RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00110 mm
Lugano 7 maggio 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 ottobre 1999 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 30 giugno 1999 emanata da
__________,
rappr. da: avv. __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 5 giugno 1996, __________ - alle dipendenze della Carrozzeria __________ in qualità di lattoniere - è rimasto vittima di un infortunio all'occhio destro, colpito da una scheggia di ferro.
Ricoverato presso l'Ospedale di __________, l'infortunato è stato sottoposto a revisione chirurgica, in presenza di una ferita perforante bulbeare con ritenzione endobulbeare del corpo estraneo e cataratta traumatica (cfr. doc. _).
Nel corso del mese di ottobre 1996, si è proceduto alla rimozione del materiale di sutura, sempre presso il suddetto nosocomio.
L'__________ ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Successivamente, l'assicurato si è sottoposto a regolari controlli tanto presso la dottoressa __________, spec. FMH in oftalmologia, quanto presso la Clinica oftalmologica dell'Ospedale __________.
Dal profilo terapeutico, gli specialisti zurighesi hanno finalmente proposto una sfinterotomia all'occhio destro, seguita da una YAG-capsulotomia e, eventualmente, da una cheratoplastica perforante, a dipendenza dell'esito del secondo intervento (cfr. doc. _).
1.3. Considerato che __________, malgrado la convocazione, aveva omesso di presentarsi presso l'Ospedale __________ (cfr. doc. _), l'Istituto assicuratore, con scritto raccomandato 29 settembre 1998, gli ha assegnato un termine scadente il 15 ottobre 1998 (poi prorogato sino al 25 ottobre 1998) per comunicare la propria decisione relativamente ai prospettati interventi operatori, rendendolo peraltro attento delle conseguenze giuridiche in caso di rifiuto (cfr. doc. _).
1.4. In data 28 ottobre 1998, l'assicurato, per il tramite del proprio patrocinatore, ha informato l'__________ circa la propria disponibilità a farsi operare all'occhio destro (cfr. doc. _).
__________ è stato finalmente convocato per il giorno 17 marzo 1999 (cfr. doc. _).
Con dichiarazione scritta 15 marzo 1999, l'assicurato ha manifestato la propria intenzione "… di non volersi sottoporre ad operazione alcuna per ragioni di ordine etico e morale" (cfr. doc. _).
1.5. A decorrere dal 1° aprile 1999, l'assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il diritto alle indennità giornaliere, giacché non vi era più da attendersi un notevole miglioramento delle condizioni di salute dell'assicurato (tenuto conto, beninteso, del suo rifiuto a sottoporsi ai prospettati interventi chirurgici cfr. doc. _).
1.6. Con decisione formale 26 aprile 1999, l'__________ - sentito il parere della propria oftalmologa di fiducia (cfr. doc. _) - ha rifiutato il versamento di qualsivoglia ulteriore prestazione assicurativa (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. _), l'Istituto assicuratore, in data 30 giugno 1999, ha parzialmente modificato la sua prima decisione, nel senso che a __________ è stata riconosciuta un'indennità per menomazione dell'integrità del 5% (cfr. doc. _).
1.7. Con tempestivo ricorso 22 ottobre 1999, __________, sempre patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto l'annullamento della querelata decisione su opposizione, osservando segnatamente quanto segue:
" 1) L'assicurato non è in grado di continuare a svolgere in modo pieno la propria attività lavorativa originaria, per cui a norma dell'art. 18 cpv. 1 della legge federale sulla assicurazione contro gli infortuni (LAINF) ha diritto alla rendita d'invalidità.
2) Si ritiene che la chiosa della legge non si presti a strumentali interpretazioni di parte, vi è di più! Il capoverso 2 del citato disposto normativo chiarisce che è considerato invalido chi in modo duraturo o per un periodo rilevante non può attendere alle originarie occupazioni lavorative.
Per cui non bene si comprende quanto asserito nei considerandi dall'ufficio della __________ la quale lascia chiaramente intendere come il __________ non solo è in grado di attendere in modo quasi pieno l'attività lavorativa che svolgeva ma anche il prospettato intervento chirurgico avrebbe migliorato in modo perfetto il visus del __________.
E valga il vero!
Nulla di più aberrante!
3) A supporto delle teorie svolte in modo sillogistico vengono citati apprezzamenti medici teorizzati dal team medico della medicina infortunistica della __________ diretto dalla dottoressa __________ dandone per certo uno strumento di probabilità della funzione visiva dell'occhio.
Ci si riporta, sembrando opportuno, a quanto dedotto da tale apprezzamento, per le ulteriori considerazioni di merito avendo cura di sottolineare come tale atto medico collegiale basato "sull'id quod plerunque accidit", per riferirci ad un vecchio brocardo latino, sia assolutamente privo di certezza clinica sia per quanto riguarda la corretta riuscita dell'intervento, sia per quanto riguarda i valori dell'acuità visiva.
Eppure empiricamente ci si spinge oltre descrivendo, non bene si comprende come, che il __________ a seguito di ciò non ha diritto, cito testualmente, "ad una indennità per menomazione dell'integrità e la capacità lavorativa è del 100%".
Le considerazioni sin qui svolte sono ancorate a specifici atti medici di parte che il __________ ha avuto cura di procurarsi attraverso una serie di accertamenti svolti sia in strutture pubbliche che private italiane le quali contraddicono ex tunc le argomentazioni di cui è oggetto il presente ricorso e di cui si avrà cura di allegarne in copia il contenuto.
Per quanto è stato dedotto e per quant'altro sarà dedotto in corso di causa si chiede, a tutti gli effetti di legge, che la impugnata decisione venga annullata e che l'onorevole Tribunale adito, in ragione degli elementi in suo possesso e di quant'altro sarà prodotto nel proseguo del contenzioso, voglia rendere giustizia e certezza di fronte ad argomentazioni molto duttili e che non hanno nessun riscontro nei fatti" (I).
1.8. In data 2 novembre 1999, l'insorgente ha prodotto due certificati medici del dottor __________, specialista in oculistica a __________ (cfr. III e allegati).
1.9. L'__________, in risposta, ha postulato che il TCA, preliminarmente, abbia ad esaminare se l'atto presentato dall'avv. __________, soddisfi o meno i requisiti minimi di un ricorso ai sensi dell'art. 108 cpv. 1 lett. b LAINF e art. 1a della LPTCA.
Nel merito, l'assicuratore infortuni ha chiesto un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. VII).
1.10. In data 23 novembre 1999, questa Corte ha assegnato alla parte ricorrente un termine di 20 giorni per completare il proprio ricorso con l'indicazione precisa delle sue conclusioni (cfr. VIII).
1.11. Il 13 dicembre 1999, __________ ha chiesto che il TCA abbia così a giudicare:
" A) Disporre perizia medico legale d'ufficio al fine d'accertare i postumi invalidanti causa dell'evento traumatico occorso in data 05/06/96.
B) Accertare e dichiarare che le menomazioni, elementi costitutivi del danno alla persona, conseguenti al trauma patito, inducono inequivocabilmente ad una invalidità permanente.
C) Conseguentemente condannare il convenuto al pagamento in favore dell'attore di quanto segnatamente il Signor Giudice riterrà equo, in considerazione degli accertamenti richiamati al punto A. Oltre interessi legali dal dovuto al saldo definitivo.
D) Ritenere che il riconoscimento operato nei confronti dell'assicurato di una IMI del 5% sia parte di maggiore dovuto.
Con vittoria di spese diritti ed onorari di causa, oltre accessori come per legge" (IX).
L'insorgente ha altresì postulato l'audizione testimoniale del dottor __________, autore della perizia di parte 11 dicembre 1999, versata agli atti sub doc. _.
1.12. In data 10 gennaio 2000, l'__________ si è sostanzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. XI).
1.13. Con ordinanza 14 marzo 2000, questa Corte ha ordinato una perizia medica a cura del PD dott. __________, spec. FMH in oftalmologia (XIII).
1.14. Il 18 maggio 2000 il dottor __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XVIII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XIX).
1.15. L'Istituto assicuratore si è espresso il 29 maggio 2000 (cfr. XX).
__________, da parte sua, ha preso posizione in data 7 giugno 2000 (cfr. XXI).
1.16. Con scritto 9 giugno 2000 (XXII), questo Tribunale ha assegnato all'insorgente un termine di 10 giorni per comunicare se - alla luce delle risultanze peritali - intendesse o meno sottoporsi ad un intervento operatorio sulla capsula posteriore del cristallino (capsulotomia).
1.17. Il 19 giugno 2000, l'avv. __________ ha informato questa Corte che il suo patrocinato si è dichiarato disposto a sottoporsi all'intervento di capsulotomia (XXIII).
1.18. In data 22 settembre 2000 ha effettivamente avuto luogo la summenzionata operazione chirurgica all'occhio destro presso la Clinica oftalmologica dell'Ospedale __________ (cfr. doc. _).
1.19. Il TCA ha nuovamente interpellato il PD dott. __________, chiedendogli, essenzialmente, una valutazione della situazione post-operatoria e dell'indicazione per eventuali ulteriori provvedimenti terapeutici (cfr. XXXI e XXXIII).
Il complemento peritale del dottor __________ è pervenuto l'11 gennaio 2001 (XXXIV).
Alle parti è stata accordata la facoltà di formulare delle osservazioni in merito (XXXV).
L'assicuratore LAINF ha preso posizione il 23 gennaio 2001 (cfr. XXXVIII), mentre __________, da parte sua, lo ha fatto in data 29 gennaio 2001 (cfr. XXXIX).
in diritto
2.1. In casu, lo scrivente TCA è chiamato a stabilire, in ultima analisi, se è a torto o a ragione che l'__________ ha, da un lato, negato a __________ il diritto ad una rendita d'invalidità e, dall'altro, lo ha posto al beneficio di un'indennità per menomazione dell'integrità del 5%.
Nondimeno, l'esito dipende direttamente dalla questione di sapere se è ragionevolmente esigibile che l'assicurato si sottoponga ai provvedimenti terapeutici ordinati dall'Istituto assicuratore convenuto.
2.2. Giusta l’art. 48 cpv. 1 LAINF, l’assicuratore può ordinare le misure necessarie alla cura adeguata dell’assicurato, tenendo equamente conto degli interessi di quest’ultimo e dei suoi congiunti.
Le prestazioni assicurative sono totalmente o in parte rifiutate se l’assicurato, nonostante diffida, si sottrae alla cura o ad un provvedimento d’integrazione ordinato dall’AI, ai quali si può pretendere si sottoponga e da cui ci si può attendere un notevole miglioramento della sua capacità di guadagno (art. 46 cpv. 2 LAINF).
A norma dell’art. 61 cpv. 2 OAINF, l’assicurato, che senza sufficiente motivo rifiuta cure o provvedimenti d’integrazione cui si può pretendere si sottoponga, ha diritto solo alle prestazioni che verosimilmente sarebbero dovute considerato l’attendibile esito di dette misure.
Il cpv. 3 di detto articolo precisa che non sono esigibili cure e provvedimenti d’integrazione presentanti un pericolo per la vita e la salute.
Dunque, in applicazione dei citati disposti che risultano essere una concretizzazione del principio - valido in tutto il settore delle assicurazioni sociali secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto ragionevolmente esigibile per ridurre il danno economico derivantegli dal danno alla salute, la persona che non mette in atto i provvedimenti da lei ragionevolmente esigibili per poter, poi, sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che potrebbe esercitare dimostrando buona volontà. Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 91).
2.3. In concreto, dalle tavole processuali emerge che - fondandosi segnatamente sulle risultanze delle visite di controllo eseguite presso l'Ospedale ___________ (cfr. doc. _) - l'_____, in data 29 settembre 1998, ha provveduto a diffidare per iscritto ___________ conformemente a quanto previsto dagli artt. 48 cpv. 2 LAINF e 61 cpv. 1 OAINF (cfr. doc. _). L'assicuratore LAINF ha, quindi, assegnato a ___________ un termine di riflessione per determinarsi riguardo ai prospettati interventi chirurgici e lo ha debitamente avvertito circa le conseguenze giuridiche in caso di rifiuto.
In data 15 marzo 1999, l'assicurato ha formalmente dichiarato di non volersi sottoporre ad alcuna operazione chirurgica (cfr. doc. _).
Nel corso del mese di aprile 1999, l'__________ ha interpellato la dottoressa __________, oftalmologa attiva presso la Divisione medica di __________, la quale ha sostanzialmente affermato che - nell'ipotesi in cui __________ non si fosse ingiustamente sottratto ai prospettati interventi operatori, ritenuti ragionevolmente esigibili - i valori dell'acuità visiva corretta non determinerebbero alcuna riduzione della capacità lavorativa né darebbero diritto ad un'indennità per menomazione dell'integrità (cfr. doc. _).
Con decisione formale 26 aprile 1999, l'Istituto assicuratore convenuto ha così negato all'assicurato il diritto ad una rendita d'invalidità e ad un'IMI (cfr. doc. _), posizione parzialmente riconsiderata nel senso che, con l'impugnata decisione su opposizione, __________ è stato posto al beneficio di un'IMI del 5% (cfr. doc. _, p. 6).
In corso di causa, il ricorrente ha prodotto dell'ulteriore documentazione medica, ai termini della quale l'esito dei prospettati provvedimenti terapeutici sarebbe tutt'altro che scontato.
Il dottor __________, spec. in oculistica, ha infatti dichiarato che, citiamo:
" La situazione di OD, a mio parere, non è assolutamente migliorabile tramite interventi di capsulotomia laser e di sfinterotomia dell'iride, mentre anche un trapianto corneale porterebbe a risultati modesti poiché l'occhio è pressoché ambliopico e non ritengo utile sottoporre il paziente ad interventi traumatizzanti per un miglioramento di visus scarso ed opinabile. Per tale patologia il paz. non può più effettuare il lavoro precedentemente svolto" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Considerazioni essenzialmente analoghe sono state espresse dal dottor __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni, autore della perizia di parte 11 dicembre 1999:
" (…).
Gli elementi costitutivi del danno alla persona del Peritando derivati dalle lesioni sofferte in seguito all'evento traumatico in oggetto consistono in:
Afachia in esiti cataratta post-traumatica, leucoma corneale centro-paracentrale, fotofobia da iridodialisi e iridoplegia, con visus naturale ombra e luce, non oggettivamente migliorabile né correggibile.
L'ipotesi di interventi per ottenere un miglioramento del visus non è realizzabile in quanto sarebbero necessari plurimi interventi di cheratoplastica perforante (trapianto corneale), di capsulotomia laser e di sfinterotomia dell'iride, ognuno dei quali di esito incerto, in un quadro, inoltre, di ambliopia" (doc. _, p. 8).
2.4. Allo scopo di chiarire, segnatamente, l'aspetto terapeutico, questa Corte - dando così seguito alla richiesta formulata dalla parte ricorrente - ha ordinato una perizia medica, affidandone l'allestimento al PD dottor __________, spec. FMH in oftalmologia.
L'esperto designato dal TCA ha, in primo luogo, così descritto lo status dell'occhio destro, interessanto dall'infortunio 5 giugno 1996, rispettivamente di quello sinistro:
" A corollario di quanto espresso sopra, si conferma che il danno provocato dall'infortunio si quantifica nella forte diminuzione del visus, attualmente ridotto alla percezione motu manu. Il campo visivo è notevolmente ridotto concentricamente.
L'occhio sinistro non ha subito alcuna menomazione.
Lo status dell'occhio sinistro è il seguente:
Visus 6/10
10/10 con S-1.25 C-1.0/90
Segmento anteriore e fondo senza alterazione.
Tono oculare: 12 mmHg
Campo visivo (Goldmann): limiti periferici nella norma.
L'esame ortottico sta a suffragare queste constatazioni poiché a proposito della binocularietà si nota:
Insufficienza di convergenza, percezione simultanea incerta e insufficiente, visione stereoscopica molto alterata" (cfr. XVIII, risposta al quesito n. 2 di parte ricorrente).
Il PD __________ ha, in seguito, discusso la questione - in casu, centrale concernente l'indicazione medica a sottoporsi agli interventi proposti dalla Clinica __________ __________. Al proposito, egli ha ritenuto come assolutamente consigliabile l'operazione di capsulotomia con Yag-Laser, manifestando, per contro, alcune riserve riguardo agli interventi di sfinterotomia e di cheratoplastica:
" Il perito condivide l'apprezzamento medico 21 aprile 1999 (doc. _) dell'oftalmologa dell'__________ stando alla quale tutti gli interventi proposti dalla Clinica __________ (doc. _) sono esigibili?
Se no, perché?
Sì, per ciò che concerne l'esigibilità, però con qualche riserva sul loro specifico effetto concernente il ripristino della capacità visiva e lavorativa.
Ritengo assolutamente consigliabile un intervento sulla capsula posteriore del cristallino, opacizzata e fibrotica e che è probabilmente la causa principale della diminuzione del visus.
Questa capsulotomia è da eseguire mediante Yag-laser e se non bastasse con descissione posteriore.
La sfinterotomia proposta per ricentrare la pupilla non mi sembra a primo vedere indispensabile e sarà da valutare dopo aver praticato la capsulotomia.
Lo stesso discorso vale per la cheratoplastica poiché l'aspetto dell'opacificazione corneale, assai tenue e poco esteso, potrebbe risultare di poca importanza se non del tutto essere ininfluente sulla capacità visiva.
Nel caso presente, l'esecuzione di un trapianto corneale non è ad ogni modo da prendere in considerazione poiché il paziente rifiuta categoricamente tale intervento per motivi e convinzioni personali ammissibili"
(XVIII, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta)
" Chiarisca il perito quali miglioramenti potrebbe apportare una eventuale operazione chirurgica, valutandone i rischi connessi e l'eventuale vantaggio clinico.
Tralasciamo di considerare tra le operazioni proposte ed atte a migliorare l'acuità visiva la cheratoplastica che il paziente rifiuta.
L'effetto positivo di un ricentramento della pupilla mediante sfinterectomia come proposto dalla Clinica di __________ il 10.06.1998 e che personalmente non ritengo essenziale, potrà essere valutato solo dopo aver praticato una capsulotomia posteriore che risulta essere perciò l'intervento principale da eseguire nell'ottica di un miglioramento del visus.
Questo senz'altro sarà un vantaggio clinico e non presenta particolari rischi nella sua esecuzione"
(XVIII, risposta al quesito n. 3 di parte ricorrente).
Rispondendo al quesito n. 4 di parte convenuta, il perito giudiziario ha affermato di non poter condividere completamente le previsioni espresse dalla dottoressa __________ a proposito del recupero dell'acuità visiva:
" Il perito condivide il parere secondo il quale gli interventi proposti possono portare probabilmente a un valore di 0.7, eventualmente di 1.0, con corrispondente correzione?
Non posso condividere totalmente le prospettive espresse dalla Dr.ssa __________ concernenti l'eventuale recupero visivo, la cui rivalutazione potrà essere fatta solo dopo la capsulotomia.
È questo l'unico intervento che apporterà quasi sicuramente un miglioramento del visus. È azzardato e prematuro avanzare ipotesi e quantificare tale recupero.
7/10 coronerebbero a parer mio le più rosee previsioni. Ho già espresso la mia opinione sull'eventuale utilità di una iridoplastica. Per ciò che concerne il trapianto corneale, il problema non esiste data l'attitudine negativa del paziente" (XVIII, p. 4s. - la sottolineatura è del redattore).
Al dottor __________ è infine stato chiesto di voler procedere alla quantificazione del grado dell'abilità lavorativa e di quello della menomazione dell'integrità, sia nell'ipotesi in cui i prospettati interventi fossero ritenuti come ragionevolmente esigibili sia nell'ipotesi contraria:
" Qualora venisse ammesso che i prospettati interventi chirurgici sono ragionevolmente esigibili e suscettibili di condurre ad un sensibile miglioramento delle condizioni di salute dell'assicurato, voglia allora indicare il perito:
- il grado d'abilità lavorativa (%) nell'abituale attività di lattoniere di carrozzeria
Il prospettato intervento di capsulotomia è non solo ragionevolmente esigibile, ma pure fortemente auspicabile.
Il grado di abilità lavorativa è in diretta corrispondenza del risultato ottenuto con l'intervento e potrebbe teoricamente raggiungere il 100% qualora la capacità visiva ritornasse anche solo a 5/10, senza o con correzione ottica supplementare.
Per il momento queste rimangono solo ipotesi in quanto bisogna tener conto della cicatrice corneale, seppur tenue e soprattutto del grado di recupero di una visione binoculare a quasi 4 anni dall'infortunio.
- il grado di menomazione all'integrità fisica (%) secondo gli artt. 24s. LAINF e 36 OAINF, l'allegato 3 all'OAINF nonché le tavole edite dalla Divisione medica dell'__________.
Secondo le tavole edite dalla Divisione medica dell'__________ (Indemnisation des atteintes à l'intégrité selon la LAA, Tabelle 11 - Révision 1998) il grado di menomazione fisica potrà essere valutato a 5% e 11% se le condizioni sopraccitate saranno riempite e se il visus definitivo sarà di 7/10, eventualmente 5/10"
(XVIII, risposta al quesito n. 4 di parte ricorrente).
" Indichi il perito, nell'ipotesi contraria a quella evocata al quesito n° 4:
- il grado d'abilità lavorativa (%) nell'abituale attività di lattoniere di carrozzeria, rispettivamente in ev. altre professioni confacenti allo stato di salute dell'assicurato
Se l'assicurato non si sottoporrà ad alcun intervento, e ritengo precisare che per il momento è da tenere in considerazione unicamente la capsulotomia posteriore come segnalato al punto 3, il grado attuale di abilità lavorativa è inferiore al 50%.
- il grado di menomazione dell'integrità fisica (%) secondo gli artt. 24s. LAINF e 36 OAINF, l'allegato 3 all'OAINF nonché le tavole edite dalla Divisione medica dell'__________.
Il grado di menomazione dell'integrità fisica secondo le tavole edite dalla Divisione medica dell'__________ (Indemnisation des atteintes à l'intégrité selon la LAA, Tabelle 11 - Révision 1998) può essere stabilito a 25-30%"
(XVIII, risposta al quesito n. 5 di parte ricorrente).
2.5. In data 22 settembre 2000, __________ si è sottoposto all'intervento di capsulotomia con Yag-Laser - caldeggiato dal perito giudiziario ed i cui costi sono stati finalmente assunti dall'Istituto assicuratore convenuto, il quale ha condiviso il procedere terapeutico proposto dal dottor __________ (cfr. doc. XX e XXV) presso la Clinica oftalmologica dell'Ospedale __________.
Dal relativo referto operatorio 27 settembre 2000 risulta, in particolare, quanto segue:
" Als Folge des ursprünglichen Traumas besteht eine Pupillendezentrierung nach nasal, wobei bei starker Lichtexposition die zentrale optische Achse durch die Iris abgedeckt werden kann. Im Rahmen einer früheren Konsultation wurde die Möglichkeit einer chirurgischen Sphinkterotomie diskutiert. Bei der jetzigen Untersuchung hat sich gezeigt, dass sich die Pupille bei einer medikamentösen Mydriase problemlos öffnet und die optische Achse weit freigibt. Sollte die Stelle einer chirurgischen Sphinkterotomie eine regelmässige medikamentöse Mydriase z.B. mit einem Tropfen Atropin/Woche diskutiert werden.
Es besteht weiterhin eine unverändert gute Visusprognose für diese Auge, und der bei der jetzt durchgeführten Konsultation festgestellte Visus von Lichtprojektion ist mir den sonstigen ophthalmologischen Untersuchungsbefunden meines Erachtens nicht erklärt" (doc. _).
Il TCA ha provveduto a nuovamente interpellare il perito giudiziario, chiedendogli, essenzialmente, una sua valutazione della situazione post-operatoria e dell'eventuale ulteriore procedere terapeutico (cfr. XXXI e XXXIII).
Il dottor __________ ha così avuto modo di constatare che, nonostante l'intervento di capsulotomia con il Yag-Laser - considerato insufficiente - l'acuità visiva all'occhio destro è rimasta assolutamente immutata ed ha finalmente proposto l'esecuzione di una rimozione chirurgica della capsula e, eventualmente, d'allargare lo sfintere con un midiatrico :
" Ritenuto che secondo il rapporto operatorio doc. _ il predetto intervento è perfettamente riuscito, quale è il miglioramento oggettivo dei valori di visus (voglia quantificare il nuovo visus con e senza correzione)?
Ho ricontrollato il paziente in data 10.10.2000 e 19.12.2000 dopo il suo ritorno da Zurigo.
La capsulotomia praticata il 22.09.2000 non mi sembra sufficientemente larga per consentire un miglioramento dell'acuità visiva con o senza correzione.
Dopo dilatazione la pupilla risulta più o meno centrata, ma il visus non migliora.
Non c'è quindi stato alcun miglioramento e, se ci atteniamo a quanto espresso dalla Clinica di __________, ciò è dovuto al decentramento della pupilla che non permette all'asse ottico di raggiungere correttamente la regione faveolare, specialmente quando l'influenza della luce è forte, vale a dire durante il giorno.
In queste condizioni è perfettamente ammissibile che il paziente non abbia notato alcun miglioramento.
Il problema quindi non è risolto.
Per ovviare a questo inconveniente fu già a suo tempo discussa la possibilità di una sfinterotomia per ricostruire la pupilla. Intervento chirurgico che il paziente rifiuta categoricamente.
Quale seconda possibilità, nel rapporto di __________ del 22.09.2000 viene proposta una midriasi medicamentosa mediante instillazione di un collirio eventualmente di atropina, settimanalmente.
Ho riconvocato a questo proposito ancora una volta, il 19.12.2000, il signor __________ per questa prova: nessun risultato.
Terza ed ultima possibilità, rimane la rimozione chirurgica della capsula, visto che mediante il Laser non si è ottenuto il risultato sperato.
Mi sembra che il problema del recupero di un visus utile più che sul ripristino dell'asse visivo, ottenibile mediante sfintectomia o midriasi (vedi paragrafi precedenti), risieda nella presenza di opacità capsulari residue situate sul detto asse.
Il paziente desidera riflettere su questa proposta"
(XXXIV, risposta al quesito n. 2 di parte convenuta; cfr., pure, risposta ai quesiti a) e b) di parte ricorrente - la sottolineatura è del redattore).
Rispondendo al quesito n. 4 di parte convenuta, il perito giudiziario si è dichiarato d'accordo con la prognosi favorevole espressa dai medici dell'Ospedale __________, precisando che ciò dipende direttamente dall'esecuzione d'ulteriori passi terapeutici:
" Il perito condivide la prognosi di "gute Visusprognose" proposta dalla Clinica oftalmologica __________? Se sì, è solo una questione di tempo oppure sono indicate ulteriori misure terapuetiche?
Condivido la prognosi favorevole ("gute Visusprognose"), per un probabile recupero della vista. Rimane ipotetica la sua entità.
Non è però solo questione di tempo, ma sono indicate ulteriori cure terapeutiche come indicato al punto 3" (XXXIV, p. 3).
2.6. Con le proprie osservazioni 23 gennaio 2001, l'__________ - preso atto del complemento peritale allestito dal PD __________ - si è detto disposto ad assumere i costi dell'intervento chirurgico di capsulotomia con eventuale allargamento dello sfintere con un midiatrico, ritenuto essere "… un intervento esigibile con prognosi favorevole per il recupero della vista" (XXXVIII, p. 1). Sempre a mente dell'Istituto assicuratore convenuto, nell'ipotesi in cui __________ dovesse rifiutare la nuova operazione, "… la decisione impugnata (rifiuto di riconoscere una rendita) continuerà a essere corretta in virtù dei combinati art. 48 LAINF e 61 OAINF, …" (XXXVIII, p. 2 in fine).
Da parte sua, l'insorgente, in data 29 genaio 2001, ha postulato che il TCA abbia a dichiarare chiusa nel merito l'istruttoria, lasciando così intendere di non voler sottoporsi a degli ulteriori provvedimenti terapeutici (cfr. XXXIX).
Alla luce di quanto precede, questa Corte si trova a dover decidere se è ragionevolmente esigibile che __________ si sottoponga alla nuova operazione chirurgica proposta dal perito giudiziario (rimozione chirurgica della capsula e, eventualmente, allargamento dello sfintere con un midiatrico).
Secondo la giurisprudenza, per stabilire se una determinata misura terapeutica sia o meno ragionevolmente esigibile, è necessario tenere conto di tutte le circostanze, oggettive e soggettive, del caso. Non è pertanto corretto affermare che un provvedimento è esigibile per il solo fatto che non comporta dei rischi per la vita o la salute dell'assicurato (cfr. RCC 1985,
p. 328ss., giurisprudenza citata in A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversiche- rungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 222).
Nel caso di specie, __________ ha accettato, malgrado alcune iniziali reticenze, di sottoporsi all'intervento di capsulotomia con Yag-Laser, che il perito giudiziario aveva qualificato come "… assolutamente consigliabile …" (cfr. XVIII, p. 4) e, soprattutto, come "l'unico intervento che apporterà quasi sicuramente un miglioramento del visus" (cfr. XVIII, p. 5 - la sottolineatura è del redattore).
In realtà, le cose sono andate altrimenti.
Lo scontato miglioramento dell'acuità visiva non si è, in effetti, minimamente realizzato, così come emerge dal complemento peritale 29 dicembre 2000 del PD dott. __________ (cfr., ad esempio, XXXIV, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta: "(…). L'acuità visiva risulta inalterata e cioè inferiore a 1/10" - la sottolineatura è del redattore).
Neppure la midriasi medicamentosa ha, del resto, dato l'esito sperato (cfr. XXXIV, risposta al quesito n. 2 di parte convenuta).
Ora - al di là del fatto che il dottor __________ abbia indicato che la capsulotectomia costituisce, di per sé, una "manovra chirurgica facile" (cfr. XXXIV, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta), che, pertanto, non sembrerebbe comportare particolari rischi per l'integrità fisica del ricorrente - il TCA è dell'avviso che __________ non possa venire biasimato per il rifiuto di sottoporsi ad un secondo intervento all'occhio destro. Decisivo, in tal senso, va considerato il totale fallimento e della capsulotomia con Yag-Laser un intervento che, a detta del perito giudiziario, avrebbe dovuto "quasi sicuramente" (cfr. XVIII, p. 5) risolvere il problema d'acuità visiva lamentato dall'assicurato - e della midriasi medicamentosa, nonostante quest'ultima fosse stata indicata dagli specialisti della Clinica oftalmologica di __________ quale valida alternativa ad una sfinterotomia chirurgica (cfr. doc. _, p. 2).
È, tutto sommato, assolutamente comprensibile la sfiducia manifestata dall'insorgente nei confronti di un secondo intervento all'occhio destro, dopo che - malgrado tutte le assicurazioni ricevute da eminenti specialisti - la capsulotomia con Yag-Laser si è finalmente rivelata del tutto inefficace.
In conclusione, non si può esigere dal ricorrente che accetti l'intervento chirurgico in questione. Quest'ultimo non rappresenta, pertanto, una misura terapeutica ragionevolmente esigibile ai sensi degli artt. 48 LAINF e 61 OAINF.
2.7. Vista la conclusione a cui il TCA è pervenuto al precedente considerando, la querelata decisione su opposizione non può che essere annullata. Gli atti di causa sono retrocessi all'autorità amministrativa affinché si esprima sul diritto alle prestazioni, rendendo, all'occorrenza, una nuova decisione formale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
§ La decisione su opposizione 30.6.1999 dell'__________ è annullata.
§§ Gli atti di causa sono retrocessi all'__________ affinché abbia ad esprimersi sul diritto alle prestazioni, rendendo, all'occorrenza, una nuova decisione formale.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________ verserà all'assicurato fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti