Raccomandata
Incarto n. 32.2012.236 FC/sc
Lugano 3 giugno 2013
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 settembre 2012 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 9 agosto 2012 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. RI 1nato nel 1952, dirigente d’azienda, nel maggio 2011 ha inoltrato una domanda di prestazioni a seguito di varie problematiche di natura cardiologica, reumatologica, neurologica (doc. AI 16).
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia multidisciplinare a cura del SAM (concludente per una capacità lavorativa completa nella sua professione e in attività adeguate medio-leggere), con decisione 9 agosto 2012 (preavvisata l’11 gennaio 2012) l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni non presentando l’assicurato un grado d’invalidità pensionabile.
1.3. Avverso la succitata decisione l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1, ha inoltrato il presente ricorso postulando il rinvio degli atti all’Ufficio AI per l’espletamento di nuovi accertamenti medici. In sostanza, fondandosi su nuove certificazioni mediche, contesta di essere abile al lavoro in misura completa.
1.4. Con la risposta di causa l’Ufficio AI ha chiesto la reiezione del ricorso. In corso di causa, il ricorrente, tramite il suo legale, si è ribadito nelle sue domande e allegazioni producendo un certificato del prof. __________ (X). L’Ufficio AI, presa visione della nuova documentazione, si è ribadito nella sua posizione con scritto 14 gennaio 2013 (XIII).
considerato in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008).
nel merito
2.2. Oggetto del contendere è sapere se l’assicurato ha diritto ad una rendita di invalidità.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un dan-no alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46). Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).
2.4. Nel caso in esame, l'Ufficio AI, dopo aver interpellato i medici curanti dr. __________, internista (per il quale l’assicurato presentava, a dipendenza delle problematiche cardio-vascolari, un’inabilità lavorativa del 50% da ottobre 2010, doc. AI 23-3), dr. __________, chirurgo ortopedico (il quale non ha attestato alcuna inabilità lavorativa, doc. AI 24-1) e dr. __________, cardiologo (che ha certificato un’abilità completa dal punto di vista cardiaco, doc. AI 34-3), e aver sentito il medico SMR (doc. AI 37), ha ordinato una perizia multidisciplinare a cura del SAM. Dal referto del 3 gennaio 2012 (doc. AI 42) risulta che i periti hanno fatto capo a cinque consultazioni specialistiche esterne, di natura cardiologica (dr. __________), psichiatrica (dr. __________), neurologica (dr. __________), reumatologica (dr. __________) e neuropsicologica (dr. __________). Sulla base delle risultanze dei rispettivi consulti, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:
" (…)
5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Nessuna.
5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Cardiopatia ischemica con:
· stato dopo infarto miocardico inferiore sottoposto a fibrinolisi e PTCA di un ramo posterolaterale della coronaria ds. nel 1997;
· stato dopo by-pass aortocoronarico triplice nel 2004 per malattia coronarica trivasale con angor (mammaria interna sul ramo interventricolare anteriore, vena sul ramo posterolaterale della circonflessa e vena sulla coronaria ds.).
Ipertensione arteriosa.
iperlipidemia.
Stato da ictus ischemico cerebrale con lesione frontale a sin. e conseguente emisindrome motoria brachiocrurale a ds. nel 2006, risoltasi nel giro di una settimana.
Probabile attacco ischemico transitorio nel territorio dell'arteria cerebri posteriore ds., con disturbo visivo al quadrante inferiore di sin. nel 2009.
Periartropatia omeroscapolare tendinotica a ds. attualmente di lieve entità, in regressione, con:
· stato dopo piccola rottura muscolare del sottoscapolare (MRI dell'1.7.2009);
· nessuna lesione a carico dei tendini della cuffia dei rotatori, nessun'altra anomalia strutturale di rilievo (MRI del 23.11.2009).
Sindrome cervicospondilogena cronica con:
· nessuna anomalia clinica o radiologica rilevante.
Stato dopo periartropatia dell'anca sin. alcuni mesi fa, in regressione.
Steatosi epatica.
Stato dopo due interventi di polipectomia endoscopica per polipi iperplastici del colon (2001 e 2007).
Nefrolitiasi. (…)" (doc. AI 42/19-20)
Alla luce dei consulti specialistici, i periti del SAM hanno ritenuto l’assicurato abile al 100% nell’attività lucrativa da ultimo svolta di dirigente d’azienda, così come in altre attività adeguate, osservando:
" (…)
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
L'A. non presenta limitazioni a livello neurologico, cardiologico, reumatologico e psichiatrico.
Dal lato neurologico i due eventi ischemici subiti dall'A. nel 2006 e 2009 non hanno comportato conseguenze significative dal punto di vista cognitivo e neppure per quel che riguarda le rimanenti funzioni neurologiche. Dal punto di vista neurologico l'A. può essere considerato abile al lavoro al 100%, senza alcuna limitazione. La prognosi è favorevole dal punto di vista neurologico e non abbiamo proposte terapeutiche.
Dal lato cardiologico l'A. presenta una cardiopatia ischemica con stato dopo infarto miocardico inferiore nel 1997 e stato dopo by-pass aortocoronarico nel 2004 per malattia trivasale con angor, nonché un'ipertensione arteriosa ed un'ipertipidemia. Da quando l'A. ha subito l'intervento di by-pass aortocoronarico nel 2004 risulta asintomatico dal lato cardiaco. La capacità da sforzo è nella norma, senza segni elettrocardiografici di ischemia da sforzo e con una buona funzione ventricolare. Per quanto riguarda la malattia coronarica, il procedere è conservativo, controllando al meglio i fattori di rischio e, in assenza di sintomi specifici, eseguendo controlli regolari. Sulla base dei dati attuali la prognosi risulta statisticamente favorevole. L'ipertensione arteriosa attualmente è trattata con una triterapia con Zanidip 20 mg e Losartan Plus 100112,5 mg al giorno. I valori auto-misurati a domicilio sono generalmente buoni, salvo che occasionalmente, in caso di situazioni ansiogene, si riscontrano valori elevati. Tenuto conto di questo, della cardiopatia ischemica, degli eventi cerebrovascolari e del fatto che allo sforzo massimale l'A. presenta un'extrasistolia ventricolare, suggeriamo di considerare la prescrizione di un betabloccante. Sotto Zocor 80 mg al giorno il LDLcolesterolo è ancora relativamente alto a 3,3 mmol/l (target 1,8 mmol/l), per cui sarebbe opportuno rivedere la problematica. Dal lato strettamente cardiologico non vi sono restrizioni per la professione di responsabile d'azienda, per cui l'A. è da ritenersi abile al 100% in questa professione.
Dal lato reumatologico l'A. presenta una periartropatia omeroscapolare tendinotica a ds. attualmente di lieve entità ed in regressione, una sindrome cervi cospondilogena cronica ed uno stato dopo periartropatia dell'anca sin. alcuni mesi fa, in regressione. Dal punto di vista reumatologico teorico, come responsabile d'azienda, I'A. è totalmente abile al lavoro, senza alcuna limitazione funzionale.
Dal lato psichiatrico non abbiamo potuto porre una diagnosi. L'A appare come una persona sicuramente dotata di una buona intelligenza e di capacità organizzative e di leadership e non mostra dei rilevanti disturbi a carico della sfera psicologica e mentale. Dal lato cognitivo non appare così evidente l'asserito deficit di concentrazione. Non sussiste riduzione della capacità lavorativa psichiatrica.
Complessivamente l'A. presenta una capacità lavorativa del 100% come responsabile d'azienda, valida da sempre.
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
L'A. può svolgere altre attività con impegno fisico leggero-medio ed occasionalmente medio-pesante nella misura del 100%. E' invece da considerarsi non idoneo ad attività professionali con impegno fisico prevalentemente pesante o attività particolarmente pericolose per se stesso o per gli altri a causa della patologia cardiaca, valido dal 1997.
L'A. è a tutt'oggi alle dipendenze della ditta __________, a __________, per cui non sono indicati provvedimenti professionali. (…)" (doc. AI 42/23-25)
Il dr. __________ del SMR, nel suo rapporto finale del 10 gennaio 2012, ha fatto proprie le conclusioni del SAM (doc. AI 44), per cui l’Ufficio AI, anche dopo valutazione delle osservazioni presentate dall’assicurato al progetto di decisione e degli ulteriori certificati medici prodotti, ha respinto la domanda di prestazioni mediante la decisione impugnata.
L’assicurato contesta le conclusioni del SAM, sostenendo un’incapacità lavorativa almeno parziale in ogni attività.
2.5. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va infine evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.6. Nell’evenienza concreta, questo Tribunale chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente sia stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione agli atti, non può confermare la valutazione medico-teorica della capacità lavorativa posta alla base della decisione contestata, in quanto le problematiche cardiache e pneumologiche non sono state chiarite in modo soddisfacente.
Se infatti, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici, questo TCA non ha motivi per mettere in dubbio la dettagliata e approfondita perizia SAM per quanto riguarda la situazione esistente al momento in cui la stessa è stata resa, dalle certificazioni mediche prodotte dal ricorrente non è tuttavia possibile escludere che successivamente al referto peritale (del 3 gennaio 2012) e entro la data determinante della resa della decisione contestata del 9 agosto 2012 (secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali esamina la legalità delle decisioni in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui la decisione impugnata è stata resa; cfr., fra le tante, DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti), sia intervenuta una modifica delle condizioni valetudinarie dell’interessato suscettibile di modificare le conclusioni in punto alla capacità lavorativa.
In sede amministrativa il ricorrente ha infatti prodotto un rapporto del prof. __________ del 10 maggio 2012 evidenziante:
" Ho controllato in data 3.04. e 8.05.2012 il paziente, portatore di cardiopatia ischemica cronica.
FRCV: ipertensione arteriosa, ipercolesterinemia.
In data 17.02.1997 infarto miocardico acuto sottoposto allora a lisi. In data 3.03.1997 la coronarografia evidenziava una malattia bivasale e si era proceduto a PTCA del Il ramo posterolaterale destro.
Nel 2004 vi era stato un peggioramento della situazione con costatazione di malattia coronarica dei tre vasi e a cuore battente, era stato eseguito un triplice bypass aortocoronarico con LIMA-RIVA, vena safena su RPLsx e vena safena su RIVP destro. Nel 2006 ictus cerebri con emi-sindrome motoria destra, regredita. Infine nel 2009, dopo ulteriore probabile evento vascolare, disturbi oftalmologici al quadrante inferiore dell'occhio sinistro.
Negli ultimi tempi il paziente si sente molto stanco e non sopporta lo stress. Si sono constatate delle apnee notturne per cui verrà sottoposto prossimamente a polisonnografia all'Ospedale Regionale di __________ da parte del Dr. __________r.
Infine il paziente, dovendo dirigere personalmente i lavori professionali (dirigente di una ditta di cucine), ha difficoltà nel salire lunghe scale a causa di affanno.
(…)
In conclusione il paziente dal punto di vista cardiologico presenta un'occlusione del bypass sulla coronaria destra. Vi è in questo territorio un'ipocinesia. D'altra parte il paziente presenta degli esiti di ictus cerebri, fortunatamente regrediti, che parlano per un'arteriopatia a livello dei vasi cerebrali. Infine vi è la problematica delle apnee notturne che spiegano sicuramente la stanchezza accusata dal paziente.
Visto l'insieme della cardiopatia, dei pregressi ictus cerebrali e delle apnee notturne (premessa la prossima valutazione del Dr. __________ ritengo che un'inabilità lavorativa all'età di 60 anni sia sicuramente indicata. Sono sorpreso che si sia affermato categoricamente che il paziente sia abile al lavoro al 100% !"
(doc. AI 54/2-3)
Inoltre un rapporto 11 maggio 2012 della dr.ssa __________ del Neurocentro __________ concludente:
" (…)
VIDEO-POLISONNOGRAFIA (PSG) NR. W172 DEL 09-10.05.2012
Dati clinici / Indicazione: eccessiva sonnolenza diurna (ESS 18/24), importante astenia, sonno non ristoratore, ossimetria ambulante patologica (ODI 48), roncopatia. BMI 29.8 kg/m2. Comorbidità: malattia coronarica con esiti di infarto inferiore, esiti di bypass aorto-coronarico, esiti di ictus cerebri (2006), ipertensione arteriosa, dislipidemia, tabagismo attivo.
Conclusioni
L'esame documenta un disturbo respiratorio nel sonno di tipo misto (ostruttivo e centrale), di grado elevato, con ripercussioni significanti su ossimetria e profilo del sonno.
Si evidenzia inoltre un disturbo del ritmo cardiaco prevalente in sonno REM (tracce allegate).
Una ventiloterapia C-PAP è indicata. (…)" (doc. AI 54/4)
Esaminata tale documentazione il dr. __________ del SMR ha ritenuto che le conclusioni SAM fossero da considerare giusitificate fino alla redazione del rapporto SMR (del 10 gennaio 2012, doc. AI 44), ritenuto per contro che in merito ai nuovi elementi evidenziati dalle certificazioni prodotte dall’assicura-to (presenza di un bypass occluso e di un disturbo respiratorio del sonno), era necessario interpellare i periti del SAM (doc. AI 56-1). In data 25 giugno 2012 egli ha quindi sottoposto le osservazioni dell’assicurato e la documentazione medica allegata al SAM, il quale, con scritto del 28 giugno 2012 sottoscritto dal dr. __________, medico perito SAM e dalla dr.ssa __________, direttrice medica del SAM, ha preso posizione come segue:
" (…)
Agli atti la lettera del 10.5.2012 del Prof. Dr. med. __________ che diagnostica una cardiopatia ischemica cronica con fattori di rischio cardiovascolare quali ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia, diagnosi da noi riportate nell'ambito della perizia SAM del gennaio 2012 con valutazione cardiologica da parte del Dr. med. __________. II Prof. Dr. med. __________ descrive un duplex carotideo che mostra delle placche calcifiche bilateralmente <20% con tuttavia flussi "fisiologici", descrive una cardio-TAC cardiaca che mostra un'anastomosi LIMA-RIVA pervia, un bypass venoso su RCX pervio, un bypass venoso su RIVP occluso; i vasi nativi non sono valutabili perché presentano molte calcificazioni; l'ecocardiografia mostra un ventricolo sin. di dimensioni normali con un'ipocinesia inferiore, con una FE del 60% e con cuore ds. e valvola senza particolarità. A questo riguardo ricordiamo che l'ecocardiografia del novembre 2011 mostrava un ventricolo sin. di dimensioni normali, un remodelling concentrico, esiti di infarto inferiore, ipercinetismo degli altri segmenti, funzione sistolica globale normale, lassità del setto interatriale, placca calcifica dell'aorta ascendente a livello della giunzione sinotubulare. Peraltro si può quindi ritenere che l'esame ecocardiografico attuale è sovrapponibile a quello da noi eseguito nel novembre 2011 nell'ambito della perizia SAM. Riguardo al duplex carotideo, dei flussi fisiologici non possono senz'altro giustificare una patologia influente sulla capacità lavorativa.
Riteniamo che le osservazioni del Prof. Dr. med. __________ non sono tali da poter giustificare una riduzione della capacità lavorativa, d'altra parte il paziente presenta degli esiti di ictus cerebri come detto dallo stesso Prof. Dr. med. T. __________ fortunatamente regrediti, che parlano di un'arteriopatia a livello dei vasi cerebrali, diagnosi da noi ripresa e pure ritenuta ininfluente sulla capacità lavorativa con valutazione esperita da parte del Dr. med. __________ pure nel novembre 2011.
La presenza di apnee notturne è sicuramente una patologia di nuova insorgenza che giustamente giustifica la stanchezza del paziente e non tanto la cardiopatia con una frazione di eiezione normale e un esame ecocardiografico come quello descritto.
Il fatto che il Prof. Dr. med. __________ giustifichi l'inabilità lavorativa in relazione all'età di 60 anni è un fattore che non può essere preso in considerazione dal nostro punto di vista, è da considerarsi fattore extra-LAI.
Per quanto invece concerne il rapporto della Dr.ssa med. __________ facciamo notare che si tratta di un rapporto del maggio 2012 e dunque di una patologia che è insorta dopo la perizia SAM, sicuramente di nuova insorgenza. Come descritto dalla. Dr.ssa med. __________ è indicato introdurre un trattamento di ventiloterapia C-RA. P con la quale la patologia può senz'altro regredire ed essere trattata.
In seguito alla perizia SAM è subentrata una patologia di nuova insorgenza in relazione ad una sindrome delle apnee da sonno che necessita di un trattamento a base di CPAP. Questa patologia giustifica la stanchezza cronica ma è ben curabile e trattabile con il trattamento proposto. È quindi indicato valutare il decorso sotto trattamento e rivalutare il paziente dal punto di vista pneumologico dopo l'introduzione per alcuni mesi di un tale provvedimento terapeutico.
Non riteniamo pertanto che le osservazioni da voi sottoposteci possano giustificare una modifica della nostra valutazione di gennaio 2012. Il successivo decorso è determinato dall'aderenza terapeutica al trattamento C-PAP." (doc. AI 58-1)
Alla luce di questa presa di posizione e dell’Annotazione del 16 luglio 2012 del medico SMR dr. __________ (per il quale “per quanto riguarda la patologia pneumologia di recente diagnosi (maggio 2012) essa può essere trattata con terapia C-PAP e con conseguente miglioramento della situazione entro termini brevi (<3 mesi). Bisognerà quindi che i curanti ci mandino ulteriori informazioni sul decorso”) l’ammnistrazione ha confermato, con la decisione contestata, il diniego di prestazioni (doc. AI 60).
Pendente causa l’insorgente ha prodotto un nuovo certificato del 12 dicembre 2012 del prof. __________ affermante:
" (…)
Debbo sottolineare che non ho a disposizione la perizia del SAM redatta da quattro specialisti - neurologo, cardiologo, reumatologo e psichiatra -. In questa perizia si conclude che "l'assicurato presenta una capacità lavorativa del 100% come responsabile d'azienda".
Mi permetto di segnalare la sequenza delle patologie presentate dal paziente:
- 1997 infarto miocardico acuto e angioplastica. L'evento ha portato alla luce una cardiopatia ischemica cronica che lo seguirà negli anni.
- 2004 progressione delta malattia coronarica ed esecuzione di triplice bypass aortocoronarico a cuore battente. Più tardi si scoprirà che un bypass è occluso.
- 2006 ictus cerebri con emisíndrome motoria destra con situazione estremamente grave ma fortunatamente regredita (non ho a disposizione gli atti di questo avvenimento).
- 2009 disturbi visivi attribuibili a eventi vascolari.
- 2012 sindrome delle apnee notturne con inizio di un trattamento di ventiloterapia notturna con C-PAP.
A questo punto mi permetto di eseguire una valutazione olistica di una persona responsabile di un'azienda che, nel corso degli ultimi 15 anni, si trova confrontata con patologie di natura severa e sicuramente non con un semplice recidivare di lombalgie.
L'infarto miocardico, l'intervento di bypass aortocoronarico, !'ictus cerebri con emisindrome motoria destra, i disturbi visivi di origine vascolare, la sindrome dette apnee notturne, sono elementi gravi e progressivi di una malattia cardiovascolare.
Per quanto riguarda la valutazione AI, alla pagina 3 al 7° paragrafo, si segnata "affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti". Ritengo che in questo caso i dati abbiano un peso specifico molto importante (infarto, operazione di bypass, ictus cerebri, sindrome delle apnee notturne) considerando soprattutto la progressione della malattia in questi ultimi 15 anni, da essere visualizzati nell'insieme e non nei singoli avvenimenti.
Mi permetto dunque di non accettare la frase alla pagina 5 "... il Prof. Dr. med. __________ giustifichi l'inabilità lavorativa in relazione all'età di 60 anni". Non è difatti l'età di 60 anni che decreta l'inabilità lavorativa ma, come segnalato, è un dato che partecipa a una valutazione olistica della situazione. Inoltre sarei grato di conoscere il nome "dell'illustre cardiologo" menzionato nel primo paragrafo della pagina 5, che decreta in modo apodittico "il miglioramento della sintomatologia a breve termina dall'introduzione delta C-PAP". Questa affermazione a mio parere non è accettabile in quanto in una sostanziosa percentuale i pazienti addirittura non sopportano la terapia e devono pertanto sospenderla. Per cui dal punto di vista medico/scientifico non si può decretare il successo della terapia prima che questa sia stata realizzata.
Malgrado le diverse prese di posizione, ritengo personalmente che un'inabilità lavorativa almeno del 50% sia corretta in questo paziente, Dirigente d'azienda, con malattia cardiovascolare in netta progressione negli ultimi anni.
Mi stupisco inoltre che si possa arrivare al punto di affermare, pagina 6 paragrafo 2, "se necessario intraprendendo una nuova professione". Mi sembra di trovarmi di fronte a una valutazione utopica in quanto ci si può domandare come una persona che dirige un'azienda di cucine, possa cambiare la sua professione a 60 anni!
Mi sorge il dubbio che in questo caso vi sia una manifesta discriminazione in quanto il paziente viene decretato abile al lavoro al 100% in qualità di dirigente d'azienda, mentre se fosse stato un dipendente o un operaio a mio parere la valutazione sarebbe stata ben diversa." (doc. D)
Ora, tenuto conto che nel maggio 2012, ossia successivamente alla perizia del SAM allestita il 3 gennaio 2012 sulla base di accertamenti ambulatoriali eseguiti nel lasso di tempo intercorrente dal 14 al 24 novembre 2011 (doc. AI 42-1), sia stato diagnosticato dalla dr.ssa __________ un “disturbo respiratorio nel sonno di tipo misto (ostruttivo e centrale), di grado elevato, con ripercussioni significanti su ossimetria e profilo del sonno oltre a un disturbo del ritmo cardiaco prevalente in sonno REM” con conseguente prescrizione di ventiloterapia C-PAP (doc. AI 54/4) oltre che dal prof. __________ un’ulteriore progressione della malattia coronarica con occlusione di uno dei tre bypass aortocoronarici eseguiti nel 2004, non può essere escluso che tali problematiche abbiano avuto delle ripercussioni rilevanti sulla capacità lavorativa del ricorrente ancora prima della resa della decisione contestata (la quale, come detto, delimita dal punto di vista temporale il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali; cfr. DTF 132 V 215 consid. 3.1.1).
A mente del TCA, questa circostanza andava approfondita.
In particolare, per quanto riguarda il dettagliato certificato del prof. __________ del 10 maggio 2012 (steso sulla base di un ecocardiogramma e una Cardio-TAC del 26 aprile 2012, doc. AI 54-2) prodotto in fase di osservazioni al progetto di decisione del 11 gennaio 2012, lascia perplessi il fatto che lo stesso non sia stato sottoposto per accurata presa di posizione al cardiologo che aveva redatto la perizia per conto del SAM. A fronte di una valutazione sensibilmente differente non solo dal punto di vista delle conclusioni sulla capacità lavorativa dell’assicurato, ma anche delle diagnosi - laddove in particolare viene diagnosticato dal prof. __________, in un paziente “in discreto stato generale”, un bypass occluso e una FE 60% con ipocinesia inferiore -, sarebbe stata indicata una presa di posizione da parte del perito cardiologo esterno dr. __________ (il quale dopo la visita del 17 novembre 2011 aveva invece riferito di un paziente in “buone condizioni generali”, doc. AI 42-30). I medici del SAM dr. __________ e __________ si sono invece limitati ad esprimere un proprio commento al succitato certificato, senza interpellare lo specialista in cardiologia e omettendo peraltro di chiaramente pronunciarsi sulla questione, non irrilevante, del bypass occluso (doc. AI 58-1).
Per quanto riguarda d’altra parte la diagnosi posta nel maggio 2012 dalla dr. ssa __________ di “ disturbo respiratorio nel sonno di tipo misto (ostruttivo e centrale), di grado elevato, con ripercussioni significanti su ossimetria e profilo del sonno oltre a un disturbo del ritmo cardiaco prevalente in sonno REM”, la stessa, di carattere severo, è suscettibile di creare stanchezza diurna cronica e diminuzione della capacità di concentrazione, anche a parere del SAM (doc. AI 58) ed essere quindi, potenzialmente, idonea ad influenzare negativamente la capacità lavorativa. La problematica sembrerebbe insorta successivamente alla valutazione del SAM del gennaio 2012, come del resto si desume anche dal certificato del 10 maggio 2012 del prof. __________, nel quale si riferisce di una grande stanchezza e insofferenza allo stress lamentata dal paziente “negli ultimi tempi” (doc. AI 54).
Con riferimento poi al fatto che secondo gli specialisti tale problematica delle apnee notturne sarebbe suscettibile di miglioramento mediante adeguato trattamento a base di C-PAP, anche a questo proposito la decisione in oggetto è lacunosa laddove ha dato per scontato il successo di tale terapia senza effettuare alcun accertamento in proposito. E questo malgrado anche i sanitari del SAM, nelle loro osservazioni del 28 giugno 2012, abbiano sottolineato come il decorso della situazione valetudinaria successiva alla loro perizia del gennaio 2012 dipendesse, vista l’insorgenza dell’affezione pneumologia manifestatasi successivamente alla perizia, “dall’aderenza terapeutica al trattamento C-PAP” ritenendo in particolare “indicato valutare il decorso sotto trattamento e rivalutare il paziente dal punto di vista pneumologico dopo l'introduzione per alcuni mesi di un tale provvedimento terapeutico” (doc. AI 58-1).
Del resto anche il medico SMR in data 16 luglio 2012 aveva concluso affermando di ritenere necessario che “i curanti ci mandino ulteriori informazioni sul decorso” (doc. AI 59-1).
D’altra parte, in proposito al prospettato possibile miglioramento della sintomatologia a breve termine (secondo il medico SMR già dopo tre mesi) dall'introduzione della C-PAP, il prof. __________, nel certificato del 12 dicembre 2012 fatto pervenire in corso di causa, si è mostrato scettico, rilevando esserci “una sostanziosa percentuale” di pazienti che non sopportano la terapia e che devono pertanto sospenderla e concludendo che “dal punto di vista medico/scientifico non si può decretare il successo della terapia prima che questa sia stata realizzata” (doc. D).
Infine, nell’Annotazione del 7 gennaio 2013 il medico SMR dr. __________, valutata la documentazione agli atti e in particolare il certificato 12 dicembre 2012 del prof. ____________________, ha osservato come occorreva “verificare però se il trattamento C-PAP intrapreso abbia portato al prospettato miglioramento, quindi l’istruttoria è da completare richiedendo un rapporto al pneumologo curante” (doc. XIIbis).
Alla luce di questi atti medici, viste le conclusioni perlomeno discordanti dei medici interpellati, la conclusione di capacità lavorativa completa tratta dall’Ufficio AI appare quantomeno affrettata e non basata su accertamenti esaustivi e completi.
In effetti, viste le motivate ed approfondite prese di posizione del cardiologo curante prof. __________, l’Ufficio AI avrebbe dovuto predisporre accertamenti ulteriori al fine di chiarire l’effettiva situazione, segnatamente almeno richiedendo una motivata presa di posizione da parte del perito cardiologo dr. __________. Vista inoltre la diagnosi pneumologica, potenzialmente invalidante, posta successivamente alla perizia SAM, in nessun caso, senza cioè preventivamente accertare l’efficacia del trattamento C-PAP intrapreso, l’Ufficio AI poteva concludere per una completa capacità lavorativa.
In questo contesto va rilevato che il Tribunale federale - a proposito del principio secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente - ha già avuto modo di sottolineare che non va tuttavia dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occa-sione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 p. 124).
Ulteriori accertamenti al fine di valutare la reale entità della capacità lavorativa dell’assicurato appaiono dunque imprescindibili, come del resto concluso nelle annotazioni del 7 gennaio 2013 anche dal dr. __________ del SMR, almeno per quanto riguarda la problematica delle apnee notturne (doc. XIIbis).
Questo TCA reputa quindi che nella specie prima dell'emanazione della contestata decisione s’imponevano seri e più approfonditi esami intesi ad addivenire con la certezza richiesta nelle assicurazioni sociali (DTF 136 V 295, 125 V 195; STFA C 116/00 del 22 agosto 2000; C 341/98 del 23 dicembre 1999) ad un chiaro e attendibile giudizio sullo stato di salute dell’assicurato e sulle sue effettive ripercussioni invalidanti sino al momento dell'emanazione dell'atto litigioso.
Richiamato il dovere processuale delle parti di collaborare all'istruzione della causa, comprendente in particolare l'obbligo di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c, 117 V 264 consid. 3b con riferimenti), a titolo abbondanziale va in questa sede comunque osservato che il ricorrente avrebbe potuto meglio collaborare all’accertamento dei fatti rilevanti, segnatamente producendo i dati relativi alla ventilo terapia CPAP in corso; gli stessi, benché anticipati dal suo legale, non sono poi mai pervenuti (cfr. X).
2.7. In simili circostanze – conformemente alla giurisprudenza sul valore probatorio delle perizie amministrative (DTF 137 V 210, 136 V 376 e 125 V 351) e considerato che questo Tribunale ha già in altri casi rinviato l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”; cfr STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011), o perché vi erano delle carenze negli accertamenti peritali svolti dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011) –, viste le carenze sopra evidenziate, la decisione impugnata va annullata e gli atti rinviati all’Ufficio AI affinché valuti, tramite gli ulteriori e più opportuni necessari accertamenti medici, l’effettiva valenza invalidante delle patologie cardiologiche (segnatamente sottoponendo nuovamente il caso al dr. __________, tramite il SAM) e di quelle pneumologiche, al momento decisivo della resa del provvedimento querelato (DTF 132 V 215 e 130 V 140). Il complemento istruttorio dovrà segnatamente comprendere anche un’approfondita discussione plenaria fra tutti gli specialisti interessati (autori dei consulti peritali per il SAM) per determinare l’eventuale grado di inabilità lavorativa globale dell’interessato tenuto conto anche delle altre patologie riscontrate nella perizia (sul tema del cumulo di diversi gradi di inabilità derivanti da diverse patologie cfr. STFA I 606/03 del 19 agosto 2005; I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, p. 43-45).
In esito alle nuove risultanze, l’Ufficio AI si determinerà mediante la resa di una nuova decisione sull’eventuale diritto alla rendita.
2.8. Vincente in causa, il ricorrente, patrocinato da un legale, ha diritto ad un’indennità per ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto.
§ La decisione 9 agosto 2012 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato ai considerandi 2.6. e 2.7.
2. Le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico del’Ufficio AI che verserà all’assicurato fr. 1'500.-- di ripetibili (IVA inclusa).
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
giudice Raffaele Guffi Fabio Zocchetti