Incarto n. 32.2017.49 BS/sc
Lugano 18 dicembre 2017
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 marzo 2017 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 27 febbraio 2017 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nata nel 2008, sin dalla nascita presenta diverse affezioni ed è stata posta al beneficio di diverse prestazioni AI. In particolare l’Ufficio AI le ha riconosciuto il diritto a provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità congenita OIC 181 (artromiodisplasia congenita [artrogriposi]), come pure terapie ambulatoriali di fisioterapia e di ergoterapia (cfr. comunicazioni 2 gennaio 2009 e 7 aprile 2009, doc. 14 e 21 incarto AI), queste ultime rinnovate recentemente (cfr. comunicazioni del 25 gennaio 2016 e del 24 febbraio 2017, doc. 92 e 113 incarto AI). L’assicurata beneficia inoltre di provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità congenita OIC 313 (malformazione congenita del cuore e dei vasi), di mezzi ausiliari e di un assegno per grandi invalidi.
1.2. Con domanda del 21 settembre 2016 la fisioterapista dell’assicurata ha chiesto all’Ufficio AI il rilascio della garanzia per la copertura dei costi per ippoterapia–k (doc. 97 incarto AI). Il 7 ottobre 2016 il dr. __________, viceprimario di chirurgia plastica all’Ospedale __________ di __________, ha risposto alle domande poste dall’amministrazione in merito alla chiesta terapia (doc. 180 incarto AI).
Facendo riferimento al marg. 1021 della CPSI (Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione), con annotazioni 29 ottobre 2016 la dr.ssa __________ del SMR ha dapprima ricordato che l’ippoterapia “è a carico AI nei casi di disturbi neuromotori acquisiti a condizione che l’art. 12 LAI sia applicabile”. La citata sanitaria ha poi concluso per un rifiuto della richiesta in quanto l’assicurata presenta un’artrogrifosi e quindi l’ippoterapia non può essere riconosciuta come metodo di cura (doc. 101 incarto AI).
Di conseguenza, con progetto di decisione del 10 novembre 2016, l’amministrazione ha respinto la richiesta (doc. 102 incarto AI).
Con scritto 23 novembre 2016 il dr. __________, chiedendo di rivedere il progetto di decisione, ha ribadito la necessità di una ippoterapia a favore dell’assicurata (doc. 103 incarto AI). Tale scritto è stato vagliato da due medici SMR, i quali hanno confermato l’assenza dei presupposti secondo la CPSI per rilasciare la garanzia di assunzione dei costi (cfr. annotazioni dell’11 febbraio 2017 e 24 febbraio 2017, doc. 110 e 112 incarto AI).
Con decisione del 27 febbraio 2017 l’Ufficio AI ha pertanto confermato il rifiuto della richiesta in parola (doc. 115 incarto AI).
1.3. Contro la decisione amministrativa l'assicurata, rappresentata dai propri genitori, ha interposto tempestivo ricorso al TCA chiedendo che l’Ufficio AI si assuma i costi dell’ippoterapia.
Pur essendo consapevoli che tale terapia di regola è riconosciuta per la cura dell’infermità congenita 390 OIC (Paralisi cerebrali congenite (spastiche, discinetiche [distoniche, coreoatetosiche], atassiche)), i genitori di RI 1 rilevano i benefici sia personali che dal punto di vista della formazione che la chiesta terapia apporta alla loro figlia.
1.4. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la decisione impugnata, propone invece la reiezione del ricorso.
1.5. In data 13 ottobre 2017 questo TCA ha esperito un accertamento presso l’UFAS, ricevendo risposta il 14 dicembre 2017 (IX).
Con scritti 24 e 30 novembre 2017 l’Ufficio AI e la ricorrente hanno preso posizione in merito alle risposte dell’UFAS (XI, XII)
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se l’ippoterapia possa essere presa a carico dall’Ufficio AI quale provvedimento sanitario per la cura dell’infermità OIC 181 [artromiodisplasia congenita (artrogriposi)] ex art. 13 LAI oppure quale provvedimento sanitario ai sensi dell’art. 12 LAI.
2.2. Secondo l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione per quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b).
Secondo l’art. 8 cpv. 2 LAI il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete.
2.2.1. L'art. 13 cpv. 1 LAI stabilisce che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).
Il Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti . Esso può escludere le prestazioni, se l'infermità è di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo uso della delega di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 consid. 2b con riferimenti).
Giusta l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI.
L’art. 2 cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.
Se la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell’infermità congenita (cpv. 2).
Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
2.2.2. Quale misura integrativa, l'art. 12 cpv. 1 LAI dispone che sino all'età di 20 anni compiuti, gli assicurati hanno diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male, ma direttamente all'integrazione nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità.
A norma dell’art. 12 cpv. 2 LAI, il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti previsti nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male. A tale scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l'estensione dei provvedimenti a carico dell'assicurazione e disciplinare l'inizio e la durata del diritto.
In particolare sono ritenuti provvedimenti sanitari gli interventi chirurgici, fisioterapeutici e psicoterapeutici, intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi d’una infermità congenita, d’una malattia o d’un infortunio - caratterizzati da una diminuzione della motilità del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto - per migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno o la capacità di svolgere mansioni consuete oppure preservare tale capacità da una diminuzione importante. I provvedimenti devono essere considerati come indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere d’integrare l’assicurato in modo semplice e adeguato (art. 2 cpv. 1 OAI).
2.3. Secondo la prassi amministrativa, l’ippoterapia può essere assunta dall’AI nei casi di paralisi cerebrali (OIC 390) o nei casi di disturbi neuromotori acquisiti.
In merito alla prima casistica, il marg. no. 390.5 CPSI prevede:
" L’ippoterapia costituisce un provvedimento sanitario riconosciuto per la cura delle paralisi cerebrali congenite menzionate al N. 390 OIC. L’AI può assumere le spese di questa terapia, che integra la terapia Bobath.
In merito alle prestazioni dell’AI e alle qualifiche del personale occorre però considerare quanto segue:
– durante l’ippoterapia – in quanto forma particolare di fisioterapia – il paziente, contrariamente a quanto avviene per l’equitazione terapeutica, non esercita nessuna influenza attiva sul cavallo. Tutte le altre forme, quale ad esempio l’equitazione terapeutica, non costituiscono, come già nel passato, provvedimenti d’integrazione
dell’AI;
Sono riconosciuti dall’AI i centri per l’ippoterapia K che figurano nell’elenco del Gruppo svizzero per l’ippoterapia K. L’elenco è disponibile su Internet all’indirizzo http://hippotherapiek.org/index.php?id=64 (in tedesco).
Questi centri fatturano le prestazioni fornite applicando la tariffa della fisioterapia.”
Per quanto concerne la seconda, il marg. 1021 CPSI dispone:
" Per le paralisi cerebrali congenite l’ippoterapia è un metodo di cura riconosciuto dall’AI (v. il N. 390.5). Per gli assicurati fino al compimento del 20º anno di età essa può essere assunta anche per i disturbi neuromotori acquisiti, a condizione che l’articolo 12 LAI sia applicabile.”
Infine, con l’inserimento a marzo 2016 della trisomia 21 (sindrome di Down) nell’elenco delle infermità congenite (cfr. Lettera circolare AI n. 346 dell’1° marzo 2016), l’ippoterapia è rimborsata dall’AI quale provvedimento sanitario (cfr. marg. 489.4 CPSI).
2.4. Nella fattispecie concreta, con scritto 7 ottobre 2016 il dr. __________ ha risposto alle domande poste dall’Ufficio AI in merito alla richiesta d’ippoterapia:
" (…)
1. Gli obiettivi che si intendono raggiungere:
Si tratta di un’artrogriposi con una grave rigidità articolare notevolmente migliorata, grazie all’impegno fisioterapico e di ortesi.
2. Piano di trattamento:
Continuare la fisioterapia con l’aggiunta di ippoterapia per migliorare l’equilibrio.
3. I risultati raggiunti: non ho ancora ricevuto/valutato referti.
4. Ripercussione sulla vita quotidiana: l’ippoterapia non può che farle del bene.
5. Inizio del trattamento: chiedere alla famiglia.” (doc. 100 incarto AI)
Con annotazioni 29 ottobre 2016 la dr.ssa __________ del SMR ha rilevato:
" Secondo la c.marg. 1021 della CPSI l’ippoterapia è a carico AI nei casi di paralisi cerebrale o nei casi di disturbi neuromotori acquisiti a condizione che l’art. 12 LAI sia applicabile.
Nel caso di RI 1 che presenta un’artrogrifosi, IC 181, non possiamo riconoscere l’ippoterapia come metodo di cura.
Si tratta di un rifiuto.” (doc. 101 incarto AI)
A seguito del prospettato rifiuto di assumere l’ippoterapia (cfr. progetto di decisione 10 novembre 2016; doc. 102 incarto AI), il 23 novembre 2016 il dr. __________ ha evidenziato:
" Richiedo di rivedere la vostra decisione e di voler coprire il corso dell’ippoterapia.
Si tratta di una sindrome artrogriposica grave.
La bambina ha un equilibrio precario.
Pratica fisioterapia dalla nascita e l’ippoterapia potrebbe compensare tutto quello che la fisioterapia non ha potuto, cioè un miglior equilibrio della bambina, almeno nella posizione da seduta.
Se dovesse perdere anche questa capacità, sarebbe un grosso problema.” (doc. 103 incarto AI)
Sempre su richiesta dell’Ufficio AI, con scritto del 21 febbraio 2017 il dr. De Rosa ha aggiornato la situazione relativa all’ippoterapia, rilevando che “il piano di trattamento è di evitare che il pollice si fissi nel palmo della mano rendendolo sempre meno funzionale (…) i risultati raggiunti sono sicuramente incoraggianti (…) non vi è alcuna ripercussione sulla vita quotidiana” (pag. 194 incarto AI).
Dopo avere esaminato tale presa di posizione, con annotazioni 24 febbraio 2017 il dr. __________ del SMR ha concluso:
" (…) Devo però affermare che non vi è alcuna evidenza medica che la combinazione della fisioterapia con l’ippoterapia porterebbe ad un’eventuale miglioramento di capacità lavorativa futura come chiaramente espresso dalla marginale 1021 della CIGI.
Confermo pertanto la precedente presa di posizione della Dr.ssa __________.” (doc. 112 incarto AI)
Con il presente ricorso i genitori della piccola RI 1, pur essendo consapevoli che l’ippoterapia di regola è riconosciuta per la cura dell’infermità congenita OIC 390, chiedono che l’Ufficio AI assuma i costi di tale terapia, allegando il rapporto 18 marzo 2017 della fisioterapista, la quale evidenzia:
" (...) Le necessarie attività di attivazione, potenziamento e rinforzo della muscolatura del tronco sostenute dalla fissazione della muscolatura di anche a bacino sono ottenibili in posizione seduta in quanto RI 1 presenta limitazioni articolari e muscolari importanti.
La postura “in sella” rappresenta quindi una ottima possibilità di effettuare questo tipo di allenamento che ha lo scopo funzionale di mantenere e sostenere, in questi anni di cresciuta e sviluppo, le buone capacità di autonomia della bambina nelle attività della vita quotidiana (ad ed.: spostarsi dalla carrozzina al letto, al w.c., al bagno, lavarsi, vestirsi e spogliarsi).
Per quanto trovi innegabile che si apprenda più facilmente divertendosi vorrei però sottolineare che non considero l’aspetto ludico o “sportivo” dell’ippoterapia nel caso di RI 1 che conosco e seguo ininterrottamente dall’età di tre mesi e che sa essere una bimba con ottime capacità cognitive e facilmente motivabile e coinvolgibile nelle attività terapeutiche.
Credo fortemente nella necessità e nell’efficacia terapeutica e funzionale dell’ippoterapia nel caso di RI 1 soprattutto se eseguita da una terapeuta di grande competenza ed esperienza come la signora __________ che spero potrà accompagnarmi nel sostenere lo sviluppo ed il raggiungimento della maggiore indipendenza possibile della bambina.” (doc. A2)
2.5. Da un attento esame degli atti questo TCA non può che confermare la validità dell’operato dell’Ufficio AI e questo per i motivi che seguono.
Seppur non misconoscendo la gravità dell’infermità OIC 181 di cui l’assicurata è portatrice, come visto al considerando precedente, quest’ultima non rientra tuttavia nella casistica di cui ai citati marg. 390.5 e 1021 CPSI.
Certo che, secondo giurisprudenza, al pari di ogni altra ordinanza amministrativa, le direttive dell'UFAS (incluse le circolari) costituiscono delle istruzioni dell'autorità di vigilanza all'indirizzo degli organi esecutivi dell'assicurazione sul modo di svolgere le loro competenze. Volte ad assicurare un'applicazione uniforme delle prescrizioni legali da parte dell'amministrazione, tali istruzioni esplicano effetto solo nei confronti di quest'ultima. Esse non creano delle nuove regole giuridiche e rappresentano il punto di vista dell’amministrazione sull’applicazione di una norma di diritto e non un'interpretazione vincolante delle stesse. Il giudice ne controlla liberamente la costituzionalità e la legalità e se ne deve scostare nella misura in cui esse stabiliscono delle norme non conformi alle disposizioni legali applicabili (DTF 139 V 125 consid. 3.3.4., 133 V 257 consid. 3.2, 131 V 45 consid. 2.3, 130 V 172 consid. 4.3.1, 232 consid. 2.1, 129 V 204 consid. 3.2, 127 V 61 consid. 3a, 126 V 68 consid. 4b, 427 consid. 5a).
Ritornando al caso in esame, va rilevato che giustamente non è stato fatto valere che l’ippoterapia, unitamente alla fisioterapia, sia un provvedimento sanitario indispensabile per la cura vera e propria dell’artrogriposi, condizione clinica caratterizzata da rigidità articolare [“Il termine artrogriposi non identifica una sindrome specifica, ma una caratteristica clinica, ossia la contrattura articolare multipla congenita (dal greco “Arthron”, articolazione, e “Grypos”, rigido”: da. http://www.ior.it/curarsi-al-rizzoli/artrogriposi; con il nome di Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) si indica una rigidità articolare congenita. Questa rigidità può concentrarsi solo su singole articolazioni o anche coinvolgerne molte, in casi estremi perfino tutte. Si tratta di una malattia dei nervi, dei muscoli, dei tendini e soprattutto delle capsule delle articolazioni; da http://www.arthrogryposis.de/iga/info_it]”, contrariamente a quanto previsto per le paralisi cerebrali, le sclerosi multiple congenite e, dall’anno scorso, per la trisomia 21.
Inoltre, il data 13 ottobre 2017 questo TCA ha formulato all’UFAS le seguenti domande, ricevendo risposta (riportata in corsivo) il 14 novembre 2017 (VII, IX):
" Per quale motivo l’ippoterapia è riconosciuta dall’AI solo per i casi di paralisi cerebrale (cifra 390 OIC; marg. 390.5 CPSI) e di disturbi neuromotori acquisiti (cfr. marg. 1021 CPSI)?
L’ippoterapia - K è una terapia riconosciuta per le paralisi cerebrali congenite e per le sclerosi multiple (390 OIC). L’efficacia dell’ippoterapia è riconosciuta solo per queste affezioni.
Quali sono i motivi per non riconoscere l’ippoterapia - K, in combinazione con la fisioterapia, anche per la cura dell’infermità 181 OIC?
L’infermità congenita menzionata al numero 181 OIC, ossia l’atromiodisplasia congenita, non è un’affezione neuromuscolare e l’efficacia di questo trattamento non è riconosciuta per questa affezione. L’ippoterapia ha un carattere pedagogico senza essere un puro metodo di trattamento. In tali casi, solo la fisioterapia sarà presa a carico dall’AI.” (VII, IX)
Esaminata ora la fattispecie sotto l’aspetto dell’art. 12 LAI, con annotazioni 24 febbraio 2017 il dr. __________, capo servizio medico del SMR, ha sostenuto che “… si può affermare che non vi è alcuna evidenza medica che la combinazione della fisioterapia con l’ippoterapia porterebbe ad un eventuale miglioramento di capacità lavorativa futura come chiaramente espresso dalla marginale 1021 CIGI” (sottolineatura del redattore, pag. 195 incarto AI).
Nella risposta di causa l’Ufficio AI ha correttamente rilevato
“ …. che la specifica richiesta di garanza per l’ippoterapia - K (inc. AI, doc. 97 pag. 176-177/226) indica una presa a carico a lungo termine, quindi di durata indeterminata, e contiene obiettivi identici a quelli già espressi per la fisioterapia, quest’ultima riconosciuta dall’AI (cfr. prescrizione del 7 gennaio 2016, inc. AI, doc. 90, pag. 166/226)”.
In tal senso va fatto riferimento ai benefici rilevati dalla fisioterapista nello scritto 19 gennaio 2016:
" Il mio lavoro con RI 1 è volto a
- Contrastare le importanti contratture a livello di anche, ginocchia e piedi bilateralmente e a livello di polso e mano sinistra attraverso manovre di mobilizzazione passiva, stiramento dei muscoli retratti e potenziamento dei gruppi muscolari alle contratture.
- Potenziare il controllo e la muscolatura del tronco nella speranza di evitare l’insorgere di deviazioni del rachide dovute all’asimmetria funzionale degli arti superiori.
- Allenare e potenziare la capacità di RI 1 nei trasferimenti da e sulla carrozzina.
- Controllo dei mezzi ausiliari (sedia a rotelle a spinta manuale e ortesi notturne per gli arti inferiori) perché siano sempre adeguati alla crescita della bambina.
Tutto ciò ha lo scopo di mantenere il buon livello di autonomia della bambina che frequenta con successo la seconda classe della scuola elementare e che gode di una situazione familiare e sociale serena.
RI 1 ha iniziato il trattamento con me nel gennaio 2009 e, dagli iniziali 5 trattamenti settimanali, siamo passati, due anni fa, alle attuali 2 sedute settimanali.” (doc. 90 incarto AI)
Quindi, raffrontato quanto sopra con quanto rilevato nel succitato rapporto del 18 marzo 2017 della fisioterapista (cfr. consid. 2.4), i benefici alle mani ed al rachide possono essere raggiunti con la fisioterapia, senza necessariamente far capo anche alla ippoterapia, che potrebbe semmai portare ad “… un miglior equilibrio della bambina, almeno nella posizione da seduta” (citato rapporto 23 novembre 2016 del dr. __________). Per questo motivo, va condiviso quanto sostenuto dal dr. __________ del SMR il 24 febbraio 2017 (“ si può affermare che non vi è alcuna evidenza medica che la combinazione della fisioterapia con l’ippoterapia porterebbe ad un’eventuale miglioramento di capacità lavorativa futura”, doc. 112 incarto AI).
In simili condizioni, non essendo adempiute le premesse per il riconoscimento dell’ippoterapia quale provvedimento sanitario, a ragione l’Ufficio AI ha respinto la richiesta in oggetto.
Ne consegue la conferma della decisione contestata, mentre il ricorso va respinto.
2.6. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Le spese di fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti