Incarto n. 32.2019.155 BS
Lugano 19 giugno 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 agosto 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 24 luglio 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. Con decisioni del 19 febbraio 2009 RI 1, classe 1962, è stato posto al beneficio di una rendita intera dal 1° giugno 2007 e di una mezza rendita dal 1° novembre 2008 (doc. 67 e 68 inc. AI). Con comunicazione dell’11 gennaio 2011 l’Ufficio AI ha confermato la mezza rendita (doc. 83 inc. AI).
1.2. Avviata una revisione della rendita, dopo l’esecuzione di una perizia reumatologica a cura del dr. med. __________ del 10 aprile 2017 (sub doc. 121 inc. AI), con decisione del 18 gennaio 2018 l’amministrazione ha nuovamente confermato la mezza rendita (doc. 145 inc. AI).
1.3. A seguito di un’altra procedura di revisione, sulla base della perizia reumatologica di decorso del dr. med. __________ datata 27 marzo 2019 (doc. 172 inc. AI), nonché del complemento peritale dello stesso datato 13 giugno 2019 (doc. 187 inc. AI), con decisione del 24 luglio 2019 l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurato una rendita intera temporanea (dal 1° gennaio 2019 al 30 giugno 2019) e, nuovamente, una mezza rendita dal 1° luglio 2019 (doc. 191 inc. AI; cfr. le motivazioni in doc. 189 inc. AI).
1.4. Contro la succitata decisione l’assicurato, rappresentato dall’avv. __________, attivo presso la RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso, postulandone l’annullamento con conseguente versamento della rendita intera ininterrotta dal 1° gennaio 2019. In via subordinata chiede il rinvio degli atti all’Ufficio AI per l’esperimento di una nuova perizia reumatologica. Contestando la perizia del dr. med. __________, l’insorgente sostiene che le sue condizioni di salute dopo l’intervento operatorio del 15 ottobre 2019 – che non ha dato il beneficio sperato – sono maggiormente compromesse rispetto a quelle presenti al momento dell’assegnazione della mezza rendita.
1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio AI ha allegato la presa di posizione del SMR in merito al nuovo atto medico prodotto con il ricorso e confermato la perizia reumatologica. L’amministrazione ha di conseguenza chiesto la reiezione del ricorso.
1.6. Con osservazioni del 1° ottobre 2019 alla risposta di causa, l’assicurato ha ribadito le argomentazioni ricorsuali.
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se correttamente l’Ufficio AI ha riconosciuto una rendita intera limitata nel tempo (dal 1° gennaio 2019 al 30 giugno 2019), con ripristino della mezza rendita dal 1° luglio 2019. Il ricorrente chiede invece di essere posto al beneficio di una rendita intera ininterrottamente dal 1° gennaio 2019.
2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).
Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Al proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1).
2.3. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA).
Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.
La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).
Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.
2.4. Nel caso in esame, a seguito dell’ultima revisione della rendita, l’Ufficio AI ha affidato al dr. med. __________ l’esecuzione di una perizia reumatologica di decorso rispetto alla sua precedente valutazione peritale del 10 aprile 2017. In quell’occasione il perito aveva valutato un’inabilità del 50% nell’abituale attività lavorativa, come pure in un’attività adeguata da intendersi quale “misto tra ridotta capacità lavorativa in ore e rendimento diminuito” (doc. 121 inc. AI).
Nel rapporto 27 marzo 2019 lo specialista - visitato l’assicurato, riassunti gli atti medici, stilata la consueta anamnesi, riportati i disturbi soggetti, valutati i reperti oggettivi – ha posto le medesime diagnosi del 2017 (eccetto quella di stato dopo revisione e respondilodesi L4-L5, asportazione di spongiosa cresta iliaca di sinistra il 15.10.2018). Quale nuovo aspetto, il perito ha rilevato (sottolineatura del redattore):
" L’unico nuovo aspetto è che il paziente è stato nuovamente operato a livello L4/L5. Questo intervento purtroppo non ha portato ad alcun miglioramento della sintomatologia dolorosa, anzi apparizione anche di dolori a livello della cresta; l'unica cosa che è affermata dal Signor RI 1 è quella di sentirsi nettamente più stabile rispetto a prima. Il Dr. __________ invece riferisce di una buona evoluzione e quindi quasi di un miglioramento della condizione.
Il mancato miglioramento dei dolori conferma piuttosto come il problema principale sia il dolore cronico e non tanto la sindrome lombo-spondilogena, da questo punto di vista devo anche dire che non sono rare le discrepanze a livello dello stato fra quanto mostrato durante la visita e dopo. Il paziente è riuscito a vestirsi e svestirsi in modo autonomo, per mettersi le scarpe è rimasto per incerto tempo in appoggio monopodalico a dx, ciò che non riusciva a fare durante
lo status, con flessioni dell'anca ben superiori ai 100º mostrati durante lo status.
Tutto questo lo spiego bene nella sindrome da dolore cronico, che chiaramente non cambia sulla base di un intervento, effettuato soprattutto su indagini radiologiche.
La valutazione del dolore è costante, così come i dolori stessi, come dichiarato dal paziente. Da notare che siamo a 6 mesi dall'intervento e pertanto non è eventualmente da escludere ancora un certo miglioramento della situazione con il passare dei mesi, in particolare magari un miglioramento dei dolori dove è stata presa la spongiosa”.
Dopo aver espresso perplessità sulla diagnosi d’instabilità descritta dal dr. med. __________ (colui che ha eseguito il succitato intervento operatorio avvenuto il 15 ottobre 2018; cfr. perizia punto n. 8.2), in merito alla capacità lavorativa il dr. med. __________ ha concluso (sottolineatura del redattore):
" Per quanto concerne la capacità lavorativa è chiaro che dopo l'operazione bisogna calcolare un periodo di 6 mesi al massimo di inabilità lavorativa completa, in seguito ripresa della precedente capacità, 50% in attività leggera, in quanto non abbiamo un cambiamento a livello soggettivo, mentre a livello oggettivo vi è sì un certo peggioramento della mobilità, che però potrebbe essere ancora migliorato con un'adeguata terapia, affrontata però con una motivazione ben maggiore.”
Egli ha poi elencato le limitazioni funzionali (cfr. punto n. 9.2).
Il perito ha ritenuto l’assicurato inabile al 50% sino al giorno di entrata alla Clinica __________ per l’intervento citato (14 ottobre 2018), inabile al 100% per un periodo massimo di sei mesi dopo l’operazione (15 aprile 2019), con in seguito ripresa dell’abilità al 50%.
Mediante complemento peritale del 13 giugno 2019 il dr. med. __________ ha preso posizione in merito allo scritto 14 maggio 2019 del dr. med. __________ ed alle osservazioni del legale dell’assicurato sulla sua perizia (pagg. 492 – 499), confermando la valutazione del 27 marzo 2019 (doc. 187 inc. AI).
Con il presente ricorso l’assicurato contesta la valutazione medico-teorica operata dal dr. med. __________.
2.5. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.6. Nella fattispecie in esame questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute dell’assicurato è stato accuratamente vagliato, non ha motivo per mettere in dubbio la perizia reumatologica del dr. med. __________, poiché la stessa va considerata dettagliata e approfondita. In effetti, come detto, lo specialista ha tenuto conto di tutta la documentazione medica agli atti, ha stilato la consueta anamnesi, la descrizione dei disturbi e ha valutato i reperti oggettivi. Ha poi pertinentemente concluso che, trascorsi i sei mesi dopo l’intervento a livello L4/L5 eseguito il 15 ottobre 2018, lo stato di salute corrisponde alla precedente valutazione peritale confermando pertanto un’inabilità lavorativa del 50%.
Con il presente ricorso l’assicurato ripropone sostanzialmente le stesse censure rivolte al perito con le osservazioni 16 maggio 2019 al progetto di decisione (doc. 183 inc. AI), alle quali il dr. med. __________ ha puntualmente preso posizione, confutandole, con complemento peritale del 13 giugno 2019 (doc. 187 inc. AI).
In particolare, circa l’assunto del ricorrente che ritiene la perizia “troppo semplicistica, contradditoria e lacunosa nel suo insieme”, il dr. med. __________ ha pertinentemente osservato:
" Mi permetto inziare con una mia presentazione per l'Avvocato __________, sono un Reumatologo con regolare FMH ottenuto in svizzera, che esegue perizie da oltre 20 anni, avendo appreso questo lavoro proprio all'Ospedale __________ di __________. seguo normali formazioni e ho alle mie spalle penso ben oltre 2-3000 perizie, alcune anche per Tribunali, assicurazioni malattie ed infortuni e non solo per l'AÌ.
La presa de tempo durante una perizia è stata introdotta da me circa 3-4 anni fa, quando continuavo a trovare pazienti che riferivano di essere stati peritati in 5 minuti da Colleghi che reputo seri e che sicuramente hanno impiegato più tempo.
Ho quindi iniziato a cronometrare le perizie, con tempo in cui sto con il paziente. Il tempo dunque non è solo riferito solo all'esame clinico ma comprende anche l'anamnesi, la valutazione e l'insieme delle eventuali radiografie. Di fianco a questo ricordo anche che l’esame clinico delle perizie deve essere valutato di tipo I, II o III a seconda del tempo impiegato.
Ricordo che personalmente ho peritato il signor RI 1 il 04.04.20l7 per 53 minuti e il 26.03.20l9 per 49 minuti.”
Per quel che concerne il tempo di esecuzione di una perizia, secondo giurisprudenza, il valore probatorio di un rapporto medico non dipende, di massima, dalla durata della visita, quanto piuttosto dalla sua completezza e concludenza (cfr. STF 9C_722/2018 del 12 dicembre 2018, consid. 4.2; STF 9C_133/2012 del 29 agosto 2012, consid. 3.2.1; STF 9C_1013/2008 del 23 dicembre 2009, I 1094/06 del 14 novembre 2007, in RSAS 2008 pag. 393 consid. 3.1.1 con riferimenti; cfr. anche STCA 32.2018.11 del 14 giugno 2018).
L’assicurato sostiene inoltre:
" Innanzitutto, il perito non ha minimamente verificato la documentazione medica relativa all'operazione del 15.10.2018. Non vi sono indicazione riguardanti le TAC eseguite dal Dr. med. __________ così come nulla è stato detto a proposito dei referti dell'intervento.
Nei 49 minuti dell'unica visita ambulatoriale svolta, il perito incaricato sì è principalmente concentrato sui dolori che affliggono il Signor RI 1. Dolori che il medico ha definito riduttivamente “cronici”
Ha sì esaminato la colonna vertebrale, ma l'analisi si è limitata all'aspetto visivo esterno e alla semplice movimentazione dell'apparato vertebrale.
Nella perizia, il Dr. med. __________ ha rilevato delle discrepanze tra lo stato del paziente durante e dopo la visita. Ha sostenuto che l'assicurato sia riuscito a vestirsi e svestirsi in modo autonomo.
Che sarebbe addirittura rimasto per un certo tempo in appoggio monopodalico a destra per mettersi Ie scarpe, con flessione dell'anca ben superiore ai 100º mostrati durante lo status (doc. UAI, pag. 461 e 466; perizia pag. 7 e 12).
Affermazioni che cozzano in modo palese con la realtà dei fatti. L'assicurato sostiene che al momento di svestirsi e rivestirsi era da solo nello studio medico. II Dr. med. __________ non era presente e non ha quindi assistito al movimento utilizzato per togliere i vestiti, vedi rimetterli. Non avrebbe quindi potuto vedere quanto descritto nella perizia.
Da anni il Signor RI 1 mette e toglie le scarpe da una posizione seduta, appoggiando la gamba da calzare su quell'altra, a mo' di sostegno. Egli non si piega per infilare le scarpe, e non si è piegato
neppure il giorno della visita.”
In merito alla prima censura, si fa presente che, come risulta dal punto no 6 della perizia, il dr. med. __________ ha esaminato le RX alla colonna lombare prima e dopo l’intervento dell’ottobre 2018, motivo per cui non è rilevante che il perito abbia visto o meno la documentazione relativa al succitato intervento. Il perito sottolinea inoltre che le TAC sono precedenti all’intervento e “francamente non portano a nulla in quanto la situazione è già stata cambiata dal Chirurgo”, rimandando alla letteratura specialistica.
Quanto alle critiche mosse al perito di aver proceduto all’analisi della colonna vertebrale limitandosi “all’aspetto visivo esterno” e di non aver potuto riportare le modalità dello svestirsi e rivestirsi dell’assicurato perché quest’ultimo al momento dello svolgimento di tali atti era rimasto solo nello studio medico, il dr. med. __________ ha pertinentemente evidenziato (sottolineature del redattore):
" Per quanto concerne il vestirsi e svestirsi personalmente sono 20 anni che osservo il paziente con la coda degli occhi in questi movimenti naturali o quando entrano e escono dal mio studio. È spesso impressionante vedere la differenza tra un esame clinico e come un paziente si muove. Mi permetto di unicamente fare notare la differenza senza porre nessun giudizio, come anche da noi richiesto nell'ambito dì una formazione qualche anno fa ad __________ da parte di un Giudice del Tribunale Federale, il quale sottolineava l’importanza della descrizione da parte del medico di tutto quello che si vedeva senza esprimere giudizi che sono di competenza del giudice stesso. Personalmente ho quindi visto il paziente vestirsi e svestirsi. Da notare che non parlo poi di scarpe (come descrive l'avvocato) ma del mettersi e togliersi i pantaloni.
Ora veniamo alla problematica dei dolori, in primis io cito l'intervento effettuato dal Dr. __________, a pagina 3 e poi nella diagnosi, purtroppo nell’ambito della schiena la correlazione tra dolori ed esami radiologici è bassa (1,2,3), ciò che induce non spesso a errori di valutazione o a chiedersi da dove venga il dolore. È quindi importante l'esame clinico e l'anamnesi da poi supportare tramite immagini.”
L’assicurato critica la perizia nel senso che:
" (…) il Dr. med. __________ ha sostenuto di essere rimasto perplesso dal contenuto della diagnosi di instabilità posta dal Dr. med. __________. Secondo il primo, il secondo non avrebbe potuto verosimilmente constatare una variazione di salute tale da giustificare un'operazione a distanza di 3 mesi da una precedente valutazione nella quale escludeva un intervento. Con questa affermazione il Dr. med. __________ sembrerebbe sostenere due cose:
· Ia situazione di stabilità non poteva peggiorare con il trascorrere di 3 mesi;
· il Dr. med. __________ ha voluto operare sebbene non ve ne fosse la necessità.
Entrambe queste allegazioni non possono essere condivise dall'assicurato. Ovviamente uno stato di instabilità può compromettersi con ii trascorrere del tempo ed evidentemente il Dr. med. __________ non avrebbe operato se non vi fosse stata la necessità.”
A tal riguardo il perito ha concludentemente evidenziato (sottolineatura del redattore):
" Nel caso inoltre del Signor RI 1 lo stesso Dr. __________, in una prima lettera del 15.06.18, in effetti parla di spondilodesi con corretto posizionamento del materiale di spondilodesi senza segni per instabilità" e come questa non avvenuta fusione sia già visibile ma non causi alcuna instabilità; egli poi il 03.09.18 parla improvvisamente di una revisione dagli esami radiologici e di instabilità, instabilità che se già diagnostica deve essere una diagnosi estremamente complessa, fatta sulla base di esami clinici ed eventualmente radiografie funzionali (5). Personalmente faccio fatica a vedere un improvviso peggioramento di una situazione cronica da anni in soli 3 mesi.
Chiaramente il Dr. __________ propone al paziente un intervento operatorio, non so con quali ulteriori chiarimenti preoperatori, che non porta ad alcun miglioramento, ciò che conferma come l'immagine che si vedeva non era la causa dei dolori. D'altro canto, molto onestamente, nella sua lettera del 13.05.19 il Dr. __________ ammette come il paziente, a distanza di 6 mesi dall’operazione, accusi ancora gli stessi dolori e di come il sospetto, cito: "il sospetto di pseudoartrosi con l'intervento di revisione non sta dando il beneficio sperato", a conferma dunque che la mia prima ipotesi nella precedente perizia sia probabilmente più corretta.”
L’assicurato ha poi evidenziato:
" Con l'avanzare della perizia, il Dr. med. __________ descrive confusamente la capacità lavorativa del paziente (doc. UAI, pag. 462 e 465; perizia pag. 8 e 11). Ha dapprima indicato che 'è chiaro" che dopo l'operazione bisogna calcolare 6 mesi al massimo di inabilità completa, e poi una ripresa della precedente capacità al 50% in attività leggera. Dichiara in seguito che non si ha avuto un cambiamento a livello soggettivo, mentre a livello oggettivo vi è sì stato un certo peggioramento della mobilità, che potrebbe migliorare con un'adeguata terapia.
In sintesi: vi è peggioramento rispetto allo stato precedete ma migliorabile. A tal proposito, ci si chiede come può il perito stabilire a priori un ritorno alla capacità lavorativa preesistente pur ammettendo
un peggioramento che può essere migliorato.
È perlomeno verosimile che prima dell'operazione lo stato di salute dell'assicurato fosse aggravato rispetto a quello ritenuto con l'assegnazione di una mezza rendita.”
Per quanto concerne il peggioramento, il perito ha evidenziato (corsivo del redattore):
" Quando ho visitato il paziente ho chiesto più volte dal suo punto di vista soggettivo la differenza che egli mi riferiva più o meno stabile. Ho poi effettuato un esame clinico che mostra un peggioramento effettivo, minimo, della mobilità. Bisogna però ben differenziare tra
peggioramento clinico e peggioramento di un'abilità lavorativa. Non tutti i peggioramenti clinici portanto ad un peggioramento dell'abilità lavorativa già ridotta al 50ºA in un lavoro tenente conto delle limitazioni da me poste.
È importante chiarire bene come in questi dolori cronici raramente interventi operatori possano portare benefici (6,7), ci sono dei fattori che si sa limitano qualsiasi miglioramento con le operazioni e l'indicazione dovrebbe essere molto accurata. Nel caso del paziente non è stata richiesta una seconda opinione prima dell'intervento per cui non mi esprimo in merito alla indicazione operatoria che non è neanche un punto della perizia, noto solo che in questo caso per fortuna non abbiamo assistito a un netto peggioramento della situazione, ma a uno status quo dei dolori. Sicuramente per i dolori cronici del paziente giocano un grosso ruolo le multiple bandiere gialle ben presenti, si tratta di aspetti bio-psicosociali.
Il Signor RI 1 stesso oltretutto, e gliel'ho chiesto più volte, mi riferisce di fare durante la giornata delle passeggiate di 45-60 minuti, non fa più nessuna fisioterapia di rinforzo e di stabilizzazione muscolare e anche in merito alla terapia antalgica ci si potrebbe porre qualche domanda, in quanto consiste unicamente in gocce di Novalgina e non ulteriori medicamenti, vedi per esempio Morfine a basso dosaggio.”
Per tutti i motivi sopraindicati, ai quali questo TCA presta adesione, il dr. med. __________ ha confermato la sua valutazione peritale.
Certo, il medico curante dell'assicurato, dr.ssa __________, attesta un'inabilità lavorativa al 100% dal 1° ottobre 2018 in poi (cfr. certificato 1° ottobre 2018, pag. 386 e rapporto 14 gennaio 2019 pag. 435 inc. AI). Tali certificazioni sono state comunque smentite dal perito stesso. A tal riguardo nella perizia il dr. med. Mariotti ha notato come “la Dr.ssa __________ parli di un peggioramento delle condizioni generali in netto contrasto con quanto descritto dal dr. __________ che parla un miglioramento delle condizioni generale”, aggiungendo che “personalmente trovo piuttosto uno stato sia anamnestico sia clinico molto simile alla mia precedente perizia” (sottolineatura del redattore, pag. 462 inc. AI).
Va poi ricordato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG), 2014, art. 28a, pag. 398-399) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Infine, dal rapporto 19 agosto 2019 del dr. med. __________ relativo alla valutazione di una TAC non emergono elementi idonei a sovvertire le risultanze della perizia reumatologica.
Dopo aver riportato che l’assicurato riferisce di una situazione relativa ai dolori costanti rimasta invariata (corsivo del redattore) che gli impediscono qualsiasi attività maggiore o di sforzo, il sanitario rileva in particolare una fusione completa senza segni per conflitto radicolare (corsivo del redattore), consigliando, quale unico rimedio per migliorare la situazione, delle infiltrazioni (doc. C). Senza misconoscere la sintomatologia accusata dall’assicurato, dal succitato referto non risultano oggettivati nuovi elementi clinici o paraclinici di un peggioramento dello stato di salute, così come pertinentemente rilevato dal dr. med. __________ del SMR nel rapporto 13 settembre 2019 – ancorché egli erroneamente ha indicato ottobre e non settembre il mese in cui il succitato referto è stato redatto (IV/1).
Pertanto, viste le affidabili e concludenti risultanze della citata perizia reumatologica, alla quale va conferito valore probatorio pieno (cfr. consid. 2.5), richiamato inoltre l'obbligo che incombe alla persona assicurata di intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pag. 57, 551 e 572), il TCA ritiene dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati), che la situazione valetudinaria dell’assicurato è rimasta immutata rispetto a quella accertata con la precedente perizia del 2017, tranne che per un’incapacità lavorativa del 100% in tutte le attività dal 14 ottobre 2018 al 14 aprile 2019.
In queste circostanze, questo TCA non ritiene necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti richiesti dal ricorrente.
Al riguardo, va fatto presente che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. DTF 130 II 425 consid. 2.1 pag. 429 e riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Pertanto, a decorrere dal 1° gennaio 2019, tre mesi dopo il peggioramento ex art. 88a cpv. 2 OAI, l’assicurato ha diritto ad una rendita intera sino al 1° luglio 2019 (tre dal miglioramento ex art. 88a cpv. 1 OAI), nonché al successivo ripristino della mezza rendita.
Ne consegue che la decisione contestata va confermata, mentre il ricorso è da respingere.
2.7. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- vanno poste a carico del ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Le spese di procedura fr. 500.-- sono a carico del ricorrente.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti