Raccomandata
Incarto n. 32.2017.30 BS/sc
Lugano 10 ottobre 2017
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 27 febbraio 2017 di
RI 1
contro
la decisione del 2 febbraio 2017 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
in relazione al caso: PI 1
ritenuto in fatto
1.1. Con decisione 15 settembre 2014 l’Ufficio AI aveva negato a PI 1, nato il __________ 1994, il diritto a provvedimenti sanitari – segnatamente la presa a carico delle cure riabilitative, a seguito di un ictus ischemico (occorsogli il 9 ottobre 2010), presso la Clinica __________ dal 21 ottobre 2010 al 12 gennaio 2011 – non essendo assolti i requisiti di cui agli artt. 12 (poiché trattasi di cura vera e propria) e 13 LAI (poiché non trattasi di infermità congenita).
Con tempestivo ricorso al TCA contro la succitata decisione, RI 1 (in seguito: RI 1) aveva sostenuto che il trattamento a cui era stato sottoposto l’assicurato durante la degenza alla Clinica __________ doveva essere assunto dall’Ufficio AI quale provvedimento sanitario ai sensi dell’art.12 LAI.
Con la risposta di causa l’Ufficio AI, richiamata in particolare la Circolare UFAS sui provvedimenti sanitari d’integrazione (CPSI; in particolare cifre marginali 655-657/855-857.1, 655-657/855-857.2 e 655-657/855-857.3) laddove nello specifico tratta delle paralisi dovute a lesioni cerebrali e malattie del cervello, aveva postulato il rinvio degli atti per effettuate ulteriori verifiche mediche volte a chiarire con la dovuta certezza se effettivamente i trattamenti cui era stato sottoposto l’assicurato nel periodo 21 ottobre 2010 -12 gennaio 2011 presso la Clinica __________ (cura riabilitativa stazionaria) dovevano essere assunti o meno dall’AI quali provvedimenti giusta l’art. 12 LAI.
Preso poi atto dell’assenso di controparte alla proposta dell’Ufficio AI, con sentenza 4 dicembre 2014 questa Corte, in accoglimento del ricorso, aveva rinviato gli atti all’amministrazione per “una (più) completa valutazione della fattispecie in esito alla quale si pronuncerà nuovamente, mediante emissione di una decisione, sul diritto di PI 1 a provvedimenti sanitari”.
1.2. L’Ufficio AI ha quindi nuovamente esaminato la fattispecie. In particolare con annotazioni 14 giugno 2015 il dr. __________, specialista in psichiatria presso il SMR (Servizio medico regionale dell’AI), esaminata nuovamente la documentazione medica ha concluso che unicamente le spese della fase riabilitativa presso il day hospital della Clinica __________ possono essere prese a carico dell’AI e non quelle relative al periodo in regime stazionario nella citata clinica, dedicato alla cura vera e propria del male (doc. 137 incarto AI).
Di conseguenza con comunicazione 9 ottobre 2015 l’amministrazione ha assunto i costi per la cura riabilitativa in day hospital presso la Clinica __________ di __________ dal 17 gennaio 2011 al 18 febbraio 2011 (doc. 149 incarto AI).
Avendo la Cassa malati RI 1 contestato la succitata comunicazione (cfr. scritto del 30 ottobre 2015, doc. 154 incarto AI), la fattispecie è stata ulteriormente approfondita. Con riferimento alla CPSI (in particolare alla nota marginale 655-657/855-857.1), i medici del SMR hanno ritenuto che provvedimenti sanitari potevano essere riconosciuti già dal 17 novembre 2010 (allorquando l’assicurato era in cura riabilitativa stazionaria presso la Clinica __________), ossia quattro settimane dopo il riacquisto della piena facoltà mentale risalante alla dimissione dall’Ospedale __________ di __________ del 21 ottobre 2010 (cfr. annotazioni 5 giugno 2016 e del 12 luglio 2016 del SMR, doc. 185 e 188 incarto AI).
Con progetto di decisione del 2 novembre 2016 l’Ufficio AI ha pertanto assunto i costi per la cura riabilitativa presso la Clinica __________ dal 17 novembre 2010 al 16 gennaio 2011, tenuto conto che il periodo successivo (17 gennaio 2011 - 18 febbraio 2011) era già stato precedentemente riconosciuto con la comunicazione del 9 ottobre 2015 (doc. 199 incarto AI).
Con osservazioni 1° dicembre 2016 RI 1 ha chiesto che fossero assunte le spese dal 21 ottobre 2010, giorno del trasferimento alla suddetta clinica per l’inizio della cura riabilitativa stazionaria essendo in quel momento già assolto il presupposto del riacquisto della piena facoltà mentale (doc. 202 incarto AI).
Con decisione 2 febbraio 2017 l’Ufficio AI, facendo riferimento alla note marginali 655-6757.1 della CPSI (Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità), ha confermato il progetto di decisione, precisando:
" (…) che alla dimissione dall’__________ nel rapporto del 4.11.2010 veniva indicata quale terapia antiaggregante e profilassi antitrombotica. Se la prima va amministrata quale profilassi a vita, il medicamento Clexane è precisamente somministrato per prevenire eventuali trombosi, con terapia che deve essere proseguita per un determinato periodo (secondo https://compendium.ch/mpub/pnr/16610/pdf/it?start=1 dopo la dimissione dall’ospedale la terapia è continuata per 3 settimane).
Dal rapporto della Clinica __________ del 20.01.2011 alla dimissione rimane la terapia con aspirina Cardio.
Anche per tale elemento non si giustifica una presa a carico anticipata di misure sanitarie (cfr. CPSI 655-657/855-857.2 + 3). (…)” (pag. 518 incarto AI)
1.3. Contro la succitata decisione RI 1 ha interposto ricorso al TCA, chiedendo che l’AI si faccia carico delle spese di riabilitazione dal 6 novembre 2010. Basandosi sugli atti di causa (cfr. rapporto 4 novembre 2010 dell’Ospedale __________ di __________), ritiene che al momento del ricovero presso il citato ospedale __________ l’assicurato risultava essere vigile, orientato nel tempo e nello spazio, elementi che consentono di ritenere che durante la degenza lo stesso non aveva mai perso conoscenza. Di conseguenza l’Ufficio AI deve assumersi i costi della cura riabilitativa presso la Clinica __________ dal 6 novembre 2010, ossia 4 settimane dal giorno di ricovero (9 ottobre 2010) presso l’Ospedale __________ di __________.
1.4. Con la risposta di causa l’Ufficio AI postula la reiezione del ricorso e la conferma della decisione contestata.
1.5. Chiamato in causa, in data 12 marzo 2017 PI 1 ha inoltrato la sua presa di posizione (IV).
1.6. In data 6 aprile 2017 (VII) e 21 aprile 2017 (IX) rispettivamente l’Ufficio AI e la RI 1 hanno inoltrato le osservazioni in merito a quanto asserito dall’assicurato. Il 21 aprile 2017 RI 1 ha prodotto delle osservazioni riguardo alla presa di posizione dell’amministrazione (X).
considerato in diritto
2.1. Pacifica è la legittimazione della Cassa malati RI 1 – presso la quale l’assicurato, ancora minorenne al momento dell’attacco ischemico, era obbligatoriamente assicurato (per il tramite dei suoi genitori) – a ricorrere contro la presente decisione che per legge le è stata correttamente notificata dall’Ufficio AI (art. 88 quater OAI). Trattandosi di una decisione concernente provvedimenti sanitari ex art. 12 -14 (Müller, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, 2010, § 26 n. 1868 pag. 366), essa ha infatti un legittimo interesse a ricorrere ai sensi dell’art. 49 cpv. 4 LPGA (Müller, op. cit, § 15 nr. 766, pag. 137).
2.2. Oggetto del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha assunto, a titolo di provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI, le spese relative alla cura riabilitativa in regime stazionario dell’assicurato, che ha subito un attacco ischemico il 9 ottobre 2010, presso la Clinica __________ con decorrenza dal 17 novembre 2010 (4 settimane dalla dimissione dell’Ospedale __________ di __________).
La RI 1 sostiene infatti che l’AI debba rispondere di tale cura riabilitativa a partire dal 6 novembre 2010, vale a dire 4 settimane dal ricovero presso il menzionato nosocomio __________.
2.3. L’art. 8 cpv. 1 LAI prevede che gli assicurati invalidi o minacciati da un’invalidità (art. 8 LPGA) hanno diritto ai provvedimenti d’integrazione, tra cui i provvedimenti sanitari (art. 8 cpv. 3 lett. a LAI), per quanto essi siano necessari e idonei per ripristinare, conservare o migliorare la loro capacità al guadagno o la loro capacità di svolgere le mansioni consuete.
Quale misura integrativa, l'art. 12 cpv. 1 LAI dispone che sino all'età di 20 anni compiuti, gli assicurati hanno diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male, ma direttamente all'integrazione nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità.
A norma dell’art. 12 cpv. 2 LAI, il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti previsti nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male. A tale scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l'estensione dei provvedimenti a carico dell'assicurazione e disciplinare l'inizio e la durata del diritto.
In particolare sono ritenuti provvedimenti sanitari gli interventi chirurgici, fisioterapeutici e psicoterapeutici, intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi d’una infermità congenita, d’una malattia o d’un infortunio – caratterizzati da una diminuzione della motilità del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto – per migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno o la capacità di svolgere mansioni consuete oppure preservare tale capacità da una diminuzione importante. I provvedimenti devono essere considerati come indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere d’integrare l’assicurato in modo semplice e adeguato (art. 2 cpv. 1 OAI).
Di regola, per cura vera e propria dell'affezione si intende la guarigione o il miglioramento di un fenomeno patologico labile. L'assicurazione per l'invalidità, di principio, prende a proprio carico unicamente le misure terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, a condizione che tali misure permettano di prevedere un successo durevole e importante ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi citati; Pratique VSI 2000, pag. 301 consid. 2a).
L’art. 12 cpv. 1 LAI persegue lo scopo di delimitare il campo di applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid. 1; RCC 1981 pag. 159 consid. 3a).
Dal requisito della correzione di stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, ci si discosta nel caso di assicurati minori di 20 anni che non svolgono attività lucrativa. L'art. 5 cpv. 2 LAI prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell’articolo 8 capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli assicurati minorenni senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al guadagno totale o parziale. I provvedimenti sanitari dispensati ad assicurati minorenni che non svolgono attività lucrativa possono essere diretti in modo prevalente all'integrazione professionale ed essere così assunti, nonostante il carattere ancora momentaneamente labile dell'affezione, dall'assicurazione per l'invalidità se, senza queste misure – che possono essere subitanee (ad es. un'operazione) oppure estese nel tempo (ad. es. fisioterapia, ergoterapia), ma comunque non illimitate (RCC 1984 pag. 523) - si otterrebbe una guarigione incompiuta o sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile, pregiudicante la formazione professionale o/e la capacità di guadagno (DTF 131 V 21 consid. 4.2 con riferimenti).
2.4. Alla cifra 2.6.2 della Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI), riguardanti le paralisi dovute a lesioni cerebrali e malattie del cervello o del midollo spinale, sono contenuti i seguenti marginali:
" marg. 665-657/855-857.1:
Le paralisi dovute a lesioni o a malattie del cervello (comprese le malattie cerebrovascolari) giustificano provvedimenti d’integrazione dell’AI a partire dal momento in cui la cura dell’affezione principale si è conclusa o è divenuta solo accessoria e lo stato generale dell’assicurato permette un’integrazione. Ciò può essere valutato al più presto 6 settimane dopo il riacquisto della
piena facoltà mentale. Antecedentemente si escludono provvedimenti d’integrazione dell’AI. I provvedimenti d’integrazione possono essere concessi al più presto 4 settimane dopo il riacquisto della piena facoltà mentale. I provvedimenti di riabilitazione possono comprendere anche una terapia neuropsicologica (v. N. 65).
marg. 665-657/855-857.2
Nel caso di malattie cerebrovascolari, i provvedimenti di riabilitazione sono possibili soltanto se il processo patologico viene localizzato, ma non se si deve supporre l’esistenza di un’arteriosclerosi generalizzata. Si può presumerla se le paralisi sono progressive o si aggravano con attacchi intermittenti. In caso di occlusione vascolare (embolie, trombosi) non si può ritenere che l’affezione si sia stabilizzata fintanto che viene applicata una terapia profilattica per mezzo di medicamenti (anticoagulanti, inibitori degli aggregati dei trombociti; v. N. 65).
marg. 665-657/855-857.3:
La concessione di provvedimenti sanitari per la cura dell’affezione principale o dei postumi da paralisi è esclusa in caso di: arteriosclerosi generalizzata, embolie delle arterie cerebrali finché dev’essere applicato un trattamento con anticoagulanti o con inibitori degli aggregati dei trombociti, encefalite letargica, idrocefalia, infarto cerebrale ischemico reversibile, stati dopo operazioni palliative di tumori cerebrali o anomalie inoperabili dei vasi cerebrali; sclerosi laterale amiotrofica; mielomeningocele, sclerosi a placche, encefalomielite disseminata, siringomielia, trombosi delle arterie cerebrali, per tutto il tempo in cui vengono somministrati anticoagulanti o inibitori degli aggregati dei trombociti.”
A tal riguardo, questo TCA condivide quanto sostenuto dall’Ufficio AI in sede di risposta, ossia che il criterio del “riacquisto della piena facoltà mentale “ (in francese “retrouvé sa pleine conscience” e in tedesco “Wiedererlangen des vollen Bewusstsiens”) di cui alla nota marginale 655-657/855-857.1 CPSI sia da intendere “… come momento dal quale potere valutare l’attuazione di provvedimenti integrativi”.
Va infine ricordato che, al pari di ogni altra ordinanza amministrativa, le direttive dell'UFAS (incluse le circolari) costituiscono delle istruzioni dell'autorità di vigilanza all'indirizzo degli organi esecutivi dell'assicurazione sul modo di svolgere le loro competenze. Volte ad assicurare un'applicazione uniforme delle prescrizioni legali da parte dell'amministrazione, tali istruzioni esplicano effetto solo nei confronti di quest'ultima. Esse non creano delle nuove regole giuridiche e rappresentano il punto di vista dell’amministrazione sull’applicazione di una norma di diritto e non un'interpretazione vincolante delle stesse. Il giudice ne controlla liberamente la costituzionalità e la legalità e se ne deve scostare nella misura in cui esse stabiliscono delle norme non conformi alle disposizioni legali applicabili (DTF 139 V 125 consid. 3.3.4., 133 V 257 consid. 3.2, 131 V 45 consid. 2.3, 130 V 172 consid. 4.3.1, 232 consid. 2.1, 129 V 204 consid. 3.2, 127 V 61 consid. 3a, 126 V 68 consid. 4b, 427 consid. 5a).
2.5. Nella fattispecie concreta, dall’esame degli atti questo Tribunale non può che concordare con la valutazione operata dall’Ufficio AI e ciò per i motivi che seguono.
In primo luogo va ricordato che, come risulta dalle annotazioni 14 luglio 2015 del dr. __________ del SMR, “… l’assicurato è stato ricoverato per ictus ischemico al Servizio di neurologia di __________ dal 9 al 21 ottobre 2010, data del trasferimento presso la Clinica __________. L’assicurato è stato degente in regime stazionario alla __________ dal 21.10.2010 fino al 12.01.2011, data della dimissione, con indicazione di proseguire la riabilitazione presso il Day Hospital della medesima struttura. La terapia in regime Day Hospital è durata dal 17 gennaio 2011 fino al 18.02.2011” (pag. 373 incarto AI; cfr. anche i rapporti 4 novembre 2010 del Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________ e 20 gennaio 2011 della Clinica __________; doc. 10 e 12 incarto AI).
Con riferimento al marg. 665-657/855-857.1 della CPSI, l’Ufficio AI ha fatto risalire il riacquisto della piena facoltà mentale al momento della dimissione dall’Ospedale __________, così come si legge nelle annotazioni 5 giugno 2016 della dr.ssa __________:
" Rispondo come segue alle precisazioni richieste dall’avv. __________ in merito alle cure stazionarie riabilitative svolte dal 21.10.2020.
1. Da documenti agli atti, risulta estremamente difficile stabilire il momento del riacquisto della piena facoltà mentale, sicuramente a partire dalla dimissione dall’__________ 21.10.2010, ma per la valutazione di una data anteriore non ho gli elementi medici per potermi esprimere.
2. Ammettendo che la piena facoltà mentale sia stata riacquistata dal 21.10.2010, provvedimenti d’integrazione possono essere concessi dal 17.11.2010.
3. La cardio aspirina e il Clexane rientrano nell’ambito di una profilassi e pertanto non a carico AI.
Considerata la complessità del caso chiedo che l’incarto venga sottoposto anche a Dr. __________, caposervizio.” (incarto AI pag. 475)
La RI 1 sostiene invece che, come si legge dal succitato rapporto 4 novembre 2010 del Servizio di neurologia, l’assicurato al momento del ricovero presso l’Ospedale __________ (9 ottobre 2010) non aveva perso la piena facoltà mentale visto che all’esame clinico risultava essere vigile, orientato nel tempo e nello spazio e collaborante (anche lo stesso assicurato l’ha affermato; cfr. osservazioni 12 marzo 2017 in doc. IV).
Con riferimento alle succitate annotazioni 5 giugno 2010 del SMR, la ricorrente sottolinea come nemmeno il servizio medico sia riuscito a stabilire il momento del riacquisto della piena facoltà mentale, sottolineando inoltre che la fattispecie non è stata effettivamente sottoposta per valutazione al caposervizio dr. __________. Per questi motivi la cassa malati ricorrente chiede al TCA, qualora non vi sia sufficiente chiarezza sul fatto che l’assicurato non abbia mai perso la piena facoltà mentale, di ritornare gli atti all’Ufficio AI per ulteriori accertamenti medici.
In merito all’ultimo punto, va fatto presente che il caso è stato esaminato non dal dr. __________ ma dal dr. __________, anch’egli specialista nello stesso campo medico del caposervizio, il quale aveva condiviso le conclusioni della dr.ssa __________ (doc. 188 incarto AI).
Ora, dal rapporto 4 novembre 2010 del Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ (pagg. 31 – 35 incarto AI) si evince che il 9 ottobre 2010 l’assicurato, mentre giocava fuori casa, aveva avuto una cefalea ad esordio acuto con vomito, a seguito del quale si era accasciato a terra senza perdita di coscienza e che, come già detto, in pronto soccorso era vigile, orientato nel tempo e nello spazio e collaborante.
Ciò non toglie che, come giustamente rilevato dall’amministrazione in sede di osservazioni 6 aprile 2017, sempre con riferimento al succitato rapporto dell’Ospedale __________, dopo il ricovero in cure intense l’assicurato è stato trasferito nel reparto SU (Stroke Unit) necessitando di cure importanti. Sino alla sua dimissione – al 21 ottobre 2010 – egli ha beneficiato della “cura vera e propria del male” (cfr. consid. 2.3), periodo durante il quale provvedimenti sanitari non potevano essere attuati (cfr. in tal senso anche le summenzionate annotazioni del 14 luglio 2015 del dr. __________, doc. 137 incarto AI). In questo contesto non è pertanto determinante sapere se l’assicurato avesse o meno perso conoscenza. Non è quindi necessario dare seguito ai chiesti ulteriori accertamenti medici.
Pertanto, prendere come momento della valutazione per l’attuazione di provvedimenti sanitari il giorno delle dimissioni dall’Ospedale __________ (21 ottobre 2010) e non quello del ricovero (9 ottobre 2010) come sostenuto dalla cassa malati ricorrente appare corretto.
Di conseguenza, rettamente l’Ufficio AI ha assunto i costi per la cura riabilitativa presso la Clinica __________ con decorrenza dal 17 novembre 2010, ossia 4 settimane dopo il 21 ottobre 2010.
La ricorrente evidenzia inoltre che nella STCA di rinvio questo Tribunale aveva rilevato:
" (…) nel caso concreto, come evidenziato in sede di risposta di causa con particolare riferimento ai criteri fissati dalla CPSI, 2a parte cap. 2.6.2, cifre marginali 655-657/855-857.1, 655-657/855-857.2 e 655-657/855-857.3, la fattispecie necessita di essere ulteriormente indagata ed approfondita dal profilo medico onde poter stabilire con la dovuta certezza se effettivamente i trattamenti cui si è sottoposto l’assicurato nel periodo 21 ottobre 2010-12 gennaio 2011 presso la clinica Hildebrand (cura riabilitativa stazionaria) debbano essere assunti dall’AI quali provvedimenti giusta l’art. 12 LAI.”
Orbene, questo non vuole dire che automaticamente l’intera cura riabilitativa stazionaria presso la Clinica __________ doveva essere riconosciuta a titolo di provvedimenti sanitari. Come visto, solo a seguito degli ulteriori approfondimenti l’amministrazione è giunta alla conclusione di assumersi i costi relativi al periodo stabilito nella decisione contestata.
In conclusione, visto quanto sopra, la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
2.6. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico della Cassa malati ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Le spese, per complessivi fr. 500.--, sono poste a carico di RI 1.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti