Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2002 35.2000.34

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.2000.00034   mm/cd

Lugano 8 agosto 2002  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 20 aprile 2000 di

__________, 

rappr. da: __________,   

contro  

la decisione del 21 gennaio 2000 emanata da

__________, 

rappr. da: avv. __________,    in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   In data 16 agosto 1998, __________ - che, all'epoca, esercitava l'attività di fisioterapista indipendente in misura del 50% ed era facoltativamente assicurata contro gli infortuni presso la __________ - è rimasta vittima nella propria abitazione di __________ di un'aggressione da parte del suo ex marito, __________.

                                         I medici del PS dell'Ospedale regionale di __________ hanno diagnosticato delle ferite lacero-contuse frontali e torcicollo (cfr. doc. _).

                                         Il caso è stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le proprie prestazioni assicurative.

                                         Con decreto d'accusa del 30 giugno 1999 del PP __________, __________ è stato condannato ad una pena di 60 giorni di detenzione sospesi condizionalmente, siccome ritenuto colpevole di lesioni semplici nei confronti di __________ (cfr. doc. _).

                               1.2.   Con decisione formale del 26 aprile 1999, l'assicuratore LAINF - limitatamente ai soli disturbi somatici - ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni a decorrere dal 17 aprile 1999, difettando, a partire da tale data, una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico dell'agosto 1998.

                               1.3.   In data 30 luglio 1999, la __________ ha emanato una seconda decisione formale, mediante la quale ha negato, a far tempo dal 1° agosto 1999, il proprio obbligo contributivo anche per quel che riguarda i disturbi di natura psichica di cui soffre __________. L'assicuratore infortuni ha essenzialmente sostenuto che, a partire dalla summenzionata data, le condizioni di salute psichica dell'assicurata erano imputabili esclusivamente allo status quo sine.

                               1.4.   A seguito delle opposizioni interposte dall'avv. __________ per conto dell'assicurata, la __________, in data 21 gennaio 2000, ha sostanzialmente ribadito il contenuto delle sue prime decisioni (cfr. doc. _).

                               1.5.   Con tempestivo ricorso del 20 aprile 2000, __________, sempre patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto che la __________ venga condannata a versarle ulteriori prestazioni assicurative a partire dal 17 aprile, rispettivamente, dal 1° agosto 1999 (cfr. I, p. 34).

                                         Questi, in particolare, gli argomenti addotti dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:

"  Nella fattispecie è avantutto fuor di dubbio che, come la "__________" stessa riconosce, il grave infortunio del 16 agosto 1998 ha ulteriormente e seriamente pregiudicato le condizioni di salute fisiche e psichiche della ricorrente, già parzialmente compromesse da uno stato di malattia preesistente.

Nel caso in esame è inoltre indiscutibile che, come viene ammesso anche dalla "__________", questo ulteriore pregiudizio alla salute fisica e psichica riportato dalla ricorrente, la quale a causa del suo stato di malattia preesistente già era inabile al lavoro e al guadagno in misura del 50%, ha cagionato un'ulteriore diminuzione della sua capacità lavorativa e della sua capacità lucrativa residue, che si sono così ridotte a zero.

Nel caso che ci occupa è altresì incontestabile e incontestato che la ricorrente, nonostante le terapie mediche cui essa è stata ed è sottoposta, presenta ancora importanti disturbi alla sua salute fisica e psichica, a dipendenza dei quali essa è sempre completamente inabile al lavoro e, di per sé, al guadagno, come pure che la ricorrente necessita tuttora di cure mediche sia dal profilo fisico, sia da quello psichico al fine di migliorare le sue condizioni di salute.

Queste circostanze, peraltro, come detto, non contestate dalla "_________", sono comunque comprovate sia dalla documentazione medica figurante nell'incarto LAINF concernente la ricorrente, specie dai pareri 22 dicembre 1998 e 11 maggio 1999 del dott. __________, dal pareri 11 agosto e 13 ottobre 1999 del dott. __________ e Niederberger, dal parere 23 agosto 1999 del dott. __________ e dal parere 17 dicembre 1999 del dott. __________ in __________, specialista FMH in medicina interna, il quale è pure attivo presso la __________, sia, più recentemente, dal parere 17 marzo 2000 del dott. __________ nonché dai pareri 19 marzo e 3 aprile 2000 del dott. __________.

Del resto, se così non fosse, l'Ufficio dell'assicurazione invalidità non avrebbe certo accolto la domanda di revisione della mezza rendita d'invalidità presentata dalla ricorrente, assegnandole una rendita d'invalidità intera.

Aggiungasi che, come si può evincere dal rapporto 17 dicembre 1999 del dott. __________, nel corso del mese di novembre 1999 lo stato di salute della ricorrente era tale che si è resa necessaria la sua ospedalizzazione presso la __________ nel periodo compreso fra il 15 novembre e il 7 dicembre 1999.

3.5.

Come già anticipato, nella querelata decisione la "__________" ritiene invece che dopo il 16 aprile 1999 non sia più dato il nesso di causalità naturale fra l'infortunio del 16 agosto 1988 e il pregiudizio alla salute fisica riportato dalla ricorrente nonché la conseguente ulteriore diminuzione della sua capacità lavorativa e della sua capacità lucrativa residue, come pure che dopo il 31 luglio 1999 non sussista più neanche il nesso di causalità naturale fra tale evento infortunistico e il pregiudizio alla salute psichica della ricorrente nonché la conseguente ulteriore diminuzione della sua abilità lavorativa e della sua abilità lucrativa residue.

Per questo motivo giusta la "__________" oltre tali date la ricorrente non avrebbe più alcun diritto di continuare a beneficiare di prestazioni assicurative da parte sua per i postumi fisici e psichici dell'infortunio occorsole il 16 agosto 1998.

Le argomentazioni della "__________" si fondano sul parere 13 gennaio 2000 del proprio consulente medico, dott. __________, nonché sul parere 17 dicembre 1999 del proprio consulente psichiatrico, dott. __________, i quali considerano che i disturbi fisici e psichici che la ricorrente presenta tuttora dopo l'infortunio del 16 agosto 1998 siano sostanzialmente identici a quelli da cui essa era affetta prima di tale evento, per il che non sarebbe più dimostrato secondo il principio della verosimiglianza preponderante che il loro persistere sia ancora riconducibile all'infortunio stesso.

Con altre parole, secondo detti medici l'infortunio in questione avrebbe causato solo un peggioramento momentaneo delle condizioni di salute della ricorrente, aggravando temporaneamente i suoi disturbi fisici e psichici preesistenti, ragion per cui lo "status quo sine" sarebbe stato raggiunto dopo otto mesi dall'evento infortunistico occorsole per quel che è del pregiudizio alla salute fisica da lei riportato e dopo un anno per quel che è del pregiudizio alla salute psichica da lei subito

La ricorrente, dal canto suo, contesta tutte queste asserzioni della "__________".

3.5.1.

Avantutto giova sottolineare che determinante per stabilire quali fossero le effettive condizioni di salute della ricorrente prima dell'infortunio del 16 agosto 1998, ossia il suo stato di malattia preesistente, è la perizia 6 settembre 1996 del __________, perizia esperita su incarico di codesto Tribunale nelle cause incarti N. 32.95._e N. 32.95._ che opponevano la ricorrente all'Ufficio dell'assicurazione invalidità: si tratta infatti dell'ultimo referto medico in ordine cronologico, sulla base del quale è stata concessa alla ricorrente la mezza rendita d'invalidità di cui essa beneficiava nel momento in cui è rimasta vittima dell'evento infortunistico in questione.

Da detta perizia del __________ si può evincere che la ricorrente a quell'epoca presentava affezioni di varia natura, in parte pregiudicanti la sua capacità lavorativa e la sua capacità lucrativa e in parte no, a causa delle quali essa era appunto da considerare invalida al 50% a partire dal 1° gennaio 1995: si trattava di patologie interessanti il campo ortopedico, quello neurologico e soprattutto quello psichiatrico.

Più precisamente, dal punto di vista ortopedico la diagnosi e la valutazione contenute nella perizia del __________ erano le seguenti:

"DIAGNOSI:   ‑   sindrome dorso‑lombare cronica con cifoscoliosi toracica e tendinomiosi.

                        ‑   Lieve sindrome da attrito sottoacro­miale spalla dx in st. d. distorsione spalla dx nel 1994.

                        ‑   Condropatia patellare ginocchio bila­teralmente.

                        ‑   Sindrome cervico‑brachiale dx con discopatia C5‑6.

VALUTAZIONE:

Dal punto di vista ortopedico non vi sono cambiamenti di rilievo, rispetto al 1993. Soffre di una sindrome panvertebrale cronica in relazione con disturbi statici della colonna. L'esame clinico permette di escludere problemi di tipo radicolare.

A livello cervicale si evidenzia una discopatia C5‑6.

I disturbi lamentati alla spalla dx sono compatibili con sindrome d'attrito sottoacromiale di lieve entità, e che non compromette comunque la funzione della spalla. I lievi disturbi alle ginocchia sono spiegabili con una condropatia patellare.

Dal punto di vista ortopedico ritengo che l'assicurata sia completamente abile nella sua professione di fisiotera­pista.

L'attuale incapacità lavorativa è da collegare a problemi di ordine psicologico".

Dal profilo neurologico la citata perizia riportava la seguente valutazione:

"  In seguito all'infortunio nel 1990 la P. soffre di cervicalgie e cefalee emicraniche ds croniche, di origine spondilogena/tensiva, favorite anche dalla presenza di una periartropatia della spalla ds con sospetta rottura parziale della cuffia rotatoria. Non vi è chiara componente emicranica, a parte occasionali cefalee diffuse associate a nausea, per cui non vi è indicazione ad una terapia di fondo (betabloccanti comunque controindicati a causa dell'ipotensione arteriosa, Sibelium discutibile a causa delle reazioni di panico e tendenze depressive). La zona di ipoestesia/algesia alla faccia esterna della coscia ds è ben compatibile con una meralgia parestetica, non necessita misure particolari.

Dal lato strettamente neurologico non vi è limitazione dalla capacità lavorativa, da valutare in funzione della sindrome dolorosa cronica e dell'aspetto psichiatrico".

Infine dal profilo psichiatrico i periti del __________ hanno diagnosticato che la ricorrente era affetta da un "Disturbo Borderline di Personalità con tratti fobico‑ossessivi", da un "Disturbo d'Ansia generalizzato" e da un "Disturbo di Somatizzazione in parte differenziato" a dipendenza dei quali essa era inabile al lavoro in misura del 40% nella sua professione di fisioterapista e in altre adeguate.

Come già anticipato, la perizia del __________ ha evidenziato che i disturbi di natura ortopedica e neurologica presentati dalla ricorrente non avevano conseguenze invalidanti: i periti del __________ nella determinazione del grado d'invalidità globale della ricorrente hanno invece tenuto conto dell'elemento dolore, specificando tuttavia che non si trattava di una diagnosi.

La menzionata perizia del __________ così concludeva:

"  Lo stato invalidante dell'A. è a nostro parere recente­mente peggiorato nella sua globalità.

Si può, anche sulla base degli atti a nostra disposizione, valutare l'incapacità lavorativa globale dell'A. al 50% dall'1.1.1995 fino ad ora e continua.

(…).

Lo stato di salute appare attualmente stabilizzato e la presente incapacità lavorativa dovrebbe mantenersi a questo livello salvo complicazioni"

(la sottolineatura è nostra).

Notisi che quest'ultima conclusione dei periti del __________ è in totale contrasto con la querelata decisione, laddove essa afferma:

"  Non da ultimo, va rilevato che nel corso degli anni precedenti l'infortunio del 16.8.1998, i disturbi fisici e psichici dell'assicurata hanno subito un lento ma costante peggioramento e che la prognosi era tendenzialmente negativa per il futuro, essendo intervenuta una cronicizzazione. In questo modo si spiega il fatto che apparentemente l'incapacità lavorativa dell'assicurata da parziale sia divenuta totale. L'evento infortunistico ha senz'altro giocato un ruolo in questo processo, ma la sua ingerenza in quest'ultimo, già in corso da anni, dev'essere limitata nel tempo ".

E' pure del tutto a torto che la "__________" e il dott. __________ si permettono di mettere in dubbio che il dott. __________ e i medici della __________ non sarebbero stati debitamente informati dalla ricorrente sul suo stato di malattia preesistente all'infortunio del 16 agosto 1998.

Altrettanto insostenibile è la tesi della "__________" secondo cui i pareri dei propri medici consulenti sarebbero senz'altro da preferire a quelli dei medici presso i quali è in cura la ricorrente, poiché, dato il rapporto di fiducia che li lega a quest'ultima, essi non sarebbero più in grado di essere oggettivi.

Se così fosse, ciò dovrebbe valere altresì per i medici consulenti della "__________", considerato come anche fra quest'ultima e detti medici esiste un rapporto di fiducia e che le loro prestazioni vengono da lei pagate.

3.5.2.

Come già parzialmente anticipato in precedenza, a causa dell'infortunio di cui è rimasta vittima il 16 agosto 1998 le condizioni di salute psichiche della ricorrente sono molto peggiorate: al proposito si vedano segnatamente i pareri 23 agosto 1999, 19 marzo e 3 aprile 2000 del dott. __________.

Questo medico nel suo ultimo parere, rispondendo alle domande postegli dalla sottoscritta legale con lettera 27 marzo 2000, ha confermato la diagnosi da lui espressa nel corso del colloquio telefonico del precedente 23 marzo, vale a dire che a dipendenza dell'infortunio del 16 agosto 1998 la ricorrente ha riportato una reazione acuta da stress (F 43.00 ICD‑10) nonché una sindrome post‑traumatica da stress (F 43.1 ICD‑10).

Nello stesso parere il dott. __________ ha pure confermato che la reazione acuta da stress e la sindrome post‑traumatica da stress riportate dalla ricorrente a dipendenza di tale evento infortunistico hanno cagionato un'ulteriore diminuzione della sua capacità lavorativa residua, riducendola allo 0%: detto medico ha poi precisato che la "reazione acuta da stress è regredita in breve tempo", mentre la ricorrente è tuttora affetta dalla sindrome post‑traumatica da stress, a causa della quale essa è sempre "inabile al lavoro in misura totale, sia nella sua attività di fisioterapista, sia in altre attività professionali".

A questo proposito il dott. __________ ha altresì spiegato quanto segue:

"  In condizioni normali, anche la sindrome post­traumatica da stress tende a guarire al più tardi nel corso di due anni dopo il suo inizio. In alcuni casi rari diventa cronica, o si trasforma in una sindrome depressiva e ansiosa cronica. E' una trasformazione che comunque dipende dalle definizioni delle affezioni mentali, e non cambia niente sulla capacità lavorativa di colui che ne soffre. Nel caso della Signora __________, ci sono dei fattori che hanno inciso negativamente sul decorso della malattia in questione, rallentandone il decorso naturale (quando si parla di decorso "naturale", bisogna però sempre considerare che si tiene conto anche di una presa a carico medica e psicologica adeguata).Tra i fattori che incidono negativamente sul decorso notiamo:

a)    i forti e persistenti dolori di cui soffre, e la cui natura patologica è stata evidenziata dal Dott. __________ i, nel suo parere del 17 marzo 2000;

b)    è probabile che ci siano anche fattori dovuti ad una maggiore vulnerabilità nel campo psichico, dovuta alle affezioni diagnosticate in precedenza anche al __________;

c)    le minacce più volte proferite dall'ex‑marito, e l'ulteriore infortunio subito sull'autostrada in zona di __________a, hanno sicuramente influito in modo molto negativo sulla guarigione della paziente, nel senso che il decorso normale della malattia rimane "normale" nella misura in cui "normali" sono le circostanze di vita del paziente. Se qualcuno viene minacciato di morte, e se, anzi viene fatto oggetto di un attentato, si bloccano i normali meccanismi che naturalmente tendono a riparare il danno psichico, rendendo molto difficile anche la presa a carico psicoterapeutica ".

Nello stesso parere il dott. __________ ha pure evidenziato che la ricorrente in relazione alla sindrome post‑traumatica da stress necessita tuttora di cure psichiatriche al fine di migliorare il suo stato di salute psichico, segnatamente per "diminuire l'intensità della sintomatologia che si è prodotta a partire dal 16 agosto 1998".

Contrariamente all'opinione del dott. __________ e quindi della "__________" il dott. __________ nel suo parere 3 aprile 2000 ha messo in luce che le due affezioni riportate dalla ricorrente a dipendenza dell'infortunio del 16 agosto 1998 nulla hanno a che vedere con i disturbi psichici da lei presentati prima di tale evento e diagnosticati nella perizia del __________: il menzionato peggioramento del suo stato di salute non consiste dunque in un semplice aggravarsi dei suoi disturbi psichici preesistenti, bensì dell'insorgere di due nuove affezioni, per il che si può senz'altro affermare che in seguito all'evento infortunistico in questione al preesistente pregiudizio alla salute psichica presentato dalla ricorrente se ne è aggiunto uno nuovo.

Inoltre secondo il dott. __________ senza il prodursi dell'evento infortunistico in questione il peggioramento delle condizioni di salute psichiche della ricorrente, ossia il nuovo pregiudizio alla sua salute psichica, come pure la conseguente riduzione della sua capacità lavorativa e della sua capacità lucrativa residue non si sarebbero potuti verificare.

Tale medico ha pure sottolineato che l'infortunio del 16 agosto 1998 è tuttora da considerare come la condizione sine qua non della sindrome post­traumatica da stress da cui è affetta la ricorrente nonché della sua conseguente inabilità al lavoro e al guadagno totali e che, di conseguenza, lo "status quo sine" non è finora stato raggiunto.

Ne deriva che il parere 3 aprile 2000 del dott. __________ comprova che, al contrario di quanto sostenuto dal dott. __________ e dalla "__________" nella querelata decisione, il nesso di causalità naturale tra l'infortunio occorso alla ricorrente il 16 agosto 1998 e l'ulteriore pregiudizio alla salute psichica da lei riportato nonché la conseguente ulteriore diminuzione della sua capacità lavorativa e della sua capacità lucrativa residue sussiste anche dopo il 31 luglio 1999 e tuttora, ragion per cui lo "status quo sine" non è ancora stato raggiunto.

A titolo cautelativo la ricorrente postula che, se del caso, codesto Tribunale ordini l'allestimento di una perizia medica.

Infine la ricorrente, sebbene la "__________" nella querelata decisione non si sia pronunciata sulla questione, ribadisce anche in questa sede che nella fattispecie va altresì ammessa l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento infortunistico del 16 agosto 1998 e l'ulteriore pregiudizio alla salute psichica da lei riportato nonché la conseguente ulteriore diminuzione della sua capacità lavorativa e della sua capacità lucrativa residue, poiché detto infortunio, in considerazione di tutte le circostanze concrete del caso, specie della gravità del medesimo e della drammaticità delle circostanze in cui esso ha avuto luogo, appare di per sé idoneo, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, ad aver cagionato e a cagionare la sindrome post­traumatica da stress della ricorrente, come pure la completa inabilità al lavoro e al guadagno della stessa che ne è conseguita e ancora ne consegue.

3.5.3.

Analoghe conclusioni s'impongono sostanzialmente anche per quel che è dei postumi infortunistici fisici di cui soffre tuttora la ricorrente.

A causa dell'infortunio subito il 16 agosto 1998 anche lo stato di salute fisico della ricorrente è notevolmente peggiorato: al proposito si vedano in particolare i pareri 22 dicembre 1998 e 11 maggio 1999 del dott. __________, i pareri 11 agosto e 13 ottobre 1999 del dott. __________ e del dott. __________ nonché i pareri 17 dicembre 1999 e 17 marzo 2000 del dott. __________.

Come risulta da questi atti medici, specie dal parere 17 marzo 2000 del dott. __________, il peggioramento in questione non consiste solo nell'aggravamento dei disturbi fisici di cui già soffriva la ricorrente prima di tale evento infortunistico e diagnosticati nella perizia del __________, ma anche nell'insorgere di nuove affezioni, ossia di un' "ernia discale cervicale con sintomi di compressione del nervo cervicale C6 a sx" nonché con "dolori e disturbi della sensibilità nel braccio sx",  di un importante "calo dell'acuità visiva dell'occhio dx" di gravi "disturbi dell'equilibrio con insicurezza alla deambulazione e cadute" nonché di importanti "disturbi neuropsicologici ".

I citati pareri medici dimostrano altresì che l'ulteriore pregiudizio alla salute fisica riportato dalla ricorrente a dipendenza dell'infortunio del 16 agosto 1998 ha cagionato un'ulteriore diminuzione della sua capacità lavorativa e della sua capacità lucrativa residue, che si sono ridotte allo 0%.

Attualmente la ricorrente è sempre inabile al lavoro in misura completa sia nella sua attività di fisioterapista, sia in qualsiasi altra attività e ciò per i soli postumi fisici di tale evento infortunistico: addirittura, come rileva il dott. __________ nel suo parere 17 marzo 2000, "solo l'ernia discale e i disturbi neuropsicologici rendono impensabile la gestione di uno studio fisioterapico in proprio come ha fatto la paziente prima di essere strangolata".

Giova al proposito ricordare che, come si può evincere dalla perizia del __________, i disturbi fisici preesistenti della ricorrente non avevano di per sé alcun effetto invalidante prima dell'evento infortunistico del 16 agosto 1998.

Dal menzionati atti medici emerge pure che la ricorrente in relazione al postumi fisici di detto infortunio necessita tuttora di cure mediche al fine di migliorare le sue condizioni di salute, in particolare di terapie medicamentose, fisioterapiche e antalgiche.

Contrariamente all'opinione del dott. __________ e dunque della "__________" nella fattispecie i più volte menzionati pareri medici comprovano secondo il principio della verosimiglianza preponderante il sussistere anche dopo il 16 aprile 1999 del nesso di causalità naturale fra l'infortunio del 16 agosto 1998 e l'ulteriore pregiudizio alla salute fisica riportato dalla ricorrente nonché la conseguente ulteriore diminuzione della sua capacità al lavoro e al guadagno residue e che, di conseguenza, pure per i postumi infortunistici fisici lo "status quo sine" non è ancora stato raggiunto.

A titolo cautelativo la ricorrente postula che, se del caso, codesto Tribunale ordini l'allestimento di una perizia medica.

Infine, sebbene la "__________" nella querelata decisione non si esprima su questa questione, la ricorrente ribadisce che nel caso in esame è senz'altro dato anche il nesso di causalità adeguata dell'evento infortunistico che ci occupa con l'ulteriore pregiudizio alla salute fisica della ricorrente e la conseguente ulteriore diminuzione della sua abilità lavorativa e della sua abilità lucrativa residue, poiché l'infortunio del 16 agosto 1988, in considerazione di tutte le circostanze concrete del caso, specie della gravità del medesimo e della drammaticità delle circostanze in cui esso ha avuto luogo, appare di per sé idoneo, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, ad aver cagionato e a cagionare le nuove affezioni fisiche di cui soffre la ricorrente, come pure il peggioramento dei suoi disturbi fisici preesistenti nonché la totale incapacità al lavoro e al guadagno della stessa che ne è conseguita e ancora ne consegue."

                               1.6.   La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. VIII).

                               1.7.   Con ordinanza del 26 ottobre 2000, questa Corte ha ordinato una perizia medica giudiziaria a cura della Clinica __________ di riabilitazione di __________ (cfr. X).

                                         Con scritto del 19 dicembre 2000, la suddetta clinica ha comunicato al TCA di dover rinunciare al mandato (cfr. XV).

                                         Con ordinanza del 4 gennaio 2001, l'incarico d'eseguire la perizia è, finalmente, stato assegnato al Zentrum für Medizinische __________ di __________ (_ - cfr. XVII).

                               1.8.   In data 5 novembre 2001, il __________ ha consegnato il proprio referto peritale (XXIV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XXV).

                                         Entrambe le parti hanno preso posizione il 17 gennaio 2002 (cfr. XXIX e XXX).

                               1.9.   In data 25 gennaio 2002, il TCA ha nuovamente interpellato il __________, a cui è stato chiesto di prendere posizione su alcune delle obiezioni sollevate dai medici di fiducia dell'assicuratore convenuto, rispettivamente, dai medici curanti __________ (XXXI).

                             1.10.   Il complemento peritale allestito dai periti giudiziari è stato ricevuto dal TCA il 25 marzo 2002 (XXXIV). Alle parti è stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni (cfr. XXXV), ciò che ha avuto luogo il 24 aprile 2002 (cfr. XL), rispettivamente, il 17 maggio 2002 (cfr. XLIV).

                             1.11.   L'8 maggio 2002, lo scrivente Tribunale ha chiesto al PD dott. __________, __________ presso la Clinica di oftalmologia dell'Ospedale cantonale di __________, di pronunciarsi a proposito dell'eziologia della riduzione di visus all'occhio destro presentata dalla ricorrente (cfr. XLI).

                                         La risposta del suddetto specialista reca la data del 30 maggio 2002 (cfr. XLVIII).

                                         in diritto

                               2.1.   Questa Corte deve valutare se i disturbi somatici e psichici di cui __________ soffre, si trovavano - anche dopo il 16 aprile 1999, rispettivamente, il 31 luglio 1999 in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico del 16 agosto 1998.

                                         Qualora fosse accertata la persistenza di postumi di natura infortunistica al di là delle suddette date, la causa andrebbe  retrocessa alla __________ per un esame delle prestazioni ancora spettanti all'assicurata.

                               2.2.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

                                         Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-  quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

                                         -  quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

                                         (cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

                                         Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

                               2.3.   Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

                               2.4.   Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.

                                         In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.

                                         Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e, infine, in DTF 115 V 133, in cui la somma Istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.

                                    Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio ma all'evento infortunistico come tale, valutato oggettivamente in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).

"  A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio".

                                         Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").

                                   Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio, caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U 154, 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "È noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".

                                         Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico:

"  Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica".

                                         I criteri di maggior rilievo sono:

                                         -  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

                                         -  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

                                         -  la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

                                         -  i dolori somatici persistenti;

                                         -  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

                                         -  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

                                         -  il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

                                         Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.

                                         Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:

                                         -  infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;

                                         -  infortuni di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;

                                         -  infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).

                                         Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.

                                         Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:

                                         -  se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;

                                         -  in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.

                                         Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:

                                         -  la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o

                                         -  la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.

                                         Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.

                                         Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.

                                         Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.

                                         Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.

                                         In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.

                               2.5.   In casu, non è contestata la circostanza che __________ lamenti dei disturbi tanto organici che psichici.

                                         Onde favorire una migliore comprensione, il TCA tratterà in due momenti distinti la problematica somatica e quella psichica.

                            2.5.1.   Affezioni somatiche

                         2.5.1.1.   Dall'impugnata decisione emerge che l'assicuratore LAINF convenuto ha ritenuto che l'assicurata, a contare dal 17 aprile 1999, avrebbe raggiunto lo status quo sine a margine dell'evento infortunistico dell'agosto 1998. Così facendo, la __________ ha essenzialmente fatto riferimento alle conclusioni contenute nel rapporto 24 marzo 1999 del proprio medico fiduciario, il dottor __________, spec. in chirurgia:

"  A fronte dei problemi fisici, senza addentrarmi negli aspetti di ordine psichiatrico, do seguito alle vostre domande come segue:

ad. 1:

i disturbi di cui soffre la paziente non sono più causati in maniera probabile/preponderante dai postumi dell'evento del 16 agosto 1998;

ad. 1b:

i disturbi di cui soffre la paziente sono dovuti a problemi preesistenti quali commotio cerebri nel 1970, infortunio del 1984 interessante la colonna cervicale dopo il quale la paziente ha sempre lamentato disturbi. A questo riguardo si rimanda agli atti del Dott. __________ che conosceva la paziente già in epoca antecedente l'evento in causa: nel 1990 il collega aveva accertato esiti di distorsione cervicale con cervicalgia sinistra residua, intermittente su postumi di aggressione avvenuta nel 1984; le radiografie di quell'epoca commentate dal Dott. __________ segnalavano perdita di lordosi fisiologica cervicale con disturbi degenerativi nel segmento fra C4-C6.Questo rilevamento concorda, per altro, con le dichiarazioni della paziente ad AI come pure nella presa di posizione dell'ente stesso;

ad 1c:

un evento dello stesso genere come quello verificatosi, secondo l'esperienza generale ed il corso ordinario delle cose, è suscettibile di provocare eventualmente disturbi transitori che, nel giro di otto (8) mesi rientrano; diversamente diviene preponderante lo stato preesistente. Nel caso specifico reputo che trascorsi otto mesi dall'avvenuta aggressione, non è più dato un nesso di causalità adeguato, preponderante. Dal profilo Lainf, pertanto, ulteriori prestazioni quali inabilità lavorativa, cure mediche e via discorrendo non rientreranno più in considerazione oltre il 17.4.1999"

                                         (doc. _ la sottolineatura è del redattore).

                                         A conclusioni del tutto analoghe è pure pervenuto il dottor __________, spec. FMH in chirurgia, interpellato dalla __________ in sede di procedura d'opposizione:

"  (…).

Die mir gestellten Fragen beantworte ich wie folgt:

Ad 1.

Die somatischen Beschwerden, wie sie heute geklagt werden, entsprechen im Wesentlichen dem Beschwerdebild, wie es bereits 1996, also vor dem versicherten Ereignis bestanden hat. Neu ist eigentlich nur, dass gegenwärtig auch von einer linksseitigen Brachialgie gesprochen wird. Diese Brachialgie ist aber durchaus erklärbar aufgrund einer schweren Diskopathie C5/C6, die nachweislich bereits vor dem Ereignis vom 16.8.1998 bestanden hat. Somatische Schädigungen, die mit dem Ereignis von 1998 im Zusammenhang stehen könnten, lassen sich nicht objektivieren.

Ad 2.

Der allgemeinen Erfahrung nach und nach dem normalen Lauf der Dinge muss festgehalten werden, dass das Ereignis durchaus geeignet war, den bereits erheblichen Vorzustand temporär zu verschlimmern. Da aber eindeutige morphologische Schädigungen, die im Zusammenhang mit dem Ereignis von 1998 stehen könnten, fehlen und da bereits zu einem wesentlich früheren Zeitpunkt eine praktisch identische Schmerzsymtomatik geklagt wurde, ist davon auszugehen, dass aus morphologisch begründbarer Sicht zwischenzeitlich ein Status quo sine eingetreten ist. Ein genauer Zeitpunkt lässt sich aber aufgrund der Aktenlage nicht postulieren. Er dürfte sich im Bereich zwischen 8 und 12 Monaten bewegen. Ich empfehle hier 8 Monaten anzunehmen, unter Berücksichtigung des nur geringen Ereignisses. Ob aus psychiatrischer Sicht ebenfalls ein Status quo sine angenommen werden kann, ist eher fraglich. Denkbar wäre es, dass auf der Basis des psychiatrischen Vorzustandes jetzt neu durch das bedrohliche und eindrückliche Ereignis zusätzlich eine richtunggebende Komponente aufgepfropft ist. Diesbezüglich ist aber eine Vorlage an unseren beratenden Psychiater, Dr. __________, unbedingt notwendig.

Ad. 3.

Auf rein somatischer Sicht ist anzunehmen, dass heute ein Status quo sine vorliegt, der das Beschwerdebild prägt.

Ad 4.

Aus somatischer Sicht erscheint mir die Angelegenheit medizinisch genügend dokumentiert"

                                         (doc. _ la sottolineatura è del redattore).

                                         L'insorgente, da parte sua, ha contestato la tesi difesa dall'assicuratore LAINF convenuto o per meglio dire dai suoi medici fiduciari - facendo specialmente riferimento alle certificazioni del dottor __________, spec. FMH in neurologia (cfr. doc. _), dei medici della __________ (cfr. doc. _) nonché del dottor __________, spec. FMH in medicina interna, già __________ presso la Clinica __________ (cfr. doc. _).

                         2.5.1.2.   Con lo scopo di finalmente chiarire la fattispecie da un profilo medico, questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al __________ di __________.

                                         Durante il periodo 7-11 maggio 2001, __________ é così stata sottoposta ad approfonditi accertamenti pluridisciplinari.

                                         Dal rapporto del 30 ottobre 2001 emerge che i periti basilesi hanno ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi della ricorrente e ne hanno, altrettanto puntualmente, descritto lo status ortopedico (a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica), neurologico (a cura del dott. __________, spec. FMH in neurologia), reumatologico (a cura del dott. __________, spec. FMH in reumatologia), internistico (a cura del dott. __________, spec. FMH in medicina interna) e, infine, psichiatrico (e neuropsicologico, a cura del dott. __________, spec. FMH in psichiatria).

                                         Per quanto concerne l'aspetto organico, i periti giudiziari hanno potuto oggettivare unicamente un'ernia a livello C5/C6, responsabile di una sindrome irritativa radicolare a livello di C6, patologia che è stata giudicata trovarsi in una verosimile relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato:

"  Dica il perito se la signora __________ a dipendenza dell'infortunio occorsole il 16 agosto 1998 ha riportato danni alla salute fisica e, se sì, quali.

An unfallbedingten körperlichen Schäden ist ein cervicoradikuläres Reizsyndrom C6 mit typischer Schmerzausstrahlung bis in den Daumen zu verzeichnen, welche mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit auf den inkriminierten Unfall zurückzuführen sind. Zwar klagte die Versicherte seit 1990 über Beschwerden im Bereiche der Schultern und der Schulterblätter im Sinne eines Cervicalsyndroms. Es fanden sich jedoch bei den neurologischen Voruntersuchungen keine Ausstrahlungen ins Dermatom C6. Diese Beschwerden gab Frau __________ erstmals bei der jetzigen neurologischen Untersuchung an.

Die Herniation C5/C6 wurde erstmals 1999 mit Hilfe einer MRI-Untersuchung festgestellt. Somit wurde die Herniation erst nach dem inkriminierten Unfall objektiviert. Unfälle wie sie Frau _______ erlitten hat, sind grundsätzlich geeignet, Herniationen zu verursachen. Somit besteht zwischen der Cervicobrachialgie und dem inkriminierten Unfall ein wahrscheinlicher Kausalzusammenhang. Zudem finden sich reaktive tendomyotische Verspannungen im Bereiche der cervicalen Muskulatur.

Dica il perito se è certo o perlomeno probabile che l'infortunio subito dalla signora __________ il 16 agosto 1998 è stato la "conditio sine qua non" del peggioramento intervenuto nel suo stato di salute fisico a far tempo da tale data, o, con altre parole, se è certo o perlomeno probabile che senza il prodursi dell'evento infortunistico in questione il peggioramento delle condizioni di salute fisiche della signora __________ non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo.

Grundsätzlich ist der 1998 erlittene Unfall geeignet, Herniationen auszulösen. Die heutigen neurologischen Befunde sprechen für ein radikuläres Reizsyndrom C6 links, welches auf die Herniation C5/C6 zurückzuführen ist. Diese ist mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen.

Concorrono fattori extra-traumatici a causare i disturbi fisici?

Se sì, qual è la loro natura e la loro importanza?

Als extra-traumatische Faktoren sind degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule zu erwähnen. Diese erweisen sich jedoch nicht als derart ausgeprägt, als dass sie das vorliegende cervicoradikuläre Reizsyndrom verursachen könnten. Im Falle von Frau ________ liegt eine Herniation C5/C6 vor, welche mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit auf den inkriminierten Unfall zurückzuführen ist. Die Versicherte litt wohl an cervicalen Beschwerden, zeigte jedoch kein radikuläres Reizsyndrom. Das radikuläre Reizsyndrom ist mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen. Weiter beizufügen ist dass die vorbestehende 50%ige Arbeitsunfähigkeit nicht auf das Cervicalsyndrom, sondern auf den psychischen Vorzustand zurückzuführen war. Aufgrund der degenerativen Veränderungen war die Versicherte in ihrer Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt"

                                         (XXIV, risposte ai quesiti n. 1c e 3e di parte ricorrente nonché n. 3 di parte convenuta - la sottolineatura è del redattore).

                                         Rispondendo al quesito n. 5 di parte convenuta (cfr. XXIV, p. 52), gli esperti designati dal TCA hanno dichiarato non condividere l’opinione manifestata dai medici di fiducia della __________, i dottori __________ e __________, a mente dei quali, posteriormente al 16 aprile 1999, lo stato di salute di __________ sarebbe stato esclusivamente imputabile allo status quo sine:

"  Per quanto concerne il danno fisico, l'assicurata ha già raggiunto o raggiungerà lo stato "quo sine/ante" a margine dell'infortunio del 16 agosto 1998?

Se sì, quando?

Weder ein Status quo sine noch ein Status quo ante sind erreicht worden. Es ist mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Herniation auf Höhe C5/C6, welche ein cervicoradikuläres Reizsyndrom zur Folge hatte, auf das inkriminierte Ereignis zurückzuführen ist"

                                         (XXIV, risposta al quesito n. 4 di parte convenuta; cfr., pure, risposta al quesito n. 3f di parte ricorrente - la sottolineatura è del redattore).

                                         Rispondendo ai quesiti n. 4 c) e d) di parte ricorrente, i periti giudiziari hanno affermato che __________ r, a fronte delle cefalee tensive e dei disturbi localizzati al collo di cui continua ad essere portatrice, necessita di ulteriori provvedimenti medici e fisioterapici. È tuttavia incerto se tali cure possano migliorare sensibilmente le sue condizioni di salute.

                                         La conclusione peritale concernente l'eziologia dell'ernia discale diagnosticata a livello C5/C6 è stata censurata dal dottor __________, medico fiduciario dell'assicuratore LAINF convenuto, il quale ha sostanzialmente ribadito la tesi secondo cui il nesso di causalità con l'evento traumatico dell'agosto 1998 è da ritenere tutt'al più possibile:

"  (…)

Ich habe dieses Gutachten eingehend geprüft. Es ist ausführlich, übersichtlich und geht klar auf die kom­plexe Situation ein. Ich kann mich aber mit der Beurteilung der Kausalität nicht einverstanden erklären. Dies aus folgenden Gründen:

1.      Es lassen sich keine sicheren objektivierbaren pathologischen Befunde erheben, die eindeutig in Zu­sammenhang mit dem Ereignis vom 16.8.1998 gesehen werden können. Im Gutachten wird erwähnt, dass die kleine Diskushernie C5/C6 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem Kausalzusam­menhang zu diesem Ereignis stehe. Dem muss ich klar widersprechen. Die Versicherte weist in der Anamnese bereits eine vorbestehende Cervico-Cephalgie auf. Eindeutig bestand bereits vor dem uns interessierenden Ereignis eine Diskopathie C5/C6 mit Verschmälerung der Bandscheibe in diesem Segment und Osteophytenbildung. Das jetzt anlässlich der Begutachtung festgestellte cervico-radi­kuläre Reizsyndrom C6 wird auf die erstmals 1999 bildgebend diagnostizierte Diskushernie C5/C6 zurückgeführt. Es wird im Gutachten klar erwähnt, dass zwischen 1998 und 2001 die Symptomatik insofern geändert habe, als primär 1998 lediglich eine Cervicalgie mit Schmerzausstrahlung in die Schulter, jetzt aber ein cervico-radikuläres Reizsyndrom C6 mit Ausstrahlung bis in den Daumen vor­liege. Daraus folgernd wird die heute angegebene Symptomatik als überwiegend unfallkausal inter­pretiert, und es wird auch hervorgehoben, dass das Ereignis durchaus geeignet sei, eine Diskushernie zu verursachen.

2.      Wenn eine Diskushernie traumatisch verursacht wird, ist die diesbezügliche Symptomatik praktisch immer sofort vorhanden und von dramatischer Eindrücklichkeit. Ein solches Geschehen liegt hier aber gemäss Aktenlage eindeutig nicht vor.

3.      Eindeutig bestand hingegen schon vor dem uns interessierenden Ereignis eine Diskopathie C5/C6 mit umgebenden Sekundärerscheinungen. Diskopathien im Bereiche der Halswirbelsäule auf degenerati­ver Basis sind in der Bevölkerung sehr häufig und führen vielfach zu Diskusprotrusionen und Diskus­hernien ohne wesentliche Symptomatik. Häufig werden solche Zustände nur zufällig entdeckt. Es ist viel wahrscheinlicher, dass die jetzt festgestellte Diskushernie auf Grund des degenerativen Zustandes im Segment C5/C6 entstanden ist als dass sie auf das Unfallgeschehen von 1998 zurückzuführen wäre.

4.      Andere morphologische Veränderungen und/oder neurologische Ausfallserscheinungen lassen sich nicht nachweisen.

5.      Ich stelle mich weiterhin auf den Standpunkt, dass hier mit weit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus morphologischer Sicht zwischenzeitlich ein Status quo sine eingetreten ist und dass die heutige Schmerzsymptomatik nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 16.8.1998 gesehen werden kann. Ein natürlicher Kausalzusammenhang wäre bestenfalls möglich.

6.      Die Versicherte weist in ihrer Anamnese intermittierend eine bis in die 80-er Jahre zurückgehende Cervico-Cephalgie auf. Dies sicher auf Grund früherer Unfälle und/oder degenerativer Erscheinun­gen. Das heutige Beschwerdebild steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit diesem Geschehe"

                                         (XXIX, 3).

                                         Il TCA ha sottoposto ai periti giudiziari, segnatamente, il referto 8 gennaio 2002 del dottor __________, invitandoli a prendere posizione in merito (cfr. XXXI).

                                         Per quanto qui d'interesse, nel loro complemento del 21 marzo 2002, i sanitari del __________ hanno esplicitamente sottolineato che la relazione di causalità naturale fra il diagnosticato danno al rachide cervicale e l'infortunio assicurato non può essere ritenuta dimostrata secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. XXXIV, p. 1: "Vorausgeschickt werden muss, dass wir nicht wie Dr. __________ im erwähnten Bericht ausführte, die Discushiernie C5/C6 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sondern bloss mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit mit den inkriminierten Unfall in Zusammenhang gebracht haben" - la sottolineatura è del redattore), ciò che, in ultima analisi, non permette di impegnare la responsabilità della __________ (cfr. i principi giurisprudenziali evocati al consid. 2.2.):

"  Eziologia dell'ernia diagnosticata a livello C5/C6. A questo riguardo, vi chiediamo di voler meglio motivare la tesi secondo cui l'ernia è stata causata dall'infortunio dell'agosto 1998, e ciò con particolare riferimento ai criteri elaborati dalla dottrina medica dominante in materia die ernie discoli cervicali, fatti propri dalla giurisprudenza federale (cfr. STFA 4.6.1999 in re S., U 193/98, qui acclusa; cfr., pure, XXIX, p. 2-3 e rapporto 8.1.2002 del dottor __________).

____________________________________________________

Im wesentlichen machen Sie geltend, unsere Ausführungen zur Unfallkausalität der Herniation CS/C6 stehe im Widerspruch zur Praxis des EVG und zum Bericht von Dr. __________ vom 8.1.2002. Vorausgeschickt werden muss, dass wir nicht wie Dr. __________ im erwähnten Bericht ausführte, die Discushiernie CS/C6 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sondern bloss mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit mit dem inkriminierten Unfall in Zusammenhang gebracht haben.

Tatsächlich sind durch äussere Krafteinwirkungen ausgelöste cervicale Discushernien eher selten.

Objektive Aktenangaben über das inkriminierte Ereignis liegen jedoch nicht vor. Wir sind davon ausgegangen, dass die Explorandin stranguliert wurde und dabei doch mit einiger Wucht mit dem Kopf zu Boden geschlagen wurde, so dass sie Rissquetschwunden am Kopf davontrug. Somit haben wir angenommen, dass der inkriminierte Unfall doch etliche Kräfte auf die Halswirbelsäule entfaltet hat, so dass uns ein Zusammenhang mit dem inkriminierten Ereignis als wahrscheinlich erscheint. Dies umso mehr, als unmittelbar danach erstmals linksseitige Cervicobrachialgien aufgetreten waren.

Weiter zu bemerken ist, dass die Explorandin am 6.9.1996 im SAM Bellinzona im Auftrag der IV-Stelle Tessin begutachtet wurde. Nebst den psychiatrischen Diagnosen einer schweren Borderline Störung mit phobisch-obsessiven Zügen und einer generalisierten Angststörung mit Somatisationsstörung wurden nicht invalidisierende Diagnosen wie gastrointestinale Beschwerden, die zu operativen Eingriffen am Darm geführt hatten, chronische lumbosakrale, thorakale und tendomyotische Beschwerden, ein leichtes subacromiales Syndrom der rechten Schulter nach Distorsion 1994, eine Chondropathiae patellae beidseits und ein leichtes Cervicobrachialsyndrom rechts mit Discopathie C5/6, chronischen rechtsseifigen Hemicranien spondylogenen Ursprungs oder im Sinne von Spannungskopfschmerzen sowie eine Meralgio paraesthetica des rechten Oberschenkels erwähnt. Die interessierenden Beschwerden ausgehend von der Halswirbelsäule wurden als nicht invalidisierend betrachtet, präsentierten sich als spondylogene, wohlgemerkt nicht als radikuläre Problematik, zudem waren ie auf den rechten Arm beschränkt und betrafen nicht die aktuell linke betroffene Seite. Hätte es sich damals um eine radikuläre Kompression gehandelt, hätten die erfahrenen Gutachter dies erstens klar bezeichnet und zweitens dann auch bezüglich der Invalidisierung anders gewertet. Mit anderen Worten kann davon ausgegangen werden, dass zum damaligen Zeitpunkt keine radikuläre Symptomatik, sondern eine spondylogene Symptomatik vorlag. Zu erwähnen ist zudem, dass im MRI der Halswirbelsäule vom 31.8.1999 erstmals eine Discusherniation C5/6 nachweisbar war. Es kann also der Argumentation von Herrn Dr.________, dass eine eindeutig morphologische Schädigung, die im Zusammenhang mit dem Ereignis von 1998 stehe, fehle, nicht nachvollzogen werden. Bildgebend wurde eine Discushernie dokumentiert. Auch wenn sich bildegebend keine                                          Wurzelkompression zeigte, ist doch bekannt, dass entsprechende Befunde geeignet sind, eine chronische Wurzelreizung auch ohne bildgebend dokumentierte Wurzelverdrängung zu begründen"

                                         (XXXIV).

                                         Pertanto, sulla scorta del parere espresso dai periti giudiziari, il TCA deve concludere che l'ernia discale C5/C6, accompagnata da una sindrome irritativa radicolare a livello di C6, non costituisce una naturale conseguenza dell’evento infortunistico assicurato, così come ha giustamente rilevato l'assicuratore LAINF con le osservazioni del 17 maggio 2002 (cfr. XLIV, p. 4: "Non da ultimo, si sottolinea il fatto che gli stessi periti del ____ qualificano la verosimiglianza del rapporto di causa ad effetto fra l'infortunio e l'ernia discale di probabile, ma non di preponderante. Alla luce della giurisprudenza costante dell'Alta Corte, l'esistenza di un nesso causale naturale non è pertanto sufficientemente dimostrata dal punto di vista giuridico" - la sottolineatura è del redattore), rispettivamente, il suo medico fiduciario (cfr. XLIV 1: "Ganz klar gehen die Gutachter hinsichtlich Kausalität der Diskushernie C5/C6 nicht von einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit sondern lediglich mit dem Beweisgrad der Wahrscheinlichkeit aus" - la sottolineatura è del redattore).

                                         Al riguardo va ricordato che, secondo la giurisprudenza della nostra Alta Corte, la maggior parte delle ernie discali ha una causa degenerativa e che un infortunio può solo eccezionalmente essere all'origine di una tale patologia (cfr. RAMI 2000 U 378, p. 190s., 2000 U 379, p. 192ss.; STFA del 21 giugno 1996 nella causa M., 7 giugno 1996 nella causa S., 7 aprile 1995 nella causa S. e 10 ottobre 1994 nella causa J., tutte non pubblicate).

                                         In una sentenza del 4 giugno 1999 nella causa S., U 193/98 - riguardante un assicurato, vittima di una caduta, affetto da un'ernia discale C6-C7 - il TFA ha esplicitamente fatto propria l'opinione manifestata dalla dottrina medica dominante in materia di ernie discali cervicali. Quest'ultima subordina il riconoscimento della causalità fra un evento traumatico e l'apparizione dei sintomi dolorosi di un'ernia discale, ai quattro seguenti criteri cumulativi: il trauma deve essere stato causato da un infortunio, il cui meccanismo è suscettibile di avere provocato la protusione del disco; i dolori devono apparire immediatamente dopo il trauma ed avere un tipico carattere radicolare (cervico-brachialgie); il paziente non deve, inoltre, aver già presentato tale sintomatologia ed il frammento interessato deve apparire intatto sulle lastre eseguite anteriormente, poiché la più parte delle ernie cervicali rimangono a lungo asintomatiche (cfr. J. Krämer, Bandscheibenbedingte Erkrankungen, 3a ed., 1994, p. 354ss.).

                                         In casu, almeno uno dei succitati presupposti fa manifestamente difetto. In effetti, già prima di rimanere vittima dell'infortunio in discussione, l'insorgente era portatrice di alterazioni degenerative alla colonna cervicale, precisamente a livello del segmento C5/C6, così come si evince dal referto peritale del 30 ottobre 2001 (cfr. XXIV, p. 23: "Radiologisch bestehen degenerative Veränderungen des Bewegungssegmentes C5/C6. Diese konnten schon im September 1996 radiologisch festgestellt werden und bestätigen sich auf den MRI von 1991, 1998 und 1999, wobei auch eine beginnende Herniation festzustellen ist, ohne sichere Kompression einer neuralen Struktur").

                                         Il fatto che gli esperti designati dal TCA, rispondendo ai quesiti n. 3f di parte ricorrente e n. 4 di parte convenuta, abbiano affermato che - per quanto riguarda il danno fisico - non sarebbe ancora stato raggiunto lo status quo ante, rispettivamente quo sine, a margine dell'infortunio del 16 agosto 1998, non può essere di soccorso alcuno a __________ (cfr. XXIV, p. 52).

                                         Considerato che l'esistenza di una relazione di causalità naturale fra danno alla salute ed infortunio non ha potuto essere dimostrata perlomeno secondo il grado della verosimiglianza preponderante, appare contraddittorio sostenere che per questo stesso danno, lo status quo ante/sine non sarebbe stato raggiunto. In effetti, il mancato raggiungimento dello status quo ante/sine comporta forzatamente l'esistenza (sussistenza) di un probabile legame causale con l'evento assicurato (cfr. consid. 2.2.), ciò che non è il caso nella presente fattispecie.

                                         Al proposito, questa Corte osserva come i periti del __________, nel loro referto del 30 ottobre 2001, abbiano sempre definito come semplicemente verosimile il nesso di causalità fra la nota ernia discale e l'infortunio dell'agosto 1998 (cfr. risposte ai quesiti n. 1c e 3e di parte ricorrente nonché n. 3 di parte convenuta).

                                         Inoltre, chiamati a prendere posizione sulle obiezioni sollevate dal medico di fiducia della __________r, essi hanno espressamente ribadito che l'esistenza del succitato nesso causale è da ritenere soltanto verosimile (cfr. XXIV), rimproverando persino al dottor __________ di avere travisato l'apprezzamento da loro enunciato al riguardo.

                                         In queste condizioni, non vi è alcuna ragione per supporre che i periti giudiziari siano incorsi in un errore nel definire verosimile (forza probatoria < al 50%) l'esistenza di un rapporto di causalità fra il danno alla salute lamentato dall'insorgente e l'infortunio assicurato. Quindi, é piuttosto la tesi secondo cui __________ non avrebbe ancora raggiunto lo status quo ante, rispettivamente quo sine, ad apparire come incoerente e, in quanto tale, a non potere servire da fondamento al presente giudizio.

                                         Sempre per quel che concerne l'aspetto somatico, il medico curante della ricorrente, il dottor __________, spec. FMH in medicina interna, prendendo posizione sul contenuto della perizia giudiziaria, ha essenzialmente fatto valere che gli specialisti basilesi avrebbero concentrato la loro attenzione unicamente sulla sindrome radicolare irritativa al braccio sinistro, ignorando altri rilevanti postumi infortunistici, quali una riduzione di visus all'occhio destro, cefalee parietali destre, insicurezza alla deambulazione nonché disturbi del sonno:

"  (…)

Beurteilung des aktuellen Zustandes: Somatisch wird ausschliesslich das radikuläre Reizsyndrom des linken Armes beurteilt. Hier werden die Angaben von Frau __________ akzeptiert und in die Wertung einbezogen, Hingegen wird den Befunden der __________ Klinik in __________ mit den entsprechenden Beschwerdeangaben ebenso wenig Beachtung geschenkt wie den rechts parietalen Kopfschmerzen, der Gangunsicherheit und den Schlafstörungen"

                                         (XXX, doc. _).

                                         Con il complemento peritale del 21 marzo 2002, i dottori __________, __________ e __________ hanno dimostrato - in maniera convincente - che le obiezioni espresse dal dottor __________, in realtà, sono prive di fondamento.

                                         In effetti, le cefalee parietali e l'insicurezza alla deambulazione non hanno potuto trovato correlazione sul piano organico.

                                         D'altro canto, i disturbi del sonno potrebbero essere ricondotti ad un tono depressivo dell'umore da inquadrare nel disturbo della personalità e nella sindrome dolorifica somatoforme:

"  (…)

Ulteriori disturbi lamentati dalla ricorrente. II dottor __________ rimprovera al __________ di avere ignorato altri rilevanti disturbi alla salute fisica e psichica, tutt'ora accusati da __________ (cfr. doc. _, pto 3: „Hingegen wird den Befunden der Ophthalmologischen Klinik in _______mit den entsprechenden Beschwerdeangaben ebenso wenig Beachtung geschenkt wie den rechts parietalen Kopfschmerzen, der Gangunsicherheit und den Schlafstörungen. Psychisch wird zwar eine somatoforme Schmerzstörung festgestellt, dabei aber ignoriert, dass chronische Schmerzen auch ein algogenes Psychosyndrom verursachen können. (...)"). Vogliate prendere posizione in merito e - qualora l'obiezione si rivelasse fondata - discutere l'eziologia di quel disturbo (o di quei disturbi) ignorato(i).

  _____________________________________________________

Im wesentlichen wird hier bemängelt, dass dem Beschwerdebild der Versicherten zuwenig Beachtung geschenkt worden sei. Für die rechtsparietalen Kopfschmerzen und die Gangunsicherheit konnten wir kein somatisches Korrelat objektivieren. Die Schlafstörungen dürften mit der depressiven Stimmungslage im Rahmen der Persönlichkeitsstörung und der somatoformen Schmerzstörung zusammenhängen. Weiter wird der Begriff eines algogenen Psychosyndroms ins Feld geführt. Dazu ist festzuhalten, dass es sich hierbei nicht um eine offizielle Diagnose gemäss ICD 10 handelt. Die psychischen Unfallfolgen haben wir mit den von uns gestellten Diagnosen posttraumatische Belastungsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung ausreichend Rechnung getragen. Weiter bemängelt Dr. __________ die Befunde der __________ Klinik __________ seien nicht gewürdigt worden. Bei nochmaliger Durchsicht der Akten können wir einen entsprechenden Bericht nicht finden. Sollten Sie eine Stellungnahme dazu wünschen, bitten wir Sie, uns diesen Bericht zukommen zu lassen"

                                         (XXXIV).

                                         Trattandosi dei disturbi di natura oftalmologica, i sanitari del __________ hanno dunque affermato di non avere potuto approfondirli, mancando loro la relativa documentazione della Clinica __________.

                                         Nel corso del mese di maggio 2002, lo scrivente TCA ha quindi proceduto ad interpellare direttamente il PD dott. __________, Primario presso la Clinica oftalmologica dell'Ospedale cantonale di __________, istituto di cura al quale __________ ha più volte fatto capo nel recente passato (cfr. XLI).

                                         Con rapporto del 30 maggio 2002, il dottor __________ ha riferito che l'assicurata è portatrice di una leggera diminuzione del visus bilateralmente, disturbo verosimilmente da inquadrare in una miopia medio-grave. Egli ha peraltro precisato che né la diminuzione del visus né l'aggravamento della miopia, rispettivamente della presbiopia, costituiscono una conseguenza diretta del trauma dell'agosto 1998 (cfr. XLVIII: "Bei Frau __________ besteht eine leichte Visusminderung beidseits, die wahrscheinlich im Rahmen der mittelstarken Myopie zu sehen ist. Die Zunahme der Presbyopie und Myopie ist als normaler Prozess zu sehen, den wir bei vielen Patienten, unabhängig von einem Trauma beobachten können. Somit kann weder die leichte Visusminderung noch die Zunahme der Myopie resp. Presbyopie in direktem Zusammenhang mit dem Trauma gesehen werden" - la sottolineatura è del redattore).

                                         Se ne deduce che la __________ non può certo essere considerata responsabile per i disturbi oftalmologici lamentati dalla ricorrente. In effetti, non è stato dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che la pretesa riduzione del visus all'occhio destro si trova in una relazione di causalità naturale con l'infortunio del 16 agosto 1998.

                                         In esito ai considerandi che precedono, si deve concludere che __________, in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'assicuratore infortuni convenuto (aprile 1999), non presentava più alcun danno alla salute fisica in relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento infortunistico assicurato.

                            2.5.2.   Affezione psichica

                         2.5.2.1.   Dalle tavole processuali emerge che, nel passato, sono stati espressi dei pareri divergenti a proposito dell'eziologia delle turbe psichiche presentate dall'assicurata.

                                         Da un lato, la dottoressa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, autrice del rapporto datato 11 febbraio 1999, ha dichiarato che a distanza di un anno dall'evento traumatico, __________ avrebbe raggiunto lo status quo sine:

"  2.1) - In futuro è prevedibile che il nesso di causalità adeguata possa venire meno? A partire da quanto si potrà prevedere che non vi sarà più un nesso causale adeguato tra i disturbi e l'infortunio del 16 agosto 1998?

Certo è che il marito ha tentato di uccidere la paziente. Ciò rappresenta uno shock grave in una donna già ammalata psichicamente. Come slegare i due eventi ragionevolmente; ora la sig.ra __________ segue una terapia psichiatrica che dovrebbe aiutarla a ritrovare lo status quo ante, ossia uscire dallo stato di agitazione psico-motoria reattiva all'aggressione dell'anno scorso.

Penso che ragionevolmente possiamo dare a una donna così fragile un anno di tempo di cura per farle smaltire l'evento traumatico. Se la sua sintomatologia, malgrado e dopo un anno di cure psichiatriche non migliora, se essa non ritrova nel corso dell'anno la possibilità di rientrare nella sua situazione precedente all'infortunio, allora vorrà dire che la patologia psichiatrica sottogiacente all'infortunio avrà preso il sopravvento e impedisce la paziente a funzionare adeguatamente per i restanti 50% che non è in invalidità. È un arbitrio difficile da stabilire, ha comunque subito un attacco grave alla sua integrità corporea e psichica pur essendoci tutta questa grave problematica psichiatrica per la quale è in AI al 50% dal 1995.

Dopo un anno di cura dovrebbe esserci dei miglioramenti in tal senso"

                                         (doc. _ la sottolineatura è del redattore).

                                         La tesi secondo cui, ad un certo momento, l'infortunio dell'agosto 1998 ha cessato di giocare qualsivoglia ruolo causale per rapporto ai disturbi psichici accusati dalla qui ricorrente, è pure stata difesa dallo psichiatra di fiducia della __________ __________, consultato da quest'ultima nel corso del mese di dicembre 1999:

"  Ad 1

Aufgrund der Akten sind die heute geklagten psychischen Beschwerden im Wesentlichen dieselben, über welche die Patientin schon vor dem Überfall des Ehemannes geklagt hatte. Sie sind somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 16.8.98 zurückzuführen.

Ad 2

An unfallfremden Faktoren ist in erster Linie eine ausgeprägte Persönlichkeitsstörung zu erwähnen, welche von den ärztlichen Gutachtern teils als Borderlinestörung charakterisiert wird und teils als phobische Persönlichkeit mit ausgesprochener Neigung zur Somatisierung und depressiven Reaktionen. Die Patientin war vor dem Überfall bereits aus psychischen Gründen zu einem bedeutenden Teil invalidisiert. Auffallend ist auch ihre Neigung zu Unfällen und zur Verwicklung in aggressive Auseinandersetzungen, bei denen sie verletzt wird.

Ad. 3

Ein Status quo sine kann postuliert werden. Der Überfall des Ehemannes war zweifellos geeignet, die Patientin für eine gewisse Zeit in ihrer psychischen Verfassung zusätzlich zu verunsichern. Eine Anpassungsstörung dauert in der Regel 1/2 Jahr. Angesichts der Schwere des Überfalls und der persistierenden Angst der Patientin, der Ehemann wollte ihr weiterhin nach dem Leben trachten (was objektiv nicht erhärtet ist), kann meines Erachtens für maximal ein Jahr ein Kausalzusammenhang für die psychischen Beschwerden zugestanden werden. Dann muss ein Status quo sine angenommen werden.

Ad.4

Die Diagnose eines posttraumatischen Stresssyndroms ist für die ersten Monate nach dem Überfall korrekt. Später muss von einer Anpassungsstörung gesprochen werden, weil unfallfremde Faktoren eine wesentliche Rolle spielen für das weitere Persistieren der Beschwerden"

                                         (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).

                                         Il dottor __________, __________ psichiatrico del __________, ha invece sostenuto, in sostanza, che __________ è portatrice di una sindrome post-traumatica da stress - affezione distinta da quella di cui essa già soffriva prima dell'infortunio occorsole il 16 agosto 1998 e per la quale era stata posta al beneficio di una mezza rendita da parte dell'assicurazione per l'invalidità - naturale conseguenza dell'evento infortunistico assicurato:

"  (…).

1.

È corretto affermare che la Sua mandante, a dipendenza dell'infortunio occorsole il 16 agosto 1998, ha riportato una reazione acuta da stress (F43.00), ed anche, ed è quello che si nota adesso, una sindrome post-traumatica da stress (F43.1).

2. 2.1

È corretto affermare che queste due affezioni, in particolare, beninteso, la sindrome post-traumatica da stress, non deriva dai disturbi psichici preesistenti di cui soffriva la sua mandante e diagnosticati nella perizia del __________ da Lei citata.

2.2

È quindi sicuramente corretto affermare che, a causa dell'infortunio del 16 agosto 1998, le condizioni di salute psichica della Sua mandante sono peggiorate, e che il peggioramento in questione non consiste semplicemente in un aggravarsi dei disturbi psichici preesistenti, ma è determinato dall'insorgere di una nuova affezione per cui è lecito affermare che a disturbi precedenti se ne è aggiunto uno a seguito dell'incidente stesso.

3.

È corretto affermare che in particolare la reazione acuta da stress e poi la sindrome post-traumatica da stress, hanno cagionato un'ulteriore diminuzione della capacità lavorativa residua della paziente, che oggi è ridotta allo 0%.

4. 4.1

La reazione acuta da stress è regredita in breve tempo, mentre permane la sindrome post-traumatica da stress, per cui la paziente è tuttora inabile al lavoro in misura totale, sia nella sua attività di fisioterapista, sua in altre attività professionali.

4.2

In condizioni normali, anche la sindrome post-traumatica da stress tende a guarire al più tardi nel corso di due anni dopo il suo inizio. In alcuni casi rari diventa cronica, o si trasforma in una sindrome depressiva e ansiosa cronica. È una trasformazione che comunque dipende dalle definizioni delle affezioni mentali, e non cambia niente sulla capacità lavorativa di colui che ne soffre. Nel caso della Signora __________, ci sono dei fattori che hanno inciso negativamente sul decorso della malattia in questione, rallentandone il decorso naturale (quando si parla di decorso "naturale", bisogna però sempre considerare che si tiene conto anche di una presa a carico medica e psicologica adeguata). Tra i fattori che incidono negativamente sul decorso notiamo:

a) i forti e persistenti dolori di cui soffre, e la cui natura patologica è stata evidenziata dal Dott. __________, nel suo parere del 17 marzo 2000;

b) è probabile che ci siano anche fattori dovuti ad una maggiore vulnerabilità nel campo psichico, dovuta alle affezioni diagnosticate in precedenza anche al __________;

c) le minacce più volte proferite dall'ex-marito, e l'ulteriore infortunio subito sull'autostrada in zona di __________, hanno sicuramente influito in un modo molto negativo sulla guarigione della paziente, nel senso che il decorso normale della malattia rimane "normale" nella misura in cui "normali" sono le circostanze di vita del paziente. Se qualcuno viene minacciato di morte, e se, anzi, viene fatto oggetto di un attentato, si bloccano i normali meccanismi che naturalmente tendono a riparare il danno psichico, rendendo molto difficile anche la presa a carico psicoterapeutica.

4.3

È sicuramente corretto affermare che, però, senza il prodursi dell'infortunio del 16 agosto 1998, il peggioramento delle condizioni di salute psichica della Signora __________, e quindi il nuovo pregiudizio alla sua salute psichica, come pure la conseguente riduzione della sua capacità al lavoro ed al guadagno residuo, non si sarebbero potuti verificare.

4.4.

Quindi l'evento infortunistico del 16 agosto 1998 è tuttora la conditio sine qua non della sindrome post-traumatica da stress di cui è affetta la sua mandante, e della conseguente incapacità al lavoro ed al guadagno totali. Uno status quo sine non è finora stato raggiunto"

                                         (doc. _ la sottolineatura è del redattore).

                         2.5.2.2.   I periti giudiziari non hanno condiviso l'apprezzamento espresso dagli specialisti consultati dall'assicuratore LAINF convenuto, nella misura in cui essi hanno riconosciuto che, posteriormente al 31 luglio 1999, __________ ha continuato a soffrire di una sindrome dolorifica somatoforme, nel frattempo divenuta cronica, naturale conseguenza dell'infortunio del 16 agosto 1998:

"  Condivide il perito l'opinione della Dott.ssa __________ (doc. _) e del Dott. __________ (doc. _) secondo cui lo stato "quo sine", è stato raggiunto un anno dopo l'infortunio del 16 agosto 1998?

Die Ansicht der Dres. __________ und __________ können wir nicht teilen. Im Bericht des letztgenannten Arztes handelt es sich um eine Feststellung eines als Partei in Beurteilung einbezogenen Arztes. Frau Dr. __________ ging wohl zu Recht davon aus, dass eine posttraumatische Belastungsstörung sich zurückbilden könne. Sie vernachlässigte jedoch in ihrer Beurteilung die psychosomatische Komponente, das heisst, die anhaltendesomatoforme Schmerzstörung. In ihrer Beurteilung war sie retrospektiv gesehen zu optimistisch"

                                         (XXIV, risposta al quesito n. 13 di parte convenuta - la sottolineatura è del redattore).

                                         Gli specialisti del __________ hanno dunque indicato che, a seguito dell'evento infortunistico assicurato, l'insorgente ha sviluppato una sindrome post-traumatica da stress nonché una persistente sindrome dolorifica somatoforme. Se, da un canto, la prima affezione è spontaneamente scomparsa già verso la fine del 1999, dall'altro, la succitata sindrome dolorifica somatoforme si è invece cronicizzata:

"  Dica il perito se la signora __________ a dipendenza dell'infortunio occorsole il 16 agosto 1998 ha riportato danni alla salute psichica e, se sì, quali.

Diese Frage kann insofern bejaht werden, als die Versicherte den Unfall einerseits im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung, andererseits in Form einer psychosomatischen Fehlverarbeitung im Sinne der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung durchmache. Währenddem die posttraumatische Belastungsstörung spontan abklang, hat sich die anhaltende somatoforme Schmerzstörung chronifiziert.

Quali danni psichici ha provocato l'infortunio del 16 agosto 1998?

Das inkriminierte Ereignis hat bei der Explorandin einerseits eine posttraumatische Belastungsstörung, andererseits eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung hervorgerufen. Währenddem die posttraumatische Belastungsstörung spontan abklang, hat sich die anhaltende somatoforme Schmerzstörung chronifiziert und steht beim heutigen Beschwerdebild im Vordergrund"

                                         (XXIV, risposta ai quesiti n. 1 di parte ricorrente e n. 6 di parte convenuta).

                                         Come detto, a mente degli esperti designati da questa Corte, le diagnosticate turbe psicogene (cfr., a quest'ultimo proposito, XXIV, risposta al quesito n. 8 di parte convenuta) si trovano in una sicura relazione di causalità naturale con l'infortunio assicurato:

"  Dica il perito se è certo o perlomeno probabile che l'infortunio subito dalla signora __________ il 16 agosto 1998 è stato la "conditio sine qua non" del peggioramento intervenuto nel suo stato di salute psichico a far tempo da tale data, o, con altre parole, se è certo o perlomeno probabile che senza il prodursi dell'evento infortunistico in questione il peggioramento delle condizioni di salute psichiche della signora __________ non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo.

Die erwähnte posttraumatische Belastungsstörung steht sicher mit dem inkriminierten Ereignis in einem natürlichen Kausalzusammenhang. Dieselbe Feststellung gilt auch für die gleichzeitig entstandene anhaltende somatoforme Schmerzstörung"

                                         (XXIV, risposta ai quesiti n. 3a di parte ricorrente - la sottolineatura ed il grassetto sono del redattore).

                                         I periti giudiziari hanno quindi puntualmente descritto le difficoltà psichiche preesistenti all'infortunio in discussione - concretamente, un disturbo della personalità di tipo borderline ed un disturbo di personalità istrionico - e ne hanno, in seguito, discusso il loro ruolo nell'elaborazione dell'evento traumatico:

"  L'assicurata presentava già prima dell'incidente dei disturbi di questo tipo?

In caso affermativo può l'esperto fornire una descrizione dettagliata?

Die Explorandin zeigte bereits vor dem inkriminierten Ereignis psychische Auffälligkeiten in Form einer Persönlichkeitsstörung, welche die Kriterien einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typ und einer histrionischen Persönlichkeitsstörung erfüllen.

Für eine histrionische Persönlichkeitsstörung sprechen die oberflächliche und labile Aktivität, Tendenzen zur Dramatisierung der eigenen Person sowie eine nicht zu übersehende Selbstbezogenheit der Explorandin.

In Richtung instabile Persönlichkeitsstörung Borderline Typ weist die Tendenz der Explorandin Impulse auszuagiren, ein wechselnd launenhaftes Verhalten sowie eine Neigung zu unklaren Präferenzen und unbeständigen Beziehungen. Sie hängen eng mit dem brüchigen Selbstbild der Versicherten zusammen. Diese Störung des Selbstbildes ist bei emotional instabilen Persönlichkeitsstörung häufig anzutreffen.

Qual è il ruolo di quest'ultima [della preesistente struttura della personalità, n.d.r.] nel vissuto soggettivo e nell'assimilazione?

Die vorbestehende Persönlichkeitsstörung hat der Versicherten zweifellos eine adäquate Verarbeitung des inkriminierten Ereignisses erschwert. Insbesondere zeigt die Versicherte aufgrund ihrer histrionischen Persönlichkeitsstörung eine stark erhöhte Beeindruckbarkeit. Andererseits verhinderte die emotional instabile Persönlichkeitsstörung der Explorandin eine adäquate Bewältigung des inkriminierten Ereignisses. Sie neigt aufgrund dieser Persönlichkeitsstörung eine Tendenz, psychische Probleme auf die somatische Ebene zu verlagern.

E' possibile dire, nella misura in cui delle sequele dell'infortunio entrino in linea di conto, se dei fattori estranei (anteriori o intercorrenti) giocano un ruolo nella genesi o nella persistenza di questi disturbi?

Im Falle von Frau __________ kann davon ausgegangen werden, dass sowohl die vorbestehende Persönlichkeitsstörung wie auch die nach dem Unfall aufgetretene psychosomatische Fehlverarbeitung im Sinne einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung das heutige Zustandsbild in gleichem Umfang prägen. Somit ist das heutige Zustandsbild zu je 50% auf den psychischen Vorzustand und die psychogenen Unfallfolgen zurückzuführen"

                                         (XXIV, risposta ai quesiti n. 7 e 9 di parte convenuta - la sottolineatura è del redattore; cfr., pure, risposta al quesito n. 2a di parte ricorrente).

                                         Infine, rispondendo al quesito n. 3b di parte ricorrente, rispettivamente, n. 12 di parte convenuta, gli specialisti basilesi hanno negato che __________ abbia, nel frattempo, raggiunto lo status quo sine (cfr. XXIV, p. 45 e 56).

                         2.5.2.3.   Con le proprie osservazioni del 17 gennaio 2002, l'assicuratore LAINF convenuto ha censurato il referto peritale, facendo essenzialmente riferimento all’apprezzamento contenuto nel rapporto del 16 gennaio 2002 del dottor __________ (cfr. XXIX).

                                         Lo psichiatra fiduciario della __________ ha dichiarato che le conclusioni peritali non sarebbero suscettibili di modificare la sua valutazione della fattispecie (per l'essenziale, raggiungimento dello status quo sine trascorso un anno dall'infortunio), e ciò sulla scorta delle seguenti motivazioni:

"  (…)

Gewichtiger erscheint mir aber die Interpretation der Befunde. Bei der Darstellung des psychiatrischen Befundes ist eigentlich sehr wenig Pathologie enthalten. Das ausführliche und abschweifende Sprechen der Patientin sowie die Stimmungswechsel scheinen nicht grob pathologisch zu sein und dürften der vor­bestehenden Persönlichkeit der Patientin entsprechen. Eine gewisse gedankliche Einengung auf das Ereig­nis und die von der Patientin subjektiv empfundenen Folgen wirkt auch nicht grob pathologisch. Wegen ihrer psychischen Probleme geht die Patientin 1x monatlich zu Dr. __________ zu Ausprachen. Auch das ein Hinweis darauf, dass das psychische Beschwerdebild nicht ein schweres Ausmass hat. Somit ist für mich nicht begründet, weshalb die Patientin aus psychischen Gründen 80% arbeitsunfähig sein soll.

Ich habe noch die gleiche Auffassung wie in meiner Stellungnahme vom 17.12.1999. Die Patientin klagt heute im Wesentlichen über die gleichen Beschwerden wie zuvor. Neu ist allenfalls die Zuordnung des Schmerzsyndroms zum tätlichen Angriff des Ehemannes. Falls die Diagnose einer anhaltenden somato­formen Schmerzstörung zutrifft, ist sie meines Erachtens mehr persönlichkeitsbedingt als durch das Ereig­nis begründet. Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung könnte meines Erachtens unfallbedingt sein, wenn erstens nachgewiesenermassen objektivierbare pathologische Befunde, welche das Anhalten von körperlich begründeten Schmerzen verursachen, fortbestehen oder zweitens das psychische Trauma so schwer gewesen wäre, dass man sich davon praktisch nicht erholen könnte. Die erste Möglichkeit wird von Dr. __________ bestritten. Zur zweiten ist zu bedenken, dass die Patientin schon in früheren Beziehungen tätliche Auseinandersetzungen mit Partnern hatte, dass beim jetzigen Ereignis die Mordabsicht des Ehe­mannes von der Patientin subjektiv vermutet wird, aber nicht nachgewiesen ist, und die posttraumatische Belastungsstörung spontan abgeklungen ist. Das __________ schreibt selbst, dass die Patientin ihre psychischen Probleme aufgrund ihrer Persönlichkeitsstörung somatisiert. Somit ist meines Erachtens die somatoforme Schmerzstörung nicht unfallkausal und der Status quo sine ein Jahr nach dem Ereignis erreicht worden.

Zu einfach macht es sich das_____, wenn es meine Feststellungen (Stellungnahme vom 17.12.1999) als parteilich abtut. Wenn auf dieser Ebene argumentiert wird, müsste ich den Gutachtern entgegenhalten, dass sie bei der Untersuchung ein Stück weit der Suggestion der Patientin erlegen sind und sich mit ihrer Erlebensweise teilweise unkritisch identifiziert haben. So haben sie z.B. die Aussagen der Patientin, sie sei im Beruf bisher erfolgreich gewesen, nicht hinterfragt und überprüft. Sie haben die Darstellung der Pati­entin, der Mann habe sie mit der Absicht geheiratet sie umzubringen, um in den Besitz ihres Hauses zu kommen, einfach übernommen, ohne zu hinterfragen und ohne sich das eheliche Zusammenleben des Paares genauer schildern zu lassen. Im Gutachten werden zwar die Darstellungen der Patientin als solche bezeichnet, aber in vielen Fällen als einziges Material für die Argumentation benützt. Dass z.B. die Patien­tin vor dem Ereignis die Absicht gehabt haben soll, ihre Geschäftstätigkeit auszubauen, ist weder belegt noch naheliegend, hat sie doch seit Jahren schwere gesundheitliche Probleme gehabt und hätte ihre 50%ige IV-Rente aufs Spiel gesetzt.

Es ist durch nichts zu rechtfertigen, dass sich das _____ weigert, sich zu meinen sachlichen Argumenten vom 17.12.99 zu äussern, besonders angesichts der oben erwähnten Unzulänglichkeiten des Gutachtens!"

                                         (XXIX, 4).

                                         Il dottor __________, psichiatra curante di __________, ha anch'esso criticato la perizia giudiziaria per quel che riguarda, in particolare, il ruolo da attribuire ai preesistenti disturbi della personalità:

"  (…).

La perizia afferma che una parte di questo "danno psichico" è dovuto all'incidente in sé (50%) mentre una parte (50%) è dovuta ad una cattiva assimilazione del trauma, in seguito alle affezioni precedenti, che avevano appunto portato alla parziale invalidizzazione. La mia opinione è che di certo esiste una componente di "cattiva assimilazione del trauma" che dipende dai disturbi precedenti, ma che essa non è del 50%, ma solo del 20%. Il trauma dell'incidente è dunque preponderante per la situazione attuale. Giustifico di seguito questa mia opinione.

a) La signora __________ aveva lavorato normalmente, per il suo 50%, aveva avuto una vita normale, aveva avuto anche un'entrata normale per il suo 50%. Quindi si era stabilizzata sul piano psichico. Al momento dell'incidente era ormai fuori dalle crisi acute.

b) L'incidente è stato davvero particolare, nel senso che non solo si è trattato di un'aggressione fisica brutale, ma è avvenuto di sorpresa, senza preavviso. La sorpresa di solito peggiora per sua natura la capacità di reazione anche psichica, a lunga scadenza, degli individui. Sono convinto che si tratti di un incidente che è in grado di destabilizzare la salute mentale di chiunque, non solo quella della signora __________. È un intervento massiccio, grave. Minaccioso nell'integrità della vita e della sicurezza di chiunque. La cosa si è poi complicata dal fatto che l'incidente è stato temo banalizzato. Quindi l'autore dell'incidente si è sentito in un qualche modo protetto, sì da continuare un'attività di persecuzione e di minaccia sottile e continua. Forse si sentiva al sicuro. Fintantoché poi ha commesso un altro atto grave, questa volta non contro la signora __________, che poi ne ha determinato l'arresto e, a mio giudizio, ha permesso un giudizio più equilibrato e meno indulgente nei suoi confronti. Tutto questo è durato non qualche giorno, o qualche mese, ma per molti mesi. Sono elementi che devono essere presi in considerazione, perché hanno contribuito a destabilizzare ulteriormente lo stato psichico della signora __________ e che hanno una relazione diretta con l'incidente. Senza l'incidente, a mio giudizio, la signora __________ sarebbe sempre al lavoro di fisioterapista al 50%.

Possibilità di reintegrazione.

Abbiamo una paziente psicolabile (nel senso che il suo umore varia rapidamente da una relativa normalità ad uno stato di depressione e di agitazione). Ha ormai difficoltà ad allacciare rapporti con altri, se non in relazione ad un appoggio per sé. È quindi diventata assai centrata su di sé, e intollerante alle frustrazioni e al dolore fisico. Nel rapporto peritale viene proposta una reintegrazione, per la percentuale lavorativa che rimane, come Empfangsdame.

Ho seri dubbi sull'applicabilità di questa proposta. Intanto poiché a mio giudizio la capacità lavorativa residuale è del 10% (su una capacità lavorativa ordinaria globale del 100%), Poi, perché come Empfangsdame vengono richieste attitudini e capacità psichiche che la signora __________ o non ha più, o non ha più in un modo da essere utilizzabili. In particolare, la capacità di ascolto, quella di rispondere adeguatamente in funzione delle esigenze altrui, la capacità di affrontare frustrazioni e conflitti. E questo proprio a seguito dell'incidente. Infatti, in precedenza, come sappiamo, lavorava al 50% in un lavoro in cui è necessario anche avere quelle capacità psichiche che sono necessarie come Empfangsdame"

                                         (XXX, doc. _ - la sottolineatura è del redattore).

                                         Infine, il dottor __________, con il rapporto del 3 dicembre 2001, ha, da parte sua, rimproverato ai periti giudiziari di non avere preso in considerazione - sul piano psichico - la diagnosi di "algogenes Psychosyndrom" (cfr. XXX, doc. _).

                                         Preliminarmente, occorre sottolineare che la questione a sapere quale peso causale attribuire all'infortunio assicurato per rapporto ai preesistenti disturbi della personalità, può rimanere insoluta in questa sede.

                                         In effetti, lo scrivente TCA deve qui unicamente valutare se le turbe psichiche di cui è portatrice __________ costituiscono o meno una conseguenza naturale (ed adeguata) dell'evento infortunistico assicurato. Ora, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).

                                         La suevocata problematica dovrà semmai venire risolta - in un secondo tempo dall'assicuratore LAINF convenuto, nel quadro dell'applicazione dell'art. 36 LAINF.

                                         In questo ordine di idee, appare prematuro prendere posizione riguardo alle obiezioni sollevate dal dottor __________ (cfr. XXX, doc. _), rispettivamente, a proposito dell'apparente contraddizione messa in luce dall'insorgente fra le risposte fornite dai periti giudiziari ai quesiti n. B11 e B9 (cfr. XXX, p. 7s.).

                                         Fatta questa premessa, si osserva che, il 25 gennaio 2002, il TCA ha chiesto agli specialisti basilesi di volersi pronunciare sulle censure contenute nel rapporto 16 gennaio 2002 del dottor __________, rispettivamente, in quello datato 3 dicembre 2001 del dottor __________ (cfr. XXXI).

                                         Con il complemento del 21 marzo 2002, i dottori __________, __________ e __________ hanno sostanzialmente confermato il contenuto della loro perizia del 30 ottobre 2001.

                                         In primo luogo, e