Raccomandata
Incarto n. 32.2010.202 cr/DC/sc
Lugano 30 marzo 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 agosto 2010 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 16 giugno 2010 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1969, in passato __________, ma da ultimo attivo quale venditore di articoli da giardino, in data 13 gennaio 2005 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (doc. 1/1-7).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con progetto di decisione del 18 aprile 2007 (doc. 35/1-3), confermato con decisione del 2 ottobre 2007, l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni, appurato un grado di invalidità del 6% (doc. 42/1-4).
Con sentenza 32.2007.342 del 27 novembre 2008, il TCA ha annullato la decisione dell’UAI del 2 ottobre 2007 impugnata, rinviando l'incarto all'amministrazione al fine di predisporre una perizia pluridisciplinare per approfondire gli aspetti reumatologico-ortopedico, neurologico e psichiatrico (doc. 63/1-26).
1.2. Esperiti, conformemente a quanto stabilito nella sentenza del TCA, gli accertamenti medici ed economici del caso e in particolare una nuova perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) (doc. 76), con progetto di decisione del 4 febbraio 2010 (doc. 84/1-3), poi confermato con decisione del 16 giugno 2010, l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni essendo il grado di invalidità dell’assicurato inferiore al 40% (doc. A).
1.3. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di una rendita d’invalidità.
Sostanzialmente il legale dell’assicurato ha contestato la decisione dell’amministrazione, criticando in particolare le risultanze della perizia del SAM, in contrasto con quanto valutato sia dallo psichiatra curante, dr. __________, sia dal neurochirurgo dell’EOC, dr. __________.
Il patrocinatore ha sottolineato che l’UAI ha emanato la decisione impugnata senza attendere il referto del dr. __________ relativo alla visita del 16 agosto 2010, preannunciata con scritti del 15 marzo 2010 e del 23 marzo 2010 trasmessi all’amministrazione in sede di osservazione al progetto di decisione del 4 febbraio 2010 (doc. I).
1.4. In data 5 agosto 2010 il patrocinatore dell’assicurato ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. II).
1.5. L’UAI, in risposta - dopo avere ribadito la correttezza della valutazione pluridisciplinare del SAM - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.6. In data 29 ottobre 2010 il patrocinatore dell’assicurato - dopo avere ottenuto dal TCA diverse proroghe del termine per produrre nuovi mezzi di prova (cfr. doc. IX, XI, XIII, XV) - ha trasmesso al TCA un nuovo certificato medico del dr. __________ (doc. XVI + F).
1.7. Con osservazioni dell’11 novembre 2010 l’UAI, sulla base delle considerazioni espresse dal dr. __________ del SMR in merito al referto medico prodotto dal ricorrente – nelle quali il medico del SMR ha escluso un sostanziale peggioramento dello stato di salute dell’interessato – ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. XVIII + bis).
1.8. In data 17 novembre 2010, il legale dell’assicurato ha trasmesso al TCA copia dello scritto inviato al dr. __________ al fine di ottenere alcuni documenti utili ai fini di causa (doc. XX + 1).
1.9. In data 10 gennaio 2011 il patrocinatore, su richiesta di questo Tribunale, ha trasmesso al TCA il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e la relativa documentazione (doc. XXIV).
1.10. In corso di causa, il TCA ha chiesto al patrocinatore dell’assicurato di volere trasmettere il referto dettagliato relativo all’esame di RM del 22 marzo 2010 citato nel rapporto del 19 ottobre 2010 del dr. __________, specialista in neurochirurgia (doc. XXIII).
Dopo aver chiesto e ottenuto una proroga del termine per produrre il referto dell’esame RM citato (cfr. doc. XXV), con scritto del 17 febbraio 2011 il patrocinatore ha comunicato al TCA che “non avendo ricevuto tuttora il referto del dr. __________, rinuncio alla produzione dello stesso e rinvio al suo certificato medico del 19 ottobre 2010, dal quale risulta un’inabilità al lavoro del 50%” (doc. XXVIII).
1.11. Pendente causa, il Presidente del TCA ha chiesto al dr. __________ di trasmettere direttamente al Tribunale il referto dell’esame di RM citato nel referto del 19 ottobre 2010 (doc. XXIX).
Con scritto del 28 febbraio 2011, il dr. __________ ha comunicato al TCA di avere paragonato gli esami di risonanza magnetica effettuati all’assicurato il 16 febbraio 2008 e il 22 marzo 2010 e di potere confermare l’esistenza di una progressione della discopatia nel segmento L4/L5 e di una rettilineizzazione del rachide lombare con perdita della lordosi in L4/L5 (doc. XXX).
1.12. La risposta del dr. __________ è stata immediatamente sottoposta alle parti per una presa di posizione (doc. XXXI).
Con osservazioni del 16 marzo 2011 l’UAI ha proposto al TCA, alla luce delle considerazioni espresse dal dr. __________ del SMR riguardo al referto del dr. __________ (cfr. doc. XXXIV/bis), di “voler retrocedere gli atti all’UAI al fine di espletare i necessari accertamenti medici del caso atti a definire l’evoluzione dello stato valetudinario” dell’assicurato (doc. XXXIV).
Il patrocinatore dell’assicurato, dal canto suo, con scritto del 24 marzo 2011, ha chiesto l’accoglimento del ricorso e il rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti (doc. XXXVI).
Le prese di posizione dell’UAI e del ricorrente sono state trasmesse alla rispettiva controparte (doc. XXXV, XXXVII), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Per costante giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.
Se il Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).
In particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte (cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U 46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF 117 V 241; DTF 113 V 159).
Quando una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore, quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr. sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).
2.3. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurato.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5. Nella precedente perizia pluridisciplinare del 24 luglio 2006, i medici del SAM avevano valutato la patologia ortopedica (dr. __________), quella neurologica (dr. __________) e quella psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto ortopedico era stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica, il quale, nel suo referto dell’8 agosto 2006, poste le diagnosi di “sindrome radicolare irritativa residuale sotto sforzo L5 a sinistra in presenza di uno stato dopo discectomia L4/L5, non esclusa un’aderenza cicatriziale; pseudo-artrosi dell’osso navicolare polso sinistro, alterazioni degenerative radio-carpali, così come in sede trapezio e trapezoide, attualmente nell’insieme ben compensate; limitazione funzionale terminale soprattutto in rotazione, Apprehension spalla destra in presenza di uno stato dopo lussazione; deficit funzionale terminale in estensione gomito destro con episodi di bloccaggio, disturbo dal carattere piuttosto osteocondrosico, non epicondilico”, aveva considerato l’assicurato abile al lavoro al 50% nella sua attività, con riferimento alle mansioni pesanti (carico, scarico, spostamento oggetti di arredamento da giardino in sasso, cemento, …), ma pienamente abile al lavoro in attività leggere adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. 21-21).
L’aspetto neurologico era invece stato valutato dal dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 17 luglio 2006, poste le diagnosi di “stato da microdiscectomia L4/L5 a sinistra con pregressa sindrome radicolare deficitaria L5, attualmente con solo un minimo disturbo di sensibilità laterale al polpaccio, senza deficit rilevanti dal punto di vista funzionale”, aveva considerato che, dal punto di vista strettamente neurologico, non vi era alcuna diminuzione della capacità lavorativa (doc. 21-23).
Infine, l’aspetto psichico era stato vagliato dal dr. __________, medico Capoclinica del Servizio di psichiatria e psicoterapia medica (SPPM) di __________, il quale, nel suo referto del 13 luglio 2006, posta la diagnosi di “altre sindromi ansiose miste (ICD10-F41.3)” (doc. 21-14), aveva ritenuto, sotto il profilo strettamente psichiatrico, l’assicurato pienamente abile al lavoro nella sua attuale attività lavorativa e in altre compatibili con il suo livello culturale e con le sue competenze (doc. 21/14-15).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 31 agosto 2006, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali del ricorrente presso il citato centro d’accertamento, avevano posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome radicolare irritativa residuale sotto sforzo L5 a sinistra, in presenza di uno stato dopo discectomia L4-L5, non esclusa un’aderenza cicatriziale; pseudoartrosi dell’osso navicolare polso sinistro, alterazioni degenerative radiocarpali, così come in sede trapezio e trapezoide, attualmente nell’insieme ben compensate; limitazione funzionale terminale soprattutto in rotazione, Apprehension test spalla destra in presenza di uno stato dopo lussazione; deficit funzionale terminale in estensione del gomito destro, con episodi di bloccaggio, disturbo dal carattere piuttosto osteocondrosico, non epicondilico”, mentre quale diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa avevano indicato quella di “sindromi ansiose miste (ICD10-F41.3)” (doc. 21-9).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM avevano ritenuto l’assicurato inabile al lavoro al 50% nella sua precedente attività di venditore in un negozio di articoli da giardino, ma abile al lavoro al 100% in attività leggere adeguate (sedentarie o amministrative, pianificatorie, controllo di produzione o simili, ovvero in un’attività fisica di grado medio, senza necessità di trasporto di pesi superiori a talvolta una trentina di chili, senza necessità di esecuzione di movimenti o prese di posizioni non ergonomiche per il tronco, con possibilità di variazione regolare della posizione di lavoro, senza ingaggio frequente o prolungato dell’arto superiore destro in rotazione o al di sopra dell’orizzontale, senza esecuzione di movimenti ripetitivi e frequenti del polso sinistro, cfr. doc. 21-12).
Come visto in precedenza (cfr. consid. 1.1.), con sentenza 32.2007.342 del 27 novembre 2008, il TCA ha annullato la decisione dell’UAI del 2 ottobre 2007 impugnata, rinviando l'incarto all'amministrazione al fine di predisporre una perizia pluridisciplinare per approfondire gli aspetti reumatologico-ortopedico, neurologico e psichiatrico (doc. 63/1-26).
2.6. L’UAI, conformemente a quanto stabilito dal TCA (cfr. consid. 2.2.), con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurato, ha affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare. In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________), quella neurologica (dr. __________) e quella psichiatrica (dr.ssa __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 9 giugno 2009, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. sindrome lomboradicolare cronica L5 a sinistra in discopatia bisegmentale L4/5 e L5/S1 con probabile recidiva erniaria nel segmento L4/5 a sinistra; esiti da discectomia L4/5 nell’agosto 2003; disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale alta con protrazione del capo, appiattimento della dorsale e della lombare, scoliosi sinistro convessa dorsale, destro convessa lombare); 2. periartropatia omeroscapolare parzialmente anchilosante a destra in esiti da lussazione della spalla destra; 3. periartropatia del gomito destro; deficit funzionale, algico al polso sinistro in nota pseudoartrosi dell’osso navicolare a sinistra con artrosi secondaria”, mentre quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa quella di “obesità (peso 94 kg/statura 177 cm)” (doc. 76/27).
Quali limiti funzionali, lo specialista ha indicato che “l’assicurato può molto spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all’altezza dei fianchi, molto spesso tra 5-10 kg fino all’altezza dei fianchi, di rado tra 10-25 kg fino all’altezza dei fianchi, mai oltre 25 kg fino l’altezza dei fianchi; l’assicurato può di rado sollevare fino a 5 kg sopra l’altezza del petto, mai pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l’altezza del petto. L’assicurato può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso maneggiare attrezzi di media entità, talvolta attrezzi di pesanti, di rado maneggiare attrezzi molto pesanti. Può talvolta eseguire la rotazione manuale. L’assicurato può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del tronco, spesso assumere la posizione seduta ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, spesso assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia. L’assicurato può assumere spesso la posizione seduta di lunga durata, spesso la posizione in piedi di lunga durata. L’assicurato può molto spesso camminare fino a 50 metri, spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure spesso camminare su terreno accidentato, può spesso salire le scale, mai salire su scale a pioli” (doc. 76-29).
Sulla base delle patologie diagnosticate, il dr. __________ ha considerato l’assicurato abile al lavoro al 100%, con un rendimento del 100%, nella sua ultima attività di venditore presso una ditta di arredamenti da giardino “premesso che questa attività tenga pienamente conto dei limiti funzionali e di carico sopraesposti”, così come in altre attività adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. 76-29).
L’aspetto neurologico è invece stato valutato dal dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 9 giugno 2009, ha posto le diagnosi di “sindrome lombovertebrale cronica; sindrome radicolare L5 a sinistra con lievi deficit motori residui dell’estensore lungo dell’alluce” (doc. 76-32).
Il dr. __________ ha considerato che, dal punto di vista strettamente neurologico, l’assicurato presenta una diminuzione della capacità lavorativa al massimo del 15%, da intendere come riduzione del rendimento con orario di lavoro normale (doc. 76-33).
Infine, l’aspetto psichico è stato vagliato dalla dr.ssa __________, medico chirurgo specialista in psichiatria, la quale, nel suo referto del 13 giugno 2009, poste le diagnosi di “sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2); disfunzione vegetativa somatoforme (ICD10-F45.3)” (doc. 76-20), ha ritenuto, sotto il profilo strettamente psichiatrico, l’assicurato inabile al lavoro nella misura del 15%-20% (doc. 76/20).
La specialista ha precisato che la riduzione della capacità lavorativa è “riferita soprattutto al quadro ansioso”, aggiungendo che “l’ansia è un sintomo che appare in modo evidente in questo soggetto nel quadro dispnoico che oltre a una sofferenza psico-fisica in episodi di rilevante entità può produrre una temporanea difficoltà del soggetto di organizzare il comportamento e le prassie, tutto preso dal superamento dell’episodio dispnoico. Non ritengo che il quadro misto ansioso-depressivo di fatto produca rilevanti limiti della capacità lavorativa del soggetto e non ritengo vada sommato alla percentuale già riconosciuta per l’aspetto d’ansia somatizzata” (doc. 76-21).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 31 agosto 2009, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali del ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome mista ansioso-depressiva; disfunzione vegetativa somatoforme; sindrome lomboradicolare cronica L5 a sinistra, in discopatia bisegmentale L4/5 e L5/S1 con probabile recidiva erniaria nel segmento L4/5 a sinistra, esiti da discectomia L4/5 nell’agosto 2003, disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale alta con protrazione del capo, appiattimento della dorsale e della lombare, scoliosi sinistroconvessa dorsale, destroconvessa lombare), lievi deficit motori residui dell’estensore lungo dell’alluce sinistro; periartropatia omero scapolare parzialmente anchilosante a destra in esiti da lussazione della spalla destra; periartropatia del gomito destro; deficit funzionale, algico al polso sinistro in nota pseudoartrosi dell’osso navicolare a sinistra con artrosi secondaria”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di “sovrappeso con BMI 31 kg m2; tabagismo cronico” (doc. 76/8-9).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurato abile al lavoro all’80% (da intendersi come riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata di lavoro) sia nella sua precedente attività di venditore nel negozio di articoli da giardino del padre, sia in altre attività adeguate, rispettose delle sue limitazioni funzionali (doc. 76-12 e 76-15).
Essi hanno ritenuto di non dovere sommare le incapacità lavorative indicate dai consulenti incaricati di valutare l’interessato, “in quanto tutte le patologie che causano una limitazione della capacità lavorativa comportano sempre una riduzione del rendimento” (doc. 76-13).
Quanto all’evoluzione delle patologie dell’assicurato, i medici del SAM hanno indicato quanto segue:
" Per quanto riguarda l’evoluzione dal punto di vista somatico negli anni 2007-2008 era stata descritta una riacutizzazione della sintomatologia radicolare lombare verso la gamba sinistra; venne pure descritta la riapparizione di deficit degli estensori del piede sinistro, che il nostro consulente neurologo non aveva potuto constatare in luglio 2006. Clinicamente il nostro consulente neurologo, rispetto alla precedente valutazione, trova ora un moderato deficit dell’estensore dell’alluce sinistro: l’assicurato non presenta uno steppaggio né un chiaro e persistente deficit della marcia sui talloni, vi è inoltre una ipoestesia diffusa alla gamba sinistra senza una delimitazione chiaramente radicolare. Quale nuovo reperto vi è dunque questa volta un lieve deficit motorio che può ben essere compatibile con un danno radicolare L5 a sinistra. Rispetto però a quanto descritto nella documentazione del dr. __________ del giugno 2007 e febbraio 2008, la paresi degli estensori del piede sinistro è sicuramente meno pronunciata e limitata all’estensore dell’alluce, che non determina un deficit rilevante dal punto di vista funzionale. Dopo averne discusso con il nostro consulente neurologo, egli giunge alla conclusione che, sulla base di quanto descritto sopra, vi era un’incapacità lavorativa del 20%-25% da dicembre 2006 (vedi atto del 14.06.2007) e quindi un’incapacità lavorativa del 15% da giugno 2008 in poi. Dal punto di vista psichico, anche per definizione dell’assicurato, il quadro avrebbe preso le mosse dal 2003 in associazione alla comparsa dei dolori e al vissuto di destabilizzazione che viveva in quel periodo rispetto al suo privato e alle relazioni affettive, soprattutto con la figlia maggiore.
È però nel 2005-2006 che il quadro ansioso tende a manifestarsi in modo più chiaro ma ancora non specifico (vedi relazione dr. __________).
Dal 2006 il quadro si sarebbe definito ulteriormente mettendo in luce una sindrome ansiosa somatizzata a livello respiratorio. Prima questa si concentrava nelle ore notturne (come rilevato nella relazione psichiatrica del 2006), in seguito si sarebbe estesa anche alle ore diurne: tali episodi si attivano sia a partire da uno stato ansioso cronico che da contingenti situazioni di aumento della tensione emotiva (come tipicamente ad esempio per le visite mediche). Tenendo in considerazione la documentazione agli atti (ed in particolare gli scritti del dr. __________ del 13.09.2007 e 17.10.2007) riteniamo che l’incapacità lavorativa psichiatrica nella misura del 15%-20% valutata dalla nostra consulente valga a partire dal certificato medico scritto dal dr. __________ psichiatra e psicoterapeuta a __________ in data 13.09.2007.
Globalmente riteniamo quindi giustificata una capacità lavorativa nella misura del 75% a partire da dicembre 2006 e una capacità lavorativa nella misura dell’80% da settembre 2007 ad oggi.” (Doc. 76/13-14)
Le conclusioni dei medici del SAM sono poi state confermate dal dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina interna (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), il quale, nelle sue annotazioni del 18 novembre 2009, ha osservato:
" Ex __________ professionista con da ultimo attività adeguata come responsabile vendita di articoli da arredamento da giardino
IL 100% dal 9.2003 (intervento neurochirurgico) al 20.10.2004 (IPG Basilese) poi valutato abile in attività adeguate
SAM del 8.2006: ritenuto IL 50% nella sua antecedente attività di __________ e abile totalmente in attività adeguate
Decisione AI del 2.10.2007 impugnata (vedi valutazione CIP del 13.4.2007)
Ricorso e decisione TCA di effettuare nuove valutazioni a seguito di possibile peggioramento documentato da medici curanti __________ neurochirurgo e __________ psichiatra dopo il SAM del 8.2006
SAM del 8.2009: (codice di infermità 736 e danno funzionale 04)
sindrome mista ansioso-depressiva;
disfunzione vegetativa somatoforme;
sindrome lomboradicolare cronica L5 a sinistra, in discopatia bisegmentale L4/5 e L5/S1 con probabile recidiva erniaria nel segmento L4/5 a sinistra,
esiti da discectomia L4/5 nell’agosto 2003
disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale alta con protrazione del capo, appiattimento della dorsale e della lombare, scoliosi sinistroconvessa dorsale, destroconvessa lombare)
lievi deficit motori residui dell’estensore lungo dell’alluce sinistro;
periartropatia omero scapolare parzialmente anchilosante a destra in esiti da lussazione della spalla destra;
periartropatia del gomito destro; deficit funzionale, algico al polso sinistro in nota pseudoartrosi dell’osso navicolare a sinistra con artrosi secondaria;
non limitanti: sovrappeso e tabagismo.
Conclusioni:
attività di __________ è controindicata
attività adeguate e limiti funzionali sono ben descritti al punto 9 del SAM (pag. 14) e pertanto in esse
IL fino al 12.2006 come già noto (SAM del 8.2006)
Dal dicembre 2006 per peggioramento a livello psi e neurologico (che è andato ristabilizzandosi nel tempo) IL 25% fino al 9.2007 e poi IL 20% sino ad ora
Miglioramenti clinici ulteriori non sono da aspettarsi in futuro.”
(Doc. 77/1-2)
In sede di osservazioni contro il progetto di decisione del 4 febbraio 2010 dell’UAI di rifiuto delle prestazioni, l’assicurato ha trasmesso all’amministrazione i seguenti referti medici:
- referto del 12 marzo 2010 del dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, del seguente tenore:
" Con il presente si certifica che il signor RI 1, 1969, di __________, è nostro paziente.
Il paziente è in cura dall’agosto del 2007 presso lo studio medico e la Clinica di giorno __________ del sottoscritto, dr. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH.
Si intende inoltre fornire motivate e fondamentali osservazioni in merito allo stato clinico e psicopatologico del paziente in oggetto, che giustifichino il nostro totale dissenso rispetto alla decisione presa da parte dell’UAI in data 4 febbraio 2010 in cui si ritiene il paziente non avente diritto a nessuna rendita di invalidità.
A tal proposito si vogliono porre le proprie considerazioni in merito alla valutazione psichiatrica effettuata dalla dr.ssa __________, contenuta all’interno della perizia pluridisciplinare stilata dal dr. __________ in data 31 agosto 2009.
o la dr.ssa __________ espone in modo chiaro e sintetico la sua presa di posizione nei confronti del paziente, diagnosticando nello stesso una sindrome mista ansioso-depressiva ed una disfunzione vegetativa somatoforme. Citando lo scritto della dr.ssa nel signor RI 1 è riscontrabile “un’apparente reattività che però non diviene mai tale (…) poco differenziato, nessun accesso al simbolico (…) sfumatamente deflesso, si rileva ansia libera e somatizzata”. La stessa concorda con la diagnosi posta dal sottoscritto della presenza di una sintomatologia sia ansiosa sia depressiva che definiscono un quadro misto, senza però concordare sull’oggettivazione di tale quadro come grave, dal momento che definirlo tale comporterebbe una definizione più specifica sia per il quadro ansioso sia depressivo.
La dr.ssa __________ concorda nel rilievo di “uno stile personale ed interpersonale caratterizzato da concretezza, tendenza a denunciarsi reattivo, irrequietezza di base, tendenza a denunciare scarsa capacità di gestione dell’emotività, ma a suo parere il quadro è più denunciato che agito e propendendo per questo per la presenza, nel paziente, di tratti di personalità piuttosto che di un disturbo di personalità vero e proprio.
Si rileva innanzitutto un’incongruenza tra il punto in cui si legge che il quadro appare più denunciato che agito, dal momento che egli non ha di fatto messo in atto azioni aggressioni etero dirette e quello in cui si legge invece una traduzione del disagio emotivo in termini concreti e oggettivi.
La differenza tra acting out e passaggio all’atto è sottile e fragile così come lo è il passaggio dall’uno all’altro. Le conseguenze di tale passaggio sono spesso trascurate o addirittura le due sono considerate come sinonimi di una stessa condizione per il soggetto, ma in realtà celano presupposti, meccanismi e dinamiche assolutamente non sovrapponibili.
Il paziente si trova inglobato, al momento attuale, in una dinamica in cui agisce guidato dall’acting out. Questo si traduce in una condotta da lui tenuta, ma data da decifrare all’altro della relazione, cui è indirizzata. Non è esatto affermare che il paziente non è in grado di simbolizzare, soltanto che in lui si è innescata una dinamica che gli rende come unica via possibile quella di un atteggiamento aggressivo e rabbioso che cela in realtà un messaggio di disperazione ed angoscia.
La sua è una messa in scena dello svelamento di quanto l’altro non intende ma il cui dire sarebbe parimenti angosciante.
Il suo è un falso reale che sostituisce quanto gli è impossibile dire. Per grave che tale condizione sia, lo è a maggior ragione un passaggio all’atto, un biglietto di sola andata, la cui probabilità nel caso del paziente in oggetto è sempre più probabile.
Il passaggio all’atto si verifica nel momento in cui una persona è messa a confronto con quanto egli si senta considerato dall’altro e vi reagisce con un’angoscia incontrollata ed incontrollabile, al punto da non riuscire più a simbolizzare le proprie emozioni ed il proprio profondo disagio, ma è allo stesso tempo una domanda di riconoscimento simbolico su un fondo di disperazione, data dall’inaccettabilità di se stesso come di qualcosa da scartare.
L’ultima decisione da parte dell’UAI di negare qualsiasi rendita al paziente, insieme con l’impossibilità di affrontare un intervento chirurgico importante e di proseguire la presa a carico presso la nostra struttura si è tradotto per il paziente come l’ennesima tentazione di varcare la soglia che delimita il fatuo margine tra l’acting out e un passaggio all’atto vero e proprio e ciò non può esimerci dal denunciare il nostro sgomento, la nostra preoccupazione e il nostro totale dissenso con quanto si è verificato e continua tuttora a verificarsi.
Il quadro clinico e psicopatologico del paziente è più grave di quanto un elenco o una classificazione diagnostica possano evidenziare; la gravità non è dettata dalla quantità di sintomi che si possono enumerare, ma dalla complessità del nucleo fantasmatico nel quale un individuo si trova costantemente e dal quale allo stesso tempo cerca in ogni modo di sfuggire, spinto dall’angoscia devastante che il reale nucleo problematico nascosto dietro il velo porta con sé.
o La dr.ssa __________ ritiene utile una modifica della terapia psicofarmacologica e ritiene la diversa valutazione inerente la capacità lavorativa come una conseguenza del diverso ruolo appartenente alla stessa e al sottoscritto.
Si concorda pienamente con la dr.ssa __________ a proposito della diversità di ruolo da noi rivestita, essendo la stessa la perita incaricata dall’UAI di valutare la capacità lavorativa di un individuo in pochi minuti o ore e il sottoscritto, il terapeuta cui un paziente ha rivolto una domanda di presa a carico e di cura nel 2007.
Due sono le precisazioni che si vogliono porre a questo proposito. La prima è che la dr.ssa __________ giustamente propone una terapia per quella che ritiene essere la psicopatologia del paziente e si interroga sul motivo per cui, pur essendo concordi nella diagnosi, ci sia una disparità di valutazione inerente la terapia farmacologica e la capacità lavorativa. In realtà, come evidenziato sopra, la diagnosi posta da Lei e dal sottoscritto sono simili solo in superficie, ma ad un’analisi più attenta si rivelano notevolmente distanti, se non altro per la diversa importanza attribuita alla sintomatologia ed alla probabilità che tale “portata emotiva” si trasformi in veri e propri passaggi all’atto, pericolosi innanzitutto per il paziente stesso.
La seconda osservazione è relativa all’importanza attribuita all’obiettivo terapeutico piuttosto che a quello diagnostico e che si traduce in un diverso discorso improntato sull’opportunità di tornare ad occupare un posto di lavoro nel primo caso e su quella di poter frequentare un contesto in cui ricevere le cure di cui necessita nel secondo.
Il paziente aveva trovato nella Clinica di giorno del sottoscritto un luogo di cura in cui un’équipe di specialisti aveva studiato il caso e programmato un vero e proprio progetto terapeutico in cui egli avrebbe potuto dipanare i suoi fantasmi più o meno coscienti ed elaborarli attraverso il supporto ed il sostegno di figure terapeutiche adeguate. È sempre un dispiacere ed una grande delusione quando un percorso terapeutico che si ritiene indispensabile per non far spegnere nel paziente qualsiasi fiammella di speranza relativamente alla possibilità di un miglioramento, viene bruscamente interrotto non per mancanza di collaborazione da parte del paziente, ma degli enti che rendono possibile, da un punto di vista economico, tale realizzazione.
Nel caso del paziente in oggetto, egli si è visto costretto ad interrompere la presa a carico presso la nostra struttura a causa di una problematica complessa con i diversi enti nel cui merito non entriamo, se non per ribadire quanto sia diversa la priorità attribuita alla persona a seconda del criterio utilizzato.
Per noi terapeuti e non “valutatori” il miglior successo è di ottenere un miglioramento nello stato psichico ed emotivo del paziente, che lo renda adeguato alle condizioni sociali e relazionali che lo circondano. Quando riteniamo di aver raggiunto questo traguardo, è soddisfazione e compiacimento nostro prima ancora del paziente quello di reinserirlo gradualmente nella società, da intendersi come contesto familiare, relazionale, sociale nonché professionale. Ma riteniamo criterio indispensabile ed imprescindibile per tale passaggio il raggiungimento di un equilibrio psichico ed emotivo tale da non rischiare di tramutare una ricerca di un riscatto personale e morale in un’ulteriore conferma di totale distruzione ed annientamento.
Ed è in funzione di tale principio anche etico che dissentiamo in modo totale sulla possibilità attuale, da parte del paziente in oggetto, di svolgere una qualsiasi attività professionale in qualsiasi percentuale.
Di tutte le motivazioni e le osservazioni sopra esposte si chiede di tenere conto nelle successive valutazioni, al fine di non rendere ulteriormente grave una situazione già al limite.” (Doc. 93/3-6)
- referto del 16 marzo 2010 redatto dal dr. __________, Viceprimario del Servizio di Neurochirurgia dell’Ospedale regionale di __________, indirizzato al patrocinatore dell’interessato, del seguente tenore:
" Non ritorno sull’anamnesi. Le segnalo che ho prescritto un nuovo esame di RM che verrà realizzato presso il nostro Ospedale il 22.03.2010 alle ore 17.45 e rivedrò il signor RI 1 dopo l’esame in questione.
Si tratta di comprendere se l’evoluzione clinica verso il peggioramento è accompagnata con dati obiettivi di peggioramento anche delle immagini.
In questo caso una riapertura della pratica dell’AI avrebbe tutto il suo spazio.
Non mancherò di tenerla al corrente.” (Doc. 95-2)
Nelle annotazioni mediche del 20 maggio 2010, il dr. __________ del SMR ha osservato:
" Personalmente ho riletto le osservazioni da parte dello psichiatra curante dr. __________ riguardo alla valutazione del SAM (lato psichiatrico) e non le reputo tali da poter modificare la valutazione peritale delle esigibilità del SAM di agosto 2009.
Per quanto riguarda la parte (somatica) locomotoria del rachide considerando che negli ultimi due mesi non si hanno avute più nuove da parte dell’avv. di parte si può pertanto presumere che le indagini di risonanza magnetica previste per metà marzo 2010 non abbiano portato a novità di tipo neurochirurgico e pertanto anche il dr. __________ non reputi opportuno una rivalutazione del caso (come esposto nel suo certificato del 16.3.2010).
In definitiva non vi sono pertanto delle novità tali a livello medico che motivino una rivalutazione delle esigibilità attualmente in questa fase di istruttoria o modifiche delle limitazioni note dal SAM dell’agosto 2009.” (Doc. 97-1)
2.7. In sede ricorsuale, l’assicurato ha trasmesso al TCA copia della convocazione per la visita ambulatoriale prevista per il 16 agosto 2010 presso il Servizio di Neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________ (doc. D).
L’assicurato ha poi prodotto, in corso di causa, il referto datato 19 ottobre 2010 redatto dal dr. __________ e indirizzato al suo patrocinatore, del seguente tenore:
" Le scrivo in merito al signor RI 1.
Ricordo che il paziente è noto al Servizio di Neurochirurgia dagli anni ’90, allora consultò il Prof. __________ per delle lombalgie ed una radicolopatia cervicale C7, in quel frangente fu proposto un trattamento conservativo.
Nel 2000 sull’esame di RM si riscontrò una discopatia L4/L5 e nel 2003 il paziente si presentò in urgenza per l’apparizione di un dolore lancinante nell’arto inferiore sinistro ed una diminuzione di forza M4 della dorsiflessione del piede sinistro. L’esame per immagini metteva in evidenza una voluminosa ernia nel segmento L4/L5 con compressione della radice di L5 sinistra, in concordanza con questa valutazione il paziente veniva sottoposto ad intervento chirurgico di discectomia e rimozione del lussato erniario L5 sin..
La storia clinica di lombalgie evolve in modo progressivo negli anni, dal 2005 al 2008 il paziente ripresenta un aumento significativo del dolore in posizione eretta prolungata.
L’esame di RM nel gennaio 2008 evidenziava una discopatia cronica con alterazioni anche a livello delle faccette articolari e a livello dei corpi vertebrali sottoforma d’ipersegnale (tipo Modic 2). Dal 2005 il paziente era impossibilitato a caricare pesi superiori ai 20 kg, veniva quindi riconosciuta una inabilità lavorativa al 50%.
Il quadro clinico attuale del signor RI 1 è caratterizzato da una sintomatologia in relazione con un’insufficienza segmentaria, si riscontra una scoliosi sinistro convessa dorsale e destra convessa lombare con un angolo di Cobb di circa 15°.
All’esame clinico neurologico la manovra di Lasègue è negativa a ds, mentre è positiva a sin a 45°. La colonna lombare è dolente alla palpazione dei processi articolari L4/L5, L5/S1, le rotazioni, la flessione nell’estensione della colonna e il movimento è limitato a 1/3 in ogni direzione. La ferita della cicatrice lombare è calma. Le prove funzionali della colonna lombare sono limitate dalla sintomatologia dolorosa. Il Schober è di 10/13 cm e la distanza dita-suolo di circa 40 cm.
A livello della muscolatura paravertebrale vi sono dei dolori importanti, all’anca sinistra è permessa una flessione passiva non oltre i 90°.
La forza muscolare nella dorsiflessione del piede sin è ridotta a M4- e nella dorsiflessione dell’alluce sin M4+, il Babinski è assente, i riflessi rotulei e achillei sono vivi e simmetrici.
La deambulazione sulla punta dei piedi è regolare e simmetrica, sui talloni regolare a ds, a sin con un certo cedimento. Il segno di Trendelenburg è negativo bilateralmente, la marcia si effettua senza zoppia.
L’esame di RM lombare mette in evidenza una progressione della discopatia in L4/L5 rispetto agli esami precedenti, in particolare dal 2005-2007.
A mio giudizio il paziente può sollevare pesi da 5 fino a massimo 10 kg; può effettuare lavori di precisione; lavori al di sopra della testa, con rotazione del tronco, ma essi sono limitati.
Il signor RI 1 può camminare fino a 50 metri, i lunghi tragitti non sono possibili per dolori invalidanti nell’arto inferiore sinistro.
In questo contesto, ritengo che il paziente sia abile al lavoro in misura del 50% con un rendimento pari al 50%.” (Doc. F)
Nelle sue annotazioni dell’8 novembre 2010, il dr. D. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
" Assicurato nato nel 1969
Perizia SAM 6.2009:
diagnosi: - sindrome mista ansioso-depressiva
- disfunzione vegetativa somatoforme
- sindrome lombo radicolare cronica L5 a sinistra
◦ discopatia bisegmentale L4/L5 e L5/S1 con probabile recidiva erniaria segmento L4/L5 a sinistra
periartropatia omero scapolare parzialmente anchilosante a destra
◦ esiti da lussazione della spalla destra
- periartropatia del gomito destro
- disfunzione funzionale algico al polso sinistro
◦ nota pseudoartrosi dell’osso navicolare a sinistra
Conclusioni: CL quale venditore 80%
Decisione UAI del 16.2.2010: rifiuto in presenza grado AI 27%
Ricorso:
rapporto dr. __________ del 19.10.2010
viene indicata una progressione della discopatia L4/5
viene valutata una CL ridotta al 50%
Valutazione:
nell’attuale rapporto il dr. __________ valuta una differente CL rispetto alla perizia SAM. Viene indicato un peggioramento radiologico della discopatia ma manca il referto dettagliato per poter verificare tale indicazione. La descrizione dello stato clinico non si differenzia particolarmente da quello presente in occasione della perizia SAM.
In conclusione:
dall’attuale rapporto del dr. __________ non risulta oggettivato un sostanziale peggioramento dello stato di salute dell’assicurato.”
(Doc. XVIII/bis)
Alla luce delle numerose richieste da parte del patrocinatore dell’assicurato, rimaste tutte prive di esito, di ottenere dallo specialista in neurochirurgia il referto di RM del 22 marzo 2010, il TCA ha chiesto al dr. __________ di volere trasmettere direttamente al Tribunale il referto dell’esame in questione (doc. XXIX).
Con scritto del 28 febbraio 2011, il dr. __________ ha rilevato:
" Con la presente le comunico di avere paragonato gli esami di risonanza magnetica effettuati al signor RI 1, in particolare l’esame del 16 gennaio 2008 con quello effettuato il 22 marzo 2010.
I due esami paragonati confermano una progressione della discopatia nel segmento L4/L5 con un peggioramento dell’alterazione di tipo Modic, in particolare si nota che il disco L4/L5 si è abbassato ulteriormente nell’arco di questi due anni e due mesi che separano i due esami.
Inoltre all’esame di RM del 22.03.2010 si nota una rettilineizzazione del rachide lombare con perdita della lordosi in L4/L5, questo fenomeno spiega le lombalgie ed il peggioramento clinico riscontrato nel paziente.” (Doc. XXX)
Nelle annotazioni dell’11 marzo 2011, il dr. __________ del SMR ha osservato:
" Vedi nota del 8.11.2010
Risposta dr. __________ del 28.2.2011:
conferma il peggioramento radiologico a livello L4/L5 (progressione della discopatia)
Valutazione:
in considerazione del presente referto è possibile un peggioramento dello stato di salute con influsso sulla CL, peggioramento documentato da 3.2010.” (Doc. XXXIV/bis)
2.8. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
2.9. Attentamente esaminata la documentazione medica presente nell’incarto e richiamata la giurisprudenza relativa al valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.8.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’amministrazione per i motivi che seguono.
Nel rapporto peritale del 31 agosto 2009, i medici del SAM hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome mista ansioso-depressiva; disfunzione vegetativa somatoforme; sindrome lomboradicolare cronica L5 a sinistra, in discopatia bisegmentale L4/5 e L5/S1 con probabile recidiva erniaria nel segmento L4/5 a sinistra, esiti da discectomia L4/5 nell’agosto 2003, disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale alta con protrazione del capo, appiattimento della dorsale e della lombare, scoliosi sinistroconvessa dorsale, destroconvessa lombare), lievi deficit motori residui dell’estensore lungo dell’alluce sinistro; periartropatia omero scapolare parzialmente anchilosante a destra in esiti da lussazione della spalla destra; periartropatia del gomito destro; deficit funzionale, algico al polso sinistro in nota pseudoartrosi dell’osso navicolare a sinistra con artrosi secondaria” (doc. 76/8-9).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurato abile al lavoro all’80% (da intendersi come riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata di lavoro) sia nella sua precedente attività di venditore nel negozio di articoli da giardino del padre, sia in altre attività adeguate, rispettose delle sue limitazioni funzionali (doc. 76-12 e 76-15).
Le diagnosi e le valutazioni della capacità lavorativa illustrate dai medici del SAM sono state integralmente riprese dal medico del SMR, dr. __________, nel rapporto del 18 novembre 2009 (doc. 77).
2.9.1. A proposito dell’aspetto somatico, il TCA rileva che nel referto del 19 ottobre 2010 il dr. D. __________, Viceprimario del Servizio di neurochirurgia dell’Ospedale regionale di __________, dopo avere illustrato quanto emerso dagli esami di RM del 2000 e del 2008, ha indicato che l’esame di RM del 22 marzo 2010 “ha messo in evidenza una progressione della discopatia in L4/L5 rispetto agli esami precedenti, in particolare dal 2005-2007”, ritenendo l’assicurato inabile al lavoro al 50%, con un rendimento del 50%” (doc. F).
Nonostante queste considerazioni dello specialista in neurochirurgia, nella valutazione dell’8 novembre 2010, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha ritenuto che, nonostante il peggioramento radiologico attestato dal dr. __________, in mancanza del referto dettagliato per potere verificare tale indicazione occorre concludere che la documentazione medica prodotta dall’assicurato non abbia apportato elementi clinici oggettivi che permettano di oggettivare un sostanziale peggioramento dello stato di salute dell’interessato (doc. XVIII/bis).
Il rappresentante dell’assicurato ha contestato queste conclusioni del medico SMR, rilevando che il dr. __________ ha espressamente indicato la presenza di un peggioramento radiologico dello stato di salute dell’assicurato.
Sollecitato dal TCA a produrre il referto radiologico dell’esame di RM del 22 marzo 2010, nel referto del 28 febbraio 2011, il dr. __________ ha chiaramente indicato che lo stato di salute dell’interessato, rispetto all’esame di RM del 16 gennaio 2008, ha subito un peggioramento (cfr. doc. XXX).
Chiamato a pronunciarsi, il TCA ritiene che le patologie di origine somatica dell’interessato necessitino di ulteriori approfondimenti, come del resto espressamente indicato dallo stesso dr. __________ del SMR nelle sue annotazioni dell’11 marzo 2011, dopo avere preso nota di quanto attestato dal dr. __________ nello scritto del 28 febbraio 2011 in risposta alla richiesta di precisazioni di questo Tribunale.
Va infatti rilevato che il dr. __________ ha correttamente indicato che il possibile peggioramento con influsso sulla capacità lavorativa dell’assicurato è stato documentato dal dr. __________ a partire dal marzo 2010 e quindi prima dell’emanazione della decisione impugnata del 16 giugno 2010, che delimita il potere cognitivo del Giudice – dato che per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata (in concreto il 16 giugno 2010) quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
Già nel referto del 16 marzo 2010, il dr. __________ ha indicato di avere prescritto un nuovo esame di RM per il 22 marzo 2010, al fine di “comprendere se l’evoluzione clinica verso il peggioramento è accompagnata con dati obiettivi di peggioramento anche delle immagini” (doc. 95-2).
Nel referto del 19 ottobre 2010, il dr. __________ ha poi confermato che, sulla base del referto radiologico del 22 marzo 2010, è stato possibile constatare l’effettiva progressione della discopatia L4/L5 (doc. F).
Tale progressione è poi stata nuovamente ribadita dal dr. __________ nello scritto del 28 febbraio 2011 inviato al TCA (doc. XXX).
Ora, a mente del TCA, vista l’insorgenza di questa progressione della discopatia dell’interessato, con possibile influsso sulla capacità lavorativa, prima dell’emanazione della decisione impugnata, lo stato di salute dell’interessato necessita di ulteriori approfondimenti al fine di poter stabilire con precisione quali siano i disturbi dell’assicurato e il loro influsso sulla sua capacità lavorativa residua.
Gli atti devono quindi essere rinviati all’amministrazione affinché vengano approfonditi questi aspetti, come del resto richiesto anche dall’UAI con lo scritto del 16 marzo 2011 (cfr. doc. XXXIV).
2.9.2. Quanto all’aspetto psichiatrico, il TCA constata che la valutazione peritale della dr.ssa __________ del 13 giugno 2009 – la quale ha posto le diagnosi di “sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2); disfunzione vegetativa somatoforme (ICD10-F45.3)” (doc. 76-20), ritenendo l’assicurato inabile al lavoro nella misura del 15%-20% (doc. 76/20) – è stata contestata, in maniera puntuale e motivata, dallo psichiatra curante, dr. __________, tramite il referto del 12 marzo 2010 (cfr. doc. 93/3-6) .
Nonostante le critiche mosse dallo psichiatra curante, il dr. __________ del SMR, nelle annotazioni mediche del 20 maggio 2010, ha osservato di non ritenere le osservazioni del dr. __________ “tali da poter modificare la valutazione peritale delle esigibilità del SAM di agosto 2009” (doc. 97-1).
Il TCA non può concordare con queste considerazioni del medico del SMR, peraltro non specialista in materia (cfr. sul tema della specializzazione dei medici del SMR: STF I 142/07 del 20 novembre 2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007).
Alla luce della discordanza esistente tra quanto riscontrato dalla dr.ssa __________ nel consulto peritale psichiatrico del 13 giugno 2009 e quanto invece evidenziato dal dr. __________ nello scritto del 12 marzo 2010, con particolare riferimento alla “diversa importanza attribuita alla sintomatologia ed alla probabilità che tale “portata emotiva” si trasformi in veri e propri passaggi all’atto, pericolosi innanzitutto per il paziente stesso” (doc. 93), secondo questo Tribunale non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che, dal punto di vista psichiatrico, l’assicurato sia da considerare inabile al lavoro nella percentuale stabilita nella perizia del SAM.
Gli atti vanno quindi rinviati all’UAI affinché sottoponga le contestazioni del dr. __________ direttamente al vaglio della dr.ssa __________, per una sua puntuale presa di posizione.
2.10. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va dunque annullata e l'incarto rinviato all'Ufficio AI, affinché, da una parte, sottoponga le critiche del dr. __________ alla dr.ssa __________ per una presa di posizione, al fine di chiarire quale influenza abbiano le patologie psichiche dell’interessato sulla sua capacità lavorativa residua e, d’altra parte, faccia allestire al più presto una perizia specialistica che accerti tutte le patologie di origine somatica che affliggono l’interessato e le ripercussioni che questi disturbi hanno sulla capacità lavorativa del ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione, tenuto conto anche delle altre patologie oggetto di valutazione peritale da parte del SAM, si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurato.
2.11. L’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. doc. II).
Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
Secondo la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e STFA del 18 agosto 1999 nella causa E.T.).
2.12. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione del 16 giugno 2010 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.10..
2. Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio AI verserà al ricorrente la somma di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa), ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio del 5 agosto 2010.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti