Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2024 32.2024.51

Raccomandata

      Incarto n. 32.2024.51   FC

Lugano 11 novembre 2024       

In nome della Repubblica e Cantone Ticino     Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici  

redattrice:

Francesca Cassina-Barzaghini, cancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 25 maggio 2024 di

 RI 1   rappr. da: RA 1    

contro  

la decisione del 23 aprile 2024 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona     in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto                       in fatto

                          1.1.  RI 1, nato il __________ 2020, è affetto dalla nascita da diverse infermità congenite (n. 176, 241, 251, 313, 395 elenco OIC; in particolare una complessa cardiopatia cianogena con ventricolo unico, n. 313 OIC), riconosciute dall’Ufficio AI, e per la cura delle quali è stato accordato il diritto a provvedimenti sanitari di diversa natura.

                                  Nel settembre 2022 l’assicurato, per il tramite dei medici curanti e dei genitori, ha chiesto all’Ufficio AI l’assunzione dei costi relativi a cure dentarie necessarie per il trattamento di carie destruenti dei denti dell’arcata superiore, per la somma complessiva di fr. 2'422.20.

                                  Esaminata la documentazione agli atti, fondandosi sulle annotazioni del SMR (Servizio medico regionale dell’AI), con progetto di decisione del 19 gennaio 2024 prima e – dopo valutazione della nuova documentazione medica prodotta – con decisione 23 aprile 2024 poi, l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni. Richiamato quanto previsto dall’art. 13 LAI e dalla cifra 11 della Circolare sui provvedimenti sanitari d'integrazione dell’AI (CPSI), l’amministrazione ha in sostanza esposto che in presenza di un’infermità congenita la cura di un danno alla salute è a carico dell’AI se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con l’infermità congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in modo determinante. Nella fattispecie, non essendo stata chiarita con certezza la causa della carie ai denti dell’assicurato, non era stato possibile dimostrare uno stretto rapporto tra la stessa e i sintomi dell'infermità congenita cardiaca (o le altre infermità congenite di cui egli soffre), ragione per cui non era possibile assumere i costi delle cure dentarie eseguite il 24 novembre 2022. Per contro, l’Ufficio AI confermava di aver coperto le spese della narcosi.

                          1.2.  Contro la succitata decisione l’assicurato, rappresentato dai genitori, ha interposto il presente ricorso al TCA, postulando la presa a carico dell’intervento ai denti per un totale di fr. 2'422 (doc. C1), allegando una certificazione del 19 maggio 2024 della dr.ssa __________, pediatra curante, per la quale “la situazione cariosa può essere stata favorita e/o determinata dai trattamenti salvavita ripetuti, necessari per la correzione del vizio cardiaco e quindi legata alla cardiopatia congenita” (I).

                          1.3.  Con risposta del 25 giugno 2024 l’Ufficio AI propone la reiezione del ricorso e ribadisce la validità della decisione contestata (IV).

                                  Facendo riferimento alle diverse annotazioni del proprio servizio medico, ribadisce che i costi per gli interventi eseguiti ai denti non possono essere assunti dall'AI, ma, se del caso, dalla Cassa malati, in quanto essi non si trovano in uno (stretto) nesso di causalità con una delle infermità congenite di cui è affetto il piccolo RI 1 (segnatamente la n. 313 OIC).  

                          1.4.  L’8 luglio 2024 l’assicurato, tramite i genitori, ha preso posizione in merito alla risposta di causa, producendo ulteriore documentazione (IX e doc. C1-C19).  Il 26 agosto 2024 anche l’amministrazione ha inoltrato le sue osservazioni, sulla base dell’allegata annotazione SMR del 22 agosto 2024 (XI).

                                  Delle rispettive allegazioni si dirà, nella misura del necessario, nel prosieguo.

considerato                 in diritto

                          2.1.  Nella fattispecie concreta occorre esaminare se l’Ufficio AI ha correttamente negato al piccolo RI 1 – portatore di diverse infermità congenite (n. 313 elenco OIC: malformazioni congenite del cuore e dei vasi, n. 395: sintomi neuromotori quali chiari schemi motori patologici o altri sintomi documentati, quali possibili sintomi precoci di una paralisi cerebrale, n. 251: malformazioni congenite della laringe e della trachea, n. 241: malformazione congenita dei bronchi, oltre che n. 176) e in particolare di una complessa cardiopatia cianogena con ventricolo unico (n. 313 OIC) – la garanzia per l’assunzione dei costi, a titolo di provvedimenti sanitari, delle cure dentarie resesi necessarie per la rimozione di carie.

                                  Va rilevato che il 1° gennaio 2022 è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI, oltre all’abrogazione e riformulazione dell’OIC in un’ordinanza dipartimentale, ovvero l’OIC-DFI. Tale modifica concerne (anche) il riconoscimento delle infermità congenite nei bambini, adolescenti e giovani adulti (cfr. RU 2021 705; cfr. anche Dupont, Ist die Weiterentwicklung der IV auch eine Weiterentwicklung für Kinder mit Geburtsgebrechen? in: SZS/RSAS 1/2022, pag. 10 e segg.).

                                  Occorre tuttavia ricordare che per la disamina del diritto alla garanzia per provvedimenti sanitari eventualmente già insorto in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1, pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329; cfr. anche Kieser, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 4a ed., 2020, all’art. 82 n. 3 e segg.).

                                  In concreto al ricorso contro la decisione emanata il 23 aprile 2024 – data che, di principio, delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali – si applicano le norme sostanziali in vigore a quel momento, ritenuto altresì che il provvedimento concerne l’assunzione di costi relativi agli interventi dentari eseguiti il 24 novembre 2022 (doc. C1).

                                  Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2022.

                          2.2.  L’art. 13 cpv. 1 LAI stabilisce che fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).

                                  Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).

                                  Secondo l’art. 13 cpv. 2 LAI, i provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali che: sono diagnosticate da un medico specialista (lett. a); compromettono la salute (lett. b); presentano una certa gravità (lett. c); richiedono cure di lunga durata o complesse (lett. d); e possono essere curate con i provvedimenti sanitari di cui all’articolo 14 (lett. e).

                                  Le infermità congenite per le quali sono concessi provvedimenti sanitari secondo l’articolo 13 sono stabilite dal Consiglio federale (art. 14ter cpv. 1 lett. b LAI).

                                  Facendo uso della delega di cui sopra, l’Esecutivo federale ha emanato l’ordinanza sulle infermità congenite (OIC), abrogata e riformulata in un’ordinanza dipartimentale, ovvero l’OIC-DFI del 3 novembre 2021, entrata in vigore il 1° gennaio 2022.

                                  Giusta l’art. 1 OIC-DFI le infermità congenite per le quali sono concessi provvedimenti sanitari secondo l’articolo 13 della LAI sono enumerate in allegato.

                                  In particolare, e per quanto di rilevanza nella fattispecie, secondo la cifra 313 OIC-DFI costituiscono patologie congenite interessanti il cuore, i vasi e il sistema linfatico, che possono essere prese a carico dall’AI le “malformazioni congenite del cuore e dei vasi, a condizione che siano necessari una terapia (p. es. medicamentosa, mediante catetere od operativa) o controlli regolari da parte di un medico specialista”.

                          2.3.  I provvedimenti sanitari necessari volti alla cura delle infermità congenite ai sensi dell'art. 13 LAI devono, in linea di principio, essere finalizzati alla cura dell’infermità congenita in quanto tale nonché delle conseguenze e delle manifestazioni collaterali che, da un punto di vista medico, ricadono nell’insieme dei sintomi dell’infermità congenita interessata e elencata alle singole cifre dell’allegato OIC [Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG), 2022, all’art. 13 n. 2].

                                  Secondo la giurisprudenza tuttavia il diritto ai provvedimenti sanitari di cui all’art. 13 LAI si estende anche, in via eccezionale e in casi rari (“in seltenen Fällen”, “dans des rares cas”, DTF 100 V 41 consid. 1 e 97 V 54 consid. 1) – e fatta salva la responsabilità per il rischio di integrazione ai sensi dell'art. 11 LAI, che non è oggetto di discussione in questa sede –, al trattamento e alla cura di danni alla salute secondari che, sebbene non rientrino nell’insieme dei sintomi dell’infermità congenita, sono secondo l’esperienza medica una conseguenza frequente di tale infermità (DTF 100 V 41 consid. 1a; RCC 1971 pag. 560; cfr. Meyer/Reichmuth, op. cit., all’art. 13 n. 14).

                                  In questi casi deve però esistere un nesso molto stretto [“sehr enger”, “très étroit”; cfr. Murer, Invalidenversicherungsgesetz (Art. 1-27bis IVG), 2014, op. cit. all’art. 13 n. 52; cfr. anche DTF 100 V 41 e 97 V 54] e qualificato di causalità adeguata tra l’infermità congenita e il danno alla salute secondario, direttamente o indirettamente originato dalla prima, e inoltre la cura del danno secondario deve rivelarsi necessaria [DTF 129 V 209 consid. 3.3, 100 V 41 consid. 1a; STFA I 438/02 del 14 ottobre 2004, SVR 2005 IV n. 22 pag. 86; STFA I 43/98 del 19 maggio 2000, VSI 2001 pag. 75 consid. 3; Murer, op. cit., all’art. 13 n. 52). Se ciò è il caso, il diritto all'assunzione dei costi per la cura dell'infermità congenita è dato anche se in senso stretto non vi è un’infermità congenita (Meyer/Reichmuth, op. cit., all’art. 13 n. 14 e giurisprudenza citata; Murer, op. cit., all’art. 13 n. 52 con riferimenti dottrinali e di giurisprudenza).

Non è invece necessario che l’affezione secondaria sia una conseguenza diretta dell'infermità congenita. Anche conseguenze indirette possono esserlo [Pra 1991 Nr. 214 pag. 903 consid. 3b; Valterio, Commentaire – Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI), 2018, all’art. 13 n. 11 con riferimenti].

                                  Solo se nel singolo caso esiste questo nesso causale qualificato tra il danno alla salute secondario e l'infermità congenita e il trattamento si rivela necessario, l'assicurazione per l'invalidità è tenuta a pagare le misure mediche nell'ambito dell'art. 13 IVG (DTF 100 V 41 con riferimenti; AHI 2001 pag. 79 consid. 3a). Infine, la frequenza del danno alla salute secondario non è l'unico criterio decisivo per ammettere un nesso causale adeguato e qualificato (STF 9C_319/2008 del 20 agosto 2008 consid. 2.2; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005 consid. 1.3 e I 438/02 del 14 ottobre 2004 consid. 1.3, pubbl. in SVR 2005 IV n. 22 pag. 86 e segg.).

                                  In ogni modo, affinché il rapporto di causalità adeguata tra l’affezione congenita e il danno alla salute secondario sia adeguato è necessario non solo che l’una appaia come la causa necessaria dell’altro, ma anche che la prima sia idonea, nel corso normale delle cose e secondo l’esperienza generale della vita, a causare un siffatto risultato (Valterio, op. cit., all’art. 13 n. 11 con riferimenti). Il riconoscimento di un simile legame di causalità stretto deve in ogni modo essere sottoposto ad un apprezzamento restrittivo ove si consideri che ai sensi dell’art. 13 LAI il diritto dell’assicurato è di principio limitato al trattamento dell’infermità congenita come tale (Valterio, op. cit., all’art. 13 n. 12). L’AI non deve in effetti prendersi carico di un trattamento che non è in rapporto di causalità adeguata con l’infermità congenita per il fatto, per esempio, che potrebbe migliorare le prospettive di guadagno future dell’assicurato (Valterio, op. cit., all’art. 13 n. 12). Se l’affezione congenita ha soltanto “favorito” l’insorgenza del danno alla salute secondario, non è dato un legame di causalità adeguata qualificato ai sensi della giurisprudenza (Murer, op. cit, all’art. 13 n. 52; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005).   

Infine, la questione se l'assicurazione per l'invalidità copra gli effetti secondari di un'affezione congenita per la quale il Consiglio federale stesso ha limitato la portata delle prestazioni si pone esclusivamente entro i limiti temporali da esso stabiliti. Per esempio, gli effetti secondari di un'infermità congenita menzionati al punto 395 dell'allegato all'OIC danno diritto a prestazioni solo fino alla fine del secondo anno di vita (DTF 129 V 20).

                                  In tal senso, il marginale no. 11 della CPSI (nella versione aggiornata valevole dal 1° gennaio 2022) prevede:

" La cura di un danno alla salute conseguenza dell’infermità congenita è a carico dell’AI se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i sintomi dell’infermità congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in modo determinante. In questi casi non è necessario soddisfare le eventuali condizioni particolari per il riconoscimento dell’affezione secondaria quale infermità congenita (v. N. 18). Per poter riconoscere un effettivo rapporto di causalità tra un’infermità congenita e un danno secondario alla salute vanno soddisfatti requisiti elevati (DTF 100 V 41 consid. 1a e DTF 129 V 207 consid. 3.3).

Esempi:

• In caso di infermità congenita, l’operazione destinata a sopprimere i disturbi del transito intestinale (disturbi da pervietà) dovuti a un neurofibroma è a carico dell’AI quale conseguenza diretta dell’infermità congenita riconosciuta secondo il n. 481 OIC-DFI. La correzione di un’anomalia di rifrazione provocata da una disostosi (n. 123 OIC-DFI) può essere presa a carico dall’AI in virtù del n. 123 OIC-DFI indipendentemente dalle condizioni particolari elencate al n. 425 OIC-DFI.

• Gli accessi spasmodici cerebrali o i sintomi neurologici dovuti a una malformazione cerebrale o a un idrocefalo vanno assunti in virtù del numero della relativa infermità primaria, ovvero il n. 386 o 381 OICDFI e non secondo il n. 387 o 390 OIC-DFI.”

                                  I marginali no. 12-13.1 CPSI dispongono inoltre:

" 12 Le affezioni intercorrenti che sopravvengono durante il trattamento stazionario di un’infermità congenita, che non sono però una conseguenza diretta di quest’ultima, possono essere curate allo stesso tempo a carico dell’AI solo se e fintantoché sono d’importanza manifestamente secondaria.

13 Se un trattamento dentario è reso notevolmente più difficile da un’infermità congenita figurante nell’OIC-DFI, l’AI può assumere le spese per la necessaria anestesia generale, ma non quelle per il trattamento dentario e le eventuali relative anestesie locali. In generale, un trattamento sotto narcosi è possibile soltanto in clinica (v. N. 403.2).

13.1 L’AI non può assumere le spese di un trattamento della medesima entità che anche nel caso di un bambino sano della stessa età potrebbe essere eseguito solo sotto anestesia generale.2

                                  (sulla validità delle direttive e delle circolari UFAS cfr. DTF 139 V 125 consid. 3.3.4., 133 V 257 consid. 3.2, 131 V 45 consid. 2.3 e il consid. 2.4 che segue).

                                  In base a questi principi, il Tribunale federale ha, ad esempio, ammesso un nesso qualificato di causalità adeguata tra l'incapacità patologica di deglutire di un bambino gravemente disabile e la cosiddetta polmonite da aspirazione (STFA 1962 pag. 215), tra l'idrocefalo e un certo grado di strabismo (DTF 97 V 54), tra la leucopenia e la condizione causata dalla gengivite (Pra 1991 n. 214 pag. 903 consid. 4a), tra la psicosi primaria o l'oligofrenia grave e l'ipotonia muscolare (STFA I 125/96 del 7 novembre 1997), tra la sindrome di Prader-Willi e l'obesità (STFA I 43/98 del 19 maggio 2000 consid. 3b, VSI 2001 pag. 76), tra la condizione retinoblastica che ha richiesto l'enucleazione dell'occhio sinistro di un bambino di tre anni e i suoi problemi comportamentali (STFA I 355/01 del 12 ottobre 2001), tra le malformazioni congenite del diaframma, del cuore e dei vasi e il reflusso gastro-esofageo congenito, da un lato, e la necessità di ricoverare un assicurato a causa di una gastroenterite e di problemi respiratori, seguiti da ossigenoterapia domiciliare e fisioterapia respiratoria, dall'altro (STFA I 283/04 del 15 aprile 2005). 

                                  A tal proposito va pure menzionato che in una pronuncia del 21 ottobre 2004 il TCA, accogliendo il ricorso di un assicurato minorenne beneficiario di provvedimenti sanitari per la cura di un vizio cardiaco cianotico congenito (OIC 313), ha obbligato l’Ufficio AI ad assumere il trattamento di una encefalopatia ipossico-ischemica, scatenata in parte da un infetto delle vie respiratorie, messo in relazione diretta con l’affezione congenita assicurata (STCA 32.2004.24).

Il Tribunale federale ha per contro negato un legame qualificato di causalità adeguata tra la distrofia muscolare progressiva e una frattura della gamba dovuta a una caduta (STFA 1965 pag. 160 consid. 3), tra il sordomutismo e la nevrosi da abbandono (RCC 1965 pag. 415), tra un difetto congenito del setto ventricolare e l'endocardite o la pancardite (RCC 1966 pag. 304, 1967 p. 559), tra i disturbi cerebrali accompagnati da debilità mentale e la schizofrenia (DTF 100 V 41), tra una miopatia congenita con disturbi motori cerebrali e una lesione ai denti subita in seguito a una caduta (STFA I 218/97 del 22 gennaio 1998), tra un’agenesia parziale congenita o ipoplasia congenita dei polmoni rispettivamente un’immunodeficienza congenita e la carie (STF 9C_ 674/2009 del 26 febbraio 2010), tra epilessia congenita e lesioni ai denti in seguito a una caduta (VSI 1998 pag. 255 consid. 2b) e infine tra una grave asfissia perinatale e le carie ai denti (STFA 801/04 del 6 luglio 2005). Del resto il TF ha pure considerato che, nella misura in cui esse non facevano parte dell’infermità congenita, le conseguenze di un errore medico commesso nel quadro della presa a carico di tale infermità non danno diritto alla presa a carico delle misure mediche secondo l’art. 13 LAI (STF 9C_75/2017 del 25 marzo 2017; cfr. Valterio, op. cit., all’art. 13 n. 13; per ulteriore casistica cfr. Meyer/Reichmuth, op. cit., all’art. 13 n. 15; Murer, op. cit. all’art. 13 n. 53-58; Valterio, op. cit, all’art. 13 n.13).

                          2.4.   Ai fini del presente giudizio giova pure ricordare che, al pari di ogni altra Ordinanza amministrativa, le Direttive dell'UFAS (incluse le circolari), pur non avendo valore vincolante di legge, si prefiggono comunque di esplicitare l'interpretazione attribuita da un'autorità amministrativa a determinate disposizioni legali al fine di favorire un'applicazione uniforme del diritto e di garantire la parità di trattamento (DTF 137 V 82 consid. 5.5 = SVR 2012 EL Nr. 1). Esse costituiscono delle istruzioni dell'autorità di vigilanza all'indirizzo degli organi esecutivi dell'assicurazione sul modo di svolgere le loro competenze. Volte ad assicurare un'applicazione uniforme delle prescrizioni legali da parte dell'amministrazione, tali istruzioni non hanno valore di legge e, di conseguenza, non vincolano né gli amministrati né i Tribunali, ma esplicano effetto solo nei confronti dell’amministrazione. Servono a creare una prassi amministrativa uniforme e presentano per tale scopo una certa utilità; non possono tuttavia uscire dal quadro stabilito dalla norma superiore che sono tenute a concretizzare. In altri termini, in assenza di lacune, le direttive non possono prevedere qualcosa di diverso da ciò che deriva dalla giurisprudenza o dalla legge (DTF 141 V 175 consid. 4.1; 133 V 346 consid. 5.4.2). Non creano inoltre delle nuove regole giuridiche e rappresentano il punto di vista dell’amministrazione sull’applicazione di una norma di diritto e non un'interpretazione vincolante delle stesse. Il giudice ne controlla liberamente la costituzionalità e la legalità e se ne deve scostare nella misura in cui esse stabiliscono delle norme non conformi alle disposizioni legali applicabili (DTF 139 V 125 consid. 3.3.4, 133 V 257 consid. 3.2, 131 V 45 consid. 2.3, 130 V 172 consid. 4.3.1).

                                  Il giudice deve tenerne conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste ultime permettono un’interpretazione delle disposizioni legali applicabili giustificata nel caso di specie (DTF 132 V 125 consid. 4.4; 132 V 203 consid. 5.1.2; 131 V 45 e 286 consid. 5.1). Deve invece scostarsene quando esse sono incompatibili con i disposti legali in esame (DTF 130 V 229 consid. 2.1.; 126 V 68 consid. 4b; 125 V 379 consid. 1c e sentenze ivi citate).

                                  Secondo la giurisprudenza, infatti, tramite le direttive non possono essere introdotte limitazioni ad una pretesa materiale che vadano al di là di quanto previsto da leggi e ordinanze (DTF 118 V 32, DTF 109 V 169 consid. 3b).

                          2.5.  Nella fattispecie l’Ufficio AI, come anticipato, sulla base dell’art. 13 LAI ha riconosciuto il diritto ai provvedimenti sanitari per la cura di diverse infermità congenite e in particolare in connessione con la complessa cardiopatia cianogena con ventricolo unico (n. 313 OIC) di cui l’assicurato è portatore, segnatamente riconoscendo la garanzia per la fisioterapia, l’ergoterapia, le cure infermieristiche a domicilio, il monitor per la saturazione e la frequenza cardiaca, l’alimentazione artificiale a domicilio, la polisonnografia.

                                  In concreto si tratta di stabilire se la cura delle carie ai denti presentate dall’assicurato possano essere riconosciute come provvedimento sanitario ai sensi dell’art. 13 LAI.

                                  Ora, è incontestato che la carie ai denti non ricade nell’insieme dei sintomi collegati alle infermità congenite di cui è portatore l’assicurato, segnatamente all’affezione congenita cardiaca n. 313 elenco OIC (e nemmeno alle affezioni n. 176, 241, 251, 395 elenco OIC; cfr. consid. 2.1).

                                  Litigioso è il quesito di sapere se esiste nondimeno un collegamento tra le diagnosticate affezioni congenite (in particolare la cardiopatia complessa cianogena con ventricolo unico, OIC n. 313) e la carie quale danno alla salute secondario rispettivamente se tra loro esista, come richiesto dalla giurisprudenza suesposta (cfr. consid. 2.3), uno stretto nesso di causalità adeguato e qualificato, ciò che presuppone che la carie sia, secondo l’esperienza medica, una conseguenza frequente dell’infermità congenita. Occorre inoltre che la cura del danno secondario si riveli necessaria.

                          2.6.  Dagli atti risulta che RI 1, affetto da una sospetta malattia sindromale con diverse problematiche e in particolare da una cardiopatia complessa cianogena con ventricolo unico (OIC n. 313; doc. AI pag. 296) e al beneficio di diversi provvedimenti sanitari, ha presentato, in base al certificato del 5 settembre 2022 della dentista curante, gravi carie destruenti dei denti dell'arcata superiore che potevano rappresentare un fattore di rischio per endocardite batterica (doc. AI pag. 285). Con rapporto del 19 settembre 2022 la dr.ssa __________, cardiologa pediatrica, ha certificato che l’assicurato soffriva di una cardiopatia congenita complessa di tipo cianogeno per la quale era già stato operato diverse volte e che presentava un alto rischio per endocardite, ragione per cui era necessario curare urgentemente le diverse carie per poter affrontare un nuovo intervento chirurgico cardiaco (operazione di Fontan) nella primavera 2023 (doc. AI pag. 287).  

                                  Con annotazione 28 ottobre 2022 la dr.ssa __________, pediatra del SMR, confermato che l’Ufficio AI avrebbe potuto assumersi i costi per la narcosi, al fine di poter valutare esaustivamente la richiesta riguardo all'assunzione dei costi della cura dentaria stessa, ha comunicato che era “necessario che venga precisata la causa delle carie, e presentato un preventivo dei costi precisando quanti e quali denti sono affetti da carie” (doc. AI pag. 297).

Con scritto 28 novembre 2022 la dr.ssa med. dent. __________, medico assistente presso la Kinderzahnmedizin dell'Ospedale __________ di __________, ha confermato che il risanamento delle carie di RI 1 era necessario in quanto una cavità orale senza infezioni era molto importante anche per la salute cardiaca. Riguardo alla causa dei danni ai denti ha affermato di supporre che le carie fossero da attribuire al consumo frequente di carboidrati (zucchero) e ad un'igiene dentaria irregolare [“der Grund hierfür wird in einem häufigen Konsum von Kohlenhydraten (Zucker) und unregelmässiger Zahnhygiene vermutet”], precisando nondimeno che al momento della consultazione (il 24 novembre 2022) questo non aveva potuto essere confermato e l’igiene orale era molto buona (“zum Zeitpunkt der Konsultation an unserem Institut konnte dies nicht bestätigt werden und die Mundhygiene war sehr gut”, doc. AI pag. 309).

Con annotazione del 2 marzo 2023 la pediatra del SMR, facendo riferimento alla certificazione della dr.ssa med. dent. __________, e segnatamente al fatto che in base alla stessa veniva supposto che la causa dei danni ai denti fosse da attribuire al consumo frequente di carboidrati (zucchero) e ad un'igiene dentaria irregolare, ha concluso che “in questo caso non è possibile riconoscere questi trattamenti in connessione con un’infermità congenita (c.m. 11 CPSI) e pertanto i costi delle cure dentarie non sono a carico dell’AI” (doc. AI pag. 370).

                                  Dal canto suo, la dentista curante dr.ssa __________, dopo aver con scritto 12 luglio 2022 confermato la presenza di “carie occlusali aggressive dei molari da latte oltre a carie della superfice buccale degli incisivi superiori” (doc. AI pag. 409), il 5 aprile 2023, facendo seguito ad un primo progetto di decisione dell’Ufficio AI del 22 marzo 2023 con cui veniva respinta la richiesta di assunzione dei costi delle cure dentarie (doc. AI pag. 379), ha certificato che “la necessità di cure delle severe lesioni cariose dei denti da latte del piccolo paziente RI 1 è certamente da correlarsi alla condizione di patologia cardiaca del paziente stesso”, precisando che “il mantenimento di lesioni cariose di tale entità aumenta significativamente il rischio di endocardite e di ulteriore compromissione cardiaca” (doc. AI pag. 413).

Con annotazione del 25 maggio 2023 il medico SMR, richiamate le cifre n. 11 e 13 CPSI e quanto affermato dalla dr.ssa __________, ha confermato che “alla luce della c.m. 11 CPSI non era possibile assumere i costi delle cure dentarie” (doc. AI pag. 431).

Con una prima decisione del 21 giugno 2023 (poi annullata), l’amministrazione ha quindi confermato il diniego della copertura dei costi (doc. AI pag. 436).

Il 19 luglio 2023, facendo seguito ad uno scritto del 29 giugno 2023 della dr.ssa __________, pediatra curante, la specialista in pediatria del SMR ha esposto quanto segue:

" (…)                               

Valutazione

Secondo la c. m. 11 CPSI la cura di un danno alla salute conseguenza dell'infermità congenita è a carico dell'AI se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i sintomi dell'infermità congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in modo determinante. In questi casi non è necessario soddisfare le eventuali condizioni particolari per il riconoscimento dell'affezione secondaria quale infermità congenita. Per poter riconoscere un effettivo rapporto di causalità tra un'infermità congenita e un danno secondario alla salute vanno soddisfatti requisiti elevati.

La c.m. 13 CPSI precisa inoltre che Se un trattamento dentario è reso notevolmente più difficile da un'infermità congenita figurante nell'OIC-DFI, l'Al può assumere le spese per la necessaria anestesia generale, ma non quelle per il trattamento dentario e le eventuali relative anestesie locali. In generale, un trattamento sotto narcosi è possibile soltanto in clinica.

Pertanto, in questo caso riconosciamo la narcosi necessaria per le cure dentarie e l'ospedalizzazione, in relazione al OIC 313.

Tuttavia, in base alla CPSI, sarebbe possibile assumere i costi delle cure dentarie se si trattasse di una conseguenza con manifestazioni patologiche in stretto rapporto con i sintomi dell'infermità congenita.

Ad oggi in questo caso non è stata spiegata la causa e l'origine della formazione delle carie e se la stessa può essere considerata in relazione diretta con l'infermità congenita di RI 1. L'igiene dentaria è stata valutata come buona.

Pertanto, alla luce di tutte le informazioni agli atti, chiediamo alla Dr.ssa __________ di spiegare qual è la causa che ha portato alla formazione di carie con gravi danni ai denti dell'arcata superiore e in quale modo sarebbe conseguenza dell'infermità congenita di cui è affetto RI 1, e inoltre se ritiene plausibile che la "somministrazione di latte caldo in fase di addormentamento" sostituita in seguito da "biberon con acqua, mantenuto sia in fase di addormentamento che durante la notte" (v. lettere del 30.06.2022 e del 08.08.2022 della Prof. Dr. med. __________, capoclinica di Medicina del Sonno __________, nostro incarto GED 23.02.2023) sia all'origine delle lesioni cariose, come noto e descritto ampiamente in letteratura ("baby bottle caries", "bottle feeding during bedtime or sleeping has been associated with the initiation and development of caries in children" - v. Referenze).” (doc. AI pag. 449)

Il 6 settembre 2023 la dr.ssa __________ ha dato seguito come segue alla richiesta dell’amministrazione del 20 luglio 2023: 

" (…) La carie ha un'origine multifattoriale quindi anche da cause diverse da quella più strettamente legata al consumo dì sostanze zuccherine. Tra le altre, vi è una particolare composizione della flora batterica del cavo orale forse anche facilitata dal necessario uso di antibiotici nel primo anno di vita ed una predisposizione genetica. Sebbene nelle abitudini alimentari di molti bambini vi è l'assunzione di latte in serata, non tutti sviluppano carie. Inoltre, la Dr.ssa __________ ha chiaramente indicato che il bambino ha sane abitudini di igiene orale, cioè la regolare pulizia dei denti quindi anche prima di andare a letto. Questo escluderebbe un nesso di causalità stretto tra l'assunzione del latte e la grave situazione di carie del bambino.

In conclusione, la causa della carie non può essere chiarita con certezza. In letteratura non è descritta alcuna relazione di causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o persistenza delle carie.

Al contrario, la mancata bonifica dentaria impedisce la cura dell'affezione cardiaca congenita e la sua presenza espone il bambino ad un altissimo rischio di endocardite (infezione a carico delle valvole e del cuore) con la possibilità di scompenso cardiaco

acuto e decesso del bambino. Infatti, un'operazione di correzione di un vizio congenito in presenza di endocardite batterica è un'urgenza cardiochirurgica gravata da un elevato tasso di mortalità.

In conclusione, la mancata bonifica dentaria ha come conseguenza l'impossibilità di una correzione cardiochirurgica della patologia congenita. Inoltre, la persistenza e l’aggravarsi di carie dentarie rappresenta una fonte quotidiana di possibile infezione delle valvole del cuore ed espone il bambino ad un elevato rischio di endocardite,

possibile scompenso acuto ed esito infausto.” (doc. AI pag. 488 e 451)

                                  In merito la dr.ssa __________ del SMR, con annotazione del 22 settembre 2023, ha concluso:

" (…) Ho preso visione dello scritto del 06.09.2023 della Dr.ssa med. __________, che risulta in parte opinabile.

Infatti l'igiene orale prima di andare a letto non permette di proteggere i denti durante la notte se vengono nuovamente somministrati liquidi in seguito (v. letteratura citata risposta SMR 19.07.2023).

In base alle informazioni agli atti, a RI 1 il biberon con latte (poi nel decorso sostituito con acqua) è stato dato dopo l'igiene orale serale (v. risposta SMR 19.07.2023 e citati: "somministrazione di latte caldo in fase di addormentamento" sostituita in seguito da "biberon con acqua, mantenuto sia in fase di addormentamento che durante la notte", rif. v. lettere del 30.06.2022 e del 08.08.2022 della Prof. Dr. med. __________, capoclinica di Medicina del Sonno __________, nostro incarto GED 23.02.2023).

A prescindere da queste considerazioni, secondo la c.m. 11 CPSI La cura di un danno alla salute conseguenza dell'infermità congenita è a carico dell'AI se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i sintomi dell'infermità congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in modo determinante. In questi casi non è necessario soddisfare le eventuali condizioni particolari per il riconoscimento dell'affezione secondaria quale infermità congenita. Per poter riconoscere un effettivo rapporto di causalità tra un'infermità congenita e un danno secondario alla salute vanno soddisfatti requisiti elevati.

Ciò significa che, in base alla CPSI, sarebbe possibile assumere i costi delle cure dentarie se si potesse dimostrare uno stretto rapporto con i sintomi dell'infermità congenita cardiaca (o altre infermità congenite di cui soffre RI 1, OIC 176/OIC 251/OIC 241).

In questo caso, come confermato dalla pediatra, "la causa della carie non può essere chiarita con certezza. In letteratura non è descritta alcuna relazione di causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o persistenza delle carie".

Pertanto nel caso di RI 1 confermo che non è possibile riconoscere i trattamenti dentari in connessione con un'infermità congenita, e pertanto i costi delle cure dentarie non sono a carico dell'AI.

Come già confermato in precedenza, riconosciamo la narcosi necessaria per le cure dentarie e l'ospedalizzazione, in relazione al QIC 313.2.” (doc. AI pag. 493)

                                  Con nuovo progetto di decisione del 19 gennaio 2024 l’amministrazione ha quindi preannunciato il rifiuto della copertura dei costi per la cura delle carie (doc. AI pag. 508).

                                  Il 19 febbraio 2024 la dr.ssa __________ ha affermato:

" (…) Confermo la mia presa di posizione che la carie ha un'origine multifattoriale quindi anche da cause diverse da quella più strettamente legata al consumo di sostanze zuccherine. Gli interventi multipli correttivi a cui è stato sottoposto il bambino hanno richiesto l'utilizzo di vari antibiotici nonché la necessità di allattamento con latte ipercalorico (per il raggiungimento e mantenimento dì un adeguato peso) hanno verosimilmente alterato la flora batterica orale favorendo l'insorgenza di carie. Pertanto la situazione cariosa può essere stata favorita e/o determinata dai trattamenti salvavita ripetuti, necessari per la correzione del vizio cardiaco e quindi legata alla cardiopatia congenita.” (doc. AI pag. 548)

                                  Con Annotazione del 10 aprile 2024 la pediatra del SMR si è riconfermata nelle sue posizioni (doc. AI pag. 601) e, di conseguenza, con la decisione contestata del 23 aprile 2024 l’Ufficio AI ha respinto la richiesta, motivando:

" (…) Secondo il riesame degli atti da parte del nostro Servizio medico, l'igiene orale prima di andare a letto non permette di proteggere i denti durante la notte se vengono nuovamente somministrati Iiquidi in seguito (letteratura: "baby bottle càries", "bottle feeding during bedtime or sleeping has been associated with the initiation and development of caries in children").

In base alle informazioni in nostro possesso, a RI 1 il biberon con latte (poi nel decorso sostituito con acqua) è stato dato dopo l'igiene orale serale: “somministrazione di latte caldo in fase di addormentamento" sostituita in seguito da "biberon con acqua, mantenuto sia in fase di addormentamento che durante la notte", rif. v. lettere del 30.06.2022 e del 08.08.2022 della Prof. Dr.med. __________, capoclinica di Medicina del Sonno __________.

A prescindere da queste considerazioni, secondo la cifra marginale 11 della Circolare sui provvedimenti sanitari d'integrazione dell’Al (CPSI), la cura di un danno alla salute conseguenza dell'infermità congenita è a carico dell’Al se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i sintomi dell'infermità congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in modo determinante. In questi casi non è necessario soddisfare le eventuali condizioni particolari per il riconoscimento dell’affezione secondaria quale infermità congenita. Per poter riconoscere un effettivo rapporto di causalità tra un'infermità congenita e un danno secondario alla salute vanno soddisfatti requisiti elevati.

Ciò significa che, in base alla CPSI, sarebbe possibile assumere i costi delle cure dentarie se si potesse dimostrare uno stretto rapporto con i sintomi dell'infermità congenita cardiaca (o altre infermità congenite di cui soffre RI 1, OIC 176, OIC 241, OIC 251).

In questo caso, come confermato dalla pediatra, “la causa della carie non può essere chiarita con certezza. In letteratura non è descritta alcuna relazione di causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o persistenza delle carie".

Pertanto nel caso di RI 1 confermiamo che non è possibile riconoscere i trattamenti dentari in connessione con un'infermità congenita, e pertanto i costi delle cure dentarie non sono a carico dell'Al. I costi della narcosi e relativa ospedalizzazione sono stati riconosciuti tramite comunicazione del 3.11.2022.

Audizione

Abbiamo riesaminato il caso in seguito alle osservazioni presentate il 19.02.2024 dalla Dr.ssa __________ contro il nostro progetto di decisione del 19. 01.2024.

In particolare il medico scrive che "Gli interventi multipli correttivi a cui è stato sottoposto il bambino hanno richiesto l'utilizzo di vari antibiotici nonché /a necessità di allattamento con latte ipercalorico (per il raggiungimento e mantenimento di un adeguato peso) hanno verosimilmente alterato la flora batterica orale favorendo l'insorgenza di carie."

La cifra marginale 11 CPSI definisce che "La cura di un danno alla salute conseguenza dell'infermità congenita è a carico dell'Al se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i sintomi dell’infermità congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in modo determinante. (...) Per poter riconoscere un effettivo rapporto di causalità tra un'infermità congenita e un danno secondario alla salute vanno soddisfatti requisiti elevati".

In questo caso, come già in precedenza scritto dalla pediatra, "la causa delle carie non può essere chiarita con certezza. In letteratura non è descritta alcuna relazione di causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o persistenza delle carie".

Pertanto, visto che non è possibile riconoscere con certezza che /e manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con le sue infermità congenite, confermiamo che non è possibile riconoscere i trattamenti dentari per la cura delle carie come in relazione certa con un'infermità congenita di cui è affetto RI 1.

Pertanto i costi delle cure dentarie non sono a carico dell’Al." (doc. C17)

                                  Con il suo ricorso l’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione e in particolare uno scritto del 19 maggio 2024 della dr.ssa __________ che ha affermato:

" (…) Confermo la mia presa posizione che la carie ha un'origine multifattoriale quindi anche da cause diverse da quella più strettamente legata al consumo di sostanze zuccherine. Gli interventi multipli correttivi a cui è stato sottoposto il bambino hanno richiesto l'utilizzo di vari antibiotici nonché la necessità di allattamento con latte ipercalorico (per il raggiungimento e mantenimento di un adeguato peso) hanno verosimilmente alterato la flora batterica orale favorendo l’insorgenza di carie.

Pertanto la situazione cariosa può essere stata favorita e/o determinata dai trattamenti salvavita ripetuti, necessari per la correzione del vizio cardiaco e quindi legata alla cardiopatia congenita.” (doc. C2)

In proposito la dr.ssa __________, specialista in pediatria del SMR, con annotazione 25 giugno 2024 ha concluso che il certificato del 19 maggio 2024 della dr.ssa. __________ non forniva nuove informazioni, essendo identico a quello del 19 febbraio 2024 (VII/1).

La dr.ssa __________, il 4 luglio 2024, ha ribadito nuovamente quanto affermato nello scritto del 19 febbraio 2024 (doc. C5).

                                  I genitori del piccolo RI 1 l’8 luglio 2024 hanno dal canto loro confermato che le cause della carie erano “unicamente riconducibili ai plurimi interventi subiti (narcosi, intubazioni prolungate, aspirazioni, medicamenti, sondino nasogastrico, e molto altro)" (IX).

                                  In merito si è ancora espressa la dr.ssa __________ del SMR il 22 agosto 2024:

" (…) Valutazione

La c.m. 11 CPSI definisce che la cura di un danno alla salute conseguenza dell'infermità congenita è a carico dell'Al se le manifestazioni patologiche sono in stretto rapporto con i sintomi dell'infermità congenita e nessun fattore esterno interviene nel processo in modo determinante. (.. .) Per poter riconoscere un

effettivo rapporto di causalità tra un'infermità congenita e un danno secondario alla salute vanno soddisfatti requisiti elevati.

Le mutazioni genetiche indicate dalla Dr.ssa med. __________, non hanno un chiaro significato riguardo alla sintomatologia clinica che manifesta il bambino, ed allo stato odierno non possono essere messe in relazione con certezza con una patologia a livello dei denti del bambino.

Il certificato medico della pediatra, Dr.ssa med. __________, non apporta nuove informazioni ed era già presente agli atti (GED 19.02 e -1 9.06.2024).

Inoltre la pediatra, Dr.ssa med. __________, in data 06.09.2023 su nostra richiesta, scriveva (cit.):

“La carie ha un'origine multifattoriale quindi anche da cause diverse da quella più strettamente legata al consumo di sostanze zuccherine. Tra /e altre, vi è una particolare composizione della flora batterica del cavo orale forse anche facilitata dal necessario uso di antibiotici nel primo anno di vita ed una predisposizione genetica. Sebbene nelle abitudini alimentari di molti bambini vi è l'assunzione di latte in serata, non tutti sviluppano carie. Inoltre, la Dr.ssa __________ ha chiaramente indicato che il bambino ha sane abitudini di igiene orale, cioè la regolare pulizia dei denti quindi anche prima di andare a letto. Questo escluderebbe un nesso di causalità stretto tra l'assunzione del latte e la grave situazione di carie del bambino. In conclusione, la causa della carie non può essere chiarita con certezza. In letteratura non è descritta alcuna relazione di causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e la persistenza delle carie.

Pertanto, considerato che nel caso di RI 1 la causa della formazione delle carie non può essere riconosciuta con certezza una stretta relazione alla sua malformazione cardiaca e neppure in stretta relazione con le altre infermità congenite che gli sono state riconosciute fino ad ora, cioè non è possibile ammettere con certezza che vi sia un effettivo rapporto di causalità tra un'infermità congenita e un danno secondario alla salute, non sono date le condizioni per riconoscere i costi dei trattamenti dentari per la cura delle carie, e pertanto i costi delle cure dentarie non sono a carico dell'Al.” (XI)

                          2.7.  Ora, tutto ben considerato, questo Tribunale condivide la decisione con la quale l’amministrazione ha respinto la richiesta dell’assicurato volta alla presa a carico dei costi relativi alle cure per rimuovere le carie ai denti.

Premesso come la carie ai denti non rientri pacificamente nell’insieme dei sintomi tipici delle infermità congenite di cui l’assicurato è affetto (in particolare la n. 313 OIC) e, quindi, la cura della stessa non faccia parte dei provvedimenti sanitari necessari e finalizzati alla cura delle infermità congenite in quanto tali (Meyer/Reichmuth, op. cit., all’art. 13 n. 13), richiamati i dianzi citati principi giurisprudenziali (e il tenore della cifra marginale n. 11 CPSI), si trattava in concreto di esaminare se la copertura dei costi delle cure dentarie potesse, eccezionalmente e assolti i requisiti posti dalla giurisprudenza, giustificarsi quale trattamento di danni alla salute secondari di un’affezione congenita.

Ricordato come unicamente se nel singolo caso esiste uno stretto nesso causale adeguato e qualificato tra l'infermità congenita e il danno alla salute secondario (e il trattamento si rivela necessario) l'AI è tenuta a riconoscere i provvedimenti sanitari nell'ambito dell'art. 13 LAI, a ragione l’amministrazione ha negato in concreto l’assunzione dei costi per la cura ai denti considerato come nel caso di RI 1 la causa della formazione delle carie non ha potuto essere riconosciuta con certezza e nemmeno ha potuto essere accertata una stretta relazione di causalità adeguata tra la carie e la malformazione cardiaca (o le altre infermità congenite di cui è portatore).

Con pertinenza la dr.ssa __________ del SMR ha in effetti ipotizzato, sulla base degli atti, che all’origine delle lesioni cariose vi sia stata la somministrazione, tramite biberon, di latte caldo in fase di addormentamento e durante la notte (sostituita in seguito da biberon con acqua), pratica emersa dalle certificazioni del 30 giugno e 8 agosto 2022 della dr.ssa __________ del reparto di Medicina del Sonno dell’__________ (doc. AI pag. 334, 336 e 369). Nello scritto dell’8 agosto 2022 la dr.ssa __________, chiamata ad indagare un “disturbo respiratorio in sonno di natura ipo/apnoica ostruttiva di entità lieve per l’età pediatrica (AHI 6.7/h), con impatto significativo sulla saturazione ossiemoglobinica (SatO2<70%)”, aveva infatti indicato che tale disturbo era, tra l’altro, “favorito dall’assunzione di latte caldo in fase di addormentamento” (doc. AI pag. 334). Nella precedente certificazione del 30 giugno 2022 la specialista aveva riferito del paziente nell’ambito di un “controllo del decorso clinico dopo tentativo di rimozione del latte caldo in fase di addormentamento in paziente con OSAS lieve dell’età pediatrica, cardiopatia congenita ed ipossemia tonica diurna e notturna”, riferendo che “nonostante le consegne date, spesso uso del biberon a scopo consolatorio” (doc. AI pag. 336).     

La pediatra del SMR ha al riguardo precisato che l’effetto nocivo sui denti di una simile abitudine sia noto e descritto ampiamente in letteratura ("baby bottle caries", "bottle feeding during bedtime or sleeping has been associated with the initiation and development of caries in children", doc. AI pag. 449 con riferimenti alla dottrina scientifica).

Il riferimento è alla “Sindrome da biberon” detta altrimenti comunemente “Baby Bottle Tooth Decay (BBTD)” o “Early Childhood Caries (ECC)”, ritenuta una delle principali cause della carie ai denti, già nei primi mesi di vita. In sostanza il fenomeno consiste nell’insorgenza di manifestazioni cariogene sui denti del bambino, per effetto di lunghe e frequenti esposizioni a liquidi e sostanze zuccherine, incluso il latte materno, insieme ad una scarsa igiene orale. Ovviamente durante la notte si manifestano le condizioni più favorevoli per la BBTD, quali la riduzione della saliva, la minore deglutizione e di conseguenza una minore autodetersione della bocca e quindi un maggior ristagno ai denti degli elementi fermentabili. La fermentazione degli zuccheri offre via libera ai batteri della placca per la produzione di acidi che aggrediscono la superficie dei denti da latte. La sindrome si manifesta con una precoce comparsa di carie sui denti dei bambini intorno ai 2-4 anni, quasi sempre in rapida evoluzione, con lesioni cariose particolarmente aggressive che colpiscono principalmente gli incisivi, i canini e i molari (sul tema cfr. https://www.righiambulatori.it/news-e-blog/192-denti-da-latte-cariati-e-bbtd-mito-o-realtà.html.; https://myfacexpert.it/carie-da-biberon-come-evitarla; cfr. anche le referenze indicate dal SMR: Anil S, Anand PS. Early Childhood Caries: Prevalence, Risk Factors, and Prevention, in : Front Pediatr. 2017 Jul 18:5:157. doi: 10.3389/fped.2017.00157. PMID: 28770188; PMCID: PMC5514393 ; Meyer F, Enax J. Early Childhood Caries: Epidemiology, Aetiology, and Prevention, in : IntJ Dent. 2018 May 22:2018: 1415873. doi: 10.1155/2018/1415873.PM1D: 29951094; PMCID: PMC5987323, doc. AI pag. 449).

Nel caso di RI 1, in effetti, nessuno dei medici interpellati ha potuto indicare con certezza un’altra causa delle carie insorte precocemente e nemmeno in quale modo esse sarebbero conseguenza di una delle infermità congenite di cui egli è affetto.

Innanzitutto, la dr.ssa __________, pediatra curante, richiesta espressamente dal SMR in merito alle cause della formazione della carie (doc. AI pag. 449), nella sue certificazione del 6 settembre 2023, si è limitata ad affermare che “la carie ha un'origine multifattoriale quindi anche da cause diverse da quella più strettamente legata al consumo di sostanze zuccherine” e ha concluso che “la causa della carie non può essere chiarita con certezza” e sottolineato che effettivamente “in letteratura non è descritta alcuna relazione di causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o persistenza delle carie” (doc. AI pag. 488; cfr. in esteso al consid. 2.6; le sottolineature sono della redattrice).

                                  Ora, a prescindere dal fatto che in effetti non risulta documentato che l’insorgenza della carie ai denti sia da ritenere secondo l’esperienza medica una conseguenza frequente della cardiopatia complessa cianogena con ventricolo unico (OIC n. 313), né di altra affezione congenita diagnosticata all’assicurato,

nella fattispecie non si può ammettere che esista un nesso molto stretto di causalità adeguata qualificata tra l’infermità congenita e tale danno alla salute secondario (DTF 129 V 209 consid. 3.3).

Ricordato che per la dianzi ricordata giurisprudenza affinché lo stretto rapporto di causalità adeguata tra l’affezione congenita e il danno alla salute secondario sia adeguato è necessario non solo che l’una appaia come la causa necessaria dell’altro, ma anche che la prima sia idonea, nel corso normale delle cose e secondo l’esperienza generale della vita, a causare un siffatto risultato (Valterio, op. cit., all’art. 13 n. 11 con riferimenti) e che il riconoscimento di un simile legame di causalità stretto deve essere sottoposto ad un apprezzamento restrittivo (Valterio, op. cit., all’art. 13 n. 12), simili presupposti non possono in concreto, a mente di questa Corte, essere ammessi.

In effetti, la dr.ssa __________, nelle sue certificazioni del 19 febbraio e 4 luglio 2024, ha indicato che gli interventi multipli correttivi al cuore a cui è stato sottoposto il piccolo RI 1 hanno richiesto l'utilizzo di vari antibiotici nonché la necessità di allattamento con latte, ciò che a suo dire può “verosimilmente” aver alterato la flora batterica orale “favorendo l'insorgenza di carie” (doc. AI pag. 548 e C5; le evidenziature sono della redattrice). Tale affermazione appare chiaramente solo “possibilistica”, non afferma chiaramente che la causa delle carie sia legata alla patologia cardiaca e non permette quindi di ritenere dimostrato, con il grado di verosimiglianza preponderante richiesto dalla giurisprudenza in materia di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3), uno stretto legame di causalità adeguata con l’affezione cardiaca congenita.

Sia in proposito nuovamente sottolineato che per la giurisprudenza se l’affezione congenita ha soltanto “favorito” l’insorgenza dell’affezione secondaria, non è dato un legame di causalità adeguata qualificato ai sensi della giurisprudenza (Murer, op. cit, all’art. 13 n. 52; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005).

In effetti, in un caso che presenta significative analogie con quello che ci occupa, il Tribunale federale ha già avuto modo di negare uno stretto legame di causalità adeguato e qualificato tra un’affezione congenita (nel caso la n. 243 OIC: agenesia parziale congenita o ipoplasia congenita dei polmoni e la n. 326 OIC: immunodeficienza congenita, a condizione che sia necessaria una terapia) e la carie sviluppatasi in un bambino in tenera età in quanto evitabile (STF 9C_674/2009 del 26 febbraio 2010). Secondo il Tribunale federale la Corte cantonale aveva a ragione ammesso che se è vero che l'igiene orale del ricorrente era stata compromessa a causa dei farmaci necessari assunti per la cura dell’affezione congenita, in quanto la secrezione salivare era ridotta dai farmaci e ciò poteva portare a una maggiore formazione di placca e, in ultima analisi, alla carie, tuttavia il problema della carie avrebbe potuto essere risolto con un maggiore impegno nell’igiene orale quotidiana. Per quanto riguardava la carie quindi si poteva ammettere un nesso di causalità naturale con l’affezione congenita, ma non adeguato. In effetti l’assicurato, anche se con uno sforzo notevolmente maggiore, avrebbe potuto influenzare la possibile formazione della carie attraverso la sua igiene orale quotidiana. Andava pertanto negato il nesso di causalità adeguato e qualificato richiesto dalla giurisprudenza.

Anche in un altro caso concernente un bambino affetto, tra l’altro, da gravi lesioni cerebrali conseguenti ad una paresi cerebrale infantile congenita, la Corte federale ha negato uno stretto legame di causalità adeguata ai sensi della giurisprudenza tra l’affezione congenita n. 390 OIC e la carie ai denti, rilevando come in casu l’igiene dentale quotidiana, tramite i genitori o terzi, e in ossequio all’obbligo giurisprudenziale di diminuire il danno, non fosse impossibile a motivo dell’affezione congenita (cfr. STFA I 801/04 del 6 luglio 2005).

Anche nella fattispecie, dunque, pur volendo considerare, in base a quanto affermato dalla dr.ssa __________, che le cure antibiotiche prescritte nell’ambito della cura delle affezioni cardiache congenite nonché la necessità di allattamento con latte, possano verosimilmente aver alterato la flora batterica orale e favorito quindi l’insorgenza della carie, anche volendo dunque per ipotesi ammettere un naturale nesso causale (indiretto) tra la patologia congenita e la carie, tuttavia tale circostanza non è sufficiente per ammetter anche una legame di causalità adeguato e qualificato come richiesto dalla giurisprudenza. In effetti, anche volendo ipotizzare che la carie sia un effetto collaterale dei farmaci necessari per la cura del difetto congenito, non si può tuttavia concludere che la carie non si sarebbe potuta evitare con un'adeguata e più accurata igiene orale. Nessuno dei medici interpellati si è in effetti espresso in tal senso. Nemmeno risulta che nel caso del piccolo RI 1 l’igiene dentale sia, a motivo delle patologie congenite, inattuabile nella pratica, ciò che avrebbe reso la carie una conseguenza praticamente inevitabile delle patologie congenite (cfr. in proposito la STFA 801/04 del 6 luglio 2005).

Sia peraltro nuovamente sottolineato che per la giurisprudenza in ogni caso il riconoscimento di un simile legame di causalità stretto deve essere sottoposto ad un apprezzamento restrittivo.

Non permette di concludere diversamente il fatto che la dr.ssa __________ dell’ambulatorio di Kinderzahnmedizin dell'Ospedale __________ di __________ abbia indicato, nel suo scritto del 28 novembre 2022, che l’igiene della bocca dell’assicurato al momento della visita fosse molto buona. A prescindere dal fatto che tale circostanza, contrariamente a quanto affermato dalla curante, ancora non è sufficiente per escludere un nesso di causalità stretto tra l'assunzione del latte e la carie del bambino, ciò che risulta decisivo nella fattispecie è che la causa della carie non ha potuto essere determinata con sicurezza. Del resto, in tale scritto la dr.ssa med. dent. __________, riguardo alla causa dei danni ai denti con formazione di carie, ha affermato di “supporre” che le carie siano da attribuire al consumo frequente di carboidrati (zucchero) e ad un'igiene dentaria irregolare [“Der Grund hierfür wird in einem häufigen Konsum von Kohlenhydraten (Zucker) und unregelmässiger Zahnhygiene vermutet”; doc. AI pag. 309].

Il fatto che nella medesima certificazione la specialista abbia poi nondimeno precisato che al momento della consultazione (il 24 novembre 2022) l’igiene della bocca fosse comunque molto buona (“zum Zeitpunkt del Konsultation an unserem Institut konnte dies nicht bestätigt werden und die Mundhygiene war sehr gut”, doc. C6), non esclude invero che in periodi precedenti vi fosse stata un’igiene non ottimale e/o non sufficientemente regolare. Del resto solo prendendo in considerazione questa possibilità, ovvero che l’igiene non sia stata sempre ottimale, l’ipotesi formulata dalla specialista riguardo alla causa dei danni ai denti con formazione di carie (e cioè appunto il consumo frequente di carboidrati e un'igiene dentaria irregolare) avrebbe evidentemente un senso. E in ogni modo, come correttamente osservato dalla pediatra del SMR nell’annotazione del 22 settembre 2023, anche la migliore e corretta igiene dentale prima di andare a letto non permette di proteggere i denti durante la notte se vengono poi nuovamente somministrati liquidi in fase di addormentamento (doc. AI pag. 493).

Nemmeno la certificazione 8 luglio 2024 della dr.ssa __________, genetista, la quale ha affermato che l’assicurato sarebbe “affetto da un complesso sindromico di natura genetica ancora non chiara”, osservando che “essendo il quadro di base sconosciuto, non possiamo escludere che eventuali complicanze dentali ne facciano parte” (doc. C3), permette di concludere diversamente. In effetti per la giurisprudenza dianzi esposta il riconoscimento di uno stretto (“très étroit”) legame di causalità adeguato deve essere sottoposto ad un apprezzamento restrittivo (Valterio, op. cit. all’art. 13 n. 12), e non può essere ammesso laddove l’affezione congenita abbia soltanto “favorito” l’insorgenza del danno alla salute secondario (Murer, op. cit. all’art. 13 n. 52; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005). In ogni modo, con pertinenza la dr.ssa __________ del SMR il 22 agosto 2024 ha pure osservato che “le mutazioni genetiche indicate dalla Dr.ssa med. __________, non hanno un chiaro significato riguardo alla sintomatologia clinica che manifesta il bambino, ed allo stato odierno non possono essere messe in relazione con certezza con una patologia a livello dei denti del bambino” (XI).

Infine, non consente diversa conclusione neanche quanto certificato il 5 aprile 2023 dalla dentista curante dr.ssa __________, la quale aveva indicato che “la necessità di cure delle severe lesioni cariose dei denti da latte del piccolo paziente RI 1 è certamente da correlarsi alla condizione di patologia cardiaca del paziente stesso” (doc. AI pag. 413). Richiamato anche il principio giurisprudenziale per cui in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente, egli attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 9C_337/2023 del 22 agosto 2023, consid. 3.3.2; 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3, 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3; Meyer/Reichmuth, op. cit., all’art. 28a, pag. 398-399), l’attestazione della dentista curante, che peraltro è medico dentista e non può quindi compiutamente esprimersi circa il verificarsi, secondo l’esperienza medica, di danni alla salute secondari ad un’affezione congenita cardiaca, appare priva di motivazione e riferimenti scientifici e, come visto, non ha potuto trovare conferma presso i medici – pediatri o cardiologi – che si sono espressi nella fattispecie e nemmeno presso la collega  dr.ssa med. dent __________ della clinica dentaria di __________.

Da quanto precede discende che non essendo stato comprovato, perlomeno secondo il grado della verosimiglianza preponderante – insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità – applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3), uno stretto legame causale adeguato e senza l’intervento determinante di alcun fattore esterno tra una delle affezioni congenite di cui il piccolo RI 1 è portatore e la carie ai denti, ma soltanto la possibilità di un legame indiretto tra di esse, e non essendo nemmeno stato comprovato che un simile danno alla salute secondario costituisca, secondo l’esperienza medica, una conseguenza frequente delle infermità congenite, a ragione l’amministrazione ha negato l’assunzione dei costi per la cura delle carie. Come affermato dalla dr.ssa __________ il 20 luglio 2023 determinante appare in concreto che “la causa della carie non può essere chiarita con certezza” e che “in letteratura non è descritta alcuna relazione di causalità tra il vizio cardiaco congenito e la comparsa e/o persistenza delle carie” (doc. AI pag. 488).

Sia nuovamente sottolineato che per la giurisprudenza, se l’affezione congenita ha soltanto “favorito” l’insorgenza dell’affezione secondaria, come può essere effettivamente avvenuto, quantomeno indirettamente, nella fattispecie (“la situazione cariosa può essere stata favorita e/o determinata dai trattamenti salvavita ripetuti, necessari per la correzione del vizio cardiaco e quindi legata alla cardiopatia congenita”, scritto della dr.ssa __________ del 19 febbraio 2024, doc. AI pag. 548), non è dato un legame di causalità adeguata qualificato ai sensi della giurisprudenza (Murer, op. cit, all’art. 13 n. 52; STFA I 801/04 del 6 luglio 2005).   

Infine va ancora detto che in assenza di un legame certo e qualificato tra le affezioni congenite e la carie, il quesito di sapere se la cura della carie fosse da considerare necessaria, come previsto aggiuntivamente dalla giurisprudenza ai fini del riconoscimento del diritto ai provvedimenti sanitari di cui all’art. 13 LAI, può restare aperto (DTF 129 V 209 consid. 3.3, 100 V 41 consid. 1a; cfr. i riferimenti al consid. 2.3).

                                  A titolo abbondanziale può tuttavia essere osservato che il carattere necessario della cura della carie appare a prima analisi comunque pacificamente dato, considerato come dal rapporto del 19 settembre 2022 della dr.ssa __________, cardiologa pediatrica, emerge che il piccolo RI 1, affetto da una cardiopatia congenita complessa di tipo cianogeno, presentava un alto rischio per endocardite, ragione per cui necessitava di curare urgentemente le carie prima di affrontare il previsto nuovo intervento cardiaco (operazione di Fontan; doc. AI pag. 287). Anche la pediatra curante dr.ssa __________ il 12 aprile 2023 aveva certificato che “ai fini dell’intervento chirurgico correttivo è imperativo l’eliminazione di sorgenti batteriogene e quindi effettuare una bonifica completa della cavità orale” (doc. AI pag. 412; cfr. anche la sua certificazione del 6 settembre 2023, doc. AI pag. 488).  Inoltre, la dr.ssa med. dent. __________, nel suo scritto del 28 novembre 2022 ha confermato che il risanamento delle carie di RI 1 era necessario considerato come una cavità orale senza infezioni è molto importante anche per la salute cardiaca (doc. AI pag. 309). Tale circostanza è del resto stata ribadita anche dalla dentista dr.ssa __________ il 5 aprile 2023, quando ha certificato che “il mantenimento di lesioni cariose di tale entità aumenta significativamente il rischio di endocardite e di ulteriore compromissione cardiaca” (doc. AI pag. 413).

                          2.8.  Ne discende che a ragione l’Ufficio AI ha concluso che, in assenza dei richiamati requisiti legali e giurisprudenziali, segnatamente in assenza del necessario stretto rapporto di causalità adeguata tra l'infermità congenita cardiaca (o le altre infermità congenite di cui egli soffre) e la carie quale danno secondario alla salute, ha respinto la richiesta dell’assicurato di garanzia per l’assunzione dei costi delle cure dentarie necessarie per la rimozione della carie a titolo di provvedimenti sanitari ex art. 13 LAI.

                                  La decisione impugnata merita pertanto conferma, mentre il ricorso va respinto.

                          2.9.  Secondo l'art. 69 cpv. 1bis LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 la procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni dell’AI è soggetta a spese.

                                  L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

                                  Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500 sono poste a carico del ricorrente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                             1.  Il ricorso è respinto.

                             2.  Le spese di fr. 500 sono poste a carico del ricorrente.

                             3.  Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                  L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il Presidente                                                Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                         Gianluca Menghetti