RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00009 MM/sc
Lugano 4 gennaio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 gennaio 1999 di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 9 dicembre 1998 emanata da
__________
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 3 aprile 1990, __________ __________ (__________) - all’epoca alle dipendenze dell’Impresa di costruzioni __________ __________ di __________ in qualità di manovale - mentre si trovava a lavorare su un’impalcatura alta circa due metri, é stato colpito da un puntello alla caviglia sinistra e, perso l’equilibrio, é caduto battendo a terra il rachide lombo-sacrale.
Il suo medico curante ha, inizialmente, diagnosticato una contusione lombo-sacrale, una ferita lacero-contusa alla caviglia destra e, infine, un trauma contusivo al piede sinistro (doc. __________).
Il caso é stato assunto __________ che ha pure regolarmente erogato le prestazioni assicurative.
Nel corso del mese di settembre 1990 - in occasione di una visita di controllo presso il neurochirurgo dottor __________ - l’assicurato ha riferito, per la prima volta, d’aver pure riportato un trauma cranico e d’accusare, oltre ai noti disturbi alla schiena, “forti cefalee e senso di disorientamento con disturbi della memoria a corto termine” (doc. _____).
1.2. Dopo un soggiorno della durata di circa tre mesi e mezzo presso la Clinica di riabilitazione di __________ (____________________ - __________ __________), __________ __________ ha seguito - dopo un periodo d’osservazione della capacità professionale (27 aprile-26 ottobre 1992) - una riformazione professionale nel settore della meccanica ordinata dall’assicurazione invalidità, riformazione protrattasi sino al 30 novembre 1995.
A contare dal 1° dicembre 1995, l’assicurato é entrato alle dipendenze della ditta __________ __________ di __________, dove ha lavorato fino al 17 gennaio 1997.
Durante questo periodo di tempo, l’assicurato ha annunciato ben sei ricadute dell’evento traumatico 3 aprile 1990 (cfr. doc. ____________________) ricadute che hanno originato incapacità lavorative di breve durata relativamente alle quali __________ ha sempre riconosciuto il proprio obbligo contributivo.
1.3. Con decisione formale 22 ottobre 1998 - esperiti i necessari accertamenti medici l’Istituto assicuratore ha negato il diritto ad ulteriori prestazioni ad __________ __________, sulla base dei seguenti motivi:
- estinzione del rapporto di causalità naturale fra disturbi accusati alla schiena ed infortunio 3 aprile 1990;
- assenza di un’affezione neurologica, così come di una sindrome post-commozionale;
- assenza di un nesso di causalità adeguata fra i disturbi di carattere psichico e l’evento traumatico assicurato (cfr. doc. 153).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurato, __________ ha, in data 9 dicembre 1998, sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. __________).
1.4. Con tempestivo ricorso, __________ __________, sempre rappresentato dall’avv. __________, ha chiesto d’essere posto al beneficio di una rendita d’invalidità dell’ordine del 75% a contare dal 3 aprile 1990, “... con riserva di adeguamento sia verso l’alto che verso il basso a dipendenza delle risultanze istruttorie” (I, p. 6), nonché un’indennità per menomazione dell’integrità dell’ordine del 75%.
Queste, in particolare, le considerazioni espresse dall’insorgente a supporto delle proprie pretese ricorsuali:
" Quel che preme sottolineare é che é pacifico che la salute del ricorrente é, almeno al momento attuale, massicciamente compromessa, ragione per cui non vi é motivo per credere che la stessa possa migliorare a breve scadenza.
I medici che hanno visitato il ricorrente hanno del resto tutti confermato come lo stesso non sia assolutamente in grado di lavorare.
Gli stessi medici hanno pure messo in relazione i disturbi del ricorrente con l’infortunio del 3 aprile 1990.
Difatti, soltanto il dott. __________, (che non ha mai visitato il ricorrente !!), erigendosi a giudice, ha concluso nel senso di negare un nesso causale tra l’anzidetto infortunio ed i disturbi del ricorrente.
Sulla scorta del predetto referto medico, senza cioè prendere in esame gli altri referti, __________ ha dunque negato l’erogazione delle prestazioni a favore del ricorrente.
Tale modo di procedere non può essere condiviso e la querelata decisione non merita tutela alcuna” (I).
1.5. L’assicuratore LAINF, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).
1.6. Con ordinanza 11 maggio 1999, il TCA ha ordinato una perizia medica giudiziaria a cura del dottor ____________________ __________
1.7. In data 20 luglio 1999, l’avv. __________ ha trasmesso al TCA copia della decisione emanata dall’assicurazione invalidità, mediante la quale __________ __________ é stato riconosciuto invalido nella misura del 75% (XX).
1.8. In data 26 agosto 1999 il perito giudiziario ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XXI), il quale é stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XXII).
1.9. Il 3 settembre 1999, l’assicurato ha chiesto che il perito venga invitato a quantificare la menomazione dell’integrità da lui lamentata (XXIII). __________I, da parte sua, ha essenzialmente ribadito l’opinione secondo cui i disturbi psichici di cui soffre __________ __________ non si troverebbero in una relazione di causalità adeguata con l’infortunio 3 aprile 1990 (XXIV).
1.10. In data 24 settembre 1999, l’assicurato - preso conoscenza delle osservazioni formulate dalla controparte - ha confermato la propria richiesta di complemento peritale (XXX).
1.11. Pendente causa, il TCA ha provveduto a richiamare dall’assicurazione invalidità l’intero incarto riguardante __________ __________ (XXXII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza ( ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. Preliminarmente, occorre risolvere la questione di sapere se i disturbi accusati da __________ __________ si trovano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato. Solo in un secondo tempo, qualora fosse accertata la persistenza di postumi di natura infortunistica, potrà essere esaminato il diritto alle prestazioni.
2.2.1. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.2.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 i.f.).
2.2.3. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.
In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.
Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
" A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").
Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".
Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.
" Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica".
I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i dolori somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:
- infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;
- infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;
- infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).
Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:
- se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;
- in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:
- la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
- la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.
Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI 1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.3. __________ __________ lamenta, in primo luogo, disturbi localizzati nella regione lombare. L’assicurato ha sostenuto - pur senza motivare oltre la propria opinione - che questi ultimi continuerebbero a costituire una naturale conseguenza dell’evento infortunistico dell’aprile 1990.
Questa tesi é, naturalmente, avversata dall’Istituto assicuratore convenuto, a mente del quale, a livello del rachide lombo-sacrale, il ricorrente presenterebbe soltanto dei reperti d’origine morbosa, di modo che non esisterebbe più alcun nesso di causalità naturale con l’infortunio assicurato (cfr. doc. __________).
È circostanza incontestata che, in occasione dell’infortunio 3 aprile 1990, __________ __________ riportò, fra l’altro, una contusione alla colonna lombo-sacrale (doc. __________).
Persistendo la sintomatologia dolorosa, in particolare nella posizione eretta, in data 3 settembre 1990, l’assicurato venne sottoposto ad una visita specialistica presso il neurochirurgo dottor __________. Dal relativo rapporto 25 ottobre 1990, emerge che, nel giugno 1990, vennero eseguite delle indagini radiologiche della colonna lombare e del passaggio dorsolombare presso l’Ospedale __________, che permisero di mettere in luce soltanto una lieve discopatia a livello L5/S1 (doc. __________). Il dottor __________, basandosi sullo status clinico e diologico, non andò oltre il diagnosticare una modica sindrome lombovertebrale in fase di remissione (doc. __________).
Nuova visita di controllo presso il dottor __________ in data 28 gennaio 1998, il quale confermò essenzialmente la diagnosi posta in precedenza (doc. __________).
In data 7 febbraio 1991, il qui insorgente si sottopose ad una TAC lombare presso la __________, che non permise d’oggettivare alcunché d’anormale (cfr. doc. __________).
Il 3 maggio 1991 ebbe luogo la prima visita medica circondariale, eseguita dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia, il quale negò l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio assicurato ed i disturbi alla schiena, ritenuti essere, piuttosto, “... espressione dell’atteggiamento depresso-rassegnato dell’assicurato, ...” (doc. __________).
Durante il periodo 24 giugno-11 ottobre 1991, __________ __________ ha soggiornato presso la Clinica __________. Dal relativo rapporto d’uscita 16 ottobre 1991, risulta che i disturbi legati alla sindrome lombovertebrale, man mano che la degenza é proseguita, sono stati relegati in secondo piano, rispetto a disturbi funzionali di carattere neuropsicologico e ad una depressione reattiva. Al riguardo, i medici di __________ hanno espresso il parere secondo cui i dolori alla schiena sono serviti, in realtà, ad “oggettivare” i disturbi, riducendo così l’angoscia esistenziale (doc. __________).
In occasione della ricaduta annunciata il 20 febbraio 1995, il dottor __________ ha ancora avuto modo di pronunciarsi riguardo all’eziologia dei disturbi lombari, negandone categoricamente la natura infortunistica (doc. __________).
In data 5 marzo 1996, venne eseguita un’ulteriore indagine radiologica della colonna lombare che confermò, da un lato, l’assenza di lesioni traumatiche e, dall’altro, la presenza di reperti d’origine morbosa (discopatia condrotica a livello L5/S1 nonché segni per un pregresso Morbo di Scheuermann al passaggio dorso-lombare) (doc. 105).
Il giorno stesso, __________ __________ é nuovamente stato visitato dal medico di circondario __________, il quale ha ribadito, per l’ennesima volta, che - a distanza di quasi 6 anni dall’infortunio 3 aprile 1990 - i disturbi ancora accusati alla schiena non potevano più essere considerati una naturale conseguenza del testé citato evento traumatico (doc. __________).
Il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivi di scostarsi dalle conclusioni dello specialista in chirurgia consultato __________, se si considera che per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.; Ch. Zünd, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Zurigo 1999, §23 n. 25).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove (STFA 18.8.1999 in re T. c. __________, consid. 1, non pubblicata).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico è determinante é che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 191ss.; DTF 122 V 160 e seg. consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubblicata).
Determinante dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).
La tesi difesa dal dottor __________ - oltre ad essere chiaramente avvalorata dalle risultanze delle indagini radiologiche a cui __________ __________ é stato, man mano, sottoposto, indagini che hanno permesso d’obiettivare soltanto dei reperti, peraltro modesti, di natura squisitamente morbosa (cfr. doc. __________, p____________________) - ha il pregio di trovarsi in armonia con la dottrina medica dominante, a mente della quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito al più tardi 6 mesi, rispettivamente, un anno (in presenza di patologie degenerative), a contare dall’evento traumatico, come se l’infortunio non fosse mai sopraggiunto (status quo sine) (cfr. Bär-Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti la posizione della dottrina medica dominante in materia di traumi vertebrali).
Del resto, la succitata tesi dottrinale é addirittura stata recepita dalla giurisprudenza federale, a mente della quale, conformemente all’esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica, l’aggravamento significativo e, pertanto, durevole di un’affezione degenerativa preesistente al rachide vertebrale (peggioramento direzionale) causato da un infortunio, é da ritenere dimostrato esclusivamente qualora gli accertamenti radiologici abbiano permesso di mettere in evidenza una compressione delle vertebre, così come l’apparizione oppure l’ingrandimento di lesioni dopo trauma (STFA 31 dicembre 1997 in re L. consid. 4c [U 125/97], 4 settembre 1995 in re M. consid. 4a, ambedue non pubblicate; cfr., inoltre, STFA 6 giugno 1997 in re C. inedita [U 131/96], in cui il TFA - riferendosi alla sentenza non pubblicata 3.4.1995 in re O. [U 194/94] - ha esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato dall’assicurato - si trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal giorno dell’infortunio; cfr., pure, E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, hrsg. E. Baur, H. Nigst, Berna 1972; 3. Auflage 1985).
2.4. Come già risulta al consid. 1.1., posteriormente all’evento traumatico assicurato, __________ __________ ha sviluppato dei disturbi a carattere neuropsicologico (cfr., ad esempio, doc. __________: “forti cefalee, senso di disorientamento con disturbi della memoria a corto termine”; doc. __________: “sintomatologia iperalgica al capo con fenomeni vertiginosi, stato confusionale, emesi”; doc__________: “Neben des bei Eintritt massiv vorhandenen Lumbovertebralsyndroms reklamierte der Patient auch occipitale Kopfschmerzen sowie eine “Konfusion” und Konzentrationsstörungen, Gedächtnisprobleme und Verwirrung”).
Così come verrà qui di seguito dimostrato, tali disturbi sono, invero, stati investigati a più riprese e da punti di vista diversi. Le conclusioni a cui sono pervenuti gli specialisti non sono state, tuttavia, sempre univoche:
- rapporto d’uscita 16.10.1991 della Clinica di riabilitazione di __________, in cui si afferma che l’assicurato, in occasione dell’evento 3 aprile 1990, é rimasto vittima di un trauma cerebrale: la diagnosi neuropsicologica di disturbi funzionali di grado medio-leggero evoca una lesione cerebrale occipitale. I medici di __________ hanno, inoltre, sottolineato l’esistenza di chiari sintomi di una depressione reattiva:
" (...) Grosse Unklarheit bestand bezüglich einer Klaren Rekonstruktion des Unfallereignisses. Der Patient wurde mehrmals gefragt, ob er bei dem Sturz das Bewusstsein verloren habe. Der Patient konnte sich aber nicht mehr daran erinnern (!). Unsere Evaluation ergab jedenfalls, dass der Patient aus 2 m Höhe von einem Baugerüst auf Rücken und Hinterkopf stürzte und somit ein Schädelhirntrauma erlitt, der Hirnschaden wird durch die neuropsychologische Diagnose einer leichten bis mittelschweren Hirnfunktionsstörung belegt, die das vorhandene Ausfallsmuster als typisch für occipitale Verletzungen beschreibt. Die vom Patienten nach kurzer Anstrengung beschriebene Konfusion, die Konzentrationsund Gedächtnisprobleme wurden sowohl in der Ergotherapie als insbesondere auch in der Berufserprobung in aller Deutlichkeit gesehen, wobei der Patient sich sehr bemühte, gute Leistungen zu erbringen.
Die Arbeitsunfähigkeit des Patienten, die offenbar im tatsächlich vorliegenden Ausmass nicht erkannt wurde, hatte wesentliche Einkommenseinbussen für die Familie zur Folge. Dies unter anderem auch deshalb, weil der Patient auch private Aufträge, wie er sie offenbar immer nebenbei noch erledigte, nicht mehr ausführen konnte. Dies führte auch zu familiären Spannungen infolge von Existenzängsten, weshalb der Patient die Geburt des zweiten Kindes als zusätzliche Belastung erlebte. Wir sahen beim Patienten deutliche Anzeichen einer reaktiven Depression, die mit Hoffnungslosigkeit, Gedankenkreisen und Schlaflosigkeit imponierten. Die vom Kreisarzt festgestellte Eskalation der psychischen Not sehen wir als Folge der Arbeitsunfähigkeit infolge der nicht erkannten Hirnleistungsstörung, die zu Existenzängsten führte. Das zu Beginn der Hospitalisation massiv imponierende Lumbovertebralsyndrom nahm einen immer geringeren Stellenwert ein, je Klarer die effektive Situation des Patienten erkannt wurde. Die Rückenbeschwerden dienten zur "Objektivierung" des Leidens und minderten somit die Existenzangst. (...)" (doc__________);
- rapporto 27.8.1996 del dottor __________ r, neurologo, __________, il quale ha messo in dubbio la fondatezza dell’apprezzamento espresso a __________, sostenendo, segnatamente, che i disturbi funzionali neuropsicologici sono verosimilmente conseguenza di fattori che non hanno nulla a che fare con una lesione traumatica cerebrale. I problemi cognitivi ed affettivi accusati dal ricorrente sono, invece, compatibili, almeno in parte, con una sindrome post-commozionale:
" (...) Herr __________ erlebte im April 1990 einen Sturz aus 2 m Höhe und erlitt dabei nebst Verletzungen am Rumpf und an den unteren Extremitäten möglicherweise eine Prellung des Hinterkopfs. Ein Bewusstseinsverlust dauerte, falls er überhaupt stattfand, bestenfalls Sekunden bis Minute. Die kognitive Prognose für eine solches Trauma ist im Alter des Versicherten sowie bei fehlenden früheren Hirntraumen gut.
Eine Hirnkontusion, welche zu bedeutenden kognitiven Langzeitdefiziten führt ist mit augenscheinlichen Frühdefiziten vergesellschaftet.
Solche wurden weder im Suva-Dossier beschrieben, noch im Austrittsbericht als neu erhoben Fakten erwähnt. Herr __________ neurospychologische Funktionsstörung, welche im Austrittsbericht des RKB vom 16.10.1991 erwähnt wird ist wahrscheinlich Folge nicht hirntraumatischer Faktoren. Der Diagnose einer Hirnkontusion fehlt eine überzeugende faktische Absicherung. Eine Commotio cerebri ist in Übereinstimmung mit Dr. __________ Beurteilung möglich, eine Contusio cerebri jedoch unwahrscheinlich. Die im Dossier beschriebenen kognitiven und affektiven Störungen sind unter Annahme einer Commotio cerebri, teilweise mit der Diagnose eines postcommotionellen Syndroms vereinbar. Die Persistenz der Beschwerden, insbesondere der affektiven Störung (reaktive Depression) kann in Zusammenhang mit den sozio-oekonomischen Folgen des Traumas und den rekurrierenden Bein - und Rückenschmerzen verstanden werden. (...)" (doc. __________);
- rapporto 18.6.1997 del dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale ha diagnosticato una grave sindrome ansioso-depressiva, con associati tratti paranoidi di personalità, ed una sindrome post-commoziona- le (cfr. risposta al quesito n. 4: “lo stato psichico attuale é da ritenere parzialmente psico-organico, e ciò malgrado l’assenza di indizi radiologici o testologici, conformemente all’opinione espressa dal dott. __________. Alcuni disturbi sono compatibili con una sindrome post-commozionale; altri, in particolare quelli della sfera affettiva, compreso anche il ritiro sociale e la diffidenza che raggiunge un livello paranoide, sono invece di origine mista, endoreattiva”):
" (...) Secondo la descrizione dell'infortunio fattami dal paziente (a sette anni di distanza!) e gli atti disponibili, un periodo di perdita di conoscenza e di amnesia non è escluso, il che avvalora la tesi della commotio cerebri. A un disturbo post‑commozionale possiamo dunque attribuire ‑ d'accordo con i dottori __________ e __________ (a __________ si era pensato addirittura a una contusio cerebri), la dott.sa __________ e il dott. __________ ‑ una parte, forse la parte più significativa, dei disturbi del peritando per quanto riguarda la sua abilità al lavoro, vale a dire la diminuzione della concentrazione e della memoria, il disorientamento e la faticabilità. Essi sono stati dimostrati anche dall'esame psicologico, che non può però determinarne le origini. L'esame psicologico non ha messo in evidenza segni di una lesione cerebrale, che né le TAC né la risonanza magnetica hanno individuato. Emerge invece (oltre ai disturbi citati) un quadro depressivo‑ansioso grave, con ideazioni paranoidi preoccupanti. Questa sindrome era peraltro già stata intravista "in nuce" alla fine del 1990 (!) dal dott. __________, che aveva prescritto l'antidepressivo Anafranil e che più tardi aveva indirizzato il peritando al dott. __________, il quale aveva precisato il quadro nosografico e proposto una terapia che aveva dato ‑ sembra ‑ qualche risultato e che, in base alla mia attuale valutazione, ritengo sarebbe stata molto opportuna.
Dobbiamo ora chiederci se l'attuale quadro psicopatologico del peritando fosse in qualche misura preesistente all'infortunio e, in caso affermativo, se sia in qualche modo in relazione con lo stesso (vale a dire se esso possa aver "causato" l'infortunio) oppure se esso sia preesistente, ma indipendente; oppure ancora se esso sia insorto dopo l'infortunio ma ne sia indipendente e infine se sia conseguenza, completa o parziale, dell'infortunio stesso.
Pur ammettendo che nella biografia del peritando antecedente e fino al momento dell'infortunio vi fossero elementi tali da predisporlo a reazioni come quelle che oggi constatiamo, manca qualsivoglia indizio che la patologia attuale fosse già in atto prima dell'infortunio; ci sono invece indizi del contrario, cioè che egli fosse in buona salute psichica: studi, servizio militare, buon inserimento sociale ...; nulla ci consente dunque di pensare che un quadro clinico psichiatrico come quello attuale fosse già presente, sia pure in forma larvata, anche se le annotazioni del dott. __________ circa i frequenti annunci di casi ordinari __________ a partire dal 1989 possono far pensare a una certa propensione agli incidenti.
Il vissuto infortunistico e post-infortunistico, con le sue conseguenze socio-economiche, ma anche mediche (misure diagnostiche, terapeutiche, ribabilitative ecc.) sono poi indistinguibili della biografia del peritando, così che le ipotesi di una patologia concomitante o successiva ma indipendente rivestono un carattere più che altro accademico.
Rimane la possibilità che il quadro clinico-psichiatrico attuale sia da considerare conseguenza dell'infortunio. Questa possibilità è da tenere in seria considerazione. Anche se l'infortunio non è per sua natura atto a causare disturbi depressivi o ideazioni paranoidi come quelle che l'esame clinico e i test hanno evidenziato, esso può spiegare una parte dei disturbi "soggettivi" (compresi quelli della concentrazione e della memoria, che però sono stati "oggettivati" testologicamente) e di conseguenza spiegare l'inabilità al lavoro. Questa a sua volta genera insicurezza economica (ricordiamo che la nascita del secondo figlio, un anno dopo l'infortunio, gli era già sembrata un peso), ansia per la propria salute, perdita della stima di sè e di conseguenza depressione; le misure diagnostiche e terapeutiche intraprese non comprendono interventi psichiatrici se non dopo parecchio tempo, poiché la somministrazione di Anafranil - anche se è indice del fatto che al dott. __________ non era sfuggito l'incipiente sviluppo depressivo - non può essere considerata una misura adeguata, visto il bassissimo dosaggio.
È con rammarico che costato che ancora una volta la valutazione e soprattutto la cura psichiatrica è stata ritardata di molto tempo e che è soltanto dopo quattro anni che il dott. __________ può proporre interventi adeguati i quali purtroppo non vengono attuati se non parzialmente e per un periodo insufficiente (il peritando ne avrebbe quasi certamente tratto beneficio, se è vero che già a __________ certi disturbi perdevano importanza quando ci si concentrava di più su quelli affettivi, e che gli psicofarmaci prescritti dal dott. __________ avevano fatto registrare un certo miglioramento). La situazione del peritando peggiora e coinvolge anche la sfera familiare con un progressivo allontanamento della moglie, mentre che il rapporto con i figli diventa così vago che il peritando non sa definirlo che con un "credo abbastanza buono". E' probabile che sia piuttosto il lungo trascinarsi del decorso post-infortunistico a generare nel peritando rassegnazione e depressione, più che l'infortunio stesso. (...)" (doc. ____________________ );
- rapporto 9.12.1997 della Clinica __________ di __________, in cui si legge che i disturbi accusati da __________ __________ sono da ascrivere, in parte (50%), ad una sindrome post-commozio- nale provocata dall’infortunio dell’aprile 1990 e, in parte (50%), alle conseguenze di quest’ultimo evento (sindrome dolorifica, depressione reattiva e difficile situazione psicosociale ed economica):
" (...) Betrachtet man die gesicherten Fakten zum Unfallhergang, lässt sich nicht mit Sicherheit sagen, ob Herr __________ anlässlich des besagten Unfalls eine Commotio cerebri erlitten hat. Berücksichtigt man die im ersten Unfalibericht vom 10.04.1990 erwähnten initialen Beschwerden, so erscheint eine Contusio cerebri eher unwahrscheinlich, zumal in diesem Bericht keine für eine Contusio typischen Beschwerden erwähnt werden und die nachfolgenden neurologischen und neuroradiologischen Untersuchungen unauffällig blieben. Eine direkte Traumatisierung des Kopfes wird im initialen Unfalibericht nicht erwähnt. Der Unfallhergang lässt aber eine Commotio cerebri durchaus wahrscheinlich erscheinen. Die Prognose für eine derartige Verletzung ist in der Regel gut.
Bei der heutigen Untersuchung präsentiert sich folgendes Bild: Der depressiv wirkende Patient klagt subjektiv vorwiegend über starke Kopf‑ und Rückenschmerzen sowie über Gedächtnisprobleme, welche unter Schmerzen verstärkt auftreten würden. Zudem berichtet er über psychische Anspannungszustände im Zusammenhang mit der aktuellen unsicheren psychosozialen und ökonomischen Situation. In der neuropsychologischen Untersuchung liessen sich leichte bis mittelschwere Aufmerksamkeits‑ und Gedächtnisstörungen sowie eine verminderte verbale und nonverbale Ideenproduktion objektivieren.
Zwelfellos spielt das erlittene Trauma vom 03.04.1990 für die Manifestation der aktuellen Beschwerden und der gemessenen kognitiven Defizite eine entscheidende Rolle, zumal keine Hinweise darauf bestehen, dass vor dem Unfall solche oder ähnliche Beschwerden vorgelegen sind. Mit der neuropsychologischen Beurteilung von Dr. __________ (Rehabilitationsklinik __________, Bericht vom 26.06.1991), der mittelschwere, für okzipitale Verletzungen typische Hirnfunktionsstörungen diagnostiziert hat, sind wir allerdings nicht einverstanden. Erstens ist es fraglich, von einem für okzipitale Verletzungen typischen kognitiven Ausfallsmuster zu sprechen, wenn die medizinischen und bildgebenden Untersuchungen keine derartigen Verletzungen zutage gebracht haben, zweitens erscheinen uns die in jenem Bericht beschriebenen kognitiven Ausfälle (Störungen des visuellen Lernens und Gedächtnisses sowie der visuellen Konzentration, sprachliche Gedächtnisstörungen) kaum für okzipitale Verletzungen typisch zu sein. Okzipitale Gehirnverletzungen führen bekanntermassen insbesondere zu basalen Sehstörungen wie homonyme Hemianopsien oder zu Störungen grundlegender visueller Wahrnehmungsprozesse (z.B. Achromatopsie und visuelle Distorsionen). Solche Störungen sind in diesem Bericht jedoch nicht beschrieben und wurden auch in unserer neuropsychologischen Untersuchung nicht gefunden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Commotio cerebri aufgrund des Unfallmechanismus durchaus wahrscheinlich erscheint. Hingegen sind keine initialen Beschwerden und Symptome eruierbar, welche für eine Contusio cerebri sprechen würden. Die in der heutigen neuropsychologischen Untersuchung gemessenen neuropsychologischen Störungen sind teilweise durch die Annahme einer Commotio cerebri erklärbar. Allerdings muss eingeräumt werden, dass die neuropsychologischen Leistungen teilweise durch die vorliegende reaktive Depression und die Schmerzsymptomatik überlagert und mitbeeinflusst werden. Wir gehen davon aus, dass derzeit bei Herrn __________ zu 50% ein postkommotionelles Syndrom im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 03.04.1990 verifiziert werden kann, während die restlichen 50% als sekundäre Folge des besagten Unfallereignisses und der damit verbundenen Konsequenzen (Schmerzsyndrom, reaktive Depression, schwierige psychosoziale und ökonomische Situation) anzusehen sind." (doc. __________ );
- rapporto 15.10.1998 del dottor __________, neurologo, __________: il quale contesta il parere, manifestato dai medici della Clinica __________, secondo cui i disturbi di cui soffre l’assicurato sarebbero ancora parzialmente attribuibili ad una sindrome post-commozionale:
" Es ist zu bemängeln, dass sich die Gutachter in ihrer Beurteilung ungenügend mit dem dokumentierten posttraumatischen Verlauf auseinandersetzten. Das postcommotionelle Syndrom mit seinen Funktionseinschränkungen im täglichen Leben erlischt in seiner ursprünglichen Kausalverkettung zu somatischen Unfallfolgen nach spätestens zwei Jahren. Im amerikanischen Sprachgebrauch wird danach von einem persistierenden postcommotionellen Syndrom gesprochen (Neurology 1995;45:1253‑60), das sich durch eine Zunahme einiger oder aller postcommotioneller Beschwerden auszeichnet und mit den ursprünglichen somatischen Verletzungen nur noch bedingt in direkter Kausalverkettung steht. Psychogene Faktoren spielen eine zunehmende Rolle, wobei der Übergang von einer somatischen in eine psychogene Verursachung der Beschwerden nicht genau bestimmt werden kann ("The point at wich physiogenesis more properly becomes psychogenesis is hard to establish and may be partly iatrogenic." Neurology, 1995;45: Seite 1257). Die Gutachter hätten in ihrer Beurteilung die Tatsache mit einbeziehen müssen, dass Herr __________ während fast 3 Jahren eine Umschulung als Mechaniker mit geringer Anzahl von Absenzen erfolgreich absolvierte. Am 09.01.1996 erfuhr Herr __________, Suva Inspektor, bei einer Besprechung mit Herr __________, dass der Versicherte seit Anfangs Oktober 1995 bei der Firma __________ arbeitete. In seinem Bericht schrieb er: "L'orario di lavoro va dalle 0630 alle 1200 con una pausa di 15 minuti e dalle 1300 alle 1600. Non ha denotato assenze particolari. Puntuale e diligente... Il signor __________ afferma fare di tanto in tanto delle pause. Il signor __________ dice che inizialmente gli venne ventilata la richiesta per delle pause, ma non ha mai constatato che le stesse vengano effettivamente fatte..."
Aus dem posttraumatischen Verlauf, insbesondere der Tatsache, dass Herr __________ eine drei Jahre dauernde Umschulung erfolgreich absolvierte, und während dieser Zeit nur geringe (einige Tage dauernde) gesundheitliche Absenzen meldete, danach eine Anstellung bei der Firma __________ erhielt und die Einführungszeit erfolgreich durchlief, schliesse ich, dass unfalibedingte somatische Einschränkungen nur noch für eine geringe Minderung der Erwerbsfähigkeit verantwortlich sein können. Es ist äusserst unwabrscheinlich, dass Herr __________ mit einer mittelschweren Aufmerksamkeitsstörung (beträchtlichen psychomotorischen Verlangsamung, Störung der geteilten und selektiven Aufmerksamkeit), mit einer leichten bis mittelschweren Störung des verbalen Lernens und des Gedächtnisses, einer leichten exekutiven Dysfunktion, gemäss Untersuchungsergebnis der Begutachtung in der Klinik für Epilepsie und Neurorehabilitation, __________, eine Ausbildung hätte absolvieren können. Die Gutachter schreiben daher, dass die neuropsychologischen Störungen nicht Folge einer Hirnschädigung sind, sondern Folge des postcommotionellen Syndroms, das, wie oben ausgeführt, 7 Jahre nach einem Sturz ohne erkennbare permanente Strukturschädigungen an Nacken, Kopf oder Gehirn, kein erkennbares unfallbezogenes somatisches Fundament mehr hat." (doc. __________).
2.5. Allo scopo di finalmente chiarire la fattispecie da un profilo medico-scientifico, questa Corte - dando così seguito ad un’esplicita richiesta di parte ricorrente - ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l’allestimento al dottor __________, __________.
Si dirà immediatamente che il perito giudiziario, dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi ed aver altrettanto puntualmente descritto lo status neurologico e neuropsicologico (__________), ha condiviso, nelle grandi linee, la valutazione espressa dal dottor __________ __________ __________ (cfr. doc. ____________________ ), pervenendo alla conclusione che i disturbi accusati da __________ __________ non possono più essere inquadrati nell’ambito di una sindrome post-commozionale. Essi non sono altro che l’espressione di un grave stato depressivo, accompagnato da somatizzazioni invalidanti e, quindi, non la conseguenza di una lesione traumatica a livello del sistema nervoso centrale.
Il dottor __________ ha indicato che l’insorgente, a seguito della nota caduta dall’impalcatura, ha riportato, fra l’altro, un trauma cranio-cerebrale minore (“mild or minor brain injury”), definizione che coincide con la nozione di commozione cerebrale:
" (...) L'accident, décrit plus haut, s'accompagne premièrement d'un traumatisme crânio-cérébral avec amnésie traumatique et post‑traumatique de quelques minutes. On ne peut déterminer avec certitude si l'accident a effectivement entraîné une perte de connaissance. Cependant, la notion d'amnésie traumatique et post‑traumatique retrouvée dans le dossier ne laisse pas de doute quant à l'implication du système nerveux central dans le traumatisme lui‑même. De plus, le mécanisme de l'accident est adéquat pour entraîner un traumatisme crânio‑cérébral de ce type. L'amnésie post‑traumatique, inférieure à 24 heures, en l'absence de coma prolongé, permet de poser le diagnostic de traumatisme crânio-cérébral mineur (« mild or minor brain injury » dans la littérature anglo‑saxonne, cf réf. 1). Cette définition recoupe la notion de commotion cérébrale. (...)" (doc. XXI).
L’esperto giudiziario così ha poi precisato - in maniera invero estremamente chiara - le implicazioni a lungo termine di un trauma cranio-cerebrale minore:
" “Une majorité des cliniciens s’accorde avec les notions résumées et exprimées en 1995 par __________ (cf. réf. __________). Il s’agit d’une lésion organique cérébrale qui peut entraîner à long terme des conséquences neuropsychologiques et un déséquilibre à caractère affectif, y compris un état dépressif, et donc d’origine organique. Habituellement, ces conséquences s’estompent au cours des deux ans qui suivent le traumatisme. Au cours de la période post-traumatique, les conséquences à caractère souvent subjectif sont dénommées “syndrome subjectif post-commotionnel”. Au fil du temps, en cas de persistances des troubles, apparaît une composante réactionnelle, liée au vécu du traumatisme et de ses suites, sans rapport avec les conséquences de l’atteinte organique. Cette composante réactionnelle est très vraisemblablement prédominante en cas de persistance des troubles au-delà de la deuxième année post-traumatique.
Enfin, la distinction entre composante organique et réactionnelle a été et reste clinique. Elle ne peut être faite à l’aide d’examens paracliniques: ces examens permettent tout au plus d’étayer l’absence de lésions cérébrales focalisées importantes, éléments non négligeables dans la discussion du diagnostic différentiel. Cette discussion n’a toutefois pas de place dans ce contexte d’expertise.” (XXI, p. __________- la sottolineatura é del redattore).
Alla luce del suesposto apprezzamento peritale - il quale risulta essere senz’altro completo sui punti litigiosi, chiaro nell’esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della situazione (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U133 pag. 312 consid. 1b), ragione per cui deve essergli riconosciuta piena forza probante - questa Corte non può che fare propria l’opinione espressa dall’Istituto assicuratore convenuto, secondo cui __________ __________ non presenta più alcun danno organico post-infortunistico ma, bensì, soltanto, dei disturbi di natura psichica (grave stato depressivo con somatizzazioni, cfr. XXI, risposta al quesito peritale n. 1).
2.6. Vista la conclusione a cui é giunto questo TCA al precedente considerando, non resta che valutare la questione di sapere se fra i disturbi psichici di cui é portatore l’insorgente e l’evento traumatico 3 aprile 1990 esiste un nesso di causalità naturale ed adeguata.
Per quel che riguarda la causalità naturale, il dottor __________, spec. in neurologia, ha espresso l’opinione che i disturbi psichici si trovano, almeno in parte, in una probabile relazione di causalità con l’infortunio assicurato:
" ... il faut bien admettre que l’état clinique actuel du patient n’est pas la conséquence d’une atteinte organique cérébrale; cependant, l’état dépressif a été vraisemblablement favorisé par cette atteinte et par l’absence de traitement adéquat de celle-ci.
Donc, l’état actuel réactionnel est au moins en partie la conséquence de l’accident et de ses suites.
Il semble prudent de proposer que 50% de l’état actuel soient considérés comme la conséquence de l’accident et 50% par des facteurs favorisants extra-traumatique” (XXI, p. 19; cfr., pure, risposta al quesito peritale n. 2 la sottolineatura é del redattore).
In precedenza, anche il dottor __________, spec. in psichiatria e psicoterapia, aveva avuto modo, nel quadro della perizia allestita per conto __________, di pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi psichici accusati dall’assicurato. Le sue considerazioni non appaiono, comunque, particolarmente precise e concludenti:
" (...) Pur ammettendo che nella biografia del peritando antecedente e fino al momento dell'infortunio vi fossero elementi tali da predisporlo a reazioni come quelle che oggi constatiamo, manca qualsivoglia indizio che la patologia attuale fosse già in atto prima dell'infortunio; ci sono invece indizi del contrario, cioè che egli fosse in buona salute psichica: studi, servizio militare, buon inserimento sociale ...; nulla ci consente dunque di pensare che un quadro clinico psichiatrico come quello attuale fosse già presente, sia pure in forma larvata, anche se le annotazioni del dott. __________ circa i frequenti annunci di casi ordinari __________ a partire dal 1989 possono far pensare a una certa propensione agli incidenti.
Il vissuto infortunistico e post-infortunistico, con le sue conseguenze socio-economiche, ma anche del peritando, così che le ipotesi di una patologia concomitante o successiva ma indipendente rivestono un carattere più che altro accademico.
Rimane la possibilità che il quadro clinico-psichiatrico attuale sia da considerare conseguenza dell'infortunio. Questa possibilità è da tenere in seria considerazione. Anche se l'infortunio non è per sua natura atto a causare disturbi depressivi o ideazioni paranoidi come quelle che l'esame clinico e i test hanno evidenziato, esso può spiegare una parte dei disturbi "soggettivi" (compresi quelli della concentrazione e della memoria, che però sono stati "oggettivati" testologicamente) e di conseguenza spiegare l'inabilità al lavoro. Questa a sua volta genera insicurezza economica (ricordiamo che la nascita del secondo figlio, un anno dopo l'infortunio, gli era già sembrata un peso), ansia per la propria salute, perdita della stima di sè e di conseguenza depressione; le misure diagnostiche e terapeutiche intraprese non comprendono interventi psichiatrici se non dopo parecchio tempo, poiché la somministrazione di Anafranil - anche se è indice del fatto che al dott. __________ non era sfuggito l'incipiente sviluppo depressivo - non può essere considerata una misura adeguata, visto il bassissimo dosaggio.
È con rammarico che costato che ancora una volta la valutazione e soprattutto la cura psichiatrica è stata ritardata di molto tempo e che è soltanto dopo quattro anni che il dott. __________ può proporre interventi adeguati i quali purtroppo non vengono attuati se non parzialmente e per un periodo insufficiente (il peritando ne avrebbe quasi certamente tratto beneficio, se è vero che già a __________ certi disturbi perdevano importanza quando ci si concentrava di più su quelli affettivi, e che gli psicofarmaci prescritti dal dott. __________ avevano fatto registrare un certo miglioramento). La situazione del peritando peggiora e coinvolge anche la sfera familiare con un progressivo allontanamento della moglie, mentre che il rapporto con i figli diventa così vago che il peritando non sa definirlo che con un "credo abbastanza buono". E' probabile che sia piuttosto il lungo trascinarsi del decorso post-infortunistico a generare nel peritando rassegnazione e depressione, più che l'infortunio stesso. (...)"
(doc. __________)
Rispondendo al quesito n. 11, lo psichiatra ha affermato che i due terzi dell’incapacità lavorativa presentata dal ricorrente sono “... imputabili all’infortunio e al decorso post-infortunistico ...” (doc. __________p. __________) e che il rimanente terzo “... possa essere invece ascritto a una - probabile, ma non dimostrabile - predisposizione preesistente”.
Lo scrivente TCA ritiene di potersi esimere dall’esaminare più da vicino il tema della causalità naturale - ricordato, comunque che, per costante giurisprudenza, é sufficiente che l’evento traumatico rappresenti una concausa del danno alla salute (cfr., ad esempio, DTF 117 V 376s. consid. 3a) - poiché, così come verrà meglio dimostrato ai seguenti considerandi, l’adeguatezza del nesso di causalità, aspetto di natura giuridica che dev’essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss., non può, in ogni caso, venir ammessa (cfr. STFA 20.12.1994 in re I. inedita).
2.7. Occorre, in primo luogo, procedere alla classificazione dell’infortunio occorso, in data 3 aprile 1990, ad __________ __________.
La dinamica del suddetto evento infortunistico non é oggetto di contestazione fra le parti. L’assicurato si trovava a lavorare su un ponteggio alto al massimo due metri, allorquando venne colpito al piede sinistro da un puntello di ferro. Ciò gli fece perdere l’equilibrio e cadde a terra, battendo il capo e la regione lombo-sacrale. __________ __________ ha così riportato una contusione lombo-sacrale, una ferita lacero-contusa alla caviglia destra, una contusione al piede sinistro nonché, così come indicato dal perito giudiziario, una commozione cerebrale.
Conformemente ad un affermata giurisprudenza, la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell’infortunio elaborato dalla persona coinvolta (RAMI 1995 U215, p. 90ss.; DTF 115 V 139 consid. 6).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1998 U307, p. 448ss., il TFA ha ritenuto che una caduta da un’altezza di cinque metri con frattura di una tibia deve essere considerato un infortunio di media gravità al limite dei casi gravi.
In questa pronunzia, vi si trova una panoramica di casi concernenti delle cadute:
" a) Die bisherige Rechtsprechung zur Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden, bei denen ein Sturz aus einer gewissen Höhe als Ursache auftritt, in lichte, mittelschwere und schwere Unfälle, zeigt folgendes Bild: Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat den Sturz von einer Leiter aus einer Höhe von vier bis fünf Metern auf einen Gehsteig mit verschiedenen gravierenden Knochenbrüchen als schweren Unfall gewichtet (unveröffentlichtes Urteil R. vom 25. Juni 1989). Ebenfalls der Kategorie der schweren Unfälle zugerechnet worden ist der Absturz eines Kranführers mit einem an der Decke eines Bahntunnels montierten Krans aus mindestens acht Metern Höhe (unveröffentlichtes Urteil L. vom 23. Dezember 1997). Im weiteren hat das Eidgenössische Versicherungsgericht den Sturz in einen rund acht Meter tiefen Kaminschacht mit offener Franktur des rechten Fusses als Ereignis im Grenzbereich zwischen den mittelschweren und den schweren Unfällen qualifiziert (unveröffentlichtes Urteil A. vom 10. Mai 1995). Den Sturz aus mehreren Metern Höhe auf Rücken und Gesäss mit Frakturen an diversen Metatarsalen und Kontusionen im Bereich des Rückens hat es ebenfalls als ein mittelschweres Ereignis an der Grenze zu den schweren Fällen eingestuft (SVR 1996 UV Nr. 58 S. 193; unveröffentliches Urteil G. vom 11. Juli 1995). Derselben Kategorie ist der Sturz aus einer Höhe von etwa fünf Metern von einer Leiter auf den Boden zugeordnet worden, bei welchem sich der Versicherte eine Commotio cerebri, eine Beckenschaufelfraktur rechts, eine distale Radiustrümmerfraktur rechts mit Abriss des Processus styleoideus ulnae, eine traumatische Bursitis olecrani rechts sowie eine Rissquetschwunde über dem rechten Auge zuzog (unveröffentlichtes Urteil S. vom 4 Dezember 1996). Als Ereignis im mittleren Bereich hat es den Sturz in alkoholisiertem Zustand über eine Treppe, wobei der Versicherte den Kopf aufschlug und eine Nasenbeinfraktur sowie Rissquetschwunden an der Nasenwurzel erlitt, betrachtet (unveröffentlichtes Urteil K. vom 19 September 1994). Ebenfalls als mittelschwer ist der Unfall qualifiziert worden, bei dem der Versicherte aus einer Höhe von 2,5 bis 3 m von einer Leiter stürzte und sich diverse Prellungen zuzog (unveröffentlichtes Urteil I. vom 3. November 1995). Demgegenüber hat es den Unfall, bei dem ein Versicherter das Gleichgewicht verlor, von einem 1,2 m hohen Gerüst fiel und eine Calcaneusfraktur erlitt, im mittleren Bereich, aber an der Grenze zu den leichten Fällen angesiedelt (unveröffentlichtes Urteil T. vom 20 November 1991)" (RAMI 1998 cit. consid 3a).
Nella sentenza 8 settembre 1999 in re S., non pubblicata, il TFA ha, infine, classificato, tutt’al più, fra gli infortuni di grado medio all’interno della categoria media, l’evento in cui l’assicurato, in preda ai fumi dell’alcool, é caduto a capofitto in un canale profondo circa due metri e mezzo, riportando una commotio cerebri con ferita lacero-contusa al mento ed una frattura radiodistale intraarticolare a sinistra.
In casu, l’infortunio occorso all’assicurato può tranquillamente essere classificato nella categoria degli infortuni di media gravità e, fra questi, vista la giurisprudenza citata, esso va catalogato fra quelli al limite degli infortuni leggeri. Il giudice é, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.2.3.. Per ammettere l’adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, la presenza di tutti i fattori elencati o la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
L’evento infortunistico dell’aprile 1990 non si é svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
__________ __________ ha riportato una commotio cerebri, una contusione a livello lombo-sacrale, una ferita lacero-contusa alla caviglia destra e una contusione al piede sinistro: trattasi, tutto sommato, di lesioni somatiche non particolarmente gravi (cfr., al riguardo, RAMI 1999 U346, p. 428s.). In ogni caso - conformemente ad un’affermata giurisprudenza federale e contrariamente a quanto osservato dal perito giudiziario (cfr. XXI, p. 18) - le medesime non appaiono idonee, secondo l’esperienza, a determinare un’errata elaborazione psichica (cfr., al riguardo, STFA 29.9.1989 in re D. L., consid. 7c; STFA 19.12.1989 in re S., consid. 11b; STFA 17.6.1996 in re S., prodotte __________ in data 16 settembre 1999).
Per quel che riguarda i criteri della durata della cura medica e dei dolori somatici persistenti, é evidente che la ferita lacero-contusa alla caviglia destra, così come la contusione al piede sinistro, sono guarite senza postumi nel giro di qualche settimana, se é vero che l’assicurato, in occasione della visita di controllo del 21 maggio 1990, non ne ha più fatto alcun accenno (doc. 10). I disturbi a livello del rachide lombo-sacrale - relativamente importanti nel periodo immediatamente successivo alla caduta - sono andati scemando d’intensità con il passare del tempo. Ad esempio, dal referto 25 ottobre 1990 del dottor __________, spec. FMH in neurochirurgia, emerge che la diagnosticata sindrome lombovertebrale, già di per sé modesta, era in fase di remissione (doc. 17). Dal rapporto d’uscita 16 ottobre 1991 della Clinica di riabilitazione di __________ risulta poi che, con il trascorrere dei giorni di degenza, la sindrome lombovertebrale é stata nettamente relegata in secondo piano ed é, in realtà, servita ad “oggettivare” i disturbi, contribuendo così a ridurre la paura esistenziale. Sempre in questo senso, i medici di __________ hanno sottolineato il fatto che una sovrapposizione psichica era palese (doc. 41, p. 2). Analoga opinione era, del resto, già stata espressa dal medico di circondario __________, il dottor __________ __________, il quale, in data 3 maggio 1991, ha affermato che i disturbi soggettivi alla schiena “... sono piuttosto espressione dell’atteggiamento depresso-rassegnato dell’assicurato, difficilmente da ricondurre all’infortunio di oltre un anno fa” (doc. __________). Al più tardi un anno dopo l’evento infortunistico - i disturbi alla schiena accusati dal ricorrente erano, quindi, da considerare di carattere essenzialmente soggettivo. Un discorso simile vale pure per la sindrome soggettiva post-commozionale, in merito alla quale il dottor __________ facendo riferimento a della dottrina medica internazionalmente riconosciuta ha affermato che, di regola, i disturbi ivi connessi sfumano nel corso dei due anni successivi al trauma cranio-cerebrale minore, per lasciare, progressivamente, spazio ad una componente reattiva, che non ha alcun rapporto con le conseguenze della lesione organica (XXI, p. 17).
Se ne deve concludere che - con il trascorrere dei mesi - i provvedimenti terapeutici applicati ad __________ __________, in realtà, non erano più (o, nella migliore delle ipotesi, lo erano soltanto in parte) destinati a curare dei disturbi somatici, conseguenze dell’evento infortunistico dell’aprile 1990 e, come tali, non possono essere qui presi in considerazione nella valutazione dell’adeguatezza del nesso di causalità. La tesi secondo cui “... i vari disturbi lamentati dall’assicurato hanno avuto praticamente da sempre un carattere misto” (XXIV, p. 2), é stata, del resto, chiaramente avallata dallo psichiatra __________, a mente del quale i primi disturbi psichici sono apparsi già a distanza di circa 6-7 mesi dall’infortunio (cfr. doc. __________).
Visto quanto precede, questo TCA non può, ovviamente, ritenere soddisfatto nemmeno il criterio del grado e della durata dell’incapacità lavorativa dovuta ai soli esiti somatici dell’infortunio assicurato (cfr. - a prescindere dalla natura dell’inabilità lavorativa - STFA 21.6.1999 in re E., non pubbl., nella quale la Corte federale non ha riconosciuto tale criterio come realizzato in modo particolarmente incisivo, trattandosi di un assicurato che ha presentato una totale inabilità lavorativa per circa due mesi e mezzo dopo l’infortunio e, successivamente, un’incapacità durevole del 50%).
D’altro canto, non si può parlare né di un decorso sfavorevole della cura medica né, tantomeno, di rilevanti complicazioni. Vero é che, come già precedentemente detto, il decorso é stato complicato da una progressiva sovrapposizione di disturbi di natura psichica. Tale circostanza é, tuttavia, assolutamente irrilevante ai fini della questione di sapere se le medesime turbe psichiche si trovano o meno in una relazione di causalità adeguata con l’infortunio 3 aprile 1990.
Il perito giudiziario, da parte sua, ha sostenuto che l’insorgente non avrebbe beneficiato di una diagnosi e di un trattamento adeguati nel corso dei primi sei mesi dopo l’infortunio, riconoscendo, comunque, che “... cette constatation n’est pas exceptionnelle en cas de traumatisme crânio-cérébral mineur ...” (XXI, p. 18 in fine). Ora - sapere se il criterio della cura medica errata é o meno soddisfatto non é qui determinante, siccome questo criterio, da solo, non sarebbe comunque sufficiente per ammettere l’adeguatezza della relazione di causalità fra l’evento infortunistico e le turbe psichiche di cui é portatore il ricorrente.
Se ne deduce che l’infortunio del 3 aprile 1990 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui __________ __________ attualmente soffre: l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venir ammessa.
In siffatte condizioni, non é censurabile il fatto che __________ abbia ritenuto estinto il diritto del ricorrente di beneficiare d’ulteriori prestazioni assicurative.
Va da sé che il TCA può esimersi dal dare seguito alla richiesta di complemento peritale formulata dall’assicurato (XXIII e XXX), nella misura in cui - non lamentando più alcun postumo dell’evento traumatico dell’aprile 1990 - __________ __________ non può, ovviamente, neppure aver diritto ad un’indennità per menomazione dell’integrità.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti