio del 4 ottobre 1993, è ridotta: teoricamente il paziente potrebbe lavorare per 4-5 ore al giorno suddivise tra mattino e pomeriggio. Questo significa in teoria che la capacità lavorativa è valutabile tra il 45-50% (percentuale variabile a seconda delle condizioni obiettive di lavoro). Gli impedimenti funzionali che limitano l'assicurato nell'esercizio dell'attività di cameriere risiedono principalmente nella artrosi dell'anca sinistra derivante dal trauma e negli esiti da frattura complicata della gamba destra, che limitano la capacità di marcia. Le limitazioni funzionali sono obiettivabili dalla riduzione della massa muscolare alla coscia sinistra e alla gamba destra, riscontrata in occasione della visita del 21.08.2000.
4. Alla luce dei dati anamnestici e di quanto da lei accertato in sede peritale, le consta che le condizioni di salute dell'assicurato (limitatamente alle sequele infortunistiche) si siano sostanzialmente modificate a contare dal momento in cui la __________ ha dichiarato chiuso il caso (dicembre 1997)?
- Alla luce dei dati anamnestici ritengo che non vi siano sostanziali modifiche dal dicembre 1997.
Per quello che riguarda invece gli accertamenti radiologici (vedi anche punto 3) della mia perizia per l'assicurazione invalidità) è stato constatato un miglioramento del reperto di coxartrosi a sinistra confrontando una radiografia del giugno 1997 con una del 21.8.2000 (prima radiografia eseguita pochi mesi dopo l'intervento di osteotomia all'anca sinistra). Questo miglioramento del reperto radiologico non significa necessariamente un miglioramento dei disturbi soggettivi, può però significare che per il futuro non vi è da attendersi un peggioramento della artrosi"
(XXXIII).
Sempre dall'incarto __________ emerge che il ricorrente è pure affetto da un'insufficienza renale cronica dialisi-richiedente con anemia renale, osteopatia renale, iperparatiroidismo secondario e ipertensione arteriosa renale. __________, dal dicembre 1997 e nell'attesa d'essere sottoposto a trapianto renale, necessita di una costante emodialisi (cfr. XVII2).
In data 28 agosto 2001, il TCA ha preso contatto con il Servizio di nefrologia dell'Ospedale regionale di __________, allo scopo di chiarire la questione concernente l'eziologia della summenzionata patologia renale (cfr. XXXII).
A mente del dottor __________, __________, l'esistenza di nesso di causalità naturale con l'evento traumatico dell'ottobre 1993, è da considerare semplicemente possibile:
" (…).
La biopsia renale effettuata nel 1997 ha mostrato una glomerulosclerosi focale segmentale con pure grave arteriolosclerosi ed incipiente arteriolonecrosi. Una glomerulosclerosi focale segmentale può da una parte essere un'affezione primaria e dall'altra può essere un processo secondario sulla base di un'altra affezione sistemica. Il quadro compatibile con una nefrosclerosi maligna potrebbe essere visto nell'ambito di una ipertensione maligna. È però da menzionare che la biopsia renale è stata effettuata in uno stadio molto avanzato della malattia renale (il paziente aveva già iniziato la terapia sostitutiva della funzione renale). Il quadro istologico in tale stadio della malattia è spesso poco specifico e non permette delle conclusioni esatte.
Non sono riuscito a documentare se nel 1993 e nel 1994 fosse già presente una proteinuria. Nel 1995 vi era una proteinuria ma non ancora un'insufficienza renale. Il 16.1.1996 è documentata una positività dell'antigene dell'epatite B. Non è documentato che prima dell'intervento l'antigene fosse negativo.
In sintesi di può concludere quanto segue:
- è pressoché impossibile che un paziente sviluppi un'insufficienza renale cronica dialisi-richiedente quale reazione al materiale abituale di osteosintesi.
- non è documentato che il paziente sia epatite B antigene positivo in seguito a trasfusioni ricevute in occasione dell'incidente del 1993. Negli ultimi quattro anni è comunque solo portatore dell'antigene. La PCR per l'epatite B virus è risultata negativa. Non è si trattato perciò in questi ultimi anni di un'epatite B cronica attiva. Nell'ambito di un'epatite B si vede frequentemente una vascolite ed anche una glomerulonefrite che può portare all'insufficienza renale. La frequenza della glomerulonefrite nell'epatite B è però molto inferiore al 10%. Un eventuale nesso di causalità tra l'evento traumatico del 4.10.1993 e l'affezione nefrologica non è da escludere del tutto e quindi è da ritenersi possibile"
(XXXV la sottolineatura ed il grassetto sono del redattore).
2.7. Attentamente esaminata la documentazione presente all'inserto - segnatamente il referto 9 ottobre 2001 del dottor __________, __________ di nefrologia dell'Ospedale regionale di __________ (cfr. XXXV) - lo scrivente Tribunale ritiene che la __________ abbia correttamente negato il proprio obbligo contributivo in relazione all'affezione renale di cui soffre __________. In effetti, non è stato dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che l'insufficienza renale costituisce una naturale conseguenza dell'infortunio del 4 ottobre 1993 (cfr., al proposito, il consid. 2.4.).
A mente del TCA, la suddetta conclusione non è però applicabile ai disturbi dell'apparato locomotore lamentati dall'insorgente. Grazie all'istruttoria di causa si è infatti dimostrato che, al momento in cui la __________ ha dichiarato chiuso il caso (dicembre 1997), __________ non aveva affatto raggiunto lo status quo ante, rispettivamente quo sine, a margine dell'evento infortunistico assicurato.
In particolare, il dottor __________, specialista nella materia che qui interessa ed autore della perizia 5 dicembre 2000, allestita per conto dell'__________, ha affermato che gli invalidanti disturbi a livello dell'anca sinistra e dell'arto inferiore destro si trovano ancora in una relazione di causalità naturale con l'infortunio del 4 ottobre 1993 (cfr. doc. _).
Del resto, non può neppure essere ignorata la circostanza che la __________ ha sì dichiarato ormai estinto il nesso di causalità naturale fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute lamentato da __________ ma, d'altro canto, gli ha comunque riconosciuto un'IMI del 17%, per tenere conto della memomazione dell'integrità risultante proprio dai postumi residuali all'anca sinistra nonché alla gamba e caviglia destra (cfr. doc. _). Posto come l'esistenza di un nesso di causalità naturale (ed adeguata) costituisca un presupposto necessario per fondare il diritto alle prestazioni - a prescindere dalla loro natura l'assicuratore LAINF convenuto, dichiarato estinto il legame causale a decorrere dal 13 dicembre 1997, avrebbe logicamente dovuto negare all'assicurato anche il diritto all'indennità per menomazione. In realtà, giustamente non lo ha fatto.
In esito ai considerandi che precedono, questa Corte ritiene ormai assodato che __________ abbia presentato, anche dopo il 12 dicembre 1997, dei disturbi in relazione di causalità naturale ed adeguata (cfr., a quest'ultimo riguardo, la dottrina e la giurisprudenza menzionate al consid. 2.5. in fine) con l'infortunio del 4 ottobre 1993.
Quindi, nella misura in cui l'assicuratore LAINF convenuto, a far tempo dal 13 dicembre 1997, ha negato all'evento infortunistico assicurato ogni rilevanza causale in relazione ai disturbi di localizzati all'anca sinistra ed all'arto inferiore destro, l'impugnata decisione su opposizione va senz'altro annullata.
Per quanto qui d'interesse, il dottor __________ - chiamato dalla __________ a prendere posizione in merito al referto 25 settembre 2001 del dottor __________ - ha affermato, a proposito della risposta fornita al quesito n. 2, che essa "… risulta del tutto opinabile siccome non tiene affatto conto del criterio della verosimiglianza preponderante chiaramente indicato dall'Avv. __________ nella sua lettera del 28.08.01" (rapporto 18.10.2001 del dottor __________ accluso a XL).
In realtà, questa Corte ha l'impressione che l'assicuratore infortuni convenuto cerchi di travisare l'opinione enunciata dal dottor __________. In effetti, non può essere seriamente contestato che quest'ultimo abbia inteso rispondere positivamente al chiaro quesito sottopostogli; se così non fosse, egli avrebbe optato per una diversa formulazione.
Il solo fatto che il dottor __________ abbia omesso d'indicare che la relazione di causalità naturale è data secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, non permette quindi di concludere che la medesima relazione sarebbe dimostrata in modo insufficiente.
2.8. Vincente in causa, il ricorrente, patrocinato da un avvocato, ha diritto ad un'indennità per ripetibili da mettere a carico dell'autorità amministrativa convenuta (cfr. art. 108 cpv. 1 lett. g LAINF). La sua domanda intesa ad essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria gratuita diventa pertanto priva d'oggetto (cfr., fra le tante, STFA 18 agosto 1999 nella causa T., U 59/99).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
§ L’impugnata decisione su opposizione é annullata.
§§ È accertata, anche dopo il 12 dicembre 1997, l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio 4 ottobre 1993 ed i disturbi di natura ortopedica lamentati dall’insorgente, così come ai considerandi.
§§§ La causa é rinviata alla __________ affinché si esprima, mediante l’emissione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni dopo il 12 dicembre 1997.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La __________ verserà al ricorrente fr. 1'800.-- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti