RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2000.00020 mm
Lugano 28 settembre 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 marzo 2000 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 13 dicembre 1999 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 31 ottobre 1998, __________ - insegnante al beneficio delle prestazioni dell'assicurazione contro la disoccupazione - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di __________, lamentando, come risulta dal certificato 16 dicembre 1998 del dottor __________, un trauma distorsivo alla colonna cervicale.
Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Nel corso del mese di aprile 1999, __________ è entrata in cura dal dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. doc. _).
Il succitato psichiatra ha prescritto una degenza presso l'Ospedale __________, dove l'assicurata ha soggiornato durante il periodo 3-28 maggio 1999 (cfr. doc. _).
1.3. Con decisione formale 4 giugno 1999, l'Istituto assicuratore ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi di natura psichica accusati da __________, facendo difetto una relazione di causalità adeguata con l'evento traumatico assicurato (doc. _).
Avverso il summenzionato provvedimento, l'assicurata ha personalmente interposto opposizione (cfr. doc. _).
1.4. Il 24 agosto 1999 ha avuto luogo la visita medica di chiusura eseguita dal dottor __________, spec. FHM in chirurgia (cfr. doc. _).
Fondandosi sull'apprezzamento enunciato dal proprio medico di circondario, l'__________, in data 8 settembre 1999, ha comunicato all'assicurata la chiusura del caso a far tempo dal 14 settembre 1999 (cfr. doc. _).
Anche questa seconda decisione formale ha fatto l'oggetto d'opposizione da parte dell'infortunata (cfr. doc. _).
1.5. In data 13 dicembre 1999, l'assicuratore LAINF ha sostanzialmente ribadito il contenuto delle sue due prime decisioni (cfr. doc. _).
1.6. Con tempestivo ricorso 3 marzo 2000, __________, patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto che la querelata decisione venga annullata e che le vengano corrisposte le prestazioni legali (cfr. I, p. 6).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" La ricorrente è rimasta vittima di un incidente della circolazione avvenuto il 31 ottobre 1998 che la decisione impugnata non valuta correttamente, sminuendolo nella sua gravità e nelle sue conseguenze in modo strumentale per giungere alla negazione dell'esistenza di un nesso di causalità adeguata.
Infatti non si è trattato di un tamponamento davanti ad un semaforo o ad una passaggio pedonale in cui le forze scatenate dalla collisione sono di solito limitate ma, come risulta dal rapporto di polizia (doc. _), di un investimento laterale dalla parte destra ad una velocità di percorrenza della ricorrente di 45/50 km/h.
A seguito dell'impatto l'autovettura guidata dalla ricorrente girava su sé stessa terminando la sua corsa dopo diversi metri interamente sul marciapiede dopo aver invaso il cordolo dello stesso.
L'impatto è stato dunque ben più violento di un tamponamento e ha causato danni materiali per fr. 6'550.--.
Non solo. L'autovettura ha urtato di striscio un pedone che si trovava a ridosso dello stabile che ha dunque rischiato grosso. Interrogata quaranta minuti dopo l'incidente, la ricorrente attestava di aver riportato "una botta alla testa e ancora adesso sento dei dolori al collo".
L'infortunio dunque rientra sì nella categoria intermedia, ma non certo ai livelli inferiori ai quali vorrebbe relegarlo la __________.
… La seconda minimizzazione della __________ riguarda le conseguenze tipiche delle lesioni dovute a colpo di frusta. Anche se la diagnosi è incontestata, i disturbi per la __________ sarebbero solo psichici. Il che non è assolutamente vero ed è in aperto contrasto con le risultanze degli atti medici versati agli atti.
Addirittura il medico di circondario nella visita di chiusura costata "oggettivamente dal punto di vista ortopedico, esiste una lieve cervicalgia cronica".
Ciò è significativo, ove si pon mente alla posizione assunta dai medici della __________ assolutamente contrari a riconoscere l'esistenza di un nesso di causalità tra il colpo di frusta ed i disturbi lamentati dagli infortunati (Senn, Die Suva und ihre Wissenschaftlichkeit, Plädoyer 1999, fascicolo 1, pag. 47).
Sull'intensità di questi disturbi, la ricorrente fa rilevare che gli stessi sono persistenti. La sindrome cervicale è accompagnata da cefalee e vertigini che il dott. __________ ha evidenziato (doc. _) ma che il medico di circondario ha negletto.
Oltre alla cervicalgia cronica esistono, come l'esame neuropsicologico ha potuto evidenziare:
- disturbi della concentrazione e rendimento deficitario
- affaticabilità eccessiva
- disturbi della memoria più marcati nella modalità verbale che in quella visuospaziale.
La specialista in neuropsicologia fa notare che ciò è compatibile con un danno cerebrale alla parte sinistra del capo (doc. _).
A questo quadro deve essere ancora aggiunta la sindrome ipomaniacale con importante componente ansiosa e distimica associata che il medico di circondario non ha considerato, per il semplice fatto che il certificato dello specialista in psichiatria del 16 ottobre 1999 (doc. _) è successivo alla visita medica di chiusura avvenuta il 24 agosto 1999.
(…).
… Tutti questi disturbi multipli se valutati nel loro insieme e correttamente conducono a conclusioni opposte a quelle tratte dalla decisione impugnata, soprattutto perché la ricorrente prima dell'infortunio non ha mai avuto problemi di natura psichica ed è arbitrario ascrivere gli stessi alle conseguenze del suo divorzio o dello stato di disoccupazione che avrebbero "sicuramente indebolito le proprie capacità di resistenza".
Tali empirismi sono inammissibili e non trovano riscontro purchessia nell'anamnesi della ricorrente che non ha mai sofferto di problemi psichici preesistenti.
Il suo divorzio, pronunciato sulla base dell'art. 142 CC il 21 novembre 1997 con omologazione della convenzione sulle conseguenze accessorie stipulata dalle parti il 1° luglio 1997, è stato normale e non ha causato alcun scompenso. Così pure lo stato di disoccupazione comunque parziale è da mettere in relazione con il fatto che la ricorrente, maestra di scuola elementare, ha sempre svolto incarichi o supplenze senza mai ricevere la nomina perché sposata.
Dato che con l'anno scolastico 1997/98 è stata soppressa una sezione nella scuola elementare di __________, l'incarico non le è stato più rinnovato. Tuttavia la sua attività lavorativa è continuata fino al giorno dell'incidente con diverse supplenze e incarichi speciali.
Dal profilo del giudizio sull'adeguatezza del nesso causale non è dunque applicabile la giurisprudenza sulle conseguenze psichiche di un infortunio (DTF 115 V 133) ma si deve far capo ai criteri appositamente sviluppati per le lesioni da colpo di frusta (DTF 117 V 367).
Si deve dunque iniziare dalle modalità in cui è avvenuto l'incidente che è stato drammatico per la violenza dell'urto laterale che la ricorrente ha visto direttamente. Inoltre essa è pure rimasta particolarmente impressionata dalla presenza del pedone che ha rischiato la vita.
Il secondo criterio è quello delle sofferenze subite che sono state rilevanti.
Infatti la ricorrente ha sbattuto la testa contro il finestrino con, in un primo momento, manifestazioni di vomito e nausea tipiche di una commotio cerebri e, in seguito, sono iniziati persistenti e acuti dolori cervicali e cefalee.
Ebbene, la prima diagnosi effettuata dal medico di circondario della __________ a 48 giorni dall'incidente è stata di "stato dopo trauma d'accelerazione medio-grave con attualmente disturbi soprattutto muscolari con tensioni elevate a livello cerviconucale con mal di testa e nausea ancora persistenti" (doc. _). Situazione che si é trascinata per mesi con varie fasi acute, che hanno comportato due ricoveri: il primo dall'11 gennaio al 9 febbraio 1999 alla Clinica __________ __________, il secondo dal 3 al 28 maggio 1999 all'Ospedale __________. Ma vi è di più: i dolori sono ancora presenti oggi, anche se con intensità variabile, ma con l'aggiunta di importanti disturbi psichici e neurologici.
Il decorso della guarigione è quindi sicuramente da ritenersi difficile così come richiesto dalla giurisprudenza, così pure è dato il criterio della persistenza, della gravità e della molteplicità dei dolori nonché del particolare tipo di lesione subita.
Inoltre è stato accertato un cambiamento importante della personalità intervenuto dopo l'incidente, con manifestazioni depressive, chiusura in sé stessa, affaticamento, vuoti di memoria e nausee.
Anche dal profilo della capacità lavorativa il quadro è negativo. Prima dell'incidente, malgrado la disoccupazione, la ricorrente riusciva ad effettuare diverse supplenze. Dopo più niente. L'incapacità lavorativa della ricorrente è sempre stata totale (doc. _).
Tutti questi elementi e il loro cumularsi portano a concludere che esiste l'adeguatezza del nesso di causalità che, del resto, non è più l'appannaggio degli incidenti gravi e di quelli di gravità intermedia, ma che può essere data anche per quelli lievi se uno o più criteri prima esposti è realizzato (sentenza 16 settembre 1998 del TFA pubblicata in Plädoyer 1998, fascicolo 2, pag. 73)" (I).
1.7. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.8. Con ordinanza 5 ottobre 2000, questo TCA ha ordinato una perizia giudiziaria a cura della Clinica di riabilitazione e geriatria dell'Ospedale cantonale __________ (V).
1.9. In data 23 gennaio 2001, i periti giudiziari hanno consegnato il loro referto (XI), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XII).
1.10. L'Istituto assicuratore convenuto ha preso posizione il 29 gennaio 2001 (cfr. XIII), __________, da parte sua, lo ha fatto il 19 febbraio 2001 (cfr. XIV).
1.11. In data 6 aprile 2001, questa Corte ha interpellato il dottor __________, al quale sono state chieste alcune precisazioni connesse con la patologia psichiatrica lamentata da __________ (cfr. XVII).
La risposta dello psichiatra è pervenuta il 4 maggio 2001 (cfr. XIX).
Alle parti è stata concessa la facoltà di presentare delle osservazioni (cfr. XXII e XXIII).
1.12. Nel corso del mese di maggio 2001, __________ ha versato agli atti un certificato, datato 30 maggio 2001, del suo medico curante, il dottor __________ (cfr. XXIV e allegato).
1.13. In data 30 luglio 2001, il TCA ha nuovamente consultato il dottor __________ a proposito, specificatamente, della natura dei disturbi psichici lamentati dall'assicurata (cfr. XXV).
Sulla risposta fornita dal succitato psichiatra (cfr. XXVI), le parti hanno avuto modo di formulare le loro osservazioni (cfr. XXIX e XXX).
in diritto
2.1. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi di cui soffriva __________ in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'Istituto assicuratore convenuto, si trovavano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato.
2.1.1. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.1.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 in fine).
2.1.3. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.
In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.
Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
" A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").
Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".
Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.
" Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:
- infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;
- infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;
- infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).
Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:
- se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;
- in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:
- la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
- la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.
Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.1.4. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U221, p. 109ss.).
Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
2.1.5. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale:
" Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA 12.5.2000 in re B. c/ INSAI, consid. 4b/bb [U 404/99].; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
" Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)”
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.1.6. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).
Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (RAMI 2000 U397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV96, p. 349ss.; STFA 17.3.1995 in re Z., STFA 6.1.1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U221, p. 177; STFA 9.9.1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U221, p. 115; STFA 12.4.1991 in re N.).
2.3. Nella presente fattispecie, __________, in data 31 ottobre 1998, é dunque rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di __________. Dal rapporto di polizia del 19 novembre 1998 si evince, segnatamente, che il veicolo condotto dall'assicurata, che transitava ad una velocità dichiarata di 45/50 km/h, è entrato in collisione con una vettura proveniente da destra. A seguito dell'urto, l'auto guidata da __________ si è girata di 90° a destra, terminando la propria corsa sul marciapiede, non senza avere urtato di striscio un passante (cfr. doc. _).
Qualche giorno più tardi, per la precisione il 2 novembre 1998, l'assicurata ha consultato il dottor __________, il quale ha diagnosticato uno stato dopo trauma distorsivo alla colonna cervicale con edema paravertebrale postero-laterale C2-C3 nonché protusioni C6-C7 e C5-C6. Il suddetto medico curante ha prescritto l'utilizzo di un collare morbido e l'assunzione di antiflogistici (cfr. doc. _).
Vista la persistenza dei disturbi, l'__________ ha invitato __________ a sottoporsi ad una visita di controllo presso il medico di circondario supplente, il dottor __________, spec. FMH in medicina interna.
Qui di seguito il contenuto del suo rapporto 18 dicembre 1998:
" DICHIARAZIONI DEL PAZIENTE:
La paziente ha subito un incidente della circolazione il 31.10.1998, è stata tamponata dietro con una rotazione della macchina, ha picchiato con la testa sul vetro della finestra. Uscendo dall'auto ha avuto una sensazione di vomito e nausea, non è andata al PS. Il giorno seguente sabato/domenica ha avuto un forte mal di testa con dolori muscolari. In seguito si è presentata il lunedì dal medico curante che ha prescritto Flector e un collare. Visto che la situazione non migliorava hanno eseguito delle radiografie che non mostravano delle lesioni osteoarticolari. Attualmente la paziente porta il collare ad intermittenza soprattutto il pomeriggio quando si sente stanca. Ha nausea e per questo prende Itinerol. Per il resto, si sente rigida ed ha iniziato a fare fisioterapia. È sempre inabile al 100%.
Anamnesi sociale:
La paziente è insegnante di scuola elementare, divorziata da fine 1997, attualmente disoccupata da inizio 1998.
RADIOGRAFIE:
colonna cervicale del 12.11.1998:
Si vedono segni degenerativi della vertebra 4/5/6 con osteofiti.
L'allineamento delle vertebre è regolare. Leggera deviazione a destra nella radiografia anteroposteriore. Altrimenti nessuna lesione osteoarticolare.
La RM eseguita in data del 9.12.1998 non dimostra fratture dei corpi vertebrali. Le dimensioni del canale spinale come pure il segnale del midollo spinale rimangono nella norma in tutte le sequenze.
STATO:
Paziente 50enne. Altezza 162 cm, peso 60 kg.
Ispezione:
La colonna cervicale C7 è a piombo sopra la rima, spalle a piombo, lobo dell'orecchio a piombo. Distanza dita-suolo in flessione anteriore 0 cm. Deambulazione sulla punta dei piedi e sul tacco s.p. Riflessi simmetrici per arti superiori e inferiori. Babinsky negativo, Lasègue negativo. La mobilità per la spalla dimostra una leggera diminuzione dell'abduzione della spalla destra a 150° rispetto alla sinistra di 160°. Tremolio d'intenzione. Forza simmetrica. Rotazione della colonna cervicale 80° bilateralmente, flessione laterale 40°, flessione/estensione distanza sterno/mento 2.18.
La palpazione del trapezio e del levator scapolae bilateralmente mostra ancora una tensione.
CONCLUSIONE:
Paziente con stato dopo trauma d'accelerazione medio-grave con attualmente disturbi soprattutto muscolari con tensioni elevate a livello cerviconucale con mal di testa e nausea ancora persistenti. Limitazione funzionale della mobilità della spalla destra. In più sottostanti problemi sociofamiliari per divorzio e perdita di lavoro.
In base alla sintomatologia attuale, visto il miglioramento con fisioterapia, propongo una cura di 3 settimane a Novaggio, dopodiché un'abilità al 50% e in seguito al 100% è ammissibile"
(doc. _).
Durante il periodo 11 gennaio-9 febbraio 1999, __________ é rimasta degente presso la Clinica di __________, dove é essenzialmente stata sottoposta a della fisioterapia, attiva e passiva.
Dal referto 24 febbraio 1999, estraiamo le seguenti considerazioni:
" (…).
Interpretiamo il quadro clinico nell'ambito di una sindrome cervicovertebrale e cervicocefalica e una sindrome lombovertebrale su alterazioni degenerative e da una notevole rigidità muscolare, divenuta a sua volta fonte di dolore e di impedimento, aggravate entrambe da uno stato depressivo reattivo.
L'obiettivo principale del ricovero è stato quello di una riabilitazione multidisciplinare, da un lato con una fisioterapia intensiva atta alla riduzione della sintomatologia algica e miglioramento della mobilità, alfine di garantire una maggiore autonomia ed eventuale reintegrazione nel campo professionale e dall'altro con la visione da parte del nostro psichiatra, al fine di valutare eventuali ripercussioni sul piano psicologico.
Abbiamo instaurato una terapia antireumatica in riserva (Voltaren 50 mg) combinata con una fisioterapia intensiva con misure atte a ridurre il dolore (elettroterapia, impacchi caldi, massaggio classico e del tessuto connettivale, massaggio dei triggerpoints, mobilizzazione vertebrale, in piscina e a migliorare la mobilità cervicale e lombare (mobilizzazione passiva, esercizi di stretching, scuola del dorso, terapia manuale ed esercizi in piscina), la resistenza e la forza (esercizi controresistenza manuale, esercizi in palestra ed esercizi specifico-riabilitativi in palestra).
Durante la degenza la paziente si è dimostrata motivata ed ha eseguito attivamente tutti gli esercizi, ottenendo un netto miglioramento della sintomatologia algica ed un soddisfacente miglioramento della mobilità cervicale e lombare, così pure della forza muscolare e delle resistenza.
Dal consulto con il nostro psichiatra, il Dr. __________, è emerso che la paziente a seguito dell'incidente ha sviluppato una reazione depressiva posttraumatica con tendenza all'autoemarginazione e sentimenti ostili verso la gente. Questa sintomatologia è nata e cresciuta sulla base di un vissuto di ingiustizia, poiché la paziente considera l'incidente come un danno prodotto dalla società. A questo punto sembra che l'incidente con le sue conseguenze abbia evidenziato una nevrosi di fondo della paziente, generando un conflitto intrapsichico tra tendenza a venire troppo incontro ai bisogni degli altri e un desiderio illimitato di libertà personale. Per il procedere, tenuto conto dell'influsso negativo del malessere esistenziale sulla qualità di vita della paziente, il Dr. __________ ritiene indicata una presa a carico specialistica a livello ambulatoriale da realizzare alla dimissione della clinica.
Alla visita d'uscita la paziente si dichiara molto soddisfatta del ricovero, lamenta la persistenza di una sensazione di peso alla testa con formicolio soprattutto alla parte destra ed una difficoltà a concentrarsi e disturbi della memoria a breve termine con smemoratezza. Sono invece scomparsi la nausea e il formicolio nelle braccia. La mobilità delle spalle e delle braccia è buona mentre la mobilità cervicale e lombare non è ancora completamente libera con fasi alterne di blocco e sblocco della mobilità. Oggettivamente a livello della mobilità cervicale persiste una limitazione di 1/3 nella flessione anteriore, posteriore e laterale a destra con dolore telefasico alla retroversione e alla flessione laterale e limitazione di 2/3 nella flessione laterale a sinistra. Muscolatura paravertebrale meno rigida, distanza mento sterno 18/8 cm.
(…).
Procedere
- Abbiamo prescritto alla paziente una serie di fisioterapia con esercizi di stabilizzazione ed esercizi di mobilizzazione a scopo analgesico e volti al recupero di una buona mobilità. Abbiamo inoltre consegnato alla paziente un programma di esercizi da svolgere regolarmente al proprio domicilio.
- Per quanto concerne l'abilità lavorativa, data la persistenza di limitazioni della mobilità e di disturbi della concentrazione e smemoratezza, la paziente rimane inabile al lavoro nella misura del 100% fino al 21.2.1999 con progressiva ripresa al 50% fino al prossimo controllo medico. Successivamente dal punto di vista reumatologico dovrebbe essere possibile una ripresa al lavoro come insegnante al 100%"
(doc. _).
Una nuova visita circondariale di controllo ha avuto luogo il 31 marzo 1999 a cura del dottor __________, spec. FMH in chirurgia, il quale ha espresso le seguenti considerazioni:
" DIAGNOSI
- Cervicalgia cronica e cefalgia cronica.
- Segni clinici di depressione.
- Stato dopo incidente di tamponamento con colpo di frusta cervicale il 31 ottobre 1998.
Diagnosi socio-famigliare: paziente in disoccupazione e stato dopo divorzio.
CONCLUSIONI
Soggettivamente la paziente dice che la situazione è pessima in quanto ha sempre mal di testa, male alla colonna cervicale con irradiazione dei dolori al braccio sinistro, alla parte sinistra del corpo, al ginocchio e al piede sinistro.
Oggettivamente esiste una cervicalgia cronica, una cefalea cronica e segni di depressione.
Sul piano clinico si riscontra una dolenzia alla muscolatura para-vertebrale cervicale e al muscolo trapezio bilaterale. La mobilità della colonna è soddisfacente. Non esistono segni radicolari. La mobilità delle due spalle, del braccio e della gamba sinistra è completa.
Si nota uno stato di agitazione con segni clinici di depressione. La depressione è anche da vedere in un contesto difficile in una situazione dopo divorzio e disoccupazione.
Procedere terapeutico: la paziente eseguirà della fisioterapia presso la signora __________ a __________ almeno due volte alla settimana.
Dovrà anche annunciarsi in palestra per il rinforzo della muscolatura del dorso e alla Clinica __________ per una cura ambulatoriale in piscina.
Sorveglianza medica: la paziente dovrà essere nuovamente controllata dal dr. __________, specialista FMH di __________.
La paziente ha molta fiducia nel prefato medico e lo riconosce come un professionista competente.
Il primo controllo dovrà già essere fatto durante il mese di aprile.
Previsioni: la paziente avrà probabilmente ancora bisogno per qualche mese della fisioterapia.
Una capacità lavorativa completa potrà essere fissata verso la fine di maggio 1999.
Per il momento la paziente resta inabile nella misura del 100%"
(doc. _).
Il 14 aprile 1999, __________ è entrata in cura dal dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel corso del mese di maggio 1999, ne ha ordinato il ricovero presso l'Ospedale __________ (doc. _), per il trattamento, principalmente, di uno stato ipomaniacale.
Dal relativo rapporto d'uscita 17 giugno 1999 si evince che, alla dimissione, grazie alla somministrazione di un neurolettico (Fluanxol), lo stato psichico della ricorrente appariva "sicuramente migliorato" (cfr. doc. _).
Da notare che la degenza è inoltre servita per l'esecuzione di una intensa fisioterapia, volta al trattamento dei persistenti disturbi presenti a livello del rachide cervicale (cfr. doc. _).
In data 4 giugno 1999, __________ è stata investigata da un punto di vista neuropsicologico presso la Clinica di riabilitazione __________. La neuropsicologa __________ ha così avuto modo d'oggettivare dei disturbi della concentrazione ed un rendimento deficitario a un test di concentrazione sostenuta, nonché un'affaticabilità eccessiva e dei disturbi della memoria, più marcati nella modalità verbale che nella modalità visuo-spaziale, disturbi questi ultimi giudicati compatibili con il trauma cranico riferito dall'insorgente (cfr. rapporto 4.6.1999 accluso al doc. _).
In data 24 agosto 1999, l'assicurata è finalmente stata sottoposta alla visita medica di chiusura da parte del dottor __________. Questa, segnatamente, la sua valutazione:
" STATO LOCALE
Colonna cervicale
La postura cervicale è diritta.
La muscolatura è sciolta.
Non dolore alla palpazione dei legamenti interspinosi.
Non dolore al muscolo trapezio. Non dolenzia nella regione interscapolare.
Buona la mobilità della colonna cervicale.
L'inclinazione è completa fino alla fossa giugulare, per la reclinazione si misura una distanza mento-fossa giugulare di 16 cm.
La flessione laterale viene eseguita fino a 20° e la rotazione a destra fino a 45° a sinistra fino a 60°.
Non dolore alla forza assiale di compressione, rispettivamente di trazione della colonna cervicale.
Il riflesso bicipitale a sinistra è normale, a destra è diminuito.
La forza di prensione delle due mani è buona.
Per quel che concerne l'esame neuro-psicologico, si fa riferimento all'esame neuro-psicologico eseguito dalla signora __________ __________ il 4 giugno 1999.
DIAGNOSI
- Lieve cervicalgia cronica dopo incidente a tamponamento con colpo di frusta cervicale il 21 ottobre 1998.
- Disturbi neuro-psicologici con disturbi di concentrazione, disturbi della memoria e affaticabilità aumentata.
Diagnosi socio-famigliare: paziente in disoccupazione e stato dopo divorzio.
CONCLUSIONI
Soggettivamente la paziente si sente ancora malissimo. Asserisce di avere ancora fastidio alla colonna cervicale e dice di non avere memoria, di sentire vuoti e di avere difficoltà di concentrazione.
Oggettivamente, dal punto di vista ortopedico, esiste una lieve cervicalgia cronica. La mobilità della colonna è buona e non ci sono segni di contrattura muscolare. Sul piano neuro-psicologico, ci sono secondo la specialista signora __________, ancora problemi di memoria, di concentrazione ed un'affaticabilità aumentata.
Per quel che concerne la colonna cervicale, la paziente attualmente non ha più bisogno di terapie speciali.
Lo stato quo ante è raggiunto.
Per i disturbi neuro-psicologici, la paziente necessita ancora un controllo di sorveglianza da parte di un neuro-psicologo.
Secondo la nostra opinione, questi disturbi neuro-psicologici in data odierna non sono più in relazione di causalità naturale con l'infortunio del 31 ottobre 1998, ma sono da vedere in nesso con la situazione professionale familiare.
ESIGIBILITA DEL LAVORO
Per gli unici esiti dell'infortunio del 31 ottobre 1998, l'assicurata potrebbe senz'altro di nuovo lavorare come maestra in misura completa.
Il caso in data odierna viene chiuso"
(doc. _).
2.4. Allo scopo di compiutamente chiarire la fattispecie da un profilo medico, lo scrivente TCA ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento alla Clinica di riabilitazione e geriatria acuta dell'Ospedale cantonale di __________.
Con referto del 15 gennaio 2001, i periti - dopo aver ricostruito l'anamnesi della ricorrente (cfr. XI, p. 1-3) ed averne descritto lo status neuro-ortopedico (cfr. XI, p. 4-5) - hanno posto la seguente diagnosi:
" - Chronisches Cervicalsyndrom bei Status nach HWS-Distorsion anlässlich eines Autounfalles am 31.10.1998.
- anamnestisch neuropsychologische Defizite"
(XI, p. 5).
I periti giudiziari hanno affermato, in seguito, che la dinamica dell'incidente della circolazione in discussione e le forze che hanno agito, in quell'occasione, sulla colonna cervicale, permettono di concludere che __________ ha certamente accusato una distorsione, rispettivamente, un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, circostanza questa che, del resto, era stata pacificamente riconosciuta dagli specialisti che hanno avuto modo d'interessarsi all'assicurata, in primo luogo dai medici di fiducia dell'Istituto assicuratore convenuto (cfr. doc. _, p. 3 e 30):
" (…).
Der Unfallhergang mit den dabei erlittenen Krafteinwirkungen auf die HWS lassen an einer Distorsion, resp. einem Schleudertrauma der HWS nicht zweifeln"
(XI, risposta al quesito n. 4 di parte convenuta).
Rispondendo ai quesiti n. 3 e 4 di parte ricorrente, i medici dell'Ospedale cantonale __________ hanno dichiarato che i disturbi lamentati dall'assicurata (compresi quelli di natura neuropsicologica, contrariamente a quanto sostenuto dal medico di circondario dell'__________ in occasione della visita medica di chiusura del 24 agosto 1999) costituiscono una naturale conseguenza dell'evento traumatico dell'ottobre 1998:
" Die von der Begutachteten geklagten, seit dem Unfall bestehenden und mehr oder minder anhaltenden, d.h. chronifizierten Nackenschmerzen und neuropsychologischen Defizite sind durchaus auf das am 31.10.98 erlittene Distorsionstrauma der HWS zurückzuführen, zumal vor dem Unfall keine Co-Morbidität bekannt war. Dieses Trauma muss nach heutigen Erkenntnissen eindeutig als Ursache der heute angegebenen Beschwerden betrachtet werden. Mehrere prospektive Studien haben gezeigt, dass rund 20% der von einem Distorsionsunfall der HWS Betroffenen noch nach 2 Jahren an Beschwerden leiden (Nacken- und Kopfschmerzen, aber auch kognitive Störungen) [1 und 2]"
(XI, p. 5 - la sottolineatura è del redattore).
A mente degli esperti designati dal TCA, infine, la capacità lavorativa di __________ è nulla per quanto riguarda la sua originaria professione d'insegnante (cfr. XI, p. 6).
Le considerazioni enunciate dalla Clinica di riabilitazione e geriatria acuta dell'Ospedale cantonale di __________, il cui referto peritale risulta essere senz'altro completo sui punti litigiosi, chiaro nell'esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della situazione (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U133 p. 312 consid. 1b), ragione per cui deve essergli riconosciuta piena forza probante, permettono di ritenere accertato, innanzitutto, che __________, in occasione del noto incidente della circolazione, ha riportato - se non un trauma da "colpo di frusta" classico, visto che è stato dimostrato che essa ha battuto il capo contro il finestrino laterale (cfr., al proposito, RAMI 1995 U221, p. 112: “Aus medizinischer Sicht handelt es sich bei der gemeinhin als Schleudertrauma der HWS bezeichneten Einwirkung um einen Beschleunigungsmechanismus an der HWS - ohne Kopfanprall - mit der dazugehörigen Diagnose einer Distorsion der HWS resp. des Nackens”, nonché la perizia 7 marzo 2001 del dottor __________, già __________ del Reparto di neurochirurgia dell'Ospedale cantonale di __________, che questo TCA aveva ordinato nel quadro della causa S. Z. c/ INSAI [inc. 35.2000._]) - perlomeno un trauma distorsivo alla colonna cervicale (da notare che la giurisprudenza non opera alcuna distinzione a seconda che l'interessato abbia accusato un vero e proprio trauma d'accelerazione oppure un meccanismo equivalente con distorsione della colonna cervicale [cfr. RAMI 2000 U359 p. 29, 1999 U341 p. 408 consid. 3b e STFA 11.4.2000 in re V.]). Inoltre, la perizia ha permesso di stabilire che i disturbi da essa accusati segnatamente le cervicalgie ed i disturbi della concentrazione e quelli mnestici - si trovano in una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato.
D'altro canto, va ancora osservato che __________ ha presentato una buona parte dei disturbi che rientrano nel quadro clinico tipico di un trauma d'accelerazione cervicale o, comunque, di un trauma equivalente (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b).
2.5. Si tratta ora di esaminare l'adeguatezza del nesso di causalità.
Preliminarmente, vanno qui richiamati i principi giurisprudenziali evocati al considerando 2.1.6..
Alla luce della documentazione medica presente all'inserto e dei dettami giurisprudenziali suevocati, lo scrivente TCA non può condividere la tesi difesa dall'assicuratore LAINF, secondo cui, in casu, le turbe psichiche accusate da __________ si trovavano chiaramente in primo piano rispetto ai disturbi rientranti nel quadro clinico tipico di un trauma distorsivo al rachide cervicale (cfr., ad esempio, III, p. 2).
Ciò ha d'altronde trovato conferma nelle risposte fornite dal dottor __________, specialista in psichiatria e psicoterapia che questa Corte ha interpellato, in corso di causa, in due diverse occasioni.
Dai referti allestiti dal summenzionato psichiatra si evince, intanto, che le turbe psichiche di cui ha sofferto __________ - un disturbo post-traumatico da stress - si trovavano, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità naturale con l'infortunio dell'ottobre 1998:
" 1) A mio avviso i disturbi psichici presentati dalla paziente si trovavano, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità naturale con l'evento infortunistico dell'ottobre '98. In ogni caso la paziente non aveva mai presentato in precedenza scompensi o disturbi psichici, né mai era stata seguita da uno psichiatra. Inoltre nell'anamnesi la paziente descrive abbastanza bene l'insorgere dei disturbi come consecutivo al traumatismo subito.
2) Nel mio certificato del 16.10.99 ho effettivamente descritto, a lato dei disturbi fisici, il referto psichiatrico oggettivo ma descrittivo di sindrome ipomaniacale con componente distimica e ansiosa associata, in quanto tale era il quadro clinico predominante.
Effettivamente a quel momento non ero ancora sicuro al 100% della diagnosi di PTSD (disturbo post-traumatico da stress), anche se avevo già specificato nello stesso certificato che i disturbi presentati erano "anamnesticamente risalenti all'incidente o ai suoi immediati postumi"; per questa ragione in quel certificato ero rimasto piuttosto cauto e quindi descrittivo, evitando di pronunciarmi con sicurezza su una diagnosi nosologica, cosa che invece ho fatto nel mio rapporto del 29.04.01.
Nel 1999 infatti la mia esperienza e le mie conoscenze teoriche nel campo della psicotraumatologia non erano ancora quelle di oggi; nel frattempo, avendo anche seguito dei corsi di aggiornamento teorici e pratici sul PTSD posso affermare con più sicurezza e con ragionevole certezza che il quadro clinico di allora, che ricordava fortemente uno stato ipomaniacale, era nosologicamente compatibile con i classici sintomi descritti nella letteratura a proposito del PTSD e quindi attribuibile ad un PTSD.
Del resto, la paziente presentava all'epoca la classica triade diagnostica del PTSD: ricordi intrusivi, evitamento degli stimoli associati al trauma e ipereccitazione. Quest'ultimo sintomo era in questo caso il più evidente clinicamente, tanto da farmi pensare in un primo tempo alla diagnosi differenziale con un disturbo affettivo bipolare"
(XXVI la sottolineatura è del redattore).
Al succitato psichiatra è altresì stato chiesto se condividesse la tesi secondo la quale il quadro presentato da __________ sarebbe stato dominato dalla patologia psichiatrica lamentata, di modo che i disturbi somatici, di fatto, erano relegati in secondo piano (cfr. XVII).
Questa la risposta da lui fornita:
" A mio modo di vedere i sintomi presentati dalla paziente dopo l'incidente erano dovuti sia alla patologia psichiatrica (sindrome da stress post-traumatico) che alla patologia somatica (contusione cervicale). Ovviamente mi sono occupato soprattutto della patologia che più mi concerne, lasciando ai colleghi somatici la cura della sindrome cervicale. Occorre tuttavia notare come una parte dei sintomi (in particolare quelli concernenti le difficoltà di concentrazione e di memoria) possano essere dovuti alle due patologie nello stesso tempo"
(XIX).
Infine, il dottor __________ ha ancora avuto modo di sottolineare l'impossibilità di determinare se i disturbi a carattere neuropsicologico fossero da mettere in relazione al trauma cervicale oppure espressione della patologia psichica accusata dall'insorgente:
" È vero che l'assicurata ha accusato, a partire dall'incidente del 31.10.98, dei disturbi della concentrazione e della memoria, che del resto sono stati oggettivati durante un esame neuropsicologico eseguito alla clinica __________ dalla neuropsicologa sig.ra __________ in data 4.6.99. Questi disturbi possono essere dovuti sia al traumatismo cervicale subito, sia alla patologia psichiatrica, che del resto è pure essa, a mio modo di vedere, correlata con l'incidente: abbastanza tipici (nel senso di un disturbo da stress post-traumatico) risultano infatti essere i sintomi psichici di ipereccitazione e di evitamento che la paziente ha sempre presentato a partire dall'incidente e che, sebbene in maniera più attenuata, presentava ancora all'ultima consultazione"
(XIX).
Pertanto, la valutazione dell'adeguatezza del legame causale non va eseguita dal profilo di un'elaborazione psichica abnorme dopo infortunio (DTF 115 V 135ss.), ma bensì in applicazione della giurisprudenza vigente in materia di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359 e 123 V 99 consid. 2a), come ha pertinentemente sostenuto __________ con il proprio ricorso (cfr. I, p. 5).
2.6. Occorre, avantutto, procedere alla classificazione dell'infortunio occorso all'insorgente.
Sulla scorta della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso a __________ non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi. Così come osservato dall'assicuratore LAINF convenuto (cfr. doc. _, p. 5), si tratta di un infortunio di grado medio, al limite però della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti, e ciò in ossequio ad una ormai affermata prassi federale (cfr. STFA 21.6.1999 in re E., 20.3.1998 in re K., 6.6.1997 in re D., tutte inedite).
Del resto, lo scrivente TCA ha valutato allo stesso modo l'incidente della circolazione stradale in cui la parte laterale destra del veicolo su cui viaggiava l'assicurato è entrata in collisione con la parte anteriore di una vettura il cui conducente non aveva ossequiato il segnale di "stop". A seguito dell'urto, l'auto dell'assicurato si è girata su sé stessa, terminando la propria corsa contro un muro di recinzione (cfr. STCA 4.9.2000 nella causa F.N.X. c/ INSAI).
Il giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.1.4.. Per ammettere l’adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati o la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
La collisione non si é svolta secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
L'assicurata è malvenuta a pretendere il contrario, facendo riferimento e alla violenza dell'urto laterale e alla presenza di un pedone sul luogo dell'incidente. In effetti, non può essere ignorato che l'autovettura investitrice era appena ripartita dal segnale di stop, motivo per cui la sua velocità era assai ridotta (cfr. rapporto di polizia 19.11.1998, p. 4: "Giunto all'incrocio con via __________ si fermava al segnale di stop ivi esistente. Avendo la visuale ridotta alla sua sinistra per dei pedoni siti sul marciapiede, avanzava lentamente in direzione del centro città, occupando parzialmente la corsia destra di via __________. In quel frangente andava ad urtare il veicolo __________ alla parte laterale destra" - la sottolineatura è del redattore). D'altro canto, il pedone sfiorato dall'automobile di __________ è rimasto verosimilmente illeso, giacché non risulta che, nel prosieguo, egli abbia avanzato una qualsivoglia pretesa di risarcimento.
Per un raffronto, il TFA ha, ad esempio, riconosciuto l’esistenza di circostanze drammatiche, trattandosi di un infortunio in cui l’assicurato rimase imprigionato fra il contrappeso di una gru ed una cassaforma, subendo uno sventramento e la frattura del bacino (DTF 107 V 173ss.), trattandosi di un incidente della circolazione stradale che determinò un morto e diversi feriti gravi fra i suoi protagonisti, in cui l’autovettura dell’assicurato si capovolse ripetutamente e finì fuori strada (DTF 113 V 307ss.) oppure ancora trattandosi di un’assicurata che si vide rompere in testa un pesante piatto da mensa da parte di una collega di lavoro, la quale, in un secondo tempo, la colpì ripetutamente al volto con un coccio. L’interessata riportò varie contusioni e ferite da taglio, fra cui una profonda alla fronte (STFA 2.8.1994 in re G., inedita). Per contro, non ne ha ammesso la presenza, trattandosi di un incidente stradale in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata uscì di strada, salì su di una scarpata e si rovesciò. L’assicurata riportò un trauma cerebrale e delle contusioni cervicali, toraciche e lombari (STFA 7.8.1996 in re H. inedita).
La ricorrente non ha riportato alcuna grave o particolare lesione (cfr., ad esempio, STFA 31.5.2001 in re Zurigo Assicurazioni c/ W. [U 190/00] e 21.6.1999 in re I. E. c/ INSAI [U 128/98], riguardanti, entrambe, assicurati che hanno riportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale a causa di un incidente della circolazione stradale).
__________ non fa valere, a giusta ragione, che le cure mediche applicatele sarebbero state errate né, tantomeno, che le medesime avrebbero notevolmente aggravato gli esiti dell'infortunio, così come essa non pretende che il decorso della cura sarebbe stato contrassegnato dall'insorgere di rilevanti complicazioni.
Per contro, il criterio dei disturbi persistenti é decisamente soddisfatto, come, del resto, ha ammesso lo stesso Istituto assicuratore convenuto (cfr. XIII, p. 2).
Secondo questa Corte, pure adempiuto è il criterio della lunga durata della cura medica nonché quello del grado e della durata dell'incapacità lavorativa.
Preliminarmente, va osservato che se, da un lato, l'__________ ha chiuso il caso d'infortunio già a contare dal settembre 1999, quindi a distanza di poco meno di un anno dalla data dell'infortunio assicurato, dall'altro, ciò ha potuto accadere poiché, a monte, lo stesso assicuratore LAINF ha erroneamente scisso la componente somatica da quella psichica (cfr. DTF 117 V 366s. consid. 6a), facendo peraltro ricadere in quest'ultima pure gli invalidanti disturbi neuropsicologici presentati da ________ (cfr. doc. _: "I disturbi neuropsicologici sono imputabili alla situazione psichica, …").
Ora, tenuto conto della suddetta premessa, il TCA constata che, per quel che riguarda i disturbi psichici, secondo le indicazioni fornitegli dal dottor __________, il relativo trattamento è durato fino a febbraio 2001 (cfr. XIX). D'altro canto, per la cura dei disturbi residuali a livello del rachide cervicale, __________ si è sottoposta a dei cicli di fisioterapia sino all'inizio del 2000, quindi per più di un anno a contare dal giorno dell'evento traumatico (cfr. XI, p. 4). Da notare che, secondo la giurisprudenza, il concetto di cura medica ingloba pure la fisioterapia (cfr. STFA 31.5.2001 succitata e 30.4.2001 in re W. [U 396/99]).
Vi è inoltre da considerare che la ricorrente, soprattutto a causa dei problemi neuropsicologici a livello della capacità di concentrazione e della memoria, peraltro ancora presenti al momento della visita peritale del gennaio 2001 presso l'Ospedale cantonale __________, è stata costretta ad abbandonare la sua originaria professione d'insegnante (cfr. XI, risposta ai quesiti n. 5 e 6 di parte ricorrente), per finalmente riciclarsi, a far tempo dal mese di maggio 2000 (quindi, dopo un periodo di più di un anno e mezzo di totale incapacità lavorativa), nell'attività, più confacente alle sue condizioni di salute, d'educatrice presso l'Istituto antroposofico "__________" di __________.
In una sentenza del 12 maggio 2000 nella causa F. c/ INSAI (U 339/98), il TFA ha precisato che, in presenza di un evento infortunistico di grado medio, al limite della categoria inferiore, tre criteri soddisfatti con una certa intensità sono sufficienti per ammettere l'esistenza di un legame causale adeguato (cfr. M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, n. 41 p. 18).
Concludendo, se ne deduce che l’infortunio del 31 ottobre 1998 ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi di cui __________ ha sofferto posteriormente al 13 settembre 1999. In siffatte condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, che essere ammessa.
La causa va retrocessa all'__________ affinché si esprima, all'occorrenza mediante l'emanazione di una decisione formale, sul diritto a prestazioni a decorrere dal 14 settembre 1999.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
Di conseguenza, l’impugnata decisione su opposizione é annullata ed é accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio 31 ottobre 1999 ed il danno alla salute lamentato dall’insorgente, così come ai considerandi.
La causa é rinviata all'__________ affinché abbia ad esprimersi, se del caso mediante l’emissione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni dopo il 13 settembre 1999.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________ verserà all'assicurata l'importo di fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti